Emergencias cirurgicas

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Helo Lima – Turma V 
Emergência cirúrgica 
 
Fase Pré-Hospitalar 
Os emergências devem estar preparados para atender 
as vítimas de trauma, realizar a sua estabilização, 
diagnostico e tratamento. Ter papel de liderança é 
fundamental. 
Ainda no local da ocorrência são realizados: 
• Garantir segurança de cena; 
• Triagem e descontaminação se necessário.-; 
• Avaliação primaria com manejo de vias 
aéreas, controle de hemorragias e lesões 
ameaçadoras a vida. 
• Ficar atento ao choque hemorrágico (definido 
como PAS108 bpm ou unicamente 
PAS 120bpm na dose de 1g IV em 10min – 3h do 
trauma, seguido de 1g IV nas próximas 8h). 
 
 
Avaliação Neurológica 
A avaliação neurológica rápida estabelece o nível de 
consciência, o tamanho e a reação pupilar do doente, 
identifica a presença de sinais lateralização e 
determina o nível de lesão medular, se presente. O 
Glasgow é um método rápido, simples e objetivo para 
a determinação do nível de consciência. 
 
Exposição e controle do ambiente 
O paciente deve ser inspecionado por toda a 
superfície corpórea em busca de estigmas de trauma, 
como abrasoes, escoriações e queimaduras. Mantê-lo 
coberto com mantas térmicas ou cobertores 
aquecidos. 
 
 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
 
Reavaliar cada parte do corpo. 
Mnemônico AMPLA: 
• A - Alergias. 
• M – Medicamentos 
• P – Passado médico/ prenhez. 
• L – Líquidos e alimentos ingeridos 
recentemente. 
• A – Ambiente e eventos relacionados ao 
trauma. 
 
Exame Físico 
Cabeça: 
• Acuidade visual 
• Motricidade ocular 
• Reflexos pupilares 
• Hemorragia conjuntiva 
 
Coluna cervical e pescoço: 
• Doentes com trauma craniencefálico e maxilo-
facial devem ser considerados como 
portadores de lesão instável de coluna 
cervical (fraturas e/ou lesões de ligamentos) e 
os movimentos cervicais devem ser 
restringidos. 
• O exame do pescoço inclui inspeção, palpação 
e ausculta. Dor ao longo da coluna cervical, 
enfisema subcutâneo, desvio da traqueia e 
fratura de laringe podem ser evidenciados em 
um exame mais detalhado. 
• As artérias carótidas devem ser palpadas e 
auscultadas para verificar a presença de 
frêmitos e sopros. 
 
Tórax: 
• Inspeção de todo o tórax exposto, ausculta 
cardíaca e pulmonares. Pode se realizar 
percussão em campos pulmonares, palpação 
de todos os arcos costais, articulações 
costocondrais, clavículas e esterno. 
 
Abdome e pelve: 
• Deve-se suspeitar de fratura pélvica pela 
identificação de equimoses sobre as asas do 
ilíaco, púbis, grandes lábios ou escroto. A dor 
à palpação do anel pélvico é um achado 
importante em pacientes conscientes. 
 
Períneo, Reto e Vagina: 
• O períneo deve ser examinado à procura de 
contusões, hematomas, lacerações e 
sangramento uretral. 
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Sistema Musculoesquelético: 
• As extremidades devem ser inspecionadas 
para verificar a presença de contusões e 
deformidades. A palpação dos ossos deve ser 
feita pesquisando dor ou movimentos 
anormais para ajudar na identificação de 
fraturas ocultas. 
 
Sistema Nervoso: 
• O exame neurológico abrangente não inclui 
apenas a avaliação sensorial e motora das 
extremidades, mas também a reavaliação do 
nível de consciência e do tamanho e da 
resposta das pupilas do doente. 
 
Reavaliação 
Deve ser reavaliado constantemente para assegurar 
que fatos novos não passem despercebidos e para 
identificar o agravamento de anormalidades já 
conhecidas. 
 
 
 
 
Oxigênio suplementar deve ser administrado a todosos doentes gravemente traumatizados. 
Reconhecer sinais objetivos de obstrução da via aérea 
e identificar qualquer trauma ou queimadura 
envolvendo a face, o pescoço e a laringe. 
• O comprometimento da via aérea pode ser 
súbito e completo, insidioso e parcial, e/ou 
progressivo e recorrente. 
Intubação precoce: 
• Queimaduras faciais 
• Trauma maxilofacial 
• Trauma cervical 
• Trauma de laringe/traqueia (tríade – 
rouquidão, enfisema subcutâneo e fratura 
palpável). 
 
Sinais de obstrução da via aérea 
• Agitação 
• Cianose 
• Retrações de músculos acessórios a ventilação 
• Roncos, gorgolejos e estridores e rouquidão. 
 
Ventilação 
A ventilação do doente pode estar comprometida por: 
• Obstrução da via aérea 
• Alteração na mecânica ventilatória 
• Depressão do sistema nervoso central (SNC). 
Trauma torácico direto - provoca dor durante a 
mecânica ventilatória com consequente ventilação 
rápida e superficial e hipoxemia. 
Sinais de ventilação inadequada: 
• Tórax assimétricos 
• Diminuição ou ausência de murmúrio 
vesicular 
 
TRATAMENTO DA VIA AÉREA 
• Oferta de fluxo de oxigênio 
• Sonda de aspiração com ponta 
 
Sempre utilizar o mnemônico LEMON para há 
possíveis dificuldade em intubação. 
 
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A primeira prioridade do manejo da via aérea garantir 
a oxigenação contínua, enquanto restringe-se 
movimento da coluna cervical. 
• Não conseguiu passar o tubo –> dispositivo 
extra-glótico -> cricotireoidostomia. 
 
 
Técnicas de manutenção da via aérea 
• Elevação do mento – Chinlift (não deve ser 
usada em caso de trauma). 
• Tração da mandíbula – Jaw Thrust 
• Cânula nasofaríngea - Este procedimento não 
deve ser realizado em doentes com suspeita 
ou potencial fratura da placa cribiforme. 
• Cânula orofaríngea/guedel – não deve ser 
usada em crianças. 
• Dispositivo extra e supraglótico – para via 
aérea avançada. máscara laríngea (ML), a 
máscara laríngea para intubação (MLI), o tubo 
laríngeo (TL), o tubo laríngeo para intubação 
(TLI), e o tubo esofágico multilúmen. 
 
 
Via aérea definitiva 
 
Existem três tipos de via aérea definitiva: 
• Tubo orotraqueal 
• Tubo nasotraqueal 
• Via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia e 
traqueostomia). 
Critérios para via aérea definitiva: 
• Impossibilidade de manter as vias aéreas 
pérvias. 
• Incapacidade de manter a oxigenação 
adequada com máscaras. 
• Hipoperfusão cerebral 
• TCE, convulsões sustentada. 
 
Intubação Endotraqueal/Orotraqueal 
 
Doentes com escore na GCS de 8 ou menos, requerem 
intubação imediata. 
A intubação orotraqueal é a via preferida para 
proteger a via aérea. 
Fraturas de face, seio frontal, base de crânio e placa 
cribiforme são contraindicações relativas à intubação 
nasotraqueal. 
 
TRATAMENTO DA VIA AÉREA 
 
SRI: 
• Preparação 
• Pré-oxigenação (sem ser por pressão 
positiva) 
• Pré-intubação (fentanil 3 mcg/kg) 
• Sedação e paralisia ( etomidato 0,3 
mg/kg e succinilcolina 1,5 mg/kg) 
• Posicionamento 
• Passagem e posicionamento do tubo 
• Pós-intubação 
Depois que o doente relaxar: 
• Intube o doente por via orotraqueal. 
• Insufle o balonete e confirme o correto 
posicionamento do tubo auscultando o tórax 
do doente e determinando a presença de CO2 
no ar exalado. 
• Libere a pressão cricoide. 
• Ventile o doente 
 
Devido ao potencial de hipercalemia grave, a 
succinilcolina deve ser usada com cautela em doentes 
com lesões por esmagamento graves, grandes 
queimaduras e lesões elétricas. 
 
 
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Via aérea cirúrgica 
 
Está indicada quando há presença de edema de glote, 
fratura de laringe, hemorragia orofaríngea grave que 
obstrua a via aérea, ou quando o tubo endotraqueal 
não puder ser posicionado entre as cordas vocais. 
 
Cricotireoidostomia por Punção: 
• Inserção de um cateter sobre agulha 14G pela 
membrana cricotireóidea. O cateter é 
conectado a uma fonte de oxigênio a 15L/min 
(30-45min com essa técnica). 
 
Cricotireoidostomia Cirúrgica: 
• É realizada por meio de uma incisão na pele 
que se estende pela membrana cricotireóidea. 
E um tubo de pequeno calibre é inserido. 
 
 
 
As consequências fisiológicas do trauma torácico são: 
• Hipoxia, hipercapnia e acidose. 
Obs: ATLS preconiza a máscara não reinalante 
conectada a fonte de oxigênio em todos os pacientes 
com suspeita de lesão torácica. 
Diagnóstico clínico é imediato. 
Padrão ouro – TC. 
Durante a avalição primaria usamos o USG. 
 
OBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA 
 
Suspeita diagnóstica: 
• Sinais de esforço respiratório (retrações da 
musculatura intercostal e supraclavicular). 
• Estridor e alteração da voz; 
• Crepitação a palpação da parede anterior do 
pescoço (enfisema subcutâneo). 
A primeira manobra deve ser aspiração -> Chin Lift 
ou jaw thrust. 
 
Lesão de arvore traqueobrônquica 
São raras e extremamente graves. 
Achados: 
• Hemoptise 
• Esforço respiratório 
• Cianose 
• Enfisema subcutâneo 
• Pneumotórax 
• Pneumomediastino. 
Dx: 
• TC ou broncoscopia. 
TTO: 
• IOT guiada por broncoscopia até a 
cirurgia. 
 
Pneumotórax hipertensivo 
Valvulado unidirecional e lesão da pleura visceral 
(pode ser fechado também). 
O mediastino é deslocado para o lado oposto, 
diminuindo o retorno venoso e comprimindo o 
pulmão contralateral. 
Choque obstrutivo! 
DX: 
• Clínico. 
Sinais clínicos: 
• Dor torácica 
• Ausculta abolida 
• Dispneia 
• Taquicardia 
• Hipotensão 
• Desvio de traqueia contralateral 
• Turgência jugular 
• Cianose 
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• Elevação do hemitórax sem movimento 
respiratório. 
Achados USG: 
• Ausência de deslizamento pleural ou sinal de 
código de barra. 
TTO: 
• Descompressão torácica, seja por agulha ou 
toracostomia a digital no 5° espaço 
intercostal. 
• Após a descompressão deve realizar a 
passagem de dreno de tórax em selo d’agua. 
 
Pneumotórax aberto 
Ferimentos torácicos aspirativos, 2/3 do diâmetro da 
traqueia. 
Sinais clínicos: 
• Dor 
• Dificuldade respiratória 
• Taquipneia 
• Diminuição dos sons respiratórios e 
movimento ruidoso do ar através da parede 
torácica do lado afetado. 
TTO: 
• Curativo oclusivo de 3 pontas. 
• Tto definitivo – drenagem torácica. 
 
Hemotórax maciço 
Presença de sangue no espaço pleural. 
Acúmulo maior que 1.500ml de sangue no hemitórax. 
Choque hipovolêmico! 
Sinais clínicos: 
• Desconforto respiratório 
• Comprometimento circulatório. 
Dx: 
• Associação de choque com ausência de 
murmúrio vesicular ou macicez a percussão 
de um dos hemitórax. 
EfAST – sinal da coluna, sinal em espelho e sinal da 
água viva. 
TTO: 
• Ressuscitação volêmica e descompressão da 
caixa torácica. 
Se o volume drenado imediatamente for de 
aproximadamente 1.500 ml ou perda de 200ml/h nas 
primeiras 2-4h é muito provável que seja necessária 
uma toracotomia de urgência para o doente. 
 
Tamponamento Cardíaco 
O tamponamento cardíaco é a compressão do 
coração por um acúmulo de líquido no saco 
pericárdico. Isso resulta em diminuição do DC. 
Tríade clássica: BECK 
• Hipotensão 
• Turgência jugular 
• Abafamento de bulhas 
O sinal de kussmaul – muito frequente no 
tamponamento. 
TTO: 
• Toracotomia de emergência 
• Esternotomia 
Medidas de suporte: 
• Expansão volêmica 
• Suporte respiratório 
• Drenagem torácica. 
 
PCR no trauma 
 
As causas da parada circulatória traumática incluem 
hipoxia grave, pneumotórax hipertensivo, 
hipovolemia profunda, tamponamento cardíaco, 
herniação cardíaca e contusão miocárdica grave. 
Comece a RCP fechada simultaneamente com o 
tratamento do ABC. 
Garanta uma via aérea definitiva com intubação 
orotraqueal. 
Indicações de toracotomia: 
• Trauma penetrante e contuso. 
 
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AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
Exame físico cuidadoso,monitoramento contínuo do 
ECG e da oximetria de pulso, gasometria arterial, 
radiografia de tórax em posição supina desde que não 
haja suspeita de instabilidade da coluna vertebral e 
tomografia computadorizada de tórax. 
 
Ferimentos com potencial risco de vida 
São: 
Pneumotórax simples: 
Ar no espaço virtual entre a pleura visceral e a parietal 
Na presença de um pneumotórax, o murmúrio 
vesicular está diminuído no lado afetado e a 
percussão demonstra hipertimpanismo. 
• A abordagem mais segura é colocar um dreno 
torácico antes que um pneumotórax 
hipertensivo possa se desenvolver. 
 
Hemotórax: 
Derrame pleural tem sangue acumulado na cavidade 
pleural (instável – Rx portátil e USG portátil 
• Paciente estável – TC com contraste e RM . 
USG portátil: 
• Possui diferentes tipos de transdutores 
• Convexo – baixas frequências (maior 
profundidade), ótimo para FAST (líquidos na 
cavidade). 
• Linear- altas frequências (menor 
profundidade), ótimo para E-FAST (vasos 
sanguíneos e tireoides). 
• Setorial – pontual, ótimo para 
ecocardiograma. 
• Modo A (amplitude) – ecos em forma de 
gráfico, pouco utilizado. 
• Modo B (brilho) – mais utilizado (FAST e E-
FAST), imagem em tempo real, forca do eco. 
• Modo M (movimento) – estruturas em 
movimento, batimentos cárdicos fetais, 
imagens cardíacas. 
• Modo doppler – avaliar fluxo sanguíneo 
Terminologia: 
• Anecoica – tudo preto. 
• Hipoecoica – reflete pouco, fica cinza. 
• Hiperecoica – muito branco. 
 
FAST 
Avalia politraumatizados, com foco em líquidos livres 
no saco pericárdico e abdômen, que podem indicar 
hemorragia. É usado o transdutor convexo 
Janelas principais: 
• Janela subxifoide ou pericárdica – avalia 
presença de líquido no coração, pericárdio e 
fígado (hemoperiardio/pneumo pericárdico). 
Em casos positivos, podemos ver uma imagem 
anecoica entre o coração e o fígado, 
sugerindo tamponamento cardíaco. 
 
• Janela hepatorrenal – espaço entre o fígado e 
rim direto, sugere hemorragia intra-
abdominal. 
 
• Janela esplenorrenal – espaço entre o baco e 
rim esquerdo. 
 
• Janela suprapúbica – avalia a região pélvica. 
Em casos positivos, forma-se “imagem 
espelhada” da bexiga. 
 
E-FAST 
• Avalia tórax, pleura e busca por pneumotórax 
e hemotórax. Modo M. 
• Três achados normais são deslizamento de 
arcos costais, cauda de cometa e linhas A. 
• Padrão normal é: deslizamento pleural e no 
modo M o “sinal de praia”. 
• Padrão patológico é: ausência de 
deslizamento pleural como no pneumotórax e 
o “sinal do código de barras”. 
• Hemotórax – sinal de jellyfish/sinal da 
bandeira. 
 
 
 
Lesões graves que afetam a coluna vertebral e a 
medula espinhal, resultando em déficits neurológicos 
permanentes ou temporários. 
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Lesões medulares podem ser classificadas como: 
• Paraplegia completa (lesão torácica) ou 
incompleta 
• Tetraplegia completa (lesão cervical) ou 
incompleta. São as mais graves 
 
 
Anatomia da coluna 
Coluna vertebral são 33 vertebras, divididas em 5 
regiões: 
• Cervical (C1-C7); 
• Torácica (T1-T12); 
• Lombar (L1-L5); 
• Sacral (S1-S5); 
• Coccígea (fusão de 4 vértebras). 
 
 
 
mecanismos de lesão: 
• Compressão axial 
• Flexão 
• Extensão 
• Rotação 
• Flexão lateral 
• Tração. 
 
Tratos e fascículos medulares 
• Trato Corticoespinhal (motor): Responsável 
pelos movimentos voluntários. Lesões neste 
trato levam à perda de controle motor 
voluntário abaixo do nível da lesão. A parte 
mais central dele está relacionada aos MMSS 
e a região mais periférica aos MMII. 
• Cordão posterior, composto pelo fascículo 
grácil e cuneiforme (sensibilidade táctil e 
propriocepção): Carregam informações sobre 
toque fino, pressão e posição articular. Lesões 
nesses fascículos causam perda da sensação 
tátil discriminativa e da propriocepção. 
• Trato Espinotalâmico: Conduz dor, toque 
grosseiro e temperatura. Lesões resultam em 
perda dessas sensações abaixo do nível da 
lesão. Faz cruzamento das fibras da medula, 
então a repercussão do trauma acontece do 
lado oposto. 
 
 
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Choque medular 
O choque medular é uma condição temporária que 
ocorre imediatamente após uma lesão da medula 
espinhal, caracterizada pela perda súbita das funções 
motoras, sensoriais e autonômicas abaixo do nível da 
lesão. 
O reflexo bulbocavernoso é frequentemente utilizado 
para determinar o término do choque medular: o 
reflexo consiste na contração do esfíncter anal em 
resposta à compressão da glande peniana ou do 
clitóris. 
Sua ausência logo após a lesão sugere a presença de 
choque medular, enquanto seu retorno indica a 
recuperação parcial da função medular e o término do 
choque. O choque medular costuma terminar de 24-
48 horas após o trauma. 
 
Síndromes medulares 
Lesões medulares parciais e são classificadas como: 
Síndrome medular anterior - Ocorre por lesão na 
porção anterior da medula, principalmente por flexão-
distração (chicote), afetando principalmente o trato 
espinotalâmico. Caracteriza-se por perda da 
sensibilidade à dor, toque grosseiro e temperatura 
abaixo do nível da lesão, com preservação da 
sensação de toque fino e propriocepção (tratos 
posteriores intactos). 
Síndrome medular central - Lesão mais comum na 
região cervical, geralmente com mecanismo crânio 
caudal (por exemplo, algo pesado cai na cabeça, 
comprimindo a parte central da medula). Afeta mais 
as fibras motoras dos membros superiores do que dos 
membros inferiores, com relativa preservação das 
funções motoras das pernas (Afeta a parte mais 
central do trato corticoespinhal, relacionado a 
motricidade dos MMSS, a parte mais periférica desse 
trato está relacionada com os MMII). 
Síndrome medular posterior - Lesão na porção 
posterior da medula, resultando em perda da 
propriocepção e do tato discriminativo abaixo do nível 
da lesão. 
Síndrome do cone medular - A lesão do cone medular 
(extremidade da medula espinhal, entre L1 e L2) pode 
causar disfunção intestinal, vesical e sexual, e 
fraqueza e perda sensorial simétricas nos membros 
inferiores. 
Síndrome da cauda equina - A lesão afeta os nervos 
da cauda equina (nervos espinhais abaixo de L2), 
podendo causar dor lombar, perda motora e sensorial 
nos membros inferiores, além de disfunção urinária e 
intestinal. Por se tratar de lesão nervosa periférica, 
tem um potencial de recuperação melhor em 
comparação com lesões na medula espinhal 
propriamente dita. 
Síndrome de Brown-Séquard (Hemisecção medular) - 
Ocorre quando há lesão de um dos lados da medula 
espinhal. Resulta em paralisia motora e perda da 
propriocepção e do tato discriminativo no mesmo 
lado da lesão (trato corticoespinhal e posterior), com 
perda da sensibilidade à dor e à temperatura no lado 
oposto (O trato espinotalâmico cruza para o lado 
oposto (contralateral) da medula espinhal logo após 
entrar na medula no nível da raiz dorsal. Isso significa 
que, se houver uma lesão unilateral que afete a 
porção anterior da medula, o lado contralateral 
(oposto à lesão) será afetado em termos de perda da 
sensibilidade à dor, toque grosseiro e temperatura). 
 
 
 
Condutas Gerais 
Imobilização da coluna cervical: 
• As tentativas de alinhar a coluna vertebral 
para a imobilização em prancha longa não são 
recomendadas se elas causarem dor. 
• Colar cervical. 
 
Reposição volêmica: 
• Quando a pressão arterial não melhora após a 
infusão de líquidos e não se encontrou focos 
de sangramentos, o uso criterioso de 
vasopressores estaria indicado. Fenilefrina, 
dopamina ou norepinefrina são 
recomendados. 
• Deve ser passada a sonda vesical para 
monitorar a diurese e prevenir distensão 
vesical. 
 
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Observações: 
• TC é o exame mais usado. 
• RM é padrão ouro.