Órteses e Próteses: Tipos e Indicações

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<p>Brasília-DF.</p><p>Tipos e indicações de ÓrTeses</p><p>e prÓTeses</p><p>Elaboração</p><p>Daiane Munhoz Mira Bertacini</p><p>Produção</p><p>Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração</p><p>Sumário</p><p>APRESENTAÇÃO ................................................................................................................................. 4</p><p>ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA .................................................................... 5</p><p>INTRODUÇÃO.................................................................................................................................... 7</p><p>UNIDADE I</p><p>ÓRTESES ................................................................................................................................................ 9</p><p>CAPÍTULO 1</p><p>DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DAS ÓRTESES ............................................................................ 9</p><p>CAPÍTULO 2</p><p>CARACTERIZAÇÃO DAS ÓRTESES E ANÁLISE DAS FUNÇÕES .................................................... 14</p><p>UNIDADE II</p><p>PRÓTESES ............................................................................................................................................ 44</p><p>CAPÍTULO 1</p><p>CONCEITO, CLASSIFICAÇÃO E INDICAÇÃO DAS PRÓTESES ................................................... 44</p><p>CAPÍTULO 2</p><p>PRÓTESES E NÍVEIS DE AMPUTAÇÃO DE MEMBROS INFERIORES .............................................. 51</p><p>CAPÍTULO 3</p><p>PRÓTESES E NÍVEIS DE AMPUTAÇÃO DE MEMBROS SUPERIORES ............................................... 79</p><p>UNIDADE III</p><p>TÉCNICAS DE TREINAMENTO E ADAPTAÇÃO DAS ÓRTESES E PRÓTESES ................................................. 90</p><p>CAPÍTULO 1</p><p>TREINAMENTO E ADAPTAÇÃO DAS ÓRTESES ............................................................................ 90</p><p>CAPÍTULO 2</p><p>TREINAMENTO E ADAPTAÇÃO DAS PRÓTESES .......................................................................... 94</p><p>UNIDADE IV</p><p>PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E FISIOTERAPÊUTICOS ........................................................................ 100</p><p>CAPÍTULO 1</p><p>PRÓTESES E PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ......................................................................... 100</p><p>CAPÍTULO 2</p><p>PRÓTESES E PROCEDIMENTOS FISIOTERAPÊUTICOS ................................................................ 109</p><p>REFERÊNCIAS ............................................................................................................................... 128</p><p>4</p><p>Apresentação</p><p>Caro aluno</p><p>A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se</p><p>entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade.</p><p>Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela</p><p>interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da</p><p>Educação a Distância – EaD.</p><p>Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade</p><p>dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos</p><p>específicos da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém</p><p>ao profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios que a</p><p>evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.</p><p>Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo</p><p>a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na</p><p>profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.</p><p>Conselho Editorial</p><p>5</p><p>Organização do Caderno</p><p>de Estudos e Pesquisa</p><p>Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em</p><p>capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos</p><p>básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam tornar</p><p>sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta para</p><p>aprofundar seus estudos com leituras e pesquisas complementares.</p><p>A seguir, apresentamos uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos</p><p>Cadernos de Estudos e Pesquisa.</p><p>Provocação</p><p>Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes</p><p>mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor</p><p>conteudista.</p><p>Para refletir</p><p>Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita</p><p>sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante</p><p>que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As</p><p>reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.</p><p>Sugestão de estudo complementar</p><p>Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,</p><p>discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.</p><p>Atenção</p><p>Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a</p><p>síntese/conclusão do assunto abordado.</p><p>6</p><p>Saiba mais</p><p>Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões</p><p>sobre o assunto abordado.</p><p>Sintetizando</p><p>Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o</p><p>entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.</p><p>Para (não) finalizar</p><p>Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem</p><p>ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.</p><p>7</p><p>Introdução</p><p>Esta disciplina tem como objetivo a fundamentação teórica sobre os aspectos das</p><p>classificações e funções das órteses e próteses, assim como suas principais indicações,</p><p>contraindicações, aspectos relacionados com a etiologia das amputações, níveis</p><p>de amputação, os procedimentos cirurgicos das amputações e os procedimentos</p><p>fisioterapêuticos pré e após a protetização.</p><p>A compreenção do profissional de saúde, como do fisioterapeuta, sobre todos esses</p><p>aspectos é de grande importância, visto que no processo de reabilitação de um paciente,</p><p>a presença do fisioterapeuta é essencial.</p><p>Segundo autores, as órteses auxiliam a execução de uma função por um membro ou</p><p>órgão comprometido, não substituindo um membro. Já as próteses substituem um</p><p>membro ou uma função.</p><p>Objetivos</p><p>» Promover ao aluno a capacidade de compreender os conceitos, tipos,</p><p>indicações e contraindicações de próteses e órteses, assim como suas</p><p>características e funções.</p><p>» Ofecer ao aluno conhecimento referente às técnicas de treinamento e</p><p>adaptação e o uso de próteses para os diversos níveis de amputação das</p><p>extremidades superiores e inferiores.</p><p>» Analisar e compreender os procedimentos fisioterapêuticos e cirúrgicos.</p><p>8</p><p>9</p><p>UNIDADE IÓRTESES</p><p>CAPÍTULO 1</p><p>Definição e classificação das órteses</p><p>Definição das órteses</p><p>Órtese é uma palavra de origem grega “orthósis”, o termo “orthós” significa direito,</p><p>reto, normal e o sufixo “sis” se refere a ação, estado ou qualidade, logo “orthósis” é a</p><p>ação de endireitar, de tornar reto, retificar (FONSECA et al., 2015).</p><p>As órteses são dispositivos externos que podem ser aplicados a um ou vários</p><p>segmentos do corpo. São utilizadas para modificar as estruturas e funções dos</p><p>sistemas neuromuscular e esquelético, visando oferecer apoio, alinhamento, evitando</p><p>ou corrigindo deformidades ou, então, com o intuito de melhorar a função de partes</p><p>móveis do corpo, proporcionando o alinhamento mais correto e funcional possível, ou</p><p>seja, a posição mais adequada (BRUCKER; EDELSTEIN, 2006; CARVALHO, 2006;</p><p>BRASIL, 2013; 2016).</p><p>Segundo Trombly (1989):</p><p>A órtese é um dispositivo que se acrescenta ao corpo para substituir um</p><p>poder motor ausente, para restaurar a função, ajudar músculos fracos,</p><p>posicionar ou imobilizar uma parte, ou corrigir deformidades.</p><p>Classificação</p><p>Existem várias classificações disponíveis, podendo os dispositivos ser categorizados</p><p>pelo tipo, finalidade, modelo, configuração externa, características mecânicas, fontes</p><p>de energia, materiais e pelas partes anatômicas envolvidas (CARDOSO; BARBOSA;</p><p>SILVA, 2014).</p><p>10</p><p>UNIDADE I │ÓRTESES</p><p>As órteses, no decorrer do tempo, foram nomeadas de acordo</p><p>transtibial de terço proximal, com cotos curtos), possui como características</p><p>as bordas altas que envolvem os côndilos femorais no plano frontal e a borda superior</p><p>da patela no plano sagital, com borda ântero-superior acima da patela (CARDOSO,</p><p>2003; CARVALHO, 2012).</p><p>Devido à borda ântero-superior do encaixe ficar saliente externamente quando o</p><p>paciente fica sentado, possui desvantagem cosmética (CARVALHO, 2003).</p><p>56</p><p>UNIDADE II │ PRÓTESES</p><p>Figura 45. Prótese com encaixe PTS com fixação supracondiliana e suprapatelar.</p><p>Fonte: Carvalho, 2012.</p><p>O encaixe ICEROSS (Icelandic Roll On Silicone Socket) é feito com meias de silicone</p><p>e parafusos acoplados na região distal, nesse tipo foram retiradas as bordas altas dos</p><p>encaixes com fixações supracondilinas (CARVALHO, 2012).</p><p>Figura 46. Encaixe ICEROSS.</p><p>Fonte: Carvalho, 2012.</p><p>O encaixe com sistema Seal in (com anéis de vedação) aderem internamente ao encaixe</p><p>protético, com aderência forte e fixação da prótese ao coto de amputação, possui também</p><p>uma válvula de expulsão, permitindo a saída do ar aprisionado dentro do soquete. Esse</p><p>sistema não é indicado para cotos curtos ou extremamente curtos (CARVALHO, 2012).</p><p>O encaixe com sistema VASS (Vaccum Assisted Socket System) é por suspensão a vácuo</p><p>com válvula de expulsão, sua fixação é feita por meio de pressão negativa em todo o coto</p><p>de amputação, gerando aderência firme da prótese ao coto de amputação. É necessário</p><p>o paciente usar uma joelheira (para não entrar ar dentro do encaixe) e uma válvula</p><p>unidirecional (para expulsar o ar e impedir seu retorno) (CARVALHO, 2012).</p><p>57</p><p>PRÓTESES │ UNIDADE II</p><p>Figura 47. Encaixe de suspensão a vácuo com joelheira de vedação.</p><p>Fonte: Carvalho, 2012.</p><p>» Indicações: para os cotos transtibiais em terço médio ou distal. Pode</p><p>ser utilizado qualquer tipo, porém, o mais utilizado no Brasil é o KBM.</p><p>Para cotos em terço proximal os mais indicados são o PTS ou VASS</p><p>(CARVALHO, 2012).</p><p>Outros componentes da prótese são os tubos e os adaptadores. Os tubos são feitos em</p><p>aço ou titânio e sua função é adaptar o comprimento da prótese, já os adaptadores</p><p>são peças que fazem a união do tubo ao encaixe e ao pé, e sua função é proporcionar o</p><p>alinhamento fino dos componentes da prótese (CARDOSO; BARBOSA; SILVA, 2014).</p><p>Os tipos de pés serão descritos mais para frente.</p><p>Prótese transfemoral</p><p>Amputações transfemorais podem ser realizadas em três níveis: terço proximal, médio</p><p>e distal (BOCCOLINI, 2000).</p><p>As indicações mais comuns da amputação transfemoral (localizadas entre o joelho e</p><p>quadril) são as vasculopatias, gangrenas gasosas, traumas e correção de malformações</p><p>(FONSECA et al., 2015).</p><p>58</p><p>UNIDADE II │ PRÓTESES</p><p>Figura 48. Amputação transfemoral.</p><p>Fonte:</p><p>Os componentes principais da prótese são: encaixe, a suspensão, componentes</p><p>modulares (adaptadores e tubo), joelho modular e o pé modular (CARDOSO; BARBOSA;</p><p>SILVA, 2014).</p><p>É importante resaltar que nesse tipo de amputação não pode ser realizada descarga</p><p>de peso distal devido à presença de tecido ósseo seccionado revestido por tecido mole.</p><p>Deve-se preservar o contato total da prótese com o coto (CARVALHO, 2012). Nas</p><p>amputações transfemorais, além de não poder ser realizado apoio distal, geralmente</p><p>o coto de amputação apresenta deformidades devido ao desequilíbrio muscular, em</p><p>abdução e flexão de quadril (CARVALHO, 2003), conforme as figuras 49 e 50.</p><p>Figura 49. Amputação transfemoral e as deformidades clássicas em flexão de quadril.</p><p>Fonte: Carvalho, 2012.</p><p>https://www.moveforwardpt.com/SymptomsConditionsDetail.aspx?cid=7e9549ef-0bff-4b50-88f1-8a8bf4f1e496</p><p>59</p><p>PRÓTESES │ UNIDADE II</p><p>Figura 50. Amputação transfemoral e as deformidades clássicas em abdução de quadril.</p><p>Fonte: Carvalho, 2012.</p><p>Nos encaixes transfemorais, a maneira mais comum de suspensão é por sucção.</p><p>Colocados na parte distal da prótese, possuem uma válvula unidirecional. Conforme o</p><p>coto entra, o ar deslocado sai pela válvula, criando uma pressão negativa no interior. Em</p><p>cotos muito curtos, um método complementar utilizado é o cinto Silesiano (CARDOSO;</p><p>BARBOSA; SILVA, 2014).</p><p>Tipos de encaixe: encaixe quadrilátero ou encaixe de contenção isquiática (CAT-CAM).</p><p>Encaixe quadrilátero</p><p>Esse tipo de encaixe contém toda musculatura da coxa, por possuir os quatro lados do</p><p>encaixe bem definidos. É indicado para todos os tipos de pacientes, principalmente para</p><p>os amputados de terço proximal e com musculatura flácida. Possui a região lateral mais</p><p>alta que a antero-posterior. A região de apoio para tuberosidade isquiática e músculos</p><p>glúteos são chamados de “banco isquiático”, ou seja, é a região da borda posterior, a</p><p>qual é plana e larga e onde se tem o ponto de maior descarga de peso (CARVALHO,</p><p>2003; CARDOSO; BARBOSA; SILVA, 2014). Portanto, nesse tipo de encaixe a região</p><p>isquiática pode estar apoiada sobre a borda posterior do soquete para distribuição do</p><p>peso (CARVALHO, 2003).</p><p>As desvantagens são: o deslocamento da musculatura devido ao apoio isquiático e a</p><p>tendência da inclinação do quadril (devido à posição posterior do apoio em relação à</p><p>articulação do quadril) (BRASIL, 2013).</p><p>60</p><p>UNIDADE II │ PRÓTESES</p><p>Figura 51. Encaixe quadrilátero.</p><p>Fonte: .</p><p>Encaixe CAT-CAM (Contoured Adducted Trochanteric –</p><p>Controlled Alignment Method)</p><p>Também pode ser chamado de encaixe de contenção isquiática ou “longitudinal”</p><p>(BRASIL, 2013).</p><p>É indicado para a maioria dos pacientes, sendo o mais recomendado, com exceção</p><p>para amputados com coto muito curto. Possui boa adaptação e a descarga de peso é</p><p>distribuída entre o ísquio e a musculatura da região glútea. Sua medida mediolateral é</p><p>menor que a anteroposterior, e possui diminuição da dimensão mediolateral, forçando</p><p>o fêmur em adução e mantendo o glúteo médio em tensão (CARVALHO, 2003;</p><p>CARDOSO; BARBOSA; SILVA, 2014).</p><p>Portanto, nesse tipo de encaixe a região isquiática pode estar dentro do próprio soquete,</p><p>contribuindo para estabilização pélvica (CARVALHO, 2003).</p><p>61</p><p>PRÓTESES │ UNIDADE II</p><p>Figura 52. Encaixe CAT-CAM.</p><p>Fonte: .</p><p>Na desarticulação de joelho e amputação transfemoral, é necessário ter um joelho</p><p>mecânico distal ao coto, para que movimentos compensatórios realizados pelos músculos</p><p>extensores e flexores do quadril controlem a articulação do joelho (CARVALHO, 2003).</p><p>Os joelhos protéticos podem ser convencionais ou modulares.</p><p>A função dos joelhos protéticos é fornecer estabilidade na fase de apoio e controle na</p><p>fase de balanço durante a realização da marcha (CARVALHO, 2003).</p><p>Joelhos convencionais</p><p>Sua indicação é mais restrita, principalmente nas amputações transfemorais com cotos</p><p>longos e desarticulação de joelho, por apresentar um bloco superior do eixo de rotação</p><p>(CARVALHO, 2003).</p><p>Joelhos modulares</p><p>Podem ser adaptáveis a todos os níveis de amputação, ou seja, as amputações</p><p>transfemorais, desarticulação do joelho ou desarticulação do quadril (CARVALHO,</p><p>2003).</p><p>62</p><p>UNIDADE II │ PRÓTESES</p><p>Figura 53. Exemplo de modelos de joelhos modulares.</p><p>Fonte: .</p><p>Os joelhos protéticos podem ser classificados quanto à sua função, conforme sua</p><p>maneira de controle em: joelhos livres; com fricção; com trava manual; autofreio;</p><p>policêntricos; controlados por pistões hidráulicos e pneumáticos; controlados por</p><p>microprocessadores (CARVALHO, 2003).</p><p>Joelho protético com trava manual</p><p>Seu sistema de desbloqueio pode ser na versão modular ou convencional. São muito</p><p>seguros e indicados para pacientes inseguros ou debilitados.</p><p>Por ser o joelho mantido em extensão, pode levar a um padrão de marcha anormal e</p><p>provocar no futuro vícios caso seja trocado por um outro mecanismo livre.</p><p>» Vantagens: baixo custo, simplicidade, pouco peso</p><p>e segurança.</p><p>» Desvantagem: pode acarretar marcha anormal e precisa que o</p><p>destravamento seja realizado manualmente pelo paciente ao sentar</p><p>(CARVALHO, 2003).</p><p>Figura 54. Joelho com trava manual.</p><p>Fonte: Viegas, 2017.</p><p>http://www.prokinetics.com.br/Protese17.aspx</p><p>63</p><p>PRÓTESES │ UNIDADE II</p><p>Joelho protético livre</p><p>Seu sistema pode ser modular ou convencional. São pouco usados, possuem um único</p><p>eixo (monoeixo) e não possuem sistema de controle sobre a fase de balanço.</p><p>» Vantagem: são simples, necessitam de pouca manutenção, leves e baixo</p><p>custo.</p><p>» Desvantagem: instabilidade do sistema e o choque mecânico no final</p><p>da extensão.</p><p>» Indicação: amputação transfemoral com cotos longos e com bom</p><p>controle muscular (CARVALHO, 2003).</p><p>Joelho protético com fricção</p><p>Seu sistema pode ser modular ou convencional. Permite que o ajuste seja feito por meio</p><p>de pressão no eixo de rotação.</p><p>» Vantagem: são simples, baixo peso, baixo custo e precisam de pouca</p><p>manutenção.</p><p>» Desvantagem: possui sistema pouco estável e permite restrita</p><p>velocidade de marcha (CARVALHO, 2003).</p><p>Joelho protético com autofreio</p><p>Seu sistema pode ser modular ou convencional. Também é conhecido como</p><p>autobloqueante.</p><p>É indicado para as primeiras protetizações para pacientes com insegurança ou com pobre</p><p>controle muscular por apresentar boa segurança e para pacientes com deambulação</p><p>lenta, pois permite uma marcha com velocidade restrita.</p><p>» Desvantagem: a dinâmica fisiológica da marcha pode ser alterada por</p><p>precisar retirar totalmente o peso para realizar a flexão do joelho na fase</p><p>de impulso (CARVALHO, 2003).</p><p>64</p><p>UNIDADE II │ PRÓTESES</p><p>Figura 55. Joelho com autofreio.</p><p>Fonte: Viegas, 2017.</p><p>Joelho protético policêntrico</p><p>Também é conhecido como quatro barras e possui um centro de rotação instantâneo.</p><p>» Indicação: pacientes com cotos longos.</p><p>» Vantagem: possui vantagem biomecânica por realizar movimentos</p><p>de translação e rotação durante a flexão do joelho. Outra vantagem é a</p><p>estética, boa estabilidade e segurança.</p><p>» Desvantagem: são mais pesados e possuem custo elevado (CARVALHO,</p><p>2003).</p><p>Figura 56. Joelho policêntrico.</p><p>Fonte: Viegas, 2017.</p><p>65</p><p>PRÓTESES │ UNIDADE II</p><p>Joelhos protéticos com sistema pneumático</p><p>Seu sistema é encontrado em joelhos modulares monocêntricos ou policêntricos. São</p><p>compostos por cilindros controlados por sistema de gás.</p><p>» Indicação: pacientes ativos e que possuem variações de velocidade de</p><p>baixa a moderada durante a marcha.</p><p>» Desvantagem: alto custo e necessidade de manutenção (CARVALHO,</p><p>2003).</p><p>Joelhos protéticos com sistema hidráulico</p><p>Seu sistema é encontrado em joelhos modulares monocêntricos ou policêntricos. O</p><p>cilindro de controle hidráulico contém óleo.</p><p>» Indicação: pacientes que possuem variações de velocidade de baixa a</p><p>alta e permite alteração de passos ao descer degraus e rampas.</p><p>» Desvantagem: alto custo e necessidade de manutenção (CARVALHO,</p><p>2003).</p><p>Figura 57. Joelho com sistema hidráulico.</p><p>Fonte: .</p><p>Existe também os joelhos computadorizados, sendo o Computer Leg (C-LEG) o joelho</p><p>de última geração, controlado por um microprocessador. Outro tipo é o Intelligent</p><p>http://www.ortopedicoshop.com.br/produto/articulacao-de-joelho-3r80/9870</p><p>66</p><p>UNIDADE II │ PRÓTESES</p><p>Prosthesis Plus, que apresenta ajuste automático na fase de balanço e três possibilidades</p><p>de velocidade da marcha (lenta, normal e rápida) (CARVALHO, 2003).</p><p>Figura 58. C-LEG com sistema hidráulico.</p><p>Fonte: .</p><p>Prótese para desarticulação do joelho</p><p>As desarticulações do joelho e do quadril são pouco frequentes comparadas a outros</p><p>níveis. As indicações para esse tipo de amputação geralmente são decorrente de</p><p>traumatismos, tumores ou correção de má formação de membros (FONSECA et al.,</p><p>2015).</p><p>Nas desarticulações não se realiza a secção do osso. Nesse nível de amputação a tíbia</p><p>é separada do fêmur e a patela pode ou não ser preservada (CARDOSO; BARBOSA;</p><p>SILVA, 2014; FONSECA et al., 2015).</p><p>A desarticulação de joelho comparada com a amputação transfemoral apresenta</p><p>algumas vantagens como: maior braço de alavanca, menos tendência a posturas viciosas</p><p>do quadril e principalmente por permitir descarga terminal sobre o próprio coto de</p><p>amputação, além da cirurgia ser mais simples e menos traumática (CARVALHO, 2003).</p><p>https://www.ottobock.in/prosthetics/products-from-a-to-z/c-leg-microprocessor-controlled/</p><p>67</p><p>PRÓTESES │ UNIDADE II</p><p>Figura 59. Desarticulação do joelho.</p><p>Fonte: .</p><p>O encaixe/soquete possui um afunilamento acima dos côndilos femorais, permitindo</p><p>melhor fixação da prótese, envolvendo toda a coxa até a região inguinal, o que contribui</p><p>para maior independência do paciente comparado com as próteses transfemorais, pois</p><p>o paciente consegue colocar e remover a prótese sentado (CARVALHO, 2003).</p><p>A prótese é composta por um encaixe desenhado para esse nível, possuem paredes</p><p>mais delgadas e mais flexíveis do que as próteses transfemorais, sua borda proximal</p><p>não chega a tocar na região inguinal ou glútea, chegando até a região proximal da</p><p>coxa. Possui também um sulco na parte interna da parede anterior responsável por</p><p>acomodar o músculo reto femoral. O encaixe fornece boa acomodação ao coto e uma</p><p>área acolchoada, permitindo descarga distal de peso (CARDOSO; BARBOSA; SILVA,</p><p>2014).</p><p>A presença de duas saliências na região interna das paredes laterais fazem pressão</p><p>na região supracondilar sendo responsáveis pela suspensão da prótese (CARDOSO;</p><p>BARBOSA; SILVA, 2014).</p><p>68</p><p>UNIDADE II │ PRÓTESES</p><p>Figura 60. Prótese para desarticulação do joelho.</p><p>Fonte: .</p><p>Prótese para desarticulação do quadril</p><p>As principais causas para desarticulação do quadril são as tumorais, por traumas e</p><p>vasculares (FONSECA et al., 2015).</p><p>Não existe coto nesse nível de amputação, a amputação é alta restando apenas a cabeça</p><p>do fêmur e um pequeno segmento do colo do fêmur (BOCOLINI, 2000).</p><p>Figura 61. Desarticulação do quadril.</p><p>Fonte: .</p><p>http://saojoseortopedicos.com.br/produtos/protese/proteses-para-desarticulacoes-desarticulacoes-do-joelho-protese-modular/</p><p>http://saojoseortopedicos.com.br/produtos/protese/proteses-para-desarticulacoes-desarticulacoes-do-joelho-protese-modular/</p><p>69</p><p>PRÓTESES │ UNIDADE II</p><p>O encaixe das próteses para esse nível de amputação é chamado de cesto pélvico. Ele</p><p>realiza proteção da região amputada e oferece uma boa área para descarga de peso na</p><p>tuberosidade isquiática (CARDOSO; BARBOSA; SILVA, 2014).</p><p>Tanto o apoio oferecido na região acima da crista ilíaca e o ajuste feito por tiras de velcro</p><p>e correias ajudam na contenção e ajustam o encaixe ao contorno da pelve do paciente.</p><p>Existem dois tipos de quadril: o quadril modular de fixação distal (capaz de suportar</p><p>mais descarga de peso, porém, sua desvantagem é o desnivelamento da pelve ao sentar)</p><p>e o quadril modular com fixação anterior (suporta cargas até 90 kilos) (CARDOSO;</p><p>BARBOSA; SILVA, 2014).</p><p>Figura 62. Prótese para desarticulação do quadril.</p><p>Fonte: .</p><p>Prótese para hemipelvectomia</p><p>A causa tumoral é a principal indicação para essa amputação, além de ser necessária</p><p>em situações para salvar a vida do indivíduo como, por exemplo, choque hemorrágico,</p><p>infecções, entre outras (FONSECA et al., 2015).</p><p>É o nível mais alto de amputação de membro inferior, onde metade da bacia é removida,</p><p>sendo o apoio na prótese por meio da região do tórax, abdome e às vezes na axila</p><p>(BOCOLINI, 2000).</p><p>A descarga de peso é na região isquiática do membro contralateral à amputação</p><p>(CARVALHO 2003).</p><p>http://saojoseortopedicos.com.br/produtos/protese/proteses-para-quadril/</p><p>70</p><p>UNIDADE II │ PRÓTESES</p><p>Existem dois tipos de hemipelvectomia: interna e externa, também chamada de</p><p>interilioabdominal.</p><p>Figura 63. Hemipelvectomia.</p><p>Fonte: .</p><p>Prótese para amputação parcial do pé</p><p>Quanto mais proximal a linha de amputação do pé, mais prejuizo acarretará para a base</p><p>de apoio e maior será a perda de equilíbrio (BRASIL, 2013).</p><p>Figura 64. Amputação parcial do pé.</p><p>Fonte: .</p><p>71</p><p>PRÓTESES │ UNIDADE II</p><p>As amputações parciais do pé podem ser divididas em:</p><p>Desarticulação interfalangeana e metatarsofalangeana</p><p>(amputação dos dedos dos pés)</p><p>As principais causas são por traumas ou vascular. Em geral não apresentam</p><p>comprometimento funcional e estético ao paciente (CARDOSO; BARBOSA; SILVA,</p><p>2014).</p><p>A desarticulação interfalangeana (Figura 65) não leva à alteração do equilíbrio e</p><p>deambulação dos pacientes. Nos casos em que o hálux é amputado, é importante,</p><p>quando possível, manter a base da falange proximal, devido à inserção dos tendões</p><p>extensor e flexor curto (CARVALHO, 2003).</p><p>Figura 65. Desarticulação interfalangeana.</p><p>Fonte: Carvalho, 2003.</p><p>Na desarticulação metatarsofalangeana (Figura 66), quando é retirado o hálux, pode</p><p>comprometer a marcha do paciente, principalmente na fase de impulso (CARVALHO,</p><p>2003).</p><p>Figura 66. Desarticulação metatarsofalangeana.</p><p>Fonte: Carvalho, 2003</p><p>72</p><p>UNIDADE II │ PRÓTESES</p><p>Amputação transmetatarsiana</p><p>É uma amputação com secção óssea na região proximal da diáfise dos metatarsos. Pode</p><p>ser total ou parcial (onde há preservação de alguns metatarsos) (BRASIL, 2013).</p><p>As principais causas são por traumas e problemas vasculares.</p><p>Tanto a desarticulação dos dedos quanto a amputação transmetatarsiana permitem ao</p><p>coto boa movimentação na articulação do tornozelo, sem deformações (BRASIL, 2013).</p><p>Figura 67. Amputação transmetatarsiana.</p><p>Fonte: Carvalho, 2003.</p><p>Figura 68. Amputação transmetatarsiana.</p><p>Fonte: .</p><p>A marcha pode ter prejuízo principalmente na fase de despreendimento do pé</p><p>(CARVALHO, 2003).</p><p>Desarticulação de Lis Franc (amputação do médio pé -</p><p>do antepé ao nível das articulações tarsometatársicas)</p><p>É entre o cuneiforme e o cuboide na sua porção distal e os metatarsos na sua porção</p><p>proximal (BRASIL, 2013).</p><p>As principais causas são as vasculares.</p><p>http://slideplayer.com.br/slide/7006536/</p><p>73</p><p>PRÓTESES │ UNIDADE II</p><p>Figura 69. Desarticulação de Lis Franc.</p><p>Fonte: .</p><p>As desvantagens desse tipo de desarticulação a deformidade em flexão, pode apresentar</p><p>dificuldade para protetização (devido a retirada da insrção dos músculos dorsiflexores)</p><p>e pode ter que ser feita revisões cirúrgicas (CARVALHO, 2003).</p><p>Desarticulação de Chopart (amputação do médio</p><p>pé - ao nível das articulações calcaneocuboide e</p><p>talonavicular)</p><p>É entre o tálus e o calcâneo na sua porção distal e entre o navicular e o cuboide na sua</p><p>porção proximal (BRASIL, 2013).</p><p>As principais indicações para esse tipo de desarticulação são as doenças vasculares,</p><p>infecciosas, traumáticas e tumorais (CARVALHO, 2003).</p><p>Figura 70. Desarticulação de Chopart.</p><p>Fonte: Carvalho, 2003.</p><p>http://slideplayer.com.br/slide/7006536/</p><p>74</p><p>UNIDADE II │ PRÓTESES</p><p>Desarticulação de Syme (amputação do tornozelo)</p><p>Ocorre a ressecção dos maléolos, com recobrimento distal do coto com a pele plantar</p><p>do calcâneo. Nível considerado bastante funcional e permite descarga de peso distal</p><p>(CARDOSO; BARBOSA; SILVA, 2014).</p><p>As principais causas são doenças vasculares, processos traumáticos, doenças/</p><p>anomalias congênitas, deformidades adquiridas ou quando não foi possível a realização</p><p>da amputação transmetatarsiana, de Lisfranc ou de Chopart.</p><p>Figura 71. Desarticulação de Syme.</p><p>Fonte: .</p><p>Nesse tipo de desarticulação, é possível que se realize uma protetização com pé</p><p>mecânico. O paciente poderá andar sem a utilização da prótese, porém, com claudicação</p><p>(CARVALHO, 2003).</p><p>Tabela 2. Características da amputação tipo Syme.</p><p>Aspectos positivos Aspectos negativos</p><p>Rápida sustentação de peso. O risco de migração do coxim plantar.</p><p>Deambular pequenas distâncias sem prótese. Poucas opções e aspectos estéticos da protetização.</p><p>Menor gasto energético em relação ao transtibial.</p><p>Fonte: INSS, 2017.</p><p>Desarticulação de Pirogoff</p><p>Nesse tipo de desarticulação, a parte posterior do calcâneo é mantida (o calcâneo é</p><p>seccionado verticalmente, eliminando sua parte anterior) e ocorre uma artrodese entre</p><p>a tíbia e o calcâneo (Figura 69).</p><p>http://slideplayer.com.br/slide/7006536/</p><p>75</p><p>PRÓTESES │ UNIDADE II</p><p>Para prevenir úlceras, devemos indicar o uso de apoio patelar (PTB) na prótese</p><p>(DUERKSEN; VIRMOND, 1997), conforme mostrado na figura 73.</p><p>Figura 72. Desarticulação de Pirogoff.</p><p>Fonte: Carvalho (2003)</p><p>Figura 73. Exemplo de prótese com apoio patelar na amputação tipo Pirogoff.</p><p>Fonte: Duerksen e Virmond, 1997.</p><p>Componentes da prótese de pés (pé e tornozelo)</p><p>O pé protético é importante tanto para o bom alinhamento da prótese quanto para a</p><p>qualidade da marcha (LIANZA, 2007).</p><p>O tipo de pé protético vai depender do tipo de prótese utilizada, do nível de amputação</p><p>e do nível de atividade física do paciente. Para amputados transfemorais e com</p><p>desarticulação do joelho, qualquer tipo de pé pode ser indicado. Porém, é importante</p><p>ressaltar que para amputados transfemorais é importante avaliar a estabilidade do</p><p>joelho no início do apoio da marcha, sendo recomendado principalmente para pacientes</p><p>com coto curto e fraqueza de extensores de quadril, um pé que consiga atingir rápido o</p><p>apoio plantar (CARDOSO; BARBOSA; SILVA, 2014).</p><p>Os pés protéticos são conectados às próteses exoesqueléticas por um tornozelo de</p><p>madeira e às endoesqueléticas por adaptadores (CARVALHO, 1999).</p><p>76</p><p>UNIDADE II │ PRÓTESES</p><p>Tipos de pés protéticos</p><p>Pés não articulados (não possuem articulação do</p><p>tornozelo)</p><p>São feitos de materiais de diferentes características e densidades, por exemplo, o pé</p><p>SACH (Solid Ankle Cushion Heel) possui um núcleo de madeira revestido por um</p><p>material plástico e elástico, esse modelo é o mais antigo e o mais utilizado. É simples,</p><p>eficiente, exige menos manutenção, não possui ruído, desgasta pouco e são mais baratos</p><p>que outros modelos.</p><p>São indicados para todos os tipos de amputações, exceto para as parciais de pé, porém</p><p>são mais usados por pacientes com amputação unilaterais de perna e coxa (CARVALHO,</p><p>1999; CARVALHO, 2002).</p><p>Figura 74. Pé protético SACH.</p><p>Fonte: .</p><p>Pés articulados (podem ser monoaxiais ou</p><p>multiaxiais)</p><p>Pés articulados monoaxiais</p><p>Possuem articulações monocêntricas. Também chamado de pé monoeixo (possui um</p><p>só eixo, permitindo apenas movimentos de flexão plantar e a dorsiflexão do pé), é feito</p><p>geralmente de madeira, podendo ou não ter forro de borracha. É usado em um dos</p><p>lados nas amputações bilaterais de coxa (BOCOLINI, 2000; CARVALHO 2002).</p><p>São indicados para pacientes que precisam de uma maior estabilidade do joelho</p><p>durante a fase de apoio da marcha, como, por exemplo, amputados transfemorais com</p><p>cotos curtos ou com fraqueza dos extensores do quadril, e amputados transtibiais com</p><p>fraqueza nos músculos extensores do joelho (CARDOSO; BARBOSA; SILVA, 2014).</p><p>https://www.ottobock.com.br/prosthetics/produtos-de-a-a-z/p%C3%A9-sach-1s101-1s102-e-1s103/</p><p>77</p><p>PRÓTESES │ UNIDADE II</p><p>» Contraindicação: amputações transtibiais, próteses de banho e as que</p><p>possuem joelho ativo (CARVALHO, 1999).</p><p>Figura 75. Pé protético monoaxial.</p><p>Fonte: .</p><p>Pés articulados multiaxiais</p><p>Permite movimentos em todas as direções, porém, com pequena amplitude. Também</p><p>conhecido como pé junta universal (BOCOLINI, 2000; CARVALHO 2002).</p><p>Possui a vantagem de facilitar a adaptação a terrenos acidentados, absorvendo</p><p>os torques</p><p>devido ao movimento realizado, os quais seriam transmitidos para o coto, porém, só no</p><p>extremo do movimento que a estabilidade é alcançada (CARDOSO; BARBOSA; SILVA, 2014).</p><p>Tanto o pé articulado monoaxial quanto o multiaxial necessitam de manutenção</p><p>periódica (CARDOSO; BARBOSA; SILVA, 2014).</p><p>São indicados para pacientes com no máximo 85 kg (OTTOBOCK, 2007).</p><p>Figura 76. Pé protético multiaxial.</p><p>Fonte: .</p><p>https://ortopediauniao.com.br/index.php/produto/pes-monoaxiais/</p><p>https://ortopediauniao.com.br/wp-content/uploads/2016/03/Greissinger-Plus.jpg</p><p>78</p><p>UNIDADE II │ PRÓTESES</p><p>Pés de resposta dinâmica</p><p>Esses tipos de pés possuem deformações elásticas que absorvem a energia na fase de</p><p>apoio da marcha, devolvendo-a na fase de impulsão. Sua característica principal é que</p><p>não apresentam articulação de tornozelo, porém, possuem molas laminares anteriores</p><p>ou posteriores (CARVALHO 2002; CARDOSO; BARBOSA; SILVA, 2014; PEDRINELLI;</p><p>2004).</p><p>São indicados para atletas em atividade de alta demanda funcional, como, por exemplo,</p><p>atividades de corrida e salto (CARVALHO 2002; CARDOSO; BARBOSA; SILVA, 2014).</p><p>Figura 77. Pé protético de resposta dinâmica (esportivo).</p><p>Fonte: .</p><p>http://www.ortomedicabrasil.com.br/site/proteses/</p><p>79</p><p>CAPÍTULO 3</p><p>Próteses e níveis de amputação de</p><p>membros superiores</p><p>As amputações dos membros superiores, correspondem a cerca de 3 a 15% das</p><p>amputações.</p><p>As principais causas de amputação são: doença vascular, trauma (p. ex.: acidentes</p><p>ocupacionais e automobilísticos), infecção e deficiências congênitas.</p><p>Os objetivos da protetização são o restabelecimento da imagem corporal, melhora do</p><p>equilíbrio do tronco e promoção da funcionalidade adequada (INSS, 2017).</p><p>O coto de amputação e a prótese devem assumir as funções do membro superior</p><p>amputado, sendo esse objetivo difícil nesse tipo de lesão, por exemplo, a mão possui</p><p>função grandemente especializada. Apesar da tecnologia significativa em relação as</p><p>próteses de membros superiores, elas ainda não contemplam todas as especificidades</p><p>necessárias.</p><p>Porém, não se pode justificar a não protetização dos membros superiores. É necessário</p><p>realizar uma avaliação individual e investir nesse tipo de protetização sempre que</p><p>houver perspectiva de ganho na funcionalidade e estética (INSS, 2017).</p><p>Para escolha da prótese, é importante levar em consideração alguns aspectos como,</p><p>o nível de amputação, o formato do coto, a função esperada da prótese, as condições</p><p>cognitivas do paciente, o tipo de profissão e atividade profissional do paciente, o impacto</p><p>positivo que a protetização acarretará nas atividades da vida diária, a importância</p><p>estética da prótese, entre outros (INSS, 2017).</p><p>Componentes das próteses de membros superiores (depende do nível de amputação)</p><p>são:</p><p>» dispositivos terminais (mão mioelétrica ou mecânica e ganchos);</p><p>» unidade de punho, antebraço;</p><p>» unidade de cotovelo;</p><p>» encaixe de braço superior ou ombro ou dobradiça.</p><p>80</p><p>UNIDADE II │ PRÓTESES</p><p>As próteses de membros superiores podem ser divididas em:</p><p>» passivas ou estéticas (possuem função estética e não funcional pois não</p><p>possuem movimentação) (Figura 78);</p><p>» mecânicas (o dispositivo é controlado por meio do movimento do corpo,</p><p>ou seja, por propulsão muscular) (Figura 79);</p><p>» híbridas (prótese mais funcional, sendo a combinação das próteses</p><p>mecânicas e mioelétricas) (Figura 80);</p><p>» mioelétricas (ativadas por meio de sinais elétricos, onde os eletrodos</p><p>colocados no ponto motor do coto captam as contrações musculares</p><p>– os movimentos produzidos de aproximam dos movimentos da mão</p><p>humana) (Figura 81);</p><p>» biônicas (função parecida à de uma prótese elétrica, sendo a mão</p><p>multiarticulada, ou seja, com articulações individuais de todos os dedos)</p><p>(Figura 82).</p><p>As próteses mecânicas, mioelétricas, híbridas e biônicas apresentam como dispositivo</p><p>terminal mãos ou ganchos (SILVA; VILAGRA, 2015).</p><p>Próteses passivas</p><p>São geralmente fáceis de manusear e podem ser utilizadas em qualquer nível de</p><p>amputação (INSS, 2017).</p><p>» Indicação: sua indicação vai depender da função que se pretende, da</p><p>habilidade do membro contralateral, se a lesão foi do membro dominante</p><p>ou do membro não dominante.</p><p>Podem ser prescritas como prótese única ou complementar a outra prótese funcional</p><p>quando, por exemplo, o indivíduo utiliza a prótese mecânica para atividades mais</p><p>pesadas e a estética para atividades mais leves, em ambientes limpos ou sem umidade</p><p>excessiva. Portanto, de modo geral, são adequadas esteticamente, leves e praticamente</p><p>não precisam de treinamento para uso (INSS, 2017).</p><p>81</p><p>PRÓTESES │ UNIDADE II</p><p>Figura 78. Exemplo de prótese passiva.</p><p>Fonte: .</p><p>Próteses mecânicas</p><p>Esse tipo de prótese, são chamadas funcionais, as quais são ativadas pelo próprio</p><p>paciente. Os movimentos de flexão e extensão do cotovelo, abertura e fechamento da</p><p>mão protética são acionados pela contração muscular e movimentos dos segmentos</p><p>proximais ao coto, por meio de cabos e tirantes.</p><p>Os pacientes podem apresentar dificuldade para o acionamento da mão protética</p><p>quando as lesões forem em níveis muito proximais, pois a prótese fica com um peso</p><p>maior.</p><p>De modo geral, os pacientes possuem boa adaptação se tiverem um bom treinamento e</p><p>se tiverem um bom grau de entendimento e motivação para o uso.</p><p>Apresentam peso moderado, sua funcionalidade é superior às próteses passivas,</p><p>possuem alta durabilidade e exigem treinamento para uso (INSS, 2017).</p><p>Figura 79. Exemplo de prótese mecânica (transradial).</p><p>Fonte: .</p><p>http://www.catarin.org/protese/mao-de-silicone-personalizada/</p><p>http://ortopediabrasil.com.br/produto/protese-transradial-mecanica/</p><p>82</p><p>UNIDADE II │ PRÓTESES</p><p>Próteses mioelétricas</p><p>Esse tipo de prótese utiliza fonte de energia interna e externa. O controle mioelétrico</p><p>é feito por meio dos potenciais elétricos captados na superfície da pele durante a</p><p>contração muscular do membro residual (INSS, 2017).</p><p>Podem ser utilizadas em todos os níveis de amputação dos MMSS. Exige treinamento</p><p>para uso devido à sua configuração ser mais complexa. O custo desse tipo de prótese é</p><p>maior comparado com as próteses mecânicas (INSS, 2017).</p><p>A captação do sinal pode ser afetada por alguns fatores como, presença de hipotrofia</p><p>muscular ou lesões musculares traumáticas e o tempo de evolução da lesão, podendo</p><p>levar ao comprometimento das placas neurais. Outros fatores são a posição do eletrodo,</p><p>a falta de estabilidade entre o coto e o encaixe, a presença de suor excessivo e a fadiga.</p><p>Além disso, a qualidade do sinal eletromagnético também pode sofrer variação com o</p><p>tempo (INSS, 2017).</p><p>Em relação à prótese mecânica, as próteses mioelétricas propiciam maior diversidade</p><p>de movimento, permitindo um movimento articular de cada vez. Geralmente, as mãos</p><p>protéticas permitem a pinça tridigital, mas modelos mais modernos também permitem</p><p>o movimento individualizado de dedos (INSS, 2017).</p><p>Figura 80. Exemplo de prótese mioelétrica (mão para desarticulação de punho).</p><p>Fonte: .</p><p>http://ortopediabrasil.com.br/produto/protese-mio-eletrica-para-desarticulado-de-punho/</p><p>83</p><p>PRÓTESES │ UNIDADE II</p><p>Figura 81. Exemplo de prótese híbrida (desarticulação de ombro)</p><p>Fonte: .</p><p>Figura 82. Exemplo de prótese biônica (mão para desarticulação do punho).</p><p>Fonte: .</p><p>As amputações de membros superiores podem ser classificadas baseadas no nível</p><p>anatômico ou local em que ocorreu a amputação, sendo os níveis comuns:</p><p>» Desarticulação do ombro: é retirado o braço desde o úmero, rádio,</p><p>ulna e os ossos da mão.</p><p>» Desarticulação escapulaumeral:</p><p>é retirado o braço inclusive os</p><p>ossos da escapula e clavícula.</p><p>» Amputação transumeral: amputação acima do cotovelo, entre o</p><p>cotovelo e ombro.</p><p>» Desarticulação de cotovelo: é retirada toda a parte da articulação do</p><p>cotovelo para baixo, preservando o úmero.</p><p>» Desarticulação de punho: preservam-se os ossos do rádio e ulna por</p><p>completo.</p><p>http://saojoseortopedicos.com.br/produtos/protese/desarticulacao-de-ombro/</p><p>http://www.conforpes.com.br/proteses/</p><p>84</p><p>UNIDADE II │ PRÓTESES</p><p>» Amputação transradial: entre o punho e o cotovelo.</p><p>» Amputação parcial de mão: amputação dos dedos, amputação</p><p>transmetacarpica (MAITIN, 2016; SILVA; VILAGRA, 2015).</p><p>Antes da protetização são importantes algumas orientações ao paciente como, o uso</p><p>correto e os cuidados com a prótese e seu funcionamento. Para amputações em níveis</p><p>maiores, o paciente pode ser orientado a usar uma camisa fina de algodão por baixo</p><p>do sistema de suspensão a fim de evitar incômodos como atrito da pele, irritação e</p><p>transpiração devido aos componentes da prótese (FONSECA et al., 2015).</p><p>Classificação de prótese de membro superior</p><p>segundo o nível de amputação</p><p>Prótese para amputação parcial ou total de dedos</p><p>e parte da mão</p><p>Nas amputações de dedos a causa traumática é a mais comum, os níveis podem ser:</p><p>extremidade distal dos dedos, interfalangeana distal, falange média, interfalangeana</p><p>proximal, falange proximal e raios digitais (corte da falange e do metacarpo). É</p><p>importante se preservar o máximo possível do comprimento para maior funcionalidade,</p><p>além da preservação do polegar sempre quando possível (FONSECA et al., 2015).</p><p>A prescrição desse tipo de prótese é feita de acordo com a parte ou partes amputadas,</p><p>o objetivo é completar as perdas anatômicas da mão para fins estéticos. As luvas</p><p>cosméticas de resinas sintéticas podem ser usadas por inteiro ou só os dedos ou parte</p><p>deles (BOCOLINI, 2000).</p><p>Uma prótese para amputação parcial de mão será útil se melhorar a funcionalidade,</p><p>se comprometer o mínimo possível da sensibilidade e da função que restou da mão e</p><p>se melhorar a estética, pois com apenas dois dedos o paciente poderá realizar abdução</p><p>ou opor um dedo ao outro. Se apenas restar o polegar, poderá ser confeccionada uma</p><p>órtese a fim de permitir uma superfície de oposição (PEDRINELLI, 1997).</p><p>Os dispositivos terminais como ganchos e mãos substituem a mão amputada.</p><p>Ganchos</p><p>São leves e acessíveis, fornecem garra precisa, podem ser de abertura voluntária, ou</p><p>seja, se abrem quando o paciente, por meio de movimento de protrusão da escápula,</p><p>flexão de ombro e extensão do cotovelo, aplica tensão no sistema de cabos, abrindo</p><p>85</p><p>PRÓTESES │ UNIDADE II</p><p>o gancho. Ao deixar de aplicar a força/tensão, os ramos do gancho fecham-se pelo</p><p>movimento da mola ou elástico distendidos. Os de fechamento voluntário, conhecidos</p><p>como APRL, fecham-se por um mecanismo especial de travas. Apesar da aparência não</p><p>muito estética, apresentam bom desempenho funcional (BOCOLINI, 2000; FONSECA</p><p>et al., 2015).</p><p>Mãos</p><p>Podem ser artificiais (Figura 83) ou mecânicas (Figura 84), apresentam boa aparência</p><p>visual dada pela luva de resina, que se aproxima bastante da aparência de uma mão</p><p>(BOCOLINI, 2000). A força de preensão é feita por meio de molas ajustáveis (FONSECA</p><p>et al., 2015). Porém, apresentam baixa funcionalidade devido a fatores como: peso</p><p>maior, possui mecanismo mais complexo, ao pegar um objeto, ele deixa de ser visível</p><p>pois a mão o encobre (BOCOLINI, 2000).</p><p>Figura 83. Mão artificial.</p><p>Fonte: .</p><p>Figura 84. Mão mecânica.</p><p>Fonte: .</p><p>A mão mioelétrica funciona por meio de um pequeno motor elétrico, abrindo e fechando</p><p>os dedos, acionado por impulsos elétricos (transdutores colocados no ponto motor da</p><p>musculatura envolvida geram impulsos que são levados até o sistema nervoso central,</p><p>acionando os motores) (BOCOLINI, 2000).</p><p>http://saojoseortopedicos.com.br/produtos/protese/amputacao-de-maos-e-dedos/</p><p>86</p><p>UNIDADE II │ PRÓTESES</p><p>Figura 85. Mão mioelétrica.</p><p>Fonte: .</p><p>Alguns pacientes possuem mais de um dispositivo terminal. Dependo da atividade a ser</p><p>realizada, usam o mais adequado (FONSECA et al., 2015).</p><p>Prótese para amputação de antebraço (do</p><p>punho ao cotovelo)</p><p>A unidade de punho possui vários componentes, permitindo uma desconexão rápida</p><p>para mudar de dispositivos terminais, pode-se ter uma articulação de punho controlada</p><p>por fricção passiva, onde o paciente, por meio do outro membro ou com um objeto,</p><p>realiza uma pressão e roda manualmente o dispositivo terminal (BOCOLINI, 2000;</p><p>FONSECA et al., 2015).</p><p>As próteses para desarticulação do punho, em geral, são curtas, feitas de metal recoberto</p><p>de couro ou plástico, unindo-se ao coto por meio de uma correia com a principal</p><p>ancoragem no processo estiloide do rádio e cotovelo. Podem ter como dispositivo</p><p>terminal mãos mecânicas ou ganchos (BOCOLINI, 2000).</p><p>Para melhor função e para facilitar a colocação da prótese, é de grande importância a</p><p>preservação do cotovelo (FONSECA et al., 2015).</p><p>As próteses para amputações de antebraço são bem parecidas com as de punho com</p><p>variação apenas na articulação do cotovelo. Para cotos longos, não são necessárias</p><p>articulações. Se o coto for acima do terço médio, é necessária uma articulação para</p><p>maior firmeza, estabilidade e funcionalidade (BOCOLINI, 2000).</p><p>87</p><p>PRÓTESES │ UNIDADE II</p><p>Figura 86. Prótese para amputação de antebraço.</p><p>Fonte: .</p><p>Próteses para amputação de braço (do</p><p>cotovelo ao ombro)</p><p>A desarticulação do braço deve, sempre que possível ser evitada, para prevenir</p><p>deformidades, dificuldade da colocação da prótese e uso do dispositivo terminal.</p><p>Nas próteses para amputação de braço, o cotovelo é uma peça de muita importância</p><p>(BOCOLINI, 2000).</p><p>Existem dois tipos de cotovelo, os de fixação manual (a fixação é feita pelo paciente) e os</p><p>automáticos (fixação por um cabo de aço que aciona a trava, sendo esse cabo acionado</p><p>pelo ombro do mesmo lado) (BOCOLINI, 2000).</p><p>Nos cotos longos, o braço é fixado ao ombro do paciente por meio de “arreio” (são correias</p><p>que “ancoram” a prótese ao corpo). Já nos cotos curtos ou nas desarticulações de úmero</p><p>(situação que não tem coto) ao invés da sela é utilizado um cartucho monobloco preso</p><p>ao tronco por correias (BOCOLINI, 2000).</p><p>88</p><p>UNIDADE II │ PRÓTESES</p><p>Figura 87. Exemplo de prótese para amputação de braço.</p><p>Fonte: .</p><p>A seguir, será descrito o tipo de prótese mais recomendada segundo o nível de amputação</p><p>descrito por Natali (2006):</p><p>» A desarticulação interescapulotorácica favorece a colocação de</p><p>prótese estética, evitando problemas posturais e melhora do equilíbrio.</p><p>» A desarticulação do ombro favorece a colocação de prótese estética</p><p>ou funcional, porém, na colocação de uma prótese funcional do tipo</p><p>mecânica, uma das desvantagens é que o paciente poderá apresentar</p><p>dificuldades em manejar a prótese devido à falta do braço de alavanca.</p><p>» Na amputação do braço ou transumeral do terço superior, médio</p><p>ou distal, quanto maior o coto de amputação, melhor a função. Podem ser</p><p>utilizadas próteses ativas tanto convencionais, mioelétricas ou híbridas</p><p>ou então as próteses estéticas.</p><p>» Na desarticulação do cotovelo é possível a fixação do encaixe da</p><p>prótese por compressão dos côndilos, sem precisar utilizar correias</p><p>presas ao ombro. As desvantagens são relacionadas à estética, além disso,</p><p>há necessidade de colocar um cotovelo mecânico ou uma articulação</p><p>externa, com isso o membro amputado se torna mais longo que o membro</p><p>contralateral.</p><p>» Na amputação do antebraço ou transradial (terço superior e</p><p>médio), quanto maior o coto de amputação, maior será</p><p>a preservação do</p><p>89</p><p>PRÓTESES │ UNIDADE II</p><p>movimento de pronossupinação do antebraço, e melhor a função com</p><p>prótese ativa. Pode também ser prescrita prótese estética.</p><p>» A desarticulação do punho favorece a colocação de uma prótese</p><p>funcional.</p><p>» As amputações parciais da mão ou dos dedos favorece a colocação</p><p>de prótese estética.</p><p>90</p><p>UNIDADE III</p><p>TÉCNICAS DE</p><p>TREINAMENTO</p><p>E ADAPTAÇÃO</p><p>DAS ÓRTESES E</p><p>PRÓTESES</p><p>CAPÍTULO 1</p><p>Treinamento e adaptação das órteses</p><p>Segundo Agnelli e Toyoda (2003):</p><p>A ortótica refere-se à parte da reabilitação que focaliza a adptação, a</p><p>construção e o treinamento para o uso dos dispositivos especiais que</p><p>podem ser aplicados a um paciente, para recuperar ou substituir uma</p><p>função perdida.</p><p>As órteses podem ser utilizadas em diferentes áreas de reabilitação física, por exemplo,</p><p>na reumatologia, neurologia adulto e infantil, tráumato-ortopedia (para cicatrização de</p><p>fraturas, luxação entre outros), nos casos de LER (lesões por esforços repetitivos) ou</p><p>DORT (doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho), nos casos de queimaduras</p><p>(atuando na cicatrização, prevenção e correção de deformidades) (AGNELLI; TOYODA,</p><p>2003).</p><p>É essencial que as órteses sejam confeccionadas com o objetivo de oferecer o</p><p>máximo de funções, sempre que possível, com mínimo desconforto e esforço. São</p><p>recursos utilizados tanto por fisioterapeutas quanto terapeutas ocupacionais, sendo</p><p>indispensáveis no processo de reabilitação dos pacientes, podendo contribuir na</p><p>manutenção dos resultados alcançados, mesmo quando o paciente não está realizando</p><p>a terapia (CHAGAS, 2001).</p><p>Na adaptação das órteses, é importante verificar a indicação, posicionamento ideal,</p><p>pressões, os pontos de apoio e de conforto (BRASIL, 2016).</p><p>A fisioterapia tem atuação antes, durante a prescrição da órtese e após a entrega dessa</p><p>ao paciente, visando ao treinamento em relação ao uso adequado, cuidados com o</p><p>dispositivo, entre outros (EDELSTEIN; BRUCKNER, 2006).</p><p>91</p><p>TÉCNICAS DE TREINAMENTO E ADAPTAÇÃO DAS ÓRTESES E PRÓTESES │ UNIDADE III</p><p>Para as órteses de membros inferiores, o fisioterapeuta deverá ensinar o paciente sobre</p><p>a colocação correta da órtese e realizar o treinamento da marcha com a órtese.</p><p>É importante realizar uma avaliação da marcha de pacientes que deambulam com</p><p>órtese, baseando-se na marcha fisiológica. Além disso, para melhor adaptação do</p><p>paciente, é de grande importância o envolvimento multiprofissional. Por exemplo, o</p><p>técnico ortopédico tem a responsabilidade de garantir conforto da órtese, com boa</p><p>acomodação, evitando que ela cause dor, além de preconizar o posicionamento correto</p><p>do membro para cada fase da marcha. O profissional de saúde que prescreveu a órtese</p><p>tem a função de realizar uma avalição a fim de verificar se ela está funcional e de acordo</p><p>com a condição e necessidade do paciente, solicitando ajustes caso necessário (BRASIL,</p><p>2016).</p><p>Inicialmente, a marcha é treinada com suporte, utilizando barras paralelas ou meios</p><p>auxiliares como andadores, bengalas ou muletas.</p><p>O fisioterapeuta poderá auxiliar na marcha na transferência de peso, estabilização</p><p>do membro de apoio ou no avanço do membro dinâmico. Quando o paciente não</p><p>necessitar mais do auxílio das barras paralelas, é importante que o fisioterapeuta fique</p><p>atento e perto do paciente. No início o paciente pode precisar tocar em um suporte com</p><p>as pontas dos dedos; marchar próximo de algum apoio, de uma maca ou parede, por</p><p>exemplo, progredindo com o treino da marcha sem o toque e longe desses suportes.</p><p>O fisioterapeuta também poderá oferecer auxílio verbal ao paciente para ajudar a</p><p>caminhar com mais simetria, por exemplo (O’SULLIVAN; SCHIMITZ, 1993).</p><p>Devem ser treinados diferentes tipos de passos, como para frente, para trás e para</p><p>os lados, progredindo para passos cruzados inicialmente com suporte e depois sem</p><p>(O’SULLIVAN; SCHIMITZ, 1993).</p><p>Para as órteses de coluna vertebral (coletes e colares ortopédicos) é essencial garantir</p><p>uma boa adaptação da órtese ao paciente, levando em consideração os pontos de pressão</p><p>e pontos de alívio, como protuberâncias ósseas (crista ilíaca, costelas e escápulas)</p><p>(BRASIL, 2016).</p><p>Na adaptação de pacientes que fazem uso de coletes, é importante que tanto o paciente</p><p>quanto seu acompanhante sejam auxiliados e instruídos sobre a correta colocação da</p><p>órtese. Deve-se preconizar o alinhamento da coluna vertebral. Por exemplo, nos coletes</p><p>em alumínio, é necessário que as hastes sejam modeladas para que tenham contato</p><p>uniforme, além disso, é importante que tenham pressões adequadas e não exerçam</p><p>pressões excessivas. Em relação aos pontos de pressão, é fundamental que sejam</p><p>avaliados para verificar se há algum ponto que precisa ser aliviado, para boa adaptação,</p><p>92</p><p>UNIDADE III │ TÉCNICAS DE TREINAMENTO E ADAPTAÇÃO DAS ÓRTESES E PRÓTESES</p><p>levando em consideração também a imobilização prescrita e arcos de movimentos livres</p><p>como braços e quadril (BRASIL, 2016).</p><p>É importante que o profissional que prescreveu a órtese acompanhe o paciente, a fim</p><p>de realizar uma avaliação para a aprovação do colete confeccionado. Pode-se realizar</p><p>uma comparação prévia com o colete, por meio da radiografia, a fim de identificar sua</p><p>eficácia (BRASIL, 2016).</p><p>O membro superior se destaca por apresentar funções importantes, como a manipulação,</p><p>posicionamento e uso de objetos. A perda da funcionalidade da mão pode causar perda</p><p>da capacidade funcional do indivíduo. O uso das órteses na reabilitação do membro</p><p>superior e da mão permite que o paciente retome suas atividades de vida diária e</p><p>instrumentais. Para a correta indicação da órtese, deve-se determinar os objetivos</p><p>a serem atingidos pela reabilitação, levando em consideração a idade, ocupação,</p><p>dominância manual e fatores psicológicos (FONSECA et al., 2015).</p><p>Segundo Brasil (2016), algumas precauções devem ser tomadas para a boa adaptação e</p><p>uso das órteses de membros superiores, com o intuito de alcançar seu objetivo, como:</p><p>» Devem ser retiradas após um período de uso e as articulações que</p><p>foram imobilizadas precisam ser movimentadas em toda sua amplitude</p><p>de movimento, menos quando algum tipo de movimentação for</p><p>contraindicada.</p><p>» É importante saber que o uso prolongado pode ocasionar encurtamentos</p><p>ou contraturas e se o paciente não realizar os intervalos de uso, poderá ter</p><p>problemas na pele (como alergias, pontos de pressão e isquemia local). O</p><p>tempo de uso deverá ser determinado pelo terapeuta, que deverá explicar</p><p>claramente ao paciente e/ou cuidador.</p><p>» Assim que os objetivos do uso da órtese forem atingidos, o uso deverá ser</p><p>suspenso.</p><p>» Devem ser evitados garroteamentos e áreas de pressão sobre</p><p>proeminências ósseas.</p><p>» Não devem existir áreas isquêmicas devido ao uso das órteses, sendo</p><p>importante existir uma grande área de apoio, o suficiente para que a</p><p>pressão sobre os segmentos seja bem distribuída (sem que isso interfira</p><p>na movimentação articular ou atrapalhe o objetivo do aparelho).</p><p>93</p><p>TÉCNICAS DE TREINAMENTO E ADAPTAÇÃO DAS ÓRTESES E PRÓTESES │ UNIDADE III</p><p>» As características anatômicas devem ser respeitadas ao utilizar velcros,</p><p>cintas, faixas ou qualquer outra estrutura de suporte.</p><p>» O terapeuta deverá incentivar o paciente a usar sempre que possível o</p><p>membro superior, a fim de evitar restrições funcionais em segmentos</p><p>proximais ou distais ao uso da órtese.</p><p>» A órtese deve ser aceita pelo paciente tanto esteticamente como</p><p>psicologicamente, ou seja, ter um volume e peso adequado para não</p><p>interferir na funcionalidade e gerar incômodos para o paciente (BRASIL,</p><p>2016).</p><p>94</p><p>CAPÍTULO 2</p><p>Treinamento e adaptação das próteses</p><p>Treinamento e adaptação das próteses de</p><p>membros inferiores</p><p>É importante o conhecimento do terapeuta a respeito de algumas informações referentes</p><p>a essa fase, como: a importância de treinar e ensinar o paciente e/ou cuidador sobre a</p><p>correta colocação e retirada da prótese.</p><p>No início, ou seja, no período de adaptação, a prótese deverá ser usada por mais tempo,</p><p>de 15</p><p>a 20 minutos, sendo retirada para ver as condições da pele (escoriações, coloração,</p><p>ponto de pressão, alergias, entre outros). Caso verificada alguma dessas condições, o</p><p>uso deverá ser suspendido até que o paciente passe por uma avaliação.</p><p>A prótese deverá oferecer boa estabilidade e conforto, não causando dor.</p><p>O paciente só poderá levar a prótese para casa quando for capaz de caminhar com</p><p>segurança e de maneira independente (utilizando ou não dispositivos auxiliares para</p><p>locomoção), além de saber os cuidados necessários com o coto.</p><p>A permanência do paciente no programa de treinamento será até ele se sentir seguro e</p><p>conseguir realizar a descarga de peso sobre a prótese, caminhar em velocidades variadas</p><p>e terrenos irregulares, conseguir realizar suas atividades de vida diária e sociais e</p><p>conseguir se levantar caso ocorra uma queda (com ou sem os dispositivos auxiliares de</p><p>locomoção) (BRASIL, 2016).</p><p>Treinamento e adaptação das próteses de</p><p>membros superiores</p><p>Levando em consideração que a maioria dos pacientes com amputação de membro</p><p>superior perdem a mão dominante, além de a protetização imediata não ser sempre</p><p>possível é de extrema importância incluir o treino funcional no programa de reabilitação</p><p>(FONSECA et al., 2015).</p><p>Geralmente, o terapeuta ocupacional é o profissional indicado para conduzir o</p><p>treinamento funcional, sendo o seu principal objetivo o retorno do paciente à realização</p><p>de atividades básicas do cotidiano como, por exemplo, proporcionar independência na</p><p>higiene pessoal, vestuário, alimentação e escrita. Essa independência em atividades</p><p>95</p><p>TÉCNICAS DE TREINAMENTO E ADAPTAÇÃO DAS ÓRTESES E PRÓTESES │ UNIDADE III</p><p>básicas está relacionada à melhor recuperação, tanto física como psicológica (FONSECA</p><p>et al., 2015).</p><p>Treino funcional pré-protetização</p><p>Durante esse período, o terapeuta deve incentivar e encorajar o paciente com amputação</p><p>unilateral a utilizar o membro sadio para a realização das suas atividades de vida diária</p><p>com independência (FONSECA et al., 2015). Em amputação unilateral, deve-se levar em</p><p>consideração a alteração da dominância, mesmo que o membro dominante não tenha</p><p>sido amputado. O lado contralateral intacto possui maior destreza e preservação da</p><p>sensibilidade, portanto, é melhor utilizá-lo para realização de atividades de coordenação</p><p>motora fina e para as atividades mais grosseiras e bimanuais, o membro residual, com</p><p>ou sem a prótese (FONSECA et al., 2015).</p><p>Em pacientes com amputações bilaterais, é recomendado o uso de tecnologia assistiva e</p><p>adaptações para melhor desempenho do paciente. O terapeuta tem como função avaliar</p><p>qual é a necessidade de adaptação que o paciente necessita, a fim de providenciá-las</p><p>de maneira mais precoce possível. Alguns instrumentos podem ser confeccionados em</p><p>material termoplástico de baixa temperatura, lona ou velcro, por exemplo, suporte para</p><p>utensílios, talheres, barbeadores e canetas (FONSECA et al., 2015).</p><p>Figura 88. Adaptação para escrita em amputado bilateral.</p><p>Fonte: .</p><p>Em relação ao vestuário, pode-se fazer algumas adaptações nas roupas quando a</p><p>amputação for bilateral, como, por exemplo, utilizar calça com elástico na cintura</p><p>ou suspensórios, colocar alças para puxar as calças, substituir fechos para velcro ou</p><p>pressão.</p><p>https://www.into.saude.gov.br/images/pdf/cartilhas/cartilha_amputados_superior.pdf</p><p>96</p><p>UNIDADE III │ TÉCNICAS DE TREINAMENTO E ADAPTAÇÃO DAS ÓRTESES E PRÓTESES</p><p>Figura 89. Troca de lateralidade durante realização de atividades.</p><p>Fonte: .</p><p>Em alguns casos, o treino do uso dos pés pode ser realizado, substituindo os membros</p><p>superiores (FONSECA et al., 2015).</p><p>Figura 90. Paciente amputado utilizando o pé para escrita.</p><p>Fonte: .</p><p>Treino protético</p><p>O ideal é que a protetização seja feita o mais precoce possível, contribuindo para melhor</p><p>frequência e satisfação do uso da prótese e para funcionalidade do paciente e retorno às</p><p>suas atividades (BRASIL, 2016).</p><p>A melhor adaptação do uso da prótese está relacionada com o nível de amputação,</p><p>geralmente nas amputações mais distais a aceitação é melhor. Além disso, quando a</p><p>prótese é utilizada pelo membro dominante, a perspectiva de sucesso do uso é melhor.</p><p>Quando o paciente é preparado e recebe informações sobre as consequências e</p><p>problemas que podem acontecer depois de sua amputação, há mais chance de sucesso</p><p>do tratamento, sendo que um bom treinamento está relacionado com maior aderência</p><p>do paciente ao uso da prótese (BRASIL, 2016; FONSECA et al., 2015).</p><p>Segundo alguns estudos, a maioria dos pacientes prefere usar próteses mecânicas para</p><p>as atividades de vida diária e sociais, porém a prescrição de uma prótese de membro</p><p>superior não é padrão.</p><p>https://www.deficienteciente.com.br/menino-que-nasceu-sem-os-bracos-aprende-matematica-usando-os-pes.html</p><p>97</p><p>TÉCNICAS DE TREINAMENTO E ADAPTAÇÃO DAS ÓRTESES E PRÓTESES │ UNIDADE III</p><p>O ideal é que o programa de treinamento com uso da prótese seja diário (de uma a duas</p><p>horas por dia) e que o paciente tenha contato com outros pacientes amputados, para</p><p>que possam compartilhar experiências (BRASIL, 2016).</p><p>Existe na literatura uma tabela de tempo de treinamento para cada nível e tipo de</p><p>amputação (Tabela 3), porém isso pode variar (BRASIL, 2016).</p><p>Tabela 3. Tempo de treinamento recomendado para cada nível de amputação de membros superiores.</p><p>Nível de amputação Tempo de treinamento recomendado</p><p>Transradial 5 horas</p><p>Transumeral 10 horas</p><p>Desarticulação de ombro 10 horas</p><p>Transradial bilateral 12 horas</p><p>Transumeral bilateral 20 horas</p><p>Fonte: Brasil, 2016.</p><p>As próteses funcionais podem ser de controle mecânico ou elétrico. Além do tipo de</p><p>controle, é importante o terapeuta garantir que o paciente consiga colocar e retirar</p><p>o dispositivo de maneira independente, que tenha domínio sobre o controle de</p><p>acionamento dos dispositivos protéticos e que saiba usar adequadamente a prótese em</p><p>atividades funcionais de vida diária e laborais (FONSECA et al., 2015).</p><p>Portanto, a principal meta do treinamento protético de membros superiores é proporcionar</p><p>ao paciente domínio sobre o controle da prótese em suas atividades funcionais, permitindo</p><p>maior independência (FONSECA et al., 2015). O treino protético inclui:</p><p>Treino de colocação e retirada da prótese</p><p>O paciente precisa saber colocar e retirar a prótese sozinho. O técnico que confeccionou o</p><p>dispositivo é essencial nessa etapa, a fim de garantir o adequado ajuste dos componentes</p><p>da prótese. O paciente deve ser instruído a observar alguns sinais que podem significar</p><p>algum problema no ajuste da prótese, como vermelhidão e lesões na pele ou então</p><p>parestesias (sensação de dormência ou formigamento) (FONSECA et al., 2015).</p><p>O tempo de uso da prótese deve ser aumentado de maneira progressiva até que o</p><p>paciente tolere aproximadamente 8 horas por dia (FONSECA et al., 2015).</p><p>Treino do controle do acionamento protético</p><p>Esse tipo de treino vai variar de acordo com a interface da prótese. Quando o modo de</p><p>controle for mecânico, o paciente deve receber instruções de como acionar corretamente</p><p>os componentes da prótese (cotovelo, punho e dispositivo terminal) por meio do</p><p>98</p><p>UNIDADE III │ TÉCNICAS DE TREINAMENTO E ADAPTAÇÃO DAS ÓRTESES E PRÓTESES</p><p>posicionamento de forma passiva ou pela movimentação das articulações proximais</p><p>(FONSECA et al., 2015).</p><p>O treino da prótese com dispositivos mioelétricos começa determinando qual a melhor</p><p>posição dos eletrodos nos músculos preservados do membro residual, o qual será</p><p>responsável pelo acionamento dos componentes protéticos. Essa fase deve ser realizada</p><p>antes da confecção do encaixe definitivo. São utilizados sensores de eletromiografia de</p><p>superfície, podendo a ativação dos músculos ser visualizada em um computador com</p><p>software para biofeedback (FONSECA et al., 2015).</p><p>O treinamento tem como objetivo permitir que o paciente acione de maneira harmônica</p><p>os componentes da prótese, evitando co-contrações indesejadas e que desenvolva a</p><p>noção em relação à quantidade de força isométrica que é necessário para a realização</p><p>de diferentes atividades (FONSECA et al., 2015).</p><p>Treino funcional</p><p>Assim que o paciente adquirir o domínio sobre os componentes protéticos, deve-se</p><p>iniciar o treinamento do uso da prótese em atividades funcionais. No início deve-se</p><p>realizar o treino em atividades bimanuais com o objetivo de garantir independência do</p><p>paciente para alimentar-se, vestir-se e durante os cuidados pessoais (FONSECA et al.,</p><p>2015).</p><p>Figura 91. Atividade bimanual com uso da prótese.</p><p>Fonte: .</p><p>http://www.ortopedicoshop.com.br/produto/proteses-para-amputacao-de-antebraco-b505/9853</p><p>99</p><p>TÉCNICAS DE TREINAMENTO E ADAPTAÇÃO DAS ÓRTESES E PRÓTESES │ UNIDADE III</p><p>Após essa fase, o treino deve ser incrementado, aumentando sua dificuldade, incluindo</p><p>a realização de atividades de coordenação motora fina apenas com o uso do membro</p><p>protetizado. Além disso, é importante treinar o paciente, quando possível, para que</p><p>consiga retornar ao trabalho que realizava antes da amputação ou, então, ver as</p><p>possibilidades para que o paciente realize outras funções (FONSECA et al., 2015).</p><p>Figura 92. Atividade motora fina em paciente utilizando prótese.</p><p>Fonte: .</p><p>http://biofabris.com.br/pt/cientistas-criam-mao-bionica-tao-habil-quanto-mao-enxertada/</p><p>100</p><p>UNIDADE IV</p><p>PROCEDIMENTOS</p><p>CIRÚRGICOS E</p><p>FISIOTERAPÊUTICOS</p><p>CAPÍTULO 1</p><p>Próteses e procedimentos cirúrgicos</p><p>Histórico das amputações</p><p>As amputações são realizadas desde a antiguidade, a técnica cirúrgica descrita mais</p><p>antiga é a de Hipócrates (460-377 a.C.), sendo ele considerado o pai da medicina</p><p>científica. Nesse tempo, a amputação era feita nas articulações usando-se guilhotinas,</p><p>sempre em tecidos necróticos, sem sensibilidade e com o uso de ligaduras. A única</p><p>indicação para se realizar a amputação, era nos casos de gangrena.</p><p>Outra descrição técnica sobre amputações de membros é de Celsus (25 a.C. - 50 d.C.),</p><p>onde as amputações eram feitas em planos mais proximais, em tecidos vivos, com</p><p>transecções ósseas, utilizando ligadura dos vasos por fios. A única indicação para suas</p><p>amputações também era a gangrena.</p><p>Ambróise Pare, em 1519, reintroduziu a técnica de ligaduras, a qual foi descrita no início</p><p>por Hipócrates, porém, na Idade Média foi esquecida.</p><p>Em 1674, foi introduzido por Morel o uso de torniquetes durante as amputações e em</p><p>1867, o Lord Lister, introduziu as técnicas de assepsia.</p><p>A técnica de miodese feita durante a cirurgia, ou seja, com a reinserção muscular no</p><p>coto ósseo, foi desenvolvida por Ertl na Alemanha em 1949, essa técnica é utilizada até</p><p>hoje (CARVALHO, 2012).</p><p>O nível de amputação é determinado por considerações da cirurgia, sendo importante</p><p>ressaltar que o nível para se realizar a amputação deve ser o mais distal sempre que</p><p>possível. Porém, dependendo da causa, não poderá ser realizado o nível ótimo da</p><p>amputação.</p><p>101</p><p>PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E FISIOTERAPÊUTICOS │ UNIDADE IV</p><p>Segundo Boccolini (1990)</p><p>O nível ótimo, é dentro de um certo limite, o de que é o nível que,</p><p>atendendo a etiologia e necessidade de amputação, melhor se preste</p><p>para a aplicação de uma prótese funcional.</p><p>É complexo decidir o melhor nível que deve ser feita a amputação. Em relação ao ponto</p><p>de vista de cicatrização, quanto maior a ressecção, maior a chance de resolução da causa</p><p>da amputação. Por exemplo, nas amputações causadas por isquemia devido a obstruções</p><p>arteriais, quanto maior a ressecção do tecido, maior a possibilidade de os tecidos</p><p>que restaram preservarem a irrigação pela proximidade da aorta. Nas causadas por</p><p>traumatismo ou infecção, quanto mais proximal o nível, maior a chance de eliminação</p><p>dos tecidos traumatizados ou infectados; nas indicadas por neoplasias, quanto maior a</p><p>ressecção, maior a possibilidade de extração do tecido tumoral (LUCCIA, 2005).</p><p>No ponto de vista de reabilitação, a preservação da estrutura corporal é desejável para a</p><p>recuperação da mobilidade do paciente, com ou sem o uso de prótese (LUCCIA, 2005).</p><p>Em relação aos níveis, os proximais são mais seguros para remover as regiões doentes</p><p>ou os tecidos traumatizados. Por outro lado, para que se tenha uma boa recuperação</p><p>da locomoção, os níveis distais são geralmente melhores. Como métodos objetivos de</p><p>avaliação da condição circulatória, no nível de secção proposto, ainda não são conclusivos</p><p>ou reprodutíveis, a decisão final é baseada em parâmetros clínicos, portanto, subjetivos</p><p>(LUCCIA, 2005).</p><p>O cirurgião deve decidir levando em consideração a situação de se tentar salvar o</p><p>membro ou praticar amputação primária. Nos últimos anos, técnicas de revascularização</p><p>progrediram muito e as chances de evitar amputações aumentou. Porém, para o cirurgião</p><p>decidir em realizar procedimentos complexos ou praticar a amputação, ele deve levar</p><p>alguns fatores em consideração, como a avaliação do risco cirúrgico, a possibilidade de</p><p>funcionamento da revascularização, o comprometimento eventual do próprio nível de</p><p>amputação em caso de não funcionamento do enxerto e a funcionalidade da extremidade</p><p>revascularizada após a cirurgia (LUCCIA, 2005).</p><p>O cirurgião, tendo o máximo de informação possível sobre as possibilidades de</p><p>preservação da extremidade, as técnicas ideais de amputação, a função após secções</p><p>em diferentes níveis, as possibilidades protéticas e a qualidade de vida face às</p><p>revascularizações ou amputações, pode minimizar esse problema (LUCCIA, 2005).</p><p>102</p><p>UNIDADE IV │ PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E FISIOTERAPÊUTICOS</p><p>Causas e tipos de amputações</p><p>Podemos considerar três tipos de amputação, as congênitas, onde o paciente já nasce</p><p>sem o membro ou sem uma parte dele, por traumas violentos ou devido a situações</p><p>como problemas circulatórios, tumores ou doenças infecciosas (BOCOLLINI, 2000).</p><p>As doenças neuropáticas, como diabetes mellitus, são as principais causas de amputação</p><p>dos membros inferiores no mundo. Outra doença responsável por uma grande taxa</p><p>de amputações são as doenças vasculares com obstrução arterial, acometendo pessoas</p><p>com uma faixa etária maior. As amputações causadas por trauma possuem maior</p><p>incidência em jovens e acontecem principalmente em acidentes de trânsito e trabalho</p><p>(CARVALHO, 2012).</p><p>Em crianças, as principais causas de amputações são por causas congênitas e em</p><p>segundo lugar, devido a tumores (CARVALHO, 2012).</p><p>Objetivos da amputação</p><p>Os objetivos imediatos da amputação são aliviar a dor, remover o tecido morto ou</p><p>“doente”, permitir a execução de uma cirurgia para obter uma boa cicatrização de ferida</p><p>e a preparação de um coto para colocação de uma prótese (CRENSHAW, 1996).</p><p>Não se deve considerar que a amputação é o fim de algo, pois ela pode salvar a vida do</p><p>paciente. Além disso, tem como objetivo melhorar a função e aliviar sintomas. Deve-se</p><p>considerar a amputação como uma fase nova, a qual necessita de adaptações.</p><p>Ao se realizar uma cirurgia para amputação, o principal objetivo é retirar o membro</p><p>condenado, criando assim novas perspectivas quanto à melhoria da função da região</p><p>envolvida. O cirurgião responsável, para conseguir atingir esse objetivo, deve estar</p><p>focado no pressuposto de que, ao amputar quaisquer segmentos corporais, resultará</p><p>em um novo órgão de contato com o meio exterior, sendo esse o coto de amputação,</p><p>e esse processo deve ser feito com muito cuidado e com um bom planejamento para</p><p>possibilitar que seja realizado posteriormente um processo de reabilitação o mais</p><p>apropriado possível (BRASIL, 2013).</p><p>O conhecimento do cirurgião acerca do processo de protetização também é de extrema</p><p>importância, pois muitas vezes a falta de familiaridade</p><p>e conhecimento do cirurgião</p><p>com os diferentes tipos de próteses podem gerar interferência no tratamento e nas</p><p>estruturas, como, por exemplo, na pele, vasos, ossos, músculos e nervos (LUCCIA,</p><p>2005).</p><p>103</p><p>PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E FISIOTERAPÊUTICOS │ UNIDADE IV</p><p>Possíveis complicações da amputação</p><p>Hemorragia, infecção, ruptura da pele, dor de membro fantasma e contratura</p><p>articular, sangramento maciço (em alguns casos). A infecção é uma complicação que</p><p>pode acontecer em qualquer procedimento cirúrgico, porém, no caso de amputação</p><p>traumática, esse risco aumenta caso existam feridas contaminadas (BOTH et al., 2011).</p><p>Entre as várias complicações clínicas que podem surgir após uma amputação,</p><p>independentemente da causa, como a formação de hematomas devido ao procedimento</p><p>cirúrgico, seja esse realizado de forma incorreta ou não, há a cicatrização da ferida mais</p><p>demorada e a infecção bacteriana. Para evitar essa situação, deve-se limpar o hematoma</p><p>e aplicar uma compressão sólida ao coto, ou membro residual. Tal compressão também</p><p>previne e melhora o edema, e ajuda a circulação sanguínea, e também pode ser feita por</p><p>faixas elásticas (BOCCOLINI, 1990).</p><p>Segundo Carvalho et al., (2005), o processo infeccioso deve ser removido e devem ser</p><p>administrados antibióticos adequados. Infecções graves podem causar problemas, como</p><p>desorganização completa da ferida e às vezes é necessário realizar uma nova amputação</p><p>em um nível mais proximal. Outra complicação que pode ocorrer é a necrose e, quando</p><p>é de pouca intensidade nas bordas da pele, pode ser tratada conservadoramente, mas</p><p>pode também retardar a cicatrização.</p><p>A necrose mais grave, no entanto, indica uma circulação insuficiente em nível da</p><p>amputação, havendo necessidade de imediata ressecção em cunha ou reamputação em</p><p>um nível mais proximal.</p><p>Principais características dos pacientes amputados</p><p>As amputações são mais comuns em homens, tanto as amputações clínicas como as</p><p>amputações traumáticas. Um dos motivos pode ser o fato de os homens estarem mais</p><p>expostos a acidentes e doenças vasculares.</p><p>Os pacientes com idade entre 61 a 80 anos foram os mais frequentes nas amputações</p><p>clínicas, principalmente os com diabetes ou doenças vasculares.</p><p>Nas amputações de causas traumáticas, a maioria dos pacientes apresenta idade entre</p><p>21 a 40 anos, o que pode estar associado ao envolvimento e maior exposição de risco no</p><p>trabalho e no trânsito.</p><p>O diabetes é a principal causa associada às amputações clínicas, seguido das doenças</p><p>vasculares. Já nas amputações traumáticas, a causa principal são as infeções.</p><p>104</p><p>UNIDADE IV │ PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E FISIOTERAPÊUTICOS</p><p>A Lei no 7.853/1989 estabelece normas a respeito dos direitos à educação, saúde,</p><p>trabalho, lazer, previdência social e amparo à infância para a pessoa com deficiência</p><p>física, portanto, as pessoas com amputação, assim como as pessoas com outras</p><p>deficiências, são asseguradas principalmente por essa lei (BRASIL, 1989).</p><p>Cuidados pré-cirúrgicos</p><p>Antes de ser realizada a cirurgia, várias ações de reabilitação já podem ser iniciadas,</p><p>caso não haja alguma contraindicação clínica. Por exemplo, poderá ser iniciado um</p><p>programa de condicionamento cardiopulmonar. Nessa fase, é importante realizar</p><p>avaliação física minuciosa do paciente, esclarece-lhe sobre seu prognóstico funcional,</p><p>falar sobre algumas possíveis complicações e quais serão as metas da reabilitação, tanto</p><p>a curto quanto médio e longo prazos.</p><p>É importante realizar as seguintes avaliações: amplitude de movimento (ADM) das</p><p>articulações e a força muscular, tanto do membro acometido quanto do sadio; o grau</p><p>de independência do indivíduo para a realização das atividades de vida diária (AVDs);</p><p>o condicionamento físico do paciente; o suporte social recebido e como o paciente está</p><p>lidando com a situação, ou seja, a forma de enfrentamento do paciente em relação à</p><p>cirurgia (BRASIL, 2013b).</p><p>Outra questão é a necessidade de preparo psicológico nos pacientes que irão fazer</p><p>cirurgia eletiva (ou seja, uma cirurgia marcada), o que ajuda o paciente a enfrentar</p><p>melhor o processo operatório e pode interferir no processo de aceitação da prótese</p><p>durante a fase de reabilitação (BRASIL, 2013b).</p><p>Outros procedimentos utilizados, sempre que possíveis, são o controle da dor, o ganho</p><p>ou a manutenção das amplitudes de movimento e da força muscular (BRASIL, 2013b).</p><p>Alguns aspectos devem ser levados em consideração em relação ao procedimento</p><p>cirúrgico em uma amputação programada, entre eles:</p><p>Cicatriz operatória</p><p>O ideal é que a cicatriz seja terminal e a sutura feita plano por plano a fim de evitar</p><p>aderências aos planos profundos, as quais podem gerar dor, sensação de repuxamento</p><p>e dificultar o contato entre o coto e a prótese (BOCOLLINI, 2000).</p><p>As cicatrizes nas regiões posterior, anterior ou laterais devem ser evitadas, devido à</p><p>maior compressão entre a parede interna da prótese e os planos profundos do coto,</p><p>causando incômodo e dificuldade durante a descarga de peso (BOCOLLINI, 2000).</p><p>105</p><p>PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E FISIOTERAPÊUTICOS │ UNIDADE IV</p><p>Ponta do coto</p><p>Independente do nível da amputação, é de grande importância o revestimento do coto</p><p>com uma boa pele.</p><p>O coto é o membro residual da amputação, é importante que ele não tenha massa</p><p>muscular com muito volume e “solta” pois poderá prejudicar a ancoragem da prótese.</p><p>Uma camada regular de musculatura também é ideal a fim de proteger a extremidade</p><p>óssea (BOCOLLINI, 2000).</p><p>É importante que se realize um corte dos músculos de comprimento suficiente para</p><p>a mioplastia (sutura de musculatura agonista e antagonista), em situações de coto</p><p>com único osso. Por exemplo, nas amputações transfemorais, pode ser feita a miodese</p><p>(sutura da musculatura ao coto ósseo) (FONSECA et al., 2015).</p><p>O coto deverá ter um formato levemente cônico, mais fino na ponta do que na base para</p><p>facilitar seu encaixe na prótese.</p><p>Portanto, segundo Carvalho (2003) é importante o coto apresentar as seguintes</p><p>características:</p><p>» Um nível adequado, ou seja, nem sempre o melhor coto será um</p><p>coto mais longo. Para alguns níveis de amputação (por exemplo, na de</p><p>Chopart) pode-se obter resultados menos satisfatórios com a protetização</p><p>e reabilitação.</p><p>» Um coto estável, pois a presença de deformidades nas articulações</p><p>proximais ao coto poderá dificultar a deambulação e protetização.</p><p>» Um coto com um bom coxim com mioplastia e miodese.</p><p>» Um coto com bom estado da pele, ou seja, boa sensibilidade, sem</p><p>presença de úlceras e enxertos cutâneos, o que contribui para uma boa</p><p>reabilitação.</p><p>» Um coto sem presença de neuromas terminais e espículas</p><p>ósseas, isso é importante, pois em alguns níveis de amputação a presença</p><p>de neuromas ou espículas poderá impedir o contato e/ou descarga distal.</p><p>» Um coto com boa circulação tanto arterial quanto venosa, assim,</p><p>evitando isquemia e estase venosa.</p><p>106</p><p>UNIDADE IV │ PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E FISIOTERAPÊUTICOS</p><p>Para um coto com boa cicatrização, é importante que as suturas sejam feitas em locais</p><p>adequados, de acordo com o nível de amputação. As cicatrizes devem ser regulares e</p><p>não devem ser hipertróficas ou então apresentar aderências, retrações, deiscências e</p><p>supurações (ou seja, com presença de pus).</p><p>Extremidades ósseas</p><p>Para evitar a formação de espículas, as extremidades ósseas deverão ser</p><p>“desperiostizadas” na extensão de 2 a 3 cm, ou seja, a ponta terá que ser arredondada</p><p>com grosa (BOCOLLINI, 2000).</p><p>Nas amputações em crianças, as placas de crescimento ósseo devem ser mantidas, de</p><p>preferência devem ser realizadas as desarticulações (FONSECA et al., 2015).</p><p>Vasos</p><p>Os vasos devem ser ligados à medida que a musculatura for seccionada. O membro com</p><p>afecção vascular periférica nunca deve ser garroteado, pois devido aos vasos já estarem</p><p>lesados, isso iria piorar sua situação se forem apertados e traumatizados pelo garrote</p><p>(BOCOLLINI, 2000).</p><p>Nervos</p><p>A secção dos troncos nervosos deve ser feita com cuidado, a fim de evitar a formação</p><p>de neuromas.</p><p>Sempre é formado um neuroma após a secção de um nervo, portanto,</p><p>é importante evitar o neuroma doloroso. Para isso existem algumas técnicas como a</p><p>dissecção do nervo proximal, tração suave e secção (BOCOLLINI, 2000; FONSECA et</p><p>al., 2015).</p><p>As extremidades dos nervos devem ser tracionadas e a secção feita o mais proximal</p><p>possível. Após o corte, a extremidade do nervo se retrai, ficando sob a massa muscular</p><p>e distante da extremidade do coto. Assim, os pequenos neuromas formados devido à</p><p>cicatrização nervosa ficarão protegidos pela musculatura, evitando trauma no interior</p><p>do encaixe da prótese, sendo essa condição muito dolorosa e incapacitante (BOCOLLINI,</p><p>2000; FONSECA et al., 2015).</p><p>Pele</p><p>É apropriado realizar a sutura das partes moles em planos distintos, deixando um</p><p>comprimento para que se obtenha uma pequena tensão dessas partes contra a</p><p>ponta do osso. Quando não há essa tensão dos músculos e da pele, com o desuso e</p><p>107</p><p>PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E FISIOTERAPÊUTICOS │ UNIDADE IV</p><p>consequentemente a atonia, pode ocasionar frouxidão da pele e da musculatura na</p><p>ponta do coto e prejudicar a ancoragem e encaixe da prótese (BOCOLLINI, 2000).</p><p>É importante o revestimento da extremidade do coto com tecido mole, mantendo a pele</p><p>viável para utilização de revestimento cutâneo. Nesse revestimento cutâneo, é essencial</p><p>que ossos, articulações, nervos, vasos ou tendões não fiquem expostos. Na mão, se dá</p><p>preferência à pele palmar (FONSECA et al., 2015).</p><p>Formas</p><p>Para facilitar o encaixe na prótese, é preconizado que o coto tenha um formato cônico e</p><p>seja mais fino na ponta do que na base (BOCOLLINI, 2000).</p><p>Edema</p><p>O edema pode se formar antes ou após a cirurgia, retardando a colocação da prótese.</p><p>Para evitar essa condição, é recomendado enfaixar o coto com atadura gessada ainda</p><p>na mesa cirúrgica. Quando o gesso ficar seco, a ponta é serrada retirando uma calota, a</p><p>qual será fixada no mesmo lugar com esparadrapo a fim de observar a ferida operatória.</p><p>Deverá ser mantido o gessamento até a prótese estiver pronta. Esse procedimento é</p><p>importante, pois pode-se economizar de dois a três meses na colocação da prótese,</p><p>visto que se ocorrer edema no coto, será necessário muito tempo de enfaixamento para</p><p>reduzi-lo (BOCOLLINI, 2000).</p><p>Quando a cirurgia não permitir que o gessamento seja realizado, deve-se manter o</p><p>coto enfaixado com ataduras elásticas (é recomendada a Kendall) para se obter uma</p><p>cicatrização mais rápida para que a prótese seja colocada o mais precocemente possível</p><p>(BOCOLLINI, 2000).</p><p>Saiba mais sobre os aspectos técnicos das amputações dos membros inferiores</p><p>de acordo com cada nível de amputação em:</p><p>LUCCIA, N. De; SILVA, E.S. da. Aspectos técnicos das amputações dos membros</p><p>inferiores. In: PITTA, G.B.B. et al. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.</p><p>Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA, 2003, pp. 1-9. Disponível em: .</p><p>108</p><p>UNIDADE IV │ PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E FISIOTERAPÊUTICOS</p><p>Amputação de membro superior</p><p>As recomendações para realização da cirurgia de amputação de membros superiores</p><p>são parecidas com as de membros inferiores, sendo importante levar em consideração</p><p>alguns aspectos como:</p><p>» Preservar o maior comprimento funcional possível, ou seja, poupar o</p><p>máximo de antebraço e braço. O coto de antebraço com comprimento</p><p>maior proporcionará mais movimento de prono-supinação e melhor</p><p>posicionamento do dispositivo terminal. O coto de braço maior, também</p><p>proporcionará maior alavanca e, assim, mais força.</p><p>» Preservar a sensibilidade funcional do coto (membro residual).</p><p>» Prevenir a formação de neuromas dolorosos.</p><p>» Prevenir contraturas/deformidades.</p><p>» Proporcionar um coto com aparência estética aceitável ao paciente.</p><p>» Evitar amputações precipitadas em crianças (possuem grande potencial</p><p>de recuperação), quando indicada realizar protetização precoce</p><p>(BOCOLLINI, 2000, FONSECA et al., 2015).</p><p>» Ao nível da mão, deve-se evitar sempre que possível amputar o polegar.</p><p>Conservar o máximo possível quando houver comprometimento de um</p><p>ou mais dedo. Caso houver possibilidade de os segmentos dos dedos ainda</p><p>serem úteis para reconstrução, deve-se retardar a amputação (FONSECA</p><p>et al., 2015).</p><p>109</p><p>CAPÍTULO 2</p><p>Próteses e procedimentos</p><p>fisioterapêuticos</p><p>De acordo com o Guidellines escrito por Broomhead (2012), podemos citar alguns dos</p><p>principais procedimentos fisioterapêuticos. A seguir, serão detalhados alguns desses</p><p>procedimentos.</p><p>Cabe ao fisioterapeuta:</p><p>» Entender os princípios da marcha e das próteses, assim como os fatores</p><p>físicos e biomecânicos que os afetam, os efeitos do alinhamento protético</p><p>na distribuição de pressão no interior do soquete/encaixe e a pressão em</p><p>relação ao ajuste da prótese no membro residual nas áreas toleradas e</p><p>mais sensíveis.</p><p>» Verificar e auxiliar o cuidador quanto ao ajuste correto e confortável da</p><p>prótese antes de cada tratamento.</p><p>» Examinar o membro residual antes e depois de usar a prótese.</p><p>» Participar no processo de tomada de decisão para indicação da prótese,</p><p>levando em consideração sua avaliação específica.</p><p>» Em relação à reabilitação protética, o fisioterapeuta deve visar e</p><p>estabelecer uma marcha eficiente e com padrões fisiológicos o mais perto</p><p>possível do normal, sabendo que a marcha dos pacientes que utilizam a</p><p>prótese requer mais gasto de energia do que uma marcha normal.</p><p>» Estar ciente de que alguns fatores poderão afetar a reabilitação, como o</p><p>nível da amputação, as condições médicas pré-existentes e o ambiente</p><p>em que o paciente vive.</p><p>» O fisioterapeuta deverá prescrever um tratamento incluindo um programa</p><p>de exercícios de fortalecimento e alongamento visando a manutenção e a</p><p>melhora da mobilidade articular.</p><p>» Deverá ensinar o paciente a ter um bom controle da prótese por meio do</p><p>controle postural, transferência de peso, uso de propriocepção e exercício</p><p>para prevenir e corrigir desvios da marcha.</p><p>110</p><p>UNIDADE IV │ PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E FISIOTERAPÊUTICOS</p><p>Inicialmente a prótese deve ser usada por curtos períodos, aumentando seu uso conforme</p><p>a tolerância do paciente. A reabilitação deverá visar à funcionalidade e ser integrada</p><p>com as atividades diárias do paciente, progredindo dentro dos seus limites. Alguns</p><p>exemplos de treino incluem, passar por obstáculos, entrar e sair de um carro, subir e</p><p>descer escadas e rampas, carregar um objeto enquanto caminha, treinar mudança de</p><p>velocidade e direção, abrir e fechar uma porta, entre outros. Além disso, o fisioterapeuta</p><p>precisará instruir o paciente e cuidadores sobre o uso correto, funções, limitações e</p><p>cuidados com a prótese. Durante a reabilitação, o fisioterapeuta precisa ter cuidado</p><p>com as feridas, tratar problemas cicatriciais e orientar o paciente sobre métodos para</p><p>prevenir e tratar a adesão cicatricial; dor e sensação fantasma. O Guidellines destaca</p><p>ainda a importância de a prática clínica ser baseada em evidências científicas.</p><p>Portanto, o fisioterapeuta faz parte de todas as etapas de reabilitação, tanto pré</p><p>quanto pós-operatórias, no preparo pré e pós colocação da prótese e nos cuidados e</p><p>manutenção das funções musculares e esqueléticas. É importante que o tratamento</p><p>seja individualizado e que se inicie o mais rápido possível, visando à recuperação da</p><p>função, a protetização e o retorno às suas atividades (PASTRE et al., 2005).</p><p>O atendimento multidisciplinar para reabilitação dos pacientes amputados fornece</p><p>melhores resultados, outros profissionais importantes para esse processo, além do</p><p>fisioterapeuta especialista, são: o terapeuta ocupacional, o protético, o médico, o</p><p>psicólogo e o enfermeiro. É indispensável que o fisioterapeuta tenha conhecimento da</p><p>prótese, seus componentes e função para realizar a reabilitação e o seu uso seguro.</p><p>Além disso, é importante manter-se atualizado quanto aos avanços tecnológicos e que</p><p>tenha contato com os outros membros da equipe multidisciplinar.</p><p>com seus inventores,</p><p>lugares de origem e finalidades, gerando uma infinidade de nomes para o mesmo</p><p>equipamento. Antes eram denominadas pelo nome de seus projetistas (por exemplo,</p><p>férula ou órtese de Harris) ou por seu local de origem (por exemplo, colete de Milwaukee)</p><p>(FONSECA et al., 2015).</p><p>Com o intuito de facilitar a comunicação, foi desenvolvido um sistema de terminologia-</p><p>padrão, sendo o nome do dispositivo composto da inicial (em inglês) de cada articulação</p><p>que a órtese cruza em sequência proximal para distal, seguida da letra O de órtese.</p><p>Exemplo: AFO (ankle foot orthesis) se refere à órtese de tornozelo e pé (CARVALHO,</p><p>2006; PINTO, 2009).</p><p>A classificação feita por Sauron (2003) se refere à função e confecção das órteses.</p><p>Classificação das órteses quanto à função</p><p>Estáticas</p><p>São as órteses imobilizantes, ou seja, não possibilita movimento das articulações</p><p>(BRASIL, 2016).</p><p>» Indicações: quando há necessidade de evitar algum movimento,</p><p>imobilizar ou estabilizar as articulações, contribuindo para o repouso da</p><p>articulação, diminuindo processos inflamatórios e dolorosos. Promover</p><p>posicionamento para prevenção de deformidades, substituindo a função</p><p>muscular. Proteger estruturas que foram reparadas e permitir que os</p><p>tecidos se adaptem à sua nova função (FRANCISCO, 2004).</p><p>Figura 1. Exemplo de órtese estática.</p><p>Fonte: .</p><p>11</p><p>ÓRTESES │ UNIDADE I</p><p>Dinâmicas</p><p>Essas órteses são compostas por partes que promovem movimento articular (BRASIL,</p><p>2016).</p><p>Também podem ser denominadas órteses cinéticas. Essas podem promover ou iniciar</p><p>um movimento passivo em alguma direção. Por meio dessas órteses pode-se aplicar</p><p>uma força de deformação por meio de uma tração intermitente (ou seja, não contínuos)</p><p>a uma articulação (FRANCISCO, 2004).</p><p>» Indicação: quando há necessidade de alongar e deformar tecidos</p><p>moles para restaurar o arco de movimento da articulação (por exemplo,</p><p>tecido cicatricial e retrações tendíneas). Manter o equilíbrio muscular,</p><p>substituindo a força muscular ou músculos fracos (FRANCISCO, 2004).</p><p>As órteses dinâmicas podem conter uma fonte de energia autônoma (essa fonte pode</p><p>ser gerada por baterias ou por eletricidade como, por exemplo, nos aparelhos de</p><p>estimulação elétrica funcional (FES) e órteses elétricas). As mais conhecidas utilizam</p><p>energia mecânica associada, gerada pela força de tensão de bandas elásticas, molas ou</p><p>cordas elásticas (FRANCISCO, 2004).</p><p>Figura 2. Exemplo de órtese dinâmica.</p><p>Fonte: .</p><p>Classificação das órteses quanto à confecção</p><p>Pré-fabricadas</p><p>São órteses disponíveis em tamanhos padrões (P, M e G). Elas são fabricadas e</p><p>confeccionadas em série, não levam em consideração as necessidades individuais do</p><p>paciente, portanto, a eficácia do tratamento pode não ser garantida (BRASIL, 2016).</p><p>12</p><p>UNIDADE I │ÓRTESES</p><p>Geralmente, são confeccionadas em termoplásticos de alta temperatura ou diferentes</p><p>tecidos (BRASIL, 2016).</p><p>Figura 3. Exemplo de órtese pré-fabricada (tala para tendinite direita tamanho M).</p><p>Fonte: .</p><p>Modeladas</p><p>Esses tipos de órteses são confeccionados sob medida, o molde é feito sobre o corpo do</p><p>paciente, atendendo suas necessidades. Podem ser moldadas a partir de diferentes tipos</p><p>de materiais, diretamente sobre o membro do paciente ou sobre um molde negativo em</p><p>gesso, o que vai determinar isso é a temperatura que o material escolhido necessita</p><p>para ser utilizado (BRASIL, 2016; FRANCISCO, 2004).</p><p>Geralmente são confeccionadas em gesso de Paris, gesso sintético ou termoplástico de</p><p>baixa temperatura (BRASIL, 2016).</p><p>Figura 4. Processo de confecção do molde em gesso.</p><p>Fonte: .</p><p>As órteses também podem ser classificadas quanto à sua utilização, em órteses</p><p>temporárias ou órteses permanentes.</p><p>https://www.drogariasaopaulo.com.br/tala-p-tendinite-direita-tamanho-m/p</p><p>http://shoppingortopedico.com.br/wp-content/uploads/2016/08/guia_amputado.pdf</p><p>13</p><p>ÓRTESES │ UNIDADE I</p><p>Classificação quanto à utilização</p><p>Podem ser temporária ou permanente.</p><p>» Órteses temporárias: aquelas que são utilizadas durante poucos dias</p><p>ou semanas. Por exemplo, nos casos de processos inflamatórios agudos e</p><p>em casos de pós-operatórios. Esse tipo de órtese poderá ser confeccionada</p><p>com componentes mais simples ou, quando for possível, poderá ser</p><p>adquirida na forma pré-fabricadas (CARVALHO, 2006).</p><p>» Órteses permanentes: podem ser chamadas também de órteses</p><p>definitivas. são utilizadas, por exemplo, nos casos de sequelas</p><p>neurológicas. Seu material deve ser mais resistente e leve, com intuito</p><p>de diminuir o gasto energético, além de serem adaptadas aos pacientes</p><p>mediante a confecções de órteses sob medida (CARVALHO, 2006).</p><p>14</p><p>CAPÍTULO 2</p><p>Caracterização das órteses e análise</p><p>das funções</p><p>Órteses para membros inferiores</p><p>» Indicações: utilizadas para facilitar e/ou auxiliar o ortostatismo;</p><p>imobilizar ou limitar os movimentos articulares quando necessário, por</p><p>exemplo, em processos inflamatórios ou após cirurgias. Auxiliam na</p><p>prevenção e correção de deformidades; evitam e/ou reduzem dor, com</p><p>objetivo de permitir/facilitar que pessoas com algum tipo de deficiência,</p><p>seja ela transitória ou permanente, tenham uma marcha funcional e</p><p>segura (BRASIL, 2016).</p><p>» Materiais mais utilizados para confecção: plástico, couro, metais,</p><p>borracha, espuma e tecidos.</p><p>O couro é bastante utilizado, principalmente, para correias e parte de cima de calçados</p><p>(FONSECA et al., 2015).</p><p>Os plásticos são leves, moldáveis, de fácil higiene, podem ser termoplásticos ou</p><p>termorrígidos. Os plásticos termorrígidos são mais resistentes, difíceis de trabalhar e</p><p>podem causar alergia na pele (FONSECA et al., 2015).</p><p>Os termoplásticos, deformam com o calor e ficam rígidos com o resfriamento, muitas</p><p>órteses são feitas nesse material. Podem ser termoplásticos de baixa temperatura (sua</p><p>manipulação e molde são feitos em temperaturas abaixo de 80 graus, podendo ser</p><p>moldados sobre o membro do paciente, podem ser remodelados várias vezes, o que</p><p>o torna vantajoso, porém não possuem boa resistência). Os termoplásticos de alta</p><p>temperatura são mais resistentes, sua manipulação e molde são feitos em temperaturas</p><p>elevadas (160 graus), são trabalhados sobre moldes positivos em gesso (FONSECA et</p><p>al., 2015).</p><p>15</p><p>ÓRTESES │ UNIDADE I</p><p>Figura 5. Placa de termoplástico para órtese.</p><p>Fonte:</p><p>Os metais são mais utilizados na forma de ligas (combinação de elementos, sendo um</p><p>deles o metal), os metais mais utilizados são o aço inoxidável, alumínio e titânio. As</p><p>borrachas sintéticas como o neoprene, por exemplo, são usadas na confecção de órteses</p><p>pré-fabricadas, possuem preço baixo e são resistentes à corrosão (FONSECA et al.,</p><p>2015).</p><p>As espumas ficam entre a pele do paciente e as órteses, servem para proteção,</p><p>principalmente em áreas mais suscetíveis à pressão (FONSECA et al., 2015).</p><p>A classificação das órteses de membros inferiores geralmente é descrita de acordo</p><p>com o segmento do corpo no qual elas são aplicadas (ALVES, 2012), como descrito</p><p>anteriormente.</p><p>AFO – ankle foot orthosis (órtese para tornozelo e</p><p>pé ou tutor curto)</p><p>São também conhecidas como órteses suropodálicas. Elas são utilizadas externamente.</p><p>» Indicação: repouso, apoio ou imobilização da articulação; proteção,</p><p>prevenção ou correção de deformidade do complexo pé, tornozelo e</p><p>perna; correção ou melhora do padrão da marcha devido lesão nervosa</p><p>ou periférica (Figura 6) (ALVES, 2012; FONSECA et al., 2015). Podem ser</p><p>inseridos cabos rotacionais com o intuito de corrigir as rotações externa</p><p>ou interna da perna, sendo essa a mais comum (Figura 7).</p><p>Podem ser articuladas ou não e podem ser confeccionadas em plástico,</p><p>em couro ou metal.</p><p>» Componentes:</p><p>A reabilitação pode então ser dividida em fases pré e pós-protetização, os principais</p><p>objetivos são: equilibrar a força muscular, recuperar a função muscular, previnir e eliminar</p><p>contraturas e deformidades, preparar e modelar o coto, melhorar o condicionamento</p><p>cardiorrespiratório, treinar e corrigir problemas da marcha (FONSECA et al., 2015).</p><p>A cinesioterapia é a técnica mais utilizada. Entre outros procedimentos fisioterapêuticos,</p><p>podemos citar o tratamento e cuidado com o coto, preconizando um coto sem dor e</p><p>edema, com boa força muscular e apropriado para receber o soquete protético. Outros</p><p>recursos, são as técnicas de eletroestimulação e treino de marcha, além de fornecer</p><p>orientações gerais pré e pós-operatórias (PASTRE et al., 2005).</p><p>A seguir veremos com mais detalhes alguns procedimentos fisioterapêuticos em cada</p><p>fase.</p><p>111</p><p>PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E FISIOTERAPÊUTICOS │ UNIDADE IV</p><p>Reabilitação pré-protetização</p><p>De acordo com POP (2015), os objetivos da fase de pré-protetização são:</p><p>» Acolher o paciente de maneira humanizada.</p><p>» Desenvolver habilidades e realizar atividades sem o uso da prótese.</p><p>» Conseguir um bom equilíbrio muscular.</p><p>» Treinar transferências e equilíbrio em pé.</p><p>» Treinar e propiciar uma marcha utilizando meio auxiliares e locomoção</p><p>em cadeiras de rodas para melhorar suas atividades de vida diária.</p><p>» Recuperar a função muscular anterior.</p><p>» Impedir e eliminar contraturas, prevenindo deformidades secundárias.</p><p>» Diminuir e eliminar a dor.</p><p>» Modelar e maturar o coto.</p><p>Essa fase inicia-se logo após a cirurgia, sendo importante o fisioterapeuta orientar em</p><p>relação ao posicionamento do membro a fim de prevenir deformidades e complicações.</p><p>Segundo Carvalho (2005), a fisioterapia é muito importante no pós-operatório para</p><p>melhorar o edema, o sistema circulatório, trabalhar hipertrofia, prevenir aderências e</p><p>acostumar a região em contato com a prótese para a pressão que ela suportará.</p><p>É importante, no pós-operatório imediato, orientar o paciente e seus cuidadores sobre</p><p>alguns aspectos como o posicionamento correto no leito para evitar contraturas em</p><p>flexão de joelho e quadril, a realização de exercícios de manutenção de amplitude de</p><p>movimento e fortalecimento muscular global, mobilidade no leito, transferências do</p><p>leito para banheiro e treinamento cardiovascular (SILVA; NETTO, 2016). Por exemplo,</p><p>em relação ao posicionamento dos pacientes com amputação transtibial, deve-se evitar</p><p>a postura sentada, que mantêm o coto em flexão de joelho e pernas cruzadas. Como</p><p>medida preventiva, o paciente deve sentar-se com o joelho em extensão e com a perna</p><p>apoiada em alguma superfície. Em amputados transfemorais, é importante evitar o</p><p>posicionamento em decúbito dorsal com uma almofada embaixo do coto, mantendo</p><p>uma leve flexão de joelho, a fim de evitar contratura. Porém, sempre que possível, o</p><p>paciente deve deitar-se em decúbito ventral para manutenção da postura de extensão</p><p>de quadril (SILVA; NETTO, 2016).</p><p>Podemos citar alguns procedimentos fisioterapêuticos nessa fase de pré-colocação da</p><p>prótese, como veremos a seguir.</p><p>112</p><p>UNIDADE IV │ PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E FISIOTERAPÊUTICOS</p><p>Anamnese e avaliação cinético-funcional</p><p>É importante que a anamnese seja detalhada, obtendo todas as informações possíveis,</p><p>como os dados do paciente, nome, idade, sexo, data de nascimento, estado civil,</p><p>profissão, endereço e telefone. Deve-se questionar a história pregressa da amputação</p><p>(quando ocorreu a amputação, qual foi a causa, onde foi feita a cirurgia). Nos casos</p><p>de amputações de membros superiores é importante saber a dominância manual do</p><p>paciente. Questionar se o paciente apresenta algum outro problema de saúde, como</p><p>problemas cardíacos, dispneia, fratura e se faz uso diário de algum medicamento.</p><p>Perguntar sobre o nível de atividade antes da cirurgia. Saber sobre os objetivos a</p><p>curto e longo prazo do próprio paciente, assim como sua vontade de colocar prótese</p><p>(PEDRINELLI, 2004; O’SULLIVAN; 2005).</p><p>No exame físico, é importante realizar a inspeção e palpação do coto (atentando-se à</p><p>coloração, temperatura e cicatrização). A avaliação do coto é de extrema importância</p><p>por ser o resultado de procedimento cirúrgico. Se possível, é bom verificar as condições</p><p>do tecido ósseo pela radiografia do membro amputado (CARVALHO, 1999; FONSECA</p><p>et al., 2015). Em relação à cicatriz, pode-se encontrar uma cicatriz fechada ou aberta,</p><p>com deiscências de suturas, aderidas, invaginadas, livres ou retraídas, inflamadas ou</p><p>infectadas, com presença ou não de secreções, até mesmo em locais não clássicos (como</p><p>em algumas amputações traumáticas) (CARVALHO, 1999).</p><p>Além da avaliação detalhada do membro acometido é importante avaliar o membro</p><p>contralateral e fazer reavaliações periódicas, visando à adaptação e evolução da conduta</p><p>terapêutica (FONSECA et al., 2015).</p><p>Na avaliação dos membros superiores, é importante a avaliação da força muscular</p><p>e amplitude de movimento das articulações principais, pois para o paciente realizar</p><p>transferências ou utilizar meios auxiliares de locomoção, por exemplo, é necessário que</p><p>os membros superiores tenham condição para isso (CARVALHO, 1999).</p><p>Nas amputações abaixo do joelho, para que se tenha uma boa deambulação utilizando</p><p>a prótese, deve haver uma força satisfatória dos extensores e flexores dos joelhos e</p><p>extensores e abdutores do quadril (O’SULLIVAN, 2005).</p><p>Cuidado com o membro residual</p><p>É importante o controle do edema por meio de orientações posturais (orientar a elevação</p><p>do membro para retorno venoso), enfaixamento do coto com ataduras elásticas e meias</p><p>compressivas (o que também contribui para prevenção de estase venosa, proteção da</p><p>pele, redução da dor e da sensação fantasma e para moldar o coto). A massoterapia,</p><p>113</p><p>PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E FISIOTERAPÊUTICOS │ UNIDADE IV</p><p>eletroterapia e hidroterapia também são recursos utilizados para redução do edema</p><p>(FONSECA et al., 2015).</p><p>O método mais importante para controle do edema é o enfaixamento compressivo,</p><p>além disso, tem função de prevenir estase venosa, modelar o coto, proteger a pele e</p><p>diminuir o desconforto devido a neuromas e membro fantasma.</p><p>No caso de amputação de membros superiores pode ser utilizado também o enfaixamento</p><p>compressivo, a elevação do membro, a massagem retrógrada e a crioterapia para</p><p>controle do edema (FONSECA et al., 2015).</p><p>Orientação sobre o enfaixamento</p><p>É recomendado utilizar o enfaixamento até a protetização, 24 horas por dia, (retirar</p><p>somente para tomar banho e para realizar a inspeção do coto). Nos primeiros dias de</p><p>adaptação, o enfaixamento pode ser retirado de 2 em 2 horas e ficar sem enfaixamento</p><p>por um período de no mínimo 15 minutos (FONSECA et al., 2015; POP, 2015).</p><p>Após a cirurgia, o enfaixamento deve ser realizado assim que possível com intuito de</p><p>modelar o coto e diminuir o edema. Para os pacientes que possuem alguma limitação</p><p>ou dificuldade para realizá-lo, pode-se indicar uma faixa compressiva, pois é de fácil</p><p>colocação. Caso o paciente relate sensação de formigamento, deve-se retirar a faixa e</p><p>diminuir a pressão (FONSECA et al., 2015).</p><p>Como realizar o enfaixamento</p><p>Deve-se utilizar bandagem. O enfaixamento é realizado em oito, de distal para</p><p>proximal com maior pressão distal, as paredes laterais do coto devem estar regulares. É</p><p>importante não ter tecido descoberto e que o paciente não esteja sentindo desconforto</p><p>(CARVALHO 2003; POP, 2015).</p><p>Matsumura et al. (2013, pp. 195-196) descrevem como se deve realizar a técnica de</p><p>enfaixamento nos cotos de amputados transtibiais:</p><p>Com o paciente sentado, coloca-se a extremidade da faixa posteriormente</p><p>abaixo da linha poplítea. Com a faixa parcialmente esticada, tome-a</p><p>distalmente sobre a extremidade do coto, levando-a até a face anterior</p><p>do joelho. Realiza-se uma volta ao redor do coto, passando a faixa sobre</p><p>a extremidade na face posterior (Figuras 1 e 2). Ao final dessa volta,</p><p>desça com a faixa diagonalmente, sobrepondo metade da faixa sobre</p><p>o primeiro enfaixamento e a outra metade sobre a região distal do</p><p>114</p><p>UNIDADE IV │ PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E FISIOTERAPÊUTICOS</p><p>coto descoberta, com uma leve tensão elástica (Figuras 3 e 4). Realizar</p><p>novamente outra volta, cruzando a face posterior do coto e descendo</p><p>na diagonal com a faixa cruzando a face anterior sobre o outro lado</p><p>descoberto (Figuras 5 e 6). Repetir mais duas vezes o enfaixamento</p><p>diagonal, sempre envolvendo a extremidade do coto. Ao final, devemos</p><p>observar se não existem partes do coto fora da faixa, se as paredes</p><p>estão regulares, se a pressão distal é maior que a proximal e se está</p><p>confortável ao paciente.</p><p>Figura 93. Técnica adequada de enfaixamento do coto transtibial.</p><p>Fonte: Matsumura et al., 2013.</p><p>As figuras 94 e 95 ilustram como deve ser realizado o enfaixamento do coto em</p><p>amputações acima do joelho.</p><p>115</p><p>PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E FISIOTERAPÊUTICOS │ UNIDADE IV</p><p>Figura 94. Enfaixamento do coto de amputação acima do joelho (parte 1).</p><p>Primeiro passo: Inicie</p><p>com o rolo virado para</p><p>cima.</p><p>Segundo passo: Desfaça a bandagem na</p><p>vertical descendo a coxa, indo para trás e</p><p>depois voltando na vertical para frente da coxa.</p><p>Terceiro passo: continue</p><p>passando no quadril até dar</p><p>volta pelo corpo.</p><p>Fonte: Silva e Netto, 2016.</p><p>Figura 95. Enfaixamento do coto de amputação acima do joelho (parte 2).</p><p>Quarto passo: fazer movimento de 8</p><p>passando por cima da primeira volta.</p><p>Quinto passo: continuar a enfaixar até ter</p><p>certeza que toda a pele está coberta, se</p><p>necessário, use uma segunda faixa.</p><p>Prender.</p><p>Fonte: Silva e Netto, 2016.</p><p>No caso de pacientes com problemas de cicatrização, nos casos de pacientes diabéticos,</p><p>por exemplo, o enfaixamento só poderá ser realizado quando a ferida estiver bem fechada</p><p>e cicatrizada. Algumas vezes pode recomendar que o paciente use um óleo, o Dersani</p><p>por exemplo, para hidratar a pele quando ela estiver seca e desidratada. Se a pele estiver</p><p>muito fina, principalmente na região do tornozelo, deve-se tomar cuidado com o atrito</p><p>em relação a ela, pode-se recomendar a dessensibilização da região caso o paciente</p><p>sentir que qualquer coisa que toque a região o incomode. Assim, o fisioterapeuta deve</p><p>orientá-lo a passar diferentes texturas na pele, passar a mão, fazer massagem (como</p><p>visto anteriormente), para diminuir essa sensibilidade na pele (CARVALHO, 2014).</p><p>Orientações em relação ao posicionamento do</p><p>coto</p><p>Nas amputações de membros inferiores, as articulações de quadril e/ou de joelho</p><p>devem ser mantidas em posição neutra, sem oferecer apoios que propiciem o membro</p><p>a ficar em flexão. Além disso, é importante orientar os pacientes a não ficarem com o</p><p>coto posicionados para fora do leito (BRASIL, 2013).</p><p>116</p><p>UNIDADE IV │ PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E FISIOTERAPÊUTICOS</p><p>Figura 96. Posição correta do coto.</p><p>Fonte: .</p><p>Figura 97. Posicionamento incorreto do coto.</p><p>Fonte: .</p><p>Ao ficarem sentados, deve ser oferecido ao paciente com amputação em nível igual ou</p><p>inferior ao transtibial, um apoio (mantendo o joelho em extensão) (BRASIL, 2013).</p><p>Figura 98. Posição correta do coto sentado.</p><p>Fonte: .</p><p>117</p><p>PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E FISIOTERAPÊUTICOS │ UNIDADE IV</p><p>Figura 99. Posicionamento correto do coto de membro superior.</p><p>Fonte: .</p><p>Manejo/cuidado da cicatriz</p><p>Observar aderência e deiscência cicatricial (principalmente em diabéticos), para essas</p><p>complicações, pode ser utilizada a massoterapia por meio da massagem transversa</p><p>profunda (movimentos de fricção sobre a região da cicatriz); hidroterapia ou turbilhão;</p><p>ultrassom terapêutico ou laser de baixa intensidade (FONSECA et al., 2015).</p><p>Figura 100. Massagem cicatricial no coto de amputação.</p><p>Fonte: .</p><p>Prevenção de deformidades (contraturas de</p><p>articulações adjacentes)</p><p>É preciso prevenir essas complicações por meio da cinesioterapia (alongamentos,</p><p>mobilização articular, orientação do posicionamento correto do coto). Por exemplo,</p><p>nas amputações de membros inferiores e nas transfemorais pode acontecer contratura</p><p>118</p><p>UNIDADE IV │ PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E FISIOTERAPÊUTICOS</p><p>em abdução e flexão; nas transtibiais contratura de joelho em flexão e nas amputações</p><p>de pé deformidade em flexão plantar e supinação (FONSECA et al., 2015).</p><p>Figura 101. Alongamento dos músculos ao redor do coto.</p><p>Fonte: .</p><p>Tratamento da sensação e da dor fantasma</p><p>A sensação fantasma é a sensação do membro ausente, geralmente o paciente relata</p><p>formigamento, sensação de pressão, às vezes uma sensação de anestesiamento, sendo a</p><p>extremidade geralmente a mais sentida. Essa sensação pode acontecer por um período</p><p>e depois desaparecer ou o paciente pode tê-la para sempre. Geralmente, ela não</p><p>interfere na reabilitação, porém, o fisioterapeuta deve explicar para o paciente porque</p><p>isso acontece e que essa sensação pode ser considerada normal (PEDRINELLI; 2004).</p><p>A dor fantasma é uma das principais complicações decorrentes da amputação, é definida</p><p>como uma dor crônica no membro ausente, referida geralmente pelos pacientes como</p><p>uma dor em câimbra, em queimação ou em facada (FERNANDES, 2007).</p><p>É importante avaliar inicialmente o coto e excluir outras causas que podem estar</p><p>relacionadas à dor na região como, aderência da cicatriz, neuroma, problema vascular,</p><p>entre outros. Se confirmada alguma dessas causas, devem ser tratadas. Também deve-</p><p>se verificar se o encaixe da prótese está correto (FERNANDES, 2007).</p><p>Se confirmada a dor/sensação fantasma, os procedimentos fisioterapêuticos utilizados</p><p>nesse caso são o TENS no membro contralateral (estimulação elétrica transcutânea),</p><p>massagem, terapia do espelho (refletir o membro sadio no espelho para “criar” uma ilusão</p><p>visual e impressão virtual do movimento do membro amputado) e a dessensibilização</p><p>na extremidade distal do coto para normalizar a sensibilidade da região (pode ser feita</p><p>utilizando materiais de diferentes texturas, massagens ou vibração) (FONSECA et al.,</p><p>2015).</p><p>119</p><p>PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E FISIOTERAPÊUTICOS │ UNIDADE IV</p><p>O tratamento não cirúrgico pode ser iniciado com estimulação tátil e biofeedback. Outros</p><p>métodos usados são: percussão, vibração, massagem, acupuntura, calor superficial,</p><p>micro-ondas, ultrassom e TENS (FERNANDES, 2007).</p><p>Figura 102. Massagem no coto utilizando diferentes texturas.</p><p>Fonte: .</p><p>Em relação aos recursos citados, como o do ultrassom, faz associação com o calor</p><p>profundo e uma “massagem”, a qual é obtida ao pressionar e desligar o cabeçote sobre</p><p>o coto. Além disso, promove vasodilatação, contribuindo para melhorar as condições</p><p>circulatórias, evitando regiões de fibrose e aderências (SAKAMOTO, 1995).</p><p>O TENS (estimulação nervosa elétrica transcutânea) realiza a estimulação das fibras</p><p>aferentes A delta e C, que por meio do corno posterior da medula, ativa os circuitos</p><p>inibitórios da dor no local estimulado. Com isso, é obtida uma analgesia satisfatória</p><p>com essa técnica (SAKAMOTO, 1995).</p><p>A crioterapia contribui para redução do espasmo muscular quebrando o círculo vicioso</p><p>espasmo ↔ dor ↔ espasmo.</p><p>Quando existe a presença de edema, opta-se por esse recurso (SAKAMOTO, 1995).</p><p>A hidroterapia fornece bons efeitos psíquicos, reduzindo o espasmo muscular e</p><p>possibilitando uma variedade</p><p>de exercícios que geralmente são difíceis de se realizar</p><p>https://www.ottobock.ru/prosthetics/amputation/therapy-after-amputation/skin-care-and-scar-treatment/</p><p>120</p><p>UNIDADE IV │ PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E FISIOTERAPÊUTICOS</p><p>no solo com pacientes amputados. Além disso, a hidroterapia melhora as condições</p><p>cardiopulmonares, o equilíbrio e a força muscular (SAKAMOTO, 1995).</p><p>A cinesioterapia por meio de exercícios passivos, ativos assistidos, ativos, ativos resistidos</p><p>mantém a amplitude do movimento articular próximo à amputação, melhorando o</p><p>trofismo dos tecidos do coto, resultando em uma musculatura adequada para uma boa</p><p>protetização. Além disso, ao se evitar a imobilidade do membro, é possível prevenir o</p><p>aparecimento ou melhorar o nível de dor (SAKAMOTO, 1995).</p><p>A técnica adequada vai depender da individualidade de cada paciente, não seguindo</p><p>um padrão, cabe ao terapeuta testar as técnicas até observar o que é mais adequado</p><p>para cada paciente amputado. E no decorrer de cada tratamento, com a evolução do</p><p>paciente, poderão ser utilizadas diferentes técnicas (SAKAMOTO, 1995).</p><p>Tratamento medicamentoso para dor no coto e/ou</p><p>dor fantasma após amputação</p><p>Atualmente não há nenhum medicamento específico para tratar a dor no amputado.</p><p>Porém, existem respostas que variam de acordo com cada indivíduo a determinadas</p><p>drogas que atuam no controle da dor por meio de mecanismos ainda não conhecidos</p><p>(SAKAMOTO, 1995).</p><p>Sakamoto (1995) descreveu alguns desses medicamentos e suas usuais dosagens:</p><p>A Carbamazepina 200 a 1200 mg/dia fracionadas em várias doses, analgésicos associados</p><p>com clorpromazina. Os analgésicos são dados nas doses usuais e a clorpromazina é</p><p>dada numa dosagem que vai de 25 mg até 500 mg ao dia. Antidepressivos como, por</p><p>exemplo, a amitriptilina em doses que vão de 25 a 150 mg/ dia. Opioides como a morfina</p><p>também são usados com certo sucesso no controle da dor. A dose necessária pode ser</p><p>de 5 mg até 19 a cada 4 horas.</p><p>Qualquer que seja o medicamento, sempre administramos a menor dose que tenha um</p><p>efeito terapêutico no controle da dor.</p><p>Dessensibilização do coto</p><p>Segundo Brito et al. (2005), a dessensibilização do coto:</p><p>São estímulos sensitivos realizados na extremidade distal do coto que</p><p>irão levar ao saturamento dos receptores das vias aferentes sensitivas,</p><p>visando a uma normalização da sensibilidade local. Objetiva-se, com</p><p>121</p><p>PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E FISIOTERAPÊUTICOS │ UNIDADE IV</p><p>isso, alcançar a diminuição da hipersensibilidade local, para que seja</p><p>suportável a adaptação à prótese, mediante movimentos lentos e</p><p>graduais, começando do estímulo mais fino para o mais áspero, sendo</p><p>passado de uma fase para outra, à medida que o próprio paciente relatar</p><p>não ser mais um incômodo o estímulo realizado pelo fisioterapeuta.</p><p>Por meio de diferentes sensações, a dessensibilização do coto ajuda no controle da</p><p>dor. Pode ser feita por meio de estímulos mecânicos, como apoio do coto sobre uma</p><p>almofada contendo bolas de gude ou grãos de cereais. Outros tipos de materiais podem</p><p>ser utilizados, aumentando gradativamente a frequência e a duração dos movimentos,</p><p>conforme a tolerância do paciente (SAKAMOTO, 1996).</p><p>Os materiais que podem ser utilizados são:</p><p>» cubos de gelo (friccionando-os sobre a extremidade do coto);</p><p>» toalhas (pressionando-as e friccionando-as contra o coto);</p><p>» toque (dando pequenos toques na ponta do coto);</p><p>» massagens (começando na parte inferior até sua parte mais alta);</p><p>» escova de dente (movendo-a na superfície da pele).</p><p>Figura 103. Dessensibilização do coto.</p><p>Fonte: .</p><p>Cinesioterapia e fortalecimento muscular</p><p>Devem ser realizados desde início, visando melhora da força e resistência muscular</p><p>de membros inferiores, superiores e tronco, lembrando que deve ser trabalhada toda</p><p>a musculatura do membro acometido, a fim de proporcionar manutenção/ganho</p><p>de amplitude de movimento, melhora do equilíbrio e melhora do condicionamento</p><p>cardiorrespiratório (FONSECA et al., 2015).</p><p>http://shoppingortopedico.com.br/wp-content/uploads/2016/08/guia_amputado.pdf</p><p>122</p><p>UNIDADE IV │ PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E FISIOTERAPÊUTICOS</p><p>É de grande importância que o coto de amputação seja fortalecido, podendo o paciente</p><p>realizar exercícios isométricos na musculatura do coto, em qualquer nível de amputação</p><p>(BRASIL, 2013b).</p><p>Os outros grupos musculares também devem serem fortalecidos, pois esses músculos</p><p>são importantes e vão ser utilizados para o paciente realizar suas atividades de vida</p><p>diária. Logo, o fortalecimento muscular deve ser global, podendo ser utilizados exercícios</p><p>isotônicos concêntricos ou excêntricos e com diferentes tipos de carga (BRASIL, 2013b).</p><p>Figura 104. Exemplo de exercício de membros superiores.</p><p>Fonte: .</p><p>Figura 105. Fortalecimento da musculatura do tronco.</p><p>Fonte: .</p><p>https://www.ottobock.ru/prosthetics/amputation/therapy-after-amputation/muscular-training/</p><p>https://www.ottobock.ru/prosthetics/amputation/therapy-after-amputation/muscular-training/</p><p>123</p><p>PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E FISIOTERAPÊUTICOS │ UNIDADE IV</p><p>Figura 106. Fortalecimento dos músculos adutores.</p><p>Fonte: .</p><p>Figura 107. Exemplo de exercício de fortalecimento do coto utilizando carga.</p><p>Fonte: .</p><p>Manutenção da amplitude de movimento</p><p>funcional e treino funcional</p><p>No caso de amputações de membros superiores, o paciente deverá realizar o mais rápido</p><p>possível a movimentação ativa, ativo-assistida e passivas das articulações proximais à</p><p>amputação (FONSECA et al., 2015).</p><p>Quando a protetização não é possível, principalmente no caso de amputações de</p><p>membros superiores, é importante a realização do treino funcional (geralmente realizado</p><p>pelo terapeuta ocupacional). Muitos pacientes não possuem condições financeiras para</p><p>adquirir uma prótese de última geração ou não conseguem se adaptar às que lhe são</p><p>oferecidas (FONSECA et al., 2015).</p><p>Em amputações unilaterais de membros superiores, preconiza-se o treino com o</p><p>membro integro para realização das atividades. Em amputações bilaterais, faz-se uso</p><p>http://www.clinicafisioform.com.br/blog/visualizar/40</p><p>124</p><p>UNIDADE IV │ PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E FISIOTERAPÊUTICOS</p><p>de tecnologia assistiva e adaptações ou em alguns casos o treino do uso do pé para</p><p>substituir os membros superiores (FONSECA et al., 2015).</p><p>Reabilitação pós-protetização</p><p>De acordo com POP (2015), os objetivos da fase pós-protetização são:</p><p>» Orientar em relação aos cuidados do coto de amputação quanto à prótese</p><p>a fim de prevenir a formação de úlceras.</p><p>» Orientar a colocação adequada da prótese.</p><p>» Treinar a marcha, equilíbrio e adaptação à prótese.</p><p>» Corrigir postura e alinhamento da prótese durante a realização da marcha.</p><p>» Acompanhar os ajustes técnicos da prótese.</p><p>Após a fase de pré-colocação da prótese, o médico responsável e a equipe de reabilitação</p><p>irão decidir o tipo de prótese baseando-se em algumas considerações do paciente, como</p><p>suas condições clínicas, a quantidade de segmentos amputados, nível da amputação e</p><p>a condição do coto. Além disso, deverá ser levada em conta a necessidade funcional do</p><p>paciente com a prótese e suas limitações econômicas (FONSECA et al., 2015).</p><p>A Fase Protética orienta o paciente sobre o uso correto da prótese e as transferências de</p><p>peso e locomoção.</p><p>O fisioterapeuta deve colocar e orientar o paciente na colocação correta da prótese. Por</p><p>exemplo, para colocação e retirada da prótese de uma amputação transtibial, o paciente</p><p>deverá realizar uma semiflexão do joelho na colocação da prótese, e uma flexão para</p><p>retirá-la. Uma meia de algodão deverá ser colocada sobre o coto e posteriormente</p><p>outra meia sobre o encaixe flexível. Depois,</p><p>o conjunto deve ser introduzido dentro</p><p>do encaixe rígido. Deve-se ter atenção para que o coto esteja colocado corretamente</p><p>dentro do encaixe. Caso haja atrofia do coto, pode-se colocar algumas meias, porém,</p><p>se colocar muitas, pode levar a um aumento de pressão nas áreas de alívio do encaixe</p><p>(CARVALHO, 1999; MATSUMURA, et al., 2013).</p><p>Para amputação de membros inferiores, é importante trabalhar nessa fase entre duas</p><p>barras paralelas, com transferência de peso (o paciente deve deslocar o peso de um lado</p><p>para o outro, a fim de se acostumar a transferir o peso igualmente, tanto no membro</p><p>sadio quanto no membro com a prótese) e dissociação de cinturas (o paciente irá</p><p>colocar o membro protético à frente, na distância aproximada de um passo e transferir</p><p>125</p><p>PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E FISIOTERAPÊUTICOS │ UNIDADE IV</p><p>o peso em cima desse membro, utilizando o deslocamento da pelve e tração do coto em</p><p>extensão). Após essa fase, o paciente poderá dar passos com apoio na barra, evoluindo</p><p>para apoio em andador ou muletas (axilares ou canadenses) (FONSECA et al., 2015).</p><p>Após o processo de protetização, é necessário o treino da marcha, com o objetivo</p><p>de capacitar o paciente amputado a adquirir habilidade de caminhar novamente de</p><p>maneira independente, porém, o treino de marcha mais detalhado será visto em outra</p><p>disciplina.</p><p>Figura 108. Treino de marcha com prótese na barra paralela.</p><p>Fonte: .</p><p>Treino de equilíbrio e transferência utilizando a</p><p>prótese</p><p>O paciente pode ser posicionado em pé entre as barras paralelas de frente para o</p><p>espelho com os pés paralelos e afastados e mãos apoiadas nas barras, sendo orientado</p><p>pelo terapeuta a perceber a sensação de conexão do coto e do encaixe da prótese. O</p><p>terapeuta também pode solicitar ao paciente a retirar aos poucos as mãos das barras</p><p>paralelas conforme se sentir seguro e perceber as mudanças de pressão na interfase</p><p>coto e prótese e o aumento de descarga de peso (CHAVES, 2017).</p><p>Para treinar a descarga de peso, também pode-se utilizar duas balanças, colocadas uma</p><p>sobre a prótese e a outra sobre o membro contralateral.</p><p>Um exemplo de exercício para treino de equilíbrio, coordenação e trabalho muscular,</p><p>é o paciente posicionar o membro não amputado sobre o step ou banco com apoio</p><p>dos membros superiores nas barras, evoluindo para o apoio com o membro superior</p><p>https://www.ovaledoribeira.com.br/2015/05/investimentos-da-prefeitura-melhoram.html</p><p>126</p><p>UNIDADE IV │ PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E FISIOTERAPÊUTICOS</p><p>contralateral à amputação, e após nenhum apoio (sempre observando o controle do</p><p>quadril e a extensão do joelho protético) (CHAVES, 2017).</p><p>Também podem ser utilizadas as pranchas de equilíbrio, camas elásticas e bolas para</p><p>treino de equilíbrio e propriocepção.</p><p>Para treinar as transferências com a prótese, poderá ser realizado exercícios de levantar</p><p>e sentar (Figura 109), sentar no chão, levantar do chão, ajoelhar no chão, cair para</p><p>frente, cair para trás e pegar objetos no chão (CHAVES, 2017).</p><p>Figura 109. Treino de sentar e levantar utilizando a prótese.</p><p>Fonte: .</p><p>Na reabilitação pós-protetização de membros superiores, o fisioterapeuta tem como</p><p>objetivo, ensinar o paciente a colocar e retirar a prótese, controle e acionamento protético</p><p>e o treino em atividades funcionais (no início deve-se visar atividades bimanuais,</p><p>independência para alimentação, trocade roupas e cuidados pessoais), evoluindo para</p><p>atividades de coordenação motora fina com utilização apenas do membro protetizado</p><p>(FONSECA et al., 2015).</p><p>Segundo a literatura, a reabilitação só é alcançada quando o paciente é atendido</p><p>dentro das suas necessidades motoras específicas, quando há possibilidade de ocorrer</p><p>integração socioeconômica e, apesar de ser importante um programa de reabilitação</p><p>individualizado. É importante o paciente apresentar condições motoras adequadas,</p><p>que ele seja inserido em um programa de reabilitação em grupo, onde vai interagir</p><p>com pacientes com características funcionais parecidas, o que irá ajudar no processo de</p><p>socialização por meio da interação com outras pessoas (CARVALHO, 2014).</p><p>Nas amputações bilaterais de membros inferiores, ou seja, nos amputados transtibiais</p><p>e nas amputações mais distais o processo de reabilitação deve ser realizado igualmente</p><p>a reabilitação das amputações unilaterais, conforme já descrito (POP, 2015).</p><p>127</p><p>PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E FISIOTERAPÊUTICOS │ UNIDADE IV</p><p>Com os pacientes amputados transfemorais bilaterais pode-se realizar um treinamento</p><p>intermediário antes da colocação das próteses definitivas. Esse treinamento é realizado</p><p>com a utilização de stubbies, sendo essas, próteses curtas sem a articulação de joelho</p><p>(POP, 2015).</p><p>Diretrizes de atenção à pessoa amputada (BRASIL, 2013b). Disponível em: .</p><p>Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia. Disponível em: .</p><p>The Rehabilitation of People with Amputations. World Health Organization</p><p>United States Department of Defense Moss Rehab Amputee Rehabilitation</p><p>Program Moss Rehab Hospital, USA, 2014. Disponível em .</p><p>https://www.into.saude.gov.br/images/pdf/cartilhas/Cartilha_Amputados_Membro_Inferior.pdf</p><p>https://www.into.saude.gov.br/images/pdf/cartilhas/Cartilha_Amputados_Membro_Inferior.pdf</p><p>https://www.into.saude.gov.br/images/pdf/cartilhas/Cartilha_Amputados_Membro_Inferior.pdf</p><p>128</p><p>Referências</p><p>AGNELLI, L. B.; TOYODA, C. Y. Estudos de materiais para a confecção de órteses e</p><p>sua utilização prática por terapeutas ocupacionais no Brasil. 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Universidade Estadual de</p><p>Campinas, p.38, 2012.</p><p>VIEGAS, J. A. L. Estudo biomecânico na marcha de indivíduos amputados de membro</p><p>inferior. Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto. Dissertação de mestrado,</p><p>2017.</p><p>VIEGAS, J. A. L. Estudo biomecânico na marcha de indivíduos amputados de membro</p><p>inferior. Faculdade de Engenharia da Universidade</p><p>do Porto. Dissertação de mestrado,</p><p>2017.</p><p>http://blogaodefisio.blogspot.com.br/2013/04/componentes-para-protese-de-membro.html</p><p>http://blogaodefisio.blogspot.com.br/2013/04/componentes-para-protese-de-membro.html</p><p>https://www.moveforwardpt.com/SymptomsConditionsDetail.aspx?cid=7e9549ef-0bff-4b50-88f1-8a8bf4f1e496</p><p>https://www.moveforwardpt.com/SymptomsConditionsDetail.aspx?cid=7e9549ef-0bff-4b50-88f1-8a8bf4f1e496</p><p>https://passofirme.wordpress.com/2011/12/21/quando-o-encaixe-provisorio-comeca-folgar-antes-do-previsto/</p><p>https://passofirme.wordpress.com/2011/12/21/quando-o-encaixe-provisorio-comeca-folgar-antes-do-previsto/</p><p>http://blogaodefisio.blogspot.com.br/2013/04/componentes-para-protese-de-membro.html</p><p>http://blogaodefisio.blogspot.com.br/2013/04/componentes-para-protese-de-membro.html</p><p>http://www.prokinetics.com.br/Protese17.aspx</p><p>136</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>VIEGAS, J. A. L. Estudo biomecânico na marcha de indivíduos amputados de membro</p><p>inferior. Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto. Dissertação de mestrado,</p><p>2017.</p><p>CARVALHO, J. A. Amputações de membros inferiores: em busca da plena reabilitação.</p><p>2 ed. São Paulo: Manole, 2003.</p><p>CARVALHO, J. A. Amputações de membros inferiores: em busca da plena reabilitação.</p><p>2 ed. São Paulo: Manole, 2003.</p><p>CARVALHO, J. A. Amputações de membros inferiores: em busca da plena reabilitação.</p><p>2 ed. São Paulo: Manole, 2003.</p><p>CARVALHO, J. A. Amputações de membros inferiores: em busca da plena reabilitação.</p><p>2 ed. São Paulo: Manole, 2003.</p><p>CARVALHO, J. A. Amputações de membros inferiores: em busca da plena reabilitação.</p><p>2 ed. São Paulo: Manole, 2003.</p><p>http://www.ortopedicoshop.com.br/produto/articulacao-de-joelho-3r80/9870</p><p>https://www.ottobock.in/prosthetics/products-from-a-to-z/c-leg-microprocessor-controlled/</p><p>https://www.ottobock.in/prosthetics/products-from-a-to-z/c-leg-microprocessor-controlled/</p><p>http://rascunhosdefisioterapia.blogspot.com.br/2014/03/amputacoes-orteses-e-proteses_1426.html</p><p>http://rascunhosdefisioterapia.blogspot.com.br/2014/03/amputacoes-orteses-e-proteses_1426.html</p><p>http://saojoseortopedicos.com.br/produtos/protese/proteses-para-desarticulacoes-desarticulacoes-do-joelho-protese-modular/</p><p>http://saojoseortopedicos.com.br/produtos/protese/proteses-para-desarticulacoes-desarticulacoes-do-joelho-protese-modular/</p><p>http://saojoseortopedicos.com.br/produtos/protese/proteses-para-quadril/</p><p>http://saojoseortopedicos.com.br/produtos/protese/proteses-para-quadril/</p><p>https://www.ortojuf.com.br/proteses?lightbox=dataItem-is7mbkiz</p><p>https://www.ortojuf.com.br/proteses?lightbox=dataItem-is7mlesi</p><p>http://slideplayer.com.br/slide/7006536/</p><p>http://slideplayer.com.br/slide/7006536/</p><p>http://slideplayer.com.br/slide/7006536/</p><p>137</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>DUERKSEN, F.; VIRMOND, M. Cirurgia Reparadora e Reabilitação em Hanseníase.</p><p>Greenville: ALM Internacional, 1997.</p><p>(Página 13)</p><p>(Página 10)</p><p>https://www.ottobock.com.br/prosthetics/produtos-de-a-a-z/p%C3%A9-sach-1s101-1s102-e-1s103/</p><p>https://www.ottobock.com.br/prosthetics/produtos-de-a-a-z/p%C3%A9-sach-1s101-1s102-e-1s103/</p><p>https://ortopediauniao.com.br/index.php/produto/pes-monoaxiais/</p><p>https://ortopediauniao.com.br/wp-content/uploads/2016/03/Greissinger-Plus.jpg</p><p>https://ortopediauniao.com.br/wp-content/uploads/2016/03/Greissinger-Plus.jpg</p><p>http://www.ortomedicabrasil.com.br/site/proteses/</p><p>http://www.catarin.org/protese/mao-de-silicone-personalizada/</p><p>http://ortopediabrasil.com.br/produto/protese-transradial-mecanica/</p><p>http://ortopediabrasil.com.br/produto/protese-mio-eletrica-para-desarticulado-de-punho/</p><p>http://ortopediabrasil.com.br/produto/protese-mio-eletrica-para-desarticulado-de-punho/</p><p>http://saojoseortopedicos.com.br/produtos/protese/desarticulacao-de-ombro/</p><p>http://www.conforpes.com.br/proteses/</p><p>http://saojoseortopedicos.com.br/produtos/protese/amputacao-de-maos-e-dedos/</p><p>http://saojoseortopedicos.com.br/produtos/protese/amputacao-de-maos-e-dedos/</p><p>https://www.tecmundo.com.br/protese/32379-o-futuro-chegou-protese-mecanica-ja-e-tao-precisa-quanto-uma-mao-de-verdade-video-.htm</p><p>https://www.tecmundo.com.br/protese/32379-o-futuro-chegou-protese-mecanica-ja-e-tao-precisa-quanto-uma-mao-de-verdade-video-.htm</p><p>http://www.medicalexpo.com/pt/prod/touch-bionics/product-80664-508904.html</p><p>http://www.medicalexpo.com/pt/prod/touch-bionics/product-80664-508904.html</p><p>http://www.lojaortolab.com/protese/antebraco-estetica.html</p><p>http://saojoseortopedicos.com.br/produtos/protese/amputacoes-de-braco/</p><p>https://www.deficienteciente.com.br/menino-que-nasceu-sem-os-bracos-aprende-matematica-usando-os-pes.html</p><p>https://www.deficienteciente.com.br/menino-que-nasceu-sem-os-bracos-aprende-matematica-usando-os-pes.html</p><p>138</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>MATSUMURA, A. D.; Resende, J. M.; Chamlian, T. R. Avaliação pré e pós protética da</p><p>circumetria dos cotos de amputados transtibiais. Acta Fisiátrica, v. 20, n. 4, 2013.</p><p>SILVA, I. R. P. L.; NETTO, J. S. G. Orientações no pós-operatório da cirurgia de</p><p>amputação de membros inferiores: revisão bibliográfica e elaboração de material</p><p>educativo. Monografia de Graduação. Universidade Federal de Minas Gerais, 2016.</p><p>SILVA, I. R. P. L.; NETTO, J. S. G. Orientações no pós-operatório da cirurgia de</p><p>amputação de membros inferiores: revisão bibliográfica e elaboração de material</p><p>educativo. Monografia de Graduação. Universidade Federal de Minas Gerais, 2016.</p><p>care-and-scar-treatment/></p><p>http://www.ortopedicoshop.com.br/produto/proteses-para-amputacao-de-antebraco-b505/9853</p><p>http://www.ortopedicoshop.com.br/produto/proteses-para-amputacao-de-antebraco-b505/9853</p><p>http://biofabris.com.br/pt/cientistas-criam-mao-bionica-tao-habil-quanto-mao-enxertada/</p><p>http://biofabris.com.br/pt/cientistas-criam-mao-bionica-tao-habil-quanto-mao-enxertada/</p><p>https://www.ottobock.ru/prosthetics/amputation/therapy-after-amputation/oedema-therapy/</p><p>https://www.ottobock.ru/prosthetics/amputation/therapy-after-amputation/oedema-therapy/</p><p>https://www.ottobock.ru/prosthetics/amputation/therapy-after-amputation/oedema-therapy/</p><p>https://www.ottobock.ru/prosthetics/amputation/therapy-after-amputation/oedema-therapy/</p><p>https://www.ottobock.ru/prosthetics/amputation/therapy-after-amputation/oedema-therapy/</p><p>https://www.ottobock.ru/prosthetics/amputation/therapy-after-amputation/oedema-therapy/</p><p>https://www.ortopediafollowup.com.br/treatment-process/arm-prostheses/</p><p>https://www.ottobock.ru/prosthetics/amputation/therapy-after-amputation/skin-care-and-scar-treatment/</p><p>https://www.ottobock.ru/prosthetics/amputation/therapy-after-amputation/skin-care-and-scar-treatment/</p><p>https://www.ottobock.ru/prosthetics/amputation/therapy-after-amputation/muscular-training/</p><p>https://www.ottobock.ru/prosthetics/amputation/therapy-after-amputation/muscular-training/</p><p>https://www.ottobock.ru/prosthetics/amputation/therapy-after-amputation/skin-care-and-scar-treatment/</p><p>https://www.ottobock.ru/prosthetics/amputation/therapy-after-amputation/skin-care-and-scar-treatment/</p><p>https://www.ottobock.ru/prosthetics/amputation/therapy-after-amputation/muscular-training/</p><p>https://www.ottobock.ru/prosthetics/amputation/therapy-after-amputation/muscular-training/</p><p>139</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>https://www.ottobock.ru/prosthetics/amputation/therapy-after-amputation/muscular-training/</p><p>https://www.ottobock.ru/prosthetics/amputation/therapy-after-amputation/muscular-training/</p><p>http://www.clinicafisioform.com.br/blog/visualizar/40</p><p>http://www.clinicafisioform.com.br/blog/visualizar/40</p><p>https://www.ovaledoribeira.com.br/2015/05/investimentos-da-prefeitura-melhoram.html</p><p>https://www.ovaledoribeira.com.br/2015/05/investimentos-da-prefeitura-melhoram.html</p><p>› base (calçado com a plataforma plástica para o pé ou um estribo junto</p><p>com o calçado);</p><p>http://www.lojavitahabil.com.br/pd-206e77-placa-de-termoplastico-para-orteses-ezeform.html</p><p>16</p><p>UNIDADE I │ÓRTESES</p><p>› controle de tornozelos (molas, travas, componente rígido ou</p><p>articulações);</p><p>› abas e tiras (para controlar inversão ou eversão excessiva do pé);</p><p>› estrutura superior (com formato de cinta ou aba) (FONSECA et al.,</p><p>2015).</p><p>Figura 6. Órtese do tipo AFO.</p><p>Fonte: .</p><p>Figura 7. Órtese do tipo AFO articulada.</p><p>Fonte: .</p><p>http://orthocampus.com.br/cat_produtos/orteses/</p><p>17</p><p>ÓRTESES │ UNIDADE I</p><p>KAFO – knee ankle foot orthosis (órtese para joelho,</p><p>tornozelo e pé ou tutor longo)</p><p>Também conhecidas como órteses cruropodálicas, mantém a estabilidade do joelho, do</p><p>tornozelo e do pé. Geralmente são utilizadas por pessoas com lesões ao nível da coluna</p><p>lombar (Figura 8) (ALVES, 2012; CARDOSO; BARBOSA; SILVA, 2014).</p><p>Sua confecção é feita sob medida em termoplástico de alta temperatura, em aço,</p><p>alumínio, fibra de vidro, cintas em velcro, tiras com fivela de encaixe (FONSECA et al.,</p><p>2015).</p><p>Figura 8. Órtese do tipo KAFO articulada.</p><p>Fonte: .</p><p>Podem ter articulações de tornozelo e joelho. Em relação à articulação do joelho, podem</p><p>ser:</p><p>» KAFO com articulação livre: indicadas para deformidades estruturais</p><p>do joelho, como geno valgo, varo e recurvatum e pacientes com fraqueza</p><p>de extensores de joelho que possam realizar a marcha com joelho livre.</p><p>» KAFO com trava anel: indicadas para pacientes que não tem controle</p><p>motor da articulação do joelho, principalmente dos músculos extensores.</p><p>Para destravar, o paciente precisa elevar o anel bilateral que fica sobre as</p><p>hastes, esse procedimento é mais fácil em amputações unilaterais.</p><p>» KAFO com trava suíça: mesma indicação da anterior, porém, o</p><p>sistema de desbloqueio é mais fácil, devido à presença de um aro na</p><p>parte posterior que une as articulações mediais e laterais do joelho. O</p><p>18</p><p>UNIDADE I │ÓRTESES</p><p>desbloqueio é simultâneo nos dois lados e pode ser feito pelo paciente.</p><p>Deve-se ter cuidado com seu uso em pacientes que necessitam de auxílio</p><p>bilateral.</p><p>» KAFO com trava em gatilho: indicadas para pacientes que não</p><p>apresentam controle motor de músculos da região do joelho, facilitando</p><p>o desbloqueio quando o paciente for sentar, possui um mecanismo de</p><p>controle a distância ou uma trava automática, a qual bloqueia vários níveis</p><p>de flexão e automaticamente a extensão total) (FONSECA et al., 2015).</p><p>HKAFO – khip knee ankle foot orthosis (órtese para</p><p>o quadril, joelho, tornozelo e pé ou tutor longo com</p><p>cinto pélvico)</p><p>Também conhecida como órtese pelvicopodálica, envolve todo o membro inferior</p><p>e a pelve. É utilizada para fornecer estabilidade para articulação do quadril, joelho,</p><p>tornozelo e pé. A função do cinto pélvico é auxiliar na estabilidade do tronco. Utilizadas</p><p>por pessoas com lesão acima da coluna lombar (Figura 9) (ALVES, 2012; CARDOSO;</p><p>BARBOSA; SILVA, 2014).</p><p>Possuem uma banda pélvica e articulações do quadril unidas por hastes laterais. As</p><p>com cinto pélvico sem trava são indicadas para pacientes que tem controle parcial da</p><p>pelve, com o objetivo de auxiliar no direcionamento dos passos e impedir movimentos</p><p>de rotação durante a deambulação sem limitar a amplitude de movimento articular. As</p><p>desvantagens são a estética, aumento do peso das órteses, dificuldades nas transferências</p><p>sentada (FONSECA et al., 2015).</p><p>Figura 9. Órtese do tipo HKAFO.</p><p>Fonte: .</p><p>19</p><p>ÓRTESES │ UNIDADE I</p><p>Palmilhas</p><p>As palmilhas também são consideradas órteses de membros inferiores, especificamente</p><p>para o pé. Possuem diferentes tamanhos e são usadas em calçados, tendo como função</p><p>corrigir ou prevenir deformidades, oferecer alinhamento e/ou suporte ao pé.</p><p>O uso das palmilhas em deformidades redutíveis tem como função a correção dessas</p><p>deformidades, visando ao conforto e à melhora da biomecânica, sendo conhecidas</p><p>como palmilhas de correção. Já no caso de deformidades irredutíveis, por exemplo, pé</p><p>neuropático, pé reumático e pé hansênico, a função das palmilhas é reequilibrar o apoio</p><p>e adequar a distribuição de cargas dos pés no solo. Essas palmilhas são conhecidas</p><p>como palmilhas de compensação (CARDOSO; BARBOSA; SILVA, 2014).</p><p>As palmilhas podem ser classificadas de acordo com o material utilizados em sua</p><p>fabricação, em moles (látex, silicone, poliuretano), semirrígidos (conglomerados,</p><p>resinas) e rígidos (duralumínio e fibra de carbono) (BRANCO et al., 2008).</p><p>Quando for necessário realizar o apoio dos arcos longitudinais, nos casos de pé</p><p>plano-valgo, pé cavo, pé varo e pé equino, são utilizadas almofadas de elevações</p><p>(BRANCO et al., 2008).</p><p>Figura 10. Palmilhas ortopédicas.</p><p>Fonte: .</p><p>Órteses para o tornozelo</p><p>Esse tipo de órteses é bastante utilizado por praticantes de esportes, são fabricadas</p><p>geralmente em tecido tenso-elástico, neoprene ou couro. Tem como objetivo, exercer</p><p>um efeito compressivo, de massagem e aumento de temperatura. Seu efeito analgésico</p><p>é feito por meio da estimulação da pele e melhora da propriocepção (BRANCO et al.,</p><p>2008).</p><p>https://www.clinicadeckers.com.br/gerais_palmilhas.html</p><p>20</p><p>UNIDADE I │ÓRTESES</p><p>» Função: limitação total ou parcial da mobilidade do tornozelo, mantendo</p><p>a anatomia das estruturas e evitando movimentos muito extremos, os</p><p>quais podem provocar algum tipo de lesão (BRANCO et al., 2008).</p><p>» Indicações: tratamento e profilaxia de entorses do tornozelo,</p><p>instabilidades crônicas do tornozelo, após cirurgia de reconstruções</p><p>ligamentares ou fraturas instáveis do tornozelo, tratamento conservador</p><p>de fraturas estáveis do tornozelo, tendinite aquiliana, entre outras</p><p>(BRANCO et al., 2008).</p><p>Tipos</p><p>Órtese simples de tornozelo</p><p>Possui uma espécie de “manga” compressiva, pode envolver todo o calcanhar ou possuir</p><p>uma abertura para o calcâneo (BRANCO et al., 2008).</p><p>Órteses com estruturas semirrígidas (plásticas) ou rígidas</p><p>(metálicas)</p><p>Essas estruturas ficam na parte lateral, interna e externa, permitindo a limitação dos</p><p>movimentos de inversão e eversão. Esses componentes podem ser retirados em alguns</p><p>modelos. Geralmente são utilizados por desportistas (BRANCO et al., 2008).</p><p>Órteses para o joelho</p><p>Os materiais mais utilizados são os tecidos elásticos (promovendo efeito compressivo)</p><p>ou o neoprene (promovendo a conservação do calor e aumentando a temperatura</p><p>tecidual). Possuem também a função de absorção de edemas e derrames articulares.</p><p>Alguns modelos podem contribuir para a limitação de movimentos do joelho e/ou da</p><p>patela. Outra função é o alívio da dor, melhora da propriocepção e alteração dos padrões</p><p>de recrutamento da ativação muscular (BRANCO et al., 2008).</p><p>» Indicações: prevenção de lesões em desportistas, condromalácia da</p><p>rótula, subluxação externa da patela, síndrome de hiperpressão externa</p><p>da patela, lesões de meniscos ou ligamentares, gonartrose, pós-operatório</p><p>de cirurgias do joelho e desvios do joelho, como joelho “varum”, “valgum”</p><p>ou “recurvatum” (BRANCO et al., 2008).</p><p>21</p><p>ÓRTESES │ UNIDADE I</p><p>Há vários tipos de órteses para joelho:</p><p>Órtese de joelho fechada</p><p>Também podem ser chamadas de “manga” ou “sleeve”. Indicações: após artroscopias,</p><p>entorse do joelho, tendinite do tendão da patela ou quadríceps e processos inflamatórios</p><p>inespecíficos (BRANCO et al., 2008).</p><p>Órtese de joelho aberta</p><p>Possui uma abertura para patela.</p><p>Órtese do joelho estabilizadora simples</p><p>Possui uma estrutura rígida com reforço interno ou externo, para tratamento</p><p>conservador ou após cirurgia das lesões ligamentares, dos ligamentos laterais interno</p><p>ou externo (BRANCO et al., 2008).</p><p>Órtese de joelho estabilizadora com limitação da flexão e</p><p>extensão</p><p>Na lateral possui um dispositivo para regular os graus de flexão e extensão. Indicações:</p><p>após cirurgia de reconstruções ligamentares e suturas de meniscos, limitando</p><p>movimentos bruscos, alongamento de estruturas ligamentares frágeis e pressão sobre</p><p>o menisco, no tratamento conservador de lesões do ligamento cruzado anterior e dos</p><p>ligamentos laterais e após traumas do joelho (BRANCO et al., 2008).</p><p>Órtese de imobilização total para o joelho</p><p>Geralmente são pré-fabricadas em nylon e ajustados por meio de tiras de velcro,</p><p>possuindo prolongamentos proximais e distais e reforços posteriores e laterais em</p><p>alumínio. Também podem ser em material termomoldável, ajustando-se melhor às</p><p>estruturas anatômicas (BRANCO et al., 2008).</p><p>Joelheiras funcionais</p><p>São feitas em material plástico termomoldável proximal e distal, sendo o encaixe</p><p>por meio de uma mola, facilitando o movimento que se pretende. São indicadas para</p><p>auxiliar os movimentos de flexão e de extensão nos casos de contratura da articulação</p><p>(BRANCO et al., 2008).</p><p>22</p><p>UNIDADE I │ÓRTESES</p><p>Banda rotuliana</p><p>Consiste em uma fita circular em material plástico ou tecido elástico, colocada abaixo da</p><p>patela, também pode ter um componente suprarrotuliano. Seu ajuste pode ser por meio</p><p>de velcro ou ser feita sob medida. Indicações: tratamento ou profilaxia da tendinite do</p><p>tendão da patela (BRANCO et al., 2008).</p><p>Órteses para membros superiores</p><p>Os sinônimos das órteses de membros superiores podem ser splint, brace ou férulas,</p><p>porém, atualmente estão tentando que o termo splint não seja mais usado e seja usado</p><p>o termo órteses, para uma padronização geral (FONSECA et al., 2015).</p><p>» Indicações: proteção cicatricial de estruturas, manutenção ou</p><p>promoção de amplitude de movimento articular, substituição ou aumento</p><p>de determinada função, prevenção ou correção de deformidades,</p><p>proporcionar repouso de alguma articulação, redução da dor; contribuição</p><p>para acessórios de autoajuda, entre outras (TROMBLY, 2005; FESS,</p><p>2002).</p><p>Existem vários tipos de classificação, porém, a que agrupa as órteses de membros</p><p>superiores pelo tipo, finalidade e modelo é a que mais se destaca (BRASIL, 2016).</p><p>A referência utilizada pela American Society of Hand Therapists subdivide as órteses</p><p>considerando quatro fatores, o foco anatômico, direção cinemática, finalidade principal</p><p>e inclusão de articulações secundárias (BRASIL, 2016).</p><p>A nomeação das órteses mais usadas é pelas articulações que elas incluem, por exemplo,</p><p>CMC (Carpo metacarpal). A nomeação pela função que executam podem receber o nome</p><p>de estabilizadores ou mobilizadores, por exemplo, estabilizador de punho ou extensor</p><p>dinâmico para articulação metacarpofalangeana. Podem ainda ser classificadas em pré-</p><p>fabricadas ou sob medida e em estáticas, dinâmicas ou funcionais (FONSECA et al.,</p><p>2015).</p><p>As órteses de membros superiores (MMSS) se classificam em: estáticas, dinâmicas e</p><p>funcionais.</p><p>Como visto anteriormente, as órteses estáticas não permitem movimento articular.</p><p>São utilizadas quando há necessidade de proteger uma articulação, para repousá-la ou</p><p>imobilizá-la. Exemplo: após procedimentos cirúrgicos; para prevenção de deformidades,</p><p>23</p><p>ÓRTESES │ UNIDADE I</p><p>como nos casos de queimaduras e artrite reumatoide; para correção e alinhamento</p><p>articular (MENESES, 2008).</p><p>» Indicações (órteses estáticas): proteção muscular devido à fraqueza,</p><p>com objetivo de evitar hiperextensão e contraturas como, por exemplo, no</p><p>caso de paralisias. Prevenção de contraturas e deformidades musculares,</p><p>como no caso da espasticidade e/ou discinergismos. Proteção de</p><p>tecidos reparados como, por exemplo, após cirurgias. Oferecer suporte</p><p>a articulações, segmentos, arcos palmares, entre outros, como em casos</p><p>de fraqueza muscular/paralisias/plegias. Imobilizar tecidos e posicionar</p><p>segmentos corporais, visando à função (Exemplo: órtese estática de</p><p>posicionamento de punho). Corrigir o alinhamento das articulações</p><p>envolvidas e/ou estabilizar os segmentos (BRASIL, 2016).</p><p>Figura 11. Exemplo de órtese estática de membro superior.</p><p>Fonte: .</p><p>As órteses estáticas podem ser denominadas como progressiva ou seriada.</p><p>As órteses estáticas seriadas têm como função, promover o alongamento dos</p><p>tecidos, sendo moldadas com o tecido em seu máximo comprimento. São usadas por</p><p>tempo prolongado (para adaptação tecidual ao novo posicionamento), sendo seriada</p><p>por remodelar atendendo a nova condição estrutural (FONSECA et al., 2015). Para que</p><p>ocorra o crescimento tecidual, é indicada imobilização por 48 horas e o tempo menor</p><p>possível a articulação deve ficar livre para troca da órtese, apenas o necessário para</p><p>fazer exercícios de deslizamentos das superfícies articulares (FONSECA et al., 2015).</p><p>» Indicação: ganho de movimento articular (após o ganho, é remodelada,</p><p>ou é feita outra órtese, acomodando o tecido na nova posição de</p><p>alongamento).</p><p>https://ufscarlafatec.wordpress.com/orteses/</p><p>24</p><p>UNIDADE I │ÓRTESES</p><p>Figura 12. Exemplo de órtese estática seriada.</p><p>Fonte: .</p><p>As órteses estáticas progressivas são parecidas com as órteses dinâmicas, porém,</p><p>a aplicação de força não é dinâmica. A força é aplicada por meio de um componente</p><p>inelástico (por exemplo, o velcro) ajustado em pequenos aumentos conforme a</p><p>contratura é reduzida. Ao ser aplicada a tensão, o posicionamento do segmento deve</p><p>ficar em comprimento máximo, mantendo-o por um período de tempo prolongado,</p><p>sendo o ajuste feito quando o tecido permitir um novo posicionamento em novo</p><p>comprimento (FONSECA et al., 2015).</p><p>As órteses dinâmicas permitem movimento articular por meio de materiais como</p><p>molas, elásticos entre outros, permitindo mobilidade e tração, fornecendo a função</p><p>necessária aos segmentos articulares. Por meio de tração, direciona o movimento,</p><p>auxilia músculos fracos ou substituem a força muscular quando ausente, previne ou</p><p>corrige contraturas e contribuem no equilíbrio muscular (FONSECA et al., 2015).</p><p>» Indicações (órteses dinâmicas): são indicadas quando há necessidade</p><p>de aplicação de forças que se mantenham relativamente constantes nos</p><p>segmentos corporais (MENESES, 2008). Por exemplo, servindo como</p><p>suporte a ossos e articulações, auxiliando ou substituindo a função de</p><p>alguma musculatura paralisada, contribuindo para preservação ou</p><p>reestabelecimento da mobilidade de articulações e ajudando em processos</p><p>inflamatórios ou dolorosos (BRASIL, 2016).</p><p>http://www.crefito10.org.br/conteudo.jsp?idc=2040</p><p>25</p><p>ÓRTESES │ UNIDADE I</p><p>Figura 13. Exemplo de órtese dinâmica de membro superior.</p><p>Fonte: .</p><p>As órteses funcionais podem ser subdivididas em estáticas ou dinâmicas. Tem como</p><p>função auxiliar a pessoas na realização de alguma tarefa, ou seja, visa à funcionalidade.</p><p>Exemplo: permitir a manipulação de objetos (MENESES, 2008).</p><p>As órteses também podem ser articuladas, possuindo paralelamente ao eixo articular um</p><p>componente móvel, permitindo mobilidade e travamento da dobradiça em diferentes</p><p>graus do arco de movimento. Por também ter função de imobilizar, pode ser uma órtese</p><p>estática (FONSECA et al., 2015).</p><p>Figura 14. Exemplo de órtese articulada para cotovelo.</p><p>Fonte: .</p><p>Órteses de membros superiores classificadas por</p><p>segmentos</p><p>HO - shoulder orthosis (órtese para o ombro)</p><p>As mais usadas são os “slings”, possuem material flexível e sua função é o suporte e</p><p>fixação do membro superior em determinada posição, limitando os movimentos das</p><p>articulações glenoumeral e acromioclavicular. Podem ser retiradas facilmente sem a</p><p>necessidade de imobilizar o membro superior (BRANCO et al., 2008).</p><p>» Indicação: subluxação glenoumeral, fratura da clavícula e da região</p><p>proximal do úmero (BRANCO et al., 2008).</p><p>http://www.ortopediamathias.com.br/site/produtos/orteses/membro_superior</p><p>26</p><p>UNIDADE I │ÓRTESES</p><p>Figura 15.</p><p>Sling de ombro e braço.</p><p>Fonte: .</p><p>Existem outros tipos de órteses para membros superiores.</p><p>Órtese “em 8” ou cruzado posterior</p><p>» Indicação: fraturas da clavícula.</p><p>Figura 16. Órtese “em 8”.</p><p>Fonte: .</p><p>Suporte de braço com almofada de abdução</p><p>» Indicação: após cirurgia de reconstrução de ruptura completa do</p><p>manguito rotador do ombro (músculos supraespinhoso, infraespinhoso,</p><p>redondo menor e subescapular), acromioplastia, artroplastia do ombro e</p><p>ombro “congelado” (BRANCO et al., 2008).</p><p>http://ponto-vida.com/produtos/crianca/ortoteses-pediatricas/sling-imobilizador-de-ombro-e-braco/</p><p>http://www.fisioterapiaparatodos.com/p/ortese/ortese-para-o-ombro/</p><p>27</p><p>ÓRTESES │ UNIDADE I</p><p>Figura 17. Suporte de braço com almofada de abdução.</p><p>Fonte: .</p><p>Tala tipo “aeroplano”</p><p>» Indicação: queimaduras da região axilar, com objetivo de evitar</p><p>retrações cutâneas e dos tecidos moles.</p><p>Suporta o braço a 90° de abdução e não permite movimentos da articulação glenoumeral,</p><p>mantém o antebraço em posição funcional (BRANCO et al., 2008).</p><p>Figura 18. Órtese de abdução de ombro tipo aeroplano.</p><p>Fonte: .</p><p>EO - elbow orthosis (órtese para o cotovelo)</p><p>Exemplos: órtese imobilizadora não articulada; órtese dinâmica para ganho de</p><p>amplitude de movimento de rotação do antebraço; órteses para epicondilite; órtese</p><p>articulada para ganho de amplitude de movimento de extensão ou flexão do cotovelo</p><p>(FONSECA et al., 2015).</p><p>https://www.amparohospitalar.com.br/produto/tipoia-funcional/</p><p>http://ortopediabrasil.com.br/produto/ortese-de-abducao-de-ombro-aeroplano/</p><p>28</p><p>UNIDADE I │ÓRTESES</p><p>Órteses dinâmicas</p><p>» Indicações: queimaduras, contraturas e fraturas dessa região, com</p><p>o objetivo de manter determinada amplitude de flexão do cotovelo</p><p>(BRANCO et al., 2008).</p><p>Essas órteses possuem regulagem da angulação de flexão, são compostas por duas</p><p>mangas em polietileno, com abertura anterior e dois aros em duralumínio (BRANCO</p><p>et al., 2008).</p><p>Figura 19. Órtese dinâmica de cotovelo.</p><p>Fonte: .</p><p>Quando há indicação para imobilizar o cotovelo a 90º de flexão, como nos casos de</p><p>epicondilectomia, fraturas do úmero e antebraço, por exemplo, é usada a tala posterior</p><p>a 90º. Ela possui fitas em velcro e é confeccionada em plástico termomoldável (BRANCO</p><p>et al., 2008).</p><p>As órteses para epicondilite podem ser a banda para cotovelo e cotoveleira.</p><p>Banda para cotovelo</p><p>É feita com material elástico e uma almofada de silicone ou pneumática, com pressão</p><p>ajustável por uma fita de velcro. Sua função é reduzir a força de tração dos músculos</p><p>epicondilianos sobre inserção dos tendões por meio da variação da orientação das fibras</p><p>musculares (BRANCO et al., 2008).</p><p>http://ortovan.com.br/orteses/</p><p>29</p><p>ÓRTESES │ UNIDADE I</p><p>Figura 20. Banda para epicondilite.</p><p>Fonte: .</p><p>Cotoveleira</p><p>As em neoprene são indicadas para serem usadas durante a realização de atividades do</p><p>membro superior. Sua função é associar o efeito da banda ao do calor e de uma pressão</p><p>uniforme (BRANCO et al., 2008).</p><p>Figura 21. Cotoveleira em neoprene.</p><p>Fonte: .</p><p>Órteses na terapia da mão</p><p>O membro superior é importante para função de manipulação, posicionamento e uso de</p><p>objetos. O trauma ou lesão da mão leva à perda da capacidade funcional do indivíduo.</p><p>Portanto, as órteses de mão são essenciais para restaurar a função e o retorno do</p><p>indivíduo às suas atividades (FONSECA, 2015).</p><p>http://drguilhermenoffs.com.br/index.php/epicondilite-medial-cotovelo-de-golfista/</p><p>https://www.udine.com.br/categoria/ombro-cotovelo/</p><p>30</p><p>UNIDADE I │ÓRTESES</p><p>De acordo com o tipo de lesão, durante o uso da órtese, a mão deverá ser mantida</p><p>na posição mais funcional possível, com o punho de 15 a 20 graus de extensão, as</p><p>metacarpofalangeanas em 70 a 90 graus de flexão, as interfalangeanas proximais e</p><p>médias em extensão ou flexão no máximo de 30 graus e as distais em extensão ou flexão</p><p>de no máximo 10 graus (CHESHIRE, 2000).</p><p>Para a correta prescrição das órteses, é importante que antes seja realizada uma</p><p>avaliação funcional, sensitiva, motora e da amplitude de movimentos. Além disso,</p><p>deve-se levar em consideração a anatomia e cinesiologia da mão, o tipo e tempo de</p><p>lesão, as cirurgias realizadas, os objetivos de reabilitação, tipos de materiais e técnicas</p><p>de confecção (MARCIANO; BACCARELLI, 1997).</p><p>WO - wrist orthosis (órtese para o punho)</p><p>Órteses de imobilização do punho</p><p>Também podem ser chamadas de splint tipo cock up (órtese estática de imobilização de</p><p>punho) (FONSECA et al., 2015).</p><p>» Indicação: doenças reumatológicas, traumatismos e após-cirurgia do</p><p>punho. No caso da Artrite Reumatóide, são usadas para prevenir ou</p><p>corrigir a subluxação palmar dos ossos do carpo e desvio cubital do punho</p><p>(BRANCO et al., 2008).</p><p>Órteses para síndrome do canal do carpo</p><p>O que as difere da anterior é a posição do punho. Nesse tipo de órtese, a posição deve</p><p>ser neutra ou no máximo com 20º de extensão.</p><p>Podem ser de uso noturno ou permanente, sendo as duas eficazes (BRANCO et al.,</p><p>2008).</p><p>Órteses de posicionamento do punho</p><p>» Indicação: pacientes neurológicos, por exemplo, acidentes vasculares</p><p>cerebrais, traumatismos cranioencefálicos, lesões do plexo braquial e</p><p>síndrome de Guillain-Barré (BRANCO et al., 2008).</p><p>As articulações metacarpofalangeanas precisam ficar em flexão quase completa. As</p><p>interfalangeanas em extensão completa (para evitar encurtamentos dos ligamentos</p><p>laterais) e o polegar em oponência (BRANCO et al., 2008).</p><p>31</p><p>ÓRTESES │ UNIDADE I</p><p>Punhos elásticos</p><p>» Indicação: tendinites, tenossinovites do punho, traumatismos, proteção</p><p>pós-operatória e prevenção de lesões em algumas atividades esportivas</p><p>(BRANCO et al., 2008).</p><p>Órtese para lesão do nervo radial</p><p>São responsáveis pela estabilização do punho, permitindo a realização da extensão dos</p><p>dedos (BRANCO et al., 2008).</p><p>Órteses para a articulação trapézio-metacárpica</p><p>» Indicação: osteoartrose dessa articulação, artrite reumatoide,</p><p>tenossinovite de Quervain e fratura do primeiro metacarpo (BRANCO et</p><p>al., 2008).</p><p>Órteses para o desvio cubital</p><p>» Indicação: prevenção do desvio cubital e subluxação das articulações</p><p>metacarpofalangeanas em pacientes com artrite reumatoide (BRANCO</p><p>et al., 2008).</p><p>Órteses para os dedos</p><p>São órteses em anel para as articulações interfalangeanas.</p><p>» Indicação: controle de deformidades em botoeira e colo de cisne em</p><p>pacientes com artrite reumatoide (BRANCO et al., 2008).</p><p>Órteses tipo “stack”</p><p>São utilizadas para imobilizar a articulação interfalangeana distal.</p><p>» Indicação: lesões dos ligamentos e tendões ligamentares dessa</p><p>articulação (BRANCO et al., 2008).</p><p>Órteses para coluna</p><p>O objetivo das órteses para coluna vertebral é a restrição de movimentos dos segmentos</p><p>por meio de forças externas, visando à recuperação de lesões ósseas e ligamentares,</p><p>diminuição da dor e prevenção de deformidades progressivas, por exemplo, a escoliose</p><p>(FONSECA, 2015).</p><p>32</p><p>UNIDADE I │ÓRTESES</p><p>O mecanismo de ação das órteses para coluna pode variar de acordo com o tipo, podendo</p><p>envolver o aumento da pressão abdominal, a restrição da mobilidade de um ou mais</p><p>segmentos ou aplicação de forças de distração longitudinal e de compressão em ápices</p><p>de curvaturas anormais (NATOUR et al., 2004).</p><p>Para uma correta indicação de uma órtese para a coluna, deve-se levar em consideração:</p><p>o objetivo para o uso; os segmentos envolvidos; quais movimentos deverão ser limitados</p><p>e a intensidade dessa limitação. Alguns modelos são pré-fabricados em tamanhos</p><p>diferentes e outros são feitos sob medida por meio de molde. É essencial o paciente</p><p>ser orientado a respeito</p><p>da indicação da órtese, como colocar e retirar, como fazer a</p><p>higiene, o tempo de uso e expectativas (NATOUR, 2004).</p><p>As principais indicações são para: estabilizar a coluna vertebral após fratura; em</p><p>situações de dor ou luxações são utilizadas para diminuir a movimentação da colina</p><p>vertebral; fornecer suporte postural; prevenir deformidades, por exemplo, em casos de</p><p>paralisia cerebral e oferecer estabilização dos segmentos vertebrais após procedimentos</p><p>cirúrgicos (PUDLES; DEFINO, 2013).</p><p>Há possibilidades de ocorrer efeitos adversos ao uso de coletes, como: debilidade,</p><p>atrofia, contratura devido à restrição de movimentação e à falta de atividade muscular</p><p>(PUDLES; DEFINO, 2013), lesões cutâneas, compressão nervosa; osteopenia, esofagite</p><p>de refluxo, dor e/ou desconforto, alterações da autoimagem, dependência física e/ou</p><p>psicológica, entre outros (BRANCO et al., 2008).</p><p>Quando os objetivos forem alcançados, a retirada da órtese deverá ser programada, pois</p><p>seu uso prolongado pode contribuir para o aparecimento de complicações (NATOUR,</p><p>2004).</p><p>Podem ser classificadas de acordo com os segmentos imobilizados, podendo ser divididas</p><p>de acordo com os segmentos imobilizados em: órteses cervicais, cervicotorácicas,</p><p>toracolombossacras e lombossacras.</p><p>Órteses para coluna cervical (CO)</p><p>Essas órteses são conhecidas como colares, são utilizadas para imobilização da coluna</p><p>cervical. Os tipos de colares se dividem em:</p><p>Colar flexível</p><p>Conhecido como colar macio de espuma, é pré-fabricado, feito de espuma revestida</p><p>por uma malha e fecho com ajuste em velcro, não possui apoio mentoniano e</p><p>occipital, fornece uma menor capacidade de limitação de movimentos, atuando no</p><p>33</p><p>ÓRTESES │ UNIDADE I</p><p>posicionamento em neutro (indicados para cervicalgias agudas) (FONSECA, 2015;</p><p>BRUCKNER; EDELSTEIN, 2006).</p><p>Figura 22. Colar cervical macio de espuma.</p><p>Fonte: .</p><p>Colar rígido</p><p>Conhecido como colar de Thomas, é pré-fabricado e flexível, feito com plástico flexível,</p><p>sem apoio mentoniano e occipital, porém, fornece mais estabilidade que o anterior.</p><p>Seu contorno é mais resistente e suas bordas superior e inferior são almofadadas</p><p>(FONSECA, 2015; BRUCKNER; EDELSTEIN, 2006).</p><p>» Indicação: cervicalgias agudas e imobilização emergencial.</p><p>Figura 23. Colar de Thomas.</p><p>Fonte: .</p><p>http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ColunaVertebral.pdf</p><p>https://www.chantal.com.br/produto/colar-cervical-tipo-thomas-2/</p><p>34</p><p>UNIDADE I │ÓRTESES</p><p>Colar semirrígido</p><p>Possui apoio mentoniano é pré-fabricado, feito com plástico flexível, possui almofada</p><p>sobre o esterno (restringe o movimento de flexão) (FONSECA, 2015).</p><p>» Indicação: similar ao colar de Thomas.</p><p>Figura 24. Colar cervical semirrígido.</p><p>Fonte: .</p><p>Colar Philadelphia</p><p>Um dos mais utilizados, é pré-fabricado, feito com material rígido, na região anterior vai</p><p>do queixo até o manúbrio, e na posterior (costas) das tuberosidades occipitais até a região</p><p>acima dos ângulos superiores das escapulas. Possuem apoio occipital e mentoniano e</p><p>podem ter orifício na frente para pacientes com traqueostomia (FONSECA, 2015).</p><p>As indicações são iguais às anteriores, mas usados em situações que exigem maior</p><p>imobilidade da coluna cervical (BRUCKNER; EDELSTEIN, 2006). Limita a flexo-</p><p>extensão (NATOUR et al., 2004).</p><p>Figura 25. Colar cervical Philadelphia.</p><p>Fonte: .</p><p>https://www.caressortopedia.pt/ortopedia/colares-cervicais/Colar-cervical-semi-r%C3%ADgido-regul%C3%A1vel-em-altura-e-com-apoio-de-queixo</p><p>https://www.caressortopedia.pt/ortopedia/colares-cervicais/Colar-cervical-semi-r%C3%ADgido-regul%C3%A1vel-em-altura-e-com-apoio-de-queixo</p><p>https://www.caressortopedia.pt/ortopedia/colares-cervicais/Colar-cervical-Philadelphia</p><p>35</p><p>ÓRTESES │ UNIDADE I</p><p>Órtese SOMI (imobilizador esterno-occipito-</p><p>mandibular)</p><p>Também conhecido como colar cervical de duas ou quatro hastes, possui apoio na</p><p>mandíbula, no occipital, no esterno e tórax.</p><p>» Indicação: quando há necessidade de maior estabilidade nos movimentos</p><p>realizados no plano sagital, por exemplo em lesões cervicais altas e</p><p>proteção pós-cirúrgica (FONSECA, 2015; BRUCKNER; EDELSTEIN,</p><p>2006).</p><p>Essas órteses são contraindicadas nos casos de fraturas instáveis com lesão ligamentar</p><p>(PUDLES; DEFINO, 2013).</p><p>Figura 26. Órtese SOMI.</p><p>Fonte: .</p><p>Órteses cervicotorácicas (CTO)</p><p>Órtese Minerva</p><p>É pré-fabricada rígida, possui quatro hastes reguláveis em rosca, apoio mentoniano,</p><p>occipital, e em tronco antero-superior e póstero-superior, utilizada quando a pessoa</p><p>necessita de grande imobilização dos movimentos da coluna cervical, como nos casos</p><p>de fraturas com ou sem lesão medular (FONSECA, 2015; BRUCKNER; EDELSTEIN,</p><p>2006). Limita a flexo-extensão (NATOUR et al., 2004).</p><p>http://slideplayer.com.br/slide/7510301/</p><p>36</p><p>UNIDADE I │ÓRTESES</p><p>Figura 27. Colar cervical tipo Minerva.</p><p>Fonte: .</p><p>Órtese halo</p><p>Também conhecida como halo craniano, promove máxima estabilidade nos três planos</p><p>de movimentos da coluna cervical. É capaz de limitar os movimentos ao nível de C3 e</p><p>occipital (as outras órteses apresentam papel restrito na imobilização nesse nível).</p><p>Possui um anel rígido colocado na cabeça ligado por meio de quatro hastes nas placas</p><p>torácicas anterior e posterior. O anel é fixado na lâmina óssea externa do crânio por 4</p><p>parafusos (por meio de um procedimento feito pelo ortopedista e técnico em órtese e</p><p>prótese para correto ajuste) (FONSECA, 2015; BRUCKNER; EDELSTEIN, 2006).</p><p>Esse tipo de órtese é contraindicada nos casos de infecção da pele nas regiões onde os</p><p>pinos são inseridos e em fraturas simultâneas do crânio. As contraindicações relativas</p><p>são: instabilidade cervical com ruptura de ligamentos e instabilidade cervical com lesão</p><p>rotacional das articulações facetarias (BRANCO et al., 2008).</p><p>Figura 28. Órtese halo.</p><p>Fonte: .</p><p>http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ColunaVertebral.pdf</p><p>http://enfermagememortopedia.blogspot.com.br/2015/02/halo-vest-colete-em-halo-coroa-de-halo.html</p><p>37</p><p>ÓRTESES │ UNIDADE I</p><p>Órteses toracolombossacrais (TLSO)</p><p>Envolvem a região torácica, lombar e sacral da coluna.</p><p>» Indicações para órteses de tronco: tratamento de alterações</p><p>posturais como escoliose, cifose e hiperlordose ou para auxiliar a postura</p><p>ortostática quando o indivíduo não tem controle de tronco. Porém, sua</p><p>eficácia ainda é controversa na literatura (FONSECA, 2015; BRUCKNER;</p><p>EDELSTEIN, 2006).</p><p>Órtese Milwaukee</p><p>Também conhecida como colete cervico-toraco-lombo-sacral, é indicada para o</p><p>tratamento de escoliose não estruturada em criança ou adolescente em fase de</p><p>crescimento (CARDOSO; BARBOSA; SILVA, 2014), principalmente nas escolioses com</p><p>curvas em S e torácicas em C, com curva principal de 20º a 45º (29) e ápice acima da</p><p>8ª vértebra torácica (T8) (FONSECA, 2015; NATOUR, 2004; SUD; TSIRIKOS, 2013).</p><p>São feitas a partir de molde gessado, possuem cesto pélvico, anel cervical, hastes</p><p>metálicas reguláveis de acordo com o crescimento (anterior e duas posteriores) e</p><p>correias de couro (FONSECA, 2015). Possuem também almofadas de acordo com o</p><p>local da curvatura (podem ser retiradas durante o dia) (BRUCKNER; EDELSTEIN,</p><p>2006). Por meio das almofadas de pressão no ápice da deformidade e de contrapressão,</p><p>o colete aplica forças laterais. A correção da escoliose acontece pela melhora postural,</p><p>redução da ação da gravidade, da constante pressão posterior e lateral com ação da</p><p>correção vertical e de rotação (PUDLES; DEFINO, 2013).</p><p>Figura 29. Colete Milwaukee.</p><p>Fonte: .</p><p>http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ColunaVertebral.pdf</p><p>38</p><p>UNIDADE I │ÓRTESES</p><p>Órtese de Boston</p><p>Também conhecida como colete de Boston, são indicadas para o tratamento de escoliose</p><p>idiopática toracolombar e lombar em adolescente (FONSECA et al., 2015).</p><p>O objetivo é a correção das curvaturas entre a oitava vértebra torácica (T8) e a segunda</p><p>vértebra lombar (L2) por meio de almofadas, as quais retificam a coluna pela sua</p><p>compressão (CANAVESE; KAELIN, 2011).</p><p>Deve ser posicionada abaixo da escápula, possuem duas peças plásticas unidas por</p><p>faixas com ajustes, almofadas de pressão no seu interior (as forças aplicadas por elas</p><p>contribuem para redução da deformidade. Podem ser fabricadas pela indústria ou sob</p><p>medida (EDELSTEIN; BRUCKNER, 2006).</p><p>Figura 30. Colete de Boston.</p><p>Fonte: .</p><p>Colete infra-axilar de Wilmington</p><p>Indicada para o tratamento de escoliose (EDELSTEIN; BRUCKNER, 2006).</p><p>http://www.cerb.com.br/portfolio/18/12/u-rtese-tuaraco-lombar-sacra---colete-boston</p><p>39</p><p>ÓRTESES │ UNIDADE I</p><p>Figura 31. Colete infra-axilar de Wilmington.</p><p>Fonte: .</p><p>Colete de Jewett</p><p>Indicado para a cifose torácica, fraturas lombares e achatamento de vértebras torácicas</p><p>por osteoporose (EDELSTEIN; BRUCKNER, 2006; NATOUR et al., 2004).</p><p>Possui um sistema de pressão de três pontos, possui duas almofadas na parte anterior</p><p>(uma no esterno e outra na sínfise púbica) e uma na parte posterior (toracolombar).</p><p>Limita a flexão dos segmentos T6 a L1 (BRANCO et al., 2008).</p><p>Figura 32. Colete de Jewett.</p><p>Fonte: .</p><p>Colete de Charleston</p><p>Indicado para escoliose idiopática, é de uso noturno. Pode corrigir as curvaturas</p><p>inferiores por meio da manipulação da pelve nas posturas não forçadas (PUDLES;</p><p>DEFINO, 2013).</p><p>http://ortomunk.com.br/artigos/coletes/2</p><p>http://blogaodefisio.blogspot.com.br/2013/04/orteses-para-coluna-vertebral.html</p><p>40</p><p>UNIDADE I │ÓRTESES</p><p>Figura 33. Colete de Charleston.</p><p>Fonte: .</p><p>Colete de Knight</p><p>É utilizado para imobilização da coluna toracolombar (indicado para espondilolistese</p><p>e para pessoas com problema de equilíbrio de tronco para auxiliar o ortostatismo,</p><p>podendo ser utilizado junto com uma órtese longa) (EDELSTEIN; BRUCKNER, 2006;</p><p>PUDLES; DEFINO, 2013).</p><p>Possuem duas hastes posteriores toracolombares e duas laterais infra-axililares</p><p>(PUDLES; DEFINO, 2013). Esse tipo de órtese limita principalmente a extensão e</p><p>inclinação lateral e permite a flexão.</p><p>A contraindicação é no caso de fraturas com compressão espinal (BRANCO et al., 2008).</p><p>Figura 34. Colete de Knight.</p><p>Fonte: .</p><p>http://slideplayer.com.br/slide/7510301/</p><p>41</p><p>ÓRTESES │ UNIDADE I</p><p>Órteses lombosacras (LSO)</p><p>Envolvem a região anterior (do processo xifoide até a sínfise púbica) e posterior (do</p><p>ângulo inferior da escapula até as nádegas) do tronco.</p><p>Colete de Wiliams</p><p>Indicado para hiperlordose não estruturada, permite a flexão da coluna lombar, mas</p><p>bloqueia a hiperextensão. Sua confecção é feita sob molde (EDELSTEIN; BRUCKNER,</p><p>2006).</p><p>Figura 35. Colete de Wiliams.</p><p>Fonte: .</p><p>Colete tipo Putti</p><p>Indicado para lombalgias, hérnias de disco torácicas ou lombares, espondilolistese, no</p><p>tratamento de fraturas lombares e no pós-operatório de cirurgias da coluna lombar.</p><p>Promovem alívio na região lombar por diminuírem a sobrecarga da musculatura</p><p>paravertebral, são pré-fabricados (EDELSTEIN; BRUCKNER, 2006).</p><p>É feito de lona e metal na parte posterior, na parte anterior o fechamento é por meio de</p><p>tecido aderente (PUDLES; DEFINO, 2013).</p><p>http://ortomunk.com.br/artigo/colete-de-williams</p><p>42</p><p>UNIDADE I │ÓRTESES</p><p>Figura 36. Colete Putti.</p><p>Fonte: .</p><p>Órteses sacroilíacas (SIO)</p><p>Também conhecidas como cintas (indicadas para diminuição da separação do osso</p><p>sacro com o osso ilíaco ou na separação da sínfise púbica ou para diminuição da pressão</p><p>sobre a musculatura extensora da região lombossacra em indivíduos que carregam</p><p>muito peso). (EDELSTEIN; BRUCKNER, 2006).</p><p>Figura 37. Cinta de apoio sacroilíaca.</p><p>Fonte: .</p><p>Informação sobre escoliose e uso de colete</p><p>As órteses podem ser utilizadas como tratamento conservador da escoliose, porém, de</p><p>15 a 20% das curvas de 20 a 40 graus não apresentam sucesso no tratamento, sendo o</p><p>paciente indicado à cirurgia. Exemplo de correção por órtese como visto anteriormente,</p><p>http://www.cerb.com.br/portfolio/17/8/u-rtese-lombo-sacra---colete-putty</p><p>http://www.medicalexpo.com/pt/prod/orthoservice/product-113228-761510.html</p><p>43</p><p>ÓRTESES │ UNIDADE I</p><p>é o uso de colete de Milwaukee (para as curvas torácicas) e órtese toracolombossacral</p><p>(para curvas toracolombares e lombares). O uso do colete deverá ser de 23 horas diárias</p><p>até completo crescimento da coluna vertebral (confirmada por exame radiográfico).</p><p>Quando não se observar progressão da curva, o uso do colete poderá ser descontinuado.</p><p>Se no primeiro ano de uso do colete houver uma diminuição de 50% da curva, isso</p><p>poderá indicar que essa correção será permanente. Mesmo com o uso da órtese, é</p><p>importante a realização de exercícios programados com ou sem colete, por exemplo,</p><p>exercícios isométricos podem ser realizados dentro da órtese e os exercícios dinâmicos</p><p>em momentos do dia em que o paciente está sem a órtese (NATOUR et al., 2013).</p><p>Princípios de funcionamento das órteses</p><p>O funcionamento das órteses é baseado nas leis da física, como forças, resistências,</p><p>eixos de rotação e braços de alavanca.</p><p>O sistema de alavancas é muito usado na confecção das órteses, aumentando a vantagem</p><p>mecânica e consequentemente diminuindo a magnitude da força central recíproca,</p><p>dando à órtese maiores resistência e conforto.</p><p>O sistema das órteses podem ser de sois tipos: sistema de alavanca interfixa ou sistema</p><p>de coaptação.</p><p>Sistema de alavanca interfixa</p><p>Possui dois braços de momento ou de força, sendo um localizado no segmento anatômico</p><p>distal e o outro no segmento anatômico proximal. O ponto central está geralmente</p><p>localizado no eixo da articulação (BRASIL, 2013; FONSECA et al., 2015).</p><p>Sistema de coaptação</p><p>São sistemas de dois pontos de contato, possuindo duas forças posicionadas em um</p><p>mesmo plano, mas que atuam em direções diferentes. São circunferenciais e não</p><p>precisam de uma força central oposta e recíproca (BRASIL, 2013; FONSECA et al.,</p><p>2015).</p><p>Frequentemente são usadas para promover flexão das articulações. Esses tipos de</p><p>órteses são chamados de não articulares, permitem movimento e proteção das estruturas</p><p>reparadas (FONSECA et al., 2015).</p><p>44</p><p>UNIDADE IIPRÓTESES</p><p>CAPÍTULO 1</p><p>Conceito, classificação e indicação</p><p>das próteses</p><p>A prótese é utilizada para substituir a ausência de um membro, o que pode ser decorrente</p><p>de uma deficiência congênita ou amputação (POUNTNEY, 2008).</p><p>A palavra amputação tem origem no latim, “ambi” significa “ao redor de” ou “em volta</p><p>de” e “putatio” significa “podar” ou “retirar”. Logo, amputação é a retirada total ou</p><p>parcial de um membro, geralmente por meio cirúrgico (CARVALHO, 2003).</p><p>A amputação pode ser realizada ao nível de uma articulação (denominada desarticulação)</p><p>ou de um segmento ósseo. Na desarticulação não há secção do osso (FONSECA et al.,</p><p>2015).</p><p>De acordo com a figura 38, os níveis de amputação (de cima para baixo) dos membros</p><p>superiores são:</p><p>1. desarticulação do ombro,</p><p>2. amputação transumeral,</p><p>3. desarticulação do cotovelo,</p><p>4. amputação transradial,</p><p>5. amputação transcarpiana e</p><p>6. desarticulação do punho.</p><p>45</p><p>PRÓTESES │ UNIDADE II</p><p>De acordo com a figura 38, os níveis de amputação (de cima para baixo) dos</p><p>membros</p><p>inferiores são:</p><p>1. hemipelvectomia,</p><p>2. desarticulação do quadril,</p><p>3. amputação transfemoral,</p><p>4. desarticulação do joelho,</p><p>5. amputação transtibial,</p><p>6. desarticulação do tornozelo,</p><p>7. amputação de Syme e</p><p>8. amputação parcial do pé.</p><p>Figura 38. Níveis de amputação dos membros superiores e inferiores.</p><p>Fonte: .</p><p>Segundo Carvalho (2003), as próteses são instrumentos utilizados para substituir</p><p>alguma região perdida ou malformada do nosso organismo. A prótese pode ser funcional</p><p>ou cosmética. Sempre que possível, sua aparência e função devem se aproximar o</p><p>máximo possível do membro normal.</p><p>http://shoppingortopedico.com.br/wp-content/uploads/2016/08/guia_amputado.pdf</p><p>46</p><p>UNIDADE II │ PRÓTESES</p><p>Podem ser fabricadas por diversos tipos de materiais como ferro, madeira, metal, entre</p><p>outros. Atualmente, a maioria é fabricada com resinas sintéticas. Os componentes das</p><p>próteses como joelhos, cotovelos, tornozelos, punhos e ganchos são geralmente feitos</p><p>em metal, como o titânio, por ser, além de leve, resistente (BOCOLINI, 2000).</p><p>As próteses podem ser provisórias, intermediárias ou definitivas.</p><p>Prótese provisórias ou intermediárias</p><p>Esse tipo de prótese é colocado logo após as amputações dos membros inferiores,</p><p>permitindo descarga de peso no periodo pós-operatório imediato, geralemente nas</p><p>amputações transfemorais e transtibiais. Porém, também podem ser confeccionadas</p><p>para os outros níveis de amputação (FONSECA et al., 2015).</p><p>Essas próteses são utilizadas para possibilitar a transferência de peso e marcha</p><p>precocemente e reduzir a sensação de perda do membro. São aplicadas também nas</p><p>transferências de peso estáticas, onde o pilão de gesso com uma haste de alumínio</p><p>permite a manutenção do alinhamento correto do tronco durante o treino do paciente</p><p>na transferência de peso com a prótese (FONSECA et al., 2015).</p><p>Também são caracterizadas por serem próteses colocadas fora do centro cirúrgico, sem</p><p>anestesia, após a retirada dos pontos da cirúrgia ou cicatrização completa da ferida</p><p>operatória. Possui encaixe provisório, mesmo se o coto estiver com um volume grande.</p><p>Porém, é importante que todos os encaixes sejam logo trocados se estiverem muito</p><p>largos para conter o coto. O restante da prótese pode ser ou não com os componentes</p><p>da prótese definitiva (BOCCOLINI, 2000).</p><p>Prótese definitiva</p><p>Esse tipo de prótese possui componentes definitivos, desde o encaixe até o pé. São</p><p>colocadas quando o coto está maturado, ou seja, provavelmente não terá mais alterações</p><p>no seu diâmetro e forma (BOCCOLINI, 2000).</p><p>Podem ser classificadas quanto ao princípio de confecção em: próteses exoesqueléticas</p><p>ou convencionais e endoesqueléticas ou modulares. Ou então classifcadas quanto ao</p><p>nível de amputação.</p><p>47</p><p>PRÓTESES │ UNIDADE II</p><p>Classificação das próteses quanto sua confecção</p><p>Próteses exoesqueléticas ou convencionais</p><p>Possuem estrutura externa rígida, oferece boa sustentação de peso, durabilidade e</p><p>pouca necessidade de manutenção (CARVALHO, 2003; PEDRINELLI, 2004).</p><p>As desvantagens desse tipo de prótese convencional são a aparêcia estética, a qual é</p><p>considerada fora do padrão (devido sua estrutura externa rígida), o realinhamento ao</p><p>corpo é difícil, há poucas opções de modelo e impossibilidade de intercâmbio rápido</p><p>das peças (CARVALHO, 2003; PEDRINELLI, 2004).</p><p>O material utilizado para sua confecção pode ser madeira ou plástico e podem ser</p><p>utiliizadas para todos os níveis de amputação, porém, nas desarticulações de joelho e</p><p>quadril, é necessária a inserção de componentes modulares (CARVALHO, 1999).</p><p>Figura 39. Exemplo de prótese exoesquelética (transtibial).</p><p>Fonte: .</p><p>Próteses endoesqueléticas ou modulares</p><p>A sustentação de suas estruturas é feita por meio de componentes modulares, possui</p><p>melhor aparência estética, devido ao acabamento final ser feito com espuma modelada</p><p>de acordo com as medidas do membro contralateral a fim de se obter a melhor</p><p>aproximação possível (CARVALHO, 1999).</p><p>48</p><p>UNIDADE II │ PRÓTESES</p><p>A fixação dos componentes é feita por parafusos, permitindo realizar ajustes e reajustes</p><p>de alinhamento e trocas rápidas de componentes. Essas trocas são importantes. Por</p><p>exemplo, permite ao paciente em sua primeira protetização provar vários tipos de</p><p>articulações e joelhos, além de permitir a troca de um encaixe, reaproveitando os outros</p><p>componentes (PEDRINELLI, 2004).</p><p>Em todos on níveis de amputação pode-se utilizar esse tipo de prótese, com exceção das</p><p>amputações parciais do pé e do tornozelo (CARVALHO, 2003).</p><p>Figura 40. Exemplo de prótese endoesquelética.</p><p>Fonte: .</p><p>Outros tipos de prótese:</p><p>Prótese não convencional para má formação congênita</p><p>Esse tipo de prótese pode ser exoesquelética ou endoesquelética (sistema modular), em</p><p>aço e amumínio (QUEIROZ, 2008).</p><p>Segundo Carvalho (2003), para indicação correta da prótese, deve ser levado em conta</p><p>alguns critérios como:</p><p>» Nível de amputação: onde pode-se excluir alguns tipos de encaixe</p><p>e componente protéticos. Por exemplo, não pode-se colocar um joelho</p><p>convencional em um paciente desarticulado de joelho ou um pé articulado</p><p>em um paciente com amputação transtibial.</p><p>49</p><p>PRÓTESES │ UNIDADE II</p><p>» Condição do coto: em cotos com neuromas, por exemplo, não é possível</p><p>a descarga de peso distal ou contato total no encaixe da prótese. Outro</p><p>exemplo é o de pacientes que apresentam alguma deformidade, esses</p><p>podem precisar de componentes e alinhamentos protéticos específicos.</p><p>» Condições físicas do paciente: deve-se levar em consideração algumas</p><p>condições que podem interferir na escolha de encaixes e componentes</p><p>protéticos, como idade, peso e se apresenta alguma sequela.</p><p>» Nível de atividade física do paciente: por exemplo, serão indicadas</p><p>próteses com materiais mais leves e seguros para pacientes sedentários e</p><p>mais debilitados e para pacientes jovens e ativos materiais mais dinâmicos</p><p>e resistentes.</p><p>» Tipo de profissão do paciente: os componentes indicados para as</p><p>proteses também irão depender da profissão do paciente, se serão mais</p><p>ou menos seguros, ativos ou resistentes.</p><p>» Ambiente de convívio do paciente: por exemplo, se o paciente vive</p><p>em um ambiente úmido serão indicadas próteses com componentes</p><p>específicos, ou seja, mais resistentes.</p><p>» Condições econômicas do paciente: dependendo da condição</p><p>financeira do paciente, mesmo que determinado componente protético</p><p>seja indicado, ele poderá escolher componentes mais baratos, não</p><p>limitando sua funcionalidade.</p><p>» Experiência anterior com a prótese: pacientes acostumados com</p><p>sistemas mais antigos e que não se adaptam com sistemas mais recentes.</p><p>» Colaboração do paciente: existem joelhos que necessitam da</p><p>colaboração do paciente, por serem controlados diretamente pelo</p><p>movimento do coto e pela descarga de peso.</p><p>A prescrição de uma prótese também pode ser baseada segundo a história clínica, o</p><p>estudo clínico e a ambição de superação, sendo possível classificar o paciente de acordo</p><p>sua funcionalidade e atividade, com a utilização de uma prótese (CARVALHO, 2003;</p><p>PEDRINELLI, 2004), conforme mostrado na tabela abaixo.</p><p>50</p><p>UNIDADE II │ PRÓTESES</p><p>Tabela 1. Classificação funcional segundo a utilização de uma prótese.</p><p>Nível de Funcionalidade Grau de Atividade</p><p>Nível 0</p><p>Sem mobilidade, sem potencial de transferência de carga do membro amputado (devido a condições clínicas</p><p>ou limitação do membro).</p><p>Nível 1</p><p>Com mobilidade doméstica, com potencial de transferência de carga com auxílio de um produto de apoio em</p><p>superfícies planas e apresentam uma cadência fixa.</p><p>Nível 2</p><p>Com mobilidade ativa, mas limitada. Com potencial de transferência de carga com/sem produto de apoio e</p><p>capaz de ultrapassar barreiras arquitectónicas.</p><p>Nível 3</p><p>Com mobilidade ativa. Apresenta facilidade de transferência de carga, capacidade de ultrapassar complexas</p><p>barreiras arquitectónicas,</p><p>realização de atividades profissionais ou recreativas.</p><p>Nível 4</p><p>Com mobilidade muito ativa. Apresenta condições que excedem as condições físicas para além da marcha,</p><p>como a realização de desporto ou atividades de alto impacto e esforço físico.</p><p>Fonte: Carvalho, 2003; Pedrinelli, 2004.</p><p>51</p><p>CAPÍTULO 2</p><p>Próteses e níveis de amputação de</p><p>membros inferiores</p><p>Classificação de prótese de membro inferior</p><p>segundo o nível de amputação</p><p>Podem ser classificadas em próteses transtibial, transfemoral, desarticulação de joelho,</p><p>desarticulação de quadril e amputações parciais de pé. As amputações mais comuns no</p><p>Brasil são a transtibial e transfemoral (CARDOSO; BARBOSA; SILVA, 2014).</p><p>Prótese transtibial</p><p>A amputação transitial é a mais frequente no membro inferior, representando cerca de</p><p>70% das amputações de MMII devido à etiologia vascular ou traumática (FONSECA et</p><p>al., 2015).</p><p>É importante destacar o significativo ganho funcional decorrente da preservação do</p><p>joelho, comparado aos níveis mais proximais de amputação. O nível dito “ideal” é na</p><p>altura da junção miotendinosa dos gastrocnêmios. A preservação da fíbula previne</p><p>a rotação. A fíbula, no entanto, deve ter um comprimento menor em relação à tíbia</p><p>(INSS, 2017).</p><p>Portanto, a amputação transtibial ocorre por meio de um corte na altura da tíbia e da</p><p>fíbula, porém, esse corte pode ocorrer em qualquer parte, e provoca a perda de todos os</p><p>músculos e ossos localizados abaixo delas. Dessa forma, todos os ossos e músculos que</p><p>estão localizados abaixo dela também são amputados (BLUMM, 2015).</p><p>Pode ser classificada de acordo com o terço da tíbia no qual é realizada (terço transtibial,</p><p>terço distal, transtibial terço médio e transtibial terço proximal) (CARDOSO; BARBOSA;</p><p>SILVA, 2014; FONSECA et al., 2015).</p><p>Para selecionar o nível ideal para as amputações transtibiais, deve-se levar em</p><p>consideração alguns fatores, como a causa das amputações, a integridade do tecido</p><p>ósseo, a vascularização, se a inervação está preservada e a margem de segurança nos</p><p>casos de tumores. O nível mais proximal aceito, deve incluir a inserção do tendão</p><p>patelar à tuberosidade anterior da tibia para preservar a função de extensão do joelho</p><p>52</p><p>UNIDADE II │ PRÓTESES</p><p>pelo quadríceps e a inserção dos músculos semimembranoso e bíceps femoral para</p><p>realização da flexão da articulação do joelho (CARVALHO, 2012).</p><p>O comprimento mínimo do coto ósseo deve estar entre 12,5cm e 15cm, embora seja</p><p>possível protetizar amputados transtibiais com cotos mais curtos que 12,5cm (HICKS;</p><p>McCLELLAND, 1980).</p><p>O paciente pode apresentar um bom retorno funcional após a protetização devido à</p><p>preservação e integridade do joelho (CARDOSO; BARBOSA; SILVA, 2014; FONSECA</p><p>et al., 2015).</p><p>Apesar de a amputação transtibial preservar a articulação do joelho, é importante</p><p>realizar uma avaliação funcional, pois a preservação não garante que ela execute todas</p><p>as suas funções corretamente, o que irá interferir na maneira de implantação da prótese</p><p>transtibial (BLUMM, 2015).</p><p>Essa avaliação da funcionalidade da articulação do joelho envolve a descarga de peso que</p><p>deverá ser feita no tendão patelar, localizado entre a borda da patela e a tuberosidade</p><p>anterior da tíbia, e nas regiões de tecidos moles do corte da amputação (AVELAR, 2012</p><p>apud BLUMM, 2015). Se a descarga de peso não for correta, o que terá que suprir essa</p><p>deficiência será a prótese transtibial. Se a descarga de peso estiver incorreta, isso irá</p><p>prejudicar a flexão do joelho e a mobilidade do paciente. Lembrando que existe uma</p><p>forte tendência dessa flexão do joelho ocorrer de maneira errada quando o nível de</p><p>amputação transtibial do joelho for mais proximal (CARVALHO, 2003).</p><p>Figura 41. Amputação transtibial.</p><p>Fonte: .</p><p>Componentes principais da prótese: encaixe; suspensão; componentes modulares</p><p>(adaptadores e tubo) e pé modular (CARDOSO; BARBOSA; SILVA, 2014).</p><p>https://lojapoupamed.com.br/produto/meia-universal-com-gel-1-camada-para-amputacao-transtibial-tam-g/</p><p>53</p><p>PRÓTESES │ UNIDADE II</p><p>O encaixe é um mecanismo de suspensão da prótese que vai permitir aderência e</p><p>estabilidade entre o coto e a prótese. Pode também ser chamado de soquete. Pode ou</p><p>não ficar em contato direto com a pele do coto do paciente, sendo importante levar em</p><p>consideração as “áreas de alívio de pressão” ou seja, as regiões do coto intolerantes à</p><p>pressão (CARDOSO; BARBOSA; SILVA, 2014).</p><p>É feito por meio de um modelo de molde de gesso ao coto de amputação. As regiões mais</p><p>sensíveis são a cabeça da fíbula, a extremidade do coto ósseo tibial e fibular, os tendões</p><p>dos músculos isquitibiais, a borda anterior da tíbia, a patela e o tubérculo adutor. A que</p><p>mais tolera a pressão é a área do ligamento patelar (CARDOSO; BARBOSA; SILVA,</p><p>2014; MARQUES, 2013).</p><p>Segundo Blohmke (1997), é importante levar em conta algumas considerações em</p><p>relação ao encaixe como:</p><p>» O volume interno deve envolver todo o coto, inclusive os tecidos moles</p><p>(sem que haja folgas entre as paredes do encaixe e o coto).</p><p>» A forma que o encaixe é confeccionado não deve prejudicar a circulação</p><p>sanguínea, pois os problemas vasculares prejudica e dificulta a</p><p>protetização.</p><p>O ideal é o contato total do coto com as paredes do encaixe, o que estimula a circulação</p><p>sanguínea. Quanto maior descarga distal, menor é a pressão sobre as regiões proximais</p><p>do coto, porém, alguns níveis de amputação não permitem descarga distal, como as</p><p>amputações transtibiais (devido à falta de tecido para a proteção do coto) (BRASIL,</p><p>2013).</p><p>Portanto, as principais funções do encaixe são:</p><p>» Envolver o volume do coto sem prejudicar a circulação sanguínea.</p><p>Promover a fixação da prótese ao coto de amputação.</p><p>» Realizar transmissão de forças e controle de movimentos (CARVALHO,</p><p>2003).</p><p>Os principais tipos de encaixe são:</p><p>Prótese com encaixe PTB (Patellar Tendon Bearing)</p><p>Nesse tipo de encaixe, a descarga de peso é sobre o tendão patelar. Possui apoio anterior</p><p>sobre o tendão patelar (acima da inserção na tuberosidade da tíbia), e o “popliteal bulge”</p><p>o qual aplica uma força na região posterior empurrando o coto contra o apoio patelar,</p><p>54</p><p>UNIDADE II │ PRÓTESES</p><p>provocando suspensão do coto para dentro do encaixe, minimizando a descarga de peso</p><p>distal (CARDOSO; BARBOSA; SILVA, 2014).</p><p>A suspensão é por meio de correias. A borda superior do encaixe cobre anteriormente a</p><p>metade inferior da patela (BRASIL, 2013).</p><p>Outra característica é que seu encaixe interno é flexível e a suspenção é feita por uma</p><p>correia supracondiliana (CARVALHO, 2003).</p><p>Figura 42. Prótese com encaixe PTB.</p><p>Fonte: .</p><p>Figura 43. Prótese com encaixe PTB com suspensão supracondiliana.</p><p>Fonte: Carvalho, 2012.</p><p>55</p><p>PRÓTESES │ UNIDADE II</p><p>Prótese com encaixe KBM (Kondylen Bettung Münster)</p><p>A descarga de peso também é sobre o tendão patelar. Possui outro tipo de suspensão,</p><p>com encaixe com abas laterais, que aplica pressão na região acima dos côndilos femurais</p><p>(é o modelo mais utilizado), com borda ântero-superior baixa, deixando a patela livre</p><p>(BRASIL, 2013; CARDOSO; BARBOSA; SILVA, 2014; CARVALHO, 2012).</p><p>É o mais utilizado nas amputações transtibiais e possui encaixe interno flexível em</p><p>polifórmio, silicone liner ou gel liner. A suspenção é realizada acima dos côndilos femorais</p><p>por meio das orelhas do encaixe, principalmente no côndilo medial (CARDOSO, 2003).</p><p>Não é muito indicado em pacientes com cotos muito curtos devido à dificuldade de</p><p>suspensão (CARDOSO, 2003).</p><p>Em relação à estética, é mais vantajoso do que o encaixe PTB e PTS.</p><p>Figura 44. Prótese com encaixe KBM.</p><p>Fonte:</p><p>Encaixe PTS (Prothese Tibiale Supracondylienne)</p><p>Esse tipo é utilizado em cotos transtibiais curtos (principalmente em pacientes com</p><p>amputação</p>