Psoríase: Conceito e Características

Prévia do material em texto

Manuela Wendling Russo Lourenço - M7 2023.1
CM3
Psoríase
Conceito
Doença inflamatória crônica e recorrente da pele, de base imunogenética, caracterizada por
hiperplasia da epiderme, isomorfismo com possível acometimento articular e largo espectro
de manifestações clínicas.
Epidemiologia
Distribuição universal
 Relação entre os sexos - 1:1
 Prevalência 1 a 3%, dependendo da população em estudo (BR: 1,3%)
 Aspectos ambientais, geográficos e mesmo étnicos interferem na incidência
(rara em negros e baixa incidência em orientais)
Início do quadro bimodal (entre 20 e 30 anos e após 50 anos) - consenso
: - incidência: 30-40 e 50-70 anos)
Causa genética, relacionado ao gene HLA Cw6, provavelmente multifatorial
Herança poligênica - requer fatores ambientais para sua expressão.
Etiopatogenia
Interação do sistema imune inato com o adquirido, levando a uma cascata de inflamação
enorme, para poder gerar a psoríase.
Inflamação na placa psoriásica mediada por células T e citocinas inflamatórias
Interação pequena dos fatores predisponentes, que é o gatilho que faz o estresse das
células da epiderme e faz com que as células apresentadoras de antígeno se ativem, e faz
toda a cascata de diferenciação de linfócitos, o th17 libera várias interleucinas inflamatórias
que estimula a proliferação da epiderme, e isso justifica a clínica da psoríase, pois teremos
muitos linfócitos ali no local liberando cada vez mais agentes inflamatórios, gerando a
carinha da psoríase.
O tempo de trânsito dos queratinócitos fica diminuído e a atividade mitótica aumenta.
A migração correta deve ocorrer em 28 dias e na psoŕiase ocorre em 7 dias não dando
tempo para que ocorra a diferenciação e com isso gera um acúmulo e leva a formação
dessas escamas.
Na placa psoriásica teremos ativação de células que corroboram para o estado inflamatorio,
nova formação de vasos, hiperproliferação da camada da pele.
Células T ativadas- CD4
 CAA ativadas
- Células de Langerhans
- Macrófagos
- Outras células dendríticas
 Polimorfonucleares aumentados
 Infiltração inflamatória dérmica
 Queratinócitos hiperproliferados
 Secreção de linfocinas
Manuela Wendling Russo Lourenço - M7 2023.1
CM3
Fatores de risco
- Fatores Endócrinos (DM, tireoidopatias)
- Infecções (vírus, bactérias) (estreptococcias, HIV)
- Fatores ambientais (Frio)
- Trauma (fenômeno de koebner)
- Drogas (Lítio; betabloqueadores; antimaláricos; Anti Inflamatório não hormonal;
interferon; corticosteróides- efeito rebote)
- Álcool
- Fatores metabólicos (Tendência dislipidemia)
- Estresse
- Fumo
Principais medicamentos que podem abrir quadro de psoriase:
- Lítio
- Interferon
- Beta-bloqueadores
- Antimaláricos
- Anti-inflamatórios não-esteroidais
- Tetracidinas
- Terbinafina
- Anti-TNF (efeito paradoxal)
- Corticosteróides (retirada abrupta)
Lesão típica da psoríase:
Placa eritematosa, com escamas prateadas, pode ser infiltrada; principalmente nas áreas
extensoras, normalmente são simétricas e bilaterais, bem delimitadas.
Clínica
Localização
 Face extensora dos membros
- (cotovelos e joelhos)
 Região sacral
 Tronco
 Couro cabeludo
 Psoríase invertida: região flexora, + frequente em melanodérmicos
 Raramente acomete mucosas
 Comprometimento ungueal (30 a 50%)
Halo de Woronoff
- Placa está em tratamento
- placa que está desligando
- presença de halo hipocrômico ao redor da lesão = essa lesão está sendo tratada.
Manuela Wendling Russo Lourenço - M7 2023.1
CM3
Curetagem metódica de Brocq
- sinal de vela
- identificação da membrana de duncan buckley
- sinal de auspitz (orvalho sangrante)
Fenômeno de Koebner
Fenômeno isomórfico de
Köbner - Reprodução de lesão típica da doença em áreas de pele sã, com a morfologia do
agente traumatizante.
 Cerca de 1/3 dos pacientes com psoríase
- 10-14 dias após trauma
- Outras dermatoses : liquen plano, vitiligo, LP, Verruga vulgar, pênfigo vulgar..
Psoríase vulgar - em placas
Placas eritemato escamosas, bem delimitadas, a principal localização são áreas de maior
trauma, por exemplo (cotovelo, joelho, principal em áreas extensoras)
pode ter junto acometimento ungueal
Na infância tem a peculiaridade de encontrar bastantes lesões psoriáticas na área da face.
 Mais comum - 80 a 90%
 Difere em gravidade e curso de acordo com o início do quadro
 Início tardio (> 30 anos de idade):
- Placas eriemato-escamosas, delimitadas, simétricas, tam. variável
- Localização principal: áreas de maior trauma da pele extensoras dos membros e
couro cabeludo
- Acometimento ungueal:35 a 50%
- Prurido
- Fenômeno de Koebner
- Evolução crônica com períodos de exacerbação e acalmia
Início precoce (‹ 30 anos de idade):
- Componente genético - HLA-Cw6
- Curso instável, irregular
- Maior número de lesões
- Fenômeno de Koebner mais frequente
- Maior dificuldade terapêutica por conta da origem genética e genômica importante
- Áreas seborreicas - seborriase
- Áreas intertriginosas - psoríase invertida
- Eventualmente atingem mucosas: quelite, glossite, lingua geográfica e fissurada
Psoríase palmo plantar
- mais comum em adultos
Manuela Wendling Russo Lourenço - M7 2023.1
CM3
- pode estar associada a psoríase vulgar
- delimitação das placas
- simetria
- hiperqueratose com ou sem fissuras
- pode ser só palmar, ou, só plantar, ou, palmo-plantar
Psoríase ungueal
- 35-50% dos pacientes com psoríase
- 83% dos pacientes com artrite
- pitting = depressões cupuliformes no leito ungueal
- dor - 50%
- impacto físico e psíquico
- quadro bastante variável
- podem acometer tanto a matriz ungueal quanto o leito ungueal
- Comprometimento da matriz ungueal, temos mais chance de ter artrite psoriática
Manuela Wendling Russo Lourenço - M7 2023.1
CM3
Acometimento do leito ungueal
Síndrome das 20 unhas - pensar em psoríase
Psoríase invertida
- áreas intertriginosas - flexurais
- ausência de descamação
Manuela Wendling Russo Lourenço - M7 2023.1
CM3
- sudorese e atrito - agravantes
- mais eritema e menos descamação
- mais frequente hiv +
- diagnóstico de exclusão
- Pode dar em região genital, compromete a vida sexual do paciente
Psoríase gutata
- mais em adulto jovem e adolescentes
- erupção aguda
- Pápulas eritemato escamosas de poucos mm a 1 - 1,5 cm.
- tronco e raiz dos membros
- antecedente de streptococcus
- resolução ou evolução para psoríase em placas
- indicação de fototerapia com UVB (imunomodulador)
- Se tiver histórico de infecção por streptococcus, posso pensar em dar ATB.
Psoríase pustulosa
Presença de pústulas estéreis podem acontecer em qualquer forma de psoríase
pode ter apresentações sem a presença de lesões típicas
apresentação generalizada
- psoríase de Von Zumbusch
apresentações localizadas
- psoríase pustulosa em placas
- pustulose palmo plantar
- acrodermatite contínua de Hallopeau
Psoríase pustulosa generalizada
- Quadro pustuloso eruptivo, com tendência a rápida disseminação
Manuela Wendling Russo Lourenço - M7 2023.1
CM3
- Evolução em surtos (relacionado a infecção, gestação, hipocalcemia, uso prévio de
corticosteroide sistêmico e outras medicações, irritantes locais ou ocorrer na
ausência de fatores desencadeantes).
- Pústulas estéreis subcómeas sobrepostas em base eritematosa
- Inicialmente: presença de eritema e edema; a pele pode ficar sensível e dolorosa.
Dentro de horas surgem dezenas a centenas de pústulas estéreis que se
disseminam e podem confluir.
- As lesões podem surgir sobre pele aparentemente sã ou sobre lesões prévias de
psoríase em placas
- A erupção tende a ser generalizada, porém há predileção pelo tronco e pelos
membros proximais
- Presença de manifestações sistêmicas
- Episódios de febre alta
Psoríase pustulosa palmo plantar
- Surtos de pústulas estéreis, precedidos prurido ou queimação local
- Quadro crônico
- Adultos; sexo fem 3:1 masculino
- Comprometimento simétrico de palmas e/ou plantas
- Ausência de manifestações sistêmicas
- Pode estar associado a de inflamatória óssea ou articular
Manuela Wendling Russo Lourenço - M7 2023.1
CM3
Acrodermatitecontínua de haalan peau
- curso crônico
- sem tendência a remissão espontânea
- pústulas ou lagos de pus nos dedos das mãos e mais raramente dos pés
- As pústulas geralmente se iniciam nas pontas dos dedos e se estendem às dobras
periungueais.
Manuela Wendling Russo Lourenço - M7 2023.1
CM3
Psoríase eritrodérmica
- Forma generalizada - mais de 80% do tegumento o Predomínio nos homens.
homem- mulher : 2 a 4:1
- O quadro surge gradual ou abruptamente
- Pacientes c/ diag. prévio de outra forma de psoriase (placa, pustulosa generalizada),
desencadeado por fatores de piora (suspensão abrupta de corticoides sistêmicos).
- Predomínio do eritema, descamação.
- Pouca ou nenhuma infiltração.
- Pode haver exsudação
- O prurido é variável, muitas vezes de moderado a grave.
- Linfadenopatia generalizada, edema de mmii, taquicardia e hipertermia ou
hipotermia podem significar um risco à vida.
Manuela Wendling Russo Lourenço - M7 2023.1
CM3
 Comprometimento sistêmico
- Sintomas gerais
- Hipotermia ou hipertermia (Febre)
- Anemia
- Desidratação-distúrbios hidroeletrolíticos
- Perda proteica
- Risco de infecção
Psoríase artropática
Artrite crónica inflamatória SORONEGATIVA
- Fator Reumatoide negativo
- Ausência de nódulos subcutâneos
 Ambos os sexos; entre 40-60 anos de idade
 Predisposição genética:
- HLA-CW6, HLA B27 e outros
- 5-40% dos pacientes com psoriase
- Início súbito ou insidioso
 Lesões de pele antecedem (70%);
 Lesões de pele concomitantes (20%);
 Lesões de pele sucedem(10%)
 Comprometimento ungueal-83% (pitings; sulcos ; espessamentos; onicólise)
 Surtos de agudização da artrite se correlacionam com piora cutânea - 30 a 50%
 Não existe paralelismo entre gravidade do acometilo articular e extensão de lesões da pele
 A artrite na psoriase pode ser.
 Comprometimento das articulações Interfalangeanas (pp/ distal)
- 5%
- Típica
 Mono ou oligoarticular assimétrica
Manuela Wendling Russo Lourenço - M7 2023.1
CM3
- 70%
- joelhos, tornozelos, punhos e pequenas articulações de mãos e pés
 Simétrica
- 15%
- Indistinguível da Artrite Reumatoide
Axial ou espondilite
- 5%
- acomete coluna vertebral com calcificações paravertebrais, acompanhada ou não de
artrite periférica
Mutilante (erosiva)
- 5%
- lesões osteolíticas e anquilose que podem ser acompanhadas de espondilite e
sacroileíte
Dactilite
- Inflamação de um ou mais dedos da mão ou do pé, capaz de causar um edema
uniforme em todo o dedo (também chamado de da dedo em salsicha), uma vez que
afeta ligamentos, tendões/êntese e a própria articulação.
● É uma condição que causa muita dor e limitação do movimento
● Foto- deformidades na forma de salsicha (dactilite) dos quirodáctilos em um paciente
com artrite psoriática. Também são aparentes a depressão das unhas
● A artrite crônica leva a destruição progressiva permanente de ossos e articulações
● Rx - desmineralização local, diminuição espaço articular, erosão óssea e edema
tecido mole.
Diagnóstico
Clínico!!!
Manuela Wendling Russo Lourenço - M7 2023.1
CM3
- Curetagem metódica de Broca
 (Laboratório - inespecífico)
- Aumento de ácido úrico, VHS, PinCR, Alfa-globulina,
- Leucocitose (p. pustulosa), Hipocalcemia (p. pustulosa)
 Exame micológico direto e cultura para fungos (diagnóstico de exclusão)
 Histopatologia
- Paraceratose
- Hiperceratose
- Acantose regular dos cones interpapilares (alongamento epiderme)
- Papilomatose (papilas dérmicas invaginam) com capilares dilatados e tortuosos
- Acúmulo de neutrófilos
Diagnóstico diferencial
Vulgar
- Eczema seborreico, Dermatofitoses (tinea corporis)
Gutata
- Sífilis secundária
Pustulosa
- Disidrose, micose vésico-bolhosa
Fito Démica
- Eritrodermias em atópicos, farmacodermias, linfomas
Ungueal
- Onicomicose, líquen plano
Invertida
- Candidíase, dermatofitoses, eczema de contato, eczema atópico
Palmo-plantar
- Eczema de contato e dermatofitoses
Artropática
- Artrite reumatóide
Tratamento
Manuela Wendling Russo Lourenço - M7 2023.1
CM3
Objetivo:Controle clínico e remissão prolongada; Bloquear a proliferação exagerada de
queratinócitos e bloquear a ativação linfocitária que produz muitas e diversas citocinas
pró-inflamatórias.
Considerações: Envolver o paciente no processo de tomada de decisões; Forma clínica,
localização, extensão; Ver e falar sobre o comprometimento da qualidade de vida; analisar
comorbidades; Medicações em uso; Esclarecer ao paciente a não contagiosidade, além de
norteá-lo sobre a possibilidade de controle, o benefício da exposição solar, o prejuízo da
manipulação e escoriação das lesões.
Cronicidade da doença → estabelecer associação de diferentes medicamentos ou
modalidades terapêuticas.
Os esquemas terapêuticos→regimes rotatórios de medicamentos (minimizar efeitos
colaterais cumulativos)
Critérios: De acordo com a classificação da forma, extensão e gravidade da psoríase e o grau de
comprometimento da qualidade de vida do paciente.
BSA – body surface