E-BOOK ASSINCRONIAS COMPLETO

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ASSINCRONIAS
O MUNDO DAS
PROF.DSC. LUIS FELIPE DA FONSECA REIS 
DESCOMPL ICANDO A ANÁL I SE GRÁF ICA E
CONTEXTUAL IZANDO CL IN ICAMENTE
Caso você não me conheça, eu sou o Professor Dr. Luís Felipe,
Fisioterapeuta Intensivista há mais de 23 anos e mestre e Dr. com 
experiência clínica e docente há mais de 20 anos.
Lutei e luto todos os dias para que Fisioterapeutas possam se tornar 
especialistas através da prova de título de especialista e viverem 
verdadeiramente da fisioterapia, sem desvalorização, sendo 
reconhecidos e respeitados, com total liberdade financeira.
Saiba que você está muito mais próximo do ouro da Fisioterapia do 
que você imagina…
Mas a grande verdade é que, infelizmente, a maioria dos 
Fisioterapeutas no Brasil não enxergam isso, e acabam desistindo de 
seus sonhos e muitas vezes de prosperar na própria profissão, apenas 
por não olhar para o lugar certo e não ter o acompanhamento correto.
Acostumam-se com a média salarial ou muitas vezes abaixo da média, 
e com isso , vivem uma vida mediana… sem reconhecimento e sem 
valorização, sendo literalmente desvalorizados por outros profissionais.
E eu estou aqui para te dizer que não precisa ser assim.
E por conta disso, eu quero te mostrar uma nova oportunidade…
O verdadeiro ouro da Fisioterapia: Dominar as assíncronas e também 
se tornar um especialista títulado através da prova de título.
Veja com seus próprios olhos… 
O mundo das ASSINCRONIAS
@luisfelipefonsecareis
A ventilação mecânica (VM) é uma das
modalidades de suporte avançado à vida de
pacientes criticamente enfermos mais utilizadas
nas unidades de terapia intensiva (UTIs). Seus
principais objetivos são manter a troca gasosa
adequada, diminuir ou suprimir o trabalho
respiratório, permitindo, neste caso, descanso
aos músculos ventilatórios, em situações onde a
contração muscular pode exercer mais risco do
que benefício, até que o quadro clínico do
paciente esteja controlado ou em processo de
solução. 
O gerenciamento do suporte ventilatório é
multifatorial, dependendo de variáveis
relacionadas ao paciente (demanda ventilatória,
nível de esforço muscular, controle neurológico
da ventilação, dentre outros), além das variáveis
inerentes ao próprio ajuste do ventilador como
modalidades ventilatórias, critérios de disparo,
ciclagem e limites, ajustes de tempo de
pressurização e de despressurização, além de
variáveis específicas dos equipamentos de
assistência ventilatória como tempo de resposta
das válvulas, tipos de controles valvulares,
vedação das válvulas dentro outras. 
INTRODUÇÃO
@luisfelipefonsecareis
O equilíbrio ideal entre essas múltiplas variáveis 
é o que permite uma adequada sincronia
"paciente-ventilador". Qualquer incompatibilidade
entre a demanda do paciente e a entrega do
ventilador (em qualquer momento do ciclo
ventilatório) é definido como assincronia paciente
- ventilador.
Os avanços tecnológicos dos ventiladores,
associados a algoritmos automáticos de
inteligência artificial produzem um fluxo de
informações sobre o comportamento mecânico
dos diferentes componentes do sistema
respiratório (pulmão, pleura e parede
torácica[incluindo tórax e abdome]), muscular e a
sua consequente interação paciente-ventilador.
Estas informações produzidas precisam ser
“transcritas” em conhecimento para apoio a
tomada de decisão clínica, certos de que esta
informação é de um valor inestimável para a
prevenção, detecção e tratamento de
asssincronias, uma vez que estas incongruências
do binômio paciente - ventilador estão
amplamente associadas com piores resultados. 
INTRODUÇÃO
@luisfelipefonsecareis
TRIGGER OU DISPARO: variável que determina a
abertura da válvula inspiratória concomitante ao
fechamento da válvula exalatória. Em modos
controlados ocorre à tempo, por ajuste da FR e em
modos assistidos e espontâneos por contração
muscular e cumprimento de parâmetros pré-
estabelecidos de pressão ou fluxo.
FASE PÓS TRIGGER: fase de pressurização do sistema
que precede a insuflação mecânica.
CICLAGEM: variável que determina a abertura da
válvula expiratória concomitante ao fechamento da
válvula inspiratória. Estas variáveis podem ser
volume, tempo, fluxo ou pressão.
LIMITE: variável que NÃO pode ser excedida durante
a fase inspiratória. Em geral os limites são de fluxo
ou pressão
FASE INSPIRATÓRIA: Corresponde à fase do ciclo em
que o ventilador realiza a insuflação pulmonar,
conforme as propriedades elásticas e resistivas do
sistema respiratório.
FASE EXPIRATÓRIA: corresponde ao momento
seguinte ao fechamento da válvula inspiratória e
abertura da válvula expiratória, permitindo que a
pressão do sistema respiratório equilibre-se com a
PEEP.
GLOSSÁRIO
@luisfelipefonsecareis
TEMPO NEURAL: tempo correspondente a ativação
elétrica do diafragma (EADi). Especificamente esse
tempo é a diferença entre a ativação elétrica do
diafragma no inicio da contração e o pico de pressão
gerada pela respectiva EADi.
TEMPO INSPIRATÓRIO DO VENTILADOR: é o tempo
correspondente ao período de abertura da válvula
inspiratória. Em geral é produzido por ajustes diretos
no VM ou por relação entre o volume e o fluxo
inspiratório.
DRIVE RESPIRATÓRIO: o drive respiratório é a
intensidade do estímulo neural que emerge dos
centros respiratórios, determinando o recrutamento
de unidades motoras necessárias para cumprir uma
dada tarefa, determinando assim o esforço dos
músculos ventilatórios. Uma combinação de fatores
químicos, mecânicos, comportamentais e emocionais
contribui para as variações impulso respiratório.
Clinicamente esta variável é medida pela pressão de
oclusão nos primeiros 100 milissegundos da
inspiração (P0.1).
VOLUME CORRENTE: quantidade de gás movida
durante o ciclo ventilatório.
FLUXO: taxa de entrega do volume. Análogo a
vazão/"velocidade"
GLOSSÁRIO
@luisfelipefonsecareis
PRESSÃO: variável física que relaciona-se a
aplicação de uma força em uma determinada área.
PRESSÃO DE PICO OU PRESSÃO DE VIAS AÉREAS: é a
pressão máxima atingida ou gerada pelo ventilador
mecânico, bom base na equação do movimento:
PRESSÃO DE PLATÔ: é a pressão produzida nas
pequenas vias aéreas(onde a resistência é nula) e
alvéolos durante o suporte ventilatório. Também
denominada de pressão de equilíbrio no final da
inspiração. É a pressão média alveolar, que reflete a
pressão transpulmonar. É obtida ciclo a ciclo com
pausas curtas de 0,2 a 0,5s ou eventualmente em
pausas mais longas (entre 0.5 e 2.0"), levando em
conta a resposta de relaxamento ao estresse (stress
relaxation)que é uma função exponencial do tempo e
depende das propriedades viscoelásticas do SR.
DRIVING PRESSURE: Em pacientes sem esforços
respiratórios espontâneos, a pressão motriz do
sistema respiratório é definida como a diferença
entre a pressão de platô e a PEEP total (Pplat-
PEEPt), e pode também pode ser expressa como a
razão entre o volume corrente e a complacência do
sistema respiratório (Vt/Crs).
GLOSSÁRIO
Pva + Pmusc = Vt/Csr + fluxo x Rsr + PEEP
Modos controlados = 0
Modos assistidos ou espontâneos > 0 
@luisfelipefonsecareis
 ciclos totais assistidos ou não + ciclos
não iniciados por disparo ineficaz
IA> 10% => clinicamente
relevante e deve ser corrigido
PRESSÃO MUSCULAR (PMUSC): pressão gerada por
contração sinérgica dos músculos inspiratórios.
Durante a ventilação assistida ou espontânea, em
modos P(PCV ou PSV), a pressão gerada pelos
músculos inspiratórios, pode ter efeitos benéficos ou
deletérios. O esforço inspiratório aumenta o volume
corrente e o estresse pulmonar dinâmico global
(quantificado pela driving pressure transpulmonar,
ΔPL). Em modos V, a o esforço muscular inspiratório
excessivo pode provocar pendelluft e ampliar o
estresse regional.
ÍNDICE DE ASSINCRONIAS: razão entre o quantitativo
de ciclos assincrônicos e ciclos totais estudados,
inclusive levando em consideração os eventuais
esforços ineficazes;
GLOSSÁRIO
N° ciclos assincrônicosIA(%) = X 100
@luisfelipefonsecareis
A compreensão dos gráficos do ventilador
ainda representa um grande hiato na pratica
clínicaem UTI. É lógico, então, que aprender
sobre a interpretação da forma de onda do
ventilador é de crucial importância clínica e
envolverá primeiro a compreensão dos
aspectos técnicos da interação paciente-
ventilador, incluindo o ventilador, os modos
ventilatórios e as respectivas variáveis de
disparo ou trigger, limite e ciclagem, assim
como cada um das modalidades ventilatórias
funciona clinicamente. Ato contínuo é
fundamental aprender como as formas de
onda refletem a interação paciente-ventilador
sendo capaz de analisa-las e classificá-las
como normais ou anormais. Esse
conhecimento seria então emparelhado com
um conhecimento da taxonomia do modo de
ventilação, de modo que os mecanismos de
ação e as indicações para os modos diferentes
possam ser discernidos. Por fim, seria preciso
dominar essas habilidades interpretativas
como imperativo para gerenciar
adequadamente a ventilação mecânica. 
CAPÍTULO 1 08
ANÁLISE GRÁFICA
@luisfelipefonsecareis
2
3
4
5 6
1
1
2
3
4
5
6
09
O CICLO VENTILATÓRIO
@luisfelipefonsecareis
Queda da curva de pressão = contração
muscular
Abertura da válvula
inspiratória(disparo/trigger) 
Pós - trigger= fase de entrega do fluxo de
ataque/pressurização(rampa ou rise time). 
Fase inspiratória
Abertura da válvula expiratória(ciclagem) 
Fase expiratória 
Tinsp
Tinsp
Tempo Total(TTOT)
Disparo/trigger: tempo(se passivo) ou
pressão/fluxo(sensibilidade)
Ciclagem: volume;
Limite: Fluxo
10
GRÁFICOS REPRESENTATIVOS
DOS DIFERENTES MODOS
VENTILATÓRIOS BÁSICOS
@luisfelipefonsecareis
Modo de controle volumétrico
Pressão variável
Pressão pico
Pressão de Platô
Fluxo
constante
Ciclagem à volume
11
GRÁFICOS REPRESENTATIVOS
DOS DIFERENTES MODOS
VENTILATÓRIOS BÁSICOS
@luisfelipefonsecareis
Modo de controle pressórico
Pressão constante
Pressão pico(Pacima da PEEP + Pmusc + PEEP total)
Pressão de Platô(~Pico, se
fluxo = 0 e se Pmusc = 0
Ciclagem à tempo
Fluxo decrescente e
variável
Disparo/trigger: tempo(se passivo) ou
pressão/fluxo(sensibilidade)
Ciclagem: tempo;
Limite: pressão
Volume
variável
Depende de Nível de PC + Pmusc +
Características mecânicas do paciente
Ciclagem à fluxo
12
GRÁFICOS REPRESENTATIVOS
DOS DIFERENTES MODOS
VENTILATÓRIOS BÁSICOS
@luisfelipefonsecareis
Modo espontâneo de controle
pressórico (PSV)
Rampa/Rise Time
Pressão pico(Pacima da PEEP + Pmusc + PEEP total)
Fluxo decrescente e
variável
Disparo/trigger: pressão/fluxo(sensibilidade)
Ciclagem: fluxo;
Limite: pressão
Volume
variável
ex: 25%
Depende de Nível de PS + Pmusc + Características
mecânicas do paciente
13CLASSIFICAÇÃO DOS TIPOS DE
ASSINCRONIAS
@luisfelipefonsecareis
14
CLASSIFICAÇÃO DOS TIPOS DE
ASSINCRONIAS
@luisfelipefonsecareis
ASSINCRONIAS DE DISPARO
DISPARO INEFICAZ OU ESFORÇO
INEFETIVO
Sobreassistência ventilatória;
Tempo inspiratório longo demais;
Auto-PEEP; hiperinsuflação dinâmica;
Sobredistensão alveolar;
Sedação excessiva
Redução do drive
Hipocapnia, alcalose respiratória
ajuste inadequado da sensibilidade
Definição: esforço muscular que não é acompanhada
de abertura da válvula inspiratória;
Causas: 
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Sensibilidade inadequada
Tempo de resposta da válvula(problemas no
equipamento);
Presença de fluxo adicional de gás no circuito (ex:
nebulização feita com fonte de gás externa)
Definição: após o esforço muscular ocorre um retardo
da abertura da válvula inspiratória;
Causas: 
1.
2.
3.
15
CLASSIFICAÇÃO DOS TIPOS DE
ASSINCRONIAS
@luisfelipefonsecareis
ASSINCRONIAS DE DISPARO
DELAY DE DISPARO
Tempo inspiratório curto
Volume corrente baixo em VCV;
% ciclagem alto em modos espontâneos;
Pressurização inadequada do circuito;
Sensibilidade muito reduzida(muito sensível);
Esforço excessivo;
Disparo reverso
Definição: duplo acionamento da válvula inspiratória
oriunda da MESMA contração muscular. O tempo de
contração supera a janela inspiratória, permanecendo
em atividade, produzindo segundo ciclo em seguida. 
Causas: 
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
16
CLASSIFICAÇÃO DOS TIPOS DE
ASSINCRONIAS
@luisfelipefonsecareis
ASSINCRONIAS DE DISPARO
DUPLO - DISPARO
Ajuste inadequado da sensibilidade;
Oscilações cardíacas(imagem: antes e após o ajuste
da sensibilidade);
Vazamento / Fístulas de alto débito
Definição: pode ser compreendido como o oposto do
disparo ineficaz ou esforço inefetivo. No auto disparo o
ventilador mecânico abre a válvula inspiratória, sem que
haja esforço muscular do paciente. 
Causas: 
1.
2.
3.
17
CLASSIFICAÇÃO DOS TIPOS DE
ASSINCRONIAS
ASSINCRONIAS DE DISPARO
AUTO - DISPARO
Sedação excessiva
Volumes correntes e PEEP altos (produzem muita
deformação) em modos controlados;
Definição: O disparo reverso foi descrito pela primeira vez
em 2013 como uma forma única de assincronia paciente-
ventilador que apresenta um importante interseção de
droga, ventilador e paciente. O disparo reverso é uma
forma de assincronia paciente-ventilador durante qual
uma insuflação pulmonar passiva desencadeia uma
resposta neural que resulta em uma contração muscular
involuntária do diafragma.
Causas: 
1.
2.
18
CLASSIFICAÇÃO DOS TIPOS DE
ASSINCRONIAS
ASSINCRONIAS DE DISPARO
DISPARO REVERSO
Geralmente ocorre em um padrão repetitivo e
estereotipado. Assim, o disparo reverso pode ser melhor
entendido como uma dissincronia rítmica, um lapso de
tempo recorrente entre o ventilador e o esforço
inspiratório do paciente, com o esforço do paciente
iniciado levemente “fora do ritmo” e aparecendo como se
tivesse sido “disparado” pelo ventilador, daí a concepção
de ativação reflexa.
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ASSINCRONIAS DE DISPARO
São descritos 5 fenótipos do disparo
reverso:
Disparo reverso de fase inicial;
Disparo reverso de fase inicial com
atraso/retardo no relaxamento;
Disparo reverso médio ou de meio de
ciclo(inidia na insp e termina na
exp);
Disparo reverso tardio (100% na fase
exp).
Disparo reverso com empilhamento aéreo
(ou disparo reverso com duplo-disparo)
DISPARO REVERSO
20
ASSINCRONIAS DE DISPARO
Disparo reverso de fase inicial;
DISPARO REVERSO
Disparo reverso de fase inicial com
atraso/retardo no relaxamento;
21
ASSINCRONIAS DE DISPARO
Disparo reverso médio ou de meio de
ciclo(inicia na insp e termina na
exp);
Disparo reverso tardio (100% na fase
exp).
DISPARO REVERSO
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ASSINCRONIAS DE DISPARO
Disparo reverso com empilhamento aéreo
(ou disparo reverso com duplo-disparo)
DISPARO REVERSO
Disparo reverso tardio Disparo reverso com duplo-
disparo ou com empilhament
aéreo
Tempo inspiratório curto (fluxo alto em VCV e tempo
inspiratório curto em PCV);
% ciclagem elevado em PSV;
Definição: desacoplamento entre a janela inspiratória
determinada pelo tempo inspiratório e o tempo neural do
paciente. Frequentemente causa duplo-disparo.
Causas: 
1.
2.
23
CLASSIFICAÇÃO DOS TIPOS DE
ASSINCRONIAS
ASSINCRONIAS DE CICLAGEM
CICLAGEM PRECOCE OU PREMATURA
Tempo inspiratório longo (fluxo baixo em VCV ou
tempo inspiratório longo em PCV);
% ciclagem reduzido em PSV;
Definição: assincronia causada por tempo inspiratório >
tempo neural do paciente.
Causas: 
1.
2.
24
CLASSIFICAÇÃO DOS TIPOS DE
ASSINCRONIAS
ASSINCRONIAS DE CICLAGEM
CICLAGEM TARDIA OU OVERSHOOTING
DE SAÍDA
Ciclagem tardia => reduz tempo expiratório, pode provocar
ou agravar auto PEEP e desencadear outras assincronias
como disparo ineficaz por exemplo
Paciente assistindo a ventilação em modo V(fluxo
constante frequentemente causa flow starvation);
Fluxo reduzido
Subassistência ventilatória em modos P;
Rise time alongado em pacientes com hiperdemanda;
Definição: assincronia causada por uma oferta de fluxo
aquém da demanda do paciente. Conseqüentemente,
causa a ativação e maior trabalho muscular ventilatório.
Ele pode ser exibido em modos controlados por volume,
como uma concavidade na curva de pressão durante a
fase inspiratória (até atingir a pressão de pico). Este
fenômeno indica que o paciente ao fazer esforço
inspiratório (Pmus) diminui a pressão ventilatória (Pvent),
causando um “deslocamento de trabalho”, com
na tentativade satisfazer sua própria demanda
ventilatória.
Causas: 
1.
2.
3.
4.
25
CLASSIFICAÇÃO DOS TIPOS DE
ASSINCRONIAS
ASSINCRONIAS DE FLUXO
FLUXO INSUFICIENTE OU FOME DE FOME
(FLOW STARVATION)
26
ASSINCRONIAS DE FLUXO
FLUXO INSUFICIENTE OU FOME DE FOME
(FLOW STARVATION)
Padrão de fluxo em
"M"em modos P
Sobreassistência ventilatória
Rise - time curto demais
Definição: assincronia sempre provocada por ajuste
inadequado do ventilador, caracterizando-se por um fluxo
excessivo seja por sobreassistência em modos de fluxo
livre(modos P) e/ou um rise time curto
demais(pressurização demasiadamente rápida).
Causas: 
1.
2.
27
CLASSIFICAÇÃO DOS TIPOS DE
ASSINCRONIAS
ASSINCRONIAS DE FLUXO
FLUXO EXCESSIVO OU OVERSHOOTING
DE ENTRADA
ASSINCRONIA CAUSA(S) CORREÇÃO
DISPARO    
Disparo Ineficaz ou esforço
inefetivo
Sobreassistência ventilatória Minimizar sobreassistência ventilatória,
reduzindo PS ou delta P acima da PEEP em
PC, reduzir VT em modos V; Em casos de
subassistëncia, produzindo aumento de
trabalho e da FR, aumentar a assistência;
aumentar Tinsp ou % de ciclagem em PS
para reduzir auto-PEEP; ajustar sensibilidade,
se esta for a causa.
Redução do Drive
Auto-PEEP/hiperinsuflação
dinâmica
Ajuste inadequado da
sensibilidade 
Sedação excessiva
Alcalose respiratória 
Delay de disparo
Sensibilidade inadequada
Ajustar a sensibilidade, testar ventilador em
relação ao teste de resposta da vávula,
verificar presença de fluxo externo de gás
Tempo de resposta da
válvula inadequado
Fluxo de gás adicional no
circuito oriundo de fonte
externa
fraqueza muscular
ventilatória
Auto-Disparo
Oscilações cardíacas
Ajustar sensibilidade e em caso de fístula de
alto débiro estudar possibilidade de
ventilação pulmonar independente
Vazamento ous fístulas de
alto débito
Sensibilidade mal ajustada
Duplo-Disparo
Ciclagem prematura
Tratar causa de esforço muscular
excessivo, corrigir ciclagem precoce
aumentando a janela inspiratória,
reduzir sedação se a causa for disparo
reverso, ajustar a sensibilidade se esta
estiver deixando o ventilador sensível
demais
Esforço muscular excessivo
Prolongamento do tempo
inspiratório por opióide, por
exemplo
Disparo reverso
Sensibilidade inadequata
(ventilador muito sensível)
% de ciclagem reduzido em
PSV curto  ou Tinsp curto em
PCV ou fluxo alto em VCV
Disparo Reverso
Sedação excessiva Reduzir sedação ou se houver empilhamento
aéreo em pacientes graves, iniciar ou
retornar bloqueador neuromuscular, verificar
a possibilidade de ventilar em modos
espontâneos que frequentemente corrige o
disparo reverso
Insuflação mecânica passiva 
Volumes e pressões
elevadas(?)
Estado de Hiperinflamação
(?)
28RESUMO DAS PRINCIPAIS
ASSINCRONIAS PACIENTE
VENTILADOR
ASSINCRONIA CAUSA(S) CORREÇÃO
CICLAGEM
Ciclagem prematura ou precoce
Tempo Neural >
Tempo do ventilador
Aumentar Tempo Inspiratório em
 PC, reduzir fluxo em modos V,
reduzindo % ciclagem em modo
PS que pode ser
 associado a aumento da PS e
ajuste do rise time, ou não
Ciclagem Tardia ou
 Overshooting de saída
Tempo Neural