TRANSTORNO BIPOLAR

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TRANSTORNO BIPOLAR: 
Definição: 
• O transtorno bipolar (THB) é um transtorno potencialmente grave, caracterizado por alternância entre fases 
de humor normal (eutimia) e fases de humor anormal (episódios maníacos, hipomaníacos, depressivos ou 
com características mistas). É um distúrbio químico. Normalmente inicia-se com episódio depressivo maior. 
• Nos quadros mais graves de humor pode ocorrer: psicose (mania), delírios e alucinações. 
• Alterações: humor, energia, atividades, sono, cognição e comportamento. Deve existir mania ou hipomania, 
a depressão nem sempre é obrigatória pra fechar dx. 
 
Epidemiologia: 
• No Brasil, a prevalência é semelhante à observada no restante do mundo, afetando, ao longo da vida, 
2,1% da população, sendo 0,9 e 0,2% referentes, respectivamente, aos tipos I e II 
• Entre os subtipos, o tipo I tem prevalência ao longo da vida estimada em 0,6%, já o tipo II, em 0,4%, enquanto 
1,4% são referentes ao transtorno subsindrômico. 
Idade de início: Sensitização → piora do quadro e prognóstico a cada momento que não trata. 
• Final da adolescência e início da fase adulta é o pico: doença de início precoce (25 anos) 
• A prevalência de TB 1 é semelhante em homens e mulheres e já no TB II é mais comum em mulheres. 
• Doença pode começar na infância. Ex.: muitos TDAH são, na verdade, bipolares. 
• Quanto mais precoce o início, maior atraso no início do tratamento, sintomas depressivos mais graves, taxas 
mais altas de comorbidades, como ansiedade e abuso de substâncias, e maior impacto na cognição (dano 
neuronal). Ps: mais risco de demência, por exemplo. 
• 1o episódio maníaco com mais de 50 anos: investigar mania orgânica. 
• O risco de recorrência aumenta com o número de episódios anteriores → o número de episódios está 
associado a diminuição do limiar para o desenvolvimento de novos episódios e risco aumentado de demência 
em longo prazo (neuroprogressão) 
Fatores de risco: 
• Genético: Risco 10 vezes maior entre parentes adultos de indivíduos com TB tipo I e TB tipo II. Herdabilidade 
genética de 58%. Gêmeos monozigóticos ocorre em 40-80%. 
• Trauma: O trauma precoce → trauma na infância 2,63 vezes mais que indivíduos saudáveis. Trauma, como 
abuso sexual e emocional, afetam a performance cognitiva (memória visual e verbal, fluência verbal e 
flexibilidade cognitiva) em pessoas com TB. 
• Gravidez: Fatores pré-natais e perinatais → parto cesáreo, infecção materna durante a gravidez, fumo 
durante a gravidez e elevada idade paterna. 
• Substância: O uso e o abuso de substâncias psicoativas é outro fator de risco ambiental relacionado ao TB. 
• Sexo: THB I em homens e THB II em mulheres. 
Consequências da doença: 
• Incapacidade laboral 30% ou mais do tempo de suas vidas 
• O primeiro estágio afetará: Físico, sono, comportamento, cognição, social, espiritual, financeiros, 
independência, identidade, trabalho e educação. 
• Passam metade de suas vidas doentes, sendo que a maioria dos dias, em depressão → segundo estágio é 
episódios depressivos inespecíficos e terceiro estágio TDM. 
• Diminuição de expectativa de vida por suicídio e comorbidades médicas: 
o 12-20 anos em homens. 
o 1-17 anos em mulheres. 
• Aumento de asma, DPOC, problemas cardiovasculares (HAS), DM → doenças autoimunes principalmente. 
• 6a principal causa de incapacidade médica 
entre paciente de 15 a 44 anos. 
Fisiopatologia: Mais cedo o transtorno aparece, 
pior é os sintomas e o prognóstico. 
• Genes e suscetibilidade: 
Neurotransmissão (falha na degradação ou 
transporte): 
o Transportador da serotonina (5-
HTTR); 
o Catechol-O-methyltrasnferase 
(COMT); 
o Monoamina oxidase (MAOA). 
• Fator neurotrófico derivado do cérebro 
(BDNF): mantém a maturação, 
sobrevivência e plasticidade neuronal. 
Quanto mais alto seus níveis, mais protegido o cérebro. 
• Maior impacto em reduzir BDNF: bipolar em fase maníaca, criança abusada sexualmente e mãe que perde 
filho. Ps.: redução importante, principalmente no THB I. Ou seja perde a neuroplasticidade. 
• Estresse ambiental: epigenética (sequência de base é a mesma, porém há mudança na expressão do 
gene/fenótipo). Muito frequente no bipolar e é HERDÁVEL, ou seja, passado para outras gerações. 
• Neurotransmissão: 
o Aumento nível de dopamina (geralmente) na mania e depressão diminuição. 
o Aumento nível glutamatérgico e desregula receptores NMDA: disfunção mitocondrial por dificuldade 
de tamponar o excesso de cálcio → alta excitabilidade. Cálcio regula metabolismo celular. 
Neurodegeneração do metabolismo. 
o Inibição das vias gabaérgicas 
o Estresse oxidativo: estado pró inflamatório que ocorre, aumenta radicais livres → degeneração celular 
• Alterações estruturais: 
o Sistema córtico- límbico: disfunção na regulação do humor. HIPOCAMPO e AMÍGDALA (começo) 
o CPF: córtex pré-frontal. 
o Queda da resiliência pela perda da plasticidade neuronal → sem resposta adaptativa. 
• Disfunção na via de sinalização celular: via AMPc, proteína quinase C (PCR) e sistema de segunda 
mensageiro são importantes para a atividade neuronal e resposta ao estresse (oxidativo) 
• Disfunção do eixo HHA (inflamação): Excesso de cortisol (mania e depressão) → neurotoxicidade. Atrofia 
hipocampal e hiperatividade da amígdala (raiva e medo). Muita irritabilidade. Neurodegeneração. 
• N ACETIL ASPARTATO 
Podrômico: Sono, ansiedade, 
TDAH, transtornos 
depressivos. 
 
Avaliação Clínica inicial: 
• História Clínica e psiquiátrica 
• Exame físico e mental 
• Labs: TSH, hemograma completo, eletrólitos, toxicológico para screening de substâncias de abuso. 
• Checar uso de corticoides 
História médica geral e psiquiátrica: 
• Avaliar: depressão, mania/hipomania, pensamentos e ideação suicida, fatores de risco para suicídio, 
sintomas psicóticos, comorbidades psiquiátricas e clínicas. 
• Episódios prévios: número, frequência, intensidade e duração. Ps.: episódio maníaco é mais marcante que 
o depressivo. 
• Entrevista com familiares: mania/hipomania/psicose; paciente tem dificuldade de relatar a história (realmente 
não lembra). 
DIAGNÓSTICO: 
Mania 
• A. Humor eufórico, expansivo ou irritado. Aumento persistente das atividades ou nível de energia. 
• B. Mais 3 dos seguintes (4 se humor irritado): 
o Autoestima exagerada ou grandiosidade. 
o Necessidade de sono diminuída. 
o Pressão por falar. Fala rápida. Taquilalia 
o Pensamento acelerado ou fuga de ideias. Taquipsiquismo. 
o Distratibilidade. 
o Aumento da psicomotricidade. 
o Procura por atividades prazerosas. 
C. A perturbação do humor é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social 
ou profissional ou para necessitar de hospitalização a fim de prevenir dano a si mesmo ou a outras pessoas, ou 
existem características psicóticas. 
D. Sem uso de substância, medicamento ou condição médica. 
Nota: Um episódio maníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo. Hipervigilância: 
distração com estímulos exteriores ao foco. 
SE TIVER PSICOSE É MANIA E NÃO HIPOMANIA!!!!! 
Hipomania: 
• Mesmos critérios acima com mudanças de humor e reconhecida por outros, porém ≥ 4 dias, sem 
hospitalização. 
• Intensidade: hipomania é mais leve, o psicossocial é levemente prejudicado, sem psicose ou hospitalização. 
O episódio não é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou 
profissional ou para necessitar de hospitalização. 
• O episódio está associado a uma mudança clara no funcionamento que não é característica do indivíduo 
quando assintomático. 
≥ 7 dias com grave 
prejuízo 
psicossocial, 
psicose ou 
hospitalização 
Episódio depressivo: 
• Humor deprimido. 
• Anedonia. 
• Peso: aumento/diminuição. 
• Sono: aumento/diminuição. 
• Psicomotricidade: aumento/diminuição. 
• Fadiga ou perda de energia. 
• Sentimentos de inutilidade ou culpa. 
• Prejuízo na concentração. 
• Ideação suicida. 
Em criançase adolescentes em vez do humor deprimido podemos ter o humor irritável. 
Ps.: igual o episódio depressivo unipolar. Se paciente teve PELO MENOS 1 EPISÓDIO MANÍACO/HIPOMANÍACO 
na vida, o diagnóstico é Transtorno Bipolar. Do mesmo jeito, se paciente tem apenas episódios maníacos, também 
é bipolar. 
Consequências da mania/hipomania: 
• Impulsividade/desinibição + ausência de crítica: atividades perigosas e insensatas, tais como dirigir em alta 
velocidade, praticar sexo inseguro, gastar absurdos, jogos, drogas. Ex.: mulher pode pegar IST, gravidez 
indesejada, etc. 
• Perda da inibição social natural: atitudes inadequadas ou extravagantes, como por exemplo, fazer compras 
desenfreadamente ou vestir-se de forma exuberante, agressividade, inadequação e outros comportamentos 
inconvenientes que, inclusive, podem ocasionar envolvimentos policiais. 
• Ps.: a tendência é ter episódio maníacos na infância e, com passar do tempo, mais episódios depressivos. 
Consequências Metabólicas: aumento de peso, resistência insulínica, obesidade abdominal. 
ESPECIFICADORES DO EPISÓDIO DE HUMOR 
Subtipos 
• Apresentação psicótica (ideias delirantes ou fixas), 
alucinações. 
• Catatonia: alterações psicomotoras proeminentes. 
• Ansioso: presença de 2 ou mais sintomas: tensão, 
inquietação, prejuízo na concentração devido 
preocupação e medo de perder o controle. 
Apresentação mista: Mania, hipomania e depressão 
com sintomas da polaridade oposta. 
• Episódio maníaco ou hipomaníaco (+ pelo menos 3 sintomas depressivos). Ex.: mania + anedonia, insônia, 
fadiga. 
• Episódio depressivo maior (+ pelo menos 3 sintomas [hipo] maníacos). Ex.: PERIGOSO, aumento do índice 
de suicídio; pois está depressivo/ideação suicida e, ainda, possui a impulsividade da mania. 
Apresentação atípica: 
• Episódio depressivo mais pelo menos 3: 
o Reatividade a estímulos prazerosos; 
o Hipersonia; 
o Sensação de peso/chumbo nos membros; 
o Sensibilidade a rejeição interpessoal de longa data que não é limitada a episódios de humor e causa 
prejuízos psicossociais. Ex.: depois de terminar com namorado(a). 
Início no período periparto: 
• Descompensa no pós-parto. Ex.: depressão pós-parto pode ser bipolar; alto índice de virada nesse período. 
1 critério central e 5 ou + dos outros 
≥ 14 dias 
• Gravidez ou menos de 4 semanas após o nascimento do bebê. 
O uso de Cannabis ou outras substâncias está associado com a exacerbação de sintomas maníacos entre 
indivíduos diagnosticados com transtorno bipolar 
TIPOS DE THB 
• THB tipo I: pelo menos 1 episódio maníaco. Ps.: potencialmente mais grave. O transtorno bipolar tipo I é 
caracterizado por um curso clínico de episódios de humor recorrentes (maníaco, depressivo e hipomaníaco), 
mas a ocorrência de ao menos um episódio maníaco é necessário para o diagnóstico. 
• THB tipo II: pelo menos 1 episódio hipomaníaco e 1 ou mais episódios depressivos (sem história de mania). 
Ps.: 1 episódio maníaco na vida já muda classificação para THB tipo I. 
• Ciclotimia: pelo menos 2 anos de sintomas hipomaníacos e depressivos subsindrômicos que NÃO chegam 
a fechar critérios diagnósticos para THB tipo II O transtorno ciclotímico é caracterizado por cronicidade e 
oscilações do humor. O diagnóstico é realizado quando, por um período de pelo menos dois anos (um ano 
para crianças e adolescentes), o sujeito apresenta vários períodos de sintomas hipomaníacos e depressivos, 
sem jamais atender a todos os critérios para um episódio de mania, hipomania ou depressão maior. Contém 
um prejuízo funcional. 
• Ciclagem rápida: Quando o paciente tem 4 ou mais episódios de humor por ano → ciclador rápido (cicla 
muitas vezes por ano → tratamento difícil. 
• THB induzido por substâncias (cocaína ou corticoides). Exame físico e achados laboratoriais 
• THB secundário a condição médica: esclerose múltipla, AVC, TCE, LES. 
A PRINCIPAL DIFERENÇA ENTRE MANIA E HIPOMANIA É A INTENSIDADE DOS SINTOMAS. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Depressão maior unipolar 
• Maior procura do médico durante a fase depressiva. 
• Geralmente, paciente não relata fase maníaca: precisa perguntar. 
• Sinais que merecem atenção: 
o Depressão com sintomas psicóticos. 
o Sintomas atípicos. 
o Primeiro episódio muito jovem. 
o Ansiedade, uso de substâncias, transtorno de personalidade. 
o Gravidade: depressão severa, já tentou suicídio. 
o HMF positiva. 
o Depressão recorrente. 
o Resposta pobre com 
antidepressivo ou piora. 
TDAH 
• Dificuldade de atenção e concentração, 
distratibilidade, mudanças frequentes nas 
atividades ou planos, dificuldade em 
completar tarefas, comportamento 
desinibido e inapropriado. 
• Na mania: autoestima elevada, fuga de 
ideias, sono, envolvimento em atividades 
prazerosas. 
Outros 
• Transtorno esquizoafetivo: varia entre as 
fases psicose x mania/depressão. 
• Esquizofrenia. 
• Transtorno de personalidade borderline → a labilidade do humor e a impulsividade são comuns em ambas 
as condições. Diagnóstico de TB, os sintomas devem representar um episódio distinto e um au mento notável 
em relação ao comportamento habitual do indivíduo. 
• TAG: considerar a natureza episódica dos sintomas de bipolaridade nessa diferenciação 
COMORBIDADES 
• 65% de ter outros transtornos psiquiátricos: abuso de substância, álcool, fobia social, pânico. Ps.: atrapalha 
o diagnóstico, pois tem muita ansiedade associada ao bipolar. 
• THB 1: Mais frequente ter associado com TAG. transtorno disruptivo, TDAH, transtorno do controle de 
impulsos ou da conduta, e qualquer transtorno por uso de substâncias ocorrem em mais da metade dos 
indivíduos com TB tipo I. Síndrome metabólica e enxaqueca. 
• Cerca de 60% das pessoas com TB tipo II têm três ou mais transtornos mentais comórbidos; 75% têm 
transtorno de ansiedade; e 37%, transtorno por uso de substâncias. 
 
TRATAMENTO: 
 
• Anticonvulsivantes também atuam como estabilizadores de humor → carbamazepina e ácido 
valproico para tratamento de mania aguda e prevenção da sua recidiva. 
• A gabapentina, a oxcarbazepina e o topiramato são algumas vezes usados no tratamento do 
transtorno bipolar, porém não estão aprovados pela FDA para essa indicação. O aripiprazol, a 
clorpromazina, a olanzapina, a quetiapina, a risperidona e a ziprasidona foram aprovados pela FDA 
para o tratamento da fase maníaca o transtorno bipolar. A olanzapina e a fluoxetina em associação e a 
quetiapina foram aprovadas para o tratamento da depressão bipolar. 
 
Episódio maníaco 
• 1a linha: lítio, ácido valproico 
• Não estabilizou: antipsicóticos atípicos (quetiapina, aripiprazol, etc.). 
• Tratamento combinado se surto maníaco. 
Episódio depressivo 
• 1a linha: quetiapina, lurasidona, lítio, lamotrigina, etc. 
• Antidepressivos devem ser EVITADOS no THB, pela chance de desestabilizar o transtorno. Ps.: Lurasidona 
e Lamotrigina são potenciais antidepressivos = podem piorar os sintomas maníacos; portanto estão 
CONTRAINDICADOS na fase maníaca. 
• Até pode ser usado um antidepressivo na fase depressiva, porém depois de testar medicações de 1a linha 
e na menor dose possível e por menor tempo possível. 
• NUNCA usar antidepressivo em monoterapia; apenas usar em terapia combinada com estabilizador de 
humor em dose terapêutica e NÃO pode estar em fase maníaca. 
• THB que toma antidepressivo: 
o Pode fazer a virada maníaca, da depressão para mania; 
o Pode melhorar muito rápido, depois de duas semanas; porém também apresenta recaída rápida; 
o Pode fazer apresentação mista/fase perigosa com alto risco de suicídio. 
o Por isso, o diagnóstico pode ser feito a partir do tratamento. Ex.: THB com ansiedade (comorbidade 
associada) não melhora apenas com estabilizador de humor; usar antidepressivo com cautela. 
Manutenção: 
• Paciente estabilizado. 
• 1a linha: lítio e quetiapina. 
Ps.: Lamotrigina pode ser usada nessa fase. Porém, quando 
fizer depressão, retirar.MEDICAÇÕES: 
Lítio 
• Foi o primeiro agente comprovadamente útil no 
tratamento da fase maníaca do THB. Bem usado na 
fase aguda para prevenção de episódios maníacos. 
• Comprimidos de 300/450 mg. 
• Iniciar com 600/900 mg/dia. 
• Lítio tem propriedade antissuicídio: pode ser usado mesmo em depressão unipolar. 
• Antes do início do tratamento: 
o Exame clínico: desidratados não podem usar. 
o Exames laboratoriais: função tireoidiana, eletrólitos, função renal. 
o Cardiopatas e acima de 40 anos: ECG. 
• Efeitos colaterais: acne, hiperfagia, edema, fezes amolecidas, ganho de peso, gosto metálico, náusea, 
polidpsia, poliúria, tremores finos. 
Contraindicações: 
• Absolutas: IRC grave, bradicardia sinusal, arritmias ventriculares graves, IC. 
• Relativas: hipotireoidismo (de difícil controle) e gravidez. 
Ps.: THB I que só responde ao lítio; considerar quetiapina, eletroconvulsoterapia. 
Litemia 
• Níveis terapêuticos: 0,6 a 1,2 mEq/l. 
• Após 5 dias do início; coletar após 12h após a última tomada; não necessita jejum. 
• A dose é prescrita de acordo com o metabolismo do paciente: LITEMIA; pois lítio funciona como estabilizador 
do humor quando sua concentração no sangue está entre 0,6 a 1,2 mEq/L. Abaixo é subterapêutico e, acima, 
tóxico. 
Ps.: ideal de 0,7 a 0,8 mEq/L; pois o valor varia quanto à ingestão hídrica. 
Ps2.: intoxicação por lítio MATA, portanto, pedir litemia para todos os pacientes em uso dessa medicação. 
• Intoxicação litêmica: tremores, sudorese, dor abdominal, ataxia, diarreia, disartria, rebaixamento de 
consciência, arritmais, hiperreflexia, coma, morte. 
• Nesse caso: suspender lítio, hidratação vigorosa, correção de possíveis alterações, controle de sinais vitais, 
medidas de suporte respiratório e cardíaco. 
Ácido valproico 
• Anticonvulsivante, precisa dosar função hepática. 
• Avaliar tolerância gástrica (náusea, pirose, etc.) e interações medicamentosas. 
Carbamazepina 
• Testado em segunda linha. 
• Rash cutâneo. 
• Diminui eficácia do ACO. 
• Interações medicamentosas. 
Lamotrigina 
• Anticonvulsivante com potencial antidepressivo. 
• Aumento risco de rash cutâneo: começar com pequenas doses, alertar para alergia ou ardência ou manchas 
na pele. Caso aconteça, interromper e reavaliar. 
Ps.: SSJ por lamotrigina. 
NECESSIDADE PARA TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO 
• Uso de forma contínua sem previsão de parada: doença NÃO tem cura. 
• Desafio para o psiquiatra: paciente interrompe o tratamento quando se sente bem = recorrência. 
• Prevenir episódios em vista da morbidade residual (alterações estruturais cerebrais = maior chance de 
demência por perda neuronal). 
• Quantidade de episódios prévios: 
o Associado com mais episódios futuros. 
o Menor qualidade de vida e funcionamento ocupacional. 
o Baixa resposta ao tratamento. 
o Hospitalizações demoradas. 
ADERÊNCIA 
• 30% dos pacientes param de tomar remédio. 
• Importante participação de familiares no tratamento. 
• Psicoterapias: interpessoal, TCC e grupo psicoeducacional. 
Ps.: psicoterapia melhora a resiliência. 
CONCLUSÃO 
• Privação de sono é fator de reagudização da doença. 
Ps.: “sistema imune” do cérebro só funciona à noite e dormindo. 
• Disbiose intestinal pode afetar o cérebro: eixo cérebro-intestino; precisa de alimentação equilibrada. 
• Atividade física mantém equilíbrio entre serotonina e dopamina. 
 
 
 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
 
PEDIR SCRENNING DE TOXICOLÓGICO. 
CAPS: 
Perfil dos pacientes com demanda de Saúde Mental atendidos pelo SAMU 192: 
• Com sofrimento e transtornos mentais agudos, graves e persistentes; 
• Com agitação psicomotora, auto-agressividade e/ou agressividade a outros; 
• Comportamento violento com riscos para si, outras pessoas e/ou ao patrimônio; 
• Em crise psicótica; 
• Com necessidade de contenção química in loco; 
• Vítimas de violência (física e sexual); 
• Dependentes químicos graves em situação de vulnerabilidade; 
• Em situações de crise, desastres, catástrofes, calamidades, emergências, mortes inesperadas ou 
traumáticas, entre outros, visando uma ação preventiva para situações de estresse pós-traumático. 
CRITÉRIOS DE HOSPITALIZAÇÃO E DE ENCAMINHAMENTO: 
• Indicações claras de hospitalização: 
• Necessidade de procedimentos diagnósticos 
• Risco de suicídio ou homicídio 
• Capacidade reduzida de autocuidados básicos 
• Nos casos leves para promover o bem-estar 
• Nos casos graves para protegê-lo 
Quando o paciente apresenta-se esclarecido o suficiente para reconhecer o seu estado, e possui um bom suporte 
familiar, deve-se tentar o tratamento ambulatorial