Proteção do Complexo Dentinopulpar

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RESUMO DE ENDODONTIA
Proteção do complexo dentinopulpar
Estratégias de proteção do complexo dentinopulpar:
- idade do paciente, profundidade da cavidade características e espessura da dentina remanescente, material restaurador indicado.
1. Profundidade da cavidade: quanto mais profunda a cavidade, mais próximo a polpa está, logo a sensibilidade pós restauração pode ser aumentada, fazendo-se necessário a proteção da cavidade. Quanto mais profunda a cavidade, maior a quantidade e espessura dos túbulos dentinários o que explica a sensibilidade
2. Quantidade de dentina remanescente: 
- Dentina terciária ou esclerosada: tentativa do organismo de impedir a progressão do agente agressor -> proteger apenas com CIV, não há necessidade de proteger com hidrox. De cálcio pois a dentina já foi formada
-A dentina esclerosada é caracterizada pela menor permeabilidade em decorrência de depósitos de minerais intratubulares
3. Idade do paciente: com o passar dos anos acontece um processo de formação de dentina secundária
4. Tipo de material indicado: todo material é potencialmente agressor a polpa, por isso escolha um material biocompativel. Material com melhor propriedade biológica: CIV, não exige desmineralização da dentina (uso de ácido) apresenta coeficiente térmico linear próximo ao da dentina e união química a estrutura dentária.
5. Volume da câmara pulpar: Câmara mais jovem -> + cautela na remoção da cárie pois a câmara pulpar é mais ampla. Câmara adulta-> - risco de exposição pulpar devido a câmara ser menor.
Limpeza da cavidade e materiais disponíveis para a proteção do complexo dentinopulpar
1. Limpeza da cavidade é o primeiro passo operatório. Serve para eliminar resíduos que possam interferir com a interação entre o material restaurador e o dente
2. Smear layer- camada amorfa que fica sobre a superfície da cavidade após o preparo cavitário, feita de matéria orgânica e inorgânica, óleo, saliva, sangue, apresenta interferência direta no mecanismo de adesão dos sistemas adesivos e manutenção das bactérias na cavidade
3. O agente de limpeza ideal deve remover smear layer, não ser tóxico aos tecidos, matar bactéria, não interferir na ação dos agentes protetores
4. Há dois tipos de agentes de limpeza
-Agente desmineralizante: ácido fosfórico 37% e EDTA (mais utilizados). Remove smear layer total ou parcialmente
-Agentes n desmineralizantes: soluções a base de clorexidina. Atuam por simples ação de lavagem removendo resíduos por fricção das soluções
5. A maioria dos agentes de limpeza apresentam ações bactericida ou bacteriostáticas. Dependendo do tipo de material restaurador e da profundidade da cavidade opta-se pela utilização de um outro agente de limpeza
AGENTES DE LIMPEZA MAIS UTILIZADOS
- sol. De hidróxido de cálcio (agua de cal) -> hidróxido de cálcio +soro
- agua oxigenada a 3% ou 1%
- hipoclorito de sódio 0,5% (Dakin) ou 1% (Milton)
- digluconato de clorexidina 2%
Após a limpeza da cavidade, secar com bolinhas de algodão ou jatos de ar
MATERIAL PARA PROTEÇÃO DO COMPLEXO DENTINOPULPAR
Hidróxido de cálcio, sistema adesivo, CIV, MTA
1. Hidróxido de cálcio: material de escolha para cavidades profundas ou mto profundas ou com exposição pulpar. Pó ou pasta. Quimicamente ou foto ativados. Protege a polpa diretamente em casos de capeamento, pulpotomia e curetagem. Bactericida bacteriostático. Quando aplicado sobre a polpa promove necrose e coagulação superficial formando uma barreira mineralizada
2. Sist. Adesivo: exige preparo prévio do substrato (aplicação de ácido expondo túbulos dentinarios aumentando a permeabilidade da dentina)
3. CIV: não exige desmineralização da dentina (uso de ácido) apresenta coeficiente térmico linear próximo ao da dentina e união química a estrutura dentária. Ação antimicrobiana, opção para forramento de cavidades profundas e muito profundas associado ou não a hidróxido de cálcio. Material de escolha em caso de dentina esclerosada por ter boa adesão ao substrato
4. MTA: estimula a apecificação, alternativa ao hidróxido de cálcio, favorece produção de dentina reparadora, biocompativel, resistente mecaanico, pode ser usado em superfícies úmidas
APICIFICAÇÃO E REVASCULARIZAÇÃO
Revascularização da polpa é uma opção para tratar dentes necróticos imaturos pois a necrose paralisa a rizogenese 
O objetivo da revascularização: eliminar sintomas do paciente. Induzir reparo dos tecidos circundantes, aumentar comprimento e espessura da raiz, obter resposta positiva do teste de vitalidade.
PROTOCOLO
1ª consulta: Odontometria
 Instrumentar e irrigar com clorexidina ou hipoclorito
EDTA
Medicação intracanal: hidrox. De cálcio mais clorexidina ou pasta tri antibiótica
2ª consulta: instrumentar além do ápice para induzir sangramento e fazer as células multipotentes se diferenciarem. Esse sangramento vai gerar um coágulo que vai servir como arcabouço sobre onde o novo tecido vai se desenvolver
Aplicar MTA + água destilada, coloca-lo a 1/3 da raiz
Restaurar o dente normalmente e acompanhar normalmente
O processo dura em media 10 meses até 2 anos
- avaliar tecido mole, profundidade de sondagem, sensibilidade a percussão e palpação, teste de vitalidade, radiografia periapical-
APICIFICAÇÃO
Feito com hidróxido de cálcio + CHX (medicação intracanal. Várias trocas)
Tampão com MTA: colocação de MTA no ápice da raiz, tem resultado mais rápido que a apicificação
TERAPÊUTICA NA ENDODONTIA
- sempre instrumentar todo o canal para tirar a dor do paciente. Colocar otosporin ou formocresol em casos de urgência de instrumentação incompleta
Procedimentos com data marcada
-Polpa viva ou necrosada
Dipirona sódica – 500mg 4/4 horas por dois dias
Ou paracetamol 750mg 6/6horas (ação analgésica e antiinflamatória)
Sempre bom perguntar pro paciente qual remédio ele costuma tomar para dor para evitar prescrever medicação que ele é alérgico
Retratamento ou dentes complexos
-medicação pré-operatória
Dexametasona 4mg 30min antes
Ou betametasona 2mg 2 comprimidos 30min antes
-medicação pós-operatória
Dipirona sódica 500mg – 4/4horas por 2 dias 
Ou paracetamol 750mg 6/6 horas por 2 dias
Ibuprofeno 600mg 6/6 h por 3 dias : prescrever em caso de cirurgias grandes com retalho ou pulpite irreversivel etc, tem efeito rápido, usado para febre alta e lesão nos tecidos
Pulpite irreversível
- sedar com midazolan 7,5mg ou alprazolam 0,5mg 30 min antes.
- medicação pós op: dipirona 500mg 4/4h por 2 dias
Ibuprofeno 600 mg 6/6h por 3 dias
Avaliar paciente dps de 2 dias
Para dores intensas: Toralgesic sublingual 10mg
-n pode gravida nem hipertenso
-n precisa de reveita
Para dores extremamente intensas: Tylex (paracetamol 500mg + codeína 30mg) 
-mais forte que toralgesic
-so usado com receituário especial
Protocolo de polpa viva sem instrumentação completa: abre o dente, irrigar condutos com 1ml de otosporin, embeber bolinha de algodão e por no canal, fechar com CIV
Protocolo de polpa necrosada sem instrumentação completa: Formocresol embebido em uma bolinha de algodão na entrada dos condutos fechar com CIV.
Se a instrumentação estiver completa, sempre por hidróxido de cálcio + veículo 
		ABCESSOS
Se o abcesso estiver agudo, febre mal estar prostração, pct com alteração metabólica, imunossuprimido, previamente ao procedimento de drenagem- sempre prescrever antibiótico
Sempre fazer dose de ataque antibiótica
Sempre drenar o abcesso e tratar o canal- nunca deixar o dente aberto
		PROTOCOLO
Dose de ataque: Abcesso em fase inicial: amoxicilina 1g 
					Alérgico: claritromicina 500mg
							Clindamicina 600mg 1h antes
Dose de ataque: abcesso em fase avançada: amoxicilina 1g + metronidazol 250mg
Alérgico: clindamicina 600mg
Abcesso no seio maxilar ou pre molar: amox + clavu k (clavulin)
Dose de manutenção abcesso fase inicial: Amoxicilina 500mg 8/8h por 3 dias
Alérgicos: Claritromicina 250mg a cada 12 horas por 3 dias
Dose de manutenção abcesso fase avançada: Amoxicilina 500mg + metronidazol 250mg 8/8h 3 dias
Alérgicos: azitromicina 500mg a cada 8h por 3 dias
Injeção acidental de hipoclorito: irrigação abundante de soro
Dexa intramuscularAmoxi 1g
Compressa de gelo e calor por 15min
Dipirona 1g para controle da dor
MEDICAÇÃO INTRACANAL
Otosporin, hidróxido de cálcio + veiculo, tricresol formalina, paramonoclorofenol, iodofórmio, chx gel 2%
1. Otosoporin: utilizado para urgência, dente pouco inflamado, tem ação antibiótica e corticoide. Grande poder de penetração, hidrossolúvel, fácil de aplicar e remover, fácil armazenar
Elimina dor pos-operatoria, usado sem restrições, minimiza ação antiinflamatoria, curta duração (72h)
Indicação: periodontite apical aguda- etiologia traumática ou química, biopulpectomia- instrumentação incompleta
Técnica: deixar canal seco, irrigar ate preencher canal, secar câmara pulpar e por bolina de algodão, selamento coronário
OBS: seletividade bacteriana! Dura 24-72h
2. Hidróxido de cálcio: so age por contato direto. Tem ph básico o que neutraliza as bactérias acidas. Dissolve tecido necrótico, biocompativel, cicatriza tecido periapical, alcaliniza cavidade impedindo proliferação de bactéria.
Desvantagem: radipaco, age por 30 dias, so age por ctt direto. É melhor utilizado como barreira mecânica por 7 dias mas se deseja atingir seu fator antimicrobiano é preferível deixar agir por 15 dias, quanto mais apical mais difícil a remoção, pode induzir a calcificação do canal.
Veículo: clorexidina ou soro (se a solução utilizada pra irrigar for hipoclorito)
Como preencher: porta amalgama, instrumento endodôntico, seringa, condensafor de mespadden, lentulo
Protocolo: preencher canal com ca(OH)2 + veiculo, bolinha de algodão, cotosol, resina ou ionômero
3. Tricresol formalina: alto poder antimicrobiano age tanto por ctt qnt a distancia) a base de formol e cresol, tricresol foi add ao formol pra diminuir propriedades irritantes, inativa produtos gerados da necrose pulpar, bactericida contra anaeróbios, tricresol – antisseptico potente
Formalina: irritante aos tecidos vivos pode causar necrose dos tecidos periapicais
Usado para casos de urgência e necrose, não enxarcar bolinha de algodão, cuidado para não queimar o periapice, reduz o risco de flare-ups pois neutraliza o conteúdo toxico dos canais
4. Paramonoclorofenol: germicida eficaz, irritante, libera cloro lentamente
PNCC canforado: irrita tecidos vivos, n possui seletividade microbiana, perde eficácia em 24-48h
PNCC + hidrox de cálcio: usado em infecções resistentes pois o hidrox de cálcio age em anaeróbios estritos gram – e o pmcc em anaeróbios facultativos e aeróbios gram +
Técnica: inserir com seringa nos canais radiculares em combinação ao hdx de cálcio, potencializando ação antibacteriana e reduz a citotoxicidade
5. Iodofórmio: bactericida – libera iodo, estimula reparo, desinfecta – ação detergente, não tem problema extravasar no periapice.
Usar misturado com chgx gel + p.a + iodofórmio 
Desvantagens: paciente pode ser alérgico ao iodo, toxico pois contem formol e mancha os dentes por isso não pode ser aplicado na porção coronária
6. Clorexidina: atua em gram + e – aeróbios anaeróbios facultativos, leveduras e vírus, substantividade, baixa toxicidade, lubrificante, não forma barreira física a não ser que seja misturado com hdx de cálcio, apresenta eficiência no combate ao enterococcus faecalis
Desvantagem: não dissolve tecido orgânico
LIMAS MECANIZADAS
Sistema protaper-next 
-maior segurança, menor risco de fratura, maior resistência a fadiga cíclica, respeita anatomia melhorada, mais rápido, eficácia de corte, reduz tempo clinico, tecnologia avançada
-secção transversal retangular excêntrica, tecnologia m-wire
INSTRUMENTOS
X1- amarelo = lima 17
X2- vermelho = lima 25
X3- azul = lima 30
X4- preta = lima 40
X5- amarelo = lima 50
CANAL AMPLO
Instrumento memória: X5 ou lima manual 60 – 70
Ex: incisivo superior , incisivo lateral, pre inferior
CANAL MEDIO
Instrumento memoria: X4
Ex: inc. latrais superiores, caninos, segundo pre molar superior, pre molar inferior
CANAL PEQUENO
Instrumento memoria: X2 ou X3
Ex: incisivo central inf. Primeior pre superior
COMO SABER?
Canal pequeno: quando uma lima 20 não chega no ctp mas a 10 chega
Canal médio: quando uma lima 30 não chega no ctp mas uma 20 chega
Canal amplo: quando a lima 30 chega no ctp
Movimentos: lentos de picada entrando e saindo do canal
Amplitude dos movimentos. De entrada e saída, não ultrapassaar 3mm
3 vezes esse movimento= 360°
INSTRUMENTAR POR TERÇOS
Ex: dente de CRT 21mm
1 terço cervical = 7mm (3bicadas)
2 terço médio= 14mm (3 bicadas)
3 terço apical = 21mm (3 bicadas)
LOCALIZADOR
quando usar? Em qualquer momento a qualquer hora mas o primeiro momento deve ser inicialmente após a instrumentação do terço médio
Como usar? Canal deve estar seco, não pode ter sangue ou secreção, pode ter interferência com amalgama, localizador deve estar bem carregado
O calibre da lima deve ser compatível com o diâmetro d canal
Ex: canal amplo = lima 30
Canal médio = lima 20
Canal pequeno = lima 10
		PROTOCOLOS
Canal pequeno
Anestesia
Cirurgia de acesso
Isolamento
Irrigar conduto 
Negociação do canal com lima 10 até ctp
Manual 15 até o ctp
		ODONTOMETRIA
Manual 20 até crt, mecanizada X1
manual 25 no crt, mecanizada X2
manual 30 no crt, mecanizada X3
Easy clean: Irrigação final e agitação da clorexidina, edta e soro
-sempre irrigar a cada troca de lima-
Canal médio
Anestesia
Cirurgia de acesso
Isolamento
Irrigar conduto
Negociação do canal com lima 10 até ctp
Manual 15 e 20 até ctp
		ODONTOMETRIA
Manual 25, mecanizada X2
Manual 30, mecanizada X3
Manual 40, mecanizada X4
Easy clean: irrigação final e agitação da clorexidina, edta e soro
Canal amplo
Anestesia
Cirurgia de acesso
Isolamento
Irrigar conduto
Negociação do canal com lima 10
Manual 20, 25, e 30
		ODONTOMETRIA
Manual 30 mecanizada X3
Manual 40 mecanizada X4
Manual 50 mecanizada X5
-pode encerrar ou continuar com manual 60 e 70-
Easy clean: irrigação final e agitação da clorexidina, edta e soro
EASY CLEAN
3 ciclos de ativação ultrassônica de 20s por canal
1- CHX 2% ou hipoclorito
2- Edta
3- Soro fisiológico