Leish e Hepatites (2)

Prévia do material em texto

Leishmaniose
Definição
As leishmanioses são um conjunto de doenças causadas por protozoários do gênero Leishmania e da
família Trypanosomatida e espécie donovani. De modo geral, essas enfermidades se dividem em:
• Leishmaniose Tegumentar
• Cutânea localizada, cutânea disseminada, cutânea difusa
• Mucocutânea
• Leishmaniose Visceral → Baço, fígado e M.O
• L. donovani→ Índia e África
• L. infantum→Mediterrâneo, Oriente Médio, Rússia
• L. chagasi→ América Latina
• Leishmanias são parasitas intracelulares obrigatórios, com desenvolvimento dentro do sistema
fagocitário mononuclear dos mamíferos susceptíveis
•São consideradas zoonoses que afetam o homem acidentalmente
Transmissão
Os microrganismos são transmitidos por mosquitos flebotomíneos do gênero Phlebotomus na Ásia, 
África e Europa e do gênero Lutzomyia nas Américas.
• Brasil = Lutzomyia longipalpis e Lutzomyia cruzi
• Brasil é conhecido popularmente como “mosquito palha” → Apenas a fêmea faz repasto sanguíneo
Tipo de transmissão
• Antropomórfica → De humanos infectados para humanos sadios
• Zoonótica → Reservatório animal para humanos sadios
Ocorrência
• Promastigota flagelados → Extracelular - presente no mosquito vetor
• Amastigota não flagelados → Intracelular – presente no hospedeiro vertebrado
Reservatório
• Áreas urbanas → cão principal fonte de infecção
• Ambientes silvestres → Raposas e marsupiais
PI cão: 3m a vários anos
PI homem: 10d-1ano
Ciclo
• O hospedeiro vertebrado é infectado com
promastigotas quando picado pelo vetor
• O promastigota penetra nos macrófagos
circulantes e multiplicam-se como amastigotas.
• Ocorre morte dos macrófagos que ao se
romperem liberam amastigotas, infectando
outros macrófagos→ disseminação
• O vetor – flebotomíneo- ingere macrófagos
infectados durante o repasto sanguíneo
• Amastigotas são liberadas no intestino do
mosquito e se multiplicam como promastigotas
• Ciclo se repete ao mosquito picar um ser
humano sadio e liberar as promastigotas no
individuo
AmastigotaPromastigota
Epidemiologia
• Endêmica em 88 países → África, Ásia, Europa, América Latina
• Estimativa de 2 milhões de casos anualmente de leishmanioses 
• Brasil é uma doença de notificação compulsória
• Maior acometimento nas regiões N e NE, com maior distribuição ao passar dos anos 
Fatores de risco em áreas endêmicas:
• Desmatamento
• Más condições de moradia→ Afeta regiões mais pobres
• Coinfecção HIV ou outra forma de imunodeficiência
• Desnutrição
Fisiopatologia
Início da infecção → Fêmea do flebotomíneo inocula
promastigotas e estas se multiplicam no interior de macrófagos
e sua disseminação através dos vasos linfáticos
TIPOS DE RESPOSTAS :
• Th2 → Predomínio desta resposta Th2 (IL-4, IL-10) com ativação
policlonal de linfócitos B e produção de Ac → Disseminação
(doença) devido incapacidade de resposta dos macrófagos
• Th1 → (IFN γ, TNF- β, IL-2) → Ativação de macrófagos e células
NK para eliminação do patógeno→ Cura
Fisiopatologia
Ocorre primariamente em órgãos que tem o sistema
fagocítico-mononuclear proeminente (fígado, baço, medula
óssea) podendo também acometer pulmão e rins
SFM → É um conjunto de células originadas da M.O com
capacidade endocítica, presença de enzimas líticas e
expressão de receptores que favorecem a fagocitose
Fisiopatologia
•Fígado → hepatomegalia (sem alteração na consistência e regularidade de bordas), hipertrofia
e hiperplasia difusa das células de Kupffer
• Padrão nodular = Agregado de cél inflamatórias, geralmente sem amastigotas nas cél de Kupfer
• Padrão fibrinogênico = Ampliação espaço de disse, aumento trama e proliferação colágena
• Medula óssea → Anemia, Leucopenia com neutropenia, Trombocitopenia (redução de
plaquetas), macrófagos aumentados em número e volume e parasitados com formas
amastigotas
• Baço → Esplenomegalia = Reatividade do sistema fagocitário mononuclear e congestão dos
sinusóides – polpa vermelha
• Pulmão → Tosse seca e persistente que desaparece com a cura. Pneumonite intersticial no
quadro histopatológico, pode vir acompanhado de broncopneumonia (infecção secundária-
principal causa de óbito)
Quadro clínico
Pode se manifestar das seguintes maneiras:
1. ASSINTOMÁTICO
◦ Reação local e destruição do parasita, 
◦ Ocorre sem evidentes manifestações clínicas (~30% pessoas que habitam áreas endêmicas) 
◦ Dx: testes sorológicos e intradermorreação de Montenegro (só será positiva após cura) 
2. FORMAS SUBCLÍNICAS/ OLIGOASSINTOMÁTICA 
◦ Fagocitose e persistência do parasita no organismo com cura espontânea em 3-6 meses
◦ Forma mais comum em áreas endêmicas 
◦ Manifestações inespecíficas (febra baixa, sudorese, adinamia, diarreia, tosse seca, discreta 
visceromegalia)
Quadro clínico
Pode se manifestar das seguintes maneiras:
1. FORMAS AGUDAS
◦ Máximo 2 meses de evolução
◦ Comum em viajantes
◦ Manifestações → Febre elevada, tosse seca, diarreia, fígado tamanho normal, aumento de baço
1:80
• ELISA→ Ensaios imunoenzimático
• Intradermorreação de Montenegro
• Geralmente negativo no curso da doença
• Torna-se positivo após a cura –
hipersensibilidade tardia
• Pouca utilidade diagnóstica 
ETIOLÓGICO
• Pesquisa direta: presença de amastigotas no esfregaço 
Padrão ouro 
• Sangue periférico → sensibilidade 30%
• Aspirado medula óssea → sensibilidade 70%
• Aspirado baço → sensibilidade 95% 
• PCR em biópsia ou leucócitos sanguíneos para 
distinguir as espécies de leishmania 
Tratamento
• Antimoniais → Antimoniato de N-metil glucamina
• As taxas de cura giram em torno 90% nas Américas
• Anfotericina B 
• Lipossomal 
• Convencional 
• Usado em paciente imuno-incompetentes e em casos de recorrência 
Acompanhar o paciente nos próximos 6 e 12 meses, podendo apresentar recorrência nesse período, ou 
então se ressurgir >12m é considerado uma reinfecção
PROGNÓSTICO
• Recuperação costuma ser rápida→ Uma semana após o início do tratamento observa-se redução da 
febre, regressão da esplenomegalia, ganho de peso e a recuperação de parâmetros hematológicos
SP
Prevenção e controle
• Tratamento e controle dos doentes
• Manejo dos cães doentes (reservatórios)
• Para os cães acometidos pela doença, já existe tratamento autorizado no país (Milteforam),
conforme Nota Técnica nº 11/2016, devendo ser prescrito e acompanhado por médico veterinário do
CCZ – Centro de controle de Zoonoses
• Inseticidas e Dedetizações 
• Telas e mosquiteiros
• Planejamento urbano 
Não há vacina contra as leishmanioses humanas. As medidas mais utilizadas para a prevenção e o combate 
da doença se baseiam no controle de vetores e dos reservatórios, proteção individual, diagnóstico precoce e 
tratamento dos doentes, manejo ambiental e educação em saúde
O Ministério da Agricultura e Pecuária (Mapa) 
determinou a suspensão da fabricação e venda da 
vacina contra leishmaniose, a Leish-Tec (Maio/2023)
Hepatites
Fígado 
• Função de síntese/ metabolização e excreção
• Arquitetura anatômica e funcional
• Drenagem venosa→ veias hepáticas direita, média e esquerda
• Ductos biliares intra-hepáticos
• Vasos linfáticos
• Inervação→ simpática aferente (n. esplanicnicos e n. frênico D) e 
parassimpático (n. vago D e ramos hepáticos do n.vago E)
• Lóbulos hepáticos→subunidades onde se encontram os hepatócitos, cél 
de Kupfer, cél de Ito (vit. A), e lipócitos
• Segmentações de Coinaud
• I caudado
• II e III - lobo esquerdo
• IV – lobo quadrado
• V a VIII – lobo direito
Bilirrubinas
Os níveis de bilirrubina avalia à lesão hepatocelular, fluxo
biliar e a função de síntese
◦ Transformação de BI para BD depende da eficiência da
conjugação hepatócitária
◦ Eliminação até o intestino depende do sistema excretor
hepatplobular
ETAPAS METABOLISMO:
1. Captação
2. Conjugação
3. Excreção (mais susceptível de falha em doenças
hepatocíticas)
Bilirrubina indireta (BI) = não conjugada→ lipossolúvel
Bilirrubina direta (BD) = conjugada→ hidrossolúvel
* Lesão hepática/biliar
Icterícia
Elevação de bilirrubina no soro > 2-3 mg/100ml 
POSSIBILIDADES
• Intra- hepática
• Vinculada a hemólise ou aos RN(BI- Kernicterus)
• Hepática
• Neonatal, sepse, Sd. De Gilbert (Redução conjugação)
• Vírus, drogas, sepse, tóxicos, autoimunidade (Redução excreção)
• Extra-hepática
• Benigna: cálculos, obstruções
• Maligna: neoplasias
Definição
A hepatite é uma inflamação no fígado que pode ser causada por diversos fatores, incluindo
vírus, bactérias, álcool, drogas, toxinas e doenças autoimunes.
As hepatites virais são as mais comuns e são classificadas em hepatite A, B, C, D e E.
◦ Agentes que possuem tropismo pelo tecido hepático.
PARA LEMBRAR:
• Hepatite A e E→ transmissão oral-fecal
• “Alimentação, Água e Esgoto”
• Hepatite B, C e D → transmissão parenteral/sexual/percutânea/vertical
• Hepatites que possuem vacina → A e B (lembrar de Butantã)
Tipos de hepatite
Hepatite A
• Agente→ vírus RNA
• Transmissão→ fecal-oral
• Mais prevalente em áreas com condições precárias de saneamento e higiene
• BR mais casos nas regiões N e NE
• PI→ ~4 semanas 
• Órgão-específico → Replicação apenas em hepatócitos
• Induz resposta LTCD8
• Benigna e autolimitante →maioria das vezes é oligoassintomática
• Imunização → Vacina de dose única ao 15m de vida (deve ser adm até 23m)
• Diagnóstico→ presença IgM anti-HAV no soro (5-10d após a infecção)
Hepatite B
• Agente → Vírus DNA
• Transmissão → Sexual, parenteral, vertical, horizontal (intrafamiliar)
• PI → ~100 dias (30-180d)
• Pode causar hepatite aguda ou crônica
• Manifestação inicial é inespecífica, mais prolongada → astenia, quadro semelhante a gripe, mal estar, 
anorexia, náuseas, vômitos, febre baixa (3-10d)
• Indução de resposta LTCD8 e citocinas pró-inflamatórias (TNF-alfa)
• Vacinação→ Composta pelo antígeno de superfície HbsAg
• 3 doses (0,1,6m)
Hepatite B
ANTÍGENOS
• HbsAg – proteína do envelope
• “sinal” : 1° marcador a surgir
• Indica que o individuo está infectado
• HbcAg – antígeno capsídeo
• Não é detectado no sangue, faz parte da
estrutura interna do vírus
• HbeAg – proteína interna
• Indica replicação viral (alta infectividade)
Ag circulantes estimulam a produção de Ac
ANTICORPOS
• Anti Hbc→ contato prévio com o vírus
• IgM: infecção recente
• IgG: infecção tardia
• Anti Hbs → “sarado” confere imunidade
(curado ou vacinado)
• Anti Hbe → Indica queda da multiplicação
viral – fim da fase replicativa
Vacinação: Anti Hbs +
Cura: Anti Hbs + Anti Hbc +
Hepatite B - vídeo
Hepatite B
Gráfico de infecção aguda por hepatite B • Inicialmente aumento HbsAg→ primeiro 
marcador a positivar
• HbeAg surge indicando replicação viral com 
posterior aparecimento dos sintomas
• Aparecimento de Anti Hbc IgM → Infecção 
aguda 
• Anti Hbc total permanece indicando contato 
com o vírus
• Anti Hbe, sugere o final da fase replicativa 
•Anti Hbs indicando cura – imunidade ao fim do 
quadro
Hepatite B crônica
• Doença necroinflamatória do fígado causada pela infecção crônica pelo HBV
• Hepatite B crônica
• Persistente
• Ativa → Cirrose e HCC
PERFIL SOROLÓGICO E HISTOLÓGICO
• HBsAg→ positivo >6m
• HbeAg→ +/-
• HBV-DNA→ >100.000 copias/mL
• Elevação persistente ou intermitente ALT e AST
• Biópsia hepática compatível com hepatite crônica ativa > grau 4
TRATAMENTO
• Lamivudina (não cirróticos) , Tenofovir (cirróticos) , Encatevir, Interferon Alfa e outros
Hepatite B
Hepatite C
• Agente→ vírus RNA
• Transmissão → Parenteral, sexual, vertical, horizontal (intrafamiliar)
• PI→ ~6-7 semanas
• Manifestações → Aguda se inicia de forma insidiosa (anorexia, dor abd,
náusea, vômito e icterícia)
•Complicações → CRONIFICAÇÃO em 70-80% casos, com prognóstico de
20-30 anos de sobrevida
• 20% destes evoluem para cirrose
• 75% evoluem para carcinoma hepatocelular (HCC)
• Diagnóstico → Ausência de outros marcadores de hepatite e Anti- HCV
• 10x mais transmissível que o HIV
• Tratamento com drogas de ação direta (DAA) garante menores chances de
cronificação - Interferon alfa e ribavirina
Avaliação lesão hepatocelular
Avaliação através dos níveis de transaminases, estão presentes em grande quantidade no fígado, 
se seu aumento está correlacionado a lesão hepatocelular 
•Relação AST/ALT → >2 sugere hepatite alcoólica
• Hepatite viral→ > ALT
• Elevação de ambas enzimas (ALT e AST) >1000 U/L podem ser observadas em hepatites virais ou por 
drogas
• Hepatite crônica→ Elevação discreta de ambas enzimas ou apenas de ALT
• Pouca correlação entre intensidade de dano hepático e níveis de transaminases 
AST = TGO →menos específica (coração, m. esquelético
ALT = TGP→mais específica do fígado 
Hepatite autoimune
Se trata de uma doença inflamatória crônica do fígado que evolui com períodos de agudização.
Associada a presença de autoanticorpos e elevação de gamaglobulinas
◦ Fatores desencadeantes são desconhecidos→ Agente desencadeador + predisposição genética
◦ Manifestações de dor e desconforto abd, perda de peso e anorexia, irritabilidade e icterícia
• Não apresenta características patognomônicas, nem possuem marcadores de sensibilidade e
especificidade suficientes para definir seu dx isoladamente. Porém costuma-se pedir os Ac abaixo:
• FAN – antinúcleo
• SMA – antimúsculo liso
• ALKM-1 – anticromossoma de fígado e rim tipo 1
• Anti-LC1 – anticitosol hepático
• AMA – antimitocôndria
• 10% dos pacientes podem ter auto-Ac negativos
• Se não tratada pode evoluir para cirrose hepática
HAI-1 (insidiosa)→ + SMA e/ou FAN
HAI-2 (aguda)→ ALKM-1 ou anti-LC1
Cirrose hepática
É definida histologicamente por fibrose hepática , com a substituição do parênquima funcional
hepático por nódulos regenerativos
◦ Diagnóstico realizado por métodos não invasivos – USG, TG, RNM (rara necessidade de biópsia)
◦ Classificação em pré-cirrótica ou cirrótica – usado índice de atividade histológica (0 a 4+) ou escala de
Ishak (0-6+)
◦ Classificar por gravidade – modelo MELD e classificação de Child-Pulgh
• Sintomas
• Iniciais = inespecíficos
• Tardios = hipertensão portal, ascite, encefalopatia hepática e insuficiência hepática
• Tratamento
• Não existe tratamento para a doença, e sim um suporte hepático para doença de base