TUTORIA 5

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ARTRITE REATIVA
· O termo artrite reativa (Artrite reativa ) foi sugerido por Ahvonem em 1969 e, posteriormente, por Aho, em 1976; 
· Hoje é conceituada como uma artrite transitória não purulenta reativa durante ou após uma infecção intestinal ou urogenital, em geral doenças sexualmente transmissíveis interligadas ao antígeno HLAB27; 
· É atualmente enquadrada na classificação do grupo das espondiloartrites; 
· O termo síndrome de Reiter não tem sido usado na sinonímia da doença, mas a tríade artrite uretrite e conjuntivite descrita por FiessingerLeroy Reiter é considerada na Artrite reativa . 
EPIDEMIOLOGIA 
· A verdadeira incidência da Artrite reativa é difícil de ser estimada; 
· Os cálculos das taxas de incidência e prevalência da Artrite reativa são dificultados, pois se trata de uma doença autolimitada, e assim muitos pacientes não são avaliados em consulta médica;
· Acredita-se que sua prevalência é de 1 a 2%, semelhante à artrite reumatoide; 
· Maiores conhecimentos e novos métodos de diagnósticos têm aumentado sua pesquisa e diagnóstico. Admitese que pacientes com diagnóstico de artrite indiferenciada podem ter, na realidade, o diagnóstico verdadeiro de Artrite reativa . 
ETIOPATOGENIA 
· As artrites reativas são principalmente relacionadas com infecção prévia urogenital e intestinal e no fato de 60% dos pacientes serem HLAB27 positivos; 
· As bactérias envolvidas são Chlamydia trachomatis e pneumoniae, Campilobacter jejuni, fetus e lari, Clostridium difficile, Salmonella typhimurium e enteriditis, Shigella flexneri e sonnei e Yersinia enterocolitica; 
· Os agentes infecciosos envolvidos na etiologia têm em comum as seguintes características: 
· intracelulares mononucleares, tropismo pelas mucosas e capacidade de penetração intracelular, lipossacarídeos na membrana celular, conferindo resistência bacteriana com características de imunógenos como corpúsculos elementares das Chlamydias, proteoglicanos da parede celular, antígenos bacterianos e proteínas de choque. 
· A bactéria Chlamydia trachomatis é responsável em média por METADE das artrites reativas, e 1 a 3% dos pacientes com uretrite por Chlamydia trachomatis desenvolvem a Artrite reativa ; 
· Esse tipo de artrite é frequentemente iniciada após infecção urogenital ou entérica;
· Ocorre, incialmente, uma mucosite infecciosa com posterior disseminação do material bacteriano via corrente sanguínea e, no caso da Chlamydia e Yersinia, podem ser microrganismos vivos até a membrana sinovial e tecidos adjacentes; 
· As células carreadoras desses microrganismos são os macrófagos e células dendríticas; 
· A expressão Artrite reativa tem sido mantida em função da impossibilidade de se isolar um microrganismo na cavidade articular, e alguns autores sugerem um mecanismo de hipersensibilidade na sua patogenia, com resposta inflamatória induzida por antígenos bacterianos inativos com articulações estéreis. Publicações recentes, entretanto, têm demonstrado a presença de DNA e RNA de bactérias tanto no líquido como na membrana sinovial, sugerindo a presença de microrganismos viáveis; 
· A resposta imune à Chlamydia tem revelado mecanismos indutores da inflamação, como a presença aumentada de interleucina (IL)4 e IL10 no líquido sinovial e sangue e baixos níveis de interferongama e TNF; 
· Há um desequilíbrio a favor de Th2 com pouca eficiência de Th1, assim desencadeando uma deficiência de eliminação da Chlamydia. Verificase a participação tanto dos linfócitos CD4+ como dos CD8+, os quais se ativam de maneira específica tanto para as bactérias como para os antígenos bacterianos envolvidos; 
· Os linfócitos do líquido sinovial dos pacientes com Artrite reativa apresentam uma proliferação mais intensa em razão de ocorrer uma maior quantidade de células dendríticas apresentadoras de antígenos na cavidade articular; 
· Os conhecimentos atuais da patogênese das artrites reativas sugerem, portanto:
· baixas respostas das citocinas Th1 e baixa atividade de toll like receptor (TLR)4 e também a produção de anticorpos contra proteínas de estresse (heat shock protein – hsp); 
· A hsp60 estimula a produção de citocinas próinflamatórias, por meio de seu reconhecimento por células mieloides, e o fornecimento às células infectadas (macrófagos e células dendríticas) de resistência a apoptose, permitindo a produção de mediadores inflamatórios cronicamente; 
· Há participação da resposta humoral, especialmente na Artrite reativa desencadeada por Yersinia enterocolitica intestinal; 
· A resposta inicial de IgA2 secretora se expressa ampliada no soro desses pacientes, sugerindo uma persistência antigênica na submucosa intestinal; 
· Na Artrite reativa sexualmente adquirida (SARA) pósuretrite por Chlamydia trachomatis, observase no líquido sinovial níveis mais elevados de IgA e uma maior quantidade de antígenos de Chlamydia trachomatis no soro desses pacientes;
· Finalmente, e bastante intrigante, suportam a participação do sistema HLA na patogênese das artrites reativas;
· Embora o HLA B27 seja o fator de suscetibilidade genético mais conhecido e estudado na etiopatogenia da Artrite reativa , admitese outros como do cross reactive group (CREG) B7, B22, B40 e B42, visto que 30% dos pacientes caucasianos e alta percentagem de pacientes de raça negra ou parda não apresentam a molécula B27 e podem desencadear Artrite reativa; 
· O sistema imune inato também teria contribuição na patogênese em razão da deficiência e ineficácia no reconhecimento dos agentes infecciosos ou das células transformadas ou infectadas por receptores de reconhecimento imune inato I2R2. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
· A Artrite reativa pode apresentar uma grande variedade de sinais e sintomas, que surgem de 1 a 4 semanas após o evento infeccioso e variam desde sintomas gerais inespecíficos, como malestar geral, febre baixa e fadiga, até manifestações específicas descritas a seguir. 
Manifestações musculoesqueléticas 
· A apresentação mais frequente é uma oligoartrite, periférica e assimétrica, mais comumente, mas não exclusivamente, acometendo membros inferiores, sobretudo joelhos, tornozelos e metatarsofalangeanas; 
· O início geralmente é agudo, mas a forma insidiosa, pode ocorrer; 
· O acometimento axial é descrito acometendo coluna vertebral em qualquer segmento e a articulação sacroilíaca geralmente de forma unilateral.; 
· Entesite de predomínio em membro inferior, principalmente na inserção do tendão do calcâneo e na região de fáscia plantar, e a presença de dactilite ou “dedo em salsicha” nos artelhos são comuns e bastante sugestivas de espondiloartrite. 
Manifestações mucocutâneas 
· Os principais acometimentos de pele e mucosas são a ceratodermia blenorrágica ou pustulose palmoplantar e a balanite circinada; 
· Além dessas alterações mais típicas, podem ocorrer úlceras orais indolores e autolimitadas e alterações ungueais similares a lesões psoriásicas, o que dificulta o diagnóstico diferencial; 
· As lesões mucocutâneas têm importante relação com a presença de HLAB27. 
Manifestações geniturinárias 
· A manifestação mais comum é a uretrite, que se caracteriza por uma queimação ou ardor ao urinar, além de uma secreção mucoide e discreta. Por vezes, ao exame clínico, é possível notar edema e hiperemia no meato uretral. 
Manifestações oculares
· Em relação ao acometimento ocular, temos a conjuntivite como alteração mais frequente, em geral de característica asséptica, porém a presença da Chlamydia trachomatis pode ocorrer; 
· Em alguns casos, esse acometimento pode evoluir para complicações como episclerite, ceratite e úlcera de córnea. Uveíte também pode ocorrer com certa frequência, sobretudo anterior. 
Manifestações gastrointestinais 
· O acometimento infeccioso intestinal pode ser o gatilho para o aparecimento da Artrite reativa; 
· O episódiointestinal mais comumente é de leve intensidade e ocorre de dias a semanas antes do aparecimento da artrite e pode, por esse motivo, muitas vezes não ser valorizado na queixa do paciente. 
Outras manifestações 
· Por fim, não tão frequentes, porém não menos importantes, podemos ter acometimento cardíaco, como distúrbios de condução e insuficiência aórtica. Glomerulonefrites e nefropatias IgA relacionadas, embora raras, também podem ocorrer. 
DIAGNÓSTICO 
· Não há, até a presente data, nenhum critério definitivo para diagnóstico de Artrite reativa; 
· Recomenda-se considerar dados da história clínica, como antecedentes de exposição sexual, além de hábitos alimentares, considerando assim vias de contaminação pelos patógenos envolvidos; 
· Queixas de sintomas urogenitais e abdominais, por mais leves que possam parecer, devem ser valorizados e questionados de forma ativa na suspeita diagnóstica; 
· Alguns dados do exame clínico, por mais que não sejam patognomônicos, podem direcionar o raciocíonio para as espondiloartrites, por exemplo, a dactilite, as entesites, artrites oligoarticulares, lombalgias de característica inflamatória e uveítes anteriores logo correlacionar um gatilho infeccioso com esses sinais e/ou sintomas mais comuns das espondiloartrites partrite reativa ce ser bastante adequado na suspeita e definição desse diagnóstico; 
· Exames gerais como hemograma, pode apontar algum grau de anemia, leucocitose e marcadores de inflamação, que costumam estar bastante elevados na fase aguda + especificamente, a pesquisa de HLAB27 apresenta bastante relevância pela sua especificidade nas espondiloartrites aqui em quase 80% dos casos; 
TRATAMENTO 
- Antiinflamatórios não esteroides (AINE) 
· AINE devem ser usados de modo sintomático e, com frequência, na dose plena; 
· Não há um AINE específico ou classe que ofereça melhor resultado. A escolha deve ser condicionada à preferência do médico e, se houver, à experiência prévia do paciente quanto à eficácia e tolerância. 
Glicocorticoides 
· Não há pesquisas MAS é sensato evitálos como primeira escolha; 
· Em casos especiais, por outro lado, pode haver necessidade de se introduzir glicocorticoide por via oral em doses variáveis;
· Infiltrações intraarticulações podem ter benefício. 
Antibióticos 
- Artrite reativa aguda 
· Artrite reativa de início recente é, por definição, doença infecciosa, e a identificação do agente causal e sua erradicação com tratamento adequado pode propiciar sua cura. Portanto, o uso de antibióticos deve ser estimulado; 
· Quando a porta de entrada da infecção for intestinal, estariam indicados antibióticos somente se ainda houver diarreia ou outra evidência de infecção ativa; 
· Para os cursos clínicos que se prolongam por semanas ou meses, são sugeridos períodos curtos de antibióticos e propostos mecanismos de hipersensibilidade para justificar a evolução crônica;
· O achado de anticorpos novos contra Yersinia e persistência de anticorpos IgA antiYersinia em Artrite reativa reagudizada sem novo surto de diarreia partrite reativa cem indicar infecção persistente logo, à semelhança das infecções por Chlamydia e sua persistência, quando há evolução crônica, as evidências apresentadas sugerem, também, a persistência de infecção intestinal; 
· A eliminação da bactéria deve ser a meta a atingir, mesmo nos indivíduos assintomáticos. Já foi demonstrado que tratamento precoce, mesmo não modificando o curso clínico, erradicou Yersinia com muito maior rapidez do que placebo; 
· Esses argumentos justificam o uso de antibióticos precocemente e por tempo prolongado em Artrite reativa , podendo haver alternância de medicamentos ou sua associação; 
Artrite reativa crônica 
· O prognóstico da Artrite reativa não é tão bom quanto antes se pensava, e estimase que 30 a 50% dos pacientes evoluem para cronicidade;
· Na ampla maioria dos casos, os pacientes ou não receberam antibióticos ou foram tratados por não mais do que duas semanas; 
· É indispensável pesquisarse infecção, a qual pode estar facilmente perceptível ou sem manifestação clínica aparente; 
· Identificando-se infecção, o tratamento com antibióticos deve ser prolongado, sendo sugeridos, quando Chlamydia for identificada, até seis meses com monitoração periódica. 
Escolha do antibiótico 
· Parece haver consenso quanto à utilização de fluoroquinolonas nas enteroartrites Doxiciclina é o antibiótico de escolha para tratamento de infecção por Chlamydia, sendo azitromicina igualmente indicada. Ofloxacino e levofloxacino podem ser considerados. 
Sulfassalazina 
· Tem sido indicada em Artrite reativa crônica apesar de estudos serem contraditórios;
· Parece oferecer bons resultados em até 60% dos pacientes, principalmente em artrite periférica e prevenção de uveíte; 
· A dose pode variar de 500 mg até 3 g/dia. 
Metotrexato 
· A persistência de antígenos bacterianos não obrigatoriamente viáveis e os mecanismos autoimunes relacionados com proteínas de estresse já são suficientes para justificar imunossupressão em Artrite reativa crônica. Após período razoável de tratamento e extensa pesquisa de infecção negativa, temos usado metotrexato com protocolo semelhante ao de artrite reumatoide. A experiência é interessante, mas, à semelhança dos relatos publicados, faltam ensaios com maior número de pacientes. 
AntiTNF 
· A indicação de agentes biológicos antiTNF em Artrite reativa está aguardando estudos prospectivos controlados e com número adequado de pacientes. 
ESPONDILOARTRITES AXIAIS
· O termo espondiloartrite (EpA) é utilizado para descrever um grupo de doenças inflamatórias que apresentam características clínicas comuns, como comprometimento inflamatório axial (espondilite e sacroiliíte), artrite periférica oligoarticular, dactilite, entesite e manifestações extraarticulares (uveíte, doença inflamatória intestinal e psoríase); 
· Podemos classificar as EpA em axiais (EpAax) e periféricas, a depender do comprometimento articular predominante; 
· O termo EpA axial é utilizado para descrever a fase inicial da doença, em que ainda não existem alterações na radiografia simples de sacroilíacas (EpA não radiográfica);
· Quando estas ocorrem, a doença passa a ser chamada de EpA radiográfica, também conhecida como espondilite anquilosante (EA) A espondilite anquilosante (EA) é uma artrite inflamatória do esqueleto axial, considerada o protótipo das EpA, que tipicamente afeta homens com idade inferior a 40 anos (3 homens : 1 mulher), mais frequente na população caucasiana (0,5 a 0,8/100.000 habitantes), sendo reflexo direto a prevalência do HLAB27. 
FISIOPATOLOGIA 
· Embora a etiologia das EA ainda não seja totalmente conhecida, acredita-se que seja o resultado da associação entre fatores genéticos, imunológicos e ambientais;
· É considerada um exemplo clássico e comprovado de associação entre uma doença humana e um gene HLA; 
· O HLAB27 é o fator genético mais importante nas EA, sendo observado em mais dos 90% dos pacientes dados indicam que a predisposição para EA não é apenas determinada geneticamente, havendo a influência de fatores ambientais (como uma infecção bacteriana) ou de respostas imunes específicas;
Diversas hipóteses foram levantadas na tentativa de explicar o papel do HLAB27 no desenvolvimento das EpA: 
a) teoria do peptídeo artritogênico; 
b) dimerização não canônica do HLA; 
c) resposta ao HLAB27 mal dobrado;
· A via da IL23 tem sido implicada na psoríase e na doença inflamatória intestinal (DII), duas condições que apresentam grande associação com EA; 
· Múltiplas interações (hits) genéticas da via IL23 (IL23R, STAT3, JAK2, TYK2, IL12B, IL12RB2, IL23 e IL7R) apresentam variabilidades semelhantes na EA, psoríase e doenças intestinais inflamatórias, demonstrando a relevância patológica desses polimorfismos nessasdoenças. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
· As principais manifestações musculoesqueléticas da EpA axial/EA são sacroiliíte, entesite e sinovite, associadas ou não à espondilite/espondilodiscite. 
Manifestações axiais 
· Dor lombar inflamatória é o sintoma mais frequente; 
· No Quadro 1 podem ser observados os critérios do grupo Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS) para dor lombar inflamatória: 
· No início, pode ser de forte intensidade, localizada profundamente na região glútea (dor alternante nas nádegas), em geral unilateral ou intermitente, mas pode se tornar persistente e bilateral com a evolução;
· Classicamente piora durante à noite, acordando o paciente, que necessita se levantar da cama para obter alguma melhora; 
· A rigidez matinal é outra característica importante, podendo durar até 3 horas tanto a rigidez como a dor lombar melhoram após um banho quente, alguns exercícios ou atividade física, mas não melhoram com o repouso; 
· A fadiga, resultado da dor lombar e da rigidez, pode ser um problema importante e ser acentuada pelo distúrbio do sono decorrente desses sintomas; 
· Outras manifestações axiais são espondilite, espondilodiscite, artrite das articulações facetárias, artrite costoclavicular e osteíte do esterno. 
Manifestações periféricas 
· Artrite periférica geralmente assume padrão oligoarticular assimétrico, predominante em membros inferiores; entesite, mais frequentemente na região da inserção da fáscia plantar e do tendão do calcâneo, muitas vezes incapacitante, podendo também ocorrer em outros locais (Figura 1). 
Sistêmicas 
· Uveíte anterior, psoríase, doença inflamatória intestinal. 
DIAGNÓSTICO 
· O diagnóstico das EpA axiais e da EA deve ser realizado levandose em consideração aspectos epidemiológicos (idade e sexo), manifestações clínicas típicas articulares e extraarticulares e história familiar; 
· Os critérios de classificação existentes não devem ser utilizados de forma compulsória na prática clínica, devendo ser assumida uma postura mais flexível, se necessário; 
· Em alguns casos, mesmo não sendo preenchidos os critérios de classificação, o paciente pode ter o diagnóstico de EpA axial ou EA, a depender da apresentação clínica; 
· Uma proposta de algoritmo que pode ser utilizado na prática clínica em pacientes com dor lombar de início antes dos 45 anos pode ser visualizada na Figura 2. 
· Os critérios de Nova York (1984 – Quadro 2) são os mais utilizados para classificar um paciente com EA. No entanto, a presença de sacroiliíte na radiografia simples é mandatória, o que pode retardar o diagnóstico. Uma vez que o dano estrutural é consequência de um processo inflamatório prévio e este não pode ser visualizado na radiografia simples, em 2009 o grupo ASAS propôs um grupo de critérios de classificação de EpA axial, que incluía os achados da ressonância magnética de sacroilíacas e o HLAB27 (Tabela 1). 
EXAMES COMPLEMENTARES 
- Radiografia simples 
· É o primeiro exame a ser solicitado diante da suspeita clínica de EpA axial. Deve ser avaliado de acordo com os critérios de Nova York modificados (Quadro 3). 
Ressonância magnética 
· Deve ser solicitada apenas nos casos em que o RX apresentase normal e existe uma forte suspeita clínica de EpA axial (características de EpA). A alteração que permite classificar o paciente com EpA é o edema ósseo subcondral, embora outras alterações, como erosões, esclerose subcondral e lesões gordurosas, possam estar presentes. 
EXAMES LABORATORIAIS
· Reagentes de fase aguda (proteína Creativa e velocidade de hemossedimentação) e o HLAB27. 
AVALIAÇÃO CLÍNICA, DE ATIVIDADE DA DOENÇA E CAPACIDADE FUNCIONAL 
- Exame físico 
· Importante realizar a metrologia na avaliação inicial, a cada seis meses ou diante de uma piora clínica; 
· Devem ser incluídos o teste de Schober, distância traguspares de, flexão lateral lombar, abertura das pernas e rotação do pescoço. Também devem ser palpados os pontos de entesite e avaliação de artrite periférica;
 
Índices compostos 
· Permitem a avaliação de várias manifestações clínicas em um mesmo momento, fornecendo informações mais completas e confiáveis sobre o estado da doença; 
· BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index): seis questões que abordam domínios relacionados à fadiga, dor na coluna, dor e sintomas articulares, dor causada pelo acometimento das enteses e duas questões relacionadas à intensidade e duração da rigidez matinal; atribuise uma avaliação que varia de 0 a 10, em que 0 é a melhor nota e 10, a pior. Em seguida é feita a média das duas avaliações da rigidez matinal, que é somada aos outros quatro domínios, e novamente retirada a média aritmética simples, resultado final do escore (Quadro 4); 
· ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score): vantagem de ser menos subjetivo em relação ao BASDAI, pois utiliza em seu cálculo um marcador de atividade inflamatória: a proteína Creativa (fórmula preferencial) ou da velocidade de sedimentação (fórmula alternativa) (Quadro 5). A partir do escore final do ASDAS, são definidos pontos de corte que indicam o grau de atividade da doença e resposta ao tratamento (Figura 3); 
· BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index): 10 escalas numéricas (010) ou escalas visuais analógicas (010 mm), autoaplicáveis, ancoradas pelos descritores “fácil” e “impossível” (Quadro 6). Escore final é a média aritmética dos escores individuais. Um escore final de zero significa ausência de comprometimento funcional, e 10 reflete máximo comprometimento. 
TRATAMENTO 
· O tratamento das EpA axiais deve ser realizado de forma individualizada, de acordo com sinais e sintomas da doença e características dos pacientes, incluindo comorbidades e fatores psicossociais; 
· O objetivo primário deve ser melhorar a dor, rigidez e fadiga, além de manter (ou melhorar) a flexibilidade e a mobilidade, prevenir dano estrutural e preservar a função e participação sociais, o que impacta diretamente a qualidade de vida;
· O manejo adequado desses pacientes deve ser por meio da combinação de intervenções farmacológicas e não farmacológicas. 
Tratamento não farmacológico 
· Educação de paciente, atividade física e fisioterapia são de extrema importância e devem estar presentes em todas as fases do trata‐ mento. 
Tratamento farmacológico 
· Antiinflamatórios não esteroidais (AINE): medicações de primeira linha no tratamento das EpA axiais. Cerca de 70 a 80% dos pacientes com EA apresentam melhora dos sintomas, incluindo melhora da dor e da rigidez axial, apenas com AINE. A decisão entre o uso contínuo ou sob demanda depende da gravidade e intermitência dos sintomas, comorbidades e preferência do paciente; 
· Sulfassalazina (SSZ): os consensos do American College of Rheumatology (ACR) e do European League Against Rheumatism (EULAR) recomendam a sulfassalazina apenas para pacientes com predominância de comprometimento periférico. A experiência brasileira demonstra que pode haver benefício do uso da sulfassalazina em pacientes com comprometimento axial. A dose recomendada é de 2 a 3 g/dia; 
· Metotrexato: recomendado apenas para as formas periféricas, na dose de 15 a 25 mg/semana; 
· Medicamentos modificadores de doença biológicos (MMCDb): estão indicados os inibidores do fator de necrose tumoral (antiTNF – infliximabe, etanercepte, adalimumabe ou golimumabe) diante de doença ativa e grave, definida clinicamente como BASDAI ≥ 4 e dor na coluna > 4 pela Escala Visual Analógica (EVA) de dor, além de falha terapêutica com o uso de pelo menos dois AINE ou, no caso de artrite periférica, falha com sulfassalazina (ou metotrexato). Mais recentemente foi incluído para tratamento das EpA axiais/EA, o inibidor da IL17A (antiIL17A – secuquinumabe), que pode ser utilizado diante da falha a um antiTNF ou comoprimeira opção em caso de contraindicação ao uso dos antiTNF. 
DOENÇA DE STILL DO ADULTO
CONCEITO 
· Doença de Still do adulto (DSA) é uma doença inflamatória rara de causa desconhecida, caracterizada por febre, artrite e erupção cutânea. 
EPIDEMIOLOGIA 
· Por ser uma doença rara, não existem estudos epidemiológicos robustos;
· A DSA ocorre predominantemente em pacientes do sexo feminino entre 35 e 40 anos. 
ETIOLOGIA 
· Até o presente momento, a etiologia da DSA não foi elucidada. Sugerese que a presença de um antígeno patogênico desencadeie, em um indivíduo geneticamente predisposto, um processo inflamatório agudo, levando a patogênese da doença. 
PATOGENIA 
· A DSA é caracterizada por ativação de macrófagos e neutrófilos;
· Antígenos desencadeiam um processo inflamatório por meio de inflamossomos (NLP3), levando à produção de IL1beta e IL18. Pela produção de IFNgama, ocorre a ativação de macrófagos; 
· O recrutamento de neutrófilos ocorre por meio da produção de IL17. A produção de IL1 estimula a produção de outras citocinas, como TN alfa, IL8 e IL6. 
QUADRO CLÍNICO 
· As manifestações clínicas são inespecíficas; 
· Febre: febre recorrente pode ser observada em 60 a 100% dos pacientes ao diagnóstico, geralmente precedendo os demais sintomas sistêmicos. A febre ocorre em 1 a 2 picos diários, de 39 a 40°C, predominantemente no final do dia ou noite. O aparecimento da febre costuma estar associado à presença de calafrios e sudorese. Nos demais períodos do dia, a temperatura volta a valores basais ou normais do paciente. A DSA corresponde a 3 a 20% dos casos de febre de origem indeterminada internados para investigação em centros terciários; 
· Quadro articular: artralgia de padrão inflamatório e artrite ocorrem em 70 a 100% dos pacientes e compromete principalmente grandes articulações, como punhos, joelhos e tornozelos. No início do quadro, é mais frequente um quadro de artralgia inflamatória, sendo que a sinovite pode demorar a aparecer. O quadro articular ocorre independentemente do padrão da febre. Embora a artrite pode apresentarse de forma transitória no início, 20% dos pacientes evoluem para um quadro crônico e erosivo, que, se não tratado de forma adequada, pode evoluir para anquilose;
· Erupções cutâneas: lesões maculares ou maculopapulares, de cor rosasalmão, eventualmente pruriginosas, ocorrem de 60 a 80% dos pacientes. Acometem predominantemente o tronco e regiões proximais dos membros, poupando palmas da mão e dos pés. As lesões são evanescentes, aparecendo junto com os picos febris e desaparecendo completamente após o cessar da febre;
· Faringite aguda: faringite tem sido descrita em até 60% dos pacientes precedendo o quadro em até um mês. As possíveis causas incluem infecção viral, artrite das cricoaritenoides ou faringite asséptica não exudativa. Outros sintomas descritos são: mialgia (45%), linfonodomegalia (50%), hepatomegalia (30%), esplenomegalia (40%), pleurite (21%), pericardite (16%), perda de peso (27%), dor abdominal (18%). Manifestações raras incluem infiltrado pulmonar intersticial, que responde rapidamente ao tratamento, e hipertensão pulmonar. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
· Não existem achados laboratoriais patognomônicos para o diagnóstico da DAS; 
· O aumento de reagentes da fase aguda (90100%), leucocitose com predomínio de neutrófilos (> 80% de neutrófilos), anemia de doença crônica (50%), plaquetose (26%), hipergamaglobulinemia, elevação de complementos e aumento sérico da ferritina são decorrentes do processo inflamatório sistêmico; 
· O aumento importante da ferritina sérica pode ser encontrado em doenças neoplásicas, mas não costuma ser observado em outras doenças reumatológicas; 
· A redução da ferritina glicosilada (· Critérios clínicos e exames de imagem (radiografia e ressonância magnética para casos iniciais).
· Testes laboratoriais: HLA-B27 e reagentes de fase aguda (PCR, velocidade de hemossedimentação).
5. Tratamento:
· AINEs: Primeira linha para alívio de dor e rigidez.
· Medicamentos biológicos: Anti-TNF e inibidores de IL-17 em casos graves ou resistentes.
· Tratamento não farmacológico: Fisioterapia, exercícios e educação do paciente.
Doença de Still do Adulto (DSA)
1. Conceito:
· Doença inflamatória rara de causa desconhecida, marcada por febre, artrite e erupções cutâneas.
2. Epidemiologia:
· Predominante em pacientes do sexo feminino, geralmente entre 35 e 40 anos.
· Não há dados epidemiológicos robustos devido à raridade da doença.
3. Etiologia:
· Etiologia não esclarecida; acredita-se que um antígeno patogênico possa desencadear uma resposta inflamatória em indivíduos geneticamente predispostos.
4. Patogenia:
· Caracteriza-se pela ativação de macrófagos e neutrófilos.
· Inflamação mediada por inflamossomos (NLP3) e produção de citocinas (IL-1β, IL-18, IFN-γ, IL-17, TNF-α, IL-8, IL-6).
5. Quadro Clínico:
· Febre: Observada em até 100% dos pacientes, com picos diários de 39-40°C, predominando à noite e associada a calafrios e sudorese.
· Quadro Articular: Artrite e artralgia, afeta principalmente grandes articulações (punhos, joelhos, tornozelos) e pode evoluir para um quadro crônico erosivo.
· Erupções Cutâneas: Lesões maculares ou maculopapulares de cor rosa-salmão, presentes em até 80% dos casos, geralmente desaparecendo com a febre.
· Faringite Aguda: Em até 60% dos casos, podendo preceder os sintomas em até um mês.
· Outros Sintomas: Mialgia, linfonodomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia, pleurite, pericardite, perda de peso, dor abdominal e, raramente, infiltrado pulmonar intersticial.
6. Exames Complementares:
· Elevação de reagentes da fase aguda (proteína C reativa e VHS), leucocitose com neutrofilia (> 80%), anemia de doença crônica, plaquetose e elevação de ferritina sérica.
· A ferritina glicosilada abaixo de 20% e o aumento significativo de ferritina sérica são indicativos da doença.
7. Diagnóstico Diferencial:
· Exclusão de infecções, neoplasias e outras doenças reumatológicas é essencial para o diagnóstico diferencial.
8. Diagnóstico:
· Baseado em critérios clínicos e laboratoriais, como o critério de Fautrel (inclui a dosagem de ferritina glicosilada, com alta sensibilidade e especificidade).
9. Tratamento:
· Anti-inflamatórios Não Hormonais (AINEs): Usados no início dos sintomas, mas não recomendados como primeira linha devido a efeitos colaterais.
· Corticosteroides: Primeira linha de tratamento após o diagnóstico.
· Terapias Refratárias: Para casos resistentes a corticosteroides, indica-se o uso de metotrexato, anti-TNF-α ou anti-IL-6. Se houver falha terapêutica em manifestações sistêmicas, recomendam-se anti-IL-6 ou anti-IL-1.
10. Prognóstico:
· Forma Monocíclica: Episódio único, autolimitado com recuperação gradual.
· Forma Policíclica: Recorrência do quadro com períodos de remissão.
· Forma Crônica: Doença persistentemente ativa, com possibilidade de artrite erosiva e anquilose.
· Mortalidade está associada a inflamação sistêmica grave de difícil controle ou à síndrome de ativação macrófágica.
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