Caso Clínico: Gestante com ITU

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CASOS CLÍNICOS
Dados do Caso:1
Paciente: Maria, 28 anos, G2P1, 26 semanas de gestação
Histórico : Hipertensão arterial controlada, histórico de ITU em gestações anteriores.
Queixa Principal: Dor e ardência ao urinar, aumento da frequência urinária, sensação de peso na região pélvica há 3 dias.
Exame Físico:
· Sinais vitais: PA 120/80 mmHg, FC 80 bpm, T 37,5°C
· Abdome: Presença de útero gravídico compatível com a idade gestacional, leve dor à palpação na região suprapúbica.
· Outros: Sem sinais de edema, batimento cardíaco fetal presente e regular.
Exames Complementares:
· EAS (Exame de Urina Tipo I): Leucocitúria (30.000 células/mL), bacteriúria (10^5 UFC/mL), nitrito positivo.
· Urocultura: Escherichia coli (E. coli) >10^5 UFC/mL, sensível a cefalexina.
Diagnósticos de Enfermagem:
1. Eliminação Urinária Prejudicada relacionada à infecção do trato urinário, evidenciada por disúria, polaciúria e bacteriúria.
2. Risco de Complicações Materno-Fetais relacionadas à infecção urinária não tratada.
3. Dor Aguda relacionada ao processo inflamatório na bexiga, evidenciada por queixas de dor e ardência ao urinar.
Planejamento e Implementação:
1. Eliminação Urinária Prejudicada:
· Objetivo: Promover a eliminação urinária adequada e aliviar os sintomas urinários.
· Intervenções:
· Orientar a paciente a aumentar a ingestão hídrica para diluir a urina e facilitar a eliminação de bactérias.
· Administrar antibiótico conforme prescrição médica (cefalexina 500 mg, de 6/6 horas, por 7 dias).
· Monitorar a frequência e características da urina (cor, odor, volume).
2. Risco de Complicações Materno-Fetais:
· Objetivo: Prevenir complicações como pielonefrite, parto prematuro ou restrição de crescimento intrauterino.
· Intervenções:
· Monitorar sinais vitais regularmente, especialmente temperatura e pressão arterial.
· Acompanhar a resposta ao tratamento antibiótico com repetição de EAS e urocultura após o término do tratamento.
· Educar a paciente sobre a importância do seguimento regular do pré-natal e de relatar imediatamente qualquer sintoma novo ou exacerbado.
3. Dor Aguda:
· Objetivo: Aliviar a dor e o desconforto associado à ITU.
· Intervenções:
· Administrar analgésicos conforme prescrição médica (ex.: paracetamol 500 mg a cada 6 horas se necessário).
· Aplicar calor local (compressa morna) na região suprapúbica para aliviar a dor.
· Incentivar o repouso e orientar sobre técnicas de relaxamento.
Avaliação:
· Eliminação Urinária Prejudicada: Paciente relata melhora na disúria e redução na frequência urinária após 3 dias de tratamento.
· Risco de Complicações Materno-Fetais: Sinais vitais estáveis, sem sinais de complicações, batimentos cardíacos fetais normais, paciente consciente da importância do seguimento regular.
· Dor Aguda: Paciente relata alívio da dor após o uso de analgésico e aplicação de calor local.
Caso Clínico 2 : Criança com Desnutrição
Dados do Caso:
Paciente: João, 3 anos, sexo masculino
História: Nascido a termo, peso ao nascer 2.800 g, sem complicações neonatais. Histórico de infecções respiratórias recorrentes e episódios frequentes de diarreia nos últimos 6 meses. Não segue acompanhamento pediátrico regular.
Queixa Principal: Perda de peso, falta de apetite, fraqueza e irritabilidade.
Exame Físico:
· Peso: 9 kg (abaixo do percentil 3 para a idade)
· Altura: 82 cm (abaixo do percentil 3 para a idade)
· IMC: 13,3 kg/m²
· Sinais vitais: PA 90/60 mmHg, FC 110 bpm, T 36,8°C
· Aparência Geral: Criança magra, com pele seca e descamativa, cabelos finos e quebradiços, abdome levemente distendido, edema leve nos tornozelos.
· Outros: Acentuada apatia e fraqueza muscular, irritabilidade, atraso no desenvolvimento motor e da fala.
Exames Complementares:
· Hemograma: Anemia microcítica (Hb 8,5 g/dL), leucopenia (3.500 células/mm³).
· Exames bioquímicos: Hipoalbuminemia (2,5 g/dL), hipocalemia (3,0 mEq/L).
· Exame parasitológico de fezes: Presença de Ascaris lumbricoides.
· Avaliação nutricional: Deficiência calórica e proteica grave.
Diagnósticos de Enfermagem:
1. Nutrição Desequilibrada: Menor que as Necessidades Corporais relacionada à ingestão alimentar inadequada, evidenciada por perda de peso significativa, apatia, e dados laboratoriais indicativos de desnutrição.
2. Risco de Desenvolvimento Prejudicado relacionado à deficiência nutricional crônica.
3. Baixa Autoestima relacionada à aparência física e incapacidade de acompanhar atividades próprias da idade, evidenciada por irritabilidade e apatia.
Planejamento e Implementação:
1. Nutrição Desequilibrada: Menor que as Necessidades Corporais
· Objetivo: Promover ganho de peso e melhora do estado nutricional.
· Intervenções:
· Iniciar dieta hipercalórica e hiperproteica, fracionada em pequenas porções ao longo do dia, com suplementação vitamínica e mineral conforme prescrição médica.
· Monitorar ingestão alimentar diária, peso corporal semanalmente, e níveis de albumina e eletrólitos.
· Administrar antiparasitários conforme prescrição para tratar a infestação por Ascaris lumbricoides.
· Educar os responsáveis sobre a importância de uma alimentação balanceada e a necessidade de acompanhamento pediátrico regular.
2. Risco de Desenvolvimento Prejudicado
· Objetivo: Prevenir atrasos no desenvolvimento motor e cognitivo.
· Intervenções:
· Referir a criança para avaliação e acompanhamento por uma equipe multidisciplinar (nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e pediatra).
· Estimular atividades lúdicas que promovam o desenvolvimento motor e cognitivo, de acordo com a capacidade da criança.
· Orientar a família sobre a importância de atividades que incentivem a interação social e o desenvolvimento cognitivo.
3. Baixa Autoestima
· Objetivo: Melhorar a autoestima da criança e promover uma imagem corporal positiva.
· Intervenções:
· Incentivar a participação da criança em atividades que ela consiga realizar com sucesso, reforçando positivamente suas conquistas.
· Oferecer apoio emocional, proporcionando um ambiente seguro e acolhedor para expressar sentimentos.
· Orientar os responsáveis sobre a importância de elogiar e valorizar os progressos da criança, mesmo que pequenos.
Avaliação:
· Nutrição Desequilibrada: Paciente apresentou ganho de 1 kg após 4 semanas de tratamento, com melhora nos níveis de albumina e potássio.
· Risco de Desenvolvimento Prejudicado: Criança iniciou acompanhamento multidisciplinar, com progresso no desenvolvimento motor e aumento da interação social.
· Baixa Autoestima: Paciente demonstrou maior participação nas atividades propostas, com melhora na irritabilidade e maior interesse pelo ambiente.
Caso Clínico3 : Idoso Acamado
Dados do Caso:
Paciente: Sr. Antônio, 82 anos, sexo masculino
Histórico: Diagnóstico de AVC há 1 ano, com hemiplegia esquerda, hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2, e demência em estágio moderado. Acamado há 6 meses devido à progressão da doença.
Queixa Principal: Feridas na região sacral e calcanhares, dificuldade para se alimentar, e sinais de desidratação.
Exame Físico:
· Sinais vitais: PA 130/80 mmHg, FC 88 bpm, T 36,5°C, FR 20 rpm.
· Estado Geral: Paciente em estado de confusão mental moderada, pouco responsivo, com movimentos limitados ao lado direito do corpo.
· Pele: Presença de úlcera por pressão na região sacral (estágio III) e calcanhares (estágio II), pele seca e com sinais de desidratação.
· Outros: Incontinência urinária e fecal, mobilidade muito limitada, mucosas secas, sinais de desnutrição (perda de massa muscular, emagrecido).
Exames Complementares:
· Hemograma: Anemia leve (Hb 10,5 g/dL).
· Glicemia capilar: 145 mg/dL (em jejum).
· Exames bioquímicos: Albumina 2,8 g/dL (hipoalbuminemia).
· Avaliação Nutricional: Déficit calórico e proteico, IMC 17,5 kg/m².
Diagnósticos de Enfermagem:
1. Integridade da Pele Prejudicada relacionada à imobilidade e pressão contínua, evidenciada por úlceras por pressão nas regiões sacral e calcânea.
2. Risco de Desidratação relacionado à ingestão hídrica inadequada e estado de confusão mental.
3. Nutrição Desequilibrada: Menor que as NecessidadesCorporais relacionada à incapacidade de se alimentar adequadamente e à condição de saúde crônica, evidenciada por perda de peso significativa e hipoalbuminemia.
4. Mobilidade Física Prejudicada relacionada à hemiplegia e acamamento prolongado.
Planejamento e Implementação:
1. Integridade da Pele Prejudicada:
· Objetivo: Promover a cicatrização das úlceras e prevenir o surgimento de novas lesões.
· Intervenções:
· Realizar mudanças de decúbito a cada 2 horas para aliviar a pressão em áreas vulneráveis.
· Utilizar colchão pneumático ou de espuma para redistribuir a pressão.
· Realizar curativos nas úlceras de pressão com técnica asséptica, utilizando produtos específicos para cada estágio da ferida (ex.: hidrogel para feridas secas, alginato para feridas exsudativas).
· Manter a pele limpa e seca, especialmente após episódios de incontinência.
2. Risco de Desidratação:
· Objetivo: Manter o equilíbrio hídrico adequado.
· Intervenções:
· Monitorar rigorosamente a ingestão hídrica diária, incentivando a ingestão de líquidos.
· Administrar fluidos intravenosos conforme prescrição médica para compensar a desidratação.
· Monitorar sinais de desidratação (pressão arterial, frequência cardíaca, turgor da pele, mucosas).
· Avaliar o balanço hídrico diariamente, anotando as entradas e saídas.
3. Nutrição Desequilibrada: Menor que as Necessidades Corporais:
· Objetivo: Melhorar o estado nutricional e promover o ganho de peso.
· Intervenções:
· Iniciar dieta enteral hipercalórica e hiperproteica, se a via oral for insuficiente ou inviável.
· Monitorar peso semanalmente, além de parâmetros laboratoriais como albumina e proteínas totais.
· Implementar suplementação vitamínica e mineral conforme necessidade e prescrição médica.
· Educar a família sobre a importância de um acompanhamento nutricional rigoroso e a administração correta da dieta enteral.
4. Mobilidade Física Prejudicada:
· Objetivo: Prevenir complicações associadas à imobilidade e promover a mobilidade conforme a capacidade do paciente.
· Intervenções:
· Realizar fisioterapia passiva diariamente para manter a amplitude de movimento e prevenir contraturas.
· Incentivar a realização de exercícios de mobilização passiva e posicionamento correto dos membros, com auxílio da equipe de fisioterapia.
· Utilizar dispositivos de posicionamento para evitar lesões adicionais e melhorar o conforto.
Avaliação:
· Integridade da Pele Prejudicada: Redução do tamanho das úlceras após 4 semanas de tratamento, sem surgimento de novas lesões.
· Risco de Desidratação: Melhora nos sinais clínicos de desidratação, balanço hídrico adequado e mucosas hidratadas.
· Nutrição Desequilibrada: Aumento de peso de 1,5 kg em 4 semanas, com melhora nos níveis de albumina.
· Mobilidade Física Prejudicada: Manutenção da amplitude de movimento nas articulações, sem sinais de contraturas ou complicações graves relacionadas à imobilidade.
Caso Clínico 4
Paciente: José da Silva, 58 anos
Data da cirurgia: 15/08/2024
Procedimento cirúrgico: Colecistectomia (remoção da vesícula biliar)
Histórico médico: Hipertensão controlada, diabetes mellitus tipo 2
Evolução pós-operatória: No terceiro dia após a cirurgia, o paciente apresenta uma ferida cirúrgica com sinais de hiperemia, calor local e secreção serosa.
Etapas da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)
1. Coleta de Dados (Anamnese e Exame Físico)
· Histórico: Paciente com histórico de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial controlada. Fez uso de antibioticoprofilaxia no intraoperatório.
· Exame Físico: Ferida cirúrgica na região do hipocôndrio direito, com bordas hiperemiadas, calor local, presença de secreção serosa moderada e dor à palpação. Sinais vitais dentro dos parâmetros normais, mas glicemia capilar elevada (180 mg/dL).
2. Diagnóstico de Enfermagem
· Risco de Infecção relacionado à presença de ferida cirúrgica e diabetes mellitus.
· Integridade Tissular Prejudicada relacionada ao processo de cicatrização retardada devido à hiperglicemia.
· Dor Aguda relacionada ao processo inflamatório na ferida cirúrgica.
3. Planejamento
· Objetivos:
· Prevenir infecção na ferida cirúrgica.
· Promover a cicatrização adequada da ferida.
· Aliviar a dor e desconforto do paciente.
· Intervenções:
· Realizar curativos estéreis diários, utilizando solução salina e cobertura com gaze estéril.
· Monitorar sinais de infecção, como aumento da secreção, odor fétido, febre e piora da dor.
· Orientar o paciente sobre a importância do controle glicêmico, ajustando a dieta e medicamentos conforme necessário.
· Administrar analgésicos conforme prescrição médica para controle da dor.
· Manter o paciente em repouso e elevar a região afetada para reduzir o edema.
4. Implementação
· Realização de curativos estéreis diários, seguindo técnica asséptica.
· Monitoramento diário da ferida, incluindo a medição da glicemia capilar antes das refeições.
· Administração de analgésicos (paracetamol 500 mg, 8/8h, via oral) para controle da dor.
· Educação do paciente sobre os cuidados com a ferida, controle glicêmico e sinais de alerta para infecção.
· Comunicação constante com a equipe médica para reavaliação da necessidade de antibioticoterapia.
5. Avaliação
· Após 7 dias: A ferida cirúrgica apresentou redução significativa da hiperemia e do calor local, sem sinais de infecção ativa. A secreção serosa diminuiu, e o paciente relatou diminuição da dor. A glicemia foi controlada com ajustes na medicação.
· Diagnóstico Atual: Integridade tissular em processo de cicatrização, controle efetivo da dor e ausência de infecção.
Caso Clínico 5
Paciente: Maria Souza, 45 anos
Contexto: Paciente feminina, sem comorbidades conhecidas, não fumante, que realiza consultas anuais para exames de rotina. Ela busca atendimento para manter sua saúde em boas condições, melhorar seus hábitos de vida e prevenir doenças.
Etapas da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)
1. Coleta de Dados (Anamnese e Exame Físico)
· Histórico: Paciente relata uma rotina de trabalho sedentária e alimentação pouco equilibrada, com consumo frequente de alimentos industrializados e poucos vegetais. Informa dormir cerca de 5 horas por noite, sem atividades físicas regulares. Não faz uso de medicamentos e não possui histórico familiar significativo de doenças crônicas.
· Exame Físico: Sinais vitais dentro dos limites normais (PA: 120/80 mmHg, FC: 72 bpm, FR: 16 ipm). IMC de 28 kg/m², classificado como sobrepeso. Exames laboratoriais recentes mostram glicemia em jejum de 98 mg/dL e colesterol LDL de 130 mg/dL.
2. Diagnósticos de Enfermagem
· Nutrição Desequilibrada: Mais que as Necessidades Corporais relacionada ao consumo excessivo de alimentos ricos em gorduras e carboidratos refinados, evidenciado por IMC de 28 kg/m².
· Sedentarismo relacionado à ausência de atividades físicas regulares.
· Padrão de Sono Prejudicado relacionado à rotina de trabalho e falta de higiene do sono.
· Risco de Enfermidades Cardiovasculares relacionado ao sobrepeso, dieta inadequada e sedentarismo.
3. Planejamento
· Objetivos:
· Promover a adoção de uma dieta balanceada e saudável.
· Incentivar a prática regular de atividades físicas.
· Melhorar a qualidade do sono da paciente.
· Reduzir os fatores de risco para doenças cardiovasculares.
· Intervenções:
· Realizar orientações nutricionais focadas na redução do consumo de alimentos industrializados e aumento da ingestão de frutas, vegetais e grãos integrais.
· Elaborar um plano de atividades físicas adaptado à rotina da paciente, incentivando exercícios leves, como caminhadas de 30 minutos, 5 vezes por semana.
· Orientar a paciente sobre técnicas de higiene do sono, como evitar o uso de eletrônicos antes de dormir e estabelecer uma rotina de sono regular.
· Monitorar periodicamente os parâmetros de saúde, como glicemia, colesterol e pressão arterial, e ajustar o plano de cuidados conforme necessário.
4. Implementação
· Educação Nutricional: A paciente foi encaminhada para uma consulta com um nutricionista e recebeu material educativosobre a importância de uma alimentação balanceada. Foi sugerido o planejamento de refeições semanais com base nas orientações nutricionais.
· Atividade Física: Foi sugerido o início de uma rotina de caminhadas diárias, e a paciente foi orientada a registrar suas atividades para acompanhamento.
· Higiene do Sono: A paciente foi instruída a estabelecer horários fixos para dormir e acordar, a evitar cafeína após as 18h e a criar um ambiente propício ao sono (quarto escuro, sem ruídos e confortável).
· Monitoramento: Realização de novos exames laboratoriais e consulta de retorno agendada para 3 meses, com foco na avaliação dos resultados e adaptação do plano de cuidados.
5. Avaliação
· Após 3 meses: A paciente relatou melhorias na qualidade do sono, conseguindo dormir cerca de 7 horas por noite. Houve uma redução de 2 kg no peso corporal, com melhoria na alimentação e aumento da prática de atividade física. Os exames laboratoriais mostraram uma leve redução no colesterol LDL (120 mg/dL) e manutenção da glicemia em níveis normais.
· Diagnóstico Atual: Paciente com padrões de saúde em manutenção, com risco cardiovascular reduzido e maior adesão a hábitos de vida saudáveis.