Reversão do colapso alveolar[1]

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Reversão do colapso alveolar/Atelectasia
Daisy de Jesus RA: 2108525
Fisioterapia Respiratória
Atelectasia
Atelectasia ou colapso alveolar, é uma complicação respiratória caracterizada pela perda do volume de ar do parênquima pulmonar, de parte ou de todo o pulmão, que impede a passagem de ar pelos brônquios de maior ou de menor calibre, resultando na diminuição da capacidade residual e da complacência pulmonar, uma vez que todo o gás alveolar tenha sido absorvido na circulação, os alvéolos, agora sem gás, colabam de forma semelhante a um balão que tenha perdido seu ar.
Causas
Acúmulo de muco dentro de um brônquio
Inalação de objetos como brinquedos, pedaços de alimentos ou até comprimidos
Infecções como pneumonia, bronquite ou tuberculose
Efeito colateral da anestesia geral, principalmente após cirurgias no tórax e no abdômen
Dor torácica aguda que cause grande desconforto para respirar fundo 
Longos períodos na mesma posição, como acontece com pacientes acamados
derrame pleural, pneumotórax, o que exerce pressão externa sobre os órgãos
Tumores torácicos.
A insuficiência do surfactante
Reexpansão pulmonar
A terapia de expansão pulmonar inclui técnicas que visam expandir o volume pulmonar por meio do aumento do gradiente de pressão transpulmonar, seja através da redução da pressão pleural ou da elevação da pressão alveolar.
Contraindicações
Pneumotórax não drenado
Derrame pleural de grande volume não drenado
Pressão intracraniana (PIC) >15mmHg
Instabilidade hemodinâmica
Hemoptise ativa
Pacientes com enjoo
Especialmente as manobras: Fratura de costelas
 Osteoporose avançada
 Tórax instável
Manobras e técnicas de reexpansão pulmonar
Manobras de reexpansão pulmonar sendo:
Técnicas para promover a redução da pressão pleural
Técnicas para promover o aumento da pressão intrapulmonar
Manobra de descompressão brusca ou manobra de pressão negativa
Manobra de bloqueio torácico
Exercício respiratório diafragmático. 
Exercícios respiratórios que enfatizam a sustentação máxima da inspiração.
Inspiração em tempos com ou sem pausa inspiratória.
Exercício respiratório com expiração abreviada
Inspirômetro de incentivo (utilizando-se incentivadores respiratórios)
a respiração com pressão positiva intermitente (RPPI) 
a pressão positiva expiratória nas vias aéreas (EPAP) 
a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) 
Bi level (Bipap)
Técnicas e manobras manuais 
As técnicas manuais clássicas em fisioterapia respiratória são a vibração e a percussão torácica, que têm por objetivo promover a remoção de secreções pulmonares. Ao longo dos últimos anos, diversos autores têm propagado técnicas manuais supostamente eficazes para a promoção da expansão pulmonar.
Algumas técnicas são:
Compressão e descompressão (manobra de descompressão brusca ou pressão negativa)
Ventilação seletiva (manobra de bloqueio torácico)
Compressão e descompressão
(manobra de descompressão brusca ou pressão negativa)
A técnica consiste em deprimir passivamente o gradil costal do paciente, além daquilo que ele consegue realizar ativamente, durante uma expiração normal ou forçada. 
Os objetivos são: desinsuflar o tórax e os pulmões, diminuir o volume residual, aumentar o volume corrente, aumentar a mobilidade da caixa torácica e estimular a expectoração.
Contraindicação: Fratura de costelas, 
osteoporose avançada, tórax instável.
Fonte: https://www.youtube.com/watch?v=LBSh-wL-tAA
Ventilação seletiva
(manobra de broqueio torácico)
Consiste em comprimir o hemitórax oposto a atelectasia bloqueando toda a fase inspiratória, limitando a expansibilidade desse hemitórax assim favorecendo a expansibilidade de forma compensatória. 
Contraindicação: Fratura de costelas, 
osteoporose avançada, tórax instável.
Fonte:https://www.physiocursossp.com.br/post/2016/12/06/o-triste-fim-das-t%C3%A9cnicas-e-manobras-de-higiene-br%C3%B4nquica
Técnicas para promover a redução da pressão pleural
Devem ser prescritas apenas para pacientes cooperativos e que não estejam apresentando dispneia. Para obtenção dos efeitos terapêuticos esperados, os pacientes também devem ser capazes de realizar inspirações de magnitude considerável, ou seja, devem possuir capacidade vital maior do que 10 a 15 mL/kg, ou capacidade inspiratória maior do que 1/3 do predito.
Exercício respiratório diafragmático. 
Exercícios respiratórios que enfatizam a sustentação máxima da inspiração.
Inspiração em tempos com ou sem pausa inspiratória.
Exercício respiratório com expiração abreviada
Inspirômetro de incentivo (utilizando-se incentivadores respiratórios) orientada pelo volume ou pelo fluxo.
Exercício respiratório diafragmático 
Essa técnica consiste em movimentar sincronicamente a parede abdominal durante a inspiração e expiração, com o objetivo de promover o crescimento da excursão diafragmática. 
Contraindicação: DPOC e hiperinsuflação pulmonar, pois o exercício diafragmático pode promover grande assincronia toracoabdominal e desconforto respiratório.
Os objetivos Trabalhar o padrão ventilatório diafragmático, aumentar a ventilação nas bases pulmonares, melhorar a função do diafragma, desenvolver a mecânica respiratória, diminuir a sensação de dispneia, reduzir o uso de musculatura acessória. 
Orientamos o paciente a ficar sentado para obter a contração da musculatura abdominal, aumentando a pressão intra-abdominal, gerando melhor estabilidade para o trabalho diafragmático. Em seguida, indicamos a execução de uma inspiração nasal profunda, enviando ar para a região abdominal. Para que o paciente compreenda, utilizamos o comando “ar para barriga”. A expiração deve ser feita pela boca e podemos associar o freno labial (expiração lenta com os lábios semicerrados.)
Sustentação máxima da inspiração
 Para a execução dessa técnica, é necessária a realização de uma inspiração nasal profunda, lenta e uniforme, que se inicia na capacidade residual funcional (CRF) e envolve a inspiração máxima até a capacidade pulmonar total (CPT) seguida de apneia pós-inspiratória que deve ser sustentada por aproximadamente 6 segundos, para que ocorra a redistribuição do volume por meio dos poros de Kohn, canais de Lambert e Martin e, consequentemente, haverá o aumento da ventilação alveolar. Após o procedimento, é preciso realizar a expiração lenta pela boca.
Contraindicação: em pacientes hiperinsuflados, 
DPOC, em crise de asma e com broncoespasmo.
Inspiração em tempos com ou sem pausa inspiratória
A técnica de inspiração em tempos consiste na realização de inspirações nasais curtas, sucessivas e programadas. Essas inspirações ocorrem em dois, três, quatro ou até seis tempos repetitivos, sendo ou não intercaladas por períodos de pausa inspiratória.
A inspiração em tempos com pausa inspiratória pode ser mais eficaz para se atingir a capacidade inspiratória (CI). As várias inspirações devem ser realizadas dentro de um mesmo ciclo respiratório e a expiração oral deve ser realizada até o nível da CRF. 
A inspiração em tempos, a expiração abreviada e outras manobras semelhantes são variações da respiração profunda e obedecem aos mesmos princípios fisiológicos que norteiam as técnicas de expansão pulmonar (p. ex., volume pulmonar elevado e tempo inspiratório longo).
Contraindicação: Pacientes hiperinsuflados
Exercícios respiratório associados a membros superiores.
Exercício respiratório com expiração abreviada
O paciente realizará uma inspiração pelo nariz profunda e lenta até a capacidade pulmonar total (CPT) e, em seguida, executar uma expiração de pequena quantidade de ar. Após, peça que inspire novamente até a CPT, seguida de uma expiração curta. Repita esse exercício por três ou quatro vezes e então execute a expiração completa.
Inspirômetro de incentivo
São dispositivos utilizados como recurso mecânico para estimular a inspiração máxima do paciente. O objetivo da técnica é aumentar a pressão transpulmonar e restaurar volumes e capacidades pulmonarespor meio do feedback visual.
utilizando-se dispositivos que podem ser orientados a fluxo ou a volume Esses equipamentos fornecem indicações visuais ao paciente sobre o fluxo ou volume de ar que está sendo atingido durante cada inspiração.
A - Orientado a fluxo (respiron)
B - Orientado a volume (Voldyne)
Técnicas para promover o aumento da pressão intrapulmonar
Terapia com pressão positiva nas vias aéreas (PAP – positive airway pressure). Os efeitos hemodinâmicos da pressão positiva são induzidos pelo aumento da pressão intratorácica e se refletem na redução do retorno venoso, na diminuição do débito cardíaco, no aumento da pressão intracraniana por causa de aumento da pressão venosa central, na hipotensão e na hipoperfusão.
As principais modalidades descritas na literatura científica são: 
a respiração com pressão positiva intermitente (RPPI) 
a pressão positiva expiratória nas vias aéreas (EPAP) 
a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) 
Bi level (Bipap)
Contraindicações
aumento da pressão intracraniana, 
o pneumotórax não tratado, 
a fístula broncopleural 
a hipovolemia. Os efeitos hemodinâmicos da pressão positiva são induzidos pelo aumento da pressão intratorácica e se refletem na redução do retorno venoso, na diminuição do débito cardíaco, no aumento da pressão intracraniana por causa de aumento da pressão venosa central, na hipotensão e na hipoperfusão.
Respiração com pressão positiva intermitente (RPPI)
A RPPI é uma técnica usada para prover ventilação com pressão positiva intermitente, por curtos períodos de tempo, e com o objetivo de expandir os pulmões ou ofertar aerossolterapia.
utiliza-se um respirador Bird para oferecer a pressão positiva intermitente. 
Para iniciar o tratamento: 
 a sensibilidade de 1 a 2 cmH2 
a pressão no sistema ajustada entre 10 e 15 cmH2O 
Logo após o início:
 a pressão e o fluxo devem ser ajustados individualmente para que seja ofertado um volume corrente suficiente para expansão, pelo menos 50% maior do que o volume corrente apresentado pelo paciente ou um volume corrente de 10 a 15 mL/kg, sem ultrapassar a pressão máxima de 40 cmH2O.
liberação de um fluxo inspiratório até que a pressão predeterminada seja atingida, quando então ocorre a interrupção do fluxo e o paciente expira passivamente.
Pressão positiva expiratória nas vias aéreas – EPAP
Conhecida como PEP mask e sua técnica expansiva baseia-se no aumento da ventilação por meio das vias de ventilação colateral, expandindo alvéolos atelectasiados, levando consequentemente a um aumento da CRF. 
Um sistema de demanda. (o paciente tem que realizar todo o esforço inspiratório)
o sistema de EPAP compõe de uma máscara facial ou bucal, uma válvula unidirecional e um resistor expiratório, ou seja, uma válvula de PEEP (spring loaded) ou coluna d’água). 
A escolha do resistor expiratório é influenciada pela capacidade de utilização da técnica pelos pacientes. 
Contraindicação: fraqueza muscular respiratória importante ou trabalho respiratório aumentado. 
Quando a válvula de PEEP (spring loaded) é utilizada como resistor, o paciente terá que gerar uma pressão predeterminada para permitir a abertura da válvula expiratória e conseguir expirar. Essa resistência expiratória varia de 5 a 20 cmH2O. Na EPAP com selo d’água, a resistência expiratória é representada por uma coluna de água que precisa ser vencida. 
Para uma realização efetiva da técnica, os pacientes devem ser instruídos a inspirar por meio da válvula unidirecional, um volume de ar maior do que o volume corrente normal, mas sem atingir a capacidade pulmonar total. A expiração até a capacidade residual funcional deve ser relaxada. O paciente deve ser encorajado a realizar de 10 a 20 respirações por hora, enquanto estiver acordado.
Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)
No CPAP a inspiração é realizada com ajuda externa por meio de fluxos elevados. A CPAP mantém uma pressão positiva constante durante todo o ciclo respiratório. Por meio da expansão dos alvéolos colapsados e do aumento da capacidade residual funcional, a CPAP melhora a oxigenação e reduz o trabalho respiratório. 
No uso da CPAP utilizando-se máscara nasal, facial ou total e bucal. Pode-se também ofertá-la de maneira invasiva, por meio de cânula de traqueostomia ou tubo endotraqueal. 
O fluxo liberado deve ser ajustado para atender a demanda inspiratória do paciente sem provocar uma deflexão maior do que 2 cmH2O durante a inspiração. Alguns autores recomendam fluxos de, no mínimo, duas a três vezes o VM do paciente. 
contraindicações: fístula broncopleural; hipertensão intracraniana.
Cuidados: pressões superiores a 15 cmH2O podem promover distensão gástrica, aumentando o risco de vômitos e broncoaspiração. 
Componentes do sistema de CPAP com gerador de fluxo.
Sistema de CPAP montado. A seta aponta para o fluxômetro que deve ser conectado à rede de gás hospitalar.
Curvas de pressão nas vias aéreas durante a aplicação de CPAP e EPAP. Note que na EPAP o paciente deve realizar grande deflexão de pressão para conseguir iniciar a inspiração.
Pressão positiva em dois níveis (Bipap)
Consiste em um equipamento de ventilação mecânica não invasiva e que, diferentemente do CPAP, ele oferece dois níveis de pressão: pressão positiva inspiratória nas vias aéreas (Ipap) e pressão expiratória nas vias aéreas (Epap).
 Essa modalidade vem sendo utilizada como recurso em insuficiência respiratória aguda, principalmente nas exacerbações da DPOC, evitando a intubação. Entretanto, também a utilizamos com a finalidade de aumentar a expansibilidade pulmonar, prevenindo ou revertendo atelectasias.
A pressão positiva nas vias aéreas em dois níveis (Bi-level) possui a característica de permitir a diferenciação entre a pressão positiva inspiratória (IPAP) e a EPAP, sendo que esta funciona como a PEEP. 
O nível de IPAP é sempre maior que aquele da EPAP, sendo que a diferença entre eles é a pressão ofertada durante a inspiração do paciente. 
O equipamento possui ainda a vantagem de ser geralmente mais confortável e ser limitado à pressão, o que oferece maior segurança ao paciente e são a primeira escolha para pacientes que já apresentam atelectasia.
Para terapia de expansão pulmonar, os valores de IPAP e EPAP podem ser ajustados para aumentar a pressão de distensão, a CRF e o volume corrente.
Conclusão
Para promover a expansão pulmonar, deve-se reduzir a pressão pleural ou aumentar a pressão intrapulmonar (alveolar).
Quanto maior o volume e o tempo inspiratório, melhor serão os efeitos das técnicas expansivas.
As técnicas expansivas são indicadas principalmente no tratamento das condições pulmonares restritivas ou quando há risco de complicações pulmonares, como a atelectasia.
As principais técnicas de expansão por meio da redução da pressão pleural são a respiração profunda e a espirometria de incentivo.
As principais técnicas de expansão por meio do aumento da pressão intrapulmonar são o RPPI, a EPAP e a CPAP. O Bi-level também pode ser utilizado para essa finalidade.
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