Resumo - Super Material - Desconforto Respiratorio no Recem-Nascido

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SUMÁRIO
1. Introdução .................................................................... 3
2. Etiologias ...................................................................... 6
Referências bibliográficas .........................................19
3DESCONFORTO RESPIRATÓRIO NO RECÉM-NASCIDO
1. INTRODUÇÃO 
As doenças respiratórias são as prin-
cipais responsáveis pela morbi-mor-
talidade neonatal, sendo a principal 
causa de internamento desta faixa 
etária. Porém, graças aos avanços 
nas tecnologias de suporte ventila-
tório, bem como novas abordagens 
diagnósticas e terapêuticas têm sido 
fundamentais para o incremento na 
sobrevida dos recém-nascidos (RN) 
prematuro e com muito baixo peso.
No período fetal as trocas gasosas 
intraútero são mediadas exclusiva-
mente pela difusão placentária, uma 
vez que os pulmões ainda não são fun-
cionais e possuem elevada resistência 
vascular (o que faz com que pouco san-
gue chegue aos mesmos), é na placen-
ta que as trocas gasosas são feitas e 
para onde todo o sangue volta para ser 
reoxigenado de modo que esta pos-
sui baixa resistência vascular. Após o 
nascimento, com a saída da placen-
ta e elevação da resistência vascular 
sistêmica ocorre a redução da resis-
tência vascular pulmonar em decor-
rência da insuflação e oxigenação pul-
monar, assim como pela dilatação dos 
vasos pulmonares. Além disso, com o 
fechamento do forame oval e do ca-
nal arterial a circulação pulmonar é 
facilitada. Com isso, ao nascer, o pul-
mão do RN precisa deixar de ser um 
órgão repleto de líquido e com pouco 
fluxo sanguíneo, para ser um órgão 
arejado, com fluxo sanguíneo e capaz 
de realizar uma respiração diferente da 
anterior, pois neste caso trata-se de 
uma troca de gás com o meio ambien-
te, ou seja, respiração pulmonar. 
Figura 1. Circulação fetal e neonatal. A: Na circulação fetal, o sangue chega da placenta à veia umbilical. Do átrio direito, uma parte 
do sangue chega às artérias pulmonares, isso porque o pulmão não ventilado do feto oferece uma resistência vascular elevada. B: 
Imediatamente após o parto é produzida contração dos vasos umbilicais, que além da ligadura do cordão umbilical, provoca uma 
redução da pressão na veia cava inferior e no átrio direito. Quando o recém-nascido começa a respirar, seus pulmões se expandem, 
os vasos pulmonares se dilatam, diminuindo a resistência vascular o que permite que maior aporte sanguíneo do tronco pulmonar 
chegue até as artérias pulmonares (Fonte: http://professor.ufrgs.br/simonemarcuzzo/files/desenvolvimento_do_coracao_0.pdf)
4DESCONFORTO RESPIRATÓRIO NO RECÉM-NASCIDO
A adaptação imediata à vida ex-
trauterina depende essencialmen-
te de uma função cardiopulmonar 
adequada, de modo que sinais e 
sintomas de desconforto respira-
tório são manifestações clínicas 
importantes e comuns ao nasci-
mento. Com isso, o desconforto pode 
representar desde uma situação be-
nigna como um atraso na adaptação 
cardiorrespiratória até um sinal de 
uma infecção grave e letal. 
A maioria das doenças que causam 
esses sinais e sintomas respirató-
rios acontecem nas primeiras horas 
de vida e costumam ter apresenta-
ções inespecíficas, por este motivo, 
é importante atentar-se para a cole-
ta de uma boa anamnese materna e 
do parto para então associar com os 
sintomas clínicos do RN e até mesmo 
exames de imagem que auxiliem na 
elucidação diagnóstica. 
Os sinais e sintomas mais comuns 
são: 
PADRÃO RES-
PIRATÓRIO
Taquipneia: Frequência respirató-
ria > 60mpm. 
Apneia e respiração periódica: 
A apneia é a pausa respiratória 
> 20 segundos ou 10-15 segun-
dos se acompanhada de cianose/
bradicardia/queda da SatO2. A 
respiração periódica, diferente da 
apneia, são movimentos respirató-
rios de duração de 10-15 segun-
dos intercalados por pausas de 
5-10 segundos sem repercussões 
cardiovasculares.
TRABALHO 
RESPIRATÓRIO
Batimento de asas nasais: RN 
apresenta respiração exclusiva-
mente nasal, fazendo o fechamen-
to e abertura das narinas. 
Gemido expiratório: Resulta do fe-
chamento parcial da glote durante 
a expiração, para manter a capaci-
dade residual funcional e prevenir 
o colapso alveolar. 
Head bobbing: Movimento para 
cima e para baixo da cabeça a 
cada respiração, pela contração da 
musculatura acessória do pescoço.
Retrações torácicas: Decorrente 
do deslocamento da caixa toráci-
ca para dentro a cada respiração; 
pode ser: intercostal, subcostal, 
supraesternal, xifoide. Aparecem 
quando o pulmão está com a 
complacência baixa por alguma 
patologia e, durante a inspiração, 
a pressão negativa gerada para 
expandir os pulmões causa as 
retrações.
COR
Cianose: Quando nas extremida-
des (acrocianose) é um sinal be-
nigno e comum no período neona-
tal, porém se é central envolvendo 
a mucosa oral representa uma 
hipoxemia grave.
Tabela 1. Sinais e sintomas respiratórios no período 
neonatal (Fonte: Ministério da Saúde, 2014. Com adap-
tações). 
O Boletim de Silverman-Andersen 
(BSA) é um método clínico útil para 
quantificar o grau de desconforto res-
piratório e estimar a gravidade do 
comprometimento pulmonar. As pon-
tuações para cada parâmetro variam de 
0 a 2 e, se soma forasa de nariz
Retração xifoide
Retração costal 
inferior
Movimentos de 
tórax e abdome
MAPA MENTAL FISIOPATOLOGIA E AVALIAÇÃO INICIAL DO 
DESCONFORTO RESPIRATÓRIO NO RN
7DESCONFORTO RESPIRATÓRIO NO RECÉM-NASCIDO
Imaturidade 
pulmonar
Intercor-rências 
no processo de 
nascimento
Malforma-ções
Obstrução nasal; 
atresia de coanas; 
macroglossia
Cardiopatias; 
hipovolemia; 
anemia; 
policitemia 
Edema cerebral; 
hemorragia 
cerebral; drogas; 
lesões da medula
Fratura
Infecção; 
acidose; 
hipoglicemia; 
hipotermia
DESCONFORTO RESPIRATÓRIO NO RN
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
POSSÍVEIS ETIOLOGIAS
Respiratórias Obstrução 
va
Cardiovas-
culares
Neuromus-
culares Caixa torácica Metabolismo
S. Desconforto 
respiratório do rn
Taquipneia 
transitória do rn
Hipoplasia 
pulmonar
S. Aspiração 
meconial
Hérnia diafrag-
mática
S. Hipertensão 
pulmonar 
persistente
Pneumonias
MAPA MENTAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA DIFICULDADE RESPIRATÓRIA DO RN
8DESCONFORTO RESPIRATÓRIO NO RECÉM-NASCIDO
Síndrome do desconforto 
respiratório (SDR)
A SDR está relacionada à imaturida-
de pulmonar, logo, é a afecção respi-
ratória mais frequente no RN pré-ter-
mo sendo mais comum naqueles: IG 
 42 semanas. Porém, 
apenas 5-10% desenvolvem a SAM. 
Diferente dos acometimentos que 
vimos até então, esta síndrome aco-
mete principalmente RN> 40 sema-
nas ou que sofreu asfixia perinatal. 
Como vimos na aula de Dra. Nathalia, 
o mecônio deveria ser eliminado após 
o nascimento, no entanto, é possível 
elencar alguns fatores predisponen-
tes para eliminação anterior, são eles: 
maturidade fetal, sofrimento fetal e 
compressão mecânica do abdome 
durante o trabalho de parto. 
A aspiração de mecônio desenca-
deia fatores obstrutivos e inflamató-
rios. Quando muito espesso, produz 
obstrução das grandes vias aéreas. 
No entanto, quando as partículas de 
mecônio são menores ocorre obs-
trução da via aérea distal levando a 
atelectasias e, em algumas regiões 
o ar fica aprisionado em um padrão 
de obstrução valvular acarretando no 
surgimento de áreas hiperinsufladas 
que podem levar a baro/volutrauma. 
A presençado mecônio nas vias aé-
reas distais leva à alteração na fun-
ção do surfactante, inativando-o 
na superfície alveolar. 
A ação inflamatória resulta em pneu-
monite química e necrose celular o 
que pode ser agravado por uma in-
fecção bacteriana associada. Além 
disso, o mecônio possui substância 
que induzem a agregação plaquetária 
formando microtrombos na vascula-
tura pulmonar e posterior liberação de 
substâncias vasoativas pelas plaque-
tas agregadas o que leva a constri-
ção do leito vascular e hipertensão 
pulmonar (aproximadamente 30% 
dos RN desenvolvem este quadro). 
Deste modo, ocorrem alterações na 
relação ventilação/perfusão levando 
ao aparecimento de hipoxemia, hi-
percapnia e acidose. 
Quadro clínico
O diagnóstico sempre deve ser con-
siderado quando houver presença 
de líquido amniótico meconial na tra-
queia do RN. Costuma ocorrer em RN 
a termo ou pós-termo com história 
de líquido amniótico meconial e asfi-
xia perinatal. Os sintomas são pre-
coces e progressivos, com presença 
de cianose. Na ausência de complica-
ções (baro/volutrauma e ou hiperten-
são pulmonar) o quadro se resolve 
em 5-7 dias devido a absorção gra-
dativa o mecônio. 
Apresentação radiológica
O exame radiológico apresenta opa-
cidades irregulares, áreas de ate-
lectasia, áreas hiperinsufladas, reti-
ficação do diafragma e aumento do 
12DESCONFORTO RESPIRATÓRIO NO RECÉM-NASCIDO
diâmetro ântero-posterior. Podem 
surgir achados de pneumotórax, 
pneumomediastino e cardiomegalia.
Figura 5. Radiografia típica de aspiração meconial com 
padrão reticulonodular (Fonte: https://pt.slideshare.net/
HerculesKozorosky/trax-infantil-radiologia)
Tratamento
O RN deve ser avaliado logo após o 
parto quanto a sua vitalidade e ne-
cessidade ou não de suporte venti-
latório, bem como se há necessidade 
de aspiração. Alguns RN podem se 
beneficiar do uso do CPAP, sobretu-
do, se a radiografia não mostrar áreas 
hiperinsufladas. 
Quanto à necessidade de antibiotico-
terapia, pode ser indicada em caso de 
distúrbio respiratório grave e radio-
grafia muito alterada, sendo impor-
tante a coleta de hemocultura e de-
mais exames para então avaliar como 
será feito o uso do antibiótico. 
SAIBA MAIS
Revisão realizada pela Cochrane, em 2017, teve como objetivo avaliar a eficácia e segurança 
de antibióticos para prevenção de infecção, morbi/mortalidade em bebês nascidos com líqui-
do amniótico meconial e que apresentaram sinais e sintomas da Síndrome de Aspiração Me-
conial. Após análise de quatro estudos randomizados controlados, os autores concluíram que 
diante das evidências disponíveis, não foi encontrada diferença nas taxas de infecção após 
tratamento com antibióticos entre os neonatos. Fonte: KELLY et al. Antibiotics for neonates 
born through meconium-stained aminiotic fluid. Cochrane Database Syst Rev. Jun, 2017. 
Como já foi dito, a hipertensão pul-
monar costuma ocorrer nessas crian-
ças e sempre deve ser suspeitada em 
todo RN com dificuldade de atingir 
boa oxigenação apesar dos esforços 
terapêuticos. 
Hipertensão Pulmonar Persistente 
(HPP)
Costuma acometer 1-2 a cada 1.000 
nascidos vivos, geralmente decor-
rente de um distúrbio do processo 
de transição circulatória da vida fetal 
para a neonatal, de modo que o RN 
com HPP possui, assim como o feto, 
13DESCONFORTO RESPIRATÓRIO NO RECÉM-NASCIDO
uma resistência vascular pulmonar 
aumentada e shunt da direita para a 
esquerda por meio do forame oval 
e/ou canal arterial, que resulta em 
hipóxia grave, muitas vezes refratá-
ria a tratamento. 
Alguns fatores perinatais estão mais 
associados a HPP, são eles: SDR, 
SAM, sepse, pneumonia, hipopla-
sia pulmonar, cardiopatias congêni-
tas e asfixia perinatal. Diante dessa 
diversidade de fatores, acredita-se 
que qualquer fator que interfira na 
adaptação cardiorrespiratória perina-
tal, desde a formação e o desenvol-
vimento dos vasos pulmonares até a 
transição cardiopulmonar que ocorre 
ao nascimento, pode desencadear o 
surgimento dessa síndrome. 
Quadro clínico
O quadro clínico é bastante variável a 
depender da doença de base. É mais 
comum em neonatos a termo ou pós-
-termo, mas alguns estudos já mos-
tram que a HPP pode ser subestima-
da nos pré-termo. Chama atenção 
para a HPP uma desproporção entre 
a gravidade da hipoxemia e o grau 
de desconforto respiratório; com 
frequência, esses RN necessitam de 
altas concentrações de O2 para man-
ter a oxigenação arterial com piora da 
saturação a qualquer manipulação. 
Diagnóstico
• A ecocardiografia com doppler é 
o método de escolha tanto para 
diagnóstico quanto para avaliação 
da eficácia da terapêutica instituí-
da, podendo documentar o grau do 
shunt direito-esquerdo, bem como 
avaliar a contração miocárdica e 
afastar doenças estruturais cardí-
acas. Os critérios diagnósticos são:
• Ventilação mecânica com FiO2 
de 1,0 mantendo cianose central 
PaO2 abaixo de 100 mmHg ou 
SatO2 20 mmHg ou de SatO2 
pré e pós-ductal > 5%; 
• Evidências ecocardiográficas de 
hipertensão pulmonar.
Tratamento
• O tratamento tem como meta rever-
ter a hipóxia, restaurar a oxigenação 
e o equilíbrio ácido-base, em segui-
14DESCONFORTO RESPIRATÓRIO NO RECÉM-NASCIDO
da, deve-se melhorar a função mio-
cárdica, reduzir a resistência vascu-
lar pulmonar e otimizar a pressão 
arterial sistêmica. O suporte ven-
tilatório pode ser dado por CPAP e 
em alguns casos há necessidade 
de ventilação mecânica, os parâ-
metros iniciais são: FR= 40-60ipm, 
PEEP= 5 cmH2O, Pinspiratória= 20 
cmH2O. Uma vez que a resposta 
não seja satisfatória, pode-se alte-
rar os parâmetros iniciais ou indicar 
ventilação de alta frequência.
• O uso de óxido nítrico inalatório 
está indicado quando, após me-
didas gerais, a criança permanece 
com hipoxemia. Recomenda-se o 
uso se o RN tiver mais de 34 se-
manas, devendo usar a dose inicial 
de 20 ppm, sendo esperada uma 
melhora da oxigenação em torno 
de 20% após 30-60 minutos de 
início da terapia. O desmame deve 
ser feito de modo gradual quando 
a oxigenação estiver melhor e a 
criança estiver recendo uma FiO2 
 18 horas, ausência de profi-
laxia para estreptococos do grupo 
B, trabalho de parto prematuro ou 
corioamnionite.
As pneumonias adquiridas durante o 
nascimento têm relação com proces-
sos infecciosos no canalde parto que 
contaminam o neonato. Além disso, 
15DESCONFORTO RESPIRATÓRIO NO RECÉM-NASCIDO
algumas pneumonias podem ser ad-
quiridas após internamento do RN 
em UTI, logo, são influenciadas pela 
taxa de infecção nosocomial de cada 
unidade neonatal. 
O principal patógeno é o estreptoco-
co do grupo B, mas outras bactérias 
também podem estar envolvidas, são 
elas: E. coli, Klebisiella, Listeria e Es-
tafilococos. 
Diagnóstico
O quadro clínico, radiológico e os 
exames laboratoriais costumam ser 
inespecíficos e muitas vezes são co-
muns a outras doenças já citadas que 
causam desconforto respiratório no 
RN. Logo, deve-se suspeitar de PN 
em qualquer RN com desconforto 
respiratório acompanhado de he-
moculturas positivas ou 2 ou mais 
critérios abaixo:
FATORES DE RISCO
Corioamnionite clínica: 
Febre materna (>38°C)
FC materna >100 bpm
Leucócitos materno 
>20.000/mm3
FC fetal >160 bpm
Útero doloroso
Fisiometria (produção de 
gases no útero)
Rotura de membranas amni-
óticas > 18h
Trabalho de parto prema-
turo sem causa aparente
Colonização materna por 
estreptococo beta hemolí-
tico do grupo B
SINAIS CLÍNICOS 
SUGESTIVOS DE 
SEPSE
Intolerância alimentar
Letargia
Hipotonia
Hipo ou hipertermia
Distensão abdominal
IMAGENS 
RADIOLÓGICAS 
QUE PERMANECEM 
ALTERADAS POR 
MAIS DE 24H
Infiltrado nodular ou gros-
seiro
Infiltrado granular fino e 
irregular
Broncogramas aéreos
Edema pulmonar
Consolidação segmentar 
ou lobar
TRIAGEM 
LABORATORIAL 
POSITIVA PARA 
SEPSE
Escore hematológico de 
Rodwell ≥3
Proteína C reativa positiva
Tabela 2. Fatores de risco e parâmetros clínicos, ra-
diológicos e laboratoriais para definição de pneumonia 
neonatal (Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014).
Figura 6 e 7. Pneumonia Neonatal (Fonte: https://pt.sli-
deshare.net/HerculesKozorosky/trax-infantil-radiologia). 
16DESCONFORTO RESPIRATÓRIO NO RECÉM-NASCIDO
Tratamento
Iniciar antibioticoterapia com ampici-
lina associada a um aminoglicosídeo 
nos casos de pneumonia precoce. Nos 
casos relacionados à UTI neonatal, 
tratar para os patógenos mais preva-
lentes na unidade. Correlacionar os 
resultados da cultura com a escolha 
posterior dos antibióticos, bem como 
resultados dos exames para avaliar 
sucesso ou não do esquema instituído.
Além disso, deve-se fornecer suporte 
hídrico, nutricional e ventilatório ade-
quado.
17DESCONFORTO RESPIRATÓRIO NO RECÉM-NASCIDO
SDR
Deficiência QUANTI/
QUALITATIVA de 
surfactante pulmonar
TTO: Protocolo INSURE 
(intubação+surfactante+ 
extubação)
Rx: aspecto do 
“vidro moído” 
+ broncograma 
aéreo.
Piora progressiva 
nas 24h iniciais e 
melhora com 72h
Fatores de Risco:
• RN pré-termo
• Mãe diabética
• Asfixia ao nascimento
SAM Líquido amniótico 
contendo mecônio
Fatores de Risco:
• Maturidade fetal (RN > 40 semanas)
• Sofrimento fetal
• Compressão mecânica do abdome 
durante o trabalho de parto
Sintomas precoces e 
progressivos;
Na ausência de hipertensão 
pulmonar ou barotrauma o quadro 
se resolve em 7 dias.
Rx: atelectasias, 
áreas hiperinsufladas, 
opacidades 
irregulares.TTO: suporte ventilatório
HPP Resistência vascular 
pulmonar aumentada
Associada a:
• SDR, SAM, PN
• Sepse
• Cardiopatias
Desproporção 
entre a gravidade 
da hipoxemia e o 
grau de desconforto 
respiratório
ECO doppler é 
método de escolha 
para diagnóstico.
TTO: 
Suporte ventilatório;
Óxido nítrico 
se > 34 semanas;
Droga vasoativa.
PN
Fatores de Risco:
• Infecção sistêmica materna;
• Coriamnionite;
• Rotura prematura de membranas > 18h;
• Ausência de profilaxia para estreptococo do grupo B.
Quadro clínico e radiológico 
inespecíficos.
TTO: Antibiótico, 
suporte ventilatório, hídrico e 
nutricional adequados.
TTRN Ausência de absorção do líquido 
pulmonar após o nascimento Fatores de Risco:
• Cesariana eletiva sem trabalho de parto
• Asfixia perinatal
Melhora a partir 
das 24-48h
TTO: suporte 
ventilatório
MAPA MENTAL PRINCIPAIS ETIOLOGIAS DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO NO RECÉM-NASCIDO (RN
Legenda: SDR: Síndrome do desconfor-
to respiratório do RN; TTRN: Taquipneia 
transitória do RN; SAM: Síndrome de 
aspiração meconial; HPP: Hipertensão 
pulmonar persistente; PN: Pneumonia 
neonatal; Rx: radiografia; TTO: trata-
mento).
18DESCONFORTO RESPIRATÓRIO NO RECÉM-NASCIDO
DESCONFORTO 
RESPIRATÓRIO 
PULMONAR 
NO RN
SINAIS DE 
ALARME
IMATURIDADE 
PULMONAR
INTERCORRÊNCIAS 
NO NASCIMENTO
Cesariana 
eletiva sem 
trabalho de parto
Fatores de Risco 
para infecções 
materno-fetais
Desproporção entre a 
gravidade da hipoxemia 
e o grau de desconforto 
respiratório
Maturidade fetal 
(RN > 40 semanas)
Ausência de absorção 
do líquido pulmonar 
após o nascimento
PN
Resistência 
vascular pulmonar 
aumentada
Líquido amniótico 
contendo mecônio
TTRN HPP SAM
RN pré-termo
Deficiência QUANTI/
QUALITATIVA de 
surfactante pulmonar
SDR
Cianose
Hipoxemia
Palidez
Bradicardia
Hipotensão arterial
Má perfusão periférica
Gasping
Sufocação
Estridor
Apneia
Esforço respiratório débil
Batimento de asa de nariz
BOLETIM DE 
SILVERMAN-
ANDERSEN
Retração xifoide
Gemido expiratório
Retração costal inferior
Movimentos de tórax e abdome
MAPA MENTAL RESU,O
Legenda: SDR: Síndrome do desconfor-
to respiratório do RN; TTRN: Taquipneia 
transitória do RN; SAM: Síndrome de 
aspiração meconial; HPP: Hipertensão 
pulmonar persistente; PN: Pneumonia 
neonatal.
19DESCONFORTO RESPIRATÓRIO NO RECÉM-NASCIDO
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRÁFICAS
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Progra-
máticas Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de 
saúde. Brasília, 2014.
Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. – 2.ed. – Barueri, SP: Manole, 2010. 
Vol. 1. 
BATALHA, LMC. Anatomofisiologia pediátrica. Manual de estudo –versão 1. Coimbra: 
ESEnfC; 2018
COSTA et al. A função pulmonar no período neonatal. In: MOREIRA, MEL; LOPES, JMA; 
CARVALHO, M. O recém-nascido de alto risco: teoria e prática do cuidar. Editora FIOCRUZ. 
Rio de Janeiro, 2004. 
20DESCONFORTO RESPIRATÓRIO NO RECÉM-NASCIDO