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LEONIDAS RAMOS PANDAGGIS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
UMA LEITURA DA ÁRVORE DE CAUSAS NO ATENDIMENTO DE 
DEMANDA DO PODER JUDICIÁRIO: UM FLUXOGRAMA DE 
ANTECEDENTES 
 
 
 
 
 
Dissertação apresentada à Escola 
Politécnica da Universidade de São 
Paulo para obtenção do Título de 
Mestre em Engenharia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
São Paulo 
2003 
 
 
LEONIDAS RAMOS PANDAGGIS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
UMA LEITURA DA ÁRVORE DE CAUSAS NO ATENDIMENTO DE 
DEMANDA DO PODER JUDICIÁRIO: UM FLUXOGRAMA DE 
ANTECEDENTES 
 
 
 
Dissertação apresentada à Escola 
Politécnica da Universidade de São 
Paulo para obtenção do Título de 
Mestre em Engenharia 
 
 
Área de Concentração: 
Engenharia Mineral 
 
 
Orientador: 
Prof. Titular 
Sérgio Médici de Eston 
 
 
 
 
São Paulo 
2003 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Este exemplar foi revisado e alterado em relação à versão original, 
sob responsabilidade única do autor e com a anuência de seu 
orientador. 
 
São Paulo, de de 2003. 
 
 
Assinatura do autor ____________________________ 
 
 
Assinatura do orientador _______________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FICHA CATALOGRÁFICA 
 
 
 
Pandaggis, Leonidas Ramos 
Uma leitura da árvore de causas no atendimento de demanda 
do Poder Judiciário: um fluxograma de antecedentes / L.R. 
Pandaggis. – ed.rev. -- São Paulo, 2003. 
151p. 
 
Dissertação (Mestrado) - Escola Politécnica da Universidade 
de São Paulo. Departamento de Engenharia de Minas e de 
Petróleo. 
 
1.Acidentes de trabalho (Investigação; Análise; Métodos de 
avaliação) 2.Morte do empregado 3.Fluxograma de antecedentes 
4.Jurisprudência trabalhista I.Universidade de São Paulo. Escola 
Politécnica. Departamento de Engenharia de Minas e de Petróleo 
II.t. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ao seu Péricles, meu pai. 
 
À dona Marina, minha mãe. 
 
Ao Márcio e à Ivone, meus tios, pela acolhida. 
 
 
AGRADECIMENTOS 
 
 
Agradeço à Fundacentro, por incentivar seus recursos humanos na busca 
do conhecimento e por representar, mais que meu local de trabalho, uma 
possibilidade de realização profissional. 
Ao Prof. Titular Sérgio Médici de Eston, orientador da presente 
dissertação, pelo crédito, compreensão e apoio que me deu durante sua realização. 
Ao Dr. Dorival Barreiros, por ter atuado como co-orientador de forma 
continuada, contribuindo com suas críticas bem elaboradas para o aprendizado 
que a feitura deste trabalho me rendeu. 
Ao Prof. Dr. Homero Delboni Jr. agradeço pelo senso de justiça na 
providencial intervenção que me salvou das conseqüências de um erro humano. 
Ao Dr. Wilson Siguemasa Iramina, pela postura amiga e pelas importantes 
contribuições dadas no Exame de Qualificação. 
Aos colegas de trabalho Gerrit Gruenzner, Itamar de Almeida Leandro, 
Rogério Galvão da Silva e José Damásio de Aquino pelo importante 
companheirismo que me acompanhou nessa jornada, ao Lourenil Aparecido 
Ferreira, pela dedicação e competência na elaboração de algumas figuras que 
ilustram este trabalho e aos demais colegas que, de uma forma ou de outra, 
colaboraram comigo. 
À Maria Cristina Martinez Bonésio, pela contribuição na apresentação das 
referências bibliográficas. 
À minha esposa Fátima pelo carinho e apoio em todas as horas e aos meus 
filhos Marina e Yvan Thales, pela compreensão nos muitos momentos que o 
estudo me subtraiu de sua companhia. 
 
 
 
RESUMO 
 
O acidente de trabalho fatal é evento que, por conta da magnitude do 
impacto que impõe aos envolvidos, direta ou indiretamente, mobiliza diversas 
instituições do Estado e da sociedade civil organizada. Uma dessas instituições 
representa a Justiça, mesmo porque toda morte violenta enseja a abertura de um 
inquérito policial. 
A presente dissertação apresenta um estudo de caso que consiste na 
investigação e análise de um acidente de trabalho fatal encaminhado à 
FUNDACENTRO pelo Ministério Público do Trabalho, bem como os 
desdobramentos dessa investigação.
O estudo de caso realizado buscou avaliar a possibilidade de aplicar o 
método da árvore de causas em contexto alheio àquele recomendado por seus 
propositores. Discutiram-se algumas concepções causais para o acidente de 
trabalho; apresentou-se o método da árvore de causas, uma aplicação prática de 
alguns de seus fundamentos conceituais e o produto obtido na forma de um 
fluxograma de antecedentes. Também são apresentados alguns elementos 
importantes da legislação pertinente ao tema, tanto no âmbito trabalhista como na 
esfera civil e criminal. 
Os resultados da análise promovida com suporte do método da árvore de 
causas serviram de base para o Ministério Público Federal formular e firmar com 
a empresa local do acidente investigado um Termo de Compromisso de 
Ajustamento de Conduta. 
Isso fez com que a Justiça, além de bem cumprir seu papel, repercutisse 
sua ação em benefício da prevenção de acidentes do trabalho.
 
 
 
ABSTRACT 
 
Fatal accidents in the workplace is an event which has a broad impact over 
those involved and because of that its call the attention of different government 
entities as well as other organized stakeholders. The Judiciary represents one of 
these government entities which is mobilized because each fatal accidents requires 
a police inquiry which later on turn out to be the base for a due process.
This dissertation presents a case study of a fatal workplace accident 
investigation undertake by FUNDACENTRO under the request of the Federal 
Prosecutors/Ministério Público do Trabalho as well as the decision making 
afterwards. 
An attempt was made to apply the causal tree method to investigate the fatal 
accidents studied under conditions not recommend by its authors. 
Different causal workplace accidents conceptions were discussed; the 
causal tree method and its practical purpose and conceptual assumption were 
presented as well as the causal factors chart showing the events that lead to the 
fatal accident studied. 
The incrimination connection of the health and safety due of care under the 
Brazilian civil and criminal law framework was presented as well. 
The results of the accident investigation obtained by applying the causal 
tree method were used by the Federal Prosecutors/Ministério Público Federal to 
formulate and to establish a formal and legal agreement with the company where 
the accidents took place in order to promote and improve occupational health and 
safety and health in place. 
As a result of this agreement, the judiciary not only acted to prevail its role 
but also contributes to promote health and safety prevention at the workplace. 
 
 
SUMÁRIO 
Lista de abreviaturas e siglas 
Lista de figuras 
Lista de fotos 
Lista de quadros 
Lista de tabelas 
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 1 
1.1 Estrutura do texto...................................................................................... 5 
2 OBJETIVOS.......................................................................................................... 7 
2.1 Objetivo geral ............................................................................................ 7 
2.2 Objetivos específicos.................................................................................. 7 
3 JUSTIFICATIVA.................................................................................................. 8 
4 CONCEITOS FUNDAMENTAIS À INVESTIGAÇÃO DE 
ACIDENTES DO TRABALHO E O MÉTODO DA ÁRVORE DE 
CAUSAS................................................................................................................. 25 
4.1 A teoria dos sistemas e as árvores............................................................ 32 
4.2 A árvore de causas.....................................................................................nessas áreas implicam o trabalho com 
sistemas complexos, onde a tolerância para a falha é zero e é obstinada a luta pela 
eliminação do espaço representado pelo acaso, de maneira que a previsibilidade da 
operação do sistema seja a maior possível. 
A evolução do conhecimento relativo à compreensão do papel que a área de 
segurança e saúde no trabalho desempenha para o sucesso da organização 
empresarial é fator determinante para a mudança na atenção que as organizações 
empresariais vêm dispensando ao tema. Programas de gestão que integram a 
segurança e saúde no trabalho na matriz de gerenciamento da organização como o 
33
 
 
 
“Atuação Responsável” da Associação Brasileira da Indústria Química – ABIQUIM 
são bons exemplos (Brasil, 2001). 
Buscar a prevenção dos infortúnios que ocorrem no ambiente de trabalho é o 
principal objetivo do conhecimento desenvolvido na área de segurança e saúde no 
trabalho. Para tanto, a Engenharia de Segurança do Trabalho foi buscar na 
Engenharia de Sistemas uma série de ferramentas que aplicadas à gestão das 
condições de trabalho ensejariam os meios necessários à preservação da integridade 
dos trabalhadores e dos meios de produção. A aplicação de uma abordagem sistêmica 
à questão da segurança e saúde no trabalho almeja, nas análises prévias de perigos e 
no estudo das possibilidades de ocorrência de falhas, a consideração de todos os 
elementos que estariam envolvidos na geração de falhas com potencial de causar 
danos aos trabalhadores e às instalações. Temos disponíveis uma série de técnicas12 
passíveis de aplicação na gestão das condições de trabalho, para que sejam 
identificados os riscos que a concepção e execução do trabalho eventualmente podem 
acarretar, possibilitando, assim, que sejam controlados ou eliminados. Algumas 
dessas técnicas, como a Análise de Árvore de Falhas (AAF) e a Análise de Modos de 
Falhas e Efeitos (AMFE), têm base sistêmica. 
Entretanto, quando acontece o acidente de trabalho, mormente aqueles graves 
e/ou fatais, a visão sistêmica13 da questão é pouco aplicada e o tratamento que é 
dispensado à questão muitas vezes limita-se à cena do acidente e o modelo aplicado 
de forma hegemônica é de caráter monocausal, onde o acidente ocorreria por um ato 
inseguro do trabalhador ou por condições inseguras de trabalho. 
Embora a noção de sistema tenha se difundido para diversos ramos do 
conhecimento, Morin (1977) apud Morin (1998) afirma que “a teoria dos sistemas 
não escavou seus próprios alicerces, não elucidou o conceito de sistema. Assim, o 
 
12 Entre as técnicas mais tradicionais pode-se citar a Análise Preliminar de Riscos (APR); a Análise de 
Modos de Falhas e Efeitos (AMFE); a Técnica de Incidentes Críticos (TIC) e a Análise de Árvores de 
Falhas (AAF) (De Cicco; Fantazzini 1985). 
13 A visão ou abordagem sistêmica é aqui considerada como o processo de busca da compreensão de 
determinado fenômeno em uma perspectiva complexa, onde são considerados os elementos do sistema 
e suas inter-relações. 
34
 
 
sistema como paradigma permanece larvar, atrofiado, não esclarecido; a teoria dos 
sistemas sofre, portanto, de carência fundamental: tende incessantemente a cair nos 
trilhos reducionistas, simplificadores, mutilantes, manipuladores de que devia 
libertar-se e libertar-nos”. Portanto, segundo Morin (1998) a generalidade atribuída à 
noção de sistema não é suficiente para dar à noção de sistema seu lugar 
epistemológico no universo conceitual. Com essa perspectiva, ao discutir o conceito 
de sistema, Morin (1998) questiona se essa visão sistêmica constitui uma teoria ou 
trata-se de um paradigma. 
A noção de sistema que o milagre da vida nos propicia, ainda que seja 
limitada nossa percepção, é que a organização é atributo imprescindível à vida e a 
complexidade da fisiologia humana é exemplo eloqüente dessa compreensão. Assim, 
organização é o conceito que disciplina as interações, estabelecendo estrutura e 
padrões funcionais para o sistema. 
Morin (1998) ao desenvolver o conceito de sistema busca apoio em três 
conceitos que entende ser indissolúveis: 
● “sistema (que exprime a unidade complexa e o caráter fenomenal do todo, 
assim como o complexo das relações entre o todo e as partes); 
● interação (que exprime o conjunto das relações, ações e retroações que se 
efetuam e se tecem num sistema); 
● organização (que exprime o caráter constitutivo dessas interações – aquilo 
que forma, mantém, protege, regula, rege, regenera-se – e que dá à idéia de 
sistema a sua coluna vertebral)”. 
De Cicco; Fantazzini (1985), na introdução de seus estudos sobre a 
Engenharia de Segurança de Sistemas, definem sistema como um arranjo ordenado 
de componentes que estão inter-relacionados e que atuam e interatuam com outros 
sistemas, para cumprir uma tarefa ou função (objetivos) num determinado ambiente. 
Nessa definição é relevante ressaltar a interação com outros sistemas, pois esse 
aspecto é imprescindível à abordagem sistêmica da organização. 
Uma definição para sistema que se mostra conceitualmente harmoniosa com 
o método da árvore de causas é aquela utilizada na apresentação dos seus 
35
 
 
 
fundamentos14, onde ele é tido como um conjunto de partes interdependentes, 
articuladas em função de um fim e operantes de forma coordenada. 
No entendimento de Villatte (1990), sistema é um conjunto de variáveis em 
interação que têm um objetivo comum. Villatte (1990) nos proporciona algumas 
definições importantes na Teoria dos Sistemas, quais sejam: 
● entradas do sistema: é tudo aquilo que é introduzido no sistema, amiúde 
são denominados por agentes ou fatores; 
● saídas do sistema: trata-se do resultado do funcionamento do sistema, 
também são designados pelos termos de rendimento ou produção; 
● estrutura do sistema: caracteriza as relações entre os elementos ou 
componentes do sistema; 
● funções do sistema: são as transformações que fazem as entradas do 
sistema tornarem-se saídas do sistema; 
● funcionamento do sistema: trata-se do programa das transformações pelas 
quais devem passar as entradas para chegar às saídas, é a ordem na qual as 
funções dos elementos do sistema devem ser postas em jogo; 
● restrições do sistema: são as condições ou as regras que o funcionamento 
do sistema deve respeitar; 
● entorno ou contexto do sistema: é tudo aquilo que está em contato com o 
sistema sem que dele faça parte; 
● objetivos do sistema: são os resultados que devem ser alcançados, são as 
exigências as quais as saídas do sistema devem responder. 
Para Villatte (1990), qualquer sistema para estar estabelecido deve responder 
aos seus dois objetivos: alcançar seus objetivos externos (alcançar os objetivos para 
os quais foi criado) e internos (assegurar sua própria sobrevivência). 
 
14 Alguns conceitos fundamentais à aplicação da árvore de causas, entre eles o conceito de sistema, 
são apresentados no item 4.2.1 (Os Fundamentos do Método). 
36
 
 
Conforme enunciado por Kennedy (1962) apud Villatte (1990), “um sistema 
homens-máquinas é uma organização dentro da qual os elementos que a compõem 
são homens e máquinas que trabalham juntos para alcançar um objetivo comum e 
que se encontram ligados entre si mediante uma rede de comunicações. Ainda no 
propósito de bem conceituar um sistema homens-máquinas, McCornick (1964) apud 
Villatte (1990) afirma que: “um sistema homem-máquina pode ser definido como 
uma combinação operatória de um ou vários homens com um ou vários elementos 
que interatuam para obter certos resultados (saídas) a partir de insumos determinados 
(entradas), tendo em conta as exigências de um contexto determinado”. 
O sistema comporta duas importantes propriedades relacionadas a sua 
funcionalidade que são a estabilidade e a confiabilidade. Estabilidade é o atributo do 
sistemaque permanentemente atende os objetivos que para ele foram definidos, 
enquanto a confiabilidade é a probabilidade de o sistema, dentro de limites pré-
fixados, operar sem falhas durante um determinado espaço de tempo. 
Um sistema estável é aquele que consegue assimilar ou contornar variações 
indesejadas em seus componentes ou na relação entre os componentes, de maneira 
que continue, como um todo, atendendo seus objetivos. Em toda situação de trabalho 
é normal o aparecimento de variações, imprevistos e injunções das mais variadas 
ordens, que ao surgirem, ensejam um processo de recuperação (Villatte, 1990). Esse 
processo de recuperação visa o restabelecimento da funcionalidade do sistema, de 
modo que parece razoável inferir que a estabilidade do sistema é função direta da sua 
capacidade em promover uma recuperação de forma que a variação percebida não 
propague-se pelo sistema ou o faça sem causar comprometimento do sistema na 
consecução de seus objetivos. 
É na Teoria dos Sistemas onde primeiro observamos a aplicação das árvores 
como ferramenta de análise. Num processo de planejamento, as árvores de decisão, 
através de suas múltiplas ramificações, representam várias condições alternativas 
descrevendo os caminhos a serem seguidos. 
Na engenharia de produção, as árvores são empregadas para representar e 
planificar a manufatura. É possível, através da representação esquemática da rede de 
dependências presente num determinado sistema de produção, determinar os pontos 
37
 
 
de maior vulnerabilidade, os chamados pontos críticos e, em função de tais achados, 
engendrar as cautelas necessárias, de caráter material ou organizacional, necessárias 
à continuidade da operação em caso de falha ou disfunção de um ou mais elementos 
do sistema. 
A identificação das relações de dependência entre os insumos e produtos 
semi-acabados na árvore que representa a planificação da manufatura de um 
determinado bem, associada ao tempo, enquanto parâmetro de produção, permitiu a 
formulação de estratégias empresariais como a denominada Just-in-Time. 
Aplicadas aos acidentes, as árvores e a Teoria dos Sistemas, como um todo, 
passaram a ter destaque, inicialmente, não para o acidente do trabalho, mas para as 
companhias de seguros e para a engenharia militar. Para essa aplicação, as árvores 
foram denominadas, na Teoria dos Sistemas, de Árvores de Falhas. 
A Análise das Árvores de Falhas foi desenvolvida pelos Laboratórios Bell 
Telephone, em 1962, a pedido da Força Aérea Americana, para uso no sistema do 
míssil balístico intercontinental "Minuteman" (De Cicco; Fantazzini, 1985). O estudo 
dos Laboratórios Bell Telephone foi empreendido para a determinação das 
combinações de eventos e circunstâncias que poderiam causar certas catástrofes 
específicas, uma das quais era um lançamento não autorizado do míssil. 
Em grandes linhas, o método da árvore de falhas pode ser descrito como 
tendo duas fases: a primeira seria a seleção de um evento indesejável e a composição 
de um inventário de todos os fatores intervenientes e a segunda fase consistiria na 
diagramação de eventos compondo o esquema que é chamado de árvore. A relação 
entre os eventos é definida por comportas lógicas que podem ensejar processamento 
matemático, quando se deseja o cálculo de probabilidades. Segundo De Cicco; 
Fantazzini (1985), a simples diagramação seguindo a estrutura lógica da árvore de 
falhas já descortina um grande número de informações ao analista, permitindo-lhe 
uma visão bastante clara da questão. 
À guiza de exemplificação, apresentamos na Figura 3 um caso que embora 
singelo serve para esclarecer os principais aspectos e propósitos que estão envolvidos 
38
 
na árvore de falhas. Trata-se de árvore de falhas construída para um sistema de 
alarme de fogo domiciliar. 
Conforme se constata no diagrama apresentado, existem sensores tanto no 
primeiro piso como no segundo. Esses sensores estão conectados ao alarme que é 
energizado por meio do circuito doméstico. O evento topo, que se deseja evitar, é a 
presença de fogo e o não funcionamento do alarme. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
F
ÁRVORE DE FALHAS PARA SISTEMA
 
 
39
onte: Adaptado de De Cicco; Fantazzini (1985). 
Fogo sem
alarme
Alarme incapaz
de responder
a fogo no 1º piso
1º Piso
Fogo no 1º
piso sem
alarme
T
Alarme
inoperante
Alarme
falhou
sensor
Linhas do
falharam
potência
Não há
no sistema
Sensor
1º piso
falhou
potência
linha de
Falha na
comercial
Não há
potência
Fogo no
2º piso
falhou
Sensor
Alarme incapaz
de responder
a fogo no 2º piso
Fogo no
2º Piso
Fogo no 2º
piso sem
alarme
inoperante
Alarme
T
DE ALARME DE FOGO DOMICILIAR
Figura 3. Árvore de Falhas para sistema de alarme de fogo domiciliar. 
 
 
 
Conforme se pode perceber nesse diagrama, existem dois tipos de comportas: 
OU e E que se manifestam nas seguintes circunstâncias: 
a) o evento indesejado poderá ocorrer se houver um incêndio no primeiro piso 
sem alarme OU um incêndio no segundo piso sem alarme; 
b) incêndio no primeiro sem alarme implica a presença do incêndio E o não 
funcionamento do alarme; 
c) a falha do alarme pode se dar em função de falha do sensor do primeiro piso 
OU se o próprio alarme estiver inoperante; 
d) o alarme inoperante se deve a uma falha intrínseca (um componente como a 
“cigarra” falhou) OU se não houver potência OU ainda se as linhas do sensor 
falharem; 
e) a ausência de potência capaz de fazer operar o alarme pode ocorrer se a linha 
de potência falhar OU se a concessionária não estiver fornecendo energia. 
A árvore da Figura 3 foi desenvolvida apenas para o ramo relativo ao 
primeiro piso, sendo que o mesmo raciocínio deve ser aplicado ao ramo relativo ao 
outro piso. Essa condição é explicitada pela aposição do símbolo de transferência no 
ponto a partir do qual o desenvolvimento é análogo àquele feito para o primeiro piso 
(De Cicco; Fantazzini 1985). Um segundo nível de tratamento das informações 
expostas no diagrama é a introdução dos cálculos que irão permitir, conforme já 
referimos, a determinação da probabilidade de ocorrência do evento topo. 
Conforme vimos, a árvore de falhas é construída sobre possibilidades, trata 
com hipóteses que se materializando de determinada forma pode ensejar a ocorrência 
de um fato para o qual se pretende a prevenção. 
Só na década de 70, com os trabalhos publicados pelo INRS15, a árvore, 
enquanto recurso de diagramação da aplicação do raciocínio lógico no 
equacionamento de um determinado problema, foi utilizada na análise dos acidentes 
de trabalho, recebendo o nome de árvore de causas. 
 
15 A sigla INRS refere-se ao Institut National de Recherche et de Sécurité, da França, que tem como 
objetivo a saúde e a segurança do homem no trabalho. 
40
 
 
Assim como foi entendido para a árvore de falhas, o método da árvore de 
causas também pode ser resumido em duas grandes etapas: a primeira ocorre com o 
desenvolvimento do processo de coleta e tratamento das informações e a segunda é 
realizada com a construção do diagrama que, a exemplo do estudo das falhas, se 
assemelha a uma árvore que acaba sugerindo o nome das duas ferramentas de 
análise. 
A construção desse diagrama se dá em função das relações identificadas entre 
os fatos coletados, cujas possibilidades encontram-se sintetizadas no Quadro 3 
(Representação dos tipos de ligações entre antecedentes no diagrama). 
Com o propósito de poder estabelecer uma comparação entre os dois 
diagramas, o de falhas e o de causas, apresentamos a seguir um caso de acidente 
ocorrido em uma mina a céu aberto onde foi aplicado o método da árvore de causas. 
Consideremos como exemplo o caso de um acidente cujo resumo é o 
seguinte: o operador de um caminhão fora-de-estrada, que transporta material estéril 
para o bota-fora da mina, tomou como caminhouma rampa muito inclinada. Ao 
tentar frear no declive os freios não respondem e o caminhão que havia sido 
sobrecarregado, colide contra um barranco e o operador é ferido sem gravidade na 
cabeça. 
Na coleta de informações realizada constatou-se que o caminhão fora-de-
estrada utilizado era o caminhão reserva, pois o titular estava em reparos e que os 
freios do caminhão reserva não estavam em boas condições. Além disso, obteve-se a 
informação de que o caminho que usualmente o operador tomava, que era mais 
extenso e menos inclinado, estava impedido por conta de operações programadas 
pela gerência de produção. O diagrama construído com base nas regras do método é 
apresentado na Figura 4, a seguir: 
 
 
 
 
 
 
41
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
F
se
pa
as
m
ev
ev
se
co
po
re
no
in
 
42
onte: Adaptado de Villatte (1990). 
T1
T2
T3
itinerário
Mudança de 
muito
Rampa
inclinada
M2M1
caminhão reserva
nos freios do
Falta de revisão
Utilização de
reserva
caminhão
Caminhão
habitual fora
de operação
precária
Freios em
condição
caminhão
Sobrecarga do
T2
M3
MT3
M4 I1
dos freios
insuficiente
Resposta Colisão
contra
barranco
operador
Lesão no
Pista habitual
impraticável
MT1
Figura 4. Árvore de causas de um acidente com caminhão fora-de-estrada. 
 
Conforme se pode observar, as duas ferramentas de análise detém algumas 
melhanças, além da estética que lhes rende o nome. Por exemplo: ambas utilizam, 
ra construção do diagrama, um procedimento que Villatte (1990) chama de 
cendente, ou seja, parte-se de um evento em particular e arrola-se, progressiva e 
etodologicamente, uma série de fatos que estariam envolvidos na causalidade do 
ento de origem, que na árvore de falhas trata-se do evento topo, que se deseja 
itar, e na árvore de causas trata-se do acidente investigado. 
A árvore de falhas trabalha com um fato que hipoteticamente pode ocorrer, 
ndo viável até calcular a probabilidade desse fato ocorrer, em função da 
mbinação lógica de um conjunto de acontecimentos identificados como sendo 
ssíveis, enquanto a árvore de causas opera com um fato realmente ocorrido e 
presenta gráfica e logicamente as combinações de fatos que realmente ocorreram 
 sistema considerado e que confluíram para o acidente ou incidente objeto de 
vestigação e análise. 
 
 
 
É plausível a aplicação da Análise de Árvore de Falhas para a investigação de 
ocorrências indesejadas em sistemas com as características que Perrow (1984) 
denomina de firme acoplamento, onde dependências exclusivas e bem definidas são 
traço marcante no padrão de inter-relações apresentado pela funcionalidade do 
sistema. 
Embora possa ser possível a utilização da Análise de Árvore de Falhas para a 
investigação de alguma classe de acidentes, não é cabível considerá-la uma 
ferramenta de investigação e análise de acidentes do trabalho. A Análise de Árvore 
de Falhas é, com toda propriedade, uma ferramenta aplicada nas atividades comuns 
aos programas de gerenciamento de riscos16, como técnica adequada à antecipação, 
num determinado tipo de sistema, das variações e suas combinações que acontecendo 
teriam conseqüência nefasta para o sistema sob análise. 
Utilizando a terminologia da Análise da Árvore de Falhas, temos que a árvore 
de causas tem, como fruto do critério fixado para o estabelecimento das ligações17 
entre os fatos, apenas uma comporta, a comporta E. A árvore de falhas, por sua vez, 
apresenta duas comportas no diagrama, ou seja, as comportas E e OU. Essa diferença 
decorre de que a árvore de causas trabalha com fatos e a árvore de falhas trabalha 
 
16 Segundo a Norma Regulamentadora 22, da Portaria nº 3.214/78 do Ministério do Trabalho e 
Emprego, que trata da segurança e saúde no trabalho na mineração, o programa de gerenciamento de 
riscos é composto pelas seguintes etapas (Saliba; Saliba, 2002): 
a) antecipação e identificação de fatores de risco, levando-se em conta, inclusive, as informações do 
Mapa de Risco elaborado pela CIPAMIN, quando houver; 
b) avaliação dos fatores de risco e da exposição dos trabalhadores; 
c) estabelecimento de prioridades, metas e cronograma; 
d) acompanhamento das medidas de controle implementadas; 
e) monitorização da exposição aos fatores de riscos; 
f) registro e manutenção dos dados por, no mínimo, vinte anos e 
g) avaliação periódica do programa. 
 
17 Os tipos de ligações possíveis, suas representações e propriedades são apresentados no item 4.2.5 
(As Relações entre as Variações dos Componentes). 
43
 
 
com hipóteses. A grande virtude da árvore de causas é possibilitar num contexto pós-
acidente a possibilidade de aplicar uma ferramenta que é, por essência, multicausal. 
Assim, as duas árvores se complementam: a análise a priori que a árvore de falhas 
propicia e a análise a posteriori que se faz por meio da árvore de causas são capazes 
de evidenciar aspectos úteis para o melhoramento contínuo da política de segurança e 
saúde no trabalho da empresa. 
 
4.2 A árvore de causas 
 
A metodologia de análise de acidentes do trabalho que é o principal 
argumento teórico da presente dissertação foi introduzida pelo INRS - Institut 
National de Recherche et de Sécurité - na França, quando seus primeiros 
fundamentos foram publicados em 1970 no texto intitulado "Prática de Análise de 
Acidentes de Trabalho na Perspectiva Sócio-Técnica da Ergonomia de Sistemas", de 
autoria de Cuny e Krawsky (Binder; Almeida; Monteau, 1995). 
Conforme Binder, Almeida, Monteau (1995), dois anos depois, o INRS 
publicaria o "Método Prático de Pesquisa de Fatores de Acidentes - Princípios para 
Aplicação", de autoria de Krawsky, Monteau e Cuny. É esse texto que embasa o 
resumo do método da árvore de causas que está a seguir. 
Como no mundo do trabalho o propósito maior de qualquer atividade que se 
pretende prevencionista é o incremento da capacidade de prevenir os acidentes de 
trabalho, o método da árvore de causas se orienta a partir da premissa de que um 
melhor conhecimento sobre a rede de fatores causais envolvida na gênese do 
acidente é de grande importância para a prática da prevenção. 
Binder; Monteau; Almeida (1995) entendem que, frente à complexidade das 
situações de trabalho, faz-se necessário uma forma de analisar os acidentes que 
consiga atender os seguintes objetivos: 
a) instrumentalizar a busca sistemática de dados, para a pesquisa dos elementos 
característicos do acidente e 
44
 
 
b) permitir identificar fatores de risco comuns a diferentes situações de trabalho, 
visando sua eliminação. 
Na aplicação da árvore de causas constitui etapa de suma importância a 
formalização do diagrama que, por ter caráter sinótico em relação ao acidente, 
suporta análises que vão além das evidências imediatas ou superficiais. 
Cada elemento do diagrama representa uma situação, uma condição 
permanente ou transitória àquela situação estudada, que é referida como antecedente. 
A permanência ou transitoriedade do antecedente implica sua classificação em duas 
categorias: antecedentes-estados e antecedentes-variações. Os primeiros seriam 
descrição de aspectos usuais no contexto de trabalho considerado, enquanto as 
variações pertinem às mudanças percebidas nesse mesmo contexto. 
A conceituação daquilo que não se altera no ambiente de trabalho é simples, 
mas daquilo que é variação não é, pois a mudança, em função de sua relatividade, 
exige a adoção de referências, de parâmetros para comparação. Essa discussão, 
embora pertinente para os estudiosos do método, não apresenta maior interesse 
prático para a construção do diagrama, que independentemente da categoria do 
antecedente, busca por meio das relações identificadas entre eles, entender e explicar 
a dinâmica envolvida na ocorrência do acidente. 
Na abordagem sistêmica que se impõe, o acidente é conceituado como uma 
das manifestaçõesde disfunção do sistema, já que a empresa é assim percebida. 
Dessa maneira, uma série de eventos anômalos da empresa, classificáveis como 
disfunções, poderiam ser objeto de análise por meio do método. Entre esses eventos 
estariam inclusos os incidentes, os desperdícios de matéria-prima, a freqüência 
anormal de manutenção corretiva, a taxa anormal de defeitos ou de retrabalho e o 
funcionamento anormal das instalações, entre outros. 
Conforme esclarecem Binder, Monteau, Almeida (1995), em situações 
análogas a utilização da árvore de causas deverá redundar em bons resultados, desde 
que sejam observadas duas condições: obtenção da colaboração dos trabalhadores de 
todos os níveis hierárquicos e a existência de serviço de segurança com boas 
condições de trabalho tanto técnicas como administrativas. 
45
 
 
4.2.1 Os Fundamentos do método 
 
Conforme explicitado no “Método Prático de Pesquisa de Fatores de 
Acidentes. Princípios e Aplicação Experimental”, publicado em 1972 na França pelo 
INRS, algumas noções são essenciais à aplicação do método (Binder; Almeida; 
Monteau, 1995). 
O acidente de trabalho é aqui apreendido como um acontecimento complexo 
que, mesmo aparentando eventual simplicidade, embute a mobilização de uma 
diversificada gama de fatores interdependentes. Assim, o acidente será apreendido 
como o derradeiro evento de uma série de perturbações ou variações dos 
componentes, ocorridas durante o desenvolvimento de uma atividade por parte da 
vítima ou de seus companheiros de trabalho. 
Na condição de método de investigação e análise de acidentes de trabalho, a 
árvore de causas não pode prescindir da formulação de alguns conceitos que irão 
operar como base para a construção da teoria. O primeiro conceito a ser incorporado 
é o da abordagem sistêmica. 
Conforme Boulding (1956) apud Lieber (1998), “a abordagem sistêmica é a 
maneira como pensar sobre o trabalho de gerenciar. Ela fornece uma estrutura para 
visualizar os fatores ambientais internos e externos como um todo integrado. (...) Os 
conceitos sistêmicos criam uma maneira de pensar a qual, de um lado, ajuda o 
gerente a reconhecer a natureza de problemas complexos e, por isso, ajuda a operar 
dentro do ambiente percebido. (...) Mas é importante reconhecer que os sistemas 
empresariais são uma parte de sistemas maiores (...) e estão num constante estado de 
mudança...”. 
Os conceitos principais, imprescindíveis ao desenvolvimento de uma 
determinada técnica ou método de investigação de acidentes de trabalho são aqueles 
relacionados às noções de empresa e de acidente. O segundo porque se trata do 
objeto a ser pesquisado e o primeiro por ser o meio no qual ocorre o acidente e onde 
está parte expressiva dos fatores envolvidos na sua geração. 
46
 
 
 
Existem variadas formas possíveis de utilização para descrever uma empresa, 
que irão variar em função do interesse objetivo e da disciplina envolvida na 
abordagem. É possível representá-la em gráficos, fluxogramas, proporções, 
organogramas, balanços e estatísticas das mais variadas. 
De uma forma ampla, e considerando seu papel na ordem social vigente, uma 
acepção concorde com os princípios das Ciências Econômicas seria que a empresa é 
uma “organização econômica destinada à produção ou venda de mercadorias ou 
serviços, tendo em geral como objetivo o lucro”. É essa a compreensão de empresa 
explicitada no Dicionário da Língua Portuguesa Aurélio Buarque de Holanda 
(Ferreira, 1975). Aqui, o termo “organização” é usado para referir-se à empresa, 
como um todo. Entretanto, organização também pode ser entendida como uma das 
funções administrativas, que acompanha o planejamento18 e contempla a designação 
de tarefas, a forma como elas serão agrupadas e distribuídas entre os departamentos e 
quais os recursos que serão alocados em cada um desses departamentos (Daft, 1999). 
Neste texto o termo organização é entendido como aquele definido por Daft 
(1999 p.7), segundo o qual “organização é uma entidade social que é direcionada ao 
objetivo e deliberadamente estruturada. Entidade social quer dizer constituída por 
duas ou mais pessoas. Direcionada ao objetivo significa destinada a atingir certos 
resultados, como obter lucros, obter aumentos de salários para seus membros, 
satisfazer necessidades espirituais ou prover satisfação social. Deliberadamente 
estruturada quer dizer que as tarefas são divididas e as responsabilidades para o seu 
desempenho são atribuídas aos membros da organização”. 
Com o propósito de evitar confusão entre os termos organização e empresa, a 
segunda é entendida, neste texto, como um exemplo particular da primeira. 
Essa conceituação de empresa recorre à idéia que temos de organização. 
Dessa forma, a conceituação de organização é fundamental para uma compreensão 
da empresa que seja harmoniosa com as bases necessárias à aplicação do método da 
árvore de causas. Esse cuidado se faz de suma importância, pois uma organização 
 
18 Planejamento significa a definição de metas para o desempenho organizacional futuro, bem como a 
decisão sobre as tarefas e o uso de recursos necessários para a sua realização (Daft, 1999). 
47
 
 
pode se estruturar de uma maneira que, não necessariamente, seja sistêmica. Pode, 
por exemplo, estar organizada de maneira que sua funcionalidade assuma caráter 
sistemático, previsível e reprodutível sem, no entanto, operar como um sistema. Uma 
compreensão de caráter sistêmico para organização encontra-se em Morin (1998), 
para quem “uma organização constitui e mantém um conjunto ou ‘todo’ não 
redutível às partes, porque dispõe de qualidades emergentes e de coações próprias, e 
comporta retroação das qualidades emergentes do ‘todo’ sobre as partes”. 
Assim, o sistema seria mais que um conjunto de elementos, materiais ou 
idéias, seria um conjunto de elementos, materiais ou idéias entre os quais se possa 
encontrar ou definir alguma relação. Como a organização pode ser conceituada como 
o modo pelo qual se organiza um sistema, a empresa pode ser apreendida como um 
conjunto de indivíduos que atuam de maneira cooperativa visando um objetivo 
econômico comum, ou seja, a empresa pode ser entendida como um sistema, 
entendido como um conjunto de partes interdependentes, articuladas em função de 
um fim e operantes de forma coordenada. Embora não seja parte integrante dessa 
compreensão, no caso de alguns sistemas específicos, como a empresa, essa 
funcionalidade é regulamentada e opera dentro de uma faixa de expectativas 
previamente estipulada. Há uma tolerabilidade intrínseca do sistema quanto à 
variabilidade das relações entre seus componentes e entre o sistema e os demais 
sistemas que com ele possuam interface ou inter-relações. 
No caso do sistema de produção isso se consubstancia nas variações 
permitidas ou toleradas nas especificações dos insumos. De acordo com a Teoria dos 
Sistemas, as condições ou as regras que o funcionamento do sistema deve respeitar 
são as chamadas restrições do sistema (Villatte, 1990). 
Para Villatte (1990), “uma empresa está composta por elementos que ela 
organiza com vistas a alcançar certos objetivos (principalmente produzir bens e 
serviços) dentro de um ambiente definido. Os elementos que a compõem não estão 
simplesmente justapostos. Entre eles existe uma importante rede de relações: são 
interdependentes. Podemos então definir empresa como sistema”. 
48
 
 
Assim, a consecução do objetivo principal da empresa é a evidência de seu 
funcionamento de acordo com o planejado e os revezes, como o acidente de trabalho, 
seriam a materialização de uma disfunção do sistema. 
Se alguém lhe pedir para definir o que é um acidente, por certo você 
encontrará algumas dificuldades. A resposta não é imediata, mesmo por que sua 
completa conformação irá ocorrer em função de outras informações que permitam a 
correta contextualizaçãoda questão proposta. 
A definição que encontramos usualmente para a palavra acidente nos 
dicionários é de caráter geral e contém conceitos como: evento não planejado, 
inesperado, não desejado, infeliz, não intencional, desfavorável, inconveniente, 
fortuito, prejudicial etc. (Ferreira, 1975). A definição mais geral é completada 
considerando-se a noção de perda ou dano provocado por essa classe de eventos. A 
perda poderá ser de caráter material ou pessoal. É comum que o acidente seja 
definido pelo efeito que causa, pela reação ou sentimento que provoca ou por uma 
concepção da sua própria causalidade. 
Segundo o Canadian Centre for Occupational Health and Safety (2003), o 
acidente pode ser definido como um evento não planejado, que interrompe uma 
atividade, impedindo que seja completada e que pode (ou não) incluir lesão ou dano 
à propriedade. 
Em obra dedicada a formar sindicalistas da Central Única dos Trabalhadores 
em segurança e saúde no trabalho, tem-se a seguinte definição de acidente de 
trabalho: “acidente de trabalho é o acontecimento fortuito que ocorre pelo exercício 
do trabalho, provocando lesão corporal, distúrbio psicológico ou perturbação 
funcional e que causa a morte, a perda ou redução, temporária ou permanente, da 
capacidade para o trabalho” (BRASIL, 1995, p. 81). 
Essa definição mistura uma visão fatalista do acidente, quando debita sua 
ocorrência a uma eventualidade, com a abordagem que se pratica no mérito 
previdenciário, pondo o foco na conseqüência do acidente para a vítima. 
Conforme Drummond (2003), o acidente é: 
• evento não intencional e indesejado; 
49
 
 
• evento não planejado, inesperado em uma seqüência de eventos, que resulta 
dano físico, lesão ou doença para um indivíduo, prejuízos à propriedade, uma 
quase perda ou qualquer combinação desses efeitos; 
• falha de um indivíduo ao enfrentar a verdadeira situação a ele apresentada. 
Para Morin (1998) a mutação das espécies seria um exemplo de acidente, 
onde este surgiria no momento da cópia da mensagem hereditária, que a modifica, ou 
seja, modifica o sistema vivo que vai determinar. 
Não é evidente e tampouco é imediata a definição do acidente pelo acidente. 
Assim como Reason (1993) fez referência aos estudos da Psicologia Cognitiva em 
relação ao erro humano como o estudo dos erros por eles mesmos, é cabível aventar 
a possibilidade de conceituar o acidente por ele próprio, também. Não caberia numa 
formulação dessa categoria qualquer referência a conseqüências ou presumíveis 
causalidades. 
O fascínio visual que exerce uma cachoeira com queda d’água bem alta só 
existe porque um grande acidente topográfico ali está presente, simplesmente. Essa 
acepção de acidente que o estudo da Topografia permite não está atrelada a qualquer 
causa ou efeito e isso é interessante se há a preocupação de buscar uma significação 
de caráter ontológico para o acidente enquanto fenômeno. 
Se essa busca ocorrer à luz da visão sistêmica, o acidente será apreendido 
como uma forma de ruptura, de uma variação, de uma disrupção no funcionamento 
do sistema. Assim, teríamos que o acidente é uma variação, ou a materialização de 
uma anomalia. Como nem toda variação irá caracterizar um acidente, cabe 
estabelecer alguns critérios para que uma variação determinada seja assim 
considerada. Esses critérios podem ser de duas categorias: ou são parâmetros que 
estabelecem faixas “toleráveis” para as variações ou são definidos pelas 
conseqüências que provocam. Essa última hipótese é a mais tradicional do mundo do 
trabalho onde se diferenciam os acidentes dos incidentes em função do impacto que 
causam. Nessa perspectiva, Villatte (1990) define acidente como uma conseqüência 
não desejada do funcionamento do sistema, que está vinculado com a integridade 
física do elemento humano desse sistema. 
50
 
 
Para Binder; Monteau; Almeida (1995) o acidente é uma das manifestações 
de disfunção do sistema, capaz de revelar o caráter patológico de seu funcionamento. 
Não podemos deixar de considerar que os incidentes sem qualquer perda 
tangível e aqueles com alguma perda material também são indicadores de falta de 
segurança na operação ou no funcionamento do sistema e constituem oportunidade 
para a prática da prevenção. Uma quase perda seria algo como um sobressalto, como 
uma variação muito abrupta no funcionamento do sistema, para a qual o sistema 
respondeu de forma satisfatória, permitindo a continuidade de sua operação sem o 
registro de perdas tangíveis. 
A maneira na qual é descrito o acidente de trabalho é função em muito 
dependente da compreensão que se tem dos modos de produção de bens e serviços. A 
forma como se vê o contexto, no qual é gerado o fenômeno, influencia fortemente a 
forma na qual ele será descrito. Essa visão da realidade é individual e também 
depende do perfil profissional do analista. Svenson; Lekberg; Johansson (1999) 
afirmam que as análises de acidentes expõem diferenças quanto às conclusões e 
recomendações de melhoramentos dos ambientes de trabalho em função do propósito 
da análise e da capacitação profissional básica do analista. 
Compreendendo a empresa como um sistema, o acidente fica bem 
caracterizado como uma anomalia que nela se manifesta, revelando um não 
funcionamento ou um funcionamento defeituoso do seu processo de produção. 
É natural que a visão que é dirigida ao fenômeno pelas instituições que 
intervêm quando de sua ocorrência mostrem algumas diferenças. A significação do 
acidente irá variar em função da instituição envolvida, de forma que a abordagem 
que lhe dedica uma companhia seguradora é diferente daquela levada a cabo para 
atender o regulamento de concessão de benefícios do sistema de seguridade social 
vigente. 
Exemplificando, a definição consagrada pela Previdência Social no Brasil é a 
seguinte: “Acidente de trabalho é aquele que ocorre pelo exercício do trabalho a 
serviço da empresa, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a 
morte ou a perda ou a redução, permanente ou temporária, da capacidade para o 
51
 
 
trabalho”. Como se observa, nessa definição não há qualquer menção às perdas de 
outra natureza que são provocadas pelo acidente; o foco da Seguridade Social está 
centrado no indivíduo que é o objeto da intervenção da instituição previdenciária. 
Partindo de uma perspectiva sistêmica, segundo Binder; Monteau; Almeida 
(1995), o acidente de trabalho emerge como uma das manifestações de disfunção do 
sistema. Essa disfunção seria o não funcionamento ou o funcionamento de um ou 
mais componentes fora de uma envoltória de expectativas previamente estabelecida 
para o sistema considerado. 
Todo acidente acontece durante o desenvolvimento de uma atividade ou de 
um processo de realização de uma determinada tarefa. Essa atividade não 
necessariamente é desenvolvida pelo indivíduo identificado como a vítima do 
acidente, mas com ele mantém obrigatória interface e influência. 
 
4.2.2 A atividade como unidade de análise 
 
A execução de uma determinada tarefa pelo indivíduo no ambiente de 
trabalho não é um fato que possa ser visto de uma maneira isolada, mormente porque 
assim não é. O primeiro pressuposto é que essa tarefa é executada no âmbito de um 
sistema, de maneira que há que ser considerada sua relação com outros elementos. 
Alguns elementos associados à execução da tarefa são de identificação imediata: o 
primeiro, obviamente, é o indivíduo trabalhador que executa a tarefa em foco; o 
segundo é o material utilizado pelo indivíduo para execução da tarefa e o terceiro 
elemento é o local onde isso ocorre, ou seja, o meio de trabalho. 
Assim, temos um indivíduo num determinado meio de trabalho realizando 
uma determinada tarefa com o concurso de determinados materiais. O conjunto 
representado por esses quatro componentes irá definir uma unidade de análise 
denominada atividade. Assim, a atividade corresponde à fraçãodo trabalho realizada 
pelo indivíduo no sistema de produção considerado, sendo que a cada indivíduo está 
relacionada uma atividade. Num único acidente pode-se ter o concurso de várias 
52
 
 
atividades desde que elas comportem relacionamento entre seus componentes. As 
definições para esses quatro componentes que formam a atividade são as seguintes: 
a) o indivíduo (I): compreende a pessoa física e psicológica que exerce suas 
atividades na empresa, ou seja, comporta aspectos extraprofissionais. No acidente 
pode tratar-se da vítima, de identificação imediata, ou de outras pessoas que exercem 
atividades com relação mais ou menos direta com a atividade da vítima, como 
integrantes da mesma equipe, encarregados, líderes de produção etc.; 
b) a tarefa (T): refere-se, de maneira geral às ações do indivíduo que intervêm na 
produção parcial ou total de determinado bem ou serviço; como exemplo citaríamos: 
chegar a uma frente de lavra; posicionar uma carreta de perfuração, acoplar as hastes, 
carregar um plano-de-fogo etc.; 
c) o material (M): termo utilizado para designar os itens do conjunto de meios 
técnicos e materiais colocados à disposição do indivíduo para a execução da tarefa. 
Exemplos seriam um caminhão fora-de-estrada, uma carreta de perfuração, um 
conjunto de hastes, um rolo de cordel detonante, uma coleção de retardos etc.; 
d) o meio de trabalho (MT): relaciona-se ao contexto físico e social que circunscreve 
a execução da tarefa pelo indivíduo; uma frente de lavra ou uma bancada são 
exemplos. 
Esses quatro componentes são capazes de, ao serem considerados em 
conjunto, caracterizar a situação de trabalho de maneira exaustiva, permitindo a 
identificação das variações envolvidas com a ocorrência do acidente. Na verdade os 
componentes têm o papel de instrumentalizar a busca pela identificação do que 
realmente mudou na situação de trabalho com o acidente, em relação à situação de 
trabalho sem o acidente. 
 
4.2.3 A variação dos componentes 
 
A perturbação causada pela existência de uma determinada situação anômala 
implica ou induz variações sucessivas de outros componentes do sistema, 
53
 
 
culminando no acidente. Assim, a investigação do acidente consistirá na 
determinação de todas as perturbações, alterações ou anomalias, designadas pelo 
termo geral variação, ocorridas nos componentes da atividade. Uma variação pode 
ser mais ou menos repentina, podendo ocorrer nas proximidades físicas ou temporais 
do acidente ou não, devendo ser avaliada em relação ao desenrolar usual do trabalho 
pelo indivíduo, seja a vítima ou não, ao qual está relacionada a atividade. Isso posto, 
não cabe na fase de coleta de dados qualquer referência ou consideração quanto ao 
modo de operação formal, conforme descrito em normas ou manuais. O interesse 
reside na habitualidade das ações. Se nessa habitualidade se incluía alguma ação 
caracterizável como violação de uma regra pré-estabelecida, pode haver interesse em 
acobertá-la, o que significa uma dificuldade a mais para a caracterização precisa das 
variações. 
Quando uma norma nunca é atendida no desenvolvimento do trabalho, a 
ocorrência de acidentes não pode ser explicada tão somente pelo fato da norma não 
ter sido seguida. Finalmente, é fundamental salientar que a variação de um 
componente é representada pelo fato objetivo e não por sua interpretação. 
 
4.2.4 Coleta e organização dos dados 
 
Após a coleta dos dados pertinentes às variações dos componentes cabe fazer 
um inventário de todos os fatos envolvidos. Esse inventário é realizado partindo-se 
do acidente, último evento do processo sob análise, regredindo-se progressivamente 
no tempo e ampliando, conseqüentemente, o universo da investigação. Na maioria 
dos casos mostra-se pouco producente deter a investigação na atividade realizada 
pela vítima. 
Conforme Monteau (1974) apud Binder; Monteau; Almeida (1995) duas são 
as questões que devem ser formuladas para cada componente da atividade ou das 
atividades sob investigação. As questões são: 
a) em relação à habitualidade, houve de fato alguma variação? 
54
 
 
b) em caso afirmativo, qual foi essa variação? 
De acordo com a proposição do método, após a identificação e catalogação 
das variações, elas devem ser classificadas em função do componente da atividade ao 
qual se referem. O registro pode ocorrer em um quadro como o apresentado a seguir: 
 
Quadro 2 
Quadro de registro de variações. 
 
 Atividade do Indivíduo A 
Sobre Lista de variações Natureza das 
variações 
Ordem cronológica 
das variações 
Indivíduo 
Tarefa 
Material 
Meio de trabalho 
Fonte: Adaptado de Binder; Monteau; Almeida (1995). 
 
Conforme se depreende do Quadro 2 acima, essa forma de registro tem como 
argumento central o indivíduo, de maneira que existirão, para cada acidente, tantos 
quadros quantos forem os indivíduos envolvidos, não necessariamente na condição 
de vítimas. 
A ordem na qual cada antecedente é mobilizado na reconstituição da 
dinâmica do acidente não pode ser predeterminada, uma vez que a relação (e 
conseqüente ligação no diagrama) entre os antecedentes não está restrita a cada 
atividade identificada na ocorrência do acidente. Assim, coluna do quadro reservada 
à ordem cronológica das variações é de interesse muito limitado, pois não pode ser 
preenchido antes da conclusão do diagrama e seu preenchimento após o diagrama ser 
concluído é inócuo. 
 
55
 
4.2.5 As relações entre as variações dos componentes 
 
Para cada antecedente ou fato identificado, é formulada a seguinte questão: 
quais antecedentes ou fatos foram necessários a sua ocorrência? Essa questão será 
formulada até que o conjunto de fatos apurados reúna condições de necessidade e 
suficiência à ocorrência do evento ou antecedente identificado. Esse procedimento 
será repetido seguidamente para cada elemento que for sendo agregado ao diagrama. 
As possibilidades de ligação entre os antecedentes são as seguintes: 
 
a) primeiro caso: o fato de ter acontecido uma determinada variação X foi 
necessário e suficiente para que ocorresse a variação Y. Nesse caso foi necessário o 
acontecimento da variação X e somente da variação X para que Y ocorresse. 
Esquematicamente, teríamos: 
 
 
YX 
 
 
 
A esse tipo de encadeamento chamamos seqüência e por causa da propriedade 
da ligação, temos que a remoção de X impede a ocorrência de Y. Um exemplo 
prático e de caráter didático é o efeito de uma determinada intensidade de corrente 
transitando por um disjuntor, que está no circuito elétrico para protegê-lo de 
eventuais sobrecargas. Nesse tipo de arranjo temos que uma intensidade de corrente 
maior que àquela nominal do disjuntor será necessária e suficiente para seu 
desarmamento, de forma que teríamos uma seqüência como ligação entre a variação 
da intensidade de corrente e o fato do disjuntor se desarmar. 
 
b) segundo caso: mesmo que a variação X não tivesse acontecido, a variação Y 
poderia ocorrer. Nesse caso a variação X não é absolutamente necessária para que a 
 
56
 
variação Y apareça, e a ligação entre os dois eventos é representada por uma seta de 
traço pontilhado. 
 
YX 
 
 
Com esse tipo de ligação entre as variações, temos que a ocorrência de X, 
sem ser necessária para que ocorra a variação Y, aumenta a probabilidade de que 
essa variação venha a acontecer. 
c) terceiro caso: mesmo que a variação X não tivesse ocorrido, a variação Y 
aconteceria de qualquer forma. As variações consideradas têm caráter de 
independência entre si, não existindo no diagrama ligação entre esses dois eventos. 
d) quarto caso: embora a variação X seja necessária ao acontecimento da 
variação Y, não se mostra suficiente para tanto. Faz-se necessária a conjunção de 
variações independentes X1, X2....Xn que, ao combinarem-se, provocam o 
aparecimento da variação Y. Esse tipo de relação entre as variações é representadoda maneira que se segue: 
 
 
X1
X2
Xn
•
•
•
Y
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
57
 
Esse arranjo entre os antecedentes é referido como conjunção e, como é o 
conjunto de antecedentes que reúne as condições de necessidade e suficiência à 
ocorrência de Y, a remoção de pelo menos um antecedente Xi impede a ocorrência de 
Y. A cachoeira é um exemplo de conjunção, pois é a existência e o encontro de um 
curso d’água e de um acidente topográfico que permite o espetáculo fascinante que a 
queda d’água propicia. 
Há, ainda, a possibilidade de um quinto caso, que se caracteriza quando um 
único antecedente X é suficiente para a ocorrência de Y1 e Y2. Esquematicamente, 
esse arranjo é representado da forma seguinte: 
 
Y1
Y2
X
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Esse tipo de arranjo é chamado de disjunção e, à feição do que ocorre com a 
conjunção, onde podem existir mais que dois antecedentes para a caracterização da 
suficiência à ocorrência de Y, aqui também o antecedente X pode ser suficiente à 
ocorrência de mais que apenas dois antecedentes, que usamos apenas como exemplo. 
No Quadro 3, a seguir, temos um resumo das possibilidades de ligação entre 
os antecedentes, sua representação e respectivas propriedades. 
 
 
 
 
 
58
 
Quadro 3 
Representação dos tipos de ligações entre antecedentes no diagrama. 
 
 SEQÜÊNCIA DISJUNÇÃO CONJUNÇÃO 
 
 
 
DEFINIÇÃO 
 
 
Um antecedente 
(Y) tem uma 
única causa 
direta (X) 
 
Dois ou mais 
antecedentes (Y1,Y2) tem 
uma única causa direta 
(X) 
Um antecedente 
(Y) tem mais de 
uma causa direta 
(X1,X2) 
 
 
 
 
 
PROPRIEDADE 
 
 
 
 
 
X é necessário e 
suficiente para 
a ocorrência de 
Y 
 
 
 
 
 
X é necessário e 
suficiente para a 
ocorrência de Y1 e Y2
 
 
 
Cada um dos 
antecedentes X1 e 
X2 é necessário 
para a ocorrência 
de Y e nenhum 
deles isoladamente 
é suficiente. Sua 
conjunção é 
necessária 
 
 
 
 
REPRESENTAÇÃO 
 
 
 
 
 
 
 
 
X Y 
 
 
 
 
 
 
X 
Y1 
Y2
 
 
 
 
X1 
X2 
Y 
Fonte: Adaptado de Binder; Monteau; Almeida (1995). 
 
4.2.6 O diagrama 
 
O diagrama da árvore de causas trata-se de uma representação esquemática da 
relação existente entre os antecedentes que determinaram direta ou indiretamente o 
acidente. A simbologia adotada para as duas classes de antecedentes é diferente: os 
antecedentes-estado são representados por um quadrado, enquanto que os 
antecedentes-variações o são por um círculo. 
 
59
 
 
Nesse modelo de análise dos acidentes de trabalho, os princípios de 
organização da rede de causalidade, denominada árvore de causas, são a cronologia e 
o encadeamento dos acontecimentos que geraram as condições para a produção do 
acidente. 
O diagrama, além de representar o encadeamento das variações dos 
componentes que levaram ao acidente; compõe quadro sinótico da dinâmica do 
acidente e corresponde à formalização fundamentada da aplicação de relações 
lógicas entre os eventos antecedentes. Através do diagrama é possível a 
reconstituição da rede de relações que explicam a passagem de uma variação para 
outra. 
É a associação entre o diagrama lógico e a acuidade da análise clínica que por 
meio dele se faz que irá permitir a identificação dos fatores potenciais de acidentes e, 
por conseqüência, a prevenção. 
 
4.2.7 Dificuldades à aplicação do método da árvore de causas 
 
Os métodos de investigação e análise de acidentes de trabalho são formulados 
tendo como pressuposto o acesso livre e imediato, por parte do condutor da 
investigação e análise, a, senão todas, uma grande parte das informações pertinentes 
à ocorrência estudada. Essa formulação, comum nos procedimentos investigatórios, é 
passível de aplicação por um número muito restrito de profissionais, que são aqueles 
que atuam nos serviços especializados em engenharia de segurança e em medicina do 
trabalho das empresas que, em particular, adotam uma política de gestão na área de 
segurança e saúde no trabalho contemplando uma determinada técnica de 
investigação e análise de acidentes. A investigação promovida pela empresa tende a 
se desenrolar de maneira que seja compatível com a cultura da organização, 
particularmente com a maneira pela qual a segurança e saúde no trabalho se insere 
entre os valores compartilhados pelos membros da organização. 
No caso específico da árvore de causas, o emprego do método “exige que se 
estabeleça diálogo entre os diferentes atores acerca do acidente de trabalho, com 
60
 
 
despojamento de preconceitos e, principalmente, não emissão apriorística de juízos 
de valor” (Binder, Monteau, Almeida,1995, p.113). 
O ambiente no qual são estabelecidas essas pré-condições é o interno à 
empresa e os personagens percebidos de forma central são os profissionais 
integrantes do Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina do 
Trabalho - SESMT. Assim, como já assinalado por Monteau e Favaro (1990) apud 
Binder, Monteau, Almeida (1995), a árvore de causas é método prescritível para 
situações nas quais os problemas básicos, mais elementares de segurança e saúde no 
trabalho já tenham sido superados. 
Conforme citam Binder; Monteau; Almeida (1995) os acidentes de trabalho 
fatais não são casos para os quais a utilização do método da árvore de causas seja 
recomendada. Entre os requisitos postos para a aplicação do método da árvore de 
causas está a fidedignidade das informações e o fato de que o acidente fatal subtrai a 
principal pessoa a ser interrogada é circunstância comprometedora. A existência de 
uma vítima fatal aumenta as preocupações com os aspectos penais envolvidos e isso 
pode levar à ocultação de fatos importantes na investigação. 
Além do fato importante de que a gravidade do acidente muda o espaço onde 
se dará a repercussão do depoimento das testemunhas em face das implicações 
legais, há que considerar-se também o impacto emocional dos trabalhadores da 
equipe de trabalho a qual pertencia a vítima. 
Desenha-se assim um cenário de conflito entre a possibilidade da 
investigação a serviço da prevenção e o risco de servir à caracterização de eventual 
culpa da empresa. Se mesmo para acidentes que não implicam perda significativa 
para a empresa não se observa a prática de efetuar investigações criteriosas, no caso 
dos graves e fatais há ainda o constrangimento dela poder chegar a falhas da gestão 
empresarial passíveis de responsabilização civil e criminal. 
A discriminação de causas nos casos de acidentes graves e fatais, onde as 
partes ou o Poder Público podem evocar responsabilidades, caracteriza um papel não 
previsto para um processo investigatório interno à empresa, normalmente aplicado 
61
 
 
para identificação de situações de risco e geração de subsídios para a prática da 
prevenção de acidentes. 
A figura da culpa é um inibidor de uma investigação que possa alcançar as 
causas mais remotas do acidente e, por conseqüência, atua como um mecanismo 
dificultador da prevenção. Nesse mérito, os casos de acidentes fatais são 
emblemáticos quanto às implicações jurídicas no processo de investigação. 
De acordo com Binder; Almeida; Monteau (1995) são três as condições 
indispensáveis à aplicação do método da árvore de causas: a primeira é a já 
comentada rapidez; a segunda é a também já referida familiaridade com o modo 
operatório usual e a terceira pertine à disciplina do agente condutor da investigação 
em relação às etapas do método, pois é necessário que não se confundam as etapas de 
coleta de dados e de interpretação dos dados coletados. 
Para o Canadian Centre for Occupational Health and Safety (2003) o 
condutor ideal da investigação do acidente deve possuir os seguintes atributos: 
● tratar-se de especialista no estudo da causalidade dos acidentes; 
● tratar-se de pessoa experiente na aplicação de técnicas de investigação; 
● tratar-se de pessoa que, em relação ao ambiente do acidente ocorrido na 
empresa, tem completo conhecimentosobre o processo de trabalho, sobre 
as pessoas e suas atitudes e sobre as relações industriais ali praticadas. 
É pertinente observar que, independentemente do método adotado, o domínio 
do analista sobre ele é obrigatório, mormente quando a investigação e seus resultados 
inserem-se numa política de prevenção, não se esgotando em si mesma, sendo meio e 
não fim. 
É impossível a aplicação rigorosa do método da árvore de causas, conforme 
formulada e prescrita por seus autores, no estudo de caso apresentado nesta 
dissertação, pois, entre outras contingências, trabalha-se com dados colhidos por 
terceiros e/ou colhidos muito tempo depois da ocorrência; esse é condicionante 
irremovível, que pode dificultar em muito a investigação. Essa primeira dificuldade 
imposta pelo tempo não ocorre de maneira exclusiva para o método da árvore de 
62
 
 
causas, vez que independentemente da técnica utilizada, a recomendação é que a 
investigação seja empreendida logo após a ocorrência do acidente (Binder; Monteau; 
Almeida 1995, Canadian Centre for Occupational Health and Safety 2003). Essa 
preocupação também é explicitada pelo Canadian Centre for Occupational Health 
and Safety (2003) que ressalta a importância de perder o menor tempo possível entre 
a ocorrência e o início da investigação, facilitando, dessa forma, a prevenção de 
eventual descaracterização de evidências e a recuperação das reais condições de 
quando ocorreu o acidente, além de propiciar a identificação de testemunhas. 
A segunda dificuldade que o caso estudado apresenta ao agente externo à 
empresa diz respeito, em geral, à ausência de familiaridade deste com os modos de 
produção e seus detalhes. 
Para sistemas mais simples no seu modo operatório isso não deve implicar 
maiores problemas. No entanto, para situações de maior complexidade, a superação 
dessa dificuldade está intimamente relacionada com a possibilidade de reconstituição 
das atividades de interesse para a investigação e análise do acidente. Esse aspecto 
consta como dificuldade não só para uma investigação conduzida dentro dos 
contornos do método da árvore de causas, posto que é de clara compreensão que à 
medida que o conhecimento de um determinado processo cresce, cresce com ele a 
capacidade investigativa em eventos desse processo. 
 
4.3 A causalidade dos acidentes de trabalho 
 
A concepção do acidente do trabalho como fruto do azar, segundo 
Kouabenam (1999) apud Baumecker (2000), remonta a períodos muito antigos. O 
autor comenta que para Paracelso (1493 – 1541) os acidentes escapavam de qualquer 
causalidade e que eram fruto dos caprichos de demônios subterrâneos e que “tais 
explicações fatalistas se originam na própria história da humanidade, estando 
ancorada firmemente nas representações populares onde o acidente, a morte e 
qualquer outra forma de sofrimento são considerados como um preço a pagar pela 
violação da ordem estabelecida. Aliada à idéia de fatalidade aparece a da causalidade 
63
 
 
pessoal uma, vez que o azar é pessoal”. À idéia da fatalidade está amiúde associada o 
conceito do acaso. Ocorre que, conforme nos ensina Ruelle (1993), a interpretação 
científica do acaso começa pela introdução das probabilidades e o acidente não se 
caracteriza por ter distribuição uniforme no tempo, no espaço e nos grupos humanos, 
tendo determinantes, entre outros, de caráter econômico, político e social. 
Estando superada a compreensão do acidente do trabalho como fruto da 
fatalidade, onde sua ocorrência seria completamente tramada no insondável à 
percepção humana, descortina-se o desafio de estudar e apreender o fenômeno de 
maneira multicausal, identificando seus determinantes da forma mais ampla possível, 
ensejando a concepção de medidas necessárias à prevenção de acidentes semelhantes 
ou que tragam, em sua estrutura, elementos materiais ou imateriais comuns àquele 
objeto de análise. Embora seja nítido o entendimento que cada acidente é único, é 
possível identificar na sua dinâmica e estrutura elementos que podem vir a atuar 
como suporte para outros eventos que se deseja evitar. 
O grande argumento teórico e prático que sustenta a necessidade de promover 
exaustivas investigação e análise dos acidentes é a prevenção; é a possibilidade de 
conceber e implementar medidas de prevenção que sejam capazes de eliminar a 
chance da ocorrência de acidentes semelhantes ou que tenham na sua rede de 
causalidade aspectos comuns àqueles acidentes objeto de análise. Nesse sentido, 
desde suas primeiras versões, o método da árvore de causas traz referências à noção 
de focos de risco ou de rubricas, conceito esse que evoluiu para os denominados 
fatores potenciais de acidentes. 
Embora haja algumas identidades, o termo não deve ser confundido com os 
chamados fatores de riscos da técnica do mapa de riscos. Conforme enunciado por 
Nahas; Vago (2002), “fator de risco é uma condição ou um conjunto de 
circunstâncias que têm o potencial de causar danos à saúde, à integridade física das 
pessoas, ao ambiente, ao processo ou aos equipamentos, ou seja, é tudo aquilo que 
tem o potencial de causar danos”. 
Um fator potencial de acidentes não precisa causar diretamente o dano, pode 
estar associado ao acidente embora alheio à cena do acidente ou mesmo ter caráter 
imaterial como os aspectos organizacionais e/ou culturais. Por conta de sua natureza, 
64
 
 
 
não é razoável considerar como fator potencial de acidentes aquelas situações 
representadas pelas ausências das mais elementares medidas de prevenção de 
acidentes, previstas na legislação específica ou de imediata percepção numa inspeção 
no ambiente de trabalho. 
É possível que seja regra geral, mas com certeza na indústria há um elevado 
grau de dependência entre as políticas de segurança e manutenção; o fracasso de uma 
não significa o sucesso da outra. Nesse caso, em particular, a comunicação, tanto 
como manifestação cultural, quanto como política normativa da empresa, 
desempenha importante papel no estabelecimento de um regime cooperativo entre as 
atividades de manutenção e as exigências da segurança. O acidente da Piper Alpha19 
é exemplo histórico do quão grave pode se tornar a não comunicação de uma 
intervenção da manutenção a uma equipe que está assumindo o seu turno de trabalho 
(Paté-Cornell, 1993). Na aviação civil, segundo Reason; Maddox (1998), a 
percepção da importância da manutenção para a segurança dos vôos comerciais teve 
radical transformação após o acidente do B-737 da Aloha Airlines ocorrido em 1988. 
No estudo do acidente de trabalho, o foco esteve historicamente dirigido para 
o erro ou falha humana. A respeito da causalidade dos acidentes industriais, Heinrich 
(1941) afirmava que, para o senso comum, era admitido que a grande maioria dos 
acidentes industriais seria causada diretamente por determinados atos inseguros 
cometidos por pessoas ou pela exposição a determinados riscos materiais ou 
mecânicos. Ao expor sua filosofia básica da prevenção de acidentes, Heinrich (1941) 
relaciona uma série de axiomas da segurança industrial dos quais destacamos os 
seguintes: 
● a ocorrência de uma lesão invariavelmente resulta de uma seqüência 
completa de fatores, sendo o próprio acidente um desses fatores; 
● um acidente somente pode ocorrer quando precedido ou acompanhado por 
uma ou ambas das duas circunstâncias: o ato inseguro de um indivíduo ou 
a existência de um risco material ou mecânico; 
 
19 O acidente com a plataforma Piper-Alpha ocorreu em 6 de julho de 1988 no Mar do Norte; matou 
167 pessoas e gerou perda material da ordem de bilhões de dólares (Paté-Cornell, 1993). 
65
 
● os atos inseguros das pessoas são responsáveis pela maioria dos acidentes. 
Heinrich representou sua concepção da causalidade dos acidentes de trabalho 
por meio de um arranjo específico de cinco peças de dominó, conforme sugerea 
Figura 5 a seguir: 
 
 
Fonte: Adaptado de Heinrich (1941). 
Figura 5. Os cinco fatores de Heinrich da seqüência do acidente. 
 
Segundo Heinrich (1941), o acidente seria causado por uma seqüência linear 
de fatores que culminariam na lesão, de modo que “a ocorrência de uma lesão 
passível de prevenção é a culminação natural de uma série de eventos ou 
circunstâncias, as quais ocorrem invariavelmente seguindo uma ordem lógica e fixa”. 
Nesse modelo cada fator é dependente do outro, constituindo uma fila que pode ser 
comparada a uma fila de peças de dominó, postas de maneira tal que a queda da 
primeira peça implica a queda de toda a fila. O acidente é apenas um elemento da 
fila. A lógica da prevenção concebida por Heinrich é que a subtração de uma das 
peças intermediárias impediria a queda da peça que simboliza o acidente ou a lesão. 
A cadeia proposta por Heinrich inicia-se com a ancestralidade e o meio 
social, que seriam responsáveis por características como o descuido, a teimosia e 
outros traços indesejáveis de caráter que, na compreensão do autor, podem ser 
hereditários e/ou serem desenvolvidos pelo meio social. Essa “peça” seria causadora 
da segunda, que é referida como sendo defeitos pessoais, que são exemplificados por 
meio do temperamento violento, nervosismo, falta de cuidado e outros. Essa segunda 
 
66
 
“peça” seria causadora da existência da terceira, que é referida como ato inseguro e 
condição insegura20. Essa “peça” seria causadora da queda da quarta “peça” (o 
acidente), que por sua vez, causaria a lesão, representada pela última peça da fila. 
Na concepção de Heinrich, o elemento chave para a prática de prevenção, 
conforme sugere a Figura 6 a seguir, é o terceiro, representado pelo ato inseguro e 
pela condição insegura, sendo que a grande maioria dos acidentes seria causada pelo 
comportamento inseguro do trabalhador. 
 
 
 
Fonte: Adaptado de Heinrich (1941). 
Figura 6. Elemento chave de Heinrich para a prática da prevenção. 
 
Segundo Monteau; Pham (1988) apud Almeida (1995), a classificação das 
“causas” dos acidentes em atos inseguros e condições inseguras foi desenvolvida por 
Lateiner com fundamento na terceira peça de dominó de Heinrich. 
 
 
20 Na ilustração original de Heinrich (1941), essa peça do dominó é referida como ato inseguro e risco 
material ou mecânico. Na adaptação aqui realizada optou-se pela linguagem que é a mais conhecida, 
que é a do ato inseguro e condição insegura. 
67
 
 
Esse tipo de abordagem do problema prima pela superficialidade, pois reduz 
o universo da investigação à cena na qual ocorreu o acidente, onde quase que 
invariavelmente a vítima ou um seu companheiro de trabalho surge como elemento 
deflagrador, como autor daquela ação categorizada por Reason (1997) como uma 
falha ativa. Essas falhas ativas ou erros ativos seriam cometidos pelos trabalhadores 
que atuam na linha de frente das empresas e teriam conseqüências imediatas. Reason 
também introduziu o conceito de erros latentes, que seriam cometidos em níveis de 
concepção e de gerenciamento. Reason compara os erros latentes das organizações 
tecnológicas aos patógenos residentes no corpo humano; da mesma maneira que os 
patógenos, os erros latentes como projeto precário, lacunas na supervisão, defeitos 
não detectados de fabricação ou falhas de manutenção, procedimentos não factíveis, 
automação mal concebida, treinamentos mal formulados e ineficazes podem estar 
presentes por um grande intervalo de tempo antes de, mediante combinação com 
circunstâncias locais e erros ativos, conseguirem penetrar as defesas do sistema. 
A compreensão de Reason (1997) sobre a estrutura daqueles que ele chama 
de acidentes organizacionais evidencia-se na Figura 7, a seguir: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
68
 
 
 
 
Perdas PERIGO 
Riscos 
Defesas 
 Causas 
 Investigação 
Caminhos das
Condições 
Latentes 
 Atos Inseguros 
Fatores Internos ao Local de Trabalho
Fatores Organizacionais 
Fonte: Adaptado de Reason (1997). 
Figura 7. Estágios no desenvolvimento e investigação de um acidente organizacional. 
 
De acordo com o modelo de acidente organizacional de Reason, as falhas 
ativas são produtos de ações individuais ou de equipe que, usualmente, envolvem 
erros (sem má-fé) e/ou violações cometidas pelos trabalhadores de linha de frente da 
empresa. Esses fatores ao combinarem-se com fatores ambientais ou outros eventos 
desencadeadores encontram ou criam caminhos através das defesas (de engenharia 
ou individuais) que foram engendradas pela organização para tentar impedir a 
ocorrência de acidentes. Uma visualização dessa imagem é apresentada na Figura 8, 
a seguir: 
 
 
 
 
 
 
 
69
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tarefa e Condições
Ambientais Fatores 
Organizacionais 
e Sistêmicos 
Defesas Falhas
ou Ausentes 
ACIDENTE
Falhas AtivasCondições
Latentes 
Ações Individuais
e de Equipe 
Fonte: Adaptado de Gibb; Hayward; Lowe (2001). 
Figura 8. Modelo de acidente organizacional de Reason. 
 
A grande limitação do tratamento superficial dispensado ao acidente do 
trabalho, ao considerar apenas as falhas mais evidentes ou ativas, que se 
materializam nos chamados atos inseguros, é não alcançar as causas raízes ou as 
condições latentes, de acordo com Reason (1997), que repousam inativas no sistema 
de produção e que têm potencial para contribuir, provocar ou permitir as ações 
praticadas pelo(s) trabalhador(es) e que tiveram o condão de precipitar a indesejada 
ocorrência. 
Embora a definição de causa raiz possa gerar controvérsias, é razoável 
especular que, de uma maneira geral, as tentativas de conceituação da expressão, 
ainda que de caráter intuitivo, guardem alguma identificação. A metodologia 
SOURCE21 utiliza a seguinte definição: causas raízes referem-se à maioria das 
causas básicas que podem razoavelmente ser identificadas, das quais o 
gerenciamento tem controle para tratar e para as quais podem ser geradas 
recomendações efetivas para prevenir sua repetição (USA, 1999). Paradies; Busch 
 
 
21 A metodologia SOURCE™ (Seeking Out the Underlying Root Causes of Events) é baseada em 
metodologia desenvolvida pelo Departamento de Energia da Westinghouse Savannah River 
Corporation em 1991 (USA, 1999). 
70
 
 
(1988) apud Almeida (2003) definem a causa raiz como uma “causa básica que pode 
ser razoavelmente identificada e que a gerência tem meios de controle para corrigir”. 
De acordo com Reason (1997), é possível agrupar os modelos da gestão da 
segurança e saúde no trabalho em três grandes modelos, que poderiam ser 
referenciados como modelos centrados no indivíduo, na engenharia e de abordagem 
sistêmica. Os modelos de gestão da segurança e saúde no trabalho constituem uma 
proposta de caráter técnico-administrativo para o enfrentamento de uma classe de 
eventos que inclui o acidente de trabalho. A fundamentação teórica de cada modelo 
de gestão das condições de trabalho dentro do sistema empresarial denota ou se dá 
em razão também da compreensão que se tem do acidente de trabalho e das 
disfunções do sistema de produção que podem redundar em prejuízo para os 
empreendedores. Prosseguindo com esse raciocínio, pode-se pensar em também três 
grandes agrupamentos teóricos para a causalidade dos acidentes de trabalho; eles 
seriam calcados no indivíduo, nas falhas de engenharia e nos problemas 
organizacionais. 
Entre os elementos que embasam a estratégia de um importante grupo 
empresarial presente na mineração (BHP Billinton, 2003), para o melhoramento do 
desempenho da sua política de segurança, estão as condições seguras e o 
comportamento do pessoal no local de trabalho e uma das metas do programa de 
segurança é fazer com que todo seu efetivo adote comportamentos seguros no 
trabalho,com as gerências estimulando o envolvimento e motivação do pessoal no 
uso de processos comportamentais para melhorar o desempenho da política de 
segurança. 
Coerentemente, a ferramenta que o grupo aplica nas investigações de 
acidentes, o ICAM – Incident Cause Analysis Method, foi desenvolvido tendo como 
referência e orientação o trabalho do Professor James Reason, da Universidade de 
Manchester, do Reino Unido, que é um psicólogo organizacional especialista em erro 
humano (Gibb; Hayward; Lowe, 2001). 
A abordagem comportamental também mostra variantes e o comportamento 
humano pode ser um argumento para que se chegue às causas de caráter não 
imediato. A EQE International (USA, 1999), discorrendo sobre um dos cursos que 
71
 
 
oferece sobre a investigação e análise de acidentes afirma que o curso “Preventing 
Human Error” propicia ao participante habilidade para examinar o erro humano e 
identificar as condições que contribuíram para sua ocorrência, de modo que o 
participante se tornará apto a reconhecer as verdadeiras causas por trás da maioria 
dos erros humanos, como a fragilidade dos sistemas de gerenciamento que se usa 
para projetar equipamentos e processos; desenvolver e aplicar procedimentos e 
políticas e selecionar, treinar, supervisionar e comunicar-se com os trabalhadores. 
No modelo do ato inseguro versus condição insegura, dois desses três grupos 
apareceriam associados, como se fossem as duas faces da mesma moeda, de maneira 
que o acidente seria causado por uma falha individual ou por uma falha da 
engenharia ou, quiçá com mais propriedade, por uma falha técnica, de caráter 
operacional. Talvez por tomar duas pretensas categorias de causas em consideração, 
essa visão tenha assumido, enganosamente, ares de visão abrangente para a 
interpretação dos acidentes de trabalho e venha se perpetuando no arsenal de 
recursos que os profissionais de segurança e saúde no trabalho das empresas 
mobilizam para realizar a investigação e análise de acidentes. 
Estudos realizados no início da década de 90, no âmbito das atividades do 
Programa de Saúde do Trabalhador, desenvolvido pela disciplina de Medicina do 
Trabalho da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP, em colaboração com o 
Escritório Regional de Saúde (Secretaria de Estado da Saúde – SP), por meio da 
vigilância epidemiológica dos acidentes de trabalho, constataram que as 
investigações realizadas pelo SESMT e CIPA das empresas eram sempre 
superficiais, restritas à cena do acidente; além de não proporcionar a experiência e o 
aprendizado que a busca das causas implica, responsabilizavam o trabalhador, 
atribuindo-lhe a culpa pela ocorrência. 
Esses estudos levaram à realização de uma pesquisa específica executada em 
empresas situadas nos municípios de Botucatu e Osasco, ambos no estado de São 
Paulo. Conforme relatam Binder; Almeida (1993), foram analisadas as fichas 
relativas aos acidentes ocorridos em 1990, no período de janeiro a junho, inclusive, 
72
 
 
 
que tiveram emissão de CAT22 e foram investigados pela CIPA da empresa. Por 
conta disso, uma das principais fontes de informação foi o Anexo II da Norma 
Regulamentadora 5, que vigorou até 23 de fevereiro de 1999, quando foi publicado o 
texto atual da regulamentação da CIPA. Desse Anexo II, que está reproduzido na 
Figura 9, a seguir, foram compiladas e processadas as informações do tópico 
“Investigação do Acidente” das fichas relativas a 125 acidentes investigados pelas 
respectivas Comissões Internas de Prevenção de Acidentes. 
 
22 A sigla CAT refere-se à Comunicação de Acidente de Trabalho que deve ser feita pela empresa nos 
termos do Artigo 336 do Decreto Nº 3.048, de 6 de maio de 1999 (Saliba; Saliba, 2002) 
73
 74
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANEXO II DA NR 5 
 
FICHA DE ANÁLISE DE ACIDENTES 
COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO 
DE ACIDENTES 
CIPA Nº .................................................................
 
EMPRESA...........................................................................................................................................
 
ENDEREÇO........................................................................................................................................
 
Nº...........................................................................................DATA ...........................HORA ...........
 
NOME DO ACIDENTADO...............................................................................................................
 
IDADE ........................................................... OCUPAÇÃO..............................................................
 
DEPARTAMENTO EM QUE TRABALHA ........................................................... SEÇÃO .........
 
DESCRIÇÃO DO ACIDENTE .........................................................................................................
..............................................................................................................................................................
 
PARTE DO CORPO ATINGIDA .....................................................................................................
 
INFORMAÇÃO DO ENCARREGADO ..........................................................................................
..............................................................................................................................................................
 
................................................................... 
ENCARREGADO 
 
INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE 
 
COMO OCORREU............................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
CAUSA APURADA............................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
 
.................................................................. 
MEMBRO DA COMISSÃO 
 
CONCLUSÕES DA COMISSÃO 
 
CAUSA DO ACIDENTE ...................................................................................................................
RESPONSABILIDADE .....................................................................................................................
MEDIDAS PROPOSTAS ..................................................................................................................
Fonte: Atlas (1998). 
Figura 9. Anexo II da Norma Regulamentadora 5 vigente até 1999. 
 
O tratamento das informações constantes nos campos “causa apurada”, 
“medidas propostas”, “causa do acidente” e “responsabilidade” estão reproduzidos, 
 
 
 
respectivamente, nas tabelas 3, 4, 5 e 6. Conforme Binder; Almeida (1993), a 
distribuição das “causas apuradas” atribuídas aos acidentes de trabalho foi a que se 
observa na Tabela 3, a seguir: 
 
Tabela 3 
Distribuição das “causas apuradas” para os 125 acidentes de trabalho 
investigados. 
 
Causa Apurada Acidentes de trabalho 
 Quantidade % 
Descuido, negligência, 
desatenção, exposição 
desnecessária ao perigo 
 
54 
 
37,77 
Operação incorreta 22 15,38 
Não uso de Equipamento de 
Proteção Individual 
13 9,09 
Risco inerente à atividade 12 8,39 
Defeito de equipamento, 
instalação ou ferramenta 
12 8,39 
Gerado por terceiro 7 4,90 
Improvisação 4 2,80 
Pressa na execução da 
tarefa 
3 2,10 
Outras causas 8 5,59 
Sem informação 8 5,59 
TOTAL 143 100,0 
Fonte: Adaptado de Binder; Almeida (1993). 
75
 
 
A análise das “causas apuradas” apontadas na Tabela 3 permite, entre44 
4.2.1 Os fundamentos do método .......................................................... 46 
4.2.2 A atividade como unidade de análise ........................................... 52 
4.2.3 A variação dos componentes......................................................... 53 
4.2.4 Coleta e organização dos dados.................................................... 54 
4.2.5 As relações entre as variações dos componentes......................... 56 
4.2.6 O diagrama..................................................................................... 59 
4.2.7 Dificuldades à aplicação do método da árvore de causas .......... 60 
FUNDACENTRO1
Rectangle
 
 
4.3 A causalidade dos acidentes de trabalho................................................. 63 
5 A LEGISLAÇÃO .................................................................................................. 91 
5.1 A legislação trabalhista............................................................................. 99 
5.2 A responsabilidade civil e criminal pelo acidente de trabalho .............. 101 
6. METODOLOGIA ....................................................................................................... 109 
6.1 Estudo de caso............................................................................................ 110 
6.2 A coleta de dados ....................................................................................... 112 
6.2.1 O contexto....................................................................................... 113 
6.2.2 As fontes.......................................................................................... 117 
6.3 Descrição dos antecedentes....................................................................... 118 
7 RESULTADOS...................................................................................................... 119 
7.1 A investigação ............................................................................................ 119 
7.2 Inventário de antecedentes ....................................................................... 120 
7.3 Fluxograma de antecedentes .................................................................... 122 
7.4 Descrição dos elementos constantes no fluxograma de 
antecedentes e de seu encadeamento lógico............................................. 124 
7.5 O termo de compromisso de ajustamento de conduta ........................... 135 
8 DISCUSSÃO.......................................................................................................... 136 
9 CONCLUSÕES ..................................................................................................... 141 
 
LISTA DE REFERÊNCIAS................................................................................. 144 
 
 
 
Lista de abreviaturas e siglas 
 
 
AAF Análise de árvore de Falhas
ABIQUIM Associação Brasileira da Indústria Química
AFT Auditor Fiscal do Trabalho
AMFE Análise de Modos de Falhas e Efeitos
BSI British Standards Institution
CAT Comunicação de Acidente de Trabalho
CCOHS Canadian Centre for Occupational Health and Safety
CIPAMIN Comissão Interna de Prevenção de Acidentes na Mineração
EUA Estados Unidos da América
HSE Health and Safety Executive 
IMD International Institute for Management Development 
INRS Institut National de Recherche et de Sécurité
INSS Instituto Nacional do Seguro Social
NR Norma Regulamentadora
OIT Organização Internacional do Trabalho
PIB Produto Interno Bruto
UNESP Universidade Estadual Paulista
 
 
 
Lista de Figuras 
 
 
Figura 1. Relação entre competitividade e padrão de segurança no trabalho. ..........18 
Figura 2. A causalidade dos acidentes segundo o CCOHS.......................................27 
Figura 3. Árvore de Falhas para sistema de alarme de fogo domiciliar....................39 
Figura 4. Árvore de causas de um acidente com caminhão fora-de-estrada.............42 
Figura 5. Os cinco fatores de Heinrich da seqüência do acidente.............................66 
Figura 6. Elemento chave de Heinrich para a prática da prevenção. ........................67 
Figura 7. Estágios no desenvolvimento e investigação de um acidente 
organizacional. ........................................................................................69 
Figura 8. Modelo de acidente organizacional de Reason..........................................70 
Figura 9. Anexo II da Norma Regulamentadora 5 vigente até 1999. .......................74 
Figura 10. Classificação das causas no estudo de Heinrich (1941). .........................79 
Figura 11. O Ciclo da Culpa. ....................................................................................82 
Figura 12. Algoritmo de Reason - Algoritmo que permite diferenciar os tipos de 
comportamentos quanto à intencionalidade. ...........................................87 
Figura 13. Fluxograma de Antecedentes...................................................................123 
Figura 14. Croqui do local do acidente .....................................................................130 
 
 
 
 
 
 
Lista de fotos 
 
 
Foto 1. Um incidente com veículos leve e pesado em mina a céu-aberto. ..................29 
Foto 2. Posição assumida pela empilhadeira após a queda .......................................124 
Foto 3. Caixa de papelão sobre um pallet junto ao pilar ...........................................126 
Foto 4. Marca deixada na plataforma pela empilhadeira...........................................127 
 
 
Lista de Quadros 
 
 
Quadro 1. Distinções no custo de acidentes e doenças relativas ao trabalho 
propostas por Dorman (2000) .................................................................16 
Quadro 2. Quadro de registro de variações...............................................................55 
Quadro 3. Representação dos tipos de ligações entre antecedentes no diagrama.....59 
 
 
 
 
Lista de Tabelas 
 
 
Tabela 1. Distribuição do número de acidentes de trabalho registrados segundo 
sua classificação e ano de registro. Brasil. 1996 a 2000..........................9 
Tabela 2. Distribuição do número de acidentes do trabalho liquidados segundo 
conseqüência e ano de registro. Brasil. 1996 a 2000...............................10 
Tabela 3. Distribuição das “causas apuradas” para os 125 acidentes de trabalho 
investigados .............................................................................................75 
Tabela 4. Distribuição das “medidas propostas” para os 125 acidentes de 
trabalho investigados ...............................................................................76 
Tabela 5. Distribuição dos 125 acidentes investigados segundo a conclusão da 
empresa quanto às causas ........................................................................77 
Tabela 6. Distribuição das responsabilidades pela ocorrência nos 125 acidentes 
de trabalho investigados ..........................................................................78 
 0
 
 
 
 
 
 
 
1 INTRODUÇÃO 
 
O trabalho é a principal atividade humana. A vida em sociedade é estruturada 
em função do trabalho, de maneira que a relação estabelecida entre o indivíduo e sua 
ocupação é um determinante na forma como se dá a sua inserção no meio social. 
A organização da sociedade é marcantemente definida por relações de 
trabalho, sendo os valores sociais do trabalho um dos fundamentos do Estado 
Democrático de Direito, conforme enuncia o Artigo 1º do Título I (Dos Princípios 
Fundamentais) da Constituição da República Federativa do Brasil, promulgada em 5 
de outubro de 1988 (Brasil, 1988). 
Entre os diversos aspectos das relações sociais de trabalho, a área da 
segurança e saúde no trabalho é a mais importante porque sem ela nenhuma outra faz 
sentido. Quando, na sociedade capitalista, o indivíduooutras 
leituras, a de que 103 dessas causas são associadas à presença humana na execução 
da tarefa, o que percentualmente representa aproximadamente 72% do total. 
Em relação às “medidas propostas”, a distribuição da sua natureza nos 
acidentes investigados foi aquela explicitada na Tabela 4, a seguir: 
 
Tabela 4 
Distribuição das “medidas propostas” para os 125 acidentes de trabalho 
investigados. 
 
Medida proposta Quantidade % 
Conscientizar, orientar, 
insistir em maior atenção, 
disciplinar 
86 59,7 
Insistir no uso de 
Equipamento de Proteção 
Individual 
16 11,1 
Melhorar treinamento na 
tarefa 
3 2,1 
Melhorar equipamento, 
mudar processo, 
inspecionar 
periodicamente, eliminar 
condições inseguras, 
melhorar sinalização 
32 22,2 
Sem informação 7 4,9 
TOTAL 144 100,0 
Fonte: Adaptado de Binder; Almeida (1993). 
 
76
 
 
Dirigindo a essa Tabela 4 a mesma questão formulada à Tabela 3, das causas, 
temos que aproximadamente 73% das medidas propostas têm como foco o 
comportamento do trabalhador; esse resultado é derivação do relatado na Tabela 3, 
onde 72% das causas estão associadas ao trabalhador. 
A distribuição em função da conclusão, por parte das empresas, quanto à 
causa dos acidentes de trabalho investigados, está na Tabela 5, a seguir: 
 
Tabela 5 
Distribuição dos 125 acidentes de trabalho investigados segundo a conclusão 
das empresas quanto às causas. 
 
Conclusão Acidentes do trabalho 
 Quantidade % 
Ato inseguro 88 (1) 70,4 
Condição insegura 26 20,8 
Ato e condição inseguros 4 3,2 
Sem informação 7 5,6 
TOTAL 125 100,0 
Fonte: Adaptado de Binder; Almeida (1993). 
(1) Para um acidente sobre o qual não havia registro de “causa” (sem informação na Tabela 
3), no item “Conclusão” houve registro de ato inseguro. 
 
Também nessa Tabela 5, a parte maior da distribuição está associada ao 
trabalhador, que em aproximadamente 73% dos casos teria cometido um ato 
inseguro. 
Os dados obtidos para a distribuição da responsabilidade pela ocorrência ao 
longo do universo de acidentes investigados são mostrados na Tabela 6 a seguir: 
 
77
 
 
Tabela 6 
Distribuição das responsabilidades pela ocorrência nos 125 acidentes de 
trabalho investigados. 
 
Responsável Quantidade % 
Acidentado 69 55,2 
Outro trabalhador 4 3,2 
Empresa e acidentado 2 1,6 
Empresa 8 6,4 
Subtotal 83 
Sem informação 42 33,6 
TOTAL 125 100,0 
Fonte: Adaptado de Binder; Almeida (1993). 
 
Segundo essa Tabela 6, a própria vítima é responsabilizada em mais da 
metade (69) de todos os casos (125) analisados. Também temos que em 42 fichas 
esse campo não foi preenchido, de forma que o volume de acidentes com essa 
informação se reduz de 125 para 83. 
Em relação à responsabilidade apontada, podemos considerar que em 75 dos 
casos (incluímos a responsabilidade de outro trabalhador e a responsabilidade 
solidária com a empresa) ela recai sobre o trabalhador. Isso, em relação ao subtotal 
de 83, corresponde a 90,36%. Relacionando esse achado com o modelo aplicado nas 
investigações realizadas, segundo o qual o acidente ocorre por um ato inseguro do 
trabalhador ou pela existência e exposição a uma condição insegura de trabalho, 
temos que, do total de acidentes investigados, cerca de 90% teriam sido causados por 
um ato inseguro do trabalhador, na sua grande maioria, a própria vítima. 
É digno de menção que essas proporções reproduzam aquelas encontradas em 
outro estudo realizado há mais de 60 anos nos EUA (Heinrich, 1941). Nesse estudo, 
foram colecionados dados relativos a 75.000 acidentes industriais. Desse total, 2% 
78
 
teriam tido como causa fatores imprevisíveis e os demais 98%, fatores previsíveis. 
Esses números são, de certa maneira, alentadores para os profissionais de segurança 
e saúde no trabalho; afinal, o atributo da previsibilidade do acontecimento é condição 
necessária à prática da prevenção, que emerge da relação entre o prever e o prevenir. 
Assim, prevenibilidade e previsibilidade são atributos que mantém inter-relação, 
embora não sejam, na linguagem estatística, mutuamente exclusivos, pois a 
capacidade de prever não implica obrigatória e exaustiva capacidade de prevenir. 
Voltando ao estudo realizado por Heinrich (1941) nos EUA, após definição 
da natureza dos fatores quanto à previsibilidade, ele apresenta, para a fração posta 
como previsíveis, uma classificação quanto aos fatores causais que é a seguinte: 10% 
dos acidentes previsíveis foram causados por condições inseguras de trabalho, 
enquanto 88% teriam sido causados por atos inseguros dos trabalhadores. Um 
resumo gráfico dessa classificação é exposto na Figura 10, a seguir: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10% Fatores 
materiais – 
condições inseguras
88% Fatores 
humanos – atos 
inseguros 
98% Causas 
previsíveis e 
previníveis 
2% Causas 
imprevisíveis e 
impreviníveis 
 
Acidentes 
Fonte: Sindicato dos Químicos SP/Sindicato dos Plásticos SP (1993). 
Figura 10. Classificação das causas no estudo de Heinrich (1941). 
 
79
 
 
Magrini; Ferreira (s/d) argumentam que a expressão “ato inseguro”, enquanto 
locução da língua portuguesa não tem sustentação, pois não guarda significação por 
si só, sem considerar outros elementos do contexto no qual teria ocorrido o ato 
considerado como inseguro. Alguns aspectos que têm clara relação quanto à 
segurança presente em cada atitude no ambiente de trabalho são: o ambiente, a 
tecnologia empregada, o domínio do trabalhador em relação a essa tecnologia e, por 
último mas não de forma menos importante, os sistemas de proteção existentes e 
efetivamente utilizados. Corroborando essa abordagem do problema, Almeida (1995) 
afirma que a proposição da prevenção, apenas com base na eliminação dos atos 
inseguros, deriva da compreensão do comportamento do trabalhador como 
autodeterminado, configurando uma leitura reducionista do acidente de trabalho. 
No Brasil, lamentavelmente, a compreensão do acidente de trabalho como 
fruto de um ato inseguro do trabalhador ou de uma condição insegura do ambiente de 
trabalho ainda é o pensamento hegemônico. Conforme lembra Binder (1997), 
possivelmente por influência do que ocorria internacionalmente, essa concepção foi 
trabalhada e difundida no Brasil por meio de uma série de publicações como o 
Cadastro de Acidentes – Norma Brasileira 18 (Associação Brasileira de Normas 
Técnicas, 1975) e aquelas editadas pela Fundacentro, onde merecem destaque as 
coleções “Curso de Engenharia do Trabalho” (Clemente, 1981) e “Curso de 
Medicina do Trabalho” (Ribeiro Filho, 1981; Saad, 1981). 
A expressão “ato inseguro” pode levar à compreensão de que todas as falhas 
humanas no ambiente de trabalho podem ser agrupadas em uma só categoria. 
Entretanto, conforme nos ensina Reason (1997) os erros humanos podem assumir 
diferentes formas, ser gerados por diferentes mecanismos psicológicos e ocorrer em 
diferentes partes do sistema. 
O “ato inseguro” tal qual é compreendido e aplicado na análise de acidentes 
na maioria das empresas do Brasil assemelha-se a uma caixa preta indevassável. 
Assim, para fins de compreensão do fenômeno acidente, trata-se de conceituação 
inútil, que não produz informação passível de tratamento no âmbito dos sistemas de 
gestão de segurança e saúde no trabalho. Na verdade, trata-se de modelo que tem o 
condão de elidir qualquer possibilidade de aprendizado que poderia ser gerado pela 
80
 
 
 
investigação e análise de acidentes e atua como mecanismo de culpabilização do 
trabalhador. 
Oliveira (1997) ao discorrer sobre as tentativas de perpetuação de certa versão 
da realidade reproduz o seguinte trecho de publicação utilizada nas campanhas de 
prevenção de acidentes de uma determinada empresa: 
“...a prevenção de acidentes não depende somente de boas condições 
materiais, mas, principalmente, do elementohumano, ou seja, você [...] Grande 
parcela de responsabilidade na prevenção de acidentes cabe ao empregado, não ao 
dirigente, pois devido à natureza de seu trabalho, é quem corre maior risco de 
acidentes, por estar fazendo trabalhos que exigem movimentos físicos, estar em 
contato direto com máquinas, equipamentos etc. [...] Para o seu benefício não seja 
igual a um destes: distraído, imprudente, gozador, curioso, sabido, ingênuo, 
exibicionista, displicente, teimoso23”. 
Estamos sempre prontos para julgar nossos semelhantes; é comum que ao 
presenciar determinadas situações onde se observou um acidente, as pessoas tenham 
a propensão de eleger responsáveis, ou melhor, culpados. Conforme assinala Reason 
(1997) essa tendência encontraria explicação na “ilusão do livre arbítrio24”, que faz a 
atribuição do erro ser tão usual para a natureza humana. Faz parte da nossa cultura, 
também com raízes fincadas na fé cristã, a crença de que somos todos artífices de 
nosso destino, de forma que os indivíduos têm a liberdade de escolha entre o certo e 
o errado. Em função dessa compreensão dos indivíduos como seres livres, suas 
atitudes também tendem a ser entendidas, pelo menos em parte, como de caráter 
voluntário. Assim, se o erro carrega vontade, ao seu autor pode ser imputada a 
responsabilidade pelo que provoca. 
 
 
 
23 Oliveira (1997) registra que cada um dos tipos elencados se faz acompanhar de uma ilustração 
caricatural. 
24 Diz-se que o livre arbítrio é uma ilusão porque nosso espaço de ação é sempre limitado pelas 
circunstâncias locais (Reason, 1997). 
81
 
Reason (1997) ao desenvolver suas idéias sobre o gerenciamento do erro 
humano ilustra a nocividade que o conceito de culpa acarreta por meio de um ciclo, 
por ele chamado de ciclo da culpa, conforme se observa na Figura 11 a seguir: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Adaptado de Reason (1997). 
As ações humanas são
vistas como as causas
de acidentes que
menos restrições
sofrem.
Por que? Porque as 
pessoas são vista 
como agentes livres, 
aptos à escolha entre 
o certo e o errado. 
Uma vez que os 
erros são tratados 
como parcialmente 
deliberados, são 
passíveis de 
caracterizar culpa. 
Ações entendidas como 
recrimináveis são tratadas 
com avisos, sanções e 
exigências de maior 
cuidado da próxima vez. 
Tais medidas são 
ineficazes, de modo 
que os erros 
continuam 
associados aos 
eventos indesejados. 
Os erros agora são 
tratados como 
realmente algo 
censurável, pois 
quem errou parece 
ignorar as 
advertências e 
punições. 
Figura 11. O ciclo da culpa. 
 
Esse ciclo vicioso configura verdadeira armadilha para o combate ao erro. A 
culpa, também é importante frisar, é elemento comprometedor da investigação, 
particularmente se está associada na cultura da empresa à punição. 
 
82
 
 
“A clareza com que o esquema ou árvore expõe os “mecanismos” envolvidos 
na ocorrência dos acidentes pode facilitar a superação da “cultura” da culpa” 
(Almeida, 1995). 
Discorrendo sobre a existência de inquéritos e processos que atestam a 
fatalidade como causa de acidentes, Ussier (2002) lembra e comenta: “Por exemplo, 
até 1988 eu era promotor criminal no interior de São Paulo, onde a gente faz de tudo 
um pouco. 
Cheguei a arquivar inúmeros inquéritos policiais de acidentes de trabalho 
porque na minha cegueira de então eu sempre questionava: Mas será que alguém 
empurrou o cara da obra? A vítima não tomou o cuidado necessário! O que ele estava 
fazendo lá em cima? E acabava arquivando o inquérito porque não conseguia ver a 
ocorrência de um crime ali, no ambiente de trabalho. 
Mas depois que passei a conhecer aquele mundo subterrâneo das relações de 
trabalho, eu venho afirmando com todas as letras, que nenhum acidente ocorre por 
acaso, porque o trabalhador quis se acidentar, ou se descuidou. Não existe 
legalmente, o que antigamente a ideologia ‘prevencionista’ chamava de ato inseguro. 
Mas essa cultura de que o acidente acontece por culpa do empregado existe até hoje. 
Eu trabalho e venho trabalhando há 10 anos para tentar mudar um pouco essa 
cultura nos inquéritos civis que são da minha responsabilidade. 
Toda vez que chega ao nosso conhecimento lá na promotoria um acidente 
grave, um acidente fatal, eu peço para um dos engenheiros de segurança do trabalho 
que assessoram o Ministério Público de São Paulo, elencar todas as causas que 
levaram à ocorrência daquele acidente. Nós chegamos sempre à conclusão de que 
aquele acidente aconteceu, no mínimo, em razão de uma multicausalidade na qual a 
irresponsabilidade da empresa sempre aparece”. 
A sujeição do trabalhador a uma condição de trabalho onde existe risco grave 
e iminente é precedida pela opção por uma concepção do trabalho em formato que 
implica risco de morte para quem o executa. Nessas circunstâncias, só a recusa ao 
trabalho significa a determinação do não-acidente, vez que a mensuração do risco 
grave e iminente recai no campo regido pela teoria das probabilidades. 
83
 
 
 
No arcabouço teórico da Convenção 17425 da Organização Internacional do 
Trabalho, em relação à análise dos grandes acidentes, tem-se que as causas principais 
são classificadas nas seguintes categorias: operacionais; ambientais; organizacionais 
e pessoais. Embora a classificação das causas sugira uma abordagem multicausal do 
acidente, não há indicação de método a ser aplicado para a identificação das causas 
denominadas principais (Almeida, 2003). 
A sociedade moderna convive com tecnologias de alto risco, onde eventuais 
erros humanos têm a capacidade de provocar efeitos catastróficos, capazes de atingir 
grandes extensões territoriais e permanecerem ativos em sua nocividade por muito 
tempo. Entre os sistemas complexos que utilizam tais tecnologias, Perrow (1984) cita 
as plantas de energia nuclear, as plantas químicas, aeronaves e controles de tráfego 
aéreo, embarcações, barragens, armas nucleares, missões espaciais e a engenharia 
genética. 
Segundo Reason (1993), os desenvolvimentos que vêm ocorrendo na 
psicologia cognitiva, nos campos teóricos e metodológicos, desde a década de 70, 
possibilitam que se faça um estudo dos erros por eles mesmos. Uma melhor 
compreensão dos processos mentais poderá mais que permitir a concepção de 
métodos eficazes para prevenir ou reduzir os erros humanos. Para Reason (1993), se 
a compreensão dos processos mentais pela psicologia cognitiva propiciar uma 
concepção adequada dos processos cognitivos de controle, ela deverá também 
explicar, não apenas o desempenho correto, mas também as formas mais previsíveis 
das falhas humanas. 
Reason (1993) afirma que a precisão de nossa previsão dos erros depende 
enormemente da qualidade da nossa compreensão dos fatores envolvidos na 
 
25 Na Conferência realizada em Genebra, no dia 22 de junho de 1993, a Organização Internacional do 
Trabalho (OIT) adotou a Convenção de número 174 versando sobre a PREVENÇÃO DE GRANDES 
ACIDENTES INDUSTRIAIS que envolvam substâncias perigosas cujas conseqüências resultem na 
exposição de trabalhadores, população e meio ambiente a riscos imediatos ou de médio e longo prazo. 
A Convenção OIT 174 foi ratificada no Brasil pelo Congresso Nacional, através do Decreto 
Legislativo nº 246/2001 e sancionada pela Presidência da República por meio do Decreto 4.085, de 
15.01.02 e entrou em vigor no País a partir de 02 de agosto de 2002. 
84
 
 
 
produção desses erros, assim como a discriminação das causas é condição 
imprescindível à apreensão do ensinamento que o acidente implica. A abordagem 
sistêmica do acidente de trabalho busca a maior qualificação da compreensão que se 
tem do fenômeno, para subsidiar o incremento da capacidade de prevenção de 
ocorrências indesejadas pela organização e a necessidade da melhor compreensão 
das vicissitudesda intervenção humana está contemplada nesse contexto analítico. 
Com isso, Reason (1993) afirma que uma concepção adequada dos processos 
cognitivos de controle poderá explicar as formas mais previsíveis da falha humana. 
Um bom início é tentarmos conceituar o que seria, afinal, o erro. Segundo 
Reason (1990) é aceitável que o erro seja conceituado como a falha de ações 
planejadas em atingir uma meta desejada. 
A abordagem que será praticada para a compreensão do erro humano também 
deve ter caráter sistêmico, pois seria um equívoco teórico dedicar a um componente 
do sistema um tratamento diferenciado; à parte, cabe uma abordagem que seja 
compatível doutrinariamente26 com aquela praticada com o todo. 
Assim, com o propósito de examinar a produção dos erros com o mesmo 
olhar sistêmico, Reason (1993) afirma que a compreensão dos fatores de produção 
desses erros só será possível com o suporte de uma teoria que contemple e articule os 
principais aspectos presentes, que são: a natureza da tarefa e as condições nas quais 
ela é realizada, os mecanismos que regem a atividade e as particularidades do sujeito. 
Uma teoria que considere a multiplicidade dos fatores presentes no ambiente 
de trabalho e ainda atente para a forma de inserção do trabalhador no sistema de 
produção objeto de análise e sua relação com os demais elementos, poderá avançar 
no sentido de permitir não só a previsão das circunstâncias mais propícias à produção 
do erro, como também antecipar a forma particular que o erro assumirá. 
Isso posto, o grau de complexidade do sistema sob foco atua como fator 
determinante para a profundidade da leitura que se consegue fazer. Quanto mais 
simples os sistema, com mais facilidade se empreende com sucesso uma abordagem 
sistêmica. No entanto, para a maioria dos erros, nossa capacidade de apreensão da 
 
26 Doutrina é o conjunto de princípios que servem de base a um sistema filosófico, científico etc. 
85
 
 
interação complexa entre os fatores causais mostra-se imperfeita e incompleta. A 
conseqüência disso é que as especulações que pode fazer a respeito dos erros acabam 
tendo caráter probabilístico. 
Na discussão que faz sobre os erros humanos, Reason (1990) associa a noção 
de erro à noção de intenção, de maneira inseparável; para ele, se existe o propósito de 
fazer um inventário das diferentes formas que o erro assume, é producente começar 
pela examinação dos variados tipos de comportamento intencional. 
O algoritmo proposto por Reason (1990) permite diferenciar os tipos de 
comportamentos intencionais, conforme se observa na Figura 12, a seguir: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
86
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sim 
Havia intenção 
premeditada na 
ação? 
Havia intenção na 
ação? 
Ação involuntária 
ou sem intenção 
Ação espontânea ou 
subsidiária 
Não 
Sim
As ações ocorreram 
conforme previsto? 
Sim 
As ações atenderam 
os fins propostos? 
Sim 
Não
Ação intencional 
mas com falha 
Não Ação não 
intencional (falha ou 
lapso) 
 
Ação bem sucedida 
Não
Fonte: Adaptado de Reason (1993). 
Figura 12. Algoritmo de Reason - Algoritmo que permite diferenciar os tipos de 
comportamentos quanto à intencionalidade. 
 
Seale (1980) apud Reason (1990) introduziu uma diferenciação importante a 
ser considerada na análise das ações intencionais, que comporta a intencionalidade 
sempre mas não necessariamente uma intencionalidade planejada ou premeditada. É 
necessário ter claro que o desenrolar de uma intenção premeditada ou planejada 
comporta duas classes de ações, quais sejam: as ações intencionais e as ações sem 
intenção. 
De acordo com Reason (1990), ações não intencionais ocorrem devido a 
falhas da memória que impedem a realização da atitude planejada, constituindo um 
 
87
 
 
lapso, ou alguma falha como falta de atenção que provoca a realização da ação 
equivocada, o que constituiria um deslize. 
As ações intencionais são de dois tipos: erros e violações. Erros ocorrem 
quando a compreensão, o conhecimento ou julgamento, numa determinada situação, 
são deficientes e uma ação é planejada e executada de uma maneira tal que não 
redunda no resultado desejado. Violações são ações intencionais que, por várias 
razões não estão em conformidade com as regras vigentes, padrões e normas. Exceto 
atitudes deliberadas como a sabotagem, a motivação envolvida na ocorrência de uma 
violação não é a de causar mal ou dano, mas freqüentemente é simplesmente 
“completar a tarefa” (Gibb; Hayward; Lowe, 2001). 
Encontramos exemplo de ação intencional sem intenção premeditada nas 
ações subsidiárias. Atrás das ações subsidiárias eu tenho uma intenção, mas não 
tenho uma intenção premeditada ou planejada. Ao discorrer sobre essa questão, 
Reason (1993) exemplifica com a seguinte situação: quando você afirma que irá ao 
trabalho de carro, não está conscientemente se referindo a cada ação envolvida nesse 
propósito, como o fato de que vai abrir a porta do carro, sentar, por o cinto de 
segurança, checar posição dos espelhos, colocar a chave no contato, dar partida no 
motor etc. Essas são as ações ditas subsidiárias. 
Na abordagem sistêmica do acidente de trabalho deve ser considerada a forma 
na qual a preocupação com a prevenção de acidentes se faz presente na cultura 
organizacional, como se manifesta nas pequenas e grandes decisões que são tomadas 
durante o transcorrer de um turno de trabalho. Höpfl (1994) examina as implicações 
da mudança na cultura organizacional para as formas nas quais as questões afetas à 
segurança são percebidas, formuladas e atendidas. 
Schein (1985) apud Höpfl (1994) define cultura como o conjunto de 
“assunções básicas e crenças que são compartilhadas pelos membros de uma 
organização”. Fornecendo outros elementos para a conceituação de cultura dentro da 
organização, Schein (1985) apud Maximiano (1997) afirma que “cultura é a 
experiência que o grupo adquiriu à medida que resolveu seus problemas de 
adaptação externa e integração interna, e que funciona suficientemente bem para ser 
considerada válida. Portanto, essa experiência pode ser ensinada aos novos 
88
 
 
integrantes como forma correta de perceber, pensar e sentir-se em relação a esses 
problemas. 
Robbins (1990) apud Maximiano (1997) sugere alguns indicadores para que a 
cultura organizacional possa ser identificada e analisada, que são os seguintes: 
● Iniciativa individual. Nível de responsabilidade, liberdade e 
independência das pessoas; 
● Tolerância ao risco. Nível de encorajamento da agressividade, inovação e 
riscos; 
● Direção. Clareza em relação aos objetivos e expectativas de desempenho; 
● Integração. Capacidade de as unidades trabalharem de maneira 
coordenada; 
● Contatos gerenciais. Disposição dos gerentes para fornecer comunicações 
claras, assistência e apoio aos subordinados; 
● Controle. Volume de regras e regulamentos, e de supervisão direta que se 
usa para supervisionar e controlar o comportamento dos empregados; 
● Identidade. Grau de identificação das pessoas com a organização como 
um todo, mais que com seu grupo imediato ou seus colegas de profissão; 
● Sistema de recompensa. Associação entre recompensas e desempenho; 
● Tolerância ao conflito. Grau de abertura para a manifestação de conflitos 
e críticas; 
● Padrões de comunicação. Grau de restrição das comunicações aos canais 
hierárquicos. 
Turner (1978) apud Höpfl (1994) afirma que os acidentes principais têm um 
“período de incubação”, no qual ocorrem uma série de eventos não registrados ou 
percebidos; isso contraria o pensamento estabelecido nas organizações de que o 
sistema opera de uma maneira definida e os riscos existentes já foram caracterizados. 
Sathe (1983) apud Höpfl (1994) argumenta que “as pessoas sentir-se-ão 
compromissadas com os objetivos da organização quando identificam em tais 
89
 
 
objetivos alguma ligação emocional.As crenças e os valores compartilhados que 
compõem a cultura ajudam a gerar essa ligação”. 
No contexto onde se dá a realização do trabalho a figura humana é central. É 
necessário considerar que o acidente de trabalho é problemática social, que não tem 
suas principais raízes fincadas no chão da fábrica, de forma que mobiliza, na busca 
da imprescindível transformação da realidade, diversas disciplinas das Ciências 
Humanas, com destaque para as Ciências Sociais e a Psicologia. A primeira porque o 
trabalho é atividade basal da organização da sociedade e a segunda porque o 
comportamento humano está sempre entre as múltiplas causas imediatas do acidente 
do trabalho. Assim, essas disciplinas, além das interfaces que apresentam, se ocupam 
de áreas do conhecimento que esteve pouco presente na revisão bibliográfica feita 
nesta dissertação. Àqueles que pretenderem aprofundar sua leitura nessas áreas, 
Almeida (2000) e (2002) apresenta extensa e recomendada relação de bibliografia. 
 
 
90
 
 
 
5 A legislação 
 
A legislação acidentária brasileira classifica os acidentes do trabalho em três 
categorias: acidente-tipo27, doenças do trabalho ou doenças profissionais e acidentes 
de trajeto. Conforme registra Segre (1985) apud Waldvogel (2002), “os acidentes-
tipo são aqueles que ocorrem no exercício do trabalho, de forma concentrada no 
espaço e no tempo; as doenças profissionais são aquelas com relação direta e 
constante entre o trabalho que se exerce e o aparecimento de doenças; os de trajeto 
são aqueles que ocorrem no momento em que o trabalhador estiver se locomovendo 
do trabalho para a residência e vice-versa, e nos horários de refeição”. 
A investigação de acidentes do trabalho realizada pela própria empresa pode 
ocorrer em diferentes cenários. O primeiro contaria com a existência de 
procedimentos definidos no bojo de um sistema de gestão da segurança e saúde no 
trabalho, tendo como razão o propósito de identificar causas para melhorar a 
prevenção; o segundo seria o atendimento a regulamentos da legislação específica 
sobre segurança e saúde no trabalho. Esses dois cenários podem aparecer 
superpostos, bastando para tanto a empresa praticar um sistema de gestão e estar 
obrigada à constituição de CIPA e SESMT. 
 
 
 
 
 
27 De acordo com Waldvogel (2002), “apesar da denominação correta dos acidentes de trabalho 
propriamente ditos ser acidente-tipo, conforme a Lei Acidentária Nº 6.367 de 1976, costuma-se adotar 
o termo acidente-típico tal como é mencionado pela Previdência Social”. Essa nomenclatura adotada 
pela Previdência Social tem como aspecto negativo a possibilidade de sugerir que existiriam atributos 
em acidentes que os tornariam típicos do trabalho, quando o interesse maior da terminologia é apenas 
diferenciar os acidentes que ocorrem durante o exercício do trabalho dos demais acidentes e das 
doenças relacionadas ao trabalho. 
91
 
 
 
No âmbito da Portaria Nº 3.214/78 do Ministério do Trabalho e Emprego, 
temos duas normas regulamentadoras nas quais se faz presente a questão da 
investigação e análise de acidentes do trabalho: a Norma Regulamentadora 4, que 
trata do Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina do 
Trabalho - SESMT28, e a Norma Regulamentadora 5, que cuida da Comissão Interna 
de Prevenção de Acidentes – CIPA29 (Saliba; Saliba, 2002). 
Na estrutura das normas regulamentadoras e outros diplomas legais similares 
na área de segurança e saúde no trabalho, as normas do SESMT e da CIPA ocupam 
espaço que guardam os meios imprescindíveis à operacionalização de qualquer 
política para a prevenção do acidente e da doença relacionada ao trabalho. A NR 4 
guarda elementos da dimensão administrativa, orgânica da política, enquanto a NR 5, 
entre outros elementos, trata do direito do trabalhador participar da gestão da 
segurança e saúde no trabalho na empresa, exercitando o direito de defesa de sua 
saúde. Essas duas normas regulamentadoras, em vários aspectos, são 
complementares e interdependentes. No texto de cada uma delas as citações são 
recíprocas. Assim, para que a gestão da segurança e saúde no trabalho alcance seus 
objetivos, essas duas instâncias devem ser adequadamente apropriadas e mobilizadas. 
Entre as ações que são empreendidas no âmbito do SESMT e CIPA, a investigação e 
análise de acidentes estão sujeitas a determinantes que influenciam a maneira como 
esse processo se desenrola no interior das empresas. A possibilidade da investigação 
resgatar circunstâncias que venham caracterizar culpabilidade para a empresa é um 
incômodo, ainda que não explicitado no processo. 
 
28 Na NR 4, no item 4.12, que relaciona as competências dos profissionais integrantes do SESMT, no 
subitem h, temos: “analisar e registrar em documento(s) específico(s) todos os acidentes ocorridos na 
empresa ou estabelecimento, com ou sem vítima, e todos os casos de doença ocupacional, 
descrevendo a história e as características do acidente e/ou da doença ocupacional, os fatores 
ambientais, as características do agente e as condições do(s) indivíduo(s) portador(es) de doença 
ocupacional ou acidentado(s);”. 
29 Na NR 5, no item 5.16, que relaciona as atribuições da CIPA, no subitem l, temos: “participar, em 
conjunto com o SESMT, onde houver, ou com o empregador da análise das causas das doenças e 
acidentes de trabalho e propor medidas de solução dos problemas identificados;”. 
92
 
 
Historicamente, o Direito à Saúde do Trabalhador vem evoluindo desde as 
primeiras anotações sobre doenças do trabalho e sua relação com o ambiente, na 
Roma antiga, no Renascimento, na Alemanha, na Itália em 1700 com Ramazzini, 
(Ramazzini, 2000) com descrições detalhadas de pneumoconioses, estresse, neuroses 
e lesões por esforços repetitivos, entre outras. Durante a Revolução Industrial, a 
concepção à época era a de que as lesões, acidentes e enfermidades eram 
subprodutos da atividade empresarial e a prevenção era responsabilidade do próprio 
trabalhador. Em 1802, a Inglaterra aprovou a primeira lei de proteção aos 
trabalhadores, a Lei de Saúde e Moral dos Aprendizes, que estabelecia limite de 12 
(doze) horas por dia, proibia trabalho noturno, obrigava os empregadores a lavar as 
fábricas e tornava a ventilação obrigatória. 
O “Factory Act”, de 1833, aplicava-se a todas as empresas da Inglaterra e 
proibia mais de 69 (sessenta e nove) horas semanais; exigia escolas para menores de 
13 (treze) anos; exigia idade mínima de 9 (nove) anos para o trabalho e já obrigava a 
existência de um atestado médico para o trabalho. 
A Igreja, com a Encíclica "De Rerum Novarum", de 1891, interessa-se pela 
condição de trabalho dos operários, e surgem, a partir de 1884, na Alemanha, as 
primeiras leis de acidente do trabalho, estendendo-se a outros países, até chegar ao 
Brasil em 1919, com o Decreto Legislativo Nº 3.724. 
Antes da publicação do Decreto Nº 3.724 em 1919, a presença da segurança 
do trabalhador já se manifestara no Brasil em dois Códigos do nosso arcabouço 
jurídico. Conforme descreve Waldvogel (2002), o primeiro texto legal brasileiro a 
contemplar o acidente do trabalho foi o Código Comercial de 1850, onde em seu 
artigo 78, pode-se ler: “Os agentes de comércio são responsáveis pelos preponentes, 
por todo e qualquer dano que lhes causarem por malversação, negligência culpável, 
ou falta de exata e fiel execução das suas ordens e instruções, competindo até contra 
eles ação criminal no caso de malversação”. No entanto, a abrangência do dispositivo 
restringia-se aos trabalhadores do setor comercial. 
A ampliação dessa abrangência veio com o Código Civil de 1916 que, em seu 
artigo 159, resguarda o direito na relação de trabalho, ao afirmar que “aquele que, 
por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito oucausar 
93
 
 
prejuízo a outrem, fica obrigado a reparar o dano”. Embora a situação de trabalho 
não esteja explícita, é incontroverso que o dispositivo poderia ser evocado pelo 
trabalhador na qualidade de direito comum para a defesa de seus interesses. 
Conforme assinala Waldvogel (2002), esses dispositivos legais encontram 
inspiração na teoria da “culpa aquiliana”, sendo a responsabilidade pelo eventual 
dano de caráter extracontratual. A culpa do empregador devia ser provada pelo 
trabalhador que nessa empreitada encontraria dificuldades. Nesse mérito, registra 
Martins (1997) apud Waldvogel (2002) que “o operário, porém, não conseguia fazer 
a prova do acidente quanto à culpa do empregador pois as testemunhas que arrolava 
não compareciam, visto que eram oriundas da própria empresa , ficando com medo 
de serem despedidos pelo patrão”. 
Em 1919, por intermédio do Decreto Legislativo Nº 3.724, de 15 de janeiro 
daquele ano, implantaram-se os serviços de medicina ocupacional, com a 
fiscalização das condições de trabalho nas fábricas (Brasil, 2003). 
De acordo com Waldvogel (2002), o Decreto Nº 3.724 foi a primeira lei a, 
dentro do termo genérico “dano ao trabalhador”, abordar o acidente do trabalho 
como uma categoria especial. Inverteu-se o ônus da prova, cabendo ao empregador o 
ônus de provar eventual dolo do trabalhador. A substituição do princípio da culpa 
aquiliana pela teoria do risco profissional criou uma responsabilidade objetiva do 
empregador em relação ao acidente do trabalho. Motivo de força maior, dolo da 
vítima ou dolo de terceiros não geram responsabilidade para o empregador. 
Nesse mesmo ano de 1019, a Organização Internacional do Trabalho aprova 
uma série de Convenções destinadas à proteção do trabalho, contemplando aspectos 
como a limitação da jornada de trabalho, proteção à maternidade, trabalho noturno 
para mulheres e menores e a idade mínima para admissão de crianças (Brasil, 2003). 
Na esfera internacional, destaca-se, ainda, a Declaração Universal dos 
Direitos Humanos, aprovada em 10 de dezembro de 1948 pela Assembléia Geral das 
Nações Unidas, que assegura ao trabalhador o direito ao trabalho, à livre escolha de 
emprego, às condições justas e favoráveis de trabalho e à proteção contra o 
desemprego; o direito ao repouso e ao lazer, limitação de horas de trabalho, férias 
94
 
 
periódicas remuneradas, além de padrão de vida capaz de assegurar a si e sua família 
saúde e bem-estar. 
Cabe incluir nas responsabilidades do empregador sobre o acidente do 
trabalho dois outros aspectos do Direito: 
● Ação Regressiva da Previdência Social, onde, nos casos de negligência 
quanto às normas de segurança e higiene do trabalho indicadas para a 
proteção individual e coletiva, a Previdência Social proporá ação 
regressiva contra os responsáveis, para ressarcimento das despesas 
decorrentes dos acidentes do trabalho ocorridos por dolo ou culpa do 
empregador. É o que preceitua o artigo 341 do Decreto Nº 3.048 de 1999. 
● Garantia de Emprego do Acidentado, onde o segurado que sofreu acidente 
do trabalho tem garantida, pelo prazo mínimo de doze meses, a 
manutenção de seu contrato de trabalho na empresa, após seu retorno da 
Previdência Social, independentemente de percepção de auxílio-acidente 
desta. Essa garantia abrange as hipóteses de acidente típico, doenças 
profissionais, doenças do trabalho e outras hipóteses mencionadas na lei 
como equiparadas a acidentes do trabalho. Não existe essa garantia nos 
acidentes menores, cujo período de afastamento seja de até 15 (quinze) 
dias, onde não há a percepção de auxílio-doença-acidentário, do INSS 
(Saliba; Saliba, 2002). 
 
Na legislação vigente acidente do trabalho é o que ocorre pelo exercício do 
trabalho a serviço da empresa, ou ainda pelo exercício do trabalho dos segurados 
especiais, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte, a 
perda ou redução da capacidade para o trabalho, permanente ou temporária. 
Consideram-se acidente do trabalho, nos termos da lei, as seguintes entidades 
mórbidas: 
95
 
 
 
I. doença profissional, assim entendida a produzida ou desencadeada 
pelo exercício do trabalho peculiar a determinada atividade e 
constante da relação de que trata o Anexo II30; 
II. doença do trabalho, assim entendida a adquirida ou desencadeada em 
função de condições especiais em que o trabalho é realizado e com 
ele se relacione diretamente, desde que constante da relação de que 
trata o Anexo II; 
Não são consideradas como doença do trabalho: 
a) a doença degenerativa; 
b) a inerente a grupo etário; 
c) a que não produz incapacidade laborativa; 
d) a doença endêmica adquirida por segurados habitantes de região em 
que ela se desenvolva, salvo comprovação de que resultou de 
exposição ou contato direto determinado pela natureza do trabalho. 
Em caso excepcional, constatando-se que a doença não incluída na relação 
constante do Anexo II resultou de condições especiais em que o trabalho é 
executado e com ele se relaciona diretamente, a previdência social deverá equipará-
la ao acidente do trabalho. 
Equiparam-se também ao acidente do trabalho: 
I. o acidente ligado ao trabalho que, embora não tenha sido a causa 
única, haja contribuído diretamente para a morte do segurado, ou para 
a perda ou redução da sua capacidade para o trabalho, ou produzido 
lesão que exija atenção médica para sua recuperação; 
II. o acidente sofrido pelo segurado no local e no horário de trabalho, em 
conseqüência de: 
a) ato de agressão, sabotagem ou terrorismo praticado por terceiro ou 
companheiro de trabalho; 
 
30 O Anexo II referido trata-se de relação de doenças elaborada pelo Ministério da Previdência Social. 
96
 
 
b) ofensa física intencional, inclusive de terceiro, por motivo de disputa 
relacionada com o trabalho; 
c) ato de imprudência, negligência ou de imperícia de terceiro, ou de 
companheiro de trabalho; 
d) ato de pessoa privada do uso da razão; 
e) desabamento, inundação, incêndio ou outros casos fortuitos 
decorrentes de força maior. 
III. a doença proveniente de contaminação acidental do empregado no 
exercício de sua atividade; 
IV. o acidente sofrido, ainda que fora do local e horário de trabalho: 
a) na execução de ordem ou na realização de serviços sob a autoridade 
da empresa; 
b) em viagem a serviço da empresa, inclusive para estudo, quando 
financiada por esta, dentro de seus planos para melhor capacitação da 
mão-de-obra, independentemente do meio de locomoção utilizado, 
inclusive veículo de propriedade do segurado; 
c) no percurso da residência para o local de trabalho ou deste para 
aquela, qualquer que seja o meio de locomoção, inclusive veículo de 
propriedade do segurado, desde que não haja alteração ou interrupção 
por motivo alheio ao trabalho. 
Nos períodos destinados à refeição ou ao descanso, ou por ocasião da 
satisfação de outras necessidades fisiológicas, no local de trabalho ou durante este, o 
empregado é considerado no exercício do trabalho. Não é considerada agravação ou 
complicação de acidente do trabalho a lesão que, resultante de acidente de outra 
origem, se associe ou se superponha às conseqüências do anterior. 
Considerar-se-á como dia do acidente, no caso de doença profissional ou do 
trabalho, a data do início da incapacidade laborativa para o exercício da atividade 
habitual ou o dia em que o diagnóstico for concluído, valendo para esse efeito o que 
ocorrer em primeiro lugar. 
97
 
 
Será considerado agravamento de acidente do trabalho aquele sofrido pelo 
acidentado quando estiver sob a responsabilidade da reabilitação profissional. 
A empresa deverá comunicar o acidente do trabalho à previdência social até 
o primeiro dia útil seguinte ao da ocorrência e, em caso de morte, de imediato, à 
autoridade competente sob pena de multa variável entre olimite mínimo e o limite 
máximo do salário-de-contribuição sucessivamente aumentada nas reincidências. Da 
comunicação a que se refere este artigo receberão cópia fiel o acidentado ou seus 
dependentes, bem como o sindicato a que corresponda a sua categoria. Na falta do 
cumprimento do disposto no caput, caberá ao setor de benefícios do Instituto 
Nacional do Seguro Social-INSS comunicar a ocorrência ao setor de fiscalização, 
para a aplicação e cobrança da multa devida. 
Na falta de comunicação por parte da empresa, podem formalizá-la o próprio 
acidentado, seus dependentes, a entidade sindical competente, o médico que o 
assistiu ou qualquer autoridade pública, não prevalecendo nestes casos o prazo 
ordinariamente previsto. 
O acidente do trabalho deverá ser caracterizado: 
I. administrativamente, pelo setor de benefícios do Instituto Nacional do 
Seguro Social-INSS, que estabelecerá o nexo de causa e efeito entre: 
a) o acidente e a lesão; 
b) a doença e o trabalho; 
c) a causa mortis e o acidente. 
Em caso de acidente do trabalho, o acidentado e os seus dependentes têm 
direito, independentemente do cumprimento de carência, às seguintes prestações e 
serviços: 
I. quanto ao segurado: 
a) auxílio-doença; 
b) aposentadoria por invalidez; 
c) auxílio-acidente. 
98
 
 
II. quanto ao dependente: pensão por morte; 
III. quanto ao segurado e dependente; 
a) serviço social; 
b) reabilitação profissional. 
 
5.1 A legislação trabalhista 
 
No texto vigente da Constituição da República Federativa do Brasil, em 
relação à segurança e saúde no trabalho, destaca-se o artigo 7º, onde define-se que 
“são direitos dos trabalhadores urbanos e rurais, além de outros que visem a melhoria 
da sua condição social (...); XXII: “redução dos riscos inerentes ao trabalho por meio 
de normas de saúde, higiene e segurança (...)”; XXVIII: “seguro contra acidentes de 
trabalho, a cargo do empregador, sem excluir a indenização a que este está obrigado, 
quando incorrer em dolo ou culpa”. 
Sobre o seguro de acidente de trabalho há ainda a Emenda Constitucional Nº 
20 que, ao parágrafo 10º do artigo 201, deu a seguinte redação: “Lei disciplinará a 
cobertura do risco do acidente do trabalho, a ser atendida concorrentemente pelo 
regime geral da previdência social e pelo setor privado” (Waldvogel, 2002). 
É responsabilidade da empresa o cumprimento da legislação específica 
exarada pelo Ministério do Trabalho e Emprego - MTE, através da Secretaria de 
Fiscalização do Trabalho - SEFIT, a elaboração de ordens de serviço, quanto às 
precauções a serem tomadas no sentido de evitar acidentes do trabalho ou doenças 
relacionadas ao trabalho, o acatamento das determinações técnicas do serviço 
competente das Delegacias Regionais do Trabalho e a facilitação do exercício da 
fiscalização trabalhista. É o que preceitua o Artigo 157 da Consolidação das Leis do 
Trabalho - CLT. 
Por sua vez, a Lei 6.514, de 22 de dezembro de 1977, regulamenta o inciso 
XXII do artigo 7º da Constituição Federal e, dentre outros, estabelece no artigo 200, 
que cabe ao Ministério do Trabalho estabelecer disposições complementares às 
99
 
 
normas de que trata o Capítulo V da Consolidação das Leis de Trabalho (CLT), 
tendo em vista as peculiaridades de cada atividade ou setor de trabalho. Com base 
nesse dispositivo, através da Portaria nº 3.214 de 08 de junho de 1978, foi aprovada 
as Normas Regulamentadoras (NR) do Capítulo V, Título II, da CLT, que ao longo 
dos anos sofreram diversas alterações, e atualmente são num total de trinta, conforme 
relacionado a seguir: 
• NR 1 Disposições Gerais 
• NR 2 Inspeção Prévia 
• NR 3 Embargo ou Interdição 
• NR 4 Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e em Medicina 
do Trabalho - SESMT 
• NR5 Comissão Interna de Prevenção de Acidentes- CIPA 
• NR 6 Equipamentos de Proteção Individual 
• NR 7 Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional 
• NR 8 Edificações 
• NR 9 Programa de Prevenção de Riscos Ambientais 
• NR 10 Instalações e Serviços em Eletricidade 
• NR11 Transporte, Movimentação, Armazenagem e Manuseio de Materiais 
• NR 12 Máquinas e Equipamentos 
• NR 13 Caldeiras e Vasos de Pressão 
• NR 14 Fornos 
• NR 15 Atividades e Operações Insalubres 
• NR 16 Atividades e Operações Perigosas 
• NR 17 Ergonomia 
• NR 18 Condições e Meio Ambiente de Trabalho na Indústria da Construção 
100
 
 
• NR 19 Explosivos 
• NR 20 Líquidos Combustíveis e Inflamáveis 
• NR 21 Trabalho a Céu Aberto 
• NR 22 Segurança e Saúde Ocupacional na Mineração 
• NR 23 Proteção Contra Incêndios 
• NR 24 Condições Sanitárias e de Conforto nos Locais de Trabalho 
• NR 25 Resíduos Industriais 
• NR 26 Sinalização de Segurança 
• NR 27 Registro Profissional de Técnico de Segurança do Trabalho no 
Ministério do Trabalho 
• NR 28 Fiscalização e Penalidades 
• NR 29 Norma Regulamentadora de Segurança e Saúde no Trabalho Portuário 
• NR 30 Norma Regulamentadora de Segurança e Saúde no Trabalho 
Aquaviário 
 
5.2 A responsabilidade civil e criminal pelo acidente de trabalho 
 
As relações estabelecidas por um contrato de trabalho, antes de serem 
relações de trabalho são relações civis, onde a vida em sociedade impõe regras de 
comportamento fundamentais à busca da harmonia social. Do ponto de vista 
doutrinário, a legislação trabalhista no campo do acidente de trabalho é estruturada 
no sentido de amparar o trabalhador, de forma que o mais fraco nada tem a provar 
(FIESP, 2003). Do estabelecimento de limites deriva a necessidade de caracterizar o 
que constitui ato ilícito, que pode ser omissivo (fruto de uma omissão) ou comissivo 
(fruto de uma ação). O ato ilícito comporta ainda duas outras categorias: o ato doloso 
e o culposo. Se a ação ou omissão for intencional ou voluntária, o ato ilícito é doloso; 
se a ação ou omissão for involuntária e gerar o dano, o ato ilícito é culposo. A culpa 
101
 
 
 
pode ser definida como a “responsabilidade por ação ou omissão prejudicial, 
reprovável ou criminosa, mas não intencional” (Ferreira, 1975). O ato reveste-se da 
culpa quando praticado com negligência31, imprudência32 ou imperícia33. 
A caracterização da culpa da empresa pode se dar em duas situações: a 
primeira seria a culpa in eligendo, oriunda da falta de cautela ou previdência na 
escolha de pessoa a quem confia a execução de um ato ou serviço. Uma situação que 
tipifica essa modalidade de culpa é a manutenção, pelo empregador, de empregado 
não habilitado ou sem as aptidões requeridas; a segunda modalidade seria a culpa in 
vigilando, que é causada pela ausência de diligência, atenção, vigilância, fiscalização 
ou quaisquer outros atos de segurança do agente, no cumprimento do dever, para 
evitar prejuízo a alguém. Exemplo dessa modalidade de culpa ocorre quando a 
empresa de transportes deixa o veículo sair desprovido de freios e provoca, em 
função disso, acidentes (Brasil, 2003). 
Conforme distingue Pulino (1996) apud Waldvogel (2002) “há três formas de 
responsabilidade na legislação acidentária. São elas: 1. a responsabilidade objetiva 
do órgão de previdência social para com os beneficiários; 2. a responsabilidade 
subjetiva do empregador para com o acidentado ou seus dependentes, quando aquele 
agiu com dolo ou culpa; e 3. a responsabilidade subjetiva da empresa para com o 
órgão previdenciário, em regresso àquilo que foi pagão por este último ao 
beneficiário, nos casos em que aquele negligenciou as normas padrão de higiene e 
segurança do trabalho”. 
Conforme recorda Waldvogel (2002), a ação regressiva foi introduzida na 
legislação acidentária pela Lei Nº 8.213 por meio do artigo 120 que trazia a seguinte 
redação: “nos casos de negligência quanto às normas padrão de segurança e higiene 
 
31 Negligência é a omissão voluntária de diligência ou cuidado; falta, ou demora no prevenir ou obstar 
um dano (Brasil,2003). 
32 Imprudência é a forma de culpa que consiste na falta involuntária de observância de medidas de 
precaução e segurança, de conseqüências previsíveis, que se faziam necessárias no momento para 
evitar um mal ou a infração da lei (Brasil, 2003). 
33 Imperícia é a falta de aptidão especial, habilidade ou experiência, ou de previsão, no exercício de 
determinada função, profissão, arte ou ofício (Brasil, 2003). 
102
 
 
do trabalho, indicadas para a proteção individual e coletiva, a Previdência Social 
proporá ação regressiva contra os responsáveis”. A ação regressiva é instrumento 
que, se efetivamente aplicado, pode produzir mudança de interesse social no 
comportamento das empresas em relação às boas práticas de segurança e saúde no 
trabalho. 
Para que seja caracterizada a responsabilidade civil por conta de acidente de 
trabalho não é imprescindível a existência de vínculo empregatício entre a vítima e o 
tomador de seu serviço. Saad (2002) comenta decisão do Tribunal de Alçada do Rio 
Grande do Sul em caso com essas características, afirmando que “apesar da vítima 
ser trabalhador autônomo, como alegado pela ré, e inclusive invocado no voto 
vencido, esse dado foi considerado pela maioria dos julgadores como secundário, por 
se tratar de indenização de direito comum, menosprezando a existência de vínculo 
empregatício, exigida pela Lei de Acidentes de Trabalho. Tal aspecto faz denotar a 
autonomia do campo da responsabilidade civil comum na matéria acidentária”. 
O primeiro diploma legal a estabelecer que o pagamento da indenização 
securitária não exime o empregador de outra indenização no âmbito do direito 
comum, relativa ao mesmo acidente, foi o Decreto-Lei Nº 7.036, de 1944. 
Tal dispositivo produziu a súmula Nº 229, do Supremo Tribunal Federal, onde se 
estabeleceu que “a indenização acidentária não exclui a do direito comum, em caso 
de dolo ou culpa grave do empregador”. 
A culpa grave a que alude a Súmula Nº 229, do Supremo Tribunal Federal 
caracteriza-se pela persistência de condições de trabalho que possam ter relação 
causal com os acidentes fatais ou propícias à ação nefasta das doenças profissionais 
ou do trabalho. 
A ação pública penal é acionada mormente quando as causas que ensejaram a 
morte do trabalhador cercarem-se de indícios que permitam a caracterização de 
homicídio culposo. 
A culpa se decompõe em atos de negligência, imprudência ou imperícia, 
cometidos pelo empregador ou seus prepostos, abrangendo o pessoal do Serviço 
Especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho - SESMT, 
103
 
 
 
cuja função, acima da conotação profissional, transforma o agente em preposto do 
empregador no campo específico de segurança e saúde no trabalho. 
A culpa grave, pela sua intensidade, pode ser equiparada ao dolo. Embora 
inexista a intencionalidade que tipifica o dolo, não é exagerado supor que, na culpa 
grave, o agente poderia prever as conseqüências de sua ação e evitar que fosse 
consumada. O reconhecimento da existência do crime, assim entendido como 
violação culposa da lei penal, em sentença condenatória, torna certa a obrigação de 
reparar o dano dele resultante, pois a decisão de tal sentença reconhece a ocorrência 
de ato ilícito. 
Segundo Campos (1987), “os dissídios individuais entre empregados e 
empregadores referentes às indenizações derivadas do acidente do trabalho estão no 
âmbito da competência da Justiça do Trabalho, com a promulgação da Constituição 
Federal de 1988”. 
O Ministério Público34, obrigatoriamente, atua nos processos relativos a 
acidentes do trabalho, em razão da natureza da lide de ordem pública, de natureza 
alimentar, indisponível e irrenunciável e da qualidade da parte, normalmente, mais 
frágil, na relação jurídica processual. 
Até 1967 vigia no Brasil o sistema indenizatório segundo o qual o 
empregador, por ser responsável pelo risco de acidente, era o responsável primário 
pelo dever de reparar o infortúnio incapacitante. A indenização era tarifada. Não se 
indagava mais, como se exige no Código Civil, a demonstração de conduta culposa, 
por parte do empregador, a responsabilidade era objetiva. Só a conduta dolosa do 
 
34 Segundo Brandimiller (1996), “O Ministério Público é um órgão autônomo com relação aos 
poderes judiciário, legislativo e executivo, incumbido de defender os interesses da sociedade, em 
relação ao governo/administração pública, à ordem jurídica e aos interesses sociais e individuais 
indisponíveis. A atuação do Ministério Público não se limita à esfera do judiciário. As diversas 
funções do Ministério Público são exercidas pelos promotores de justiça, que, no judiciário, podem 
atuar como agente, ajuizando ações civis ou criminais, pleiteando direito alheio, individual ou 
coletivo; ou como interveniente, atuando obrigatoriamente como sujeito em determinados processos 
como nas ações de indenização por acidente de trabalho, em razão da natureza alimentar da lide e da 
condição do acidentado, de parte mais fraca na relação jurídica”. 
104
 
 
empregado excluía a reparação acidentária. Tornou-se obrigatória a constituição do 
seguro de acidentes do trabalho, realizado por companhias seguradoras privadas, que 
se sub-rogavam nas obrigações do empregador. Todavia, a partir de 1967, ocorreu 
radical transformação no sistema infortunístico do trabalho, no Brasil. O acidente do 
trabalho passou a ser, por determinação constitucional, mais um benefício 
previdenciário. Adotou-se o risco social, passando o INSS a ser o órgão autárquico 
encarregado do pagamento dos benefícios e auxílios acidentários. 
De acordo com Campos (1987), na prática, os benefícios maiores ocorreram 
para os empregados vitimados, que passaram a ter reabilitação profissional e 
assistência médica com maior elasticidade, recebendo menos, mas sempre, por outro 
lado, os empregadores, com louváveis exceções passaram a se omitir no tocante às 
normas de segurança e saúde no trabalho previstas como garantias mínimas para os 
trabalhadores. 
Sendo independentes as ações de acidente do trabalho, de responsabilidade 
civil e penal. Cabe a cumulação das ações civis e acidentárias, sem qualquer 
compensação como confirmado pelo Supremo Tribuna Federal, Súmula Nº 229: “A 
indenização acidentária não inclui a do direito comum, em caso de dolo ou culpa 
grave do empregador”. 
Não se pode olvidar que a responsabilidade civil envolve a empresa, o patrão 
ou seus prepostos, sendo presumida culpa de patrão ou comitente pelo ato culposo do 
empregado ou preposto”. 
Em relação à culpa grave, conforme descreve Campos (1987), são exemplos 
concretos: age com culpa grave o empregador que permite, ou exige, o trabalho: 
• em prensas sem proteção, em máquinas defeituosas e perigosas; 
• no setor siderúrgico, a mestres ou fiscais arriscado procedimento na retirada de 
cargas de sucata, acarretando explosão das caçambas que transportavam escória 
liquefeita em alta temperatura; 
• na construção civil, em soldagem de chaminés sem condições de segurança; 
• em soldagem de tanque de álcool; 
105
 
 
 
• a simples carpinteiro, exercer atividade de operador de máquina de rebocar 
paredes, ou fazer reparos em caldeira que aquecia água; 
• a pedreiro que foi chamado pelo mestre-de-obras para ser operador de máquina 
elétrica; 
• a superintendente que exige de empreiteiro o esgotamento de tanque de 
combustível com bomba movida a motor de gasolina; 
• a novato trabalhar como operador de máquina com sistema elétrico danificado e 
que funcionava, há dias, com ligação direta; 
• em edifício em construção no décimo nono andar, executar serviço altamente 
perigoso, sem usar cinto de segurança; 
• em plataforma a cinco metros do chão, sem qualquer proteção; 
• a engenheiro e mestres-de-obras que não fiscalizam a construçãode taludes 
devidamente escorados com pranchas metálicas ou de madeira; 
• em local onde havia emanação de gases altamente tóxicos, com total omissão do 
empregador no que tange à segurança; 
• a lesionado por LER35 tido como curado e com o retorno à anterior atividade com 
recidiva da moléstia. 
 
Na esfera penal pode-se configurar o crime previsto no artigo 132 do Código 
Penal, que é crime de perigo, originariamente criado objetivando a prevenção de 
acidentes do trabalho. Esse artigo veda “ expor a vida ou a saúde de outrem a perigo 
direto e iminente” e estipula pena com detenção de três meses a um ano, se o fato 
não consitui crime mais grave. 
A ação penal e a conseqüente ação civil serão improcedentes nos casos em 
que se comprovar, que o acidente fatal foi causado por imprudência da própria 
vítima, em desrespeito flagrante às normas internas de segurança do trabalho. 
Mesmo uma condição de risco atribuível à empresa, desde que repentina e 
 
35 A sigla LER refere-se às lesões por esforços repetitivos. 
106
 
 
imprevisível, descaracteriza a culpa grave e, portanto, a ação penal, embora o 
inquérito policial seja necessário, conseqüente da ação pública que é inerente a 
qualquer morte acidental. 
O que informa o dispositivo penal em questão é a consciência e vontade de 
expor a vítima a grave perigo, bastando que o agente acarrete para a vítima uma 
situação de fato em que sua vida ou saúde é exposta a um perigo direto e iminente, 
restando suficiente a vontade ou consciência no sentido de tal situação de perigo. O 
perigo deve apresentar-se direto e iminente, isto é, como realidade concreta, efetiva, 
presente, imediata (exposição a substâncias altamente tóxicas ou a poeira em 
suspensão de sílica livre, máquinas perigosas sem proteção, operários em grandes 
alturas sem equipamentos de proteção etc.). O dolo específico pode ser direto ou 
eventual: ou o agente pratica a ação (ou a omissão) com o intuito de criar o perigo, 
ou, inescrupulosamente, não se abstém dela, apesar de prever a possibilidade de 
dano. 
São alguns exemplos concretos: 
• objetos lançados dos edifícios em construção, sem as proteções determinadas 
pelas normas; 
• médico do trabalho que considera operários acometidos de leucopenia ou 
saturnismo, após a alta, aptos ao trabalho para retornar à atividade anterior, 
mesma que gerou o afastamento; 
• empregador que permite, para economizar, como rotina, no setor siderúrgico, que 
caçambas com umidade recebam escória liquefeita, em alta temperatura, sendo 
iminente o risco de explosão e 
• o empreiteiro que transporta “bóias-frias” em caminhões inadequados, sem 
condições de segurança. 
Conforme ensina Campos (1987), são exemplos concretos de homicídio 
culposo: 
107
 
 
• acidente do trabalho com morte de dois operários decorrente de deslizamento de 
terra, em obra, em construção com responsabilidade do engenheiro e do mestre-
de-obras bem caracterizada; 
• morte de recém-nascido, causada por incêndio em berçário de hospital com 
manutenção precária da aparelhagem, responsabilidade do encarregado de 
manutenção, e negligência também da atendente de enfermagem, caracterizando 
culpa criminal de ambos; 
• empregador que manda empregado menor pulverizar agrotóxico, com morte do 
mesmo; 
• agente que transporta passageiros em carreta de trator em total estado de 
insegurança. 
 
 
108
 
 
 
6 METODOLOGIA 
 
Neste trabalho, procura-se aplicar no estudo de caso, os fundamentos de uma 
metodologia de investigação e análise de acidentes do trabalho que, como proposta 
para a sua compreensão enquanto fenômeno de caráter técnico-social, procure 
avançar em relação às concepções causais que ainda vêm sendo aplicadas, 
particularmente no âmbito dos Serviços Especializados em Engenharia de Segurança 
e Medicina do Trabalho das empresas - SESMT36. 
É importante fazer com que na apresentação da análise do acidente esteja 
presente a preocupação em explicitar a justificação do pensamento do analista 
através do raciocínio lógico. Com esse propósito, buscou-se o necessário suporte 
teórico na metodologia da árvore de causas de investigação e análise de acidentes de 
trabalho, por entender que a aplicação de seus princípios dificulta o exercício de 
conceitos subjetivos no desenvolvimento da análise. 
O esforço possível para um processo de investigação e análise de acidente de 
trabalho com as características do estudo de caso aqui apresentado e as limitações 
que lhe são inerentes, reside na tentativa de reconstituição das atividades que tiveram 
relação mais próxima com a ocorrência investigada. Não basta a reconstituição da 
atividade da vítima se existe o propósito de avançar na identificação dos demais 
fatores envolvidos. Na abordagem sistêmica que se propõe o método da árvore de 
causas, a atividade é a unidade de análise, de maneira que atua à feição de um fio 
condutor para o desenvolvimento da investigação, permitindo a incorporação 
progressiva de atributos menos evidentes das circunstâncias relacionadas ao acidente. 
A opção manifesta no objetivo geral da presente dissertação, de operar no 
espaço dos acidentes de trabalho fatais encontra justificação e guarida no tipo de 
tratamento institucional, alheio ao Ministério do Trabalho e Emprego, que essa classe 
de eventos recebe. 
 
36 Os SESMT - Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho das 
empresas constituem assunto regulamentado pela Norma Regulamentadora 4 da Portaria Nº 3.214/78 
do Ministério do Trabalho e Emprego. 
109
 
 
O material gerado na investigação empreendida pelo departamento 
técnico/científico da polícia, contém registros de informações que são necessárias na 
tentativa de reconstituição das situações de trabalho existentes quando da ocorrência 
dos acidentes. Dessa forma, as evidências colhidas, além de servir ao propósito 
policial, desempenham papel importante para a construção de cenários verossímeis, 
que resgatem informações relevantes para o interesse da prevenção. 
Embora todos os elementos que comparecem na trama do acidente não sejam 
passíveis de resgate, as manifestações materiais colhidas permitem, após sua análise, 
a formulação de hipóteses e cenários que avancem na compreensão do acidente 
enquanto fenômeno de gênese multicausal. 
Outrossim, essa abordagem deve ser tal que a elaboração do pertinente 
parecer técnico não fique totalmente à mercê das impressões pessoais do analista. A 
ausência total de subjetividades é impossível, dada a natureza do fenômeno acidente 
de trabalho, mas a adoção de uma metodologia pode contribuir para que a análise a 
ser promovida seja pautada predominantemente pela objetividade. 
O espaço a ser ocupado pela subjetividade, na análise do acidente, pode ser 
restringido na elaboração de um parecer técnico se estiver presente a preocupação em 
explicitar a justificação do pensamento do analista através do raciocínio lógico. É 
impossível a parametrização do procedimento analítico, por conta da subjetividade 
que lhe é inerente, mas é possível estabelecer os atributos que deve conter a 
apresentação do resultado da análise, do seu produto. 
A abordagem sistêmica e o raciocínio lógico seriam as ferramentas para a 
identificação da presença desses atributos no produto apresentado pelo analista. 
 
6.1 Estudo de caso 
 
Uma pequena retrospectiva histórica evidenciaria em um determinado 
período a crescente amplitude nas disciplinas que se ocuparam e das abordagens que 
110
 
 
foram dirigidas às questões relacionadas à segurança e saúde do trabalhador, até 
culminarem nas intervenções multidisciplinares. 
A par da inerente complexidade da atuação conjunta de diferentes disciplinas 
em uma mesma problemática, não se pode esquecer do caráter dinâmico de cada 
ramo do conhecimento, das possibilidades de diferentes abordagens, daconstrução 
de diferentes modelos e hipóteses passiveis de utilização na busca das respostas para 
que o fenômeno estudado. 
O presente estudo de caso bem caracteriza, enquanto recurso a ser aplicado na 
pesquisa científica, o grupo de métodos denominados qualitativos. 
Aqui, os métodos de cunho quantitativo, dirigidos à mensuração de 
determinados aspectos da problemática estudada, se mostram irrelevantes. Mesmo 
que o estudo proposto contemplasse uma amostra extensa de casos, a questão central 
estipulada, para a qual propõe-se uma abordagem, poderia ser alocada em apenas um 
elemento ou em pequeno grupo de elementos da amostra. Isso porquê a atenção 
maior está direcionada à compreensão do fenômeno acidente de trabalho. 
Segundo Yin (1989) apud Lazzarini, 1995, o estudo de caso surge como 
método potencial de pesquisa quando se deseja entender um fenômeno social 
complexo. Tal complexidade pressupõe um nível maior de detalhamento das relações 
dentro das organizações, e entre os indivíduos e organizações, bem como dos 
intercâmbios que estabelecem com o meio ambiente em que estão inseridos. 
Lazzarini (1985) afirma que “a partir de uma revisão da literatura, conclui-se 
que o método é aplicável para situações onde o problema de pesquisa é abrangente, 
complexo e não pode ser analisado fora de seu contexto”. Com essa compreensão da 
relação existente entre método e objeto, o estudo de caso, como método de pesquisa, 
encontra no acidente de trabalho uma aplicação coerente, pois o evento a ser 
estudado é por demais complexo para os métodos quantitativos. 
Conforme ensina Lazzarini (1995), pesquisas de orientação qualitativa seriam 
recomendáveis em situações onde o propósito é a construção de teorias, ao passo que 
os métodos ditos quantitativos seriam adequados para situações propícias à 
realização de testes de teorias. 
111
 
 
Conforme enuncia Lazzarini (1995), a ausência de procedimentos bem 
definidos e rigorosos para a coleta de dados e posterior avaliação é uma limitação 
metodológica dessa modalidade de estudo. Isso não compromete a possibilidade de 
aplicação desse recurso de pesquisa para casos onde se busca: 
● explicar as relações causais em intervenções da vida real; 
● descrever um contexto da vida real; 
● ilustrar determinados casos; 
● explorar situações onde a resposta não seja perfeitamente clara para o 
pesquisador. 
Essas seriam para Yin (1989) apud Lazzarini (1995) as quatro aplicações 
básicas para o estudo de caso. 
A adoção da Metodologia da Árvore de Causas como referencial teórico do 
estudo aqui apresentado cumpre papel fundamental, mesmo que os limites pensados 
por seus propositores sejam ultrapassados em função das características do caso 
estudado. Conforme referido por Lazzarini, (1995) o referencial teórico funciona 
como uma espécie de “matéria-prima”, que será moldada a partir das evidências 
obtidas com o estudo. 
 
6.2 A coleta de dados 
 
Nas atividades de investigação e análise de acidentes de trabalho é importante 
atentar para a possibilidade de diferenças entre a tarefa conforme constante em 
manuais de procedimentos ou prescrita e a tarefa efetivamente realizada. 
A postura do condutor do processo de investigação e análise deve ser isenta 
de noções pré-concebidas; ele deve agir de forma que não menospreze aspectos ou 
evidências que possa julgar, à primeira vista, improcedentes, pois escolhas erradas 
podem significar afastamento dos fatos que realmente devem ser considerados. 
112
 
 
As questões formuladas devem atender as necessidades suscitadas por um 
tumultuado processo mental de elaboração de cenários, que é a essência do esforço 
do agente condutor da investigação na reconstituição das principais circunstâncias 
existentes na dimensão temporal mais próxima do surgimento da lesão no operador. 
Uma recomendação de caráter prático é a de ir anotando, durante a condução 
dos trabalhos, as informações e as idéias que vão surgindo. A análise delas deve 
ocorrer em um segundo momento. 
 
6.2.1 O contexto 
 
No caso apresentado, seria impossível atender rigorosamente a metodologia 
da árvore de causas, conforme foi formulada originalmente. As representações sobre 
o acidente com as quais o agente responsável pela investigação vai tendo contato 
carregam a marca da interação entre cada indivíduo e o fato investigado nas diversas 
dimensões que conformam a inserção de cada trabalhador no meio de trabalho. 
Importante salientar que as diligências que subsidiam a presente análise ocorreram 
após um intervalo de tempo muito grande depois do acidente, quando já se 
configurava um novo contexto no ambiente de trabalho e as conseqüências e 
repercussões do acidente para a organização já estavam em adiantado processo de 
assimilação pelos trabalhadores que, no desenrolar de sua atividade, vivenciaram 
situações pertinentes física ou temporalmente àquelas mais diretamente relacionadas 
com o acidente. 
No caso do acidente de trabalho, a aplicação do método transcende sua 
dimensão matemática e sua utilização sofrerá as influências sociais, econômicas e 
políticas que regem as relações humanas. Acrescente-se que o acidente irá gerar 
circunstâncias que irão manifestar-se de forma singular em cada elemento do 
sistema. Como as interações têm continuidade pós-acidente, sua representação 
coletiva irá sendo moldada à mercê de coações, dos mecanismos de defesa 
individuais ou coletivos. Essa representação pode não se explicitar objetivamente 
113
 
 
quanto ao papel que desempenha para a continuidade do sistema e assumir feições 
dissimuladas entre os componentes do grupo. 
Entretanto, a análise de acidentes é demandada em diversas circunstâncias 
que nem sempre comportam as exigências postas para a aplicação de determinado 
método. Uma dessas situações ocorre quando ao analista não é possível realizar a 
investigação do acidente ou apenas pode realizá-la muito tempo após sua ocorrência. 
Na situação que pretendemos abordar a principal fonte de informação acessível ao 
analista é a documentação constante do processo judicial a ele encaminhado para que 
elabore seu parecer. Eventualmente, como já referido anteriormente, poderá ter 
acesso ao local de trabalho, se o espaço de tempo transcorrido ainda não tiver 
assistido sua desfiguração. 
O acidente de trabalho é fenômeno que extrapola o arcabouço jurídico 
trabalhista ou previdenciário; há uma responsabilidade civil e criminal envolvida, de 
maneira que nos casos de acidentes graves ou fatais as investigações empreendidas 
pela empresa são tendentes a eximi-la de responsabilidade, atribuindo a causa do 
acidente a um ato faltoso, negligente ou imperito da vítima. 
A tramitação e processamento das ações relativas ao acidente de trabalho, em 
suas diversas formas de proposição, na esfera do Poder Judiciário podem demandar, 
em determinado momento, uma manifestação técnica específica, que pode ser 
suprida por parecer técnico exarado por agente público especialista em segurança e 
saúde do trabalhador. 
Assim, muitas vezes configura-se uma demanda e um espaço temático para a 
atuação da Fundacentro – Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e 
Medicina do Trabalho, que é instada por órgãos do Poder Judiciário, nos assuntos de 
sua competência institucional, a contribuir com a instrução de processos cujos 
objetos são acidentes fatais do trabalho. 
Em função das características inerentes ao processamento da ação pela 
Justiça, configuram-se algumas dificuldades à promoção da análise desejada. Essas 
dificuldades variam de caso para caso e podem assumir feições mesmo impeditivas a 
qualquer consideração que não tenha que transitar pelo incerto campo das 
114
 
 
conjecturas. São casos onde a carência de informações quase absoluta inviabiliza 
qualquer manifestação analítica lastreada em algum método com fundamento 
científico; no máximo é possível apontar o não cumprimentoflagrante de 
dispositivos legais da área de segurança e saúde no trabalho. Esse tipo de caso foge 
ao escopo do presente trabalho, cujo foco dirige-se àqueles casos nos quais as peças 
que instruem o respectivo processo preservam informações fundamentais, obtidas 
através do trabalho da polícia científica, dos depoimentos de testemunhas colhidos 
em juízo e do resgate de documentação gerada pela empresa, como ata de reunião 
extraordinária de CIPA - Comissão Interna de Prevenção de Acidentes, onde essa 
comissão existe. Quando existe a possibilidade de fazê-lo, poderá ter acesso ao local 
de trabalho, se o espaço de tempo transcorrido ainda não tiver assistido sua 
desfiguração, tornando a inspeção no local do acidente uma diligência inócua. 
Acidentes em frentes de lavra na mineração podem criar essa situação, pois se 
houver a continuidade do processo de extração do minério após o acidente, o local da 
ocorrência passa a ser um ponto perdido no espaço. 
Na investigação de acidentes fatais, onde o condutor do processo comparece 
como representante do Estado, tendo sua ação provocada e ambientada por uma ação 
judicial, as dificuldades para reconstituir as circunstâncias do acidente se avolumam, 
pois não há o depoimento da vítima e há o acobertamento de detalhes que possam 
representar culpabilidade da empresa. 
É esse receio da obliteração deliberada de evidências que suscita a dúvida 
quanto à oportunidade da participação dos supervisores ou chefias imediatas da 
vítima, que podem ter o envolvimento de interesses pessoais. A introdução de vício 
na investigação, no entanto, pode ser identificada por meio de criteriosa revisão das 
informações catalogadas durante a investigação. O confrontamento de versões e o 
estudo da plausibilidade de cada uma delas são recursos de averiguação de 
veracidade que devem ser aplicados durante a análise, antes da formulação de 
conclusões. Ao lado da possibilidade das pessoas mais próximas à vítima, como sua 
chefia direta, procurarem defender eventuais interesses pessoais, existe, por parte 
delas o conhecimento do modo operatório usual na atividade que é aspecto relevante 
para o condutor da investigação. 
115
 
 
Esse tipo de intervenção do agente público normalmente ocorre após um 
intervalo de tempo muito grande depois do acidente, quando já se configura um novo 
contexto no ambiente de trabalho e as conseqüências e repercussões do acidente para 
a organização já estão em adiantado processo de assimilação pelos trabalhadores que, 
no desenrolar de sua atividade, vivenciaram situações pertinentes física ou 
temporalmente àquelas mais diretamente relacionadas com o acidente. 
Entretanto, isso não impede que apliquemos alguns dos fundamentos do 
método, mesmo que os dados disponíveis possam, eventualmente, não explicitar, na 
totalidade, a situação vivenciada quando ocorreu o acidente. 
Entretanto, através de cuidadosa reconstituição do desenvolvimento de cada 
situação de trabalho, é possível identificar elementos que levem à formulação de 
diagramas suportados por fatos objetivos. As medidas adotadas pela empresa pós-
acidente também propiciam indícios preciosos ao analista, embora, pela sua própria 
natureza devam ser mantidas na condição de hipóteses, não constando, assim, no 
diagrama do acidente. 
Ainda, e de maneira não menos importante, há que ser considerada que a 
própria presença do agente público dentro da empresa constitui um fator que provoca 
reações dentro do sistema, sendo impossível sua abstração. 
Isso posto e cientes das limitações impostas, busca-se, à luz do raciocínio 
lógico, elaborar um “Fluxograma de Antecedentes”, visando representar, através de 
um diagrama, as circunstâncias que concorreram para o acontecimento do acidente. 
Cada componente presente no Fluxograma é explorado, sempre que necessário à 
melhor compreensão, na “Descrição dos Elementos Constantes no Fluxograma de 
Antecedentes”. 
 
 
 
 
 
116
 
 
6.2.2 As fontes 
 
São os procedimentos inaugurados pela emissão de um Boletim de 
Ocorrência Policial, que irão conformar o espaço oferecido ao analista para 
elaboração de seu parecer técnico sobre o acidente de trabalho motivo da ação. 
Especial atenção deve ser dispensada às entrevistas realizadas com as 
testemunhas que, na maioria das vezes para o agente público instado a fazer a 
investigação do acidente, compõem fonte primária de informações. Existindo mais 
que uma testemunha, elas devem ser entrevistadas separadamente. De qualquer 
maneira, quando a coleta de informações se dá muito tempo depois da ocorrência, o 
condutor da investigação irá lidar com uma situação que já foi trabalhada pelos seus 
personagens. A discussão das testemunhas entre si pode fazer com que as percepções 
pessoais sejam perdidas. Essa perda faz, naturalmente, parte de um processo normal 
de construção de um consenso sobre fatos que não necessariamente geram uma única 
compreensão. 
Esses elementos foram obtidos em observação direta na empresa, nos 
documentos encaminhados pelo Exmo. Sr Procurador (Relatório elaborado pela 
Auditora Fiscal do Trabalho que atuou no caso, Laudo de Exame Necroscópico, 
Laudo de Exame em Local de Morte Violenta elaborado pelo Instituto de 
Criminalística do Departamento de Polícia Técnico-científica da Polícia Civil do 
Estado e cópia de ata de reunião de CIPA), cópia de ata de reunião realizada pela 
empresa e depoimentos colhidos durante os trabalhos de investigação. Durante as 
diligências foram ouvidos os seguintes trabalhadores: engenheiro de segurança do 
trabalho, técnico mecânico, líder de produção, vigilante, chefe do almoxarifado e o 
chefe da produção. 
 
 
 
 
117
 
 
6.3 Descrição dos antecedentes 
 
Analisar, na definição dada por Ferreira (1975) é decompor um todo em suas 
partes componentes, observar, examinar com minúcias, examinar cada parte de um 
todo com vistas a conhecer sua natureza, suas proporções, suas funções, suas 
relações. Assim, ao promover uma análise do acidente, estamos buscando conhecer a 
natureza do acidente de trabalho ou, ao menos, avançar na compreensão dessa classe 
de eventos. 
A maneira pela qual se dá a formulação dos fatos exige muita cautela, pois a 
forma como descrevemos determinada situação pode levar o interlocutor a construir 
mentalmente imagens que embutem um pré- julgamento e isso é inadmissível para 
uma ferramenta que se pretende analítica. 
Algumas expressões como: não parecia normal; insuficiente; fez má escolha; 
fez a opção errada; agiu equivocadamente; estava distraído; mostrava-se nervoso e 
tantas outras que buscam descrever estados de ânimo do trabalhador não são 
aconselháveis. 
Como o método da árvore de causas trabalha com fatos e não hipóteses e o 
diagrama se apóia no raciocínio lógico, o rigor na descrição é aspecto imprescindível 
à construção de árvores que impliquem contribuição relevante à análise do acidente. 
A isenção na formulação de cada antecedente que estará no diagrama é etapa de 
suma importância no processo de análise e o ideal é que consigamos aplicar na 
utilização do nosso idioma o mesmo rigor que uma expressão matemática nos 
permite. 
118
 
 
7 RESULTADOS 
 
A aplicação dos princípios expostos nesta dissertação, aplicáveis à 
investigação de acidentes do trabalho, redundou na obtenção de resultados que foram 
além daqueles obtidos por abordagens que se limitam às circunstâncias imediatas ao 
acidente. Esses achados estão apresentados a seguir, contemplando as informações 
obtidas na investigação, os resultados da análise, incluindo aí o fluxograma de 
antecedentes e a essência do Termo de Compromisso de Ajustamento de Conduta 
pactuado entre a empresa e o Ministério Público do Trabalho. 
 
7.1 A investigação 
 
C. S. B., 21 anos de idade, trabalhava no turno das 22h50 às 6h como 
operador de máquina de injeção de resina na produção de componente eletrônico. 
Tendo sido admitidovende sua força de trabalho a 
outro, está transacionando apenas sua capacidade de trabalho; a saúde do ser humano 
não pode ser considerada como simples material de consumo ou passível de ser 
valorada1. 
Entre os fenômenos de caráter técnico e/ou social que assinalam a presença 
humana no mundo do trabalho, as doenças e os acidentes incapacitantes e fatais 
ocupam papel de destaque pela forma que repercutem na sociedade. A ocorrência de 
um desses eventos impacta negativamente o trabalhador, vítima da doença ou do 
acidente, sua família, sua equipe de trabalho, seu grupo social, a empresa e, por fim, 
a sociedade como um todo. 
Ao trabalhador vitimado cabe suportar o primeiro e principal encargo gerado 
pelo acidente, que se materializa na incapacitação temporária ou permanente para o 
trabalho, quando não lhe provoca a morte. Nos casos de acidentes fatais, esse 
impacto estende-se imediatamente para a esfera familiar do trabalhador. 
 
1 Na legislação trabalhista vigente no Brasil, a exposição a agentes ambientais nocivos à saúde implica 
ao trabalhador percepção de adicional pecuniário variável com a gravidade da exposição. 
1
 
 
Muitas vezes as famílias se desestruturam ao se verem, subitamente, 
subtraídas em seus arrimos, que podem estar ou não cobertos pelo sistema de 
seguridade social. Mesmo que o Estado, ao cumprir a legislação previdenciária com 
a massa de trabalhadores segurada, procure suprir o aspecto financeiro das carências 
impostas à família da vítima, as perdas, vistas de uma forma abrangente, têm caráter 
permanente e de impossível valoração. Onde essa valoração é possível, como no 
poder aquisitivo, estudos comprovam o empobrecimento das famílias que vivenciam 
um acidente de trabalho com um de seus membros (International Labour 
Organization, 2003). 
Para as empresas, o acidente significa perdas que se iniciam com os custos 
imediatos do acidente e se propagam de múltiplas maneiras pelos diversos aspectos 
da administração. Entre os prejuízos provocados pelos acidentes de trabalho, os 
aspectos econômicos envolvidos impõem a temática entre as prioridades da 
administração empresarial com a força de fator que pode por em jogo a 
sobrevivência da organização, ao expor ao risco os recursos humanos e materiais que 
são imprescindíveis a sua operação. 
A mensuração do impacto do acidente nos múltiplos elementos mobilizados 
pelo sistema de gestão da empresa pode ser complexa, gerando resultados de 
representatividade limitada, inexatos. Efeitos de impossível quantificação atingem as 
equipes de trabalho que sofrem uma perda da magnitude daquela representada por 
um acidente fatal. Da mesma maneira, é impossível quantificar o grau de 
comprometimento da imagem da empresa perante o publico interno e externo quando 
da ocorrência de um evento dessa natureza. 
A impossibilidade de uma exata valoração se configura na difícil delimitação 
dos prejuízos relacionados ao acidente de trabalho que podem, em função da 
abordagem adotada, contemplar facetas da problemática não passíveis de 
quantificação; seriam os impactos de mérito subjetivo, como aqueles de cunho 
psicológico e/ou social, presentes em outro ambiente que não o meio ambiente de 
trabalho. Não dá para transformar a perda de um ente querido em números; esse 
sentimento não gera estatísticas, embora seja o mais importante para a condição 
humana. 
2
 
 
 
Os prejuízos mais importantes relacionados aos acidentes de trabalho, 
segundo Dorman (2000) incluem o dano físico imposto à vítima, o custo emocional 
para a família da vítima e sua comunidade e o comprometimento de valores sociais 
como a justiça e a solidariedade. 
Enquanto fenômeno social, o acidente de trabalho expõe múltiplas 
dimensões; não se restringe ao ambiente de trabalho; é mais que uma disfunção ou 
não conformidade2 do sistema produtivo. Quando a essa dimensão técnica do 
acidente acopla-se a existência de uma vítima fatal ou gravemente lesionada, a 
questão extrapola os muros da empresa e adquire os contornos de uma questão 
social. 
São essas características que implicam à problemática social do acidente de 
trabalho a intervenção das Instituições do Estado que operam na defesa dos 
interesses difusos e coletivos da sociedade. 
A inserção do indivíduo na sociedade guarda várias dimensões. Ele é o arrimo 
de família, o trabalhador, o empregado, o associado, o segurado, o contribuinte etc. 
Dessa forma, o que ocorre em cada dimensão da vida do indivíduo em 
sociedade tem reflexos no campo de atuação das instituições do Estado, como 
aquelas pertencentes à Justiça, ao sistema de seguridade social e aquelas dedicadas às 
questões específicas das relações de trabalho, como as Delegacias Regionais do 
Trabalho3, que fiscalizam, entre outros aspectos, as condições nas quais o trabalho é 
realizado. 
 
2 Não conformidade é qualquer desvio dos padrões de trabalho estabelecidos, das práticas, dos 
procedimentos, das normas, do desempenho do sistema etc. que podem levar direta ou indiretamente a 
danos ou prejuízos à propriedade, ao meio ambiente de trabalho ou a combinação destes (British 
Standards Institution, 1999). 
3 A atribuição das Delegacias Regionais do Trabalho, no que diz respeito à fiscalização do 
cumprimento das normas de segurança e medicina do trabalho, está consignada no inciso I do Artigo 
156 da Lei Nº 6.514 de 22 de dezembro de 1977, que alterou o Capítulo V do Título II da 
Consolidação das Leis do Trabalho, relativo à Segurança e Medicina do Trabalho. 
3
 
 
A ocorrência de qualquer morte acidental provoca a abertura de um inquérito 
policial, primeira peça jurídica inerente a esse tipo de ocorrência. O inquérito policial 
é, dentro dos autos de um processo, uma peça de caráter essencialmente informativo; 
pode ser definido como um conjunto de atos e diligências que visam apurar alguma 
coisa. Nele, após a identificação da vítima, são catalogados os dados relativos às 
evidências dos fatos, que situarão a ocorrência física e temporalmente, além de trazer 
os depoimentos de testemunhas eventualmente arroladas. 
Os dados que compõem o inquérito policial são complementados pelas 
informações geradas pela intervenção da Polícia Técnica no caso. A qualidade dessas 
informações agrupadas em um laudo pericial será de grande importância àqueles que 
se ocuparão da leitura e interpretação do relato sobre as evidências coletadas com o 
fito de reconstituir e compreender as circunstâncias que redundaram no acidente fatal 
ali tratado. 
À Justiça, além do interesse imediato em apurar eventuais responsabilidades, 
também é possível, e isso cada vez mais amiúde ocorre, a intervenção no sentido de 
corrigir irregularidades que possam ser apontadas em um laudo técnico (Ussier, 
2002). 
As Instituições do Estado apresentam intersecções no que diz respeito às suas 
áreas de atuação. Entretanto, essas intersecções nem sempre são explícitas. O papel 
do agente público ora é de punição, ora de investigação, sindicância, ora de correção. 
O reconhecimento dos espaços comuns entre as instituições no desempenho de seu 
mister é primeira condição necessária ao estabelecimento de um inter-relacionamento 
sinérgico entre elas, através da operacionalização de modelos cooperativos de 
atuação. 
A análise aprofundada do acidente de trabalho cumpre o papel de esclarecer 
as causas indo além daquelas mais evidentes e próximas da ocorrência. É manifesto 
que a acuidade da reconstituição dos eventos repercute na qualidade e capacidade de 
julgamento de quem cabe fazê-lo. 
Entretanto, o interesse na maior acuidade na elucidação das circunstâncias 
envolvidas no acidente não deve atender, necessariamente, apenas o propósito de 
4
 
 
apurar eventuais responsabilidades. A caracterização de situações propícias a 
acidentes ou de fatores potenciais de acidentes também pode ensejar a concepçãoem 1 de outubro de 1996, para trabalhar na empresa, estava 
desempenhando suas funções no turno da madrugada desde agosto de 1999. O 
acidente fatal ocorreu no final do mês de janeiro de 2000. 
O acidente ocorreu por volta das 2h na plataforma de expedição e 
recebimento de materiais de uma empresa do ramo eletro-eletrônico. A plataforma 
possui duas rampas metálicas cujo movimento vertical permite seu ajuste às 
superfícies de carga dos caminhões que se posicionam junto à plataforma para 
entregar ou receber materiais. O trabalhador estava nessa plataforma operando uma 
empilhadeira; ao executar manobras com o veículo, este transitou por sobre uma das 
rampas que estava destravada. A rampa cedeu e a empilhadeira desequilibrou-se, 
caindo no piso inferior à plataforma. Nesse movimento, o trabalhador foi projetado 
para fora do posto de operação do veículo e teve o crânio esmagado contra o solo 
pela proteção superior da empilhadeira, tendo morte instantânea. A vítima era 
operador de linha de produção, não existindo registro formal de que operava a 
empilhadeira. 
119
 
 
Na investigação foram catalogados, a partir do acidente, fatos que o 
antecederam, assim como foram registradas condições permanentes àquela situação 
de trabalho. Esses elementos, que subsidiam a análise, estão relacionados a seguir: 
 
7.2 Inventário de antecedentes 
 
1. Acidente fatal; 
2. A proteção superior da empilhadeira prensou a cabeça do trabalhador contra o 
piso; 
3. Queda e tombamento da empilhadeira; 
4. O trabalhador foi projetado para fora da empilhadeira; 
5. A empilhadeira transitou por sobre a rampa esquerda da plataforma; 
6. A rampa cedeu; 
7. O operador fica "solto" na direção da empilhadeira; 
8. O trabalhador manobrava a empilhadeira na plataforma; 
9. A rampa é endentada na superfície da plataforma; 
10. A rampa estava destravada quando a empilhadeira transitou sobre ela; 
11. A empilhadeira não possui, em seu posto de operação, proteção lateral ou 
cinto de segurança; 
12. Arranjo físico do local (dimensões e posição relativa do ponto de carga da 
bateria da empilhadeira, das rampas e da porta de acesso do almoxarifado à 
plataforma); 
13. Houve descarregamento e/ou carregamento de caminhão (ões) em turno 
anterior; 
14. Após uso a rampa não foi travada; 
15. A empilhadeira foi tirada do ponto de carga da bateria pelo técnico mecânico; 
120
 
 
16. A empilhadeira foi deixada ao lado do reservatório de resina, em posição de 
descarga do tambor; 
17. A empilhadeira estava em operação de carga da bateria; 
18. A empilhadeira foi utilizada pelo técnico mecânico, para descarregar um 
tambor no reservatório de resina; 
19. O técnico mecânico, ausentou-se antes de devolver a empilhadeira ao ponto 
de carga da bateria; 
20. O reservatório, com capacidade de 800 Kg, comportava o conteúdo de um 
tambor (cerca de 240 Kg); 
21. Havia um tambor de resina na estufa; 
22. Decidiu-se esvaziar um tambor; 
23. A máquina insersora de diodo apresentou problemas de funcionamento; 
24. A produção da máquina insersora de diodos estava atrasada; 
25. O técnico mecânico, não tinha os conhecimentos necessários para sanar o 
problema; 
26. O técnico apto a executar o conserto estava em sua casa; 
27. Criou-se a necessidade de um recipiente para colocar detritos; 
28. Indisponibilidade de recipiente adequado no local; 
29. O trabalhador recebeu ordem para fazer a limpeza de máquina de injeção de 
resina; 
30. A máquina que o trabalhador operava, de injeção de resina, só iria entrar em 
operação depois das 3 h; 
31. Havia um pallet, com uma caixa grande de papelão, posicionado junto ao 
pilar que fica ao lado da rampa onde ocorreu o acidente. 
32. Os técnicos de manutenção estavam na empresa realizando a manutenção da 
máquina insersora de diodos quando ocorreu o acidente, pois segundo consta 
121
 
 
na ata de reunião realizada na empresa após o acidente, eles adentraram à 
empresa por volta de 1h16. 
 
7.3 Fluxograma de antecedentes 
 
Com base nas informações constantes no inventário anteriormente 
apresentado, foi elaborado o fluxograma de antecedentes quês está na figura 13 a 
seguir: 
 
122
 
 
Figura 13. Fluxograma de antecedentes. 
 
123
 
7.4 Descrição dos elementos constantes no fluxograma de antecedentes e de 
seu encadeamento lógico 
 
1. Acidente fatal; 
2. Proteção superior da empilhadeira prensou a cabeça do trabalhador contra o 
piso; 
3. Queda e tombamento da empilhadeira; 
Na queda, a empilhadeira girou sobre si e caiu com a lateral da proteção 
superior do operador virada para baixo, conforme se observa na Foto 2 a 
seguir: 
 
F
124
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
onte: Pandaggis (2000). 
Foto 2. Posição assumida pela empilhadeira após a queda. 
 
 
 
 
 
 
4. O trabalhador foi projetado para fora da empilhadeira; 
Fato que, em conjunção com a posição assumida pela empilhadeira ao tocar o 
piso gerou as condições para que o trabalhador tivesse a cabeça prensada 
contra o piso pela proteção superior do equipamento. 
5. Empilhadeira sobre a rampa esquerda da plataforma; 
Para entender a queda da empilhadeira é forçoso considerar a posição que ela 
ocupava nesse momento. 
6. A rampa cedeu; 
O fato de a rampa ceder, em conjunção com o fato da empilhadeira estar 
nesse momento sobre ela (antecedente 5), provocou a queda e tombamento da 
empilhadeira (antecedente 3). 
7. Operador fica "solto" na direção da empilhadeira; 
Circunstância que, se considerada em conjunção com o fato da rampa ter 
cedido (antecedente 6), explica o fato do trabalhador ter sido projetado para 
fora da empilhadeira (antecedente 4) na queda do equipamento. 
 
8. Pallet posicionado junto ao pilar; 
Havia um pallet suportando uma caixa grande de papelão, posicionado junto 
ao pilar que fica ao lado da rampa onde se deu o acidente, conforme se pode 
observar na Foto 3 a seguir. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
125
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
F
 
C
c
e
9. O
T
e
p
a
e
i
p
d
c
 
126
 
onte: Pandaggis (2000). 
Foto 3. Caixa de papelão sobre um pallet junto ao pilar. 
onforme considerações seguintes, trata-se de circunstância importante para 
ompreender o fato da empilhadeira ter assumido posição sobre a rampa 
squerda da plataforma (antecedente 5). 
 trabalhador manobrava a empilhadeira na plataforma; 
rata-se de hipótese necessária para explicar a presença e posição da 
mpilhadeira sobre a rampa esquerda da plataforma (antecedente 5). A 
osição do equipamento após a queda deixa claro sua orientação quando 
lcançou a rampa, evidenciando que o movimento da empilhadeira se dava 
m marcha ré. Pensar a respeito dos movimentos da empilhadeira na 
minência de sua queda é de suma importância. Portanto, a consideração da 
osição do pallet com a caixa de papelão junto ao pilar (antecedente 8) é 
everas relevante, pois trata-se de região onde a manobra do veículo aqui 
ogitada deveria ocorrer, sendo plausível aventar que, ao executar a manobra 
 
o trabalhador desviara o veículo do pallet, atingindo assim a superfície da 
rampa. A extensão da área ocupada pelo pallet com a caixa de papelão fica 
evidenciada na Foto 4 a seguir. 
10. Rampa endentada na superfície da plataforma; 
A superfície da rampa forma um contínuo com a superfície da plataforma, 
onde as cores de ambas se confundem, situando-se a rampa em um recorte da 
plataforma, conforme observa-se na Foto 4, a seguir. Esse fato, em conjunção 
com a hipótese do trabalhador estar manobrando a empilhadeira no local 
(antecedente 9) e com o fato do pallet estar posicionado na região onde 
ocorreu a manobra (antecedente 8), constitui conjunto de argumentos que se 
mostra suficiente para explicar o fato da empilhadeira estar sobre a rampa 
esquerda da plataforma (antecedente 5). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
F
 
127
onte: Pandaggis (2000). 
Foto 4. Marca deixada na plataformapela empilhadeira. 
 
 
 
 
11. A rampa estava destravada; 
Circunstância que explica o fato da rampa ter cedido (antecedente 6) quando 
a empilhadeira transitou por sobre ela. 
12. Concepção do posto de operação da empilhadeira; 
Embora a inexistência, no equipamento, de aparato que pudesse ter impedido 
a queda do trabalhador para fora da empilhadeira não consiga isoladamente 
explicar o fato do operador ficar "solto" no posto de operação (antecedente 7), 
posto que existem outros aspectos envolvidos, é, claramente, aspecto que 
deve ser considerado. É obrigatório lembrar que para as funções para as quais 
o equipamento foi projetado pode-se considerar excesso de zelo a existência 
de proteção lateral ou cinto de segurança no equipamento, pois a velocidade 
de tráfego e as condições do piso dos locais por onde deve transitar tornam 
tais proteções pretensamente desnecessárias. Entretanto, é impossível deixar 
de considerar que a existência e uso de proteção no posto de operação do 
veículo teria impedido a tragédia. 
13. ? 
Como a simples ausência de proteção lateral ou cinto de segurança na 
empilhadeira não se configura como o bastante para explicar o fato do 
operador ficar "solto" na operação da empilhadeira (antecedente 7), este 
elemento do fluxograma lembra que outros aspectos devem ser considerados, 
entre eles a possibilidade ou não de determinado dispositivo ser efetivamente 
usado pelo trabalhador que executa uma determinada tarefa em função do tipo 
de interferência que o dispositivo apresenta com as ações por ele 
desenvolvidas. 
14. O trabalhador conduzia a empilhadeira para o ponto de carga da bateria; 
Elemento necessário para explicar a hipótese do trabalhador estar 
manobrando a empilhadeira na plataforma (antecedente 9). 
 
 
 
128
 
 
15. Arranjo físico do local; 
As dimensões e a posição relativa da porta de acesso à plataforma, da rampa 
envolvida com o acidente e do ponto de carga da bateria da empilhadeira, 
além da existência de um pallet junto ao pilar (antecedente 8), em conjunção 
com o fato do trabalhador estar conduzindo a empilhadeira para o ponto de 
carga da bateria (antecedente 14), propiciaram as circunstâncias que 
permitem conceber uma explicação para o conjunto de movimentos realizado 
pelo veículo para que assumisse posição na qual viesse a transitar por sobre a 
rampa, atingindo esta com sua parte traseira. O arranjo físico do local também 
é determinante para o fato da rampa ser endentada na plataforma (antecedente 
10). A figura 14, na página a seguir, reproduz a planta da plataforma, com os 
elementos acima referidos. 
16. Carga e/ou descarga de caminhão (ões) em turno anterior; 
O ato de travar e/ou destravar a rampa está associado à operação de 
carregamento e/ou descarregamento de caminhões na plataforma de 
expedição. Assim, é coerente supor que na véspera do acidente ocorreu 
operação de carga e/ou descarga de caminhão (ões) na plataforma. É condição 
necessária à compreensão das circunstâncias que levaram ao fato da rampa 
estar destravada (antecedente 11). 
17. Após uso rampa não foi travada; 
Para que se caracterizasse o fato da rampa estar destravada (antecedente 11) 
não foi o bastante ela ter sido utilizada; também se fez necessário que após o 
uso ela não tivesse sido travada. O sistema de travamento não é automático e 
demanda a ação de um trabalhador para que isso aconteça. 
 
 
 
 
 
 
129
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
F
0
 
18. A
T
c
o
19. A
S
t
e
d
u
n
 
130
onte: Pandaggis (2000). 
ALMOXARIFADO
Porta de
Enrolar
PLATAFORMA
6.00
3.00
Acidente
1.00
1.
60
1.50
1.80
do
Local
2.
00
2.
00
2.
00
1.80
Rampa
2.
0
2.30
0.20
2.
30
1.55
Carga da Bateria
da Empilhadeira
2.
30
10
.0
0
Recebimento
Pé Direito = 3.60
Rampa
MEDIDAS EM METROS
Figura 14. Croqui do local do acidente. 
 empilhadeira foi tirada do ponto de carga da bateria; 
rata-se de fato apurado na investigação que, embora não seja o bastante, 
aracteriza-se como necessário para explicar o fato do trabalhador estar 
perando a empilhadeira na plataforma. 
 empilhadeira foi deixada ao lado do reservatório de resina; 
egundo informações fornecidas pelo técnico mecânico, que acompanhava o 
urno de trabalho da noite do acidente, constantes de ata de reunião 
xtraordinária promovida pela empresa, ao precisar sair do local de trabalho, 
eixou a empilhadeira com as chaves no contato no local onde ela tinha sido 
tilizada, ainda em posição na qual ocorria a transferência da resina contida 
o tambor para o reservatório. Esse antecedente, associado ao fato de que a 
 
 
empilhadeira deveria ser devolvida ao ponto de carga da bateria para concluir 
a operação, pois fora dali tirada (antecedente 18), faz parte do conjunto de 
circunstâncias que permite compreender o fato do trabalhador estar 
conduzindo a empilhadeira para o ponto de carga da bateria (antecedente 14). 
20. O trabalhador sabia operar a empilhadeira; 
Conforme informação fornecida pelo técnico mecânico, este deixou a 
empilhadeira em posição na qual se dava a transferência do conteúdo do 
tambor para o reservatório de resina. Nessa situação, a empilhadeira portava 
um adaptador, cuja função é propiciar suporte para que a empilhadeira possa 
fazer o levantamento do tambor até a altura do reservatório, permitindo que o 
tambor gire sobre si e entorne seu conteúdo no reservatório que alimenta a 
máquina de injeção de resina. Após o acidente o tambor foi encontrado 
entornado sobre a grelha de proteção do reservatório de resina, posição usual 
para a operação, para que todo seu conteúdo escorra para o reservatório e, no 
acidente, a empilhadeira não portava o adaptador, permitindo inferir que o 
trabalhador, ao sofrer o acidente, estava prestes a concluir a operação iniciada 
pelo técnico mecânico. Durante o processo de coleta de informações na 
empresa, pudemos acompanhar um operador de empilhadeira executando 
toda a operação e deixando claro o grau de dificuldade da tarefa. Assim, ficou 
evidente que para o trabalhador conduzir a empilhadeira, do ponto onde foi 
deixada pelo técnico mecânico, até o local do acidente, foi imprescindível um 
conjunto de habilidades que teria adquirido de forma alheia a um processo 
formal de capacitação. O fato do trabalhador saber operar a empilhadeira, 
associado aos antecedentes 18 e 19, permite a compreensão do fato de estar 
conduzindo a empilhadeira para o ponto de carga da bateria (antecedente 14). 
21. Empilhadeira em operação de carga da bateria; 
Fato que contribui para a compreensão do fato do equipamento ter sido 
retirado do ponto de carregamento da bateria (antecedente 17). 
 
131
 
 
22. Empilhadeira utilizada pelo técnico mecânico, para descarregar um tambor no 
reservatório de resina; 
Este antecedente, considerado em conjunto com o fato do equipamento estar 
em operação de carga da bateria (antecedente 21) fornece dados suficientes 
para explicar o fato da empilhadeira ter sido tirada do ponto de carga da 
bateria (antecedente 18). 
23. O técnico mecânico, ausentou-se antes de devolver a empilhadeira ao ponto 
de carga da bateria; 
Esse antecedente, considerado conjuntamente com o fato da empilhadeira ter 
sido utilizada para descarregar um tambor no reservatório de resina 
(antecedente 22), permite compreender o fato do equipamento ter sido 
deixado ao lado do reservatório de resina (antecedente 19). 
24. Havia um tambor de resina na estufa; 
É fato necessário para que se possa compreender o fato referido no 
antecedente 22 (empilhadeira utilizada pelo técnico mecânico para 
descarregar um tambor no reservatório de resina). 
25. Decisão de esvaziar um tambor; 
Este antecedente, considerado em conjunto com o fato de existir um tambor 
em aquecimento na estufa (antecedente 24), permite explicar o fato referido 
no antecedente 22 (empilhadeira utilizada pelo técnico mecânicopara 
descarregar um tambor no reservatório de resina). 
26. Máquina insersora de diodo apresentou problemas de funcionamento; 
Fato que é necessário para compreender o referido no antecedente 23 (o 
técnico mecânico ausentou-se antes de devolver a empilhadeira ao ponto de 
carga da bateria), embora não o justifique por completo. 
27. O técnico mecânico não tinha os conhecimentos necessários para sanar o 
problema; 
A exemplo do antecedente referido no item anterior, é fato que é necessário 
para compreender o referido no antecedente 23 (o técnico mecânico ausentou-
132
 
 
se antes de devolver a empilhadeira ao ponto de carga da bateria), embora não 
o justifique por completo. 
28. Técnico apto a executar o conserto estava em sua casa; 
Este fato, de forma semelhante aos dois anteriores (antecedentes 26 e 27), 
também se mostra necessário à compreensão do antecedente 23 (o técnico 
mecânico ausentou-se antes de devolver a empilhadeira ao ponto de carga da 
bateria). 
29. A produção da máquina insersora de diodos estava atrasada; 
Esse dado, considerado em conjunto com os referidos nos antecedentes 26, 27 
e 28, fornece elementos que se mostram suficientes à compreensão do 
antecedente 23 (o técnico mecânico ausentou-se antes de devolver a 
empilhadeira ao ponto de carga da bateria). 
30. Necessidade de um recipiente para colocar detritos; 
É fato associado à decisão de esvaziar o tambor de resina (antecedente 25), 
embora não seja o bastante para explicá-lo. 
31. Indisponibilidade de recipiente no local; 
Também é fato que contribui para a compreensão da decisão de esvaziar o 
tambor de resina. Considerado em conjunto com os antecedentes 30 
(necessidade de um recipiente para colocar detritos) e 24 (havia um tambor de 
resina na estufa), temos as condições necessárias e suficientes para que a 
decisão de esvaziar um tambor (antecedente 25) fosse tomada. 
32. Limpeza de máquina de injeção de resina; 
O fato do trabalhador ter recebido orientação para executar a limpeza de 
máquina de injeção de resina tem relação imediata com a necessidade de um 
recipiente para colocar os detritos (antecedente 30) gerados pela limpeza da 
máquina. 
 
133
 
 
Embora todos os elementos que compareceram na trama do acidente não 
sejam passíveis de resgate, as manifestações materiais que foram colhidas permitem, 
após sua análise, a formulação das considerações que se seguem: 
 
1. o acidente ocorreu durante a madrugada, quando a equipe de trabalho é 
bastante reduzida. Esse turno de trabalho funciona como um espaço de 
manobra para o gerenciamento da produção e a equipe que nele atua é 
composta por trabalhadores aptos a operar mais que um equipamento. 
Segundo informações colhidas na empresa, o 1º turno de trabalho naquela 
unidade de produção conta com 35 trabalhadores, o 2º turno conta com 28 
trabalhadores e o 3º turno conta com 8 trabalhadores. Dado o papel que 
cumprem, o grau de autonomia e autoregulação que possuem é aspecto 
relevante para seu desempenho. O potencial de autoregulação do sistema será, 
em parte, determinado pelo domínio que os elementos que nele atuam 
possuem sobre os meios disponíveis e na habilidade desenvolvida para a 
superação de imprevistos que emergem na realização de determinada 
atividade. Dito de outra forma, teríamos o grau de maturidade organizacional 
e autonomia do sistema caracterizando sua capacidade de autoregulação. 
Assim, é pertinente afirmar que a cultura organizacional hegemônica no 
grupo é composta, também, pelo caráter multifuncional de seus integrantes; 
2. inexistia no turno do acidente profissional legalmente habilitado à operação 
da empilhadeira, embora as informações obtidas permitam inferir que aquela 
não foi a primeira vez que o equipamento foi utilizado no 3º turno e o acesso 
a ele não apresentava qualquer obstáculo; 
3. o arranjo físico do local impunha que a empilhadeira transitasse pela 
plataforma toda vez que era levada ao ponto de carga de sua bateria, 
conforme evidencia-se na Figura 14 (Croqui do local do acidente), à página 
130. Durante os contatos mantidos com profissionais da empresa, alertamos 
para o fato, sugerindo mudança no arranjo físico que possibilitasse à 
empilhadeira o acesso ao ponto de carga da bateria sem necessidade de 
transitar pela plataforma. A proposta consistiu na abertura de uma porta no 
134
 
 
 
almoxarifado, na parede que separa essa seção da unidade de carga de bateria. 
A proposta foi apresentada ao Sr. Gerente de Recursos Humanos, que 
mostrou-se receptivo à alteração proposta. 
 
7.5 O Termo de compromisso de ajustamento de conduta 
 
Por diligência da competente Procuradoria Regional do Trabalho, a empresa 
onde ocorreu o acidente de trabalho aqui tratado firmou junto ao Ministério Público 
do Trabalho um Termo de Compromisso de Ajustamento de Conduta. Nesse 
documento a empresa comprometeu-se a37: 
“1. Proibir expressamente o uso e operação de empilhadeiras e outras 
máquinas e equipamentos por pessoas não capacitadas ou não 
expressamente autorizadas; 
2. Afixar e manter afixado, na área de operação de empilhadeiras, placas de 
advertência quanto à proibição de seu uso e operação por pessoas não 
capacitadas ou não expressamente autorizadas; 
3. Elaborar e implantar procedimento para travamento e destravamento das 
rampas hidráulicas das docas de movimentação de materiais; 
4. Manter a empilhadeira na área interna do almoxarifado, quando fora 
de uso ou em operação de carga de bateria. 
 
37 Os destaques em negrito constantes nos itens acordados constam do documento original. 
135
 
 
8 DISCUSSÃO 
 
A adoção de determinado modelo de análise de acidente repercute no modo 
no qual se dará o processo de julgamento e definição de responsabilidades em 
eventuais processos judiciais. Isso se verifica porque o campo de idéias configurado 
pelo modelo de análise aplicado, no qual se dará o embate entre as partes, pode ser 
de uma maneira tal que uma das partes nele sinta-se muito mais á vontade que a 
outra para o exercício da defesa de seus interesses. Assim é quando a compreensão 
do fenômeno acidente se dá em bases eminentemente subjetivas. 
Dessa maneira, a imparcialidade do relatório produzido pelo investigador não 
irá depender exclusivamente da sua boa fé. Se o investigador acredita que os 
acidentes são causados por condições inseguras, irá procurar com mais atenção 
evidências que confirmem sua crença; por outro lado, se ele acredita que a maioria 
dos acidentes são provocados por atos inseguros, atentará para confirmar sua tese 
através da identificação de erros cometidos pelos trabalhadores. Essa é uma razão da 
necessidade de ir além das causas imediatas, examinando os fatores subjacentes 
presentes na rede de causalidade do acidente, pois não é raro que a aparentemente 
mais honesta das investigações acabe concluindo que o acidente ocorreu devido a 
uma única causa. 
Binder; Monteau; Almeida (1995) citam textualmente afirmação de Pham; 
Monteau (1989) de que: “...A aplicação durável do método da árvore de causas 
depende da capacidade da empresa de integrá-lo a uma política de prevenção 
planejada e concebida como um elemento entre os demais de gerenciamento da 
empresa”. 
Superadas as contrariedades de mérito político e administrativo à implantação 
do método na empresa, restariam aquelas inerentes ao processo de assimilação, pelo 
sistema, dos princípios que o fundamentam. Binder; Monteau; Almeida (1995) 
relatam a experiência francesa relativa à implantação do método da árvore de causas, 
quando a difusão do método se fez acompanhar de deturpações associadas a três 
ordens de fatores: deficiência no ensino do método; uso inadequado e falta de 
estrutura necessária à sua implantação duradoura nas empresas. Desses fatores, 
136
 
 
 
destaca-sea deficiência no ensino do método, pois a aplicação de simplificações e a 
falta de rigor metodológico no processo de aprendizagem determinam sua 
descaracterização, que é condição necessária à utilização equivocada do método, 
podendo até incorporar conceitos superados que o método busca evitar. 
Almeida (2003) reporta-se à experiência de outros países para acreditar que, 
no Brasil, a adoção pelos AFT38 do Ministério do Trabalho e Emprego de 
concepções mais avançadas na análise de acidentes tenha impacto nas empresas, 
contribuindo para que elas também vivenciem evolução na maneira pela qual se 
apropriam e processam esse tipo de fenômeno. 
Conforme citação de Binder; Almeida; Monteau (1995), à visão de Monteau, 
o método da árvore de causas apresenta algumas limitações, que seriam: 
● trata-se de um método com ênfase na análise clínica, ou seja, cada caso 
será analisado individualmente; 
● é método de investigação, sua contribuição para a correção de situações 
inadequadas de trabalho se dá a partir de um acidente já ocorrido; 
● não é método que tenha aplicação em todo e qualquer acidente. 
O ambiente interno dentro do qual os tomadores de decisão se movimentam 
inclui a cultura39 organizacional, a tecnologia da produção, a estrutura organizacional 
e as instalações físicas. 
Na caracterização do meio ambiente de trabalho, além das instalações físicas, 
equipamentos e materiais há que se considerar elementos culturais e organizacionais 
do sistema. No entanto, a apreensão de valores culturais de um determinado grupo 
social, salvo aqueles claramente explicitados, não é possível no prazo que se dá a 
investigação. Nos primeiros contatos entre o observador e o observado, as atenções 
estarão voltadas para a percepção e compreensão da funcionalidade do sistema, para 
 
38 A sigla AFT refere-se aos Auditores Fiscais do Trabalho, servidores do Ministério do Trabalho e 
Emprego responsáveis pela fiscalização do cumprimento da legislação trabalhista no Brasil. 
39 Cultura pode ser definida como um conjunto de valores-chave, crenças, compreensões e normas 
compartilhadas pelos membros da organização (Kilmann; Saxton; Serpa, 1986 e Smircich, 1983 apud 
Daft 1999). 
137
 
 
 
que se torne possível a caracterização de cada atividade relacionada ao acidente de 
trabalho investigado. Cabe lembrar que a atividade é a unidade de análise do método 
da árvore de causas. 
Do ponto de vista institucional, ocorreu nos últimos anos a inclusão do tema 
entre as preocupações programáticas do Ministério do Trabalho e Emprego. Entre as 
atividades desenvolvidas nesse sentido, está a realização de cursos específicos sobre 
investigação e análise de acidentes de trabalho para os auditores fiscais do trabalho e 
a inserção de material específico sobre o tema no sítio virtual, na rede mundial de 
computadores, do Ministério do Trabalho e Emprego, no espaço reservado à 
Segurança e Saúde no Trabalho. Entre as atividades que visaram a valorização do 
tema, também merece menção a realização de uma série de cursos sobre a árvore de 
causas pela Fundacentro, atendendo profissionais da área de segurança e saúde no 
trabalho, auditores fiscais do trabalho e dirigentes sindicais de diversas regiões do 
Brasil. 
A questão que amiúde se coloca sobre a participação dos trabalhadores no 
processo de investigação e análise de acidentes do trabalho deve ser abordada 
considerando, primeiramente, o contexto no qual se desenrola tal atividade. À guisa 
de exemplo, lembramos que em uma investigação realizada no âmbito de uma CIPA 
– Comissão Interna de Prevenção de Acidentes de uma determinada empresa, a 
participação dos trabalhadores, particularmente dos membros da Comissão, irá 
ocorrer em todas as etapas do processo, da coleta de dados, passando pela análise, até 
a elaboração de recomendações. Essa participação está prevista na legislação de 
Segurança e Saúde no Trabalho vigente, mais especificamente no item 5.16 (Das 
Atribuições) da Norma Regulamentadora 540. 
Considerado o contexto, que implica as possibilidades de participação dos 
trabalhadores na condução do processo, cabe então discutir as maneiras pelas quais 
os trabalhadores irão participar. Assim, podemos dizer que a oportunidade da 
 
40 A Norma Regulamentadora 5, que disciplina as atribuições, composição e funcionamento das 
Comissões Internas de Prevenção de Acidentes está inserida na Portaria Nº 3.214/78 do Ministério do 
Trabalho e Emprego e teve seu conteúdo vigente definido pela Portaria SSST Nº 8, de 23 de fevereiro 
de 1999. 
138
 
 
participação dos trabalhadores é definida pelo contexto que circunscreve a 
investigação, enquanto que a maneira pela qual o processo é conduzido irá repercutir 
na qualidade dessa participação, variando sua importância na formulação de 
conclusões e possíveis recomendações, quando cabíveis. Isso é particularmente 
importante quando o processo de investigação e análise ocorre dentro dos limites 
institucionais da empresa, porque o tratamento dispensado aos acidentes ocorridos 
constitui elemento importante do modelo de gestão da segurança e saúde no trabalho 
por ela praticado. Também deve ser compreendido que para cada contexto há uma 
coleção de objetivos que, se não são conflitantes entre si, são elaborados e 
perseguidos por sujeitos imbuídos de papéis diferentes em cenários também 
diferenciados. 
Nas condições nas quais se deu o estudo aqui apresentado, a participação dos 
trabalhadores é bem caracterizada na etapa de investigação, de coleta de informações 
relativas às circunstâncias de caráter material e imaterial que são pertinentes ao meio 
de trabalho sob contém a atividade sob investigação. É óbvio que a participação dos 
trabalhadores próximos de alguma maneira da atividade onde se deu o acidente é de 
suma importância para a reconstituição das circunstâncias direta e indiretamente 
envolvidas com a cena do acidente investigado. 
Os contornos estabelecidos para a atividade de investigação e análise de 
acidentes a ser desenvolvida por agentes públicos, designados para a geração de 
subsídios passíveis de utilização na ação da Justiça, não proporcionam o espaço 
necessário, na etapa de análise, à participação formal dos trabalhadores. Entretanto, é 
natural que a participação dos trabalhadores na etapa de coleta de dados repercuta na 
etapa de formulação de conclusões. O que não é recomendável é o atropelamento de 
etapas, que estão muito bem definidas no método da Árvore de Causas, promovendo-
se análises precoces ainda na etapa de coleta de dados. 
Se o propósito da investigação não é limitar-se às atitudes da vítima ou dos 
trabalhadores envolvidos com as circunstâncias que redundaram no acidente, é 
necessário, mais que buscar esclarecer a natureza do erro humano, como uma 
eventual distração, buscar também avaliar o grau de dependência da funcionalidade 
do sistema em relação a um possível erro do trabalhador, ou seja, buscar saber quão 
139
 
 
importante é a não ocorrência, por exemplo, da distração dos trabalhadores para o 
sistema considerado continuar operando normalmente. 
Quanto maior for a aderência da estrutura e funcionamento do sistema 
conforme documentado, em relação ao que concretamente se desenvolve, maior a 
possibilidade de medidas corretivas adotadas efetivamente eliminarem ou 
controlarem os fatores potenciais de acidentes identificados nas investigações e 
análises de acidentes. Também é necessário considerar a possibilidade das medidas 
corretivas provocarem algum tipo de descolamento do trabalho efetivamente 
realizado daquele que é prescrito, como compensação praticada pelos trabalhadores 
face ao impacto operacional de uma determinada medida. 
O ideal da prevenção é a antecipação da repercussão de cada injunção na 
funcionalidade do sistema. 
 
140
 
 
9 CONCLUSÕES 
 
De acordo com Dodier (1994) apudWaldvogel (2002), “um acidente pode ser 
tratado como um fato moral, onde um ator é designado como responsável, ou pode 
ser tratado como uma disfunção do sistema”. No estudo de caso aqui apresentado, 
essas duas abordagens se entrelaçam, pois a demanda gerada pelo órgão do Poder 
Judiciário tem como pano de fundo a caracterização de responsabilidades e o 
tratamento que o caso mereceu na análise promovida procurou balizar-se pelo olhar 
sistêmico. A questão principal que se coloca é a adequação de propósitos das 
abordagens em relação ao papel do sujeito que a empreende. À Justiça é 
absolutamente coerente que na intervenção que faz busque a caracterização de culpa 
e eventuais responsabilidades. À Fundacentro, por outro lado, não cabe apontar 
culpados, mas soluções. A utilização de um método analítico de base sistêmica 
permite que se extraia da materialização do fracasso das proteções, considerando-se 
que elas existem, a experiência e algumas informações que, se adequadamente 
percebidas e processadas, constituirão aprendizado aplicável em prevenção, ou seja, 
na redução do risco do fracasso. 
Um resultado inerente ao presente estudo é a contribuição que significa à 
discussão sobre a causalidade dos acidentes de trabalho, no âmbito da atuação dos 
órgãos públicos, em particular do Ministério do Trabalho e Emprego e dos órgãos da 
Justiça, quando intervêm na questão. 
Do ponto de vista coletivo e preventivo, a propositura pelo Ministério 
Público do Trabalho de Ações Civis Públicas, fruto da nova concepção instrumental 
do processo, vem se tornando o instrumento mais eficiente na proteção coletiva do 
direito à saúde do trabalhador. 
O Inquérito Civil Público, instaurado previamente, pode reunir as provas 
necessárias e suficientes para se propor a ação civil pública perante a Justiça do 
Trabalho, solucionando de maneira global o que cada reclamação trabalhista tenta 
reparar de forma individualizada. São inúmeras as vantagens da ação civil pública 
para a proteção à saúde dos trabalhadores, especialmente para exigir através de 
141
 
 
compromissos de ajustamento de conduta às exigências legais, obrigações de fazer 
para os empregadores, no sentido da correção dos fatores de riscos existentes. 
Essa intervenção da Justiça cria espaço de ação institucional passível de ser 
ocupado sinergicamente pela Fundacentro e o Ministério Público, de forma que a 
utilização dos recursos públicos seja otimizada e a intervenção dos órgãos públicos 
se dê, efetivamente, de maneira a transformar a realidade identificada. Assim, 
delineia-se a importância da harmonização de alguns procedimentos, como aqueles 
responsáveis pela composição da documentação gerada na investigação policial 
normalmente executada após um acidente fatal. Se a documentação que constitui a 
fonte secundária para a análise for exaustiva, restaria discutir o papel daquele que irá 
mobilizar essas informações. 
Pensar a árvore de causas como se fosse um conjunto de regras, receitas, de 
aplicações mecânicas, onde o papel do analista ocuparia segundo plano constitui 
equívoco. Conforme ensina Morin (1998), ao discutir a relação entre o sujeito e o 
método em uma perspectiva complexa, a aplicação do método não pode prescindir 
de atributos a serem exercitados pelo sujeito, que não deve lançar mão de pré-
julgamentos no exercício de uma investigação e análise e deve ter domínio sobre a 
técnica aplicada. 
Enfim, como ensina Morin (1998), "Uma teoria não é o conhecimento, ela 
permite o conhecimento. Uma teoria não é uma chegada; é a possibilidade de uma 
partida. Uma teoria não é uma solução; é a possibilidade de tratar um problema. Em 
outras palavras, uma teoria só realiza seu papel cognitivo, só ganha vida com o 
pleno emprego da atividade mental do sujeito. É essa intervenção do sujeito que dá 
ao termo ‘método’ seu papel indispensável". 
Em relação aos objetivos específicos estipulados no Capítulo 2 desta 
dissertação, devem ser registradas as considerações seguintes, específicas para cada 
um deles: 
a) O primeiro objetivo específico firmado foi o de atender demanda do Poder 
Judiciário relativa à análise de acidente de trabalho fatal, de maneira que os 
fatos sejam esclarecidos e o julgamento das partes envolvidas seja 
142
 
 
aprimorado. Esse objetivo foi atendido pela análise detalhada dispensada ao 
caso. O fato dessa análise não se restringir às evidências mais próximas ao 
acidente permitiu ao Ministério Público do Trabalho uma compreensão 
abrangente das circunstâncias que levaram ao acidente fatal investigado. 
b) O segundo objetivo específico estabelecido foi o de identificar as limitações 
que o problema proposto importa à aplicação do método da árvore de causas 
e discutir as possibilidades de superação dessas limitações. Esse objetivo foi 
alcançado e a discussão dos aspectos envolvidos estão explicitados no item 
4.2.7 (Dificuldades à aplicação do método da árvore de causas), sendo 
fundamental ressaltar o papel que cumpre o trabalho da Polícia Técnica em 
casos como o aqui estudado. 
c) O terceiro objetivo específico consignado foi o de gerar subsídios passíveis 
de utilização pelo Ministério Público Federal na formulação de Termo de 
Compromisso de Ajuste de Conduta ou diligências que cumpram papel 
semelhante junto à empresa onde ocorreu o acidente objeto do inquérito. A 
consecução desse objetivo específico, em particular, consta do Capítulo 7 
desta dissertação, de forma que fica evidenciada a estreita relação entre as 
considerações últimas do item 7.4 (Descrição dos elementos constantes no 
fluxograma de antecedentes e de seu encadeamento lógico) e o termos usados 
pela Procuradoria Regional do Trabalho na elaboração da documentação 
encaminhada à empresa para o firmamento do termo de compromisso de 
ajustamento de conduta. 
 
O caso aqui estudado mostrou a viabilidade de, mesmo remotamente, aplicar 
alguns conceitos que são fundamentais no método da árvore de causas e avançar 
para além da “superfície” do acidente de trabalho. É certo, como já foi devidamente 
registrado por Binder; Monteau; Almeida (1995) que o método tem suas limitações 
naturais, intrínsecas a uma investigação, entretanto, é vetor que se orienta no sentido 
de compor esforços com as iniciativas mais conseqüentes na área de segurança e 
saúde no trabalho. 
143
 
 
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151
	CAPA
	ficha catalográfica
	Lista de abreviação e siglas
	Lista de figuras
	Figura 1. Relação entre competitividade e padrão de...
	Figura 2. A causalidade dos acidentes segundo o CCOHS.
	Figura 3. Árvore de Falhas para sistema de...
	Figura 4. Árvore de causas de acidente com...
	Figura 5. Os cinco fatores de Heinrich da...
	Figura 6. Elemento chave de Heinrich para...
	Figura 7. Estágios no desenvolvimento e investigação de...
	Figura 8. Modelo de acidente organizacional de Reason.
	Figura 9. Anexo II da Norma Regulamentadora 5 vigente até 1999.
	Figura 10. Classificação das causas no estudo de Heinrich (1941).
	Figura 11. O ciclo da culpa.
	Figura 12. Algoritmo de Reason.
	Figura 13. Fluxograma de antecedentes.
	Figura 14. Croqui do local do acidente.
	Lista de fotos
	Foto 1. Um incidente com veículos leve e pesado em...
	Foto 2. Posição assumida pela empilhadeira após a queda.
	Foto 3. Caixa de papelão sobre um pallet junto ao pilar.
	Foto 4. Marca deixada na plataforma da empilhadeira.
	Lista de quadros
	Quadro 1. Distinção no custo de acidentes e doenças...
	Quadro 2. Quadro de registro de variações.
	Quadro 3. Representação dos tipos de ligações entre...
	Lista de tabelas
	Tabela 1. Distribuição do número de acidentes de...
	Tabela 2. Distribuição do número de acidentes do...
	Tabela 3. Distribuição das "causas apuradas" para...
	Tabela 4. Distribuição das "medidas propostas" para...
	Tabela 5. Distribuição dos 125 acidentes de trabalho....
	Tabela 6. Distribuição das responsabilidades pela...
	Sumário
	Agradecimentos
	Resumo
	Abstract
	SUMÁRIO
	página 1
	página 2
	1 INTRODUÇÃO
	1.1 Estrutura do texto
	2 OBJETIVOS
	2.1 Objetivo geral
	2.2 Objetivos especificos
	3 JUSTIFICATIVA
	Tabela 1. Classificação do acidente
	Figura 1. Relacão entre competitividade e padrão de segurança no trabalho
	Tabela 2. Consequência
	Fundacentro
	Figura 1
	Quadro 1
	Tabela 2
	Tabela 1
	4 CONCEITOS FUNDAMENTAIS
	Um acidente com veículos
	Foto 1. Um acidente com veículos leve e pesado em...
	A casualidade dos acidentes segundo o CCOHS
	4.1 A teoria dos sistemas e as árvores
	Figura 3 - Árvores de Falha
	Figura 4 - Árvore de causas
	Siglas internacionais
	Figura 2 - A causalidade dos acidentes
	4.2.1 Os Fundamentos do método
	4.2.2 A atividade como unidade de análise
	4.2.3 A variação dos componentes
	4.2.4 Coleta e organização dos dados
	Quadro 2. Quadro de registro de variações
	Atividade do Indivíduo A
	4.2.5 As relações entre as variações dos componentess
	Quadro 3. Representação dos tipos entre...
	4.2.6 O diagrama
	4.2.7 Dificuldades à aplicação do médodo da árvore de causas
	4.3 A causalidade dos acidentes de trabalho
	Figura 5. Os cinco fatores de Heinrich da...
	Figura 6. Elemento chave de Heinrich para...
	Figura 7 Estágios no desenv. e invest. de um acidente
	Figura 8. Modelo de acidente organizacional de Reason
	ANEXO II DA NR 5
	Tabela 3. Distribuição das "causas apuradas" para...
	Figura 9. Anexo II da Norma Regulamentadora 5 vigente até 1999.
	Tabela 4. Distribuição das "medidas propostas" para...
	Tabela 5. Distribuição dos 125 acidentes de trabalho....
	Tabela 6. Distribuição das responsabilidades pela...
	Figura 10. Classificação das causas no estudo de Heinrich (1941).
	Figura 11. O ciclo da culpa
	OIT 174
	Figura 12. Algoritimo de Reason
	Figura 13. Fluxograma de antecedentes.
	Figura 14. Croqui do local do acidente.
	5 A LEGISLAÇÃO
	Entidades Mórbidas
	5.1 A legislação trabalhista
	NRs
	5.2 A responsabilidade civil e criminal pelo acidente de trabalho
	6 METODOLOGIA
	SESMT
	6.1 Estudo de caso
	6.2 A coleta de dados
	6.2.1 O contexto
	6.2.2 As fontes
	6.3 Descrição dos antecedentes
	7 RESULTADOS
	7.1 A investigação
	7.2 Inventário de antecedentes
	7.3 Fluxograma de antecedentes
	Figura 13 Fluxograma de antecedentes
	7.4 Descrição dos elementos contantes no...
	Foto 2. Posição assumida pela...
	Foto 3. Caixa de papelão sobre um pallet...
	Foto 4. Marca deixada na plataforma pela...
	Figura 14. Croqui do local do acidente
	7.5 O Termo de compromisso de ajustamento de conduta
	8. DISCUSSÃO
	9. CONCLUSÕES
	LISTA DE REFERÊNCIAS
	Lista de Referências - Página 1
	Lista de Referências - Página 2
	Lista de Referências - Página 3
	Lista de Referências - Página 4
	Lista de Referências - Página 5
	Lista de Referências - Página 6
	Lista de Referências - Página 7
	Lista de Referências - Página 8e 
implementação de proteções e cautelas no ambiente de trabalho. Assim, a 
incorporação ao processo judicial de uma análise do acidente com visão sistêmica, 
que aumente a capacidade de identificação da multiplicidade de fatores envolvidos, 
será de grande valia para que condições de trabalho propícias a acidentes sejam 
transformadas, removendo-se os fatores potenciais de acidentes identificados ou para 
eles estabelecendo as cautelas adequadas. 
É certo que a principal perda provocada por um acidente fatal é irrecuperável, 
no entanto, seria grave omissão negar a existência de possível aprendizado 
decorrente da ocorrência. Conforme asseverou a Flight Safety Foundation: “Ter um 
acidente é infeliz. Ter um acidente e dele nada aprender é imperdoável” (Gibb; 
Hayward; Lowe, 2001). 
 
1.1 Estrutura do texto 
 
Esta dissertação apresenta-se estruturada, capítulo a capítulo, da maneira que 
se segue: 
O capítulo 2 explicita os objetivos geral e específicos estipulados para este 
estudo. O capítulo 3 traz a discussão sobre os impactos negativos que o acidente do 
trabalho provoca e o conseqüente interesse na otimização da capacidade de 
intervenção e transformação que os agentes públicos e suas respectivas instituições 
detém em relação às condições de trabalho. Esse capítulo procura constituir-se uma 
justificação. 
O capítulo 4 é formado pela apresentação de elementos teóricos e práticos 
imprescindíveis à investigação e análise dos acidentes de trabalho; apresenta-se 
resumido histórico da aplicação da teoria dos sistemas na prevenção de acidentes e 
do desenvolvimento das árvores como ferramenta analítica (é feita uma comparação 
entre as duas árvores: a de falhas e a de causas), além de uma visão panorâmica sobre 
5
 
 
os principais modelos causais dirigidos ao acidente do trabalho. Nesse capítulo, entre 
as ferramentas citadas, é dado destaque ao método da árvore de causas. 
No capítulo 5 são apresentados alguns rudimentos da teoria jurídica aplicada 
à segurança e saúde no trabalho. 
O capítulo 6 procura expor a abordagem adotada e os elementos que 
compõem o problema estudado, de forma que fique clara a opção metodológica pelo 
estudo de caso. 
O capítulo 7 é ocupado pelos resultados que são: realização da investigação e 
análise do acidente de trabalho ocorrido com a apresentação de um diagrama que foi 
chamado de fluxograma de antecedentes; o conseqüente atendimento à demanda do 
Ministério Público do Trabalho de forma que se lhe foram apresentados elementos 
importantes à elaboração de Termo de Compromisso de Ajustamento de Conduta 
dirigido à empresa local do acidente e com esta firmado. O principal conteúdo desse 
documento é apresentado em item específico desse mesmo capítulo. 
O capítulo 8 é reservado à discussão do trabalho realizado e o capítulo 9 traz 
as conclusões acerca desta dissertação. 
6
 
 
2 OBJETIVOS 
 
2.1 Objetivo geral 
 
O objetivo geral da presente dissertação é estudar a aplicabilidade do método 
da árvore de causas no atendimento de demanda do Poder Judiciário relativa à 
análise de acidente de trabalho fatal. 
 
2.2 Objetivos específicos 
 
a) Atender demanda do Poder Judiciário relativa à análise de acidente de 
trabalho fatal, de maneira que os fatos sejam esclarecidos e o julgamento das 
partes envolvidas seja aprimorado. 
 
b) Identificar as limitações que o problema proposto importa à aplicação do 
método da árvore de causas e discutir as possibilidades de superação dessas 
limitações. 
 
c) Gerar subsídios passíveis de utilização pelo Ministério Público do Trabalho 
na formulação de Termo de Compromisso de Ajustamento de Conduta ou 
diligências que cumpram papel semelhante junto à empresa onde ocorreu o 
acidente fatal objeto do inquérito. 
7
 
 
3 JUSTIFICATIVA 
 
A severidade das conseqüências que o acidente de trabalho importa para os 
atores sociais envolvidos mais diretamente com sua ocorrência, como a vítima, sua 
família e respectivo grupo social lhe atribui caráter de interesse difuso e coletivo para 
a sociedade. Um dos impactos de repercussão imediata para a sociedade em geral se 
consubstancia nos encargos financeiros para o sistema de seguridade social. 
Tendo como agravante de contorno o fato da histórica suspeição quanto à sua 
incompletude em relação aos dados reportados sobre os acidentes e doenças 
relacionadas ao trabalho, as estatísticas que o Brasil apresenta nessa área trazem 
índices inaceitáveis para um país que quer combater a iniqüidade social e buscar o 
desenvolvimento sustentado. 
É fato amplamente divulgado e reconhecido, inclusive no âmbito 
internacional (Ávila; Castro; Mayrink, 2002), que obter informações acerca da 
totalidade dos acidentes ocorridos nas empresas é missão de difícil execução, pois há 
uma postura deliberada em não comunicar muitas ocorrências. Assim, vê-se que não 
é problema exclusivo do nosso País a ausência de um sistema eficiente de notificação 
dos acidentes do trabalho, que abranja 100% dos eventos passíveis de comunicação. 
Ávila; Castro; Mayrink (2002) afirmam que: “...No entanto, apesar dos 
avanços em termos de levantamento de informações, ressalte-se que os dados oficiais 
não englobam o mercado informal, os funcionários públicos com regime próprio de 
previdência e os militares. Ou seja, o real número de acidentes do trabalho 
certamente é maior, entretanto, não há fontes disponíveis para mensurá-lo”. 
Não obstante a subnotificação, os dados estatísticos do Ministério da 
Previdência e Assistência Social sobre acidentes do trabalho já se mostram 
demasiadamente elevados. Os dados principais, para o período compreendido entre 
1996 e 2000 estão nas tabelas 1 e 2, a seguir: 
 
 
 
8
 
Tabela 1 
Distribuição do número de acidentes de trabalho registrados4 segundo sua 
classificação e ano de registro. Brasil. 1996 a 2000. 
 
Classificação do acidente 
Típico5 Trajeto6 Doença do 
Trabalho7
Total 
1996 325.870 34.696 34.889 395.455 
1997 347.482 37.213 36.648 421.343 
1998 347.738 36.114 30.489 414.341 
1999 326.404 37.513 23.903 387.820 
2000 283.193 38.982 17.470 363.868 
Ano 
Fonte: Ministério do Trabalho e Emprego (Brasil, 2002). 
 
 
4 Os acidentes registrados correspondem ao número de acidentes cujos processos foram abertos 
administrativa e tecnicamente pelo Instituto de Seguridade Social. São dados oriundos das 
Comunicações de Acidentes de Trabalho - CAT registradas nos postos da Instituição. 
5 Acidentes típicos são aqueles que acontecem no exercício do trabalho ou que decorrem da extensão 
do conceito inserido na Lei 8.213/91. 
6 Acidentes de trajeto são aqueles que acontecem no percurso entre a residência e o trabalho. 
7 Doença do trabalho inclui as chamadas doenças profissionais, conforme relação específica da 
Previdência Social, e aquela adquirida ou desencadeada em função de condições especiais em que o 
trabalho é realizado e com ele se relacione diretamente. 
 
9
 
Tabela 2 
Distribuição do número de acidentes do trabalho liquidados8 segundo 
conseqüência e ano de registro. Brasil. 1996 a 2000. 
 
 Conseqüência 
Incapacidade 
Temporária 
Incapacidade 
Permanente 
Óbito Total 
1996 375.495 18.233 4.488 448.898 
1997 362.712 17.669 3.469 440.281 
1998 333.234 15.923 3.793 408.636 
1999 345.034 16.757 3.896 420.592 
2000 304.352 14.999 3.094 376.240 
Ano 
Fonte: Ministério do Trabalho e Emprego (Brasil, 2002). 
 
Segundo Baumecker; Faria; Barreto (2003) para que seja potencializada nossa 
capacidade de prevenção é necessário que sejam melhorados nossos conhecimentos 
sobre os acidentes de trabalho; para tanto são necessárias algumas providências, 
como: “garantir a emissão da Comunicação de Acidente de Trabalho para todos os 
universos abrangidos pelo Seguro de Acidente de Trabalho, incluindo assim os 
contribuintes individuais, os trabalhadores domésticos,os empregadores (que 
efetivamente trabalham), os trabalhadores por conta própria que totalizam 5.964.471. 
A forma para a emissão dessa Comunicação de Acidente de Trabalho seria a mesma 
dos segurados especiais (auto-emissão com avaliação da perícia) que já integram o 
sistema do Seguro de Acidente de Trabalho. Todos esses segurados já têm benefícios 
no caso de acidentes de trabalho, somente não são enquadrados como tais; definir a 
comunicação obrigatória dos acidentes de trabalho dos servidores públicos 
 
 
8 Acidentes de trabalho liquidados representa o número de processos de acidentes de trabalho 
liquidados, em um determinado ano. Sempre existe uma diferença entre o número de acidentes 
registrados e o número de acidentes liquidados, especialmente por causa da duração dos 
procedimentos e de processos que são reavaliados. 
10
 
 
 
(estatutários e militares) o que incluiria no sistema de informação mais 4.732.949 
pessoas, as quais já têm o benefício por afastamento do trabalho sem o 
enquadramento da origem do acidente de trabalho; criar a obrigatoriedade da 
avaliação da origem do acidente ou da doença em todos os atendimentos da rede 
básica de saúde estruturando formas de comunicação que possam agregar 
informações sobre os acidentes no trabalho informal e também garantir avaliações 
cruzadas que permitam apontar para a subnotificação e para o sub-registro...”. 
Os números das estatísticas de acidentes incomodam pelo que relatam e pelo 
que deixam de relatar; evidenciam altas taxas de freqüência por um lado e, por outro, 
não permitem que se possa avaliar a dimensão das perdas que os acidentes e as 
doenças relacionadas ao trabalho impõem à nação. 
Em entrevista concedida à Revista CIPA, Pastore (2001), faz referência à 
proporção de 4 para 1, proposta por Heinrich (1941), que existiria entre os custos 
diretos e indiretos e, no intuito de obter um número que reflita uma somatória geral, 
agrega a essas duas classes de custos as despesas que incidem sobre a família da 
vítima (ao fazê-lo, Pastore passa a trabalhar com a proporção de 5 para 1 entre os 
custos indiretos e diretos) e a considerar, ainda, os encargos assumidos pelo Estado 
com o setor informal9. O gasto governamental anual com o setor informal por conta 
do acidente de trabalho é estimado em R$ 5 bilhões. 
É assim que, partindo de um montante de R$ 2,5 bilhões que, segundo 
Pastore, a Previdência Social arrecada das empresas e gasta anualmente com os 
acidentes de trabalho, ele chega à preocupante cifra de R$ 20 bilhões nos encargos 
financeiros que os acidentes de trabalho importam à nação. 
Embora cumpra papel de chamar a atenção da sociedade para o grave 
problema social que o acidente de trabalho representa, o cálculo apresentado por 
Pastore parte de premissas muito pouco consistentes, como a proporção de 4 para 1 
entre os custos indiretos ou não segurados e os custos diretos ou segurados. 
 
9 José Pastore, na mesma entrevista à Revista CIPA, afirma que, da população. “apenas 43% estão 
vinculados ao sistema previdenciário. Os demais 57% são apenas consumidores de serviços de saúde e 
assistência social”. 
11
 
 
Provavelmente por conta de seu caráter histórico, a proporção aventada por 
Heinrich de 4 para 1 entre os custos indiretos e os custos diretos do acidente ocupou 
papel de destaque entre as suposições presentes na formulação de estimativas de 
custos propostas pelos profissionais de Segurança e Saúde no Trabalho e outros que 
se ocuparam dessa questão. 
Já na década de 80, De Cicco (1983, p.06) afirmava que “inúmeros 
profissionais da área de segurança, de companhias de seguros e outros, por terem 
uma extrema carência de dados sobre o custo de acidentes, começaram a dar uma 
importância exagerada à referida proporção. Muitos que a adotaram o fizeram sem 
conhecer o seu verdadeiro significado, ou a aplicaram de forma incorreta”. 
Segundo Dorman (2000), a estimação dos custos indiretos como uma 
proporção dos custos diretos tem mostrado variação de valores menores que 1:1 até 
valores maiores que 20:1, dependendo da empresa e da metodologia adotada pelo 
pesquisador. 
A classificação mais tradicional dos custos pertinentes aos acidentes de 
trabalho os divide em duas classes: os custos diretos e os custos indiretos. Essa 
classificação, possivelmente a primeira a ser formalizada, foi introduzida por H. W. 
Heinrich, em trabalho de investigação realizado na década de 20 nos Estados Unidos 
da América (Heinrich, 1959 apud De Cicco, 1983). Segundo De Cicco (1983), 
Heinrich, que trabalhava para uma companhia de seguros, desenvolveu a pesquisa 
nas empresas onde acidentes haviam acontecido e buscou identificar dispêndios 
adicionais nos quais as empresas tinham incorrido, além dos gastos relacionados às 
indenizações pagas pela companhia seguradora. Heinrich considerou os gastos da 
companhia seguradora com a liquidação do acidente de trabalho como custo direto e 
àquelas perdas acumuladas pela empresa em termos de danos materiais e de perda de 
produção como custos indiretos. 
Como o primeiro encargo gerado pelo acidente de trabalho grave ou fatal é 
aquele a ser mobilizado pela entidade seguradora, cria-se uma referência de caráter 
contábil para a análise dos demais custos atribuíveis ao acidente. Assim, foi natural 
que os custos ditos indiretos ou segurados fossem referenciados como uma proporção 
12
 
 
dos custos diretos ou segurados no estudo realizado por Heinrich. Esse estudo 
apontou uma razão de 4 para 1 entre os custos indiretos e diretos. 
Tendo como base essa classificação, há referências na literatura, conforme 
pode-se observar em De Cicco; Fantazzini (1985), sobre custos diretos ou segurados 
e custos indiretos ou não-segurados, explicitando a discriminação proposta por 
Heinrich em seu estudo. Segundo De Cicco (1983) essa terminologia foi proposta na 
década de 40, nos EUA. 
Essa classificação, proposta por Heinrich, estrutura os custos pela natureza 
dos encargos gerados pelo acidente de trabalho e tem como fulcro as perdas 
financeiras e materiais que, em última análise, acabam se confundindo. 
Fisa (1991), em material publicado pelo Ministério de Trabajo y Asuntos 
Sociales, da Espanha, ao abordar a questão dos custos não-segurados provocados 
pelo acidente de trabalho, trilha caminho semelhante e, no âmbito de um estudo de 
caso desenvolvido sobre o tema, relaciona os seguintes componentes dos custos: 
● com o atendimento em enfermaria, que implica custos com materiais e com a 
dedicação do responsável pelo atendimento; 
● com o traslado até um hospital, que implica o dispêndio material e com a 
dedicação de pessoal responsável pela remoção da vítima; 
● gerados pelo tempo perdido por outros trabalhadores não acidentados (da área de 
produção e da área administrativa); 
● provocados pela dedicação das chefias intermediárias e outros ao caso para, por 
exemplo, promover a investigação do ocorrido; 
● gerados pela interrupção do processo produtivo; 
● relativos a perdas materiais; 
● provocados pelo desperdício de produto semi-acabado ou matéria-prima; 
● provocado pela contratação junto a terceiros de serviços especializados, como 
aqueles necessários para recuperar instalações; 
● gerado pelo pagamento de horas-extras para recuperar a produção; 
13
 
 
● relativos ao recrutamento e contratação de trabalhador substituto do trabalhador 
acidentado durante o período de afastamento, por igual salário e 
● provocados por atrasos na entrega de produtos, como penalidades financeiras 
previstas em contrato. 
“Como pode ser aplicada a análise econômica à meta de criar condições mais 
saudáveis e seguras de trabalho?”. Essa é a pergunta inicial formulada por Dorman 
(2000) ao estudar os aspectos econômicos da Segurança e Saúde no Trabalho. 
Segundo Dorman(2000), do ponto de vista de uma preocupação econômica bem 
ampla, o principal dado de caráter contábil demandado pelos administradores da 
empresa, em relação ao desempenho da área de Segurança e Saúde no Trabalho seria 
o seu custo econômico líquido, apurado pela diferença entre o custo econômico das 
atividades prevencionistas e o custo econômico da prevenção. 
Entretanto, na área de Segurança e Saúde no Trabalho, esse dado tem 
pequeno ou nenhum significado, visto que é impossível mensurar o desempenho das 
atividades dirigidas à segurança e à melhoria das condições de trabalho, como um 
todo, apenas em bases econômicas. A substituição de um operador dentro de uma 
equipe de trabalho é uma variação abrupta e profunda que deve ser assimilada pelo 
sistema de produção e esse processo de assimilação não é susceptível de 
equacionamento numérico, de valoração em unidades de moeda, embora seja 
evidente a perda de rendimento do sistema e conseqüente prejuízo financeiro. 
Não obstante, permanece o interesse no estudo dos custos relativos aos 
acidentes de trabalho e Dorman (2000) propõe, em seus estudos preliminares sobre 
as questões econômicas da Segurança e Saúde no Trabalho, que se façam quatro 
distinções: custos econômicos versus custos não econômicos (dependendo de sua 
valorabilidade em termos econômicos); custos fixos versus custos variáveis 
(dependendo de sua variabilidade face à incidência de acidentes e doenças 
relacionadas ao trabalho); custos diretos versus custos indiretos (dependendo se o 
reconhecimento deles pelos administradores faz parte da rotina) e custos internos 
versus custos externos (dependendo se eles são pagos pelos administradores da 
empresa ou por outra parte). 
14
 
 
A proposição de Dorman (2000) pode ser visualizada no Quadro 1, a seguir, 
onde além do critério, figura o significado da distinção proposta. 
 
15
 
 
Quadro 1 
Distinções no custo de acidentes e doenças relativas ao trabalho. 
 
Distinção Critério Significado 
Econômico versus Não 
econômico 
Avalia se o custo toma a 
forma de dano em bens 
e serviços aos quais 
podem ser dados preços 
Determina o caso 
econômico para 
intervenção, à parte dos 
aspectos éticos e de 
Saúde Pública 
envolvidos 
Fixo versus Variável 
Avalia se o custo 
permanece constante 
apesar de mudanças na 
incidência e gravidade 
das lesões e 
enfermidades 
Determina se haverá 
incentivo econômico 
para um determinado 
administrador caso 
tome medidas para 
reduzir as taxas de 
freqüência e de 
gravidade 
Direto versus Indireto 
Avalia se o custo é 
medido e alocado por 
meio de métodos 
contábeis rotineiros 
Determina se o 
administrador 
perceberá o incentivo 
econômico que de fato 
existe 
Interno versus Externo 
Avalia se o custo do 
acidente é pago pela 
unidade econômica que 
o gerou 
Determina a diferença 
entre o incentivo 
econômico para um 
determinado 
administrador e o 
correspondente 
incentivo para a 
sociedade 
Fonte: Adaptado de (Dorman, 2000). 
16
 
 
Essa contribuição posiciona a questão dos custos dos acidentes de trabalho no 
sentido de receber um tratamento de caráter sistêmico, rompendo com a limitação 
que historicamente caracterizou a abordagem dedicada ao tema. É assim que, mesmo 
onde não há a possibilidade de monetizar o dano ou o prejuízo, é possível a 
identificação qualitativa de impactos não mensuráveis pelas ferramentas contábeis. É 
o reconhecimento analítico de que a inexistência de encargo para a unidade 
econômica geradora do evento não implica inexistência de encargos. 
O primeiro enfoque dado aos estudos relacionados às perdas provocadas 
pelos acidentes de trabalho foi o econômico e, mais especificamente, dentro de 
limites de claro interesse empresarial mais imediato. A ampliação desse olhar para 
fora dos limites da empresa, como sugere a proposta de Dormam (2000), evidencia 
uma nova forma de abordagem e caracterização do problema que os acidentes de 
trabalho representam para a sociedade moderna. Conforme se observa no Quadro 1, 
todas as categorias propostas por Dorman (2000) impactam a sociedade 
frontalmente, mobilizando suas instituições e seus recursos. 
Juan Somavia, Diretor Geral da Organização Internacional do Trabalho - 
OIT, ao dissertar sobre a agenda da Organização Internacional do Trabalho 
denominada “Trabalho decente”, afirma que trabalho decente é trabalho seguro e que 
ainda há um longo caminho a percorrer para alcançar essa meta; lembra que 
anualmente cerca de dois milhões de homens e mulheres perdem suas vidas em 
acidentes ou por causa de doenças relacionadas ao trabalho que executam. Considera, 
ainda que seja uma estimativa conservadora, que ocorram cerca de 270 milhões de 
acidentes de trabalho a cada ano (International Labour Organization, 2003). 
A Organização Internacional do Trabalho estima que quatro por cento do 
Produto Interno Bruto constitui perda provocada por acidentes e doenças 
relacionadas ao trabalho. Essa é uma média global; ao referir-se à situação dos países 
da América Latina, a Organização Internacional do Trabalho reporta-se a dados 
apresentados em conferência promovida pelo Banco Interamericano de 
Desenvolvimento, em 2000, e segundo os quais, não obstante as considerações de 
praxe sobre a subnotificação dos acidentes de trabalho neles observada, os países em 
desenvolvimento sofrem grandes perdas devido às doenças relacionadas ao trabalho, 
17
 
acidentes e óbitos, que atingem cerca de dez por cento do Produto Interno Bruto 
(International Labour Organization, 2003). 
Não há evidência estatística alguma de que economias com baixo padrão de 
segurança e saúde no trabalho sejam mais competitivas. As pesquisas da 
Organização Internacional do Trabalho sugerem exatamente o contrário, pois os 
países que contam com melhores condições de trabalho são aqueles que apresentam 
melhores índices de competitividade, conforme se observa na Figura 1, a seguir: 
 
 
Competitividade e Segurança
18
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Adaptado de International Labour Organization (2003). 
Acidente Fatais / 100.000 Trabalhadores
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a
Méx
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Àfri
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do
 Sul
Ind
on
ési
a
Russ
ia
Competitividade
Figura 1. Relação entre competitividade e padrão de segurança no trabalho. 
 
A Figura 1 utiliza uma das classificações de competitividade de maior 
autoridade no mundo, publicado em Lausanne pelo International Institute for 
Management Development – IMD, no qual são consideradas as economias de 60 
países, que são avaliadas por meio de 321 critérios. Os dados utilizados são de 2002. 
Em seu sítio na rede mundial de computadores, o IMD apresenta uma lista com os 
321 critérios que são incluídos no anuário de 2003 da competitividade no mundo 
(International Institute for Management Development, 2003). 
Esses critérios são agrupados nos quatro fatores de competitividade seguintes: 
● desempenho econômico; 
● eficiência do governo; 
 
 
 
● eficiência do negócio e 
● infra-estrutura. 
À guiza de exemplificar a estruturação que o IMD dá ao conjunto de critérios 
utilizados, destacamos, entre os fatores de competitividade, o relativo a infra-
estrutura. Esse fator é composto pelos seguintes aspectos pertinentes à infra-
estrutura: 
● infra-estrutura básica; 
● infra-estrutura tecnológica; 
● infra-estrutura científica; 
● saúde e ambiente e 
● instrução. 
Desses aspectos, escolhemos como exemplo aquele relativo à saúde e 
ambiente e, entre os critérios que o constituem, encontramos, entre outros, os 
seguintes: 
● despesa total com saúde (em porcentagem do PIB); 
● despesa pública com saúde(em porcentagem da despesa total com saúde); 
● expectativa de vida no nascimento; 
● expectativa de vida saudável; 
● auxílio médico (número de habitantes por médico e por enfermeira); 
● população urbana (em porcentagem da população total); 
● índice humano de desenvolvimento; 
● abuso do álcool e da droga; 
● taxa de reciclagem de papel; 
● plantas de tratamento de água e de esgoto (em porcentagem da população 
servida); 
19
 
 
 
● emissões de dióxido de carbono (emissões industriais de CO2 em 
toneladas métricas por milhão de dólares do PIB); 
● leis ambientais; 
● outros. 
A otimização da aplicação dos recursos que dispõe o Estado para o combate 
aos acidentes graves e fatais constitui iniciativa de interesse social. Assim é a 
possibilidade de contribuir para que a intervenção da Justiça considere e exercite a 
capacidade de repercutir sua ação também em prol da prevenção. 
Como o encaminhamento pelo Poder Judiciário de processos judiciais 
envolvendo acidentes de trabalho fatais à Fundacentro10 configura forma relevante de 
cooperação entre as instituições, é producente que se estabeleça uma forma de 
abordagem que atenda as expectativas de cada instituição em relação ao caso e 
possibilite o melhor tratamento da demanda cumprindo tarefa de interesse da 
sociedade. A realização de uma investigação e análise aprofundadas do acidente de 
trabalho permite agregar às atividades de apuração de responsabilidades 
empreendidas pelo Poder Judiciário algumas características de uma intervenção de 
caráter prevencionista, ou seja, calcada na discriminação de componentes e situações 
de trabalho presentes na rede de causalidade do acidente, visando sua eliminação e 
controle. A idéia é que com uma boa investigação, a Justiça pode fazer mais que 
justiça, pode gerar ganhos para a prevenção. Isso é possível quando o órgão da 
Justiça é municiado com o produto de uma investigação aprofundada, que não se 
limita às superficialidades e causas de caráter imediato do acidente objeto de 
inquérito, mas avança na identificação de fatores potenciais de acidentes que 
compareceram na sua rede de causalidade. Assim, no exercício de seu mister, o 
órgão da Justiça pode instar a empresa envolvida a transformar situações de trabalho, 
instalações e outros elementos passíveis de uma atitude preventiva. Mais que isso, a 
 
10 A Fundacentro – Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho é 
entidade vinculada ao Ministério do Trabalho e Emprego, instituída pela Lei Nº 5.161 de 21 de 
outubro de 1966 e que tem como principal missão o desenvolvimento de estudos e pesquisas na área 
de segurança e saúde no trabalho. 
20
 
 
Justiça pode, em razão da experiência acumulada em casos específicos que guardem 
interesse geral, promover mudanças pautadas pela prevenção em um coletivo de 
empresas que possuam aqueles mesmos fatores potenciais de acidentes identificados 
num determinado procedimento investigatório. 
Cabe aqui, ainda, um esclarecimento àqueles que travarão contato com esta 
dissertação. Embora a mineração esteja presente em diversas partes do texto, o 
estudo de caso apresentado aborda acidente ocorrido durante a operação de uma 
empilhadeira na plataforma de expedição e recebimento de materiais de uma empresa 
do ramo eletro-eletrônico. 
A relação do método da árvore de causas com a mineração é estreita. 
Conforme relata Villatte (1990), entre os estudos que culminaram na publicação do 
“Método Prático de Pesquisa de Fatores de Acidentes – Princípios para Aplicação”, 
de autoria de Krawsky, Monteau e Cuny, em 1972, por meio do Informe INRS Nº 
024/RE, há aqueles que foram ambientados nas minas e na siderurgia. Nesta 
dissertação, em seu item 4.1 (A teoria dos sistemas e as árvores), quando buscamos 
diferenciar a árvore de causas da árvore de falhas, o exemplo apresentado para a 
primeira explora acidente ocorrido com um caminhão fora-de-estrada em uma 
mineração a céu aberto. 
Binder, Almeida, Monteau (1995), apresentam em seu trabalho o texto 
“Método Prático de Pesquisa de Fatores de Acidente. Princípios e aplicação 
experimental”, de M. Monteau, G. Krawsky e X. Cuny, publicado em 1974. Esse 
trabalho compreende duas partes. A primeira apresenta um método de análise de 
acidentes e a segunda mostra o relato de aplicação experimental desse método em 
169 casos de acidentes de trabalho ocorridos nas minas de ferro da região francesa de 
Lorraine (Villatte, 1990). Nessa aplicação foi realizado o tratamento estatístico dos 
dados que, segundo Binder, Almeida, Monteau (1995), “possibilita diagnosticar 
focos de risco, permitindo estabelecer política de prevenção eficaz”. 
Essa aplicação experimental consistiu nas seguintes etapas: 
a) Apresentação e formação. 
21
 
 
Nessa etapa foi feita a exposição dos fundamentos do experimento a ser feito 
nas minas, realizado um exame crítico dos métodos clássicos de investigação de 
acidentes, uma demonstração detalhada dos princípios de aplicação do método 
proposto e apresentação de alguns exemplos e sua discussão. 
b) Coleta dos dados. 
A aplicação do método prático, em particular nessa etapa, exige bom 
conhecimento dos modos de operação habituais próprios de cada tipo de produção. 
Isso não constituiu problema para a efetivação do experimento porque os 
participantes eram todos voluntários que tinham em comum uma longa experiência 
de trabalho e de segurança na empresa. A coleta de dados foi efetuada imediatamente 
após a ocorrência do acidente pelos técnicos do serviço de segurança das empresas. 
c) Tratamento dos dados. 
Esse tratamento dos dados é constituído por duas fases, que são a construção 
do diagrama e a compilação dos diagramas obtidos e posterior análise estatística. 
É importante ressaltar que a escolha da mineração para desenvolvimento do 
experimento se deu em função de duas grandes razões, quais sejam: 
● homogeneidade operacional do setor (semelhança de técnicas de produção 
e de organização da segurança no trabalho) e 
● existência de condições práticas, como a existência de voluntários, para a 
aplicação do método proposto. 
Entre os ensinamentos obtidos com a experimentação realizada, é possível 
destacar algumas providências relativas à prevenção, aplicáveis aos diversos aspectos 
envolvidos no desenvolvimento de uma atividade no local de trabalho. Conforme 
aponta Binder, Almeida, Monteau (1995), em relação aos indivíduos e às tarefas que 
executam, temos: 
● informar explícita e completamente aos operadores sobre os riscos 
presentes em decorrência de comportamentos que adotam em certas 
situações; 
22
 
 
● informar com exatidão aos contramestres sobre os métodos de trabalho 
efetivamente utilizados por seus subordinados; 
● formar operadores em relação às condutas a adotar em casos de incidentes 
(panes, perturbações etc.); 
● organizar, de modo sistemático, reciclagens para orientar a utilização de 
materiais novos; 
● integrar à formação global a aprendizagem dos modos de operação das 
tarefas acessórias; 
● evitar confiar substituições a operadores menos qualificados. 
Naquilo que é pertinente ao material e meio de trabalho, temos: 
● melhorar a manutenção (não esperar a pane completa para remediar 
avarias de funcionamento do material, evitar reparações improvisadas); 
● controlar o estado e o funcionamento do material no próprio local de sua 
utilização; 
● transmitir as sugestões dos que utilizam as máquinas e os equipamentos 
aos seus fabricantes (falta de soluções ergonômicas na concepção dos 
mesmos); 
● manter adequadamente as áreas de circulação destinadas aos pedestres. 
Com referência à organização do trabalho, temos: 
● evitar hiatos no desenvolvimento do processo de produção (coordenação 
entre extração e transporte do minério); 
● definir ou precisar certas funções (conserto, manutenção, transporte etc.);● analisar de maneira aprofundada os incidentes e os desgastes de material, 
da mesma forma que os acidentes de trabalho, visando a identificação 
antecipada de medidas preventivas. 
Não obstante a origem do método estar associada à mineração, sua aplicação 
não é mais ou menos recomendada para cada caso em função do setor econômico 
onde o acidente a ser investigado aconteceu. Conforme comentamos no texto, no 
23
 
 
item 4.2.7 (Dificuldades à aplicação do método da árvore de causas) existem 
circunstâncias que podem criar problemas à aplicação do método da árvore de 
causas, mas essas circunstâncias não estão associadas ao tipo de atividade 
econômica. Segundo Binder, Almeida, Monteau (1995), o método da árvore de 
causas pode ser aplicado com bons resultados em qualquer empresa sob duas 
condições: 
● obtenção da colaboração dos funcionários em todos os níveis; 
● existência de serviço de segurança motivado e equipado. 
A essas duas condições acrescentaríamos a existência na empresa de uma 
política clara em relação à investigação e análise de acidentes, preferencialmente 
inserida em um sistema de gestão da segurança e saúde no trabalho. Assim, à medida 
que os empreendimentos na área mineral vão adotando programas de gerenciamento 
de riscos de base sistêmica, abre-se, conseqüentemente, espaço para a implantação de 
métodos de investigação e análise de acidentes de trabalho que tenham a mesma base 
conceitual, como é o método da árvore de causas. 
 
24
 
 
 
4 CONCEITOS FUNDAMENTAIS À INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES 
DE TRABALHO E O MÉTODO DA ÁRVORE DE CAUSAS 
 
A investigação e a análise de acidentes de trabalho constituem matéria 
complexa e são múltiplas as possibilidades de abordagem passíveis de utilização 
pelos profissionais que atuam na área de segurança e saúde no trabalho. 
Essa multiplicidade das possibilidades de estudo do acidente de trabalho 
importa a existência de muitas ferramentas de análise, como as patenteadas por 
empresas de consultoria em segurança e saúde no trabalho, como Reason® (2001) e 
aquelas desenvolvidas por grandes grupos empresariais, como o ICAM – Incident 
Cause Analysis Method, aplicado pelo grupo BHPBilliton (2003). Nesse último caso, 
o método pode ser para exclusivo uso interno e também vir a configurar um produto 
comercializável, se estendendo assim para além da empresa ou do grupo de empresas 
que o concebeu. 
A literatura traz uma série de referências a métodos de investigação e análise, 
como o Accident Evolution and Barrier Function Method (AEB), que concebe o 
acidente como fruto da interação entre dois sistemas: o sistema humano e o sistema 
técnico (Svenson; Lekberg; Johansson, 1999). 
Drummond (2003), ao abordar a problemática do acidente de trabalho, 
relaciona as seguintes ferramentas de investigação de acidentes: 
● MES – Multilinear events sequencing; 
● ECFC – Events and causal factors charting; 
● FTA11 – Fault tree analysis; 
● MORT – Management oversight and risk tree; 
● STEP – Sequentially timed events plotting; 
 
11 Sobre a inclusão da Análise de Árvore de Falhas entre as técnicas aplicáveis à investigação de 
acidentes de trabalho, a presente dissertação traz algumas considerações críticas no item 4.1 (A teoria 
dos Sistemas e as Árvores). 
25
 
 
● SCAT – Systemic causal analysis technique; 
● CMT – Causal tree method; 
● WAIT – Work accidents investigation technique. 
O Health and Safety Executive (2003), ao relacionar as técnicas de análise 
das causas básicas, divide-as em grupos, como: as técnicas de árvores e as técnicas 
de check list. No primeiro grupo encontramos: 
● MORT – Management oversight and risk tree; 
● HPIP – Human Performance Investigation Process; 
● ERCAP – Event root cause analysis procedure. 
 
Na categoria das técnicas de check list, encontramos: 
● HPES – Human performance evaluation systems; 
● SCAT – Systematic cause analysis technique; 
● TOR – Technic of operation review; 
● SACA – Systematic accident cause analysis. 
 
Embora exista a possibilidade de inúmeras variantes entre as técnicas de 
investigação de acidentes, há alguns aspectos condicionantes do processo de coleta 
de informações que são comuns para que se obtenha aquilo que, à luz da técnica 
aplicada, seja considerado um bom resultado. Esses aspectos são: 
● não é aconselhável que transcorra muito tempo entre o acidente e a 
investigação; 
● o acesso ao local do acidente e registro das suas principais características 
é muito importante para as análises que serão feitas; 
● sempre que possível colher o depoimento da vítima ou de companheiros 
de equipe que presenciaram o acidente; 
● compreender a atividade que era realizada quando ocorreu o acidente; 
26
 
● evitar fazer a investigação sozinho, pois nossa capacidade de percepção, 
por vezes, nos reserva algumas armadilhas, de modo que o óbvio nos 
passa desapercebido. 
A década de 90 foi palco de uma tendência crescente em relação aos 
acidentes industriais: a política adotada para eles, segundo Gibb; Hayward; Lowe 
(2001), foi de promover uma investigação de caráter abrangente, permitindo o exame 
dos fatores sistêmicos que potencialmente contribuíram para a ocorrência, sem 
perder de vista o contexto no qual eles tomaram lugar. Segundo Carvalho (1984) “os 
modelos de estudo do comportamento humano muito restritos ao estudo individual, 
se podem ser úteis em alguns casos, têm o grande defeito de ser avaliados fora do 
ambiente ou do “sistema” de trabalho”. 
A tendência observada nos modelos causais é no sentido de incorporar, ao 
estudo do comportamento humano, o estudo de fatores organizacionais. O modelo 
preconizado pelo Canadian Centre for Occupational Health and Safety (2003) 
trabalha com cinco categorias, conforme se observa na Figura 2 a seguir: 
 
Material
Gerenciamento
Tarefa
Indivíduo
Ambiente
 
Fonte: Adaptado de Canadian Centre for Occupational Health and Safety (2003). 
Figura 2. A causalidade dos acidentes segundo o CCOHS. 
 
27
 
 
O Canadian Centre for Occupational Health and Safety (2003) identifica as 
seguintes razões para que os acidentes de trabalho sejam investigados: 
● atendimento a exigências legais; 
● determinação de custos de acidentes; 
● determinação da conformidade com regulamentos de segurança 
aplicáveis. 
No entanto, o produto mais importante gerado pela investigação e análise, 
independentemente do cenário onde esse processo se desenvolva, é o aprendizado em 
relação às causas e o tipo de dinâmica e encadeamento das diversas variações até a 
deflagração do acidente. A possibilidade de exercitar esse aprendizado existe em 
todos os cenários e faz com que também seja recomendável a investigação e análise 
de acidentes sem qualquer lesão ou dano à propriedade (os chamados incidentes), 
que também irão permitir a identificação de fatores potenciais de acidentes que são 
passíveis de correção. A Foto 1, a seguir, exemplifica um incidente em uma 
mineração a céu aberto que deve ser objeto de investigação e análise. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
28
 
 
Fonte: BHPBilliton (2003). 
Foto 1. Um incidente com veículos leve e pesado em mina a céu aberto. 
 
O Canadian Centre for Occupational Health and Safety (2003), ao tratar o 
tema relativo à análise de acidentes, faz uma série de recomendações visando dar 
objetividade aos procedimentos adotados. Algumas orientações merecem citação e 
comentário. São elas: 
● Necessidade de imparcialidade: devem ser evitados os pré-
julgamentos, como aqueles que induzem à crença que o acidente foi fruto da 
falta de cuidado do trabalhador. Se a conclusão for nesse sentido, a 
recomendação é de que sejam formuladas algumas questões como: o 
trabalhador estava distraído? Se sim, por quê? 
Ao questionar a distração do trabalhador, a orientação vem no sentido de não 
limitar a investigação à atitude davítima ou de outros trabalhadores envolvidos, 
buscando esclarecer a natureza da presumida distração. É com esse propósito que 
 
29
 
 
ante a conclusão de que o trabalhador estava distraído, além de buscar entender a 
motivação da distração, devem ser formuladas as seguintes questões: 
● Havia um procedimento de trabalho seguro sendo seguido? Se não, 
por que? 
● Os dispositivos de segurança estavam em ordem? Se não, por que? 
● O trabalhador era devidamente capacitado? Se não, por que? 
É provável que ao responder essas questões a investigação revele aspectos 
passíveis de correção, indo além da surrada “falta de atenção” dos trabalhadores. 
Em relação ao modelo de análise, a sugestão é que sejam utilizados cinco 
categorias de fatores, quais sejam: indivíduo, tarefa, material, ambiente e 
gerenciamento. A proposta de trabalhar com essas categorias denuncia a visão 
sistêmica da abordagem. 
Para a etapa de coleta de dados as orientações são aquelas que se fazem de 
praxe, como a realização de entrevistas, a coleta de evidências no local do acidente e 
vistas a documentos que tragam subsídios para o desejado esclarecimento do 
ocorrido. Acerca da formulação de conclusões quanto à causalidade, ressalta o 
Canadian Centre for Occupational Health and Safety (2003) que a preocupação com 
elas deve existir apenas depois de concluídas as etapas de coleta de dados e de 
análise. Ainda em relação às conclusões, lembra que se faz necessário esclarecer se 
elas apresentam algum tipo de evidência (classificadas como diretas ou indiretas) ou 
baseiam-se em alguma suposição. 
A entidade governamental britânica, da área de segurança e saúde no 
trabalho, Health and Safety Executive - HSE, ao abordar a problemática da 
investigação e análise de acidentes de trabalho evidencia preocupação em evitar 
investigações superficiais, que se restrinjam às causas imediatas. Entre os 
documentos acessíveis no sítio da Health and Safety Executive (2003) inclui-se o 
tratado “Proposals for a new duty to investigate accidents, dangerous occurrences 
and diseases” que estipula alguns atributos para a consecução de uma análise bem 
sucedida. Esses atributos são os seguintes: 
30
 
 
● adota a abordagem sistêmica; 
● contempla diversos níveis hierárquicos julgados relevantes; 
● utiliza protocolos na estruturação da análise; 
● identifica causas imediatas e causas básicas (ou subjacentes); 
● as recomendações não se limitam à correção dos desvios associados às 
causas imediatas, mas atingem o grupo de causas referidas como 
básicas; 
● implementa as recomendações e atualiza as análises de risco; 
● acompanha os resultados das ações implementadas com vistas à 
redução de acidentes no futuro; 
● propicia a retro-alimentação e o compartilhamento do aprendizado 
gerado pela experiência; 
● alimenta banco de dados acessível. 
Além desses, existem outros aspectos presentes nesse mesmo tratado que 
explicitam a aplicação dos conhecimentos gerados pela investigação e análise dos 
acidentes de trabalho nas atividades reputadas como de prevenção. 
Entre as possibilidades existentes, o método da árvore de causas se destaca, 
tendo inclusive merecido citação na Enciclopédia de Segurança e Saúde Ocupacional 
da OIT, no desenvolvimento do verbete “análise de acidentes”. O método da árvore 
de causas é estruturado de acordo com uma visão compatível com a adotada nos 
sistemas de gestão da segurança e saúde no trabalho, que vêm sendo divulgados por 
importantes organismos estrangeiros e internacionais de pesquisa e normatização, 
como a Organização Internacional do Trabalho; a British Standard Institution, da 
Grã-Bretanha; a National Occupational Safety Association, da África do Sul e a 
American Industrial Hygienists Association, dos Estados Unidos da América. 
Essa afirmação, embora possa parecer, à primeira impressão, temerária do 
ponto de vista metodológico, faz sentido, pois a doutrina que dá sustentação à árvore 
de causas é a mesma que baliza a formulação dos diversos sistemas de gestão da 
segurança e saúde no trabalho, é a abordagem sistêmica. 
31
 
 
Se a proposta de gerenciamento tem caráter sistêmico, a concepção que se 
tem do problema abordado também tem o mesmo caráter, afinal é necessária a 
compatibilidade entre o mal e o remédio e este é concebido em função dos atributos 
que se percebe naquele. No caso da árvore de causas sua aplicação se dá no âmbito 
de uma abordagem sistêmica, de forma que seus achados não serão incompatíveis 
com a abordagem praticada pelos sistemas de gerenciamento que são inspirados na 
mesma concepção do problema. 
A investigação de acidente é atividade de retro-alimentação para o sistema de 
gestão da segurança e saúde no trabalho; é geradora de subsídios para o refinamento 
do sistema de gestão adotado pela empresa. Se a abordagem do gerenciamento é 
pautada pelo pensamento sistêmico, o subsídio necessário ao seu aprimoramento 
deve ter o mesmo caráter. Dessa maneira, ao propiciar avançar na investigação e 
análise do acidente para além das causas imediatas, a árvore de causas desvenda 
elementos que, dado suas características, podem ser utilizados para o melhoramento 
do sistema de gestão. A árvore de causas se mostra método que, se aplicado de forma 
metodologicamente correta, constitui caminho para melhor compreensão e 
investigação dos fatores que contribuem para as anomalias organizacionais, 
identificando as deficiências da segurança antes que elas causem acidentes e 
incrementando o desempenho da política de segurança da organização. 
 
4.1 A teoria dos sistemas e as árvores 
 
O desenvolvimento de uma técnica ocorre, entre outras formas, para o 
atendimento de uma necessidade específica. Isso é particularmente evidente para 
vários ramos da medicina e da engenharia e, mais recentemente para a engenharia 
biomédica. A evolução do conhecimento pode confirmar ou negar a compreensão 
que se tem de um determinado fenômeno e a importância de uma investigação 
científica é função, dentre outros fatores envolvidos, da efetiva aplicação pelos atores 
sociais do conhecimento que lhes é disponibilizado na compreensão e transformação 
da realidade. A importância do mapeamento do código genético para a medicina é 
exemplo inequívoco. 
32
 
 
Em relação à ação gerencial necessária à prevenção de acidentes, Heinrich 
(1941) afirmou ser compreensão comum que os métodos bem sucedidos para tal 
propósito seriam similares àqueles usados no controle da produção, de maneira que o 
gerenciamento industrial de então estaria bem aparelhado para solucionar seus 
problemas relativos à segurança e saúde dos trabalhadores. Hoje é evidente que esse 
conceito de Heinrich é um equívoco e que a segurança e saúde no trabalho, embora 
esteja obviamente associada à concepção do trabalho, demanda ferramentas 
específicas para sua gestão. 
Na década de 50, expressões como “engenheiro de sistemas” e “engenharia 
de sistemas” se tornaram correntes e os tratados sobre a metodologia dos sistemas 
começaram a ser publicados (Checkland, 1989). Um marco para a Teoria dos 
Sistemas foi a publicação em 1962 do trabalho de A. D. Hall entitulado “A 
Methodology for Systems Engineering”. Esse trabalho foi muito difundido no âmbito 
dos experimentos realizados nos Estados Unidos da América pelos Laboratórios Bell 
Telephone na década de 60. 
Foi na década de 60 que as técnicas da Engenharia de Sistemas foram 
apresentadas ao prevencionismo civil; até então o desenvolvimento da engenharia de 
sistemas era restrito aos campos da engenharia militar e aeroespacial, que 
apresentaram condições propícias para tanto. Conforme referido por De Cicco; 
Fantazzini (1985), muitas das técnicas aplicadas na Engenharia de Sistemas foram 
desenvolvidas para o campo aeroespacial, particularmente num momento da história 
da humanidade que ficou conhecido como “corrida espacial”. 
Os tipos de atividades empreendidas