Aula 06 - Doenca Renal Aguda (DRA) e Cronica (DRC)

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Profa. Mara Cláudia Azevedo Pinto Dias
@nutricionistamaraclaudiadias
Prof. Heitor Bernardes P. Delfino
Profa. Juliana Lauar Gonçalves
Dietoterapia na Doença Renal 
Diretrizes
nacionais
internacionais e
recentes,BRASPEN, a
Sociedade Brasileira de Nefrologia
(SBN) e a Associação Brasileira de
Nutrição (ASBRAN)
KDOQI
https://www.kidney.org/professionals/
guidelines
https://www.kidney.org/professionals/
guidelines/guidelines_commentaries
https://www.kidney.org/professionals/guidelines
https://www.kidney.org/professionals/guidelines
http://www.kidney.org/professionals/
http://www.kidney.org/professionals/
O objetivo deste consenso foi identificar termos selecionados em nutrição, a partir da
terminologia internacional, que podem facilitar o treinamento de nutricionistas
especializados em nutrição renal no Brasil. Também foi objetivo identificar
instrumentos de triagem e de diagnóstico de desnutrição validados, que possam ser
padronizados na prática profissional desses nutricionistas.
Funções do Rim
� Eliminação de produtos tóxicos do metabolismo
� Conservação de substâncias essenciais para a vida
Os rins são
 órgãos
 reguladores! 
Riella & Martins; Nutrição e o Rim, 2013
ü Manutenção do volume líquido, osmolalidade, 
concentrações de eletrólitos, equilíbrio acidobásico
variação na excreção de H2O e íons (Na+, K+, Cl-, Ca++, Mg++, PO4
++); 
reabsorção de HCO3
-
ü Excreção de produtos finais do metabolismo
Ureia, ácido úrico, fosfatos, sulfatos, e também drogas e medicamentos
ü Produção e secreção de hormônios e enzimas
• regulação hemodinâmica sistêmica e renal → renina, angiotensina II, 
prostaglandinas, bradicinina (vasodilatador)
• maturação de hemácias na medula óssea → eritropoetina
• regulação no balanço de cálcio, fósforo e metabolismo ósseo → forma 
mais ativa da Vitamina D
Riella & Martins; Nutrição e o Rim, 2013
PRINCIPAIS FUNÇÕES DOS RINS
Função excretória é a mais
importante!
Funções do Rim
Riella & Martins; Nutrição e o Rim, 2013
NKF/DOQI-National Kidney Foundation/Clinical Practices Guidelines for Chronic Kidney Disease
Doença Renal Crônica
� Síndrome clínica caracterizada pela perda lenta, 
progressiva e IRREVERSÍVEL das funções 
renais
� Presença de dano renal ou redução das funções 
renais por um período igual ou > a 3 meses, 
independente da etiologia
¡ presença de anormalidades estruturais e funcionais do rim 
por > 3 meses acompanhadas ou não de redução da 
função renal ou,
¡ taxa de filtração glomerular (TFG) 4,0 Vida média longa (17 a 19
dias).
Aumenta na desidratação)
Pré-albumina (mg/dL) 19 a 38 >30 Reduz na inflamação.
Pode estar aumentada por 
reduzido catabolismo renal.
Transferrina (mg/dL) 250 a 450 DLN Reduz na inflamação.
Aumenta na deficiência de
ferro.
Reduz na sobrecarga de ferro.
Creatinina (mg/dL) 0,6 a 1,2 Diálise > 9 Não pode ser usada na fase
não dialítica.
Contagem total de linfócitos 
(mm3)
1.500 a 4.000 DLNda dislipidemia
Correção da anemia e da acidose metabólica
Prevenção e o tratamento da obesidade e da desnutrição
CUPPARI, 2018
Riella & Martins; Nutrição e o Rim, 2013
Riella & Martins; Nutrição e o Rim, 2013
Recomendações Nutricionais-DRC
� A maneira pela qual a diminuição da quantidade 
de proteína ingerida pode influenciar na 
progressão da doença parece ser multifatorial e 
inclui:
� ↓ pressão intra-glomerular;
� ↓ produção de produtos nitrogenados tóxicos
� ↓ sintomatologia urêmica
� Prolonga o tempo para a entrada em diálise
RECOMENKAÇÕES NUľRICIONAIS NA KRC
ľíatado dc �"tíição c dictotcíapia/L"cia�a Rossi, Fabia�a Poltío�icíi 1. cd. -RJ: G"a�abaía Kooga�, 2019
ATENÇÃO!!!
Recomendações Nutricionais-DRC
� Os cetoácidos compreendem a mesma cadeia carbônica de um aa 
essencial porém, sem o nitrogênio
� São análogos de aminoácidos essenciais que podem ser usados em 
pacientes com doença renal crônica. Eles são suplementos industriais 
que podem ser tomados na forma de comprimidos, e são 
recomendados em conjunto com uma dieta com poucas proteínas.
� Os cetoácidos são estruturas semelhantes aos aminoácidos essenciais, 
mas sem o grupo amina.
� No fígado o cetoácido recebe um nitrogênio excedente na circulação 
sanguínea, formando assim o aminoácido essencial correspondente
� Dessa forma é possível utilizar o excesso de nitrogênio circulante e 
suprir as necessidades de aa essenciais
Recomendações Nutricionais-DRC
RECOMENDAÇÕES FÓSFORO, POTÁSSIO E
SÓDIO NA DRC
BRASPEN, 2021
Hiperfosfatemia é,
normalmente, observada quando a
TFG está abaixo de 45 mL/min
Não define quantidades, mas
recomenda ajustes na ingestão
alimentar de fósforo para manter os
níveis séricos do mineral nas variações
normais
Além da restrição de alimentos fontes,
o método de cocção também pode
influenciar significativamente no teor
de potássio dos alimento
TFG ≥60 mL/min por 1,73 m² normal
Recomendações Nutricionais-DRC
� Potássio
� Individualizado - pode não haver necessidade 
de restrição
� Restrição em pacientes DRC com o K sérico 
elevado (> 5,5 mEq/l)= 50 a 70mEq/dia
� Cocção de hortaliças e leguminosas: reduz em 
média 60% da concentração de K dos alimentos
Recomendações Nutricionais-DRC
Recomendações Nutricionais
Fósforo
� A concentração sérica deve ficar entre 2,7 e 
4,6mg/dL
� Além dos alimentos protéicos - bebidas a
 base de cola, cervejas, oleaginosas, vísceras e 
produtos industrializados
RECOMENKAÇÕES NUľRICIONAIS NA DRC
§ Cálcio:
§ No tto conservador, a quantidade de cálcio da dieta torna-se reduzida,
jáque os alimentos fontes de cálcio também são fontes de proteínas
§ Pode ser necessária a suplementação de cálcio, que deve ser
ingerido
distante dos horários das refeições
§ Ferro
§ A suplementação com sais de ferro no tto conservador
pode ser necessária em razão da reduzida ingestão de carne.
CUPPARI, L., Nutrição nas Doenças Crônicas Não-Transmissíveis. 1ª ed. São Paulo: Manole, 2009.
ANEMIA NA DRC
COZZOLINO, Silvia Maria Franciscato. Biodisponibilidade de nutrientes. 5. ed. Barueri, SP: Manole, 2016. xxix, 1443 p.
§ Definição: níveis de hemoglobinasempre que possível, utilizar 
ferramentas validadas nessa população:
�Avaliação Global Subjetiva (AGS) e
�Malnutrition Inflammation Score (MIS)
� Ambos foram validadas por inúmeros estudos
 ASPEN, 2014
Avaliação Nutricional
Terapia Renal Substitutiva
Avaliação Nutricional
• Avaliação antropométrica: cuidado com o 
momento de fazer a avaliação
 
• Após a hemodiálise
• Pacientes em CAPD→ descontar o peso do volume 
infundido
Terapia Renal Substitutiva
� Parâmetros bioquímicos
� Proteínas viscerais (albumina, pré-albumina, transferrina)
� Proteína somática (creatinina)
� Competência imunológica
� Uréia, creatinina, e colesterol podem auxiliar
DRC pode alterar os valores dessas medidas, 
interpretação deve ser feita com cautela!
Avaliação Nutricional
Terapia Renal Substitutiva
� Consumo alimentar
� Avaliar adequação da ingestão alimentar
� Monitorar adesão do paciente ás orientações dietéticas
� R24h: pacientes em HD um dia em tratamento e outro com 
tratamento dialítico
� Recordatório 3-7 dias: pelo menos um dos dias de sessão; 
ingestão hídrica deve ser detalhada
� Questionário de frequência: avaliar alimentos relevantes na DRC: 
fontes de fósforo, proteína, sódio e potássio
Avaliação Nutricional
Terapia Renal Substitutiva
Avaliação Nutricional
Recomenda-se a aplicação de um conjunto de métodos, 
que inclui história global e alimentar, exame físico 
detalhado, medidas antropométricas e testes 
bioquímicos diagnóstico nutricional adequado
Critérios para desnutrição
ASPEN, 2014
Específico para 
doentes renais 
BRASPEN, 2021
GANHO DE PESO INTERDIALÍTICO (GPID)
Peso é sempre aferido antes e depois dasessão.
O peso entre uma sessão e outra (GPID):
Para pacientes em HD, o GPID deficiente ou excessivo está relacionado com aumento do
risco de morbidade e mortalidade.
O GPID deficiente tem relação com ingestão alimentar baixa e desnutrição. Portanto,
pode ser bom indicador de risco nutricional.
O excesso de GPID tem relação com a ingestão elevada de sódio e de líquido
As consequências diretas da retirada de excesso de GPID na diálise são a SEDE E XEROSTOMIA.
A sede tem relação com osmolaridade sérica alta, devido à ingestão elevada de sódio e pela
própria uremia, ocorre, geralmente, após a sessão de HD, e segue por horas após, devido à
perda de água e sódio durante o procedimento
MANEJO NUTRICIONAL NA TRR
Líquidos (qualquer tipo):
500mL + volume de diurese 24h.
Pacientes anúricos em HD orienta-se ingestão hídrica de,no máximo,1 L/dia.
ü Água, sucos, refrigerantes,frutas,hortaliças, iogurte/leite,gelatinas,
chás,sopas,etc
ü Saciar sede:água com gotas de limão
ü Evitas alimentos muito salgados e/ou doces
CUPPARI, L., Nutrição nas Doenças Crônicas Não-Transmissíveis. 1ª ed. São Paulo: Manole, 2009.
Para pacientes com dificuldade em controlar o ganho de peso 
interdialítico,recomenda-se medir o consumo de líquidos de 
1 dia não dialítico,para que se obtenha o real consumo de 
líquidos por dia
Terapia Renal Substitutiva
Recomendações 
de ENERGIA 
para pacientes 
em diálise
Pasticci et al . Nutritional management of stage 5 chronic kidney disease. 
Journal of Renal Care38(1), 50-58, 2012
Recomendações 
de ENERGIA 
para pacientes 
em HEMODIÁLISE
Pasticci et al . Nutritional management of stage 5 chronic kidney disease. 
Journal of Renal Care38(1), 50-58, 2012
Recomendações 
de ENERGIA 
para pacientes 
em DIÁLISE 
PERITONEAL
Pasticci et al . Nutritional management of stage 5 chronic kidney disease. 
Journal of Renal Care38(1), 50-58, 2012
Terapia Renal Substitutiva
Para pacientes em CAPD deve considerar a oferta de 
energia proveniente da absorção de glicose contida na 
solução de diálise
•Normalmente, em pacientes com capacidade de transporte 
peritoneal adequado, aproximadamente 60% da glicose 
infundida são absorvidos e este deve ser considerado no 
cálculo da dieta
•Em um programa padrão de CAPD 100 a 150 g de glicose 
são absorvidas por dia (400 a 600Kcal)
Recomendações de PROTEÍNA para pacientes em 
diálise
Pasticci et al . Nutritional management of stage 5 chronic kidney disease. 
Journal of Renal Care38(1), 50-58, 2012
CONDUTA NUTRICIONAL
MICRONUTRIENTES:
As perdas durante o procedimento dialítico estão entre as causas mais
importantes de depleção de micronutrientes.
Aspectos nutricionais na lesão renal aguda. Rev Assoc Med Bras 2011; 57(5):600-606
Terapia Renal Substitutiva
Recomendações de FÓSFORO para pacientes em 
diálise
Pasticci et al . Nutritional management of stage 5 chronic kidney disease. 
Journal of Renal Care38(1), 50-58, 2012
Terapia Renal Substitutiva
Terapia Renal Substitutiva
Terapia Renal Substitutiva
Recomendações Nutricionais
Fósforo
� É importante avaliar a relação fósforo/proteína e 
optar por aqueles com menores valores
� Além dos alimentos proteicos - bebidas a
 base de cola, cervejas, oleaginosas, vísceras e 
produtos industrializados
Recomendações de POTÁSSIO para pacientes em 
diálise
Pasticci et al . Nutritional management of stage 5 chronic kidney disease. 
Journal of Renal Care38(1), 50-58, 2012
Terapia Renal Substitutiva
Recomendações de SÓDIO e FLUIDOS para pacientes em diálise
Terapia Renal Substitutiva
Aspectos da Dieta Oral 
� Alteração do paladar: melhorar o sabor dos 
alimentos, adicionando especiarias, alho, 
cebola, óleo, o vinagre, limão
� Saciedade precoce ou a falta de apetite: 
pequenas e frequentes refeições deve ser 
recomendadas
� Fadiga (depois de uma sessão de diálise), a 
solidão, a falta de apoio social: comida pronta 
ou comida rapidamente cozido pode ser 
indicada
Terapia Nutricional na TRS
� Suplementos Nutricionais Orais
� Módulos
� Ingestão alimentar insuficiente 
Terapia Nutricional na TRS
� Fórmulas Enterais
� Limitação com experiência/estudos em pacientes 
em TRS com nutrição por sonda
� Fórmulas padrão
� Fórmulas específicas para DRC
� Para pacientes em CAPD fórmulas com menor conteúdo de 
CHO pode ser interessante!
� Monitorar eletrólitos!!
Terapia Nutricional na TRS
� Nutrição Parenteral
� Considerada somente após tentativas mal 
sucedidas de alimentação por via oral e sonda
� Limitação com experiência/estudos em pacientes 
em TRS com nutrição parenteral
� O uso de fórmulas parenterais específicas não tem 
suporte em estudos controlados
Transplante (TX) Renal
Transplante (TX) Renal
�Uma das alternativas para o 
 doente renal crônico
�Contra-indicado em casos de DM e DCV
�Pode apresentar problemas como: infeccções 
oportunistas e neoplasias
�Risco de rejeição → terapia imunossupressora
TX renal – Implicações 
Nutricionais
� Tx renal é visto como alternativa para 
escapar de restrições alimentares 
impostas pela DRC
Pouca atenção é dirigida
 aos aspectos nutricionais
Existem fatores de risco nutricional de natureza diversa e 
são caracterizados de acordo com a fase do TX
Fatores de Risco Nutricional
Período pré-transplante
�Candidato ao tx renal → indivíduo em 
tratamento dialítico
 Ä Todos os fatores de risco nutricional 
dessa população aplicam-se ao paciente 
pré tx:
 -Desnutrição
 -Dislipidemia
 -Resistência à insulina
 -Hipertensão
 -Desequilíbrio no metabolismo do Ca, P e Vit. D
 
Fatores de Risco Nutricional
� Período pós transplante imediato
�Catabolismo intenso → estresse da 
cirurgia + altas doses de 
imunossupressores
� Corticoides→↑ gliconeogênese hepática 
→aumento no catabolismo e diminuição do 
anabolismo de proteínas 
Efeito exacerbado no paciente desnutrido
Fatores de Risco Nutricional
� Período pós transplante tardio
�Vários problemas nutricionais
� Terapia imunossupressora associada a múltiplos 
efeitos colaterais em longo prazo
Hipercatabolismo proteico, obesidade, 
dislipidemia, intolerância á glicose, hipertensão
SÍNDROME METABÓLICA E ATEROSCLEROSE
Fatores de Risco Nutricional
� Período pós transplante tardio
 Obesidade → maior e mais sério risco 
nutricional em longo prazo
Causas prováveis:
 Terapia imunossupressoraReversão do estado urêmico
 Estilo de vida sedentário
Métodos de Avaliação Nutricional
� AGS
� História
� Inquéritos alimentares (R24h; Registro 
alimentar, QFA)
� Exame físico
� Medidas corporais
� Exames laboratoriais
Recomendações Diárias de Nutrientes
PÓS TRANSPLANTE IMEDIATO
Energia 30-35kcal/kg peso atual
Proteína 1,3-1,5g/kg peso atual
Lipídeos 30-35% do total energético
Zinco Se necessário, suplementar para 
promover a cicatrização da ferida
Líquidos Normal. Se houver disfunção do 
enxerto, restringir
Riella & Martins; Nutrição e o Rim, 2013
Recomendações Diárias de Nutrientes
PÓS TRANSPLANTE TARDIO
Energia 25-30kcal/kg peso atual
Proteína 0,8g/kg peso atual
Lipídeos ≤30% do total energético ( poli-insaturada)
Colesterol 10% do peso Clinicamente significativa
5 a 10% Indicador precoce de risco aumentado
para depleção nutricional
90), 
potássio sérico 7,0 meq/l (3,5-5,5). com essas informações, 
responda as questões 1 e 2. 
� 1) Considerando o diagnóstico de DRC, nesse momento, qual a 
prescrição dietética para o paciente: 
a) Dieta hiperproteica (1,2g/kg) e restrição hídrica. 
b) Dieta normoproteica (1,0g/kg) e hipocalêmica. 
c) Dieta muito hipoproteica (0,3g/kg) e hipercalêmica. 
d) Dieta normoproteica (0,6g/kg) e hipercalêmica. 
e) Dieta hipoproteica (0,6g/kg) e hipocalêmica. 
Exercícios – Lista 1
� 2) Após algumas semanas de internação, o paciente J.M.S., 48 anos, sexo 
masculino, apresenta piora da função renal e inicia terapia de 
substituição renal (hemodiálise), os exames laboratoriais apresentam-se 
assim: creatinina 8,2 mg/dl (0,8-1,2), ureia 112 mg/dl (10-45), 
TFG 10 ml/min (>90), potássio sérico 6,6 meq/l (3,5-5,5), 
diurese 300 ml/dia. Considerando a situação atual, qual a prescrição 
dietética nesse momento: 
a) Dieta hipoproteica (0,6g/Kg), normocalêmica e aumento da oferta 
hídrica.
b) Dieta hiperproteica (1,2g/Kg), hipocalêmica e restrição hídrica. 
c) Dieta normoproteica (1,0g/Kg), hipercalêmica e restrição hídrica. 
d) Dieta hiperproteica (2,0g/Kg), hipercalêmica e aumento da oferta 
hídrica. 
e) Dieta muito hipoproteica (0,3g/Kg) e suplementação com cetoácidos. 
Exercícios – Lista 1
� 3) Quais recomendações nutricionais diárias são indicadas para um paciente 
transplantado renal, na fase de pós transplante imediato, com índice de massa 
corporal prévio indicando eutrofia, sem disfunção do enxerto, sem hipertensão e 
demonstrando lenta cicatrização da ferida operatória? 
a) 30 a 35 kcal/kg de peso atual, 50% de carboidrato; 1,5 a 2,0 g de proteína/kg de peso 
ideal corrido; até 35% de lipídios; 2400 mg de sódio; suplementação de zinco e ingestão 
hídrica sem necessidade de restrição.b) 25 a 30 kcal/kg de peso atual, 50% de carboidrato; 0,8 a 1,0 g de proteína/kg de peso 
atual; até 30% de lipídios; 2400 mg de sódio; suplementação de selênio e ingestão 
hídrica restringida ao volume de urina excretado em 24 horas. 
c) 30 a 35 kcal/kg de peso atual, 50% de carboidrato; 1,3 a 1,5 g de proteína/kg de peso 
atual; até 35% de lipídios; 2400 mg de sódio; suplementação de zinco e ingestão hídrica 
sem necessidade de restrição. 
d) 25 a 30 kcal/kg de peso atual, 50% de carboidrato; 1,0 a 1,5 g de proteína/kg de peso 
ideal corrigido; até 30% de lipídios; 2400 mg de sódio; suplementação de arginina e 
ingestão hídrica restringida ao volume de urina excretado em 24 horas.
APONTE OS ERROS NAS QUESTÕES INCORRETAS.
Exercícios – Lista 1
� 4) Com base na fisiopatologia e no tratamento da DRC, 
explique o motivos das recomendações proteicas serem 
maior no paciente em tratamento dialítico do que no 
paciente em tratamento conservador.