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ATENÇÃO PRIMÁRIA 
E A ESTRATÉGIA DE 
SAÚDE DA FAMÍLIA
Unidade 2
Etapas da Estratégia 
de Saúde da Família
CEO 
DAVID LIRA STEPHEN BARROS
Diretora Editorial 
ALESSANDRA FERREIRA
Gerente Editorial 
LAURA KRISTINA FRANCO DOS SANTOS
Projeto Gráfico 
TIAGO DA ROCHA
Autoria
ALCIRIS MARINHO CORRÊA RODRIGUES
PAULO HERALDO COSTA DO VALLE
THAINAN AMADEU DE SOUZA
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Alciris Marinho Corrêa Rodrigues
Olá. Sou formada em Enfermagem e Administração. Sou 
especialista em Micropolítica da Gestão e Trabalho em Saúde, Ges-
tão da Docência do Ensino Superior, MBA em Gestão Hospitalar, 
com uma experiência técnico-profissional e educacional na área 
de Saúde Pública de mais de 28 anos. Nestes anos, trabalhei em 
Saúde Pública e Regulação em Serviços de Saúde. Sou apaixonada 
pelo que faço e adoro transmitir minha experiência de vida e de 
docência àqueles que estão começando em suas profissões. Por 
isso, fui convidada pela Editora Telesapiens a integrar seu elenco 
de autores independentes. Estou muito feliz em poder ajudar você 
nesta fase de muito estudo e trabalho. Conte comigo!
Paulo Heraldo Costa Do Valle
Olá. Sou graduado em Fisioterapia, com mestrado e dou-
torado em Fisiologia pela Universidade Federal de São Carlos 
(UFSCar), com experiência técnica, profissional e acadêmica na 
área de saúde de mais de 25 anos. Trabalhei em várias universi-
dades: Universidade de Cruz Alta (Unicruz), Universidade Regional 
do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (Unijuí), Universidade 
Cidade de São Paulo (Unicid), Universidade Gama Filho (UGF), Uni-
versidade Ibirapuera (Unib), Universidade Nove de Julho (Unino-
ve) e Kroton Educacional. Além disso, trabalhei como consultor do 
Ministério da Educação (MEC) para autorização, reconhecimento 
e renovação de cursos de graduação durante 10 anos, e fui mem-
bro da Comissão Assessora do Curso de Fisioterapia do Exame 
Nacional de Desempenho do Estudante (Enade). Além disso, fui 
membro da Comissão de Qualificação de Cursos e da Comissão 
de Educação do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocu-
pacional (Coffito) e membro da Comissão de Sindicância do Con-
selho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Crefito). Fui 
5ATENÇÃO PRIMÁRIA E A ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
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vice-presidente e presidente da Associação Brasileira de Ensino 
em Fisioterapia (Abenfisio). Sou apaixonado pelo que faço e adoro 
transmitir minha experiência de vida àqueles que estão iniciando 
em suas profissões. Por isso, trabalho junto com a Editora Telesa-
piens, compondo o seu elenco de autores independentes. Estou 
muito feliz em poder ajudar você nesta fase de muito estudo e 
trabalho. Conte comigo!
Thainan Amadeu De Souza
Olá. Possuo graduação em Enfermagem bacharelado e 
licenciatura, com ênfase em Obstetrícia e Maternidade pela Uni-
versidade Estadual do Oeste do Paraná – UNIOESTE (2017). Tenho 
mestrado em Biociências e Saúde pela Universidade Estadual do 
Oeste do Paraná – UNIOESTE (2020). E pós-graduação em Farmá-
cia Estética e Práticas Integrativas de Saúde. Experiência na área 
de Enfermagem Oncológica Adulta, trabalhando como Enfermeira 
Assistencialista no Centro Especializado de Oncologia de Cascavel 
– CEONC (2018-2020). Pesquisa na área de Processo Saúde – Doen-
ça de Alterações Glicêmicas em roedores obesos MSG, atuando 
principalmente nos seguintes temas: obesidade, glicemia, esple-
nectomia e ilhotas pancreáticas. Sou apaixonado pelo que faço 
e adoro transmitir minha experiência de vida àqueles que estão 
iniciando em suas profissões. Por isso, fui convidada pela Editora 
Telesapiens a integrar seu elenco de autores independentes. Es-
tou muito feliz em poder ajudar você nesta fase de muito estudo e 
trabalho. Conte comigo!
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Esses ícones aparecerão em sua trilha de aprendizagem nos seguintes casos:
OBJETIVO
No início do 
desenvolvimento 
de uma nova 
competência. DEFINIÇÃO
Caso haja a 
necessidade de 
apresentar um novo 
conceito.
NOTA
Quando são 
necessárias 
observações ou 
complementações. IMPORTANTE
Se as observações 
escritas tiverem que 
ser priorizadas.
EXPLICANDO 
MELHOR
Se algo precisar ser 
melhor explicado ou 
detalhado. VOCÊ SABIA?
Se existirem 
curiosidades e 
indagações lúdicas 
sobre o tema em 
estudo.
SAIBA MAIS
Existência de 
textos, referências 
bibliográficas e links 
para aprofundar seu 
conhecimento.
ACESSE
Se for preciso acessar 
sites para fazer 
downloads, assistir 
vídeos, ler textos ou 
ouvir podcasts. 
REFLITA
Se houver a 
necessidade de 
chamar a atenção 
sobre algo a 
ser refletido ou 
discutido.
RESUMINDO
Quando for preciso 
fazer um resumo 
cumulativo das últimas 
abordagens.
ATIVIDADES
Quando alguma 
atividade de 
autoaprendizagem 
for aplicada. TESTANDO
Quando uma 
competência é 
concluída e questões 
são explicadas.
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Possibilidades e desafios no cotidiano da ESF ...................... 10
O modelo de trabalho das equipes de saúde da família ........................... 10
Estratégias para a manutenção do trabalho em equipe no cotidiano .... 13
Programa de melhoria do acesso e da qualidade e programa de 
qualificação das ações de vigilância em saúde ........................................... 17
Etapas de implantação da ESF ................................................ 22
Implantação e credenciamento das ESF (Municípios e DF) ....................... 22
Implantação e credenciamento das Estratégias de Saúde da Família 
(Estado e DF) .......................................................................................................26
Construção do processo de trabalho em estratégia de saúde da 
família ..................................................................................................................28
Indicadores da ESF no Brasil e nos estados da Federação .. 34
Indicadores da ESF ............................................................................................34
Desafios e possibilidades de expansão da ESF no Brasil ..... 46
O Sistema Único de Saúde e a criação das estratégias para alavancar o 
modelo de saúde proposto ............................................................................46
O Sistema Único de Saúde e a reorientação do modelo de saúde: 
historicidade .......................................................................................................48
As problemáticas dos grandes centros urbanos e dificuldade em 
implementar a atenção básica ........................................................................51
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Você sabia que um dos desafios da Estratégia Saúde da 
Família (ESF) é a reorganização das práticas de trabalho. A ESF, por 
sua vez, gerou inovação e intensas transformações na coordena-
ção da atenção primária, em consequência especialmente da in-
serção dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e da atuação de 
equipes multiprofissionais, e permitiu reconhecer e atuar sobre os 
fundamentais determinantes sociais de saúde da população mo-
radora em sua área de abrangência. Esse panorama inovador per-
mite, mesmo não sendo de caráter homogêneo, fazer jus à criação 
de vínculo entre os profissionais de saúde e a população da área 
de abrangência da Equipe Saúde da Família (ESF), fortalecendo, 
assim, o compromisso no acompanhamento da população e sua 
corresponsabilização, e, com a PNAB/2017, trabalhar em conjun-
to com a Vigilância à Saúde (VS). A formação profissional de cada 
membro da equipe algumas vezes pode até estabelecer obstácu-
los para o incremento do processo de trabalho. Isso mesmo! Ao 
longo desta unidade letiva você vai estudar como consolidar prá-
ticas fundamentadas no trabalho em equipe, garantindo a coope-
raçãopoluição de diversos tipos, e ques-
tões urbanas como o acúmulo de lixo e problemas de mobilidade 
urbana. Além disso, enfrentam problemas sociais urbanos, como 
a violência, e problemas ambientais, como o alto teor de matéria 
orgânica nos mananciais de água, devido ao esgoto doméstico e 
industrial. A deposição de resíduos sólidos, tanto diretamente no 
solo quanto na água, a sobrecarga de espaço, a limitação do fluxo 
de indivíduos e mercadorias, o alto índice de acidentes fatais, a 
ineficiência do transporte público e a poluição do meio ambiente 
também são desafios significativos. Esses problemas foram desta-
cados na Agenda Ambiental da Conferência (ONU, 2012).
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Ao falarmos da implantação e implementação da estraté-
gia de Saúde da Família em grandes centros urbanos, estamos dis-
cutindo uma nova conquista na perspectiva da atenção primária 
no Brasil, com foco na família e na comunidade. Esta estratégia 
tem o potencial de realizar mudanças significativas no modelo as-
sistencial e concretizar o direito à saúde no dia a dia dos cidadãos. 
No entanto, como observamos, os problemas de saúde e sociais 
em grandes centros urbanos são de uma amplitude maior e exi-
gem estratégias criativas e adaptadas localmente para enfrentar a 
diversidade e complexidade do Brasil.
SAIBA MAIS
Veja o vídeo de Sistemas de Saúde no Brasil com o 
dr. Drauzio Varella. Clique no QR-Code.
As problemáticas dos grandes 
centros urbanos o grande desafio 
nas responsabilidades dos Entes 
Federados 
Para que se concretize as políticas de saúde, seja em gran-
des centros urbanos, seja numa região ribeirinha, temos que pon-
tuar aqui alguns tópicos:
A PNAB, vem sofrendo as transformações político-sociais 
e se atualizando, definindo claramente as responsabilidades de 
cada esfera de governo na Atenção Básica.
https://www.youtube.com/watch?v=brnUrUU81Ow
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Os Entes Federados têm seus papéis definidos:
 • A União tem a responsabilidade de preparar as diretri-
zes da PNAB em seu território;
 • Ao estado incumbe a responsabilidade de apoiar de 
forma técnica e financeiramente a gestão da atenção 
básica.
É importante ressaltar a autonomia do município em orga-
nizar, executar e gerenciar os serviços e ações de Atenção Básica, 
no seu território, a partir das diretrizes nacionais e estaduais.
A Atenção Primária, por meio da Saúde da Família, tem a 
missão de resolver de maneira estratégica os problemas de saúde 
da população adscrita, contribuindo para a organização geral do 
SUS. Sua missão inclui:
 • Resolver no mínimo 85% dos problemas de saúde da sua 
população de abrangência e determinar o emprego dos 
serviços especializados, por reconhecer as realidades 
do seu território.
As ESF devem ser norteadas por seus princípios baseados 
na doutrina do SUS para a organização do processo de trabalho. 
Para tanto, devem contar com apoio para enfrentar suas proble-
máticas gerenciais, estruturais e de educação permanente. Os de-
safios podem variar de acordo com a região, mas os mais emer-
gentes são: investir em obras e equipamentos; organizar a rede de 
Atenção à Saúde, no formato de sua oferta de serviços; constituir 
um modelo de atenção voltado para condições crônicas; fortale-
cer a política de assistência farmacêutica; fortalecer a política de 
gestão de pessoas; e efetivar o cumprimento da carga horária es-
tabelecida pela PNAB.
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No que diz respeito aos Conselhos de Saúde, estes de-
vem desempenhar seu papel de controle na execução da política 
de saúde, contribuindo para o fortalecimento do controle social. 
Juntos, enfrentando os desafios, e com a gestão participativa in-
tegrada a outros setores político-administrativos, tornarão o SUS 
mais efetivo, fazendo com que os atores do processo de saúde 
reconheçam verdadeiramente seus papéis.
As problemáticas dos grandes 
centros urbanos: Investimentos 
em estruturas e programas do 
Ministério da Saúde
Em 2011, o MS apresentou evidências dos investimentos 
realizados na ampliação da cobertura das ESF, reconhecendo a 
eficácia e seriedade desta estratégia na melhoria da resposta à 
saúde a nível nacional. Além de fomentar o aumento da cobertu-
ra, foi implantado o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e 
da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) e a autoavaliação da 
Melhoria do Acesso e da Qualidade (AMAQ). Esses programas têm 
induzido e reforçado a cultura de contratualização e avaliação na 
atenção básica, com a coleta de informações sobre a estrutura e 
as condições de funcionamento das UBS.
Essas iniciativas garantem melhorias nas UBS, no acesso e 
na qualidade da atenção, destacando a importância da valorização 
dos profissionais para a continuidade dos serviços, a integração 
das redes de atenção à saúde e a melhoria da gestão. A integração 
da atenção básica com a rede de serviços de saúde, o financia-
mento adequado, e a resolutividade das respostas aos problemas 
da comunidade são aspectos essenciais para garantir um atendi-
mento equânime e integral.
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As medidas destacadas nesse período são: 
 • Criação do Núcleo de Apoio a Saúde da Família (NASF);
 • Ampliação do financiamento da Atenção Básica;
 • Programa de requalificação das UBS;
 • Programa Telessaúde Brasil Redes. 
Os programas de Valorização da Atenção Básica e o Pro-
grama Mais Médicos foram cancelados posteriormente. 
O Consultório na Rua visa atender os indivíduos em situa-
ção de rua em relação aos problemas de saúde e sociais, realizan-
do ações compartilhadas e integradas com as UBS. Além disso, 
serviços de apoio entre a atenção básica e a atenção de urgência 
e emergência, como as UPAs e o Melhor em Casa, têm um papel 
importante ao fazer a conexão entre a Atenção Básica e a espe-
cializada. Um ponto central é o fortalecimento das redes de assis-
tência.
Destaca-se a importância das Redes de Atenção à Saúde 
(RAS), que são consideradas arranjos organizativos de ações e ser-
viços de saúde com diferentes densidades tecnológicas. Integra-
das por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, 
as RAS buscam garantir a integralidade do cuidado (Portaria n.º 
4.279, de 30/12/2010).
Então, o acesso à atenção primária prática, por meio da 
conformação do ESF como a porta de entrada do modelo de aten-
ção básica à saúde, operacionaliza-se com o preparo organizacio-
nal do trabalho em equipe. Isso envolve a mudança das práticas 
convencionais de assistência e a inclusão de novas práticas vol-
tadas para a família e a comunidade, com a intenção de abordar 
os determinantes sociais do processo saúde-enfermidade (Souza, 
2000).
57ATENÇÃO PRIMÁRIA E A ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
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Relatórios Públicos dos Sistemas da Atenção Bá-
sica: Academia da Saúde; Estratégia Amamenta e 
Alimenta Brasil; Financiamento AB/ Devolução; e 
outros relatórios dos programas de AB. Clique no 
QR-Code. 
As cidades contemporâneas incorporam metabolismos 
complexos com suas redes e conexões, o que traz implicações 
significativas para a saúde, incluindo a agudização de proble-
mas sociais como violência, acidentes de trânsito, e a presença 
de doenças transmissíveis e não transmissíveis, além de doenças 
emergentes e reemergentes. Nesse contexto, conforme definida 
na PNAB/2017:
Art. 2º A Atenção Básica é o conjunto de 
ações de saúde individuais, familiares e co-
letivas que envolvem promoção, prevenção, 
proteção, diagnóstico, tratamento, reabilita-
ção, redução de danos, cuidados paliativos e 
vigilância em saúde, desenvolvida por meio de 
práticas de cuidado integrado e gestão quali-
ficada, realizada com equipe multiprofissional 
e dirigida à população em território definido, 
sobre as quais as equipes assumem respon-
sabilidade sanitária.
§1º A Atenção Básica será a principalporta 
de entrada e centro de comunicação da RAS, 
coordenadora do cuidado e ordenadora das 
ações e serviços disponibilizados na rede.
https://relatorioaps.saude.gov.br/
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§ 2º A Atenção Básica será ofertada integral-
mente e gratuitamente a todas as pessoas, de 
acordo com suas necessidades e demandas 
do território, considerando os determinantes 
e condicionantes de saúde.
Muitos são os problemas enfrentados na Atenção Básica, 
incluindo a falta de serviços de média e alta complexidade, a ca-
rência de insumos, a deficiência de medicamentos, a precariedade 
estrutural e funcional das unidades de saúde, a falta de hospitais 
com perfis adequados para atender à demanda, e os problemas 
de fixação dos profissionais nas equipes. Esses problemas são fre-
quentemente relatados em mídias sociais, jornais, e outros meios, 
além das dificuldades de articulação da rede de saúde nos muni-
cípios.
SAIBA MAIS
A garantia de acesso dos usuários aos níveis de as-
sistência (média e alta complexidade) vai depender 
da capacidade instalada de cada município, com a 
finalidade de disponibilizar a oferta dos serviços 
em todos os níveis de assistência. O acesso ao 
sistema de saúde em muitas regiões a ESF não se 
configura como porta prioritária da Atenção Bási-
ca. Em algumas regiões prevalece a cultura hospi-
talocêntrica, por falta de credibilidade na organi-
zação da ESF, falta de organização em redes que 
funcionem e a valorização da assistência especia-
lizada em detrimento da prevenção e promoção à 
saúde prevista pela PNAB.
59ATENÇÃO PRIMÁRIA E A ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
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As problemáticas dos grandes 
centros urbanos: Desigualdades 
regionais, importância e 
legitimidade da descentralização do 
Sistema Único de Saúde
As desigualdades regionais ainda persistem, assim como a 
falta de organização e a polarização do sistema de saúde. Proble-
mas funcionais e estruturais, além de questões relacionadas ao 
processo de trabalho e gestão, evidenciam as falhas no processo 
de expansão da rede assistencial do SUS. Para resolver essas fa-
lhas, foram definidas prioridades para o investimento em saúde, 
com foco em equidade, integralidade, qualidade dos serviços, uni-
versalidade e humanização do atendimento. Além disso, enfatiza-
-se o direito do cidadão e o dever do Estado. 
Verificando as prioridades governamentais, é necessário 
que o Brasil consiga aumentar o fluxo de investimentos externos 
para a área social, de forma a apoiar e defender suas prioridades 
de investimento.
Em geral, o acesso à saúde é um passo crucial para a inser-
ção social de pessoas hipossuficientes. No Brasil, cerca de 80% da 
população depende do sistema público de saúde. Apesar das ine-
gáveis melhorias no sistema desde a implantação do SUS, muitas 
disfunções ainda dificultam o bom desempenho do setor, resul-
tando em subaproveitamento e desperdício de recursos, duplica-
ção de esforços e dificuldades na definição de focos para a ação 
social. Essas distorções representam reais barreiras à promoção 
da justiça social (Brasil, 2005).
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RESUMINDO
A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) reco-
nhece a Saúde da Família como a estratégia priori-
tária para a expansão e consolidação da Atenção 
Básica. No entanto, adota também outras estraté-
gias de organização da Atenção Básica nos territó-
rios, seguindo os princípios e diretrizes da Atenção 
Básica e do SUS. Esse processo é progressivo e 
singular, levando em consideração as especificida-
des locorregionais, a dinamicidade do território, e 
a existência de populações específicas, itinerantes 
e dispersas. A equipe é responsável pelos usuá-
rios adscritos ao território e observa a política de 
promoção da saúde nesses espaços regionais. A 
PNAB/2017 enfrenta o desafio de superar com-
preensões simplistas ao reconhecer que a saúde 
possui múltiplos determinantes e condicionan-
tes que precisam ser trabalhados para melhorar 
a qualidade dos serviços oferecidos à população. 
As diretrizes de investimento visam promover 
maior transparência e direcionamento das ações 
na saúde, potencializando a transversalidade dos 
projetos setoriais e programas. O objetivo é evitar 
a pulverização histórica dos recursos e a duplicida-
de de esforços, fortalecendo o SUS no processo de 
construção social.
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BRASIL. Guia Política Nacional de Atenção Básica – módulo 1: 
integração atenção básica e vigilância em saúde. Brasília: Ministério 
da Saúde, 2018. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/guia_pnab_modulo1_integracao_atencao.pdf. Acesso 
em: 20 jul. 2024.
BRASIL. Autoavaliação para melhoria do acesso e da qualidade 
da atenção básica : AMAQ. Brasília : Ministério da Saúde, 2017. 
Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
autoavaliacao_acesso_qualidade_atencao_basica_eletronico_1ed.
pdf. Acesso em: 20 jul. 2024.
BRASIL. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministério 
da Saúde, 2012.
BRASIL. Atenção Básica: Manual do Sistema com Coleta de 
Dados implificada : CDS – Versão 3.0 [recurso eletrônico]. Brasília: 
Ministério da Saúde, 2018. Disponível em: http://dab.saude.gov.
br/portaldab/esus.php. Acess em: 20 jul. 2024.
BRASIL. Portaria n.º 2488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a 
Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão 
de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, 
para a Estratégia Saúde da família (ESF) e o Programa Agentes 
Comunitários de Saúde (PACS). Diário Oficial da União: Brasília, 
DF, 2011. 
CONSELHO NACIONAL DA SAÚDE. Norma Operacional Básica 
do Sistema Único de Saúde – SUS. Brasília: Ministério da Saúde, 
2016.
GIOVANELLA, L.; ESCOREL, S.; MENDONÇA, M.H.M. Estudos de 
caso sobre implementação da Estratégia Saúde da Família em 
Vitória (ES). Rio de Janeiro: Nupes/DAPS/ENSP/Fiocruz, 2009.
MENDES, E.V. O cuidado das condições crônicas na atenção 
primária à saúde: o imperativo da consolidação da Estratégia da 
Saúde da Família. Brasília: OPAS; 2012.
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http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_pnab_modulo1_integracao_atencao.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_pnab_modulo1_integracao_atencao.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/autoavaliacao_acesso_qualidade_atencao_basica_eletronico_1ed.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/autoavaliacao_acesso_qualidade_atencao_basica_eletronico_1ed.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/autoavaliacao_acesso_qualidade_atencao_basica_eletronico_1ed.pdf
https://www.youtube.com/watch
https://www.youtube.com/watch
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MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Ciência & Saúde 
Coletiva, [s. l.], v. 15, n. 5, p. 2297-2305, 2010.
NASCIMENTO, V. B. do; COSTA, I. M. C. da. PSF, descentralização 
e organização de serviços de saúde no Brasil. In: COHN, A. (org.) 
Saúde da Família e SUS: Convergências e dissonâncias. Rio de 
Janeiro: Beco do Azougue; São Paulo: Cedec, 2009.
SILVA, J. A. M, PEDUZZI, M., ORCHARD C., LEONELLO, V. M. 
Educação interprofissional e prática colaborativa na Atenção 
Primária à Saúde. Rev Esc Enferm USP, São Paulo, v. 46, n. 2, 2015. 
Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v49nspe2/1980-
220X-reeusp-49-spe2-0016. Acesso em: 20 jul. 2024.
	_Hlk112529224
	Possibilidades e desafios no cotidiano da ESF
	O modelo de trabalho das equipes de saúde da família
	Estratégias para a manutenção do trabalho em equipe no cotidiano
	Programa de melhoria do acesso e da qualidade e programa de qualificação das ações de vigilância em saúde 
	Etapas de implantação da ESF
	Implantação e credenciamento das ESF (Municípios e DF)
	Implantação e credenciamento das Estratégias de Saúde da Família (Estado e DF)
	Construção do processo de trabalho em estratégia de saúde da família 
	Indicadoresda ESF no Brasil e nos estados da Federação
	Indicadores da ESF
	Desafios e possibilidades de expansão da ESF no Brasil
	O Sistema Único de Saúde e a criação das estratégias para alavancar o modelo de saúde proposto 
	O Sistema Único de Saúde e a reorientação do modelo de saúde: historicidade
	As problemáticas dos grandes centros urbanos e dificuldade em implementar a atenção básicarecíproca em harmonia, interação, comunicação e empatia, 
abrangendo os distintos saberes de cada membro. Entendeu? En-
tão mergulhe nesse universo de conhecimento!
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Olá. Seja muito bem-vindo à Unidade 2. Nosso objetivo é 
auxiliar você no desenvolvimento dos seguintes objetivos profis-
sionais até o término desta etapa de estudos:
1. Contextualizar a reorganização das práticas de traba-
lho, possibilidades e dos desafios no cotidiano da ESF 
(Estratégia de Saúde da Família);
2. Aplicar técnicas para reorganização das práticas de tra-
balho: possibilidades e desafios no cotidiano das equi-
pes de SF – Saúde da Família;
3. Identificar as etapas de implantação da ESF (Estratégia 
de Saúde da Família): os processos normativos e a terri-
torialização em saúde; bem como seus indicadores em 
nível nacional e estadual (considerando todas as unida-
des federativas do Brasil);
4. Interpretar os desafios e possibilidades de consolida-
ção da Estratégia Saúde da Família (ESF) em grandes 
centros urbanos.
Então? Preparado para uma viagem na galáxia do conheci-
mento? Aos Estudos!
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Possibilidades e desafios no 
cotidiano da ESF
OBJETIVO
Ao término deste capítulo você será capaz de en-
tender como funciona a reorganização das práti-
cas de trabalho as possibilidades e desafios das 
ESF, aprenderá as etapas fundamentais da implan-
tação das ESF, e os processos normativos e a ques-
tão da territorialidade, os indicadores das ESF no 
Brasil e no estado de Pernambuco, e vai entender 
os desafios no processo de trabalho das equipes. 
E então? Entusiasmado (a) para desenvolver essa 
competência? Então vamos lá. Avante!
O modelo de trabalho das 
equipes de saúde da família
O modelo considerado pelo Ministério da Saúde (MS) para 
as ESF é composto por equipes multiprofissionais, tais como: en-
fermeiro e médicos que podem ter formação de clínico geral ou 
especialistas em saúde da família, ou atenção básica; ACS e técnico 
de enfermagem; e profissionais da equipe de saúde bucal, quan-
do a equipe é contemplada por essa equipe (Brasil, 2011). Essa 
equipe multiprofissional, para o desempenho de suas ações, ali-
cerça-se nos princípios e diretrizes da integralidade e multidiscipli-
naridade, sendo um dos eixos fundamentais da atenção primária 
a incorporação de ações em conjunto, evitando uma assistência 
em saúde fragmentada, pautada na patologia e não no indivíduo.
No mais, a própria concepção dos profissionais poderá 
constituir barreiras para o desenvolvimento do trabalho junto a 
ESF, pois, muitas vezes, a graduação não contribui para formar 
o desenvolvimento de habilidades interacionais com os profissio-
nais envolvidos no processo de trabalho (Silva, 2015). 
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Imagem 2.1 – Equipes multiprofissionais
Fonte: Freepik.
As ESF, de acordo com o PNAB/2017, são consideradas 
como unidade básica de saúde segue os princípios de trabalho, 
ancorados na Atenção Básica, o que formata princípios e diretrizes 
do Sistema Único de Saúde (SUS). A ESF tem como escopo a reor-
ganização da prática da atenção primária à saúde, visando subs-
tituir o antigo modelo hegemônico de fazer saúde, que se baseia 
em um enfoque fragmentado do indivíduo, focado na terapia de 
doenças, subordinado a tecnologias de alto custo e guiado pela 
assistência especializada.
SAIBA MAIS
A estratégia de remodelagem da atenção primária 
à saúde, também evoca as práticas de trabalho, 
consideradas, de caráter constante, afiançadas pe-
lo meio e a Imagem de organização social na qual 
o sujeito do processo se insere.
Assim, a ESF, implementada pelo SUS, valoriza aspectos 
de escuta ativa, comunicação e respeito às peculiaridades de cada 
profissional, pois são eficazes para a conservação da harmonia e 
12 ATENÇÃO PRIMÁRIA E A ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
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a implementação contínua da prática colaborativa. Essas equipes 
são responsáveis pelo acompanhamento de um número determi-
nado de pessoas em uma área geográfica delimitada pela ESF. As 
equipes reorientam o modelo trabalhando com ações de promo-
ção, prevenção, recuperação da saúde, reabilitação de patologias 
e agravos mais frequentes, e na conservação da saúde da comu-
nidade atendida. O modelo do processo de trabalho nas ESF inclui 
a territorialização, com a definição do território a cargo de cada 
equipe, entre as diretrizes da Política Nacional de Atenção Básica 
(PNAB/2017). 
A territorialização deve ser avaliada de função operacional 
para o desenvolvimento do vínculo entre os serviços de saúde e 
a população, permitindo aproximação para o entendimento dos 
problemas e necessidades de saúde do território. 
Ao considerar o Sistema de Saúde Brasileiro, é essencial 
discorrer sobre a importância da Atenção Básica em Saúde (ABS) 
e os desafios da implantação das ESF, alinhada aos princípios do 
SUS. Esses modelos são decorrentes da incorporação da estraté-
gia da Rede de Atenção à Saúde (RAS).
Mendes (2012) avalia que os modelos de atenção à saúde 
são sistemas coesos e responsáveis pelo funcionamento das RAS, 
articulando, de forma singular, as relações entre os componentes 
da rede e as intervenções sanitárias, deliberados em função da vi-
são prevalecente da saúde, das circunstâncias demográficas e epi-
demiológicas e dos determinantes sociais da saúde, em vigor por 
algum tempo e em determinada sociedade. Para Milton Santos 
(2003), o emprego das expressões “espaço” e “território” permitiu 
o desfecho do processo de desconstrução do antigo modelo de 
atenção, antes centrado na doença, para focar nos determinantes 
sociais e nas condições de saúde.
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SAIBA MAIS
Para a Política Nacional de Atenção Básica, que 
adotou a expressão UBS-Unidade Básica de Saúde, 
a reorientação do Modelo de Assistência na Aten-
ção Primária de Saúde no Brasil vem apresentando 
uma construção baseada na expansão e cobertura 
populacional das ESF, mas para que alcancemos 
uma boa qualidade no processo de trabalho faz-
-se necessário a mudança também das práticas em 
saúde vendo o indivíduo em toda a sua concepção 
na sociedade em que vive, retirando de uso a velha 
história do Modelo Hegemônico.
Estratégias para a manutenção 
do trabalho em equipe no 
cotidiano
Podemos definir o termo estratégia dentro do contexto or-
ganizacional da ESF da seguinte maneira:
DEFINIÇÃO
Arte de utilizar planejadamente os recursos de que 
se dispõe ou de explorar de maneira vantajosa a si-
tuação ou as condições favoráveis de que porven-
tura se desfrute, de modo a atingir determinados 
objetivos (Michaelis, 2018). O programa foi consi-
derado como estratégia para o MS por entender a 
necessidade de reorientação do modelo assisten-
cial, baseando-se na assistência compartilhada, no 
vínculo e na empatia com a comunidade, na terri-
torialização, na prática de promoção, prevenção e 
reabilitação.
O funcionamento da ESF é realizado pela atuação das 
equipes de profissionais que são as responsáveis por atender a 
população, vinculada a um determinado território. Na PNAB/2017, 
a população adscrita por equipe de Atenção Básica (eAB) e ESF 
varia de 2.000 a 3.500 indivíduos, centrada na abrangência de seu 
território, conforme os princípios e diretrizes da Atenção Básica.
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Imagem 2.2 – Processo de trabalho na saúde da família
Fonte: Freepik.
SAIBA MAIS
“A quem interessa a Política Nacional de Atenção 
Básica (PNAB)?” A portaria da PNAB, aprovada em 
setembro de 2017, mobilizou entidades e profis-
sionais de saúde, gestores/as, comunidade acadê-
mica e gerou críticas e posicionamentos contrários 
às alterações. Clique no QR-CODE. 
https://www.analisepoliticaemsaude.org/oaps/boletim/edicao/13/
15ATENÇÃO PRIMÁRIA E A ESTRATÉGIADE SAÚDE DA FAMÍLIA
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Além dessa faixa populacional adscrita (de 2.000 a 3.500 
pessoas), outros arranjos de adscrição podem ser estabelecidos 
conforme as vulnerabilidades, riscos e dinâmica da comunidade. 
Esses ajustes são proporcionados pelos gestores locais, em con-
sonância com as equipes que operam na Atenção Básica e o Con-
selho Municipal ou Local de Saúde, permitindo a determinação 
de outros parâmetros populacionais para a responsabilidade da 
equipe. Esses parâmetros podem ser superiores ou inferiores ao 
sugerido, ajustando-se às especificidades territoriais e asseguran-
do a qualidade do cuidado.
Atuação das equipes-PNAB/2017
Como forma de garantir a coordenação do cuidado, am-
pliando o acesso e a resolutividade das equipes que atuam na 
Atenção Básica, recomenda-se de acordo com a PNAB-Portaria 
n.º 2436/2017:
I. População adscrita por equipe de Atenção Básica 
(eAB) e de Saúde da Família (ESF) de 2.000 a 3.500 
pessoas, circunscrita dentro do seu território, garan-
tindo os princípios e diretrizes da Atenção Básica. 
Podendo, além da faixa populacional, existir outros 
arranjos de adscrição, segundo as vulnerabilidades, 
riscos e a dinâmica comunitária, facultando aos ges-
tores locais, de maneira conjunta com as equipes 
que atuam na Atenção Básica e Conselho Municipal 
ou Local de Saúde, a probabilidade de tabelar outro 
parâmetro populacional de encargo da equipe, po-
dendo ser máximo ou mínimo ao parâmetro sugeri-
do, em concordância com a do território, garantindo 
a qualidade do cuidado.
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II. Necessidade de quatro equipes por UBS -Atenção 
Básica ou Saúde da Família, para que atinjam o po-
tencial resolutivo.
III. Fica determinado para cálculo do teto máximo de 
equipes de Atenção Básica (eAB) e de Saúde da Fa-
mília (ESF), contendo ou não os profissionais de saú-
de bucal, nas quais o Município e o Distrito Federal 
poderão receber recursos financeiros específicos, se-
gundo a subsequente fórmula: População/2.000.
IV. Em municípios ou territórios com menos de 2.000 ha-
bitantes, que uma equipe de Saúde da Família (ESF) 
ou de Atenção Básica (eAB) seja responsável por toda 
população; poderá ser redefinido a possibilidade de 
definir outro parâmetro populacional de responsabi-
lidade da equipe de acordo com especificidades terri-
toriais, vulnerabilidades, riscos e dinâmica comunitá-
ria respeitando critérios de equidade, ou, ainda, pela 
decisão de possuir um número não expressivo (me-
nor) de pessoas por equipe de Atenção Básica (eAB) 
e equipe de Saúde da Família (ESF) para avançar no 
acesso e na qualidade da Atenção Básica. 
Como vimos, a atuação das ESF, obedecem a parâmetros 
ministeriais, alguns sugeridos, outros formalizados na construção 
principiológica do SUS, respeitando os critérios de responsabili-
zação da equipe com o seu território, aferindo os parâmetros e 
reverenciando a dinâmica da comunidade. A questão da RAS, tam-
bém é peça-chave para o encaminhamento de forma ágil, segura 
e certa de quem precisa de uma assistência especializada, e com 
contrarreferência para a acompanhamento das ESF. 
No âmbito das unidades básicas de saúde, atende-se aos 
seguintes princípios, que são apresentados na imagem:
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Imagem 2.3 – Gráfico típico envolvendo os princípios do processo de trabalho
Equipe 
Multiprofissional
Territorialização e 
Adscrição da clientela 
Integralidade e 
Hierarquização
Fonte: Elaborado pelos autores.
A ESF, por meio de suas equipes, vem se despontando como 
mola potencializadora e adequada na trilha da construção de uma 
inovadora ética social, enfatizada nos princípios do acesso, acolhi-
mento, territorialização, humanização e criação de vínculo com o 
usuário. A intersetorialidade é registrada como palco de saber e prá-
tica, possibilitando mudanças no modelo tecnoassistencial e promo-
vendo o protagonismo dos sujeitos que fazem parte do processo.
Programa de melhoria do acesso 
e da qualidade e programa 
de qualificação das ações de 
vigilância em saúde 
O MS tem dado prioridade a monitorização e avaliação de 
processos e resultados na execução das ações da gestão pública. 
Os esforços realizados para a implementação de empreendimen-
tos que marquem a qualidade dos serviços de saúde ofertados 
à população brasileira, incentivando a ampliação do acesso nos 
múltiplos contextos existentes no Brasil (Brasil, 2017).
As ações e atividades constituem um conjunto integrado 
no âmbito do Saúde Mais Perto de Você, no qual se enfoca o Pro-
grama Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Aten-
ção Básica (PMAQ). Esse programa é, na verdade, uma das peças 
estratégicas indutoras de ações e serviços de qualidade no MS. 
Entre os objetivos do programa, destaca-se o estabelecimento da 
cultura de avaliação da Atenção Básica.
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A autoavaliação da Melhoria do Acesso e da Qualidade 
(AMAQ) não é obrigatória; equipes e gestores podem definir a me-
lhor ferramenta a ser utilizada conforme sua realidade. No entan-
to, a autoavaliação é considerada um ponto importante da fase de 
adesão ao PMAQ, pois os processos guiados para a melhoria da 
qualidade têm seu princípio na identificação e no reconhecimento 
das dimensões positivas, bem como na inclusão das problemáti-
cas do trabalho da gestão e das equipes de eAB. No SUS, as porta-
rias que estabeleceram o PMAQ e incluíram os Núcleos de Apoio 
à Saúde da Família e os Centros de Especialidades Odontológicas 
no programa são:
 • Portaria GM/MS n.º 1.654, de 19 de julho de 2011;
 • Portaria GM/MS n.º 535, de 3 de abril de 2013;
 • Portaria GM/MS n.º 261, de 21 de fevereiro de 2013.
SAIBA MAIS
A 1ª reunião do GT de Atenção Primária à Saúde 
do Ministério da Saúde foi realizada na data de 19 
de junho, de 2019, em Brasília, sendo efetivada a 
primeira reunião do Grupo de Trabalho (GT) da 
Atenção Primária à Saúde da Comissão Intergesto-
res Tripartite (CIT), que reúne MS e os Conselhos 
Nacionais de Secretarias Municipais de Saúde (CO-
NASEMS) e de Secretários de Saúde (CONASS). 
O monitoramento e avaliação realizados pelo MS incluem 
dois programas de avaliação da qualidade das ações: o PMAQ 
(Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da 
Atenção Básica), que avalia as equipes de atenção básica, e o PQA-
-VS (Programa de Qualificação das Ações de Vigilância em Saúde), 
que avalia a atuação conjunta da atenção básica e da vigilância em 
saúde, abrangendo o alcance das metas certificadas determina-
das para ambos. Esses programas são fundamentais para garantir 
a qualidade e a eficiência das ações na atenção básica e na vigilân-
cia em saúde (Brasil, 2018).
19ATENÇÃO PRIMÁRIA E A ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
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Segundo o MS e o Departamento de Atenção Básica, o 
principal objetivo do PMAQ,é a condução da ampliação do acesso 
e a avanço da qualidade da atenção básica, com garantia de um 
padrão de qualidade análoga ao nacional, regional e localmente, 
de fato permitindo a transparência e efetividade das ações gover-
namentais direcionadas à ABS.
ACESSE
Conheça na íntegra os manuais do AMAQ e PMAQ 
respectivamente, clique no QR-CODE.
Entre os seus objetivos específicos do Programa Nacional 
de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (Portaria 
GM/MS n.º 1.654, de 19 de julho de 2011) podemos destacar (Bra-
sil, 2013):
I – Ampliação do impacto da Atenção Básica 
sobre as condições de saúde da população 
e sobre a satisfação dos seus usuários, por 
meio de estratégias de facilitação do acesso 
e melhoramento da qualidade dos serviços e 
ações da AB.
II - Fornecer moldes de boas práticas e coor-
denação das UBS que orientem a melhoria da 
qualidade da AB.
III - Promover maior harmonia das UBS com 
os princípios da AB, compreendendo a efeti-
vidade na melhoria das condições de saúde, 
na satisfação dos usuários, naqualidade das 
chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/autoavaliacao_melhoria_acesso_qualidade_amaq_2ed.pdf
20 ATENÇÃO PRIMÁRIA E A ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
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práticas de saúde e na eficiência e efetividade 
do sistema de saúde.
IV - Promover a qualidade e inovação na 
gestão da AB, fortalecendo os processos de 
Autoavaliação, Monitoramento e Avaliação, 
Apoio Institucional e Educação Permanente 
nas três esferas de governo.
V - Melhorar a qualidade da alimentação e 
utilização dos Sistemas de Informação como 
instrumento de gestão da AB.
VI - Institucionalizar uma cultura de avaliação 
da AB no SUS e de gestão com alicerce na 
indução e acompanhamento de processos e 
resultados.
VI - Estimular o foco da AB no usuário do sis-
tema, promovendo a transparência dos pro-
cessos de gestão, a participação e controle 
social e a responsabilidade sanitária dos pro-
fissionais e gestores de saúde com a melho-
ria das condições de saúde e satisfação dos 
usuários. A melhoria da qualidade deve ser o 
compromisso permanente, este reforçado por 
meio da expansão e aperfeiçoamento de ini-
ciativas mais apropriadas aos novos desafios 
postos a realidade, como função da comple-
xidade crescente das necessidades de saúde 
da população, por causa da transição epide-
miológica e demográfica e ao contemporâneo 
contexto sociopolítico, quanto em função do 
acréscimo das perspectivas da população em 
relação à efetividade, eficiência e qualidade do 
Sistema Único de Saúde.
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O Programa de Qualificação das Ações de Vigilância em 
Saúde – PQA-VS, Portaria n.º 1.708/GM/MS, de 16 de agosto de 
2013 tem o objetivo de induzir o aperfeiçoamento das ações de 
vigilância em saúde, com as seguintes diretrizes (Conass, 2013):
I- Estimular processo contínuo e progressivo 
de melhoria das ações de vigilância em saúde 
que abranja a gestão, o processo de trabalho 
e os resultados obtidos pelos estados, Distrito 
Federal e munícipios, na vigilância em saúde.
II- Caráter voluntário para a adesão tanto 
pelos Estados, Distrito Federal e Munícipios.
III- Desenvolvimento da cultura de negociação 
e contratualização, que aluda na gestão dos 
recursos em função dos compromissos e 
resultados pactuados e alcançados.
RESUMINDO
E então? Gostou do que lhe mostramos? Vamos 
então revisar um pouco o que foi estudado no 
decorrer do nosso capítulo. Estudamos neste ca-
pítulo que o MS investiu na qualidade da oferta de 
serviços, como forma de empreender um melhor 
serviço ao usuário. O PMAQ, e o PQA-VS fazem 
parte dessa certificação para a qualidade, esse 
processo de certificação do PMAQ e PQA-VS devem 
ser entendidos como um momento de reconheci-
mento do esforço das equipes e do gestor muni-
cipal para melhoria do acesso e da qualidade da 
Atenção Básica. Sabemos que todos nós uma hora 
acabamos utilizando o SUS, mesmo que tenhamos 
um plano de saúde. A prova disso é o programa de 
imunização, muito usual para todos os brasileiros 
e que, muitas vezes, só é fornecida, de fato, pelo 
sistema único de saúde. Então, não é importante 
saber que estamos utilizando um serviço público 
de qualidade? 
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Etapas de implantação da ESF
OBJETIVO
Este tema vai explicar quais os passos para a im-
plantação da ESF, pautada nos processos normati-
vos e de territorialização, obedecendo os critérios 
instituídos pela PNAB/2017. Você conhecerá os 
passos para credenciamento tanto para os esta-
dos, municípios e DF.
Implantação e credenciamento 
das ESF (Municípios e DF)
A implementação da Estratégia de Saúde da Família (ESF) 
sob a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) de 2017 envolve 
várias etapas essenciais para o sucesso e a eficácia do programa. 
Essas etapas incluem o planejamento, a estruturação, a formação 
de equipes multidisciplinares, a capacitação e o treinamento con-
tínuo. Cada uma dessas etapas garante que a ESF atenda às neces-
sidades da comunidade de maneira eficiente e eficaz.
 • Planejamento e estruturação
O planejamento e a estruturação são as fundações sobre 
as quais a ESF é construída. Essa fase começa com uma análise 
detalhada das necessidades locais, que inclui o levantamento de 
dados demográficos, socioeconômicos e epidemiológicos da po-
pulação servida. A compreensão dessas variáveis contribui para 
que os serviços de saúde sejam adequadamente alinhados às ne-
cessidades específicas da comunidade.
Além da análise de necessidades, a alocação de recursos 
é outra componente crítica dessa etapa. Envolve a distribuição de 
recursos financeiros, além da organização da infraestrutura física, 
como a localização das unidades de saúde da família, e a alocação 
de equipamentos e suprimentos médicos. A eficiência nessa fase 
23ATENÇÃO PRIMÁRIA E A ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
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garante que as equipes de saúde tenham as ferramentas necessá-
rias para fornecer cuidados de qualidade.
Imagem 2.4 – Planejamento e estruturação
Fonte: Freepik.
 • Formação de equipes
A formação de equipes dentro da ESF é guiada por cri-
térios que promovem a multidisciplinaridade e a capacidade de 
atender a um amplo espectro de necessidades de saúde. Com a 
PNAB/2017, houve uma ênfase renovada na inclusão de diversos 
profissionais de saúde, como farmacêuticos e especialistas em 
saúde mental. Esses profissionais trazem habilidades especializa-
das que enriquecem a equipe, permitindo uma abordagem mais 
holística do cuidado ao paciente.
Os farmacêuticos, por exemplo, são importantes na ges-
tão da medicação, educação para a saúde sobre o uso correto de 
medicamentos e monitoramento de interações medicamentosas 
potencialmente perigosas. Os especialistas em saúde mental, por 
24 ATENÇÃO PRIMÁRIA E A ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
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outro lado, abordam as crescentes preocupações com a saúde 
mental nas comunidades, proporcionando suporte terapêutico e 
ajudando a gerenciar distúrbios como depressão e ansiedade.
 • Capacitação e treinamento contínuo
A capacitação e o treinamento contínuo mantêm as equi-
pes de saúde da família atualizadas com as melhores práticas e as 
mais recentes políticas de saúde. A educação permanente ajuda 
a garantir que os profissionais de saúde possam continuar a ofe-
recer cuidados baseados nas evidências mais atuais e responder 
eficazmente às mudanças nas tendências de saúde da população.
Esse componente inclui uma variedade de atividades, 
como workshops, seminários, cursos de reciclagem e sessões de 
aprendizado prático. Além disso, o uso de tecnologia de informa-
ção em saúde tem sido cada vez mais incorporado nos programas 
de treinamento, facilitando o acesso a recursos educacionais e co-
laboração entre os profissionais de saúde, independentemente de 
sua localização geográfica.
As etapas de implantação da ESF sob a PNAB/2017 refletem 
um compromisso contínuo com a melhoria da qualidade e acessi-
bilidade dos cuidados de saúde primários no Brasil. Por meio do 
planejamento cuidadoso, da formação de equipes multidisciplina-
res e da ênfase na capacitação e no treinamento contínuo, a ESF 
está bem posicionada para atender às necessidades de saúde das 
comunidades locais e promover uma nação mais saudável.
Para implantação e credenciamento das equipes de aten-
ção básica, dos municípios e o Distrito Federal deverão estar de 
acordo com a PNAB/2017: 
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I - Realizar projeto (s) de implantação das equi-
pes de Saúde da Família, com ou sem os profis-
sionais de saúde bucal, das equipes de agentes 
comunitários de saúde, das equipes de aten-
ção básica para populações específicas.
II - Aprovar projeto elaborado nos Conselhos 
de Saúde dos municípios e encaminhá-lo à 
Secretaria Estadual de Saúde ou sua instância 
regional para análise. O Distrito Federal, após 
a aprovaçãopor seu Conselho de Saúde, de-
verá encaminhar sua proposta para o MS.
III - Cadastrar os profissionais das equipes, 
previamente credenciadas pelo Estado con-
forme decisão da Comissão Intergestores Bi-
partite (CIB), no Sistema do Cadastro Nacio-
nal de Estabelecimentos de Saúde (SCNES), e 
alimentar os dados no sistema de informação 
que comprove o início de suas atividades, para 
passar a receber o incentivo correspondente 
às equipes efetivamente implantadas.
IV - Solicitar substituição, no SCNES, de cate-
gorias de profissionais colocados no projeto 
inicial caso exista a necessidade de mudança, 
sendo necessário o envio de um ofício ao Es-
tado justificando essa alteração. 
SAIBA MAIS
As etapas de implantação das ESF são orientadas 
pela PNAB, que ao longo destes anos vem se trans-
formando de acordo com o processo histórico e 
social do Brasil.
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Implantação e credenciamento 
das Estratégias de Saúde da 
Família (Estado e DF)
Para implantação e credenciamento das referidas equipes, 
as Secretarias Estaduais de Saúde e o Distrito Federal deverão 
(Brasil, 2012):
I - Analisar e encaminhar as propostas de im-
plantação das equipes elaboradas pelos mu-
nicípios e aprovadas pelos Conselhos Munici-
pais à CIB, no prazo máximo de 30 dias, após a 
data do protocolo de entrada do processo na 
Secretaria Estadual de Saúde ou na instância 
regional.
Esse inciso estabelece que as Secretarias Estaduais de Saú-
de são responsáveis por analisar e encaminhar as propostas de 
implantação das equipes de saúde, que foram elaboradas pelos 
municípios e aprovadas pelos Conselhos Municipais de Saúde. 
O processo deve ser encaminhado à Comissão Intergestores Bi-
partite (CIB) no prazo máximo de 30 dias após o recebimento da 
proposta. Esse procedimento garante uma avaliação sistemática e 
tempestiva das propostas, facilitando a expansão e a organização 
adequada dos serviços de saúde.
II - Após aprovação na CIB, cabe à Secretaria 
de Saúde dos Estados e do Distrito Federal 
informar ao MS, até o dia 15 de cada mês, o 
número de equipes, suas diferentes modali-
dades e composições de profissionais com 
as respectivas cargas horárias que farão jus 
ao recebimento de incentivos financeiros da 
atenção básica.
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Após a aprovação das propostas pela CIB, cabe às Secre-
tarias Estaduais de Saúde e ao Distrito Federal informar ao Mi-
nistério da Saúde (MS) até o dia 15 de cada mês sobre o número 
de equipes, suas modalidades e composições de profissionais, in-
cluindo as cargas horárias. Essa informação é importante para o 
recebimento de incentivos financeiros destinados à atenção bási-
ca, garantindo que os recursos sejam alocados de maneira correta 
e eficiente.
III - Submeter à CIB, para resolução, o fluxo 
de acompanhamento do cadastramento dos 
profissionais das equipes nos sistemas de in-
formação nacionais, definidos para esse fim.
Esse inciso trata do fluxo de acompanhamento do cadastra-
mento dos profissionais das equipes nos sistemas de informação 
nacionais. A submissão desse fluxo à CIB para resolução assegura 
que os dados dos profissionais estejam corretamente registrados 
nos sistemas nacionais, o que é fundamental para a organização e 
o monitoramento das equipes de saúde em todo o país.
IV - Submeter à CIB, para resolução, o fluxo de 
descredenciamento e/ou o bloqueio de recur-
sos diante de irregularidades constatadas na 
implantação e no funcionamento das equipes 
a ser publicado como portaria de resolução 
da CIB, visando à regularização das equipes 
que atuam de forma inadequada.
O inciso aborda a necessidade de submeter à CIB o fluxo 
para resolução de descredenciamento e/ou bloqueio de recursos 
em caso de irregularidades constatadas na implantação e funcio-
namento das equipes. Isso é publicado como portaria de resolu-
ção da CIB e visa garantir a regularização das equipes que atuam 
de forma inadequada, mantendo a integridade e a qualidade dos 
serviços de saúde prestados.
28 ATENÇÃO PRIMÁRIA E A ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
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V - Responsabilizar-se perante ao MS pelo mo-
nitoramento, controle e avaliação da utiliza-
ção dos recursos de incentivo dessas equipes.
As Secretarias Estaduais de Saúde e o Distrito Federal têm 
a responsabilidade de monitorar, controlar e avaliar a utilização 
dos recursos de incentivo das equipes. Esse monitoramento asse-
gura que os recursos financeiros estão sendo usados de maneira 
eficaz e de acordo com as diretrizes da política de saúde.
Imagem 2.6 – Implantação e credenciamento das equipes
Fonte: Freepik.
Construção do processo de 
trabalho em estratégia de saúde 
da família 
A etapa inicial do trabalho é o cadastramento dos domi-
cílios e indivíduos realizada pelo ACS, para a realização do ca-
dastramento, é necessário o preenchimento de fichas específicas: 
cadastro do domicílio e indivíduo, pelo e-SUS AB. O e-SUS AB é 
uma estratégia sistemática do DAB com o intuito de reestruturar 
as informações da Atenção Básica em nível nacional. 
29ATENÇÃO PRIMÁRIA E A ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
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IMPORTANTE
Essa ação está alinhada com a proposta na rees-
truturação dos Sistemas de Informação em Saúde 
do MS, percebendo que a qualificação da gestão da 
informação é de suma importância para ampliar 
a qualidade no atendimento à população (Brasil, 
2018).
O diagnóstico situacional é outro instrumento estratégi-
co para o trabalho da equipe. O diagnóstico situacional visa detec-
tar os problemas e as necessidades sociais como: necessidade de 
saúde, educação, saneamento, segurança, transporte, habitação, 
bem como enseja o conhecimento da organização dos serviços de 
saúde, permitindo o desenvolvimento de ações de saúde focais e 
essenciais em relação aos problemas encontrados. Permite ava-
liar necessidade da população e o perfil da comunidade.
Imagem 2.7 – Atenção domiciliar
Fonte: Freepik.
Na atenção domiciliar (atendimento domiciliar), a equi-
pe deve respeitar o espaço do familiar, preservando o vínculo afe-
tivos dos indivíduos com a equipe fortalecendo a autoestima e a 
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empatia, e auxiliando a construir ambientes mais favoráveis à re-
cuperação da saúde. Essa assistência proporcionada no ambiente 
reservado das relações sociais coopera para a humanização da 
atenção à saúde por abranger as pessoas da família e a equipe 
no processo de cuidado, potencializando a participação ativa do 
sujeito no processo saúde-doença. 
A tecnologia de interação no cuidado da saúde aconte-
ce no atendimento domiciliar e contempla as seguintes caracte-
rísticas: ações sistematizadas, articuladas e regulares; pauta-se na 
integralidade das ações de promoção, recuperação e reabilitação 
em saúde; destina-se a responder às necessidades de saúde de 
determinado seguimento da população com perdas funcionais e 
dependência para a realização das atividades da vida diária; de-
senvolve-se por meio do trabalho em equipe, utilizando-se de tec-
nologias de alta complexidade (conhecimento) e baixa densidade 
(equipamento).
Modelo e-SUS AB como processo 
de orientação integrante na ESF-
reestruturação 
Esse modelo nacional de gestão da informação na Atenção 
Básica é definido a partir de diretrizes e requisitos que orientam e 
organizam o processo de reestruturação desse sistema de informa-
ção, instituindo-se o Sistema Manual CDS 3.0 – Versão Preliminar de 
Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB) pela Portaria 
GM/MS n.º 1.412, de 10 de julho de 2013, e a Estratégia e-SUS AB 
para sua operacionalização. A Estratégia e-SUS AB preconiza:
I. Individualizar o registro: registro individuali-
zado das informações em saúde, para o acom-
panhamento dos atendimentos aos cidadãos.
31ATENÇÃO PRIMÁRIA E A ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
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Esse princípio enfatiza a importância do registro individua-lizado das informações de saúde, o que permite um acompanha-
mento detalhado e personalizado dos atendimentos prestados 
aos cidadãos. A individualização dos registros facilita o acesso à 
história médica completa de cada paciente, melhorando significa-
tivamente a qualidade do cuidado e a eficiência diagnóstica.
II. Integrar a informação: integração dos diver-
sos sistemas de informação oficiais existentes 
na Atenção Básica, a partir do modelo de in-
formação.
A integração dos diversos sistemas de informação existen-
tes na Atenção Básica visa criar um modelo unificado de informa-
ções. Isso permite que dados coletados por diferentes serviços e 
profissionais de saúde sejam consolidados em uma única plata-
forma, facilitando o acesso e a interpretação dessas informações, 
o que é essencial para o planejamento e a coordenação eficaz dos 
serviços de saúde.
III. Reduzir o retrabalho na coleta de dados: 
reduzir a necessidade de registrar informa-
ções similares em mais de um instrumento 
(fichas/sistemas) ao mesmo tempo.
Esse princípio visa minimizar a duplicidade na entrada de 
dados, reduzindo a necessidade de registrar as mesmas informa-
ções em múltiplos instrumentos ou sistemas. Isso não apenas eco-
nomiza tempo e recursos, mas também reduz o potencial para 
erros ou discrepâncias nos registros de saúde.
IV. Informatizar as unidades: desenvolvimento 
de soluções tecnológicas que contemplem os 
processos de trabalho da Atenção Básica, com 
recomendações de boas práticas e o estímulo 
à informatização dos serviços de saúde.
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A informatização das unidades de Atenção Básica é funda-
mental para a modernização dos serviços de saúde. Desenvolver 
soluções tecnológicas que refletem os processos de trabalho da 
Atenção Básica e que promovam as melhores práticas aumenta a 
eficiência operacional e a qualidade do atendimento ao paciente.
V. Gestão do cuidado: introdução de novas 
tecnologias para otimizar o trabalho dos pro-
fissionais na perspectiva de fazer gestão do 
cuidado.
A introdução de novas tecnologias na gestão do cuidado 
é projetada para otimizar o trabalho dos profissionais de saúde. 
Essas tecnologias podem incluir sistemas avançados de gerencia-
mento de dados, ferramentas de análise e plataformas de comuni-
cação que ajudam os profissionais a tomar decisões mais informa-
das e gerenciar o cuidado dos pacientes de maneira mais eficaz.
VI. Coordenação do cuidado: a qualificação 
do uso da informação na gestão e no cuidado 
em saúde na perspectiva de integração dos 
serviços de saúde.
Esse princípio enfatiza a melhoria na coordenação do cui-
dado por meio de um uso qualificado das informações geradas 
pelo sistema de saúde. Utilizar efetivamente os dados disponíveis 
para integrar diferentes serviços e níveis de atendimento melhora 
o continuum de cuidado, assegurando que os pacientes recebam 
o tratamento necessário em tempo hábil e de forma integrada.
33ATENÇÃO PRIMÁRIA E A ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
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RESUMINDO
E então, compreendeu tudo que estudamos neste 
capítulo? Vamos lá! Hora de revisar! A construção do 
processo de trabalho em ESF apresenta peculiarida-
des de acordo com a área geográfica adscrita, mas, 
ao examinarmos as ações, percebemos que têm o 
mesmo direcionamento de prevenção, promoção 
e educação em saúde e tratamento de patologias 
instaladas. Indiscutivelmente essas ações estão 
antenadas aos princípios do SUS e não podem ser 
concretizadas de forma isolada no dia a dia das 
ESFs. Estas devem ser concomitantes e transversais 
a todas as práticas pautadas nos serviços de saú-
de. A prática deve ser realizada por meio da clínica 
ampliada, que fundamenta as diretrizes da Política 
Nacional de Humanização (PNH), e na valorização 
da escuta qualificada e na ampliação da concepção 
do processo saúde-doença. O modelo e-sus AB pa-
ra cadastros e acompanhamentos da equipe foi um 
grande passo rumo à excelência operacional, para 
reestruturar as informações da Atenção Básica em 
nível Nacional, sistema completo ampliado que vai 
se atualizando em suas versões. 
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Indicadores da ESF no Brasil 
e nos estados da Federação
OBJETIVO
Entender os Indicadores do Brasil e dos estados 
em termos de cobertura de ESF e padrão adequa-
do. Buscando identificar quais são as etapas de 
implantação da Estratégia de Saúde da Família. E, 
então, prontos? Vamos lá!
Indicadores da ESF
A Estratégia de Saúde da Família (ESF) é uma das políticas 
públicas mais importantes no contexto da saúde brasileira, visan-
do fortalecer a Atenção Básica e promover um atendimento mais 
próximo, abrangente e continuado às comunidades. A implanta-
ção da ESF envolve uma série de etapas cuidadosamente planeja-
das, desde a formulação de políticas normativas até a efetivação 
da territorialização em saúde. Além disso, o monitoramento de in-
dicadores específicos em nível nacional e estadual contribui para 
avaliar a eficácia e a eficiência da estratégia. A seguir, discutiremos 
as etapas e os indicadores de forma mais detalhada.
Etapas de implantação da ESF:
1. Formulação de políticas normativas
A implantação da ESF começa com a formulação de po-
líticas e diretrizes normativas em nível federal, que estabelecem 
os princípios e objetivos da estratégia. Isso inclui a definição de 
padrões para a estrutura das equipes, qualificação profissional, 
processos de trabalho, e mecanismos de financiamento. Essas 
normativas são revisadas periodicamente para adaptar a estraté-
gia às mudanças demográficas e epidemiológicas, bem como aos 
avanços na medicina e nas políticas de saúde.
35ATENÇÃO PRIMÁRIA E A ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
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2. Territorialização em saúde
A territorialização é uma etapa que envolve a definição e 
delimitação geográfica das áreas de atuação das equipes de Saúde 
da Família. Esse processo considera fatores demográficos, socioe-
conômicos, culturais, epidemiológicos e a infraestrutura de servi-
ços de saúde existente. O objetivo garante que o atendimento seja 
capaz de abranger toda a população de uma área, considerando 
suas particularidades e necessidades específicas.
Os indicadores da ESF são fundamentais para monitorar a 
expansão e a qualidade dos serviços prestados, além de facilitar a 
gestão e o planejamento em saúde. Alguns dos principais indica-
dores são:
 • Indicadores em nível nacional
1. Cobertura da ESF
Este indicador reflete o percentual da população brasileira 
que está sob os cuidados das equipes de Saúde da Família. Uma 
cobertura mais ampla sugere uma maior penetração da ESF no 
sistema de saúde do país, indicando que mais pessoas estão rece-
bendo cuidados de saúde primários consistentes. A meta nacional 
varia ao longo do tempo com políticas específicas voltadas para a 
expansão da cobertura.
2. Indicadores de qualidade
São medidas que avaliam a qualidade dos serviços pres-
tados pelas equipes de Saúde da Família, incluindo a frequência 
de visitas domiciliares, o número de consultas de pré-natal, a pro-
porção de hipertensos e diabéticos acompanhados regularmente, 
e as taxas de vacinação. Esses indicadores ajudam a monitorar o 
cumprimento das metas de saúde pública e a eficácia das inter-
venções realizadas.
36 ATENÇÃO PRIMÁRIA E A ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
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Imagem 2.7 – Indicadores em nível nacional
Fonte: Freepik.
3. Indicadores de eficiência
Avaliam a utilização dos recursos disponíveis, como o tem-
po médio entre o agendamento, e a consulta e a taxa de utilização 
das instalações e equipamentos. Esses dados auxiliam o planeja-
mento e a gestão dos recursos no sistema de saúde.
 • Indicadores em nível estadual
1. Adaptação às necessidades locais
Cada estado pode ter indicadores específicos que refletem 
suas necessidades e prioridades de saúde. Por exemplo, estados 
com altas taxas de doenças infecciosas podem monitorar especifi-camente a eficácia da ESF na gestão dessas condições.
37ATENÇÃO PRIMÁRIA E A ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
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Imagem 2.8 – Indicadores em nível estadual
Fonte: Freepik.
EXEMPLO: A adaptação da Estratégia de Saúde da Família 
(ESF) às necessidades locais em função de doenças infec-
ciosas específicas pode ser observado no estado do Ama-
zonas. Lá a incidência de doenças como malária e dengue 
é particularmente alta, dadas as condições climáticas e 
ambientais propícias à proliferação dos vetores dessas 
doenças.
O Amazonas enfrenta desafios significativos devido à sua 
vasta área geográfica, à diversidade de ambientes (urbanos e ru-
rais, incluindo áreas remotas na floresta amazônica) e às caracte-
rísticas socioeconômicas de sua população. Esses fatores compli-
cam a logística e a eficácia dos programas de saúde, especialmente 
no controle de doenças infecciosas transmitidas por vetores como 
mosquitos.
38 ATENÇÃO PRIMÁRIA E A ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
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Para lidar com esses desafios, as equipes de Saúde da Fa-
mília no Amazonas têm se concentrado em algumas estratégias 
específicas:
 • Educação e prevenção: as equipes de ESF realizam 
campanhas educativas para informar a população so-
bre as medidas de prevenção contra a malária e a den-
gue. Isso inclui instruções sobre como evitar o acúmulo 
de água parada, o uso de repelentes e mosquiteiros, e a 
importância de procurar assistência médica ao primei-
ro sinal de sintomas.
 • Monitoramento e controle de vetores: em colabora-
ção com programas de controle de vetores, as equipes 
da ESF ajudam no monitoramento das áreas de maior 
risco e na aplicação de inseticidas quando necessário. 
Também participam na gestão de estratégias de sanea-
mento básico que ajudam a reduzir os habitats favorá-
veis aos vetores.
 • Diagnóstico e tratamento precoce: as equipes de ESF 
são treinadas para reconhecer os sintomas da malá-
ria e da dengue e para realizar testes rápidos, o que é 
indispensável para o tratamento precoce e eficaz. Em 
áreas remotas, essa capacidade é particularmente im-
portante para evitar complicações graves e mortes.
 • Coordenação com outros níveis de atenção à saúde: 
a ESF trabalha em coordenação com hospitais e outras 
instalações de saúde para garantir que os casos gra-
ves sejam rapidamente encaminhados para cuidados 
mais intensivos. Também colaboram com autoridades 
de saúde pública no rastreamento e resposta a surtos.
Essas medidas adaptadas pela ESF têm contribuído para a 
redução da incidência de malária e dengue no Amazonas, demons-
39ATENÇÃO PRIMÁRIA E A ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
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trando a eficácia da ESF na gestão dessas condições. No entanto, 
o desafio continua significativo, e o monitoramento constante é 
necessário para adaptar as estratégias às mudanças nas condi-
ções epidemiológicas e ambientais. Portanto, no Amazonas, a ESF 
atua também na educação da comunidade e na coordenação de 
esforços de saúde pública, demonstrando como a estratégia pode 
ser adaptada para enfrentar desafios específicos de saúde pública 
em diferentes contextos estaduais.
2. Desempenho das equipes estaduais
Mede o desempenho das equipes de Saúde da Família 
dentro de cada estado, incluindo indicadores como o grau de sa-
tisfação dos usuários, a capacidade das equipes de responder a 
surtos de doenças e a eficácia na redução de hospitalizações por 
condições tratáveis na atenção primária.
3. Impacto nos indicadores de saúde pública
Inclui a análise de como a ESF afeta os indicadores-cha-
ve de saúde pública estaduais, como a redução da mortalidade 
infantil e materna, melhoria nos indicadores de saúde mental e 
controle de doenças crônicas.
A implantação e o monitoramento da Estratégia de Saúde 
da Família são processos complexos que exigem coordenação e 
cooperação entre os diversos níveis de governo e a comunidade. 
Os indicadores em nível nacional e estadual são essenciais para 
aferir o sucesso da estratégia e garantir que as intervenções sejam 
eficazes e ajustadas às necessidades da população brasileira em 
suas diversas realidades locais.
A Saúde da Família comemorou 25 anos de vivência em 
2018, analisando a marcante reunião sucedida em dezembro de 
1993, a partir deste ano o MS resolveu investir nesse caminho. 
Foi uma decisão estratégica para fundamentar o pilar da Atenção 
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Básica em saúde no Brasil. Do programa virou uma estratégia de 
abrangência nacional, presente em todos os estados da federa-
ção, em quase 100% dos municípios. 
A Estratégia Saúde da Família (ESF) evoluiu para se tornar 
uma política de Estado essencial dentro do Sistema Único de Saú-
de (SUS), especialmente após a implementação da Política Nacio-
nal de Atenção Básica (PNAB) em 2017. Essa política consolidou 
a integração com a Vigilância em Saúde (VS), fortalecendo ainda 
mais a base de sustentação do SUS. Atualmente, de acordo com 
o Sistema de Gestão Estratégica (SAGE) e dados do Instituto Bra-
sileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o Brasil conta com uma 
população de 208.494.900 habitantes distribuídos em 5.570 mu-
nicípios, cada um com suas particularidades e desafios no campo 
da saúde.
Diante desse cenário, torna-se evidente a complexidade 
do universo em que a ESF opera, permeado por características 
tanto objetivas quanto subjetivas. Essa realidade reforça a neces-
sidade de expandir o entendimento sobre o processo de trabalho 
na ESF. Isso pode ser alcançado por meio da inclusão de perspec-
tivas de outros trabalhadores da saúde e da adoção de diferentes 
abordagens metodológicas e critérios de seleção de amostra. Tais 
esforços aprofundam o conhecimento sobre a área e identificar 
áreas de potencial melhoria.
Nesse contexto, a qualificação em nível de graduação na 
área de saúde e a promoção da educação permanente emergem 
como pilares centrais. É preciso investir na manutenção e expan-
são do número de vagas em programas de residência em saú-
de da família. Tais iniciativas capacitam novos profissionais para 
atuarem na rede de atenção à saúde, bem como aprimoram as 
habilidades dos profissionais já atuantes, garantindo que estejam 
alinhados aos princípios e diretrizes do SUS. Esse alinhamento é 
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garante a melhoria contínua da qualidade do trabalho realizado 
pela ESF.
Ademais, ao analisarmos o desenvolvimento da Atenção 
Primária à Saúde (APS) ao longo dos anos, observa-se que a dis-
tribuição das equipes de Saúde da Família aumentou significati-
vamente. Essa expansão reforça a necessidade de uma avaliação 
e monitoramento rigorosos dos serviços prestados em nível na-
cional. Para isso, foram implementados programas de Gestão da 
Qualidade, envolvendo uma série de stakeholders incluindo gesto-
res, profissionais da saúde, e usuários do serviço. Esses programas 
se concentram em melhorar o acesso e a participação do usuário, 
a satisfação, as estruturas de trabalho, a valorização dos profis-
sionais e a qualidade da atenção, além de organizar o processo 
de trabalho de forma mais eficiente. Esse movimento representa 
um avanço significativo para a Administração Pública Brasileira e 
reflete um compromisso com a melhoria contínua da qualidade 
dos serviços de saúde oferecidos à população, conforme desta-
cado pelo Departamento de Atenção Básica da Secretaria de As-
sistência à Saúde do Ministério da Saúde e evidenciado por dados 
extraídos da SAGE.
Existe por volta de 42.139 equipes de Saúde da Família, 
com uma cobertura populacional de 62,78%, e 259.112 agentes 
comunitários de saúde e 26.425 equipes de Saúde Bucal que com-
põem o quadro.
Desde as regiões ribeirinhas da Amazônia, igarapés, serras 
íngremes e fronteiras, ou seja, do Oiapoque ao Chuí, as ações da 
estratégia são pautadas no compartilhamento de práticas e sabe-
res entre os atores protagonistas comprometidos com o seu terri-
tório, com a comunidade,com o indivíduo em seu olhar holístico 
de equipe, obstinados a desenvolver práticas de saúde integrais, 
com ações focais em seu diagnóstico situacional, vinculando tec-
42 ATENÇÃO PRIMÁRIA E A ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
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nologia de interação no cuidado a saúde em contribuir com o for-
talecimento da participação popular e, acima de tudo, na huma-
nização do cuidado prestados a todos no acolhimento, primeiro 
contato, acesso, longitunalidade, integralidade, coordenação do 
cuidado pela ESF em todo o Brasil. 
A implementação do Pacto pela Saúde, em 2006, realizada 
por adesão de Municípios, Estados e União, assinaladas ao Termo 
de Compromisso de Gestão, e compromisso de renovação anual, 
trouxe um marco para a expansão e compromisso dos gestores. 
Esse pacto é mantido por mais três: Pacto pela Vida, Pacto em De-
fesa do SUS e Pacto de Gestão.
No Nordeste do Brasil, no estado de Pernambuco, uma 
grave crise econômica, que acentuou o subfinanciamento crônico 
da saúde, os esforços do Estado afiançaram o custeio de todas as 
unidades e programas da rede estadual, assim como ampliaram 
o acesso da população aos serviços de saúde, o que permitiu o 
enfrentamento de novos desafios, o que colocou Estado como re-
ferência nacional do setor. 
Pernambuco teve destaque ainda na Saúde Pública de ma-
neira mundial ao ser pioneiro na notificação e acompanhamen-
to dos casos da Síndrome Congênita do Zika Vírus. Pernambuco 
construiu os protocolos de notificação e atendimento, que se tor-
naram modelo para outros estados e países. Essa priorização da 
Saúde Pública colocou o estado na prioridade do Nordeste com 
relação aos investimentos próprios na área (Conass, 2018). 
Desde 2015 a 2018, o Estado vem cumprindo com a legis-
lação que regulamenta que os estados devem investir por ano, 
no mínimo, 12% da receita corrente líquida no setor. Pernambuco 
destina, desde 2015, em média, 15,7% (Conass, 2018). 
43ATENÇÃO PRIMÁRIA E A ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
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O Estado de Pernambuco de acordo com informação do 
IBGE e SAGE, tem uma população de 9.496.294 habitantes, e 185 
municípios, e até o mês de abril de 2019, essa cobertura popula-
cional de Estratégia Saúde da Família era de 75, 21%. Isso denota 
que mais da metade do Estado está coberta por UBS, dispondo de 
serviços de saúde a população no que tende a programas de saú-
de, procedimentos de atenção primária, atendimento domiciliar, 
entre outros da Atenção Básica. Tendo uma RAS, para os casos 
que necessitem de atenção especialidades. 
Conforme Mendes (2010), os serviços de saúde devem es-
tar organizados e articulados em redes de atenção, por meio de 
uma atuação interdependente e cooperativa, com objetivos co-
muns, intercâmbio de recursos e com organização da hierarqui-
zação dos serviços. 
Quando os serviços de saúde são organizados e articula-
dos de forma a oferecer ações e programas na rede de serviços 
em interação com as necessidades do usuário, e quando essas 
ações são contínuas e efetivas, refletem o foco da Atenção Básica, 
que é atender o indivíduo que procura assistência. Essa aborda-
gem demonstra a transparência dos processos de gestão, a parti-
cipação e o controle social, e a responsabilidade dos profissionais 
e gestores de saúde pela melhoria das condições de saúde e pela 
satisfação dos usuários.
A Atenção Básica pode trabalhar como um instrumen-
to articulador da participação cidadã e da ampliação das ESF no 
cuidado centrado ao indivíduo e a comunidade. Os números de 
ESF expressam a importância dos sujeitos e sua participação na 
melhoria da comunidade ao promover o trabalho em saúde, agre-
gando as atividades culturais e educacionais e constituir espaços 
de participação social. 
44 ATENÇÃO PRIMÁRIA E A ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
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O número de ESF até abril de 2019, em Pernambuco, foi 
de 2.258 equipes. A ESF é um modelo orientado no processo de 
equipes multiprofissionais e ACS, em um território adstrito, o nú-
mero de agentes comunitários em Pernambuco, de acordo com os 
dados do SAGE e o DAB até abril de 2019, tem um total de 15.394 
agentes, e um total de população coberta de 7.999.306, tendo um 
percentual por agente em população coberta de 84, 24%, um ín-
dice de qualidade de cobertura caminhando para a excelência. O 
número de equipes de saúde bucal implantadas até abril (2019), 
foram de 1.728 equipes, e população coberta em saúde bucal de 
5.453.579.
SAIBA MAIS
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ponibiliza informações para subsidiar a tomada de 
decisões, gestão e a geração de conhecimentos no 
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RESUMINDO
E então? Verificamos a importância dos indicadores 
de cobertura da ESF, no Brasil e município para tra-
çarmos uma avaliação de todo panorama de saú-
de na nossa região em comparação com os índices 
brasileiros. Além disso vimos que a reorientação 
do modelo assistencial no Brasil com a ESF, antes 
PSF, completou 25 anos em 2018. Nesses anos a 
colaboração dos profissionais da Atenção Básica, a 
valorização profissional, os esforços dos gestores, 
a oferta de serviços, monitoramento e avaliação da 
equipes, como forma de melhorar a qualidade, a 
criação da RAS, para que o paciente não peregrine 
nos serviços de forma desumana e desordenada, 
o acolhimento e a classificação de risco, estão sen-
do importantes para o crescimento da organização 
dos serviços ofertados. Ainda falta melhorar, mas 
o MS está investindo e dando o apoio estratégico 
a cada novo serviço, amparados na universalida-
de, equidade, integralidade, e comprometimento 
político e social, chegamos lá! Acreditamos no SUS 
mais efetivo, onde os atores do processo de saúde 
se reconheçam em seus papéis.
46 ATENÇÃO PRIMÁRIA E A ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
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Desafios e possibilidades de 
expansão da ESF no Brasil
OBJETIVO
Nesta temática você conhecerá as estratégias rea-
lizadas pelo MS, em relação à expansão do modelo 
proposto como porta de entrada do SUS, conhecerá 
os problemas dos grandes centros urbanos, e as pro-
postas de melhorias em relação aos programas de 
saúde e de valorização da Atenção Básica. Vamos lá! 
O Sistema Único de Saúde e a 
criação das estratégias para 
alavancar o modelo de saúde 
proposto 
O SUS é reconhecido como um dos mais complexos sis-
temas de saúde pública do mundo, envolvendo desde o simples 
atendimento assistencial na Atenção Primária até a alta comple-
xidade como no caso de transplante de órgãos. Esse sistema é 
regido pela Constituição Federal de 1988 e as Leis Orgânicas da 
Saúde e portarias, e deve garantir o acesso universal, equânime, 
integral e gratuito para toda a população. Com a sua criação, esse 
sistema proporcionou o acesso universal ao sistema público de 
saúde, sem quaisquer descriminações de usuários.
A atenção integral à saúde envolve não apenas os cuidados 
assistenciais, mas também está garantida por lei na Carta Mag-
na como um direito de todos os brasileiros, inserido na trajetória 
dos direitos sociais garantidos constitucionalmente. É um direito 
público subjetivo, um benefício jurídico indisponível assegurado à 
generalidade dos indivíduos. Esse direito se estende desde a ges-
tação e ao longo de toda a vida, com foco na saúde e na qualidade 
de vida, promovendo a prevenção e a promoção da saúde.
47ATENÇÃO PRIMÁRIA E A ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
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Imagem 2.9 – SUS
Fonte: Wikimedia Commons.
A Constituição deixa claro isso quando o art. 196 afirma que:
A saúde é direito de todos e dever do Estado, 
garantido mediante políticas sociais e eco-
nômicas que visem à redução dos riscos de 
doença e de outros agravos e o acesso univer-
sal e igualitário às ações e serviços para sua 
promoção, proteção e recuperação. 
Tal norma é concluída pela Lei n.° 8.080/90, em seu artigo 
2º e seuinciso §§1º, 2º: A saúde é um direito fundamental do ser 
humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao 
seu pleno exercício. 
§ 1º O dever do Estado de garantir a saúde 
consiste na formulação e execução de políti-
cas econômicas e sociais que visem à redução 
de riscos de doenças e de outros agravos e 
no estabelecimento de condições que assegu-
rem acesso universal e igualitário às ações e 
aos serviços para a sua promoção, proteção 
e recuperação. 
§ 2º O dever do Estado não exclui o dos indiví-
duos, família, empresas e da sociedade.
48 ATENÇÃO PRIMÁRIA E A ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
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IMPORTANTE
Ao falarmos em desafios e possibilidades de con-
solidação das ESFs, em todo o território nacional, 
temos de refletir: o SUS é um grande desafio de 
transformações construções e desconstruções pa-
ra a ativação de estratégias que implementem o 
seu acesso a todos de maneira integral, universal 
e igualitária.
A gestão das ações e dos serviços de saúde deve ser soli-
dária e participativa entre os entes federados: União, estados e os 
municípios. A rede que compõe o SUS é extensa e compreende 
ações e todos os serviços de saúde, reunindo serviços de atenção 
primária, média e alta complexidade;, serviços urgência e emer-
gência; atenção hospitalar; ações e serviços das vigilâncias epide-
miológica, sanitária e ambiental e assistência farmacêutica.
O Sistema Único de Saúde e 
a reorientação do modelo de 
saúde: historicidade
No ano de 1991, o Programa Agentes Comunitário de Saú-
de (PACS) tinha como premissa a reestruturação da atenção bási-
ca. Inicialmente foi implantado na região Nordeste posteriormen-
te no Norte. A Constituição, Leis n.° 8.080/90 e n.° 8.142/90 tinham 
como propostas mudar o sistema de saúde brasileiro, tendo como 
objetivo garantir a saúde a todos os brasileiros. Em 1994, o PSF foi 
instituído por meio da Portaria MS n.° 692, de dezembro de 1993, 
como tática de reorientação dos serviços de atenção à saúde, pois 
as ancestrais práticas eram voltadas para a patologia, a cultura 
hospitalocêntrico, aos poucos substituídas por jovens princípios, 
com o enfoque na promoção da saúde e na participação da comu-
nidade. 
49ATENÇÃO PRIMÁRIA E A ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
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Anotem aqui: primeiramente o PSF foi implementado so-
bretudo nos municípios menores, com condições de absorver a 
demanda de atenção primária, porém com baixa resolutividade 
para garantir o seguimento da atenção (Giovanella e Mendonça, 
2008). No ano de 1993, o PACS envolvia 13 estados das regiões 
Norte e Nordeste, com 29 mil ACS atuando em 761 municípios.
SAIBA MAIS
Na época da criação do PSF, o país tinha 29 mil 
agentes comunitários de saúde. Os primeiros 55 
municípios que implantaram o Programa coloca-
ram em ação 328 equipes de Saúde em ação. Cli-
que no QR-Code.
Em novembro de 1994, o programa estava implantado em 
987 municípios, de 17 estados das regiões Norte, Nordeste e Cen-
tro-Oeste e um total de 33.488 agentes (Brasil, 2005). As primeiras 
equipes contavam com: 1 médico, 1 enfermeiro, 1 auxiliar de en-
fermagem, de 4 a 6 ACS. Somente no ano de 1996, 2 anos depois, 
foi editado a Norma Operacional Básica (NOB) tendo a proposta 
de promover a expansão do processo de descentralização, insti-
tuindo novas condições de gestão para os municípios e estados, 
individualizando as responsabilidades sanitárias dos municípios 
na saúde e redefinindo competências de estados e municípios. Os 
objetivos gerais da NOB 01/96 foram: 
diferenciar a responsabilidade sanitária de 
cada gestor, diretamente ou garantindo a re-
ferência, especificando um novo pacto federa-
tivo para a saúde; 
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/Manual_Instrutivo_3_Ciclo_PMAQ.pdf
50 ATENÇÃO PRIMÁRIA E A ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
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reorganizar reorientando as práticas ao novo 
modelo assistencial, descentralizando as 
ações aos municípios, o encargo pela gestão 
e execução conduzida da atenção básica de 
saúde; 
majorar a participação percentual da trans-
ferência regular e automática, o denominado 
fundo a fundo, dos recursos federais a esta-
dos e municípios, diminuindo a transferên-
cia por remuneração de serviços realizados 
(CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE, 2016)
Em 1998, foi estruturado um sistema de informação para 
aplicabilidade no PSF; o SIAB estava destinado para a implementa-
ção e monitorização os resultados do PSF. Na prática o sistema era 
utilizado para a coleta dados e para nortear a avaliação e super-
visão das atividades desenvolvidas. Entre as informações do SIAB 
são escolhidos indicadores e marcadores de acompanhamento 
que permitiam avaliar a produção e o desempenho das equipes, 
analisando as prioridades de intervenção. 
A Saúde da Família, delineada inicialmente como um pro-
grama, começou a ser considerada pelo MS como uma tática es-
truturante dos sistemas municipais de saúde, tendendo fortale-
cer à reorientação do modelo de atenção e a tecendo a dinâmica 
da organização dos serviços e ações de saúde. A necessidade em 
aumentar a complexidade, coligando tecnologias acertadas e, 
também, as ações de promoção de saúde, fortalecendo práticas 
e hábitos saudáveis e enfatizando a questão intersetorial para en-
frentar as problemáticas distintivas do ambiente urbano, como 
saúde mental, violência, drogas, alcoolismo (Souza et al., 2000).
51ATENÇÃO PRIMÁRIA E A ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
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SAIBA MAIS
Começava a implementação e implantação do PSF 
em todo o território nacional, o MS então estabe-
leceu, em 2000, entre as diretrizes norteadoras do 
PSF: impulsionando a expansão do programa pa-
ra as grandes regiões de conglomerados urbanos. 
Nessas áreas existiam oferta de serviços e de profis-
sionais operando no modelo tradicional, com agru-
pamento e irracionalidade na disponibilidade de re-
cursos tecnológicos, acendendo constante elevação 
de custos e gastos com pouco e real impacto nos 
indicadores de saúde e não melhoravam os níveis 
de satisfação da população. Por conseguinte, estas 
eram as áreas que precisavam imediata ampliação 
na agenda de serviços e ações de saúde na Atenção 
Básica, retornando à necessidade de atender aos 
grupos extremamente vulneráveis.
As problemáticas dos grandes 
centros urbanos e dificuldade 
em implementar a atenção 
básica
A pesquisa “Avaliação da Implementação do Programa 
Saúde da Família (PSF) em Grandes Centros Urbanos: dez estudos 
de caso” foi organizada pelo NUPES/DAPS/ENSP/Fiocruz, a fim de 
contribuir ao desenvolvimento do PROESF. A equipe técnica ele-
geu os municípios que foram pesquisados e fez a indicação dos as-
pectos e variáveis a serem abrangidos no projeto de investigação. 
Nessas amostras de municípios, foram incluídas situações 
diferenciadas de implantação do PSF, com o objetivo de identificar 
os fatores que promoviam e dificultavam o processo. Com base 
no critério comum de que os municípios com mais de 100 mil 
habitantes foram selecionados, juntamente com outros critérios 
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pontuados no estudo, foram destacados experimentos bem-suce-
didos. Municípios que enfrentavam dificuldades ou apresentavam 
singularidades em processos em fase inicial acabaram sendo pro-
blemáticos, tanto na forma de implantação do programa quanto 
na conversão do modelo de Atenção Básica (Brasil, 2005).
REFLITA
Em 1970, 56% dos brasileiros moravam em áreas 
urbanas. Hoje, são 80%. Até 2050, segundo esti-
mativas da Organização das Nações Unidas (ONU), 
90% da população se concentrará em grandes cen-
tros e a população nacional girará em torno de 200 
milhões de indivíduos (Ipea, 2006).
As problemáticas dos grandes 
centros urbanos –prática de 
Trabalho e limitações da estratégia 
de Saúde da Família em grandes 
centros urbanos
As problemáticas enfrentadas pelos grandes centros urba-
nos incluem, na sua maioria, o crescimento desordenado da popu-
lação, problemas de violência,