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AnemiasAnemias
carenciaiscarenciais
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Anemia ferropriva
Anemia megaloblástica
Questões
01
02
03
Gabarito04
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O ferro corporal está em torno de 50 mg/kg nos homens e 35 mg/kgO ferro corporal está em torno de 50 mg/kg nos homens e 35 mg/kg
nas mulheres.nas mulheres.
70-75% são encontrados nas hemácias, ligados ao heme da70-75% são encontrados nas hemácias, ligados ao heme da
hemoglobina.hemoglobina. 
25% armazenados em forma de ferritina e hemossiderina.25% armazenados em forma de ferritina e hemossiderina. 
2% circulando no plasma ligados à transferrina sérica.2% circulando no plasma ligados à transferrina sérica. 
ApoferritinaApoferritina: proteína sintetizada pelo fígado que quando ligada ao: proteína sintetizada pelo fígado que quando ligada ao
ferro ganha o nome de ferro ganha o nome de ferritina ferritina → principal responsável pelo→ principal responsável pelo
armazenamento de ferro no organismo, sendo sua concentração séricaarmazenamento de ferro no organismo, sendo sua concentração sérica
diretamente proporcional às reservas.diretamente proporcional às reservas. 
HemossiderinaHemossiderina: derivada da ferritina após proteólise por enzimas: derivada da ferritina após proteólise por enzimas
lisossomais. Também armazena ferro, porém possui liberação maislisossomais. Também armazena ferro, porém possui liberação mais
lenta.lenta. 
TransferrinaTransferrina: consegue transportar duas moléculas de ferro, fazendo a: consegue transportar duas moléculas de ferro, fazendo a
ligação entre os depósitos teciduais e medula óssea vermelha.ligação entre os depósitos teciduais e medula óssea vermelha. 
Ocorre no Ocorre no duodeno e jejuno proximalduodeno e jejuno proximal, não passa de 50% do ferro, não passa de 50% do ferro
ingerido (geralmente de 10 a 30%).ingerido (geralmente de 10 a 30%). 
DISTRIBUIÇÃO DO FERRODISTRIBUIÇÃO DO FERRO::
ABSORÇÃO:ABSORÇÃO:
Média no homem: 125 ng/ml.Média no homem: 125 ng/ml.
Média na mulher: 55 ng/ml.Média na mulher: 55 ng/ml.
Níveis normais de ferritina variam de 20 a 200 ng/ml.Níveis normais de ferritina variam de 20 a 200 ng/ml. 
AnemiaAnemia
ferroprivaferropriva
Metabolismo do ferroMetabolismo do ferro
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Influências: tipo de alimento, outros alimentos que inibem ouInfluências: tipo de alimento, outros alimentos que inibem ou
estimulam absorção e necessidades do organismo.estimulam absorção e necessidades do organismo.
Ferro hemeFerro heme: proveniente de alimentos de origem animal. Melhor: proveniente de alimentos de origem animal. Melhor
absorvido e não sofre influência de outros alimentos.absorvido e não sofre influência de outros alimentos.
Ferro não hemeFerro não heme: proveniente de alimentos de origem vegetal.: proveniente de alimentos de origem vegetal.
Absorção influenciada pelo pH gástrico.Absorção influenciada pelo pH gástrico.
A acidez promove a conversão do íon férrico em íon ferroso,A acidez promove a conversão do íon férrico em íon ferroso,
aumentando a absorção. Por isso, a aumentando a absorção. Por isso, a vitamina C vitamina C é um importanteé um importante
agente estimulante da absorção e pode ser adjuvante na prescrição.agente estimulante da absorção e pode ser adjuvante na prescrição.
Há dois caminhos para o ferro após a absorção na mucosa intestinal:Há dois caminhos para o ferro após a absorção na mucosa intestinal: 
Ser incorporado na ferritina;Ser incorporado na ferritina;
Ser transportado pela ferroportina e, depois, ligar-se à transferrina.Ser transportado pela ferroportina e, depois, ligar-se à transferrina.
Hepcidina Hepcidina é principal hormônio regulador, é sintetizada no fígado eé principal hormônio regulador, é sintetizada no fígado e
possui capacidade de se ligar à ferroportina e impedir o transporte.possui capacidade de se ligar à ferroportina e impedir o transporte.
OBS: adenoma hepático faz hipersecreção de hepcidina e anemiaOBS: adenoma hepático faz hipersecreção de hepcidina e anemia
refratária à ferroterapia.refratária à ferroterapia. 
A via fecal é uma das principais vias de eliminação corporal do ferro.A via fecal é uma das principais vias de eliminação corporal do ferro.
TIPOS:TIPOS:
REGULAÇÃO DA ABSORÇÃO:REGULAÇÃO DA ABSORÇÃO:
CICLO DO FERRO:CICLO DO FERRO: 
O ferro absorvido na mucosa intestinal é transportado pela correnteO ferro absorvido na mucosa intestinal é transportado pela corrente
sanguínea ligado à transferrina até os tecidos corporais, principalmentesanguínea ligado à transferrina até os tecidos corporais, principalmente
medula ósseamedula óssea e fígado. Os precursores eritroides na medula possuem e fígado. Os precursores eritroides na medula possuem
receptores de transferrina e, com isso, após ser internalizada, o ferro éreceptores de transferrina e, com isso, após ser internalizada, o ferro é
dissociado para ser utilizado e a transferrina exocitada para serdissociado para ser utilizado e a transferrina exocitada para ser
reaproveitada. O ferro pode ser armazenado pela ferritina ou capturadoreaproveitada. O ferro pode ser armazenado pela ferritina ou capturado
por mitocôndrias dos eritroblastos e introduzido em uma protoporfirinapor mitocôndrias dos eritroblastos e introduzido em uma protoporfirina
para formar um grupo heme e, consequentemente, parte da hemoblogina,para formar um grupo heme e, consequentemente, parte da hemoblogina,
circulando nas hemácias por cerca de 120 dias. Quando as hemácias secirculando nas hemácias por cerca de 120 dias. Quando as hemácias se
tornam velhas, são fagocitadas por macrófagos no tornam velhas, são fagocitadas por macrófagos no baço baço e ocorree ocorre
dissociação da hemoglobina. Com a ação da heme-oxigenase, o hemedissociação da hemoglobina. Com a ação da heme-oxigenase, o heme
libera o ferro que é reciclado, podendo ser estocado na forma de ferritinalibera o ferro que é reciclado, podendo ser estocado na forma de ferritina 
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 Talassemias;Talassemias;
Anemia sideroblástica;Anemia sideroblástica;
Hemocromatose primária (hereditária).Hemocromatose primária (hereditária). 
ou ser liberado no plasma, ligar-se a transferrina e ser capturado porou ser liberado no plasma, ligar-se a transferrina e ser capturado por
eritroblastos novamente (nesse momento pode sofrer interferência daeritroblastos novamente (nesse momento pode sofrer interferência da
hepcidina).hepcidina). 
O O organismo não consegue eliminar o ferro já estocadoorganismo não consegue eliminar o ferro já estocado, por isso, a, por isso, a
proteção de intoxicação ocorre na fase de absorção, em que a mucosaproteção de intoxicação ocorre na fase de absorção, em que a mucosa
intestinal capta o ferro e só repassa para a circulação se necessário, casointestinal capta o ferro e só repassa para a circulação se necessário, caso
contrário, fica ali até ser eliminado pela descamação do epitélio intestinal.contrário, fica ali até ser eliminado pela descamação do epitélio intestinal.
Por esse motivo, pessoas submetidas a hemotransfusões repetidas podem sePor esse motivo, pessoas submetidas a hemotransfusões repetidas podem se
intoxicar e desenvolver hemocromatose secundária, por não conseguirintoxicar e desenvolver hemocromatose secundária, por não conseguir
eliminar o ferro.eliminar o ferro. 
Há 3 doenças que aumentam a absorção patológica de ferro:Há 3 doenças que aumentam a absorção patológica de ferro:
A reposição descuidada de ferro nesses casos pode causar intoxicação.A reposição descuidada de ferro nesses casos pode causar intoxicação.
Por não existir uma via de eliminação ativa, geralmente a Por não existir uma via de eliminação ativa, geralmente a ferropeniaferropeniacerca de 1 a 2 horas antes das refeições, e associado com
alimentos ricos em vitamina C, como sucos de frutas cítricas. E a absorçãoalimentos ricos em vitamina C, como sucos de frutas cítricas. E a absorção
se torna reduzida com o pH alcalino dos alimentos. Além disso, a via oralse torna reduzida com o pH alcalino dos alimentos. Além disso, a via oral
de administração de ferro é preferível, optando pela via parenteral quandode administração de ferro é preferível, optando pela via parenteral quando
há síndromes de má absorção duodenojejunais, intolerância as preparaçõeshá síndromes de má absorção duodenojejunais, intolerância as preparações
orais, anemia ferropriva refratária ao tratamento oral e necessidade deorais, anemia ferropriva refratária ao tratamento oral e necessidade de
reposição imediata.reposição imediata. 
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duzz.com(d(diminuição dos níveis séricos de ferroiminuição dos níveis séricos de ferro) é atingida por ) é atingida por sangramentosangramento
crônico (principal causa de anemia ferropriva)crônico (principal causa de anemia ferropriva) ou mulheres que ou mulheres que
menstruam. Exemplo prático: se um paciente com câncer de cólon sangrarmenstruam. Exemplo prático: se um paciente com câncer de cólon sangrar
de 15 a 30 ml/dia e ingerir 5 a 10 mg de ferro/dia (valor médio de ingestãode 15 a 30 ml/dia e ingerir 5 a 10 mg de ferro/dia (valor médio de ingestão
de ferro do brasileiro), considerando que de ferro do brasileiro), considerando que 10 ml de sangue contêm 5 mg de10 ml de sangue contêm 5 mg de
ferroferro, inevitavelmente ele atingirá a ferropenia., inevitavelmente ele atingirá a ferropenia. 
No sangramento agudo, apesar de aumentar a demanda de síntese deNo sangramento agudo, apesar de aumentar a demanda de síntese de
hemoglobina, pode-se utilizar os estoques de ferro e não causar anemiahemoglobina, pode-se utilizar os estoques de ferro e não causar anemia
ferropriva, a não ser que anteriormente já não possua estoques suficientes.ferropriva, a não ser que anteriormente já não possua estoques suficientes. 
Importantes compartimentos armazenadores deImportantes compartimentos armazenadores de
ferro: mucosa intestinal, medula óssea e baço.ferro: mucosa intestinal, medula óssea e baço.
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tib
c
Deve-se solicitar cinética do ferro para todos os pacientes anêmicos,Deve-se solicitar cinética do ferro para todos os pacientes anêmicos,
pois a anemia ferropriva é comum nas diversas faixas etárias e pode sepois a anemia ferropriva é comum nas diversas faixas etárias e pode se
associar a outros tipos de anemias.associar a outros tipos de anemias. 
Dosagem de ferro séricoDosagem de ferro sérico: como o ferro circulante está ligado à: como o ferro circulante está ligado à
transferrina, a sua dosagem mede a concentração dos sítios ligados datransferrina, a sua dosagem mede a concentração dos sítios ligados da
transferrina. transferrina. Valor de referência: 60 - 150 mc/dL.Valor de referência: 60 - 150 mc/dL. No entanto, é No entanto, é
importante lembrar que há os sítios livres da transferrina.importante lembrar que há os sítios livres da transferrina. 
AumentaAumenta na hemocromatose, talassemia, hepatite aguda grave e na hemocromatose, talassemia, hepatite aguda grave e
uso de anticoncepcional à base de progesterona.uso de anticoncepcional à base de progesterona.
DiminuiDiminui na anemia ferropriva, anemia de doença crônica e na anemia ferropriva, anemia de doença crônica e
síndrome nefrótica (perda de transferrina por via urinária).síndrome nefrótica (perda de transferrina por via urinária). 
TIBC (total iron binding capacity, que é a capacidade de ligaçãoTIBC (total iron binding capacity, que é a capacidade de ligação
total de ferro):total de ferro): representa todos os sítios de ligação da transferrina, representa todos os sítios de ligação da transferrina,
tantos os que estão ligados quanto os que estão livres (capacidadetantos os que estão ligados quanto os que estão livres (capacidade
latente de fixação do ferro), ou seja, calcula qual seria o valor do ferrolatente de fixação do ferro), ou seja, calcula qual seria o valor do ferro
sérico se todos os sítios de ligação da transferrina estivessem ocupados.sérico se todos os sítios de ligação da transferrina estivessem ocupados.
Valor de referência: 250 - 360 mcg/dL.Valor de referência: 250 - 360 mcg/dL. 
OBS: foi criado para substituir a dosagem sérica de transferrina,OBS: foi criado para substituir a dosagem sérica de transferrina,
pois é um exame caro e pouco prático.pois é um exame caro e pouco prático. 
AumentaAumenta quando há elevação da transferrina sérica, como na quando há elevação da transferrina sérica, como na 
 deficiência de ferro, gestação e uso de anticoncepcionais à base dedeficiência de ferro, gestação e uso de anticoncepcionais à base de
progesterona.progesterona. 
DiminuiDiminui quando ocorre diminuição de transferrina sérica, como quando ocorre diminuição de transferrina sérica, como
na anemia de doença crônica, hemocromatose, síndromena anemia de doença crônica, hemocromatose, síndrome
nefrótica, hipertireoidismo e desnutrição.nefrótica, hipertireoidismo e desnutrição. 
Saturação de transferrina:Saturação de transferrina: percentual de sítios que estão ocupadospercentual de sítios que estão ocupados
pelo ferro. Pode ser calculada tendo os valores de ferro sérico (sítios depelo ferro. Pode ser calculada tendo os valores de ferro sérico (sítios de
transferrina ocupados) e TIBC (total de sítios da transferrina).transferrina ocupados) e TIBC (total de sítios da transferrina).
Normalmente, apenas 1/3 dos sítios estão ocupados, logo, o Normalmente, apenas 1/3 dos sítios estão ocupados, logo, o valor devalor de
referência é de 30 - 40%.referência é de 30 - 40%.
 
 TIBC = ferro sérico + capacidade latente de fixação do ferroTIBC = ferro sérico + capacidade latente de fixação do ferro
Cinética do ferroCinética do ferro
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AumentaAumenta na hemocromatose, ingestão excessiva de ferro, na hemocromatose, ingestão excessiva de ferro,
talassemia, uso de anticoncepcional à base de progesterona.talassemia, uso de anticoncepcional à base de progesterona.
DiminuiDiminui na anemia ferropriva, anemia de doença crônica ena anemia ferropriva, anemia de doença crônica e
síndrome urêmica.síndrome urêmica.
Ferritina séricaFerritina sérica: proteína de depósito e quanto maior a quantidade de: proteína de depósito e quanto maior a quantidade de
ferro estocado, maior será o valor. ferro estocado, maior será o valor. Valor de referência: 20 a 200Valor de referência: 20 a 200
ng/mL.ng/mL.
AumentaAumenta quando ocorre aumento do ferro corporal total, como quando ocorre aumento do ferro corporal total, como
na ingestão excessiva de ferro e hemocromatose.na ingestão excessiva de ferro e hemocromatose.
DiminuiDiminui quando há esgotamento do ferro corporal, como na quando há esgotamento do ferro corporal, como na
anemia ferropriva.anemia ferropriva. 
Para desenvolver ferropenia, é necessário que ocorra um balançoPara desenvolver ferropenia, é necessário que ocorra um balanço
negativo desse metal no corpo e os estoques sejam consumidos.negativo desse metal no corpo e os estoques sejam consumidos.
Geralmente ocorre em mulheres que menstruam ou na perdaGeralmente ocorre em mulheres que menstruam ou na perda
sanguínea crônica.sanguínea crônica. 
Há os defeitos na absorção provocados por cirurgias, como apósHá os defeitos na absorção provocados por cirurgias, como após
gastrectomia subtotal com anastomose a Billroth II, pois ocorre agastrectomia subtotal com anastomose a Billroth II, pois ocorre a
remoção de parte do estômago (interfere na acidez e transformação doremoção de parte do estômago (interfere na acidez e transformação do
íon férrico para íon ferroso) e duodeno (importante sítio de absorção).íon férrico para íon ferroso) e duodeno (importante sítio de absorção).
Doença celíaca também pode causar ferropenia por má absorção.Doença celíaca também pode causar ferropenia por má absorção. 
Populações carentes com ingesta insuficiente de ferro.Populações carentes com ingesta insuficiente de ferro. 
Gestantes perdem cerca de 4 mg de ferro/dia, pois há aumento daGestantes perdem cerca de 4 mg de ferro/dia, pois há aumento da
massa de hemácias, perda para o feto e perda no parto. Por essemassa de hemácias, perda para o feto e perda no parto. Por esse
motivo, há ferroprofilaxia é rotina na gestação.motivo, há ferroprofilaxia é rotina na gestação. 
Hipermenorreia é uma causa comum de ferropenia e se deveHipermenorreia é uma causa comum de ferropenia e se deve
investigar leiomiomas, pólipos ou distúrbios hormonais-funcionais.investigar leiomiomas, póliposou distúrbios hormonais-funcionais. 
Hemodiálise e repetidos exames de sangue (principalmente emHemodiálise e repetidos exames de sangue (principalmente em
pacientes hospitalizados) podem levar à depleção de ferro.pacientes hospitalizados) podem levar à depleção de ferro. 
ADULTOSADULTOS::
Saturação de transferrinaSaturação de transferrina == ferro séricoferro sérico
 
 TIBCTIBC
EtiologiaEtiologia
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FERROPROFILAXIA EM CRIANÇAS
Situação Recomendação
RNT, sem fator de risco, com peso
adequado para idade, em aleitamento
materno exclusivo até o 6º mês
1 mg de ferro/kg/dia após 180 dias até 24 meses
RNT, com fator de risco, com peso
adequado para idade gestacional,
independente do tipo de alimentação
1 mg de ferro/kg/dia após 90 dias até 24 meses
RNPT ou com peso inferior a 2500 g 2 mg de ferro/kg/dia a partir de 30 dias até 12
meses e, depois, 1 mg de ferro/kg/dia até 24 meses
RNPT com peso inferior a 1500 g 3 mg de ferro/kg/dia a partir de 30 dias até 12
meses e, depois, 1 mg de ferro/kg/dia até 24 meses
RNPT com peso inferior a 1000 g 4 mg de ferro/kg/dia a partir de 30 dias até 12
meses e, depois, 1 mg de ferro/kg/dia até 24 meses
Verminoses, principalmente Necatur americanus e AncylostomaVerminoses, principalmente Necatur americanus e Ancylostoma
duodenale no Brasil.duodenale no Brasil.
Perdas crônicas gastrointestinais, como por hemorroidas, doençaPerdas crônicas gastrointestinais, como por hemorroidas, doença
péptica ulcerosa ou câncer de cólon (todo paciente com mais de 50péptica ulcerosa ou câncer de cólon (todo paciente com mais de 50
anos e anemia deve ser submetido a uma colonoscopia).anos e anemia deve ser submetido a uma colonoscopia). 
Anemia ferropriva é causa mais comum de anemia em crianças. OAnemia ferropriva é causa mais comum de anemia em crianças. O
recém-nascido a termo tem reservas de ferro até aproximadamente orecém-nascido a termo tem reservas de ferro até aproximadamente o
sexto mês de vida. O aleitamento materno exclusivo é recomendadosexto mês de vida. O aleitamento materno exclusivo é recomendado
até essa idade pois, apesar de ter pouca quantidade, o ferro é melhoraté essa idade pois, apesar de ter pouca quantidade, o ferro é melhor
absorvido em comparação com o leite de vaca. Em prematuros eabsorvido em comparação com o leite de vaca. Em prematuros e
crianças com baixo peso ao nascer os estoques são menores.crianças com baixo peso ao nascer os estoques são menores.
O O aumento do risco entre 3 e 24 mesesaumento do risco entre 3 e 24 meses ocorre por ser o pico de ocorre por ser o pico de
crescimento, esgotamento dos estoques do nascimento e desmame semcrescimento, esgotamento dos estoques do nascimento e desmame sem
suplemento, fórmulas ou alimentos enriquecidos com ferro.suplemento, fórmulas ou alimentos enriquecidos com ferro. 
Consumo de leite de vaca está relacionado com a perda de sangueConsumo de leite de vaca está relacionado com a perda de sangue
oculto nas fezes em 30% dos casos. Pensar também em verminoses eoculto nas fezes em 30% dos casos. Pensar também em verminoses e
outras afecções gastrointestinais ou urinárias.outras afecções gastrointestinais ou urinárias. 
CRIANÇAS:CRIANÇAS:
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Sintomas de instalação insidiosa, como astenia, indisposição física,Sintomas de instalação insidiosa, como astenia, indisposição física,
insônia, palpitações, cafaleia.insônia, palpitações, cafaleia. 
Sinais como palidez cutaneomucosa e sopro sistólico de hiperrefluxoSinais como palidez cutaneomucosa e sopro sistólico de hiperrefluxo
podem ser encontrados.podem ser encontrados. 
Na anemia grave pode ocorrer hemorragia retiniana.Na anemia grave pode ocorrer hemorragia retiniana. 
Atentar-se em casos de pacientes coronariopatas, cardiopatas,Atentar-se em casos de pacientes coronariopatas, cardiopatas,
pneumopatas ou com doença cerebrovascular, pois pode ocorrerpneumopatas ou com doença cerebrovascular, pois pode ocorrer
angina pectoris, insuficiência cardíaca, dispneia, rebaixamento doangina pectoris, insuficiência cardíaca, dispneia, rebaixamento do
nível de consciência, respectivamente.nível de consciência, respectivamente. 
Podem ser encontrados: glossite (ardência e língua despapilada),Podem ser encontrados: glossite (ardência e língua despapilada),
queilite angular, unhas quebradiças, coiloníquia (unhas em colher),queilite angular, unhas quebradiças, coiloníquia (unhas em colher),
escleras azuladas, esplenomegalia e pescleras azuladas, esplenomegalia e perversão do apetite, caracterizadaerversão do apetite, caracterizada
pela pica (desejo por alimentos com baixo valor nutricional, comopela pica (desejo por alimentos com baixo valor nutricional, como
gelo, terra, amido), sintoma clássico e específico.gelo, terra, amido), sintoma clássico e específico.
Pode ocorrer disfagia, principalmente em mulheres idosas, porPode ocorrer disfagia, principalmente em mulheres idosas, por
formação de membrana na junção entre faringe e esôfago.formação de membrana na junção entre faringe e esôfago. 
ANEMIA:ANEMIA:
FERROPENIA (com anemia ou não):FERROPENIA (com anemia ou não):
EM CRIANÇAS:EM CRIANÇAS: principalmente anorexia e irritabilidade, pode ocorrer principalmente anorexia e irritabilidade, pode ocorrer
também prejuízo do desenvolvimento neuropsicomotor.também prejuízo do desenvolvimento neuropsicomotor. 
Manifestações clínicasManifestações clínicas
Glossite e queilite angularGlossite e queilite angular CoiloníquiaCoiloníquia
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HemogramaHemograma: na primeira fase há uma anemia leve a moderada, com: na primeira fase há uma anemia leve a moderada, com
índices hematimétricos normais (normocítica e normocrômica),índices hematimétricos normais (normocítica e normocrômica),
depois torna-se moderada a grave, passando para depois torna-se moderada a grave, passando para microcítica emicrocítica e
hipocrômicahipocrômica. O . O RDW classicamente é elevadoRDW classicamente é elevado (ajuda a diferenciar de (ajuda a diferenciar de
talassemia minor, que é microcítica com RDW normal).talassemia minor, que é microcítica com RDW normal). 
OBS: a anemia ferropriva pode estar associada com a anemiaOBS: a anemia ferropriva pode estar associada com a anemia
megaloblástica, podendo ter VCM de microcítico até macrocíticomegaloblástica, podendo ter VCM de microcítico até macrocítico
dependendo de qual carência é maior. Se VCM normal,dependendo de qual carência é maior. Se VCM normal,
geralmente o RDW está alterado, sugerindo coexistência degeralmente o RDW está alterado, sugerindo coexistência de
ambas.ambas.
Ferro sérico:Ferro sérico: encontra-se baixo, geralmente encontra-se baixo, geralmente menor que 30 mg/dLmenor que 30 mg/dL.. 
Ferritina séricaFerritina sérica: principal parâmetro que se altera. Níveis : principal parâmetro que se altera. Níveis menoresmenores
que 15 ng/mLque 15 ng/mL são característicos. são característicos.
OBS: a reposição de ferro interfere nos valores de ferritina, porOBS: a reposição de ferro interfere nos valores de ferritina, por
exemplo, na administração de ferro parenteral, a ferritina se elevaexemplo, na administração de ferro parenteral, a ferritina se eleva
em 24h e se mantém por 4 a 6 semanas, logo, o nível só éem 24h e se mantém por 4 a 6 semanas, logo, o nível só é
confiável por volta de 1 mês da última dose.confiável por volta de 1 mês da última dose. 
TIBCTIBC: aumenta na anemia ferropriva, geralmente : aumenta na anemia ferropriva, geralmente acima de 400acima de 400
mg/dL,mg/dL, pois o fígado aumenta a produção de transferrina devido à pois o fígado aumenta a produção de transferrina devido à
deficiênciado ferro.deficiência do ferro. 
SSaturação da transferrina: aturação da transferrina: por indicar a porcentagem de sítios dapor indicar a porcentagem de sítios da
transferrina ocupados pelo ferro, está diminuído, normalmente transferrina ocupados pelo ferro, está diminuído, normalmente abaixoabaixo
de 15%.de 15%. 
HematoscopiaHematoscopia: no início observa-se anisocitose no esfregaço: no início observa-se anisocitose no esfregaço
sanguíneo, depois passa a ter microcitose e hipocromia. Na anemiasanguíneo, depois passa a ter microcitose e hipocromia. Na anemia
grave pode ocorrer poiquilocitose (hemácias com formato de charuto).grave pode ocorrer poiquilocitose (hemácias com formato de charuto).
Mielograma (aspirado de medula óssea):Mielograma (aspirado de medula óssea): presença de ferro corável presença de ferro corável
com azul da Prússia afasta anemia ferropriva. Possui maior acuráciacom azul da Prússia afasta anemia ferropriva. Possui maior acurácia
(padrão-ouro)(padrão-ouro),, mas só deve ser realizado em caso de dúvida (permite a mas só deve ser realizado em caso de dúvida (permite a
diferenciação com anemia de doença crônica quando os outros examesdiferenciação com anemia de doença crônica quando os outros exames
forem inconclusivos).forem inconclusivos). 
Outros exames:Outros exames:
DiagnósticoDiagnóstico
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Estágios do desenvolvimento da anemiaEstágios do desenvolvimento da anemia
Depleção doDepleção do
estoques deestoques de
ferroferro
EritropoieseEritropoiese
deficientedeficiente
em ferroem ferro
AnemiaAnemia
ferroprivaferropriva
Por ter baixa disponibilidade nos alimentos, a reposição dietética doPor ter baixa disponibilidade nos alimentos, a reposição dietética do
ferro para tratamento não tem valor terapêutico.ferro para tratamento não tem valor terapêutico. 
A dose recomendada é de A dose recomendada é de 60 mg de ferro 60 mg de ferro para a correção da anemiapara a correção da anemia
ferropriva (correspondente a ferropriva (correspondente a 300 mg de sulfato ferroso300 mg de sulfato ferroso = 5x a = 5x a
quantidade de ferro elementar necessária) de quantidade de ferro elementar necessária) de 3 a 4 vezes por dia.3 a 4 vezes por dia. Para Para
criançascrianças, a dose terapêutica é de , a dose terapêutica é de 3 a 6 mg de ferro/kg/dia3 a 6 mg de ferro/kg/dia que podem que podem
ser divididos em 3 vezes.ser divididos em 3 vezes. 
A depleção dos estoques de ferro inicia quando há uma situação de balançoA depleção dos estoques de ferro inicia quando há uma situação de balanço
negativo, acarretando em diminuição progressiva dos níveis de ferritina enegativo, acarretando em diminuição progressiva dos níveis de ferritina e
no ferro corado aspirado da medula óssea. Nesse estágio, o ferro sérico,no ferro corado aspirado da medula óssea. Nesse estágio, o ferro sérico,
saturação de transferrina e TIBC conseguem ser mantidos no valorsaturação de transferrina e TIBC conseguem ser mantidos no valor
normal. A eritropoiese deficiente em ferro inicia quando não há mais ferronormal. A eritropoiese deficiente em ferro inicia quando não há mais ferro
corável na medula e ferritina menor que 15 ng/mL, diminuindocorável na medula e ferritina menor que 15 ng/mL, diminuindo
progressivamente o ferro sérico e a saturação de transferrina e aumentandoprogressivamente o ferro sérico e a saturação de transferrina e aumentando
o TIBC. Algumas hemácias se tornam microcíticas, caracterizandoo TIBC. Algumas hemácias se tornam microcíticas, caracterizando
anisocitose. Quando a anemia ferropriva se instala, a ferritina persisteanisocitose. Quando a anemia ferropriva se instala, a ferritina persiste
baixa, há queda mais acentuada no ferro sérico e na saturação dabaixa, há queda mais acentuada no ferro sérico e na saturação da
transferrina e alteração na morfologia das hemácias (microcitose,transferrina e alteração na morfologia das hemácias (microcitose,
hemoglobina baixa, hipocromia e poiquilocitose).hemoglobina baixa, hipocromia e poiquilocitose). 
TratamentoTratamento
Exemplo de cálculo para criança:Exemplo de cálculo para criança:
O sulfato ferroso que contém no SUS possui apresentação de 125 mg/ml = 25O sulfato ferroso que contém no SUS possui apresentação de 125 mg/ml = 25
mg de ferro elementar/ml. Como cada ml possui 25 gotas = 1 mg de ferro/gota.mg de ferro elementar/ml. Como cada ml possui 25 gotas = 1 mg de ferro/gota.
Em Em uma criança com 10 kg e dose terapêutica de 5 mg de ferro/kg/dia, deve-uma criança com 10 kg e dose terapêutica de 5 mg de ferro/kg/dia, deve-
se prescrever 50 gotas/dia que podem ser divididas em 3 tomadas.se prescrever 50 gotas/dia que podem ser divididas em 3 tomadas. 
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O ferro é melhor absorvido quando administrado O ferro é melhor absorvido quando administrado 1 a 2 horas antes1 a 2 horas antes
das refeiçõesdas refeições, com o estômago vazio, e em conjunto com suco de, com o estômago vazio, e em conjunto com suco de
laranja ou vitamina C.laranja ou vitamina C. 
Efeitos colateraisEfeitos colaterais: náuseas, vômitos, desconforto gastrointestinal e: náuseas, vômitos, desconforto gastrointestinal e
diarreia.diarreia. 
A reposição em A reposição em adultosadultos deve durar de deve durar de 3 a 6 meses 3 a 6 meses após a normalizaçãoapós a normalização
do hematócrito para que os estoques sejam reabastecidos. A ferritinado hematócrito para que os estoques sejam reabastecidos. A ferritina
deve alcançar valores maiores que 50 ng/mL. Em deve alcançar valores maiores que 50 ng/mL. Em criançascrianças,,
recomenda-se terapia de recomenda-se terapia de 3 a 4 meses3 a 4 meses ou manter reposição 2 meses ou manter reposição 2 meses
após normalização da hemoglobina.após normalização da hemoglobina.
Fatores que podem causar falha no tratamento:Fatores que podem causar falha no tratamento:
Má adesão;Má adesão; 
Diagnóstico etiológico errado;Diagnóstico etiológico errado; 
Anemia multifatorial;Anemia multifatorial;
Sangramento crônico maior do que a reposição estipulada;Sangramento crônico maior do que a reposição estipulada;
Doença celíaca (não ocorre absorção correta do ferroDoença celíaca (não ocorre absorção correta do ferro
administrado).administrado). 
Nas duas últimas situações, é necessário reposição parenteral.Nas duas últimas situações, é necessário reposição parenteral.
Indicações de administração parenteral de ferro:Indicações de administração parenteral de ferro:
Síndromes de má absorção duodenojejunais;Síndromes de má absorção duodenojejunais;
Intolerância a administração de ferro oral;Intolerância a administração de ferro oral;
Refratariedade à terapia oral;Refratariedade à terapia oral;
Necessidade de reposição imediata.Necessidade de reposição imediata.
O O Ferro DextranoFerro Dextrano é a forma mais clássica e contém é a forma mais clássica e contém 50 mg de50 mg de
ferro/ml de soluçãoferro/ml de solução, geralmente usado endovenoso. Há a injeção, geralmente usado endovenoso. Há a injeção
intramuscular, mas pode manchar a pele no local de aplicação.intramuscular, mas pode manchar a pele no local de aplicação. 
Atualmente há outros preparados mais seguros, como gluconatoAtualmente há outros preparados mais seguros, como gluconato
férrico de sódio e ferro-sucrose.férrico de sódio e ferro-sucrose. 
O O cálculo da dose total de ferro parenteralcálculo da dose total de ferro parenteral leva em conta o déficit leva em conta o déficit
de ferro da hemoglobina junto com a quantidade necessária para reporde ferro da hemoglobina junto com a quantidade necessária para repor
os estoques no homem ou na mulher:os estoques no homem ou na mulher: 
DOSE TOTAL DE REPOSIÇÃO DE FERRO PARENTERALDOSE TOTAL DE REPOSIÇÃO DE FERRO PARENTERAL
 
Para homens =Para homens = (15 - Hb) x peso (kg) x 2,3 + 1000(15 - Hb) x peso (kg) x 2,3 + 1000 
Para mulheres = (15 - Hb) x peso(kg) x 2,3 + 600Para mulheres = (15 - Hb) x peso (kg) x 2,3 + 600
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O ferro parenteral pode ser administrado em dose única, diluído emO ferro parenteral pode ser administrado em dose única, diluído em
SF 0,9% ou SG 5%, ou preferencialmente em SF 0,9% ou SG 5%, ou preferencialmente em doses fracionadas.doses fracionadas.
Quando maior a dose, mais lento deve correr a infusão.Quando maior a dose, mais lento deve correr a infusão.
Forma de uso comum:Forma de uso comum: 100 mg de ferro parenteral 1x na semana por 100 mg de ferro parenteral 1x na semana por
10 semanas consecutivas.10 semanas consecutivas. 
OBS: até 100 mg pode ser feito via IM sem riscos maiores emOBS: até 100 mg pode ser feito via IM sem riscos maiores em
comparação com a via EV.comparação com a via EV. 
Principal efeito colateral é Principal efeito colateral é anafilaxiaanafilaxia por reação alérgica grave e aos por reação alérgica grave e aos
sinais de hipotensão arterial, dor torácica ou sibilos a administraçãosinais de hipotensão arterial, dor torácica ou sibilos a administração
deve ser interrompida. Fórmulas novas são mais seguras quanto a isso.deve ser interrompida. Fórmulas novas são mais seguras quanto a isso. 
OBS: alguns dias após a infusão parenteral do ferro, pode surgirOBS: alguns dias após a infusão parenteral do ferro, pode surgir
febre baixa, artralgias e exantemas. O tratamento não precisa serfebre baixa, artralgias e exantemas. O tratamento não precisa ser
interrompido, é benigno e autolimitado.interrompido, é benigno e autolimitado. 
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A células megalobásticas tendem a ser grandes, com proporçãoA células megalobásticas tendem a ser grandes, com proporção
aumentada de RNA e proteínas, em relação ao DNA.aumentada de RNA e proteínas, em relação ao DNA. 
 Por deficiência de cobalamina (Cbl) - vitamina B12Por deficiência de cobalamina (Cbl) - vitamina B12
Por deficiência de folatoPor deficiência de folato
Por drogas e alterações variadas, como a síndrome mielodisplásicaPor drogas e alterações variadas, como a síndrome mielodisplásica
Pela síndrome de Lesh-NyhanPela síndrome de Lesh-Nyhan
A anemia megaloblástica é caracterizada pelo comprometimento da sínteseA anemia megaloblástica é caracterizada pelo comprometimento da síntese
de DNA, onde a divisão celular é lentificada pela inadequada conversão dede DNA, onde a divisão celular é lentificada pela inadequada conversão de
desoxiuridilato em timidilato.desoxiuridilato em timidilato. 
Existem quatro tipos etiológicos de anemia megaloblástica:Existem quatro tipos etiológicos de anemia megaloblástica:
11..
22..
33..
44..
O termo megaloblástico refere-se as anormalidades queO termo megaloblástico refere-se as anormalidades que
aparecem nos núcleos celulares dos precursores eritroides,aparecem nos núcleos celulares dos precursores eritroides,
com a presença de grandes nucleos com cromatina rendilhada.com a presença de grandes nucleos com cromatina rendilhada.
AnemiaAnemia
megalobásticamegalobástica
Anemia por deficiência de B12Anemia por deficiência de B12
A vitamina B12 é encontrada em produtos de origem animal, portanto, sóA vitamina B12 é encontrada em produtos de origem animal, portanto, só
pode ser obtida através da dieta. A dose diária necessária é de 2 μg/d parapode ser obtida através da dieta. A dose diária necessária é de 2 μg/d para
adultos e 2,6 μg/d para gestantes e lactentes. O corpo possui uma reservaadultos e 2,6 μg/d para gestantes e lactentes. O corpo possui uma reserva
de 2.000 a 5.000 mg, sendo metade estocada no fígado. Desde que ode 2.000 a 5.000 mg, sendo metade estocada no fígado. Desde que o
consumo esteja entre 2 e 5 μg, a carência pode levar mais de 3 anos paraconsumo esteja entre 2 e 5 μg, a carência pode levar mais de 3 anos para
ocorrer após a instalação de um bloqueio de absorção.ocorrer após a instalação de um bloqueio de absorção. 
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Aumento da homocisteína, que é tóxica ao endotélio, o que podeAumento da homocisteína, que é tóxica ao endotélio, o que pode
acelerar a arteriosclerose e causar tromboembolismo venoso.acelerar a arteriosclerose e causar tromboembolismo venoso.
Pela síntese inadequada de tetra-hidrofolato, ocorre a eritropoesePela síntese inadequada de tetra-hidrofolato, ocorre a eritropoese
ineficaz, ou seja, a medula óssea está repleta de precursores, porém noineficaz, ou seja, a medula óssea está repleta de precursores, porém no
sangue periférico há reticulocitopenia relativa e anemia, emsangue periférico há reticulocitopenia relativa e anemia, em
consequência de hemólise intramedular por formação de precursoresconsequência de hemólise intramedular por formação de precursores
alterados.alterados.
Anemia perniciosaAnemia perniciosa
Gastrectomia/ cirurgia bariátricaGastrectomia/ cirurgia bariátrica
Doença pépticaDoença péptica
Ressecção/bypass ilealRessecção/bypass ileal
Doença de Crohn/má absorçãoDoença de Crohn/má absorção
Síndrome da alça cegaSíndrome da alça cega
Insuficiência pancreáticaInsuficiência pancreática
Dieta vegetariana e veganaDieta vegetariana e vegana
Medicamentos que alteram a síntese de DNAMedicamentos que alteram a síntese de DNA
A cobalamina da dieta precisa sofrer ação da acides e pepsina do estômagoA cobalamina da dieta precisa sofrer ação da acides e pepsina do estômago
para ser liberada e ligada a proteína R, a qual é produzida pela saliva e sucopara ser liberada e ligada a proteína R, a qual é produzida pela saliva e suco
gástrico. Ao combinar proteína R e vitamina B12, é impedida a absorçãogástrico. Ao combinar proteína R e vitamina B12, é impedida a absorção
da vitamina no meio gástrico. Proteases do suco pancreático produzemda vitamina no meio gástrico. Proteases do suco pancreático produzem
meio alcalino no duodeno e liberam o ligante B12, disponibilizando-omeio alcalino no duodeno e liberam o ligante B12, disponibilizando-o
para ligar-se ao fator intrínseco (FI), secretado pelas células parietais dopara ligar-se ao fator intrínseco (FI), secretado pelas células parietais do
fundo gástrico e da cárdia. A vitamina B12 + FI são absorvidos no íleofundo gástrico e da cárdia. A vitamina B12 + FI são absorvidos no íleo
distal, por meio do complexo receptor cubilina-AMN, que é dependentedistal, por meio do complexo receptor cubilina-AMN, que é dependente
de cálio. Em seguida, a Cobalamina é transportada através do plasma pelade cálio. Em seguida, a Cobalamina é transportada através do plasma pela
trans-cbls e estocada, principalmente, no fígado.trans-cbls e estocada, principalmente, no fígado. 
Consequências da deficiência de cobalamina:Consequências da deficiência de cobalamina:
Causas de deficiência:Causas de deficiência:
Quadro clínico:Quadro clínico:
Está associado sintomas de anemia, podendo ocorrer sangramento quandoEstá associado sintomas de anemia, podendo ocorrer sangramento quando
associado a plaquetopenia. Além disso, o estado megaloblástico produzassociado a plaquetopenia. Além disso, o estado megaloblástico produz
mudanças nas mucosas, levando ao quadro glossite, ou até mesmo amudanças nas mucosas, levando ao quadro glossite, ou até mesmo a 
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PalidezPalidez
Icterícia leveIcterícia leve
Redução da sensação vibratória e da propriocepçãoRedução da sensação vibratória e da propriocepção
distúrbios gastrintestinais inespecíficos, como anorexia e diarreia. Podedistúrbios gastrintestinais inespecíficos, como anorexia e diarreia. Pode
haver sintomas neurológicos como polineuropatia, mielopatia, demência,haver sintomas neurológicos como polineuropatia, mielopatia, demência,
neuropatia óptica e a síndrome neurológica complexa chamada deneuropatia óptica e a síndrome neurológicacomplexa chamada de
"degeneração combinada subaguda"."degeneração combinada subaguda".
Alguns pacientes se queixam de redução da propriocepção, apresentandoAlguns pacientes se queixam de redução da propriocepção, apresentando
ataxia e em casos mais severos, paraplegia, incontinência urinária e fecal.ataxia e em casos mais severos, paraplegia, incontinência urinária e fecal.
Os sintomas neurológicos não dependem da presença de anemia, 12 a 25%Os sintomas neurológicos não dependem da presença de anemia, 12 a 25%
das carências de B12, evoluem com sintomas neurológicos. A reposição dedas carências de B12, evoluem com sintomas neurológicos. A reposição de
folato é capaz de corrigir anemia, porém não afeta o quadro neurológico,folato é capaz de corrigir anemia, porém não afeta o quadro neurológico,
ou pode até mesmo contribuir para sua piora.ou pode até mesmo contribuir para sua piora. 
Exame físico:Exame físico:
Alterações laboratoriais:Alterações laboratoriais:
A anemia megaloblástica caracteriza-se por macrocitose com VCMA anemia megaloblástica caracteriza-se por macrocitose com VCM
aumentado, que pode chegar a 140 fL. Se associado a deficiência de ferro,aumentado, que pode chegar a 140 fL. Se associado a deficiência de ferro,
o VCM pode estar normal ou até mesmo diminuído. A contagem deo VCM pode estar normal ou até mesmo diminuído. A contagem de
plaquetas e granulócitos pode estar reduzida, e os reticulócitos estãoplaquetas e granulócitos pode estar reduzida, e os reticulócitos estão
baixos.baixos. 
Diagnóstico:Diagnóstico:
O diagnóstico de deficiência de vitamina B12 é feito pela dosagem daO diagnóstico de deficiência de vitamina B12 é feito pela dosagem da
vitamina no sangue, desde que o paciente não tenha recebido aportevitamina no sangue, desde que o paciente não tenha recebido aporte
exógeno da vitamina.exógeno da vitamina. 
A combinação de macro-ovalócitos e neutrófilosA combinação de macro-ovalócitos e neutrófilos
hipersegntados no esfragaço de sangue periférico éhipersegntados no esfragaço de sangue periférico é
sugestiva de anemia megaloblástica.sugestiva de anemia megaloblástica. 
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1 injeção/dia por uma semana; após, 1 injeção/semana durante um1 injeção/dia por uma semana; após, 1 injeção/semana durante um
mês, e, depois, 1x/mês por toda a vida. Pode-se em alguns casos,mês, e, depois, 1x/mês por toda a vida. Pode-se em alguns casos,
utilizar a manutenção com cobalamina oral de forma alternativa, 1000utilizar a manutenção com cobalamina oral de forma alternativa, 1000
µg/dia continuamente.µg/dia continuamente. 
Em casos de dosagem normal de vitamina B12, mas com quadro clínico eEm casos de dosagem normal de vitamina B12, mas com quadro clínico e
hemograma altamente suspeitos, podem ser dosados a homocísteína séricahemograma altamente suspeitos, podem ser dosados a homocísteína sérica
e ácido metilmalônico sérico e urinário, onde todos estarão aumentados.e ácido metilmalônico sérico e urinário, onde todos estarão aumentados. 
Essas dosagens são padrão-ouro para diagnóstico, tanto valores normaisEssas dosagens são padrão-ouro para diagnóstico, tanto valores normais
desses metabólitos intermediários, mesmo com dosagens diminuídas dedesses metabólitos intermediários, mesmo com dosagens diminuídas de
B12, excluem diagnóstico de anemia megaloblástica.B12, excluem diagnóstico de anemia megaloblástica. 
Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial:
O quadro mais importante a ser diferenciado é a deficiência de folato,O quadro mais importante a ser diferenciado é a deficiência de folato,
devido a semelhança do quadro clínico e laboratorial. É importantedevido a semelhança do quadro clínico e laboratorial. É importante
também afastar a mielodisplasia, anemia aplásia e leucemias agudas.também afastar a mielodisplasia, anemia aplásia e leucemias agudas. 
Tratamento:Tratamento: 
Pacientes com anemia perniciosa são tratados com aporte parenteral dePacientes com anemia perniciosa são tratados com aporte parenteral de
vitamina B12, sugerindo uso diário de injeção de 1.000 µg IM.vitamina B12, sugerindo uso diário de injeção de 1.000 µg IM. 
Deve se evitar o uso de folato antes de iniciar a reposição de vitamina, paraDeve se evitar o uso de folato antes de iniciar a reposição de vitamina, para
não agravar o quadro neurológico.não agravar o quadro neurológico. 
O resultado do tratamento ocorre com sensação de estar seguido daO resultado do tratamento ocorre com sensação de estar seguido da
redução dos outros sintomas. Já no segundo dia, pode haver queda doredução dos outros sintomas. Já no segundo dia, pode haver queda do
ferro sérico, bilirrubina e desidrogenase láctica, além da normalização dasferro sérico, bilirrubina e desidrogenase láctica, além da normalização das
alterações na medula óssea.alterações na medula óssea. 
Em 3 a 4 dias, espera-se que ocorra aumento na contagem reticulocitária,Em 3 a 4 dias, espera-se que ocorra aumento na contagem reticulocitária,
com pico entre o 7º e 10º dia. Os neutrófilos hipersegmentadoscom pico entre o 7º e 10º dia. Os neutrófilos hipersegmentados
desaparecem ao redor do 10 ao 14º dia. A normalização hematológicadesaparecem ao redor do 10 ao 14º dia. A normalização hematológica
acontece em torno de dois meses após o inicio da terapia.acontece em torno de dois meses após o inicio da terapia. 
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Falha na ingesta:Falha na ingesta: anorexia, etilista crônico ou pelo hábito de anorexia, etilista crônico ou pelo hábito de
cozinhar demais os alimentos, visto que o ácido fólico é termolábil,cozinhar demais os alimentos, visto que o ácido fólico é termolábil,
destruido após 15 minutos de cozimento.destruido após 15 minutos de cozimento. 
Deficiência por déficit de absorção: Deficiência por déficit de absorção: raro, porém, pode acontecerraro, porém, pode acontecer
em indivíduos com síndromes disabsortivas crônicas como na espruem indivíduos com síndromes disabsortivas crônicas como na espru
tropical.tropical.
Requerimento de folato diário aumentado:Requerimento de folato diário aumentado: Gestação, doenças Gestação, doenças
esfoliativas cutâneas crônicas e nas anemias hemolíticas.esfoliativas cutâneas crônicas e nas anemias hemolíticas.
Drogas:Drogas: A fenitoína pode interferir na absorção do folato, enquanto a A fenitoína pode interferir na absorção do folato, enquanto a
sulfassalazina, o sulfametoxavol-trimetoprima e o metotrexato leva asulfassalazina, o sulfametoxavol-trimetoprima e o metotrexato leva a
diminuição da síntese de DNA, provocando anemia megaloblásticadiminuição da síntese de DNA, provocando anemia megaloblástica
por deficiência funcional.por deficiência funcional. 
O ácido fólico está presente na maioria dos vegetais e frutas, sobretudo nosO ácido fólico está presente na maioria dos vegetais e frutas, sobretudo nos
cítricos e folhas verdes, na forma de poliiglutamato. As necessidades diáriascítricos e folhas verdes, na forma de poliiglutamato. As necessidades diárias
variam entre 50 e 100 µg, aumentando em até 8 vezes durante a gestação.variam entre 50 e 100 µg, aumentando em até 8 vezes durante a gestação.
Os estoques de folato no organismo atingem até 5000 µg, nível suficienteOs estoques de folato no organismo atingem até 5000 µg, nível suficiente
para suprir as necessidades por dois a três meses.para suprir as necessidades por dois a três meses. 
O folato é estocado principalmente no fígado e secretado na bile, onde aO folato é estocado principalmente no fígado e secretado na bile, onde a
circulação êntero-hepática será responsável por sua reabsorção ecirculação êntero-hepática será responsável por sua reabsorção e
reutilização, diminuindo perdas orgânicas. Essa vitamina é importante nareutilização, diminuindo perdas orgânicas. Essa vitamina é importante na
participação de reações de transferência de unidades decarbono, comoparticipação de reações de transferência de unidades de carbono, como
reações de metilação, síntese de metionina, biossíntese de purinas ereações de metilação, síntese de metionina, biossíntese de purinas e
formação de timidilato - fundamentais para sintese do DNA.formação de timidilato - fundamentais para sintese do DNA.
Causas da deficiência:Causas da deficiência: 
Quadro clínico:Quadro clínico: 
Semelhante ao da deficiência de vitamina B12, porém não apresentaSemelhante ao da deficiência de vitamina B12, porém não apresenta
quadro neurológico associado.quadro neurológico associado.
Anemia por deficiência de ácido fólicoAnemia por deficiência de ácido fólico
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ACHADOS
LABORATORIAIS
CARÊNCIA DE
VITAMINA B12
CARÊNCIA DE ÁCIDO
FÓLICO
HOMOCISTEÍNA AUMENTADA AUMENTADA
ÁCIDO
METILMALÔNICO
AUMENTADO NORMAL
Elevação da desidrogenase láctica e das bilirrubinas, porém a dosagemElevação da desidrogenase láctica e das bilirrubinas, porém a dosagem
de B12 é normal.de B12 é normal. 
O ácido fólico sérico está abaixo de 3 ng/ml.O ácido fólico sérico está abaixo de 3 ng/ml. 
Em caso de dúvida diagnóstica, pode-se observar aumento daEm caso de dúvida diagnóstica, pode-se observar aumento da
homocisteína sérica e urinária, mas diferente da deficiência dehomocisteína sérica e urinária, mas diferente da deficiência de
vitamina B12, o ácido metilmalônico está normal.vitamina B12, o ácido metilmalônico está normal. 
DrogasDrogas 
Alcoolismo/ doença hepática alcoólicaAlcoolismo/ doença hepática alcoólica
HipotireoidismoHipotireoidismo
Mieloma MúltiploMieloma Múltiplo
Síndrome mielodisplásicaSíndrome mielodisplásica
Anemia aplásicaAnemia aplásica
Leucemias agudasLeucemias agudas
Utiliza-se ácido fólico oral na dose de 1 a 5 mg/dia e espera-se respostaUtiliza-se ácido fólico oral na dose de 1 a 5 mg/dia e espera-se resposta
rápida. O tratamento deve ser continuado até a completa recuperaçãorápida. O tratamento deve ser continuado até a completa recuperação
hematológica ou pelo período de demanda.hematológica ou pelo período de demanda. 
Exames laboratoriais:Exames laboratoriais:
Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial:
Tratamento:Tratamento: 
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MegaloblásticaMegaloblástica
FalciformeFalciforme
FerroprivaFerropriva
AplásicaAplásica
SideroblásticaSideroblástica
Anemia ferropriva.Anemia ferropriva.
Anemia hemolítica.Anemia hemolítica.
 AAnemia aplástica.nemia aplástica.
Anemia falciforme.Anemia falciforme.
 AAnemia perniciosa.nemia perniciosa.
1. (USP-SP 2017)1. (USP-SP 2017) Quanto ao diagnóstico laboratorial das anemias, o Quanto ao diagnóstico laboratorial das anemias, o
encontro de hemoglobina de 9,0 g/dL, VCM diminuído ( 14,5%) sugere anemia:elevado (> 14,5%) sugere anemia:
aa..
bb..
cc..
dd..
ee..
2. (UFSC) 2. (UFSC) Paciente do sexo feminino, 26 anos, apresenta queixa de fadigaPaciente do sexo feminino, 26 anos, apresenta queixa de fadiga
e dispneia aos esforços. Apresenta pressão arterial de 115/70 mmHg ee dispneia aos esforços. Apresenta pressão arterial de 115/70 mmHg e
frequência cardíaca de 110 bpm. Ao se levantar, a pressão arterial cai parafrequência cardíaca de 110 bpm. Ao se levantar, a pressão arterial cai para
95/55 mmHg e a frequência cardíaca se eleva para 128 bpm. O95/55 mmHg e a frequência cardíaca se eleva para 128 bpm. O
hemograma apresenta hemoglobina de 7,8 g/dL, volume corpuscularhemograma apresenta hemoglobina de 7,8 g/dL, volume corpuscular
médio de 74 fL, leucometria de 4.300/µL e contagem de plaquetas demédio de 74 fL, leucometria de 4.300/µL e contagem de plaquetas de
395.000/µL. Assinale a alternativa CORRETA, que apresenta a hipótese395.000/µL. Assinale a alternativa CORRETA, que apresenta a hipótese
diagnóstica mais provável.diagnóstica mais provável.
aa..
bb..
cc..
dd..
ee..
QuestõesQuestões
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Deficiência de fator intrínseco; administrar cianocobalaminaDeficiência de fator intrínseco; administrar cianocobalamina
intramuscular mensal.intramuscular mensal.
PPerda menstrual e deficiência de fator intrínseco; reposiçãoerda menstrual e deficiência de fator intrínseco; reposição
intravenosa de ferro.intravenosa de ferro.
Gastrite alcalina; administrar sucralfato e suplementar ácido fólico.Gastrite alcalina; administrar sucralfato e suplementar ácido fólico.
 Baixa ingesta de ferro; reorientação alimentar e suplementaçãoBaixa ingesta de ferro; reorientação alimentar e suplementação
oral de ferro.oral de ferro.
Solicitar eletroforese de hemoglobina, iniciar ácido fólico e avaliarSolicitar eletroforese de hemoglobina, iniciar ácido fólico e avaliar
indicação de início de transfusão crônica.indicação de início de transfusão crônica.
Solicitar Coombs direto, desidrogenase láctica, bilirrubina total eSolicitar Coombs direto, desidrogenase láctica, bilirrubina total e
frações, e iniciar corticoide e ácido fólico.frações, e iniciar corticoide e ácido fólico. 
Solicitar proteína C-reativa, VHS, investigar doença de base eSolicitar proteína C-reativa, VHS, investigar doença de base e
transfundir uma unidade de concentrado de hemácias.transfundir uma unidade de concentrado de hemácias. 
Solicitar ferro, ferritina e capacidade total de fixação do ferro,Solicitar ferro, ferritina e capacidade total de fixação do ferro,
iniciar ferro oral e avaliar fonte de sangramento.iniciar ferro oral e avaliar fonte de sangramento.
3. (UNICAMP)3. (UNICAMP) Mulher, 40 anos, em investigação de anemia, retorna Mulher, 40 anos, em investigação de anemia, retorna
para resultado de exames. Antecedente Pessoal: Cirurgia bariátricapara resultado de exames. Antecedente Pessoal: Cirurgia bariátrica
(Capella) há 8 anos. Medicação: polivitamínico 1 x ao dia. Hemograma:(Capella) há 8 anos. Medicação: polivitamínico 1 x ao dia. Hemograma:
hemácias = 2,02 x 10 6/uL; Hb = 5,6 g/dl; Ht = 20,6%; VCM = 102 fl;hemácias = 2,02 x 10 6/uL; Hb = 5,6 g/dl; Ht = 20,6%; VCM = 102 fl;
HCM = 28,2pg; CHCM = 27,7g/dl. O mecanismo responsável pelaHCM = 28,2pg; CHCM = 27,7g/dl. O mecanismo responsável pela
anemia e a conduta são:anemia e a conduta são:
aa..
bb..
cc..
dd..
4. (SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO4. (SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO
ESTADO DO CEARÁ)ESTADO DO CEARÁ) Paciente feminino, 20 anos, procura Paciente feminino, 20 anos, procura
ambulatório queixando-se de fraqueza, mal-estar e dores ocasionais nasambulatório queixando-se de fraqueza, mal-estar e dores ocasionais nas
pernas há aproximadamente um mês. Ao exame físico, apresenta línguapernas há aproximadamente um mês. Ao exame físico, apresenta língua
careca, palidez cutâneo-mucosa, frequência cardíaca de 88 batimentos porcareca, palidez cutâneo-mucosa, frequência cardíaca de 88 batimentos por
minuto, sem outras alterações. Ao hemograma, apresenta Hb = 7,0 g/dl;minuto, sem outras alterações. Ao hemograma, apresenta Hb = 7,0 g/dl;
VCM = 62 fl; RDW = 18%; leucócitos = 3.700; neutrófilos = 2.200;VCM = 62 fl; RDW = 18%; leucócitos = 3.700; neutrófilos = 2.200;
plaquetas = 615.000/mm³. Qual a conduta apropriada, além da revisão doplaquetas = 615.000/mm³. Qual a conduta apropriada, além da revisão do
esfregaço do sangue periférico e da contagem de reticulócitos?esfregaço do sangue periférico e da contagem de reticulócitos? 
aa..
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Não tem anemia ferropriva e também não há Não tem anemia ferropriva e também não há indicação de iniciarindicação de iniciar
profilaxia com ferro.profilaxia com ferro. 
TTem anemia ferropriva e já deve iniciar o tratamento comem anemia ferropriva e já deve iniciar o tratamentocom 2 2 mg mg
de ferro elementar/kg/diade ferro elementar/kg/dia.. 
Tem anemia ferropriva e já deve iniciar o tratamento com 5 mgTem anemia ferropriva e já deve iniciar o tratamento com 5 mg
de ferro elementar/kg/dia.de ferro elementar/kg/dia. 
Não tem anemia ferropriva, porém já se deve iniciar profilaxiaNão tem anemia ferropriva, porém já se deve iniciar profilaxia
com 2 mg de ferro elementar/kg/dia até os dois anos de vida.com 2 mg de ferro elementar/kg/dia até os dois anos de vida.
Não tem anemia ferropriva, porém já se deve iniciar profilaxiaNão tem anemia ferropriva, porém já se deve iniciar profilaxia
com 1 mg de ferro elementar/kg/dia até os dois anos de vida.com 1 mg de ferro elementar/kg/dia até os dois anos de vida.
HematoscopiaHematoscopia
ParasitológicoParasitológico
Dosagem de ferritinaDosagem de ferritina
Pesquisa de sangue oculto nas fezesPesquisa de sangue oculto nas fezes
5. (UFAL)5. (UFAL) Kauê, dezesseis meses de vida, foi submetido a examesKauê, dezesseis meses de vida, foi submetido a exames
complementares: dosagem de ferritina: 8 mcg/dl; ferro sérico: 25 mcg/dl;complementares: dosagem de ferritina: 8 mcg/dl; ferro sérico: 25 mcg/dl;
hemoglobina: 9 g/dl.hemoglobina: 9 g/dl. 
aa..
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6. (COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO6. (COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO
AMAZONAS)AMAZONAS) Pré-escolar de 3 anos, apresenta "palidez" nas palmas da Pré-escolar de 3 anos, apresenta "palidez" nas palmas da
mão, pregas palmares, leito ungueal e conjuntivas, irritabilidade, anorexia,mão, pregas palmares, leito ungueal e conjuntivas, irritabilidade, anorexia,
hemoglobina = 7 g/dl, RDW (índice de anisocitose) 17%, VCM = 55 m³.hemoglobina = 7 g/dl, RDW (índice de anisocitose) 17%, VCM = 55 m³.
A dieta da família é adequada, com boas condições socioeconômicas. QualA dieta da família é adequada, com boas condições socioeconômicas. Qual
o exame abaixo mais indicado para a investigação da "palidez"?o exame abaixo mais indicado para a investigação da "palidez"?
aa..
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Aplasia de medula ósseaAplasia de medula óssea 
SSíndrome mielodisplásicaíndrome mielodisplásica 
DDeficiência de vitamina B12eficiência de vitamina B12 
DDeficiência de folatoeficiência de folato 
HHipotireoidismoipotireoidismo
Pacientes submetidos à gastrectomia total respondem bem àPacientes submetidos à gastrectomia total respondem bem à
absorção de ferro oral.absorção de ferro oral. 
Os sais ferrosos por via oral são mais bem absorvidos durante asOs sais ferrosos por via oral são mais bem absorvidos durante as
refeições, mesmo com alimentos contendo alto teor de cálcio erefeições, mesmo com alimentos contendo alto teor de cálcio e
leite.leite. 
Embora corrija a anemia megaloblástica, o acido fólico podeEmbora corrija a anemia megaloblástica, o acido fólico pode
agravar o quadro neurológico se sua deficiência estiver associada àagravar o quadro neurológico se sua deficiência estiver associada à
deficiência de vitamina B12.deficiência de vitamina B12. 
A absorção de ferro ocorre principalmente no duodeno e no íleo,A absorção de ferro ocorre principalmente no duodeno e no íleo,
não dependendo da disponibilidade de fator intrínseco.não dependendo da disponibilidade de fator intrínseco. 
A causa etiológica de anemia ferropênica mais frequente no BrasilA causa etiológica de anemia ferropênica mais frequente no Brasil
é o hábito vegetariano devido a fatores religiosos.é o hábito vegetariano devido a fatores religiosos.
7. (SESA-ES)7. (SESA-ES) Há oito anos, uma paciente de quarenta e três anos de idade Há oito anos, uma paciente de quarenta e três anos de idade
foi submetida, sem acompanhamento regular, à gastroplastia. Nos últimosfoi submetida, sem acompanhamento regular, à gastroplastia. Nos últimos
seis meses, ela tem apresentado palidez cutaneomucosa, astenia e parestesiaseis meses, ela tem apresentado palidez cutaneomucosa, astenia e parestesia
progressiva em membros inferiores. Nos exames laboratoriais, evidenciou-progressiva em membros inferiores. Nos exames laboratoriais, evidenciou-
se a presença de anemia macrocítica, hipersegmentação neutrofílica,se a presença de anemia macrocítica, hipersegmentação neutrofílica,
leucopenia discreta com diferencial normal e plaquetopenia leve (90.000).leucopenia discreta com diferencial normal e plaquetopenia leve (90.000).
Considerando as informações do quadro clínico descrito acima, assinale aConsiderando as informações do quadro clínico descrito acima, assinale a
opção que indica o diagnóstico mais provável da paciente.opção que indica o diagnóstico mais provável da paciente.
aa..
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8. (SESA-ES)8. (SESA-ES) A respeito das anemias carenciais, assinale a opção correta. A respeito das anemias carenciais, assinale a opção correta. 
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Doença mieloproliferativa com infiltração medularDoença mieloproliferativa com infiltração medular 
AAnemia megaloblásticanemia megaloblástica 
AAnemia ferroprivanemia ferropriva 
AAnemia sideroblásticanemia sideroblástica 
SSíndrome talassêmicaíndrome talassêmica
Atualmente, entre os grupos de risco mais vulneráveis para aAtualmente, entre os grupos de risco mais vulneráveis para a
ocorrência de anemia, estão as crianças com mais de 8 anos,ocorrência de anemia, estão as crianças com mais de 8 anos,
gestantes e mulheres no pós-parto.gestantes e mulheres no pós-parto.
O ferro é mais bem absorvido no duodeno e no jejuno proximal,O ferro é mais bem absorvido no duodeno e no jejuno proximal,
onde as proteínas carreadoras do ferro se expressam maisonde as proteínas carreadoras do ferro se expressam mais
fortemente. Logo, as preparações que liberam ferro adiante dessasfortemente. Logo, as preparações que liberam ferro adiante dessas
porções intestinais são mais eficazes.porções intestinais são mais eficazes.
Para melhorar a absorção do ferro, recomenda-se a ingestão dePara melhorar a absorção do ferro, recomenda-se a ingestão de
alimentos ricos em vitamina C, disponível nas frutas cítricas, comoalimentos ricos em vitamina C, disponível nas frutas cítricas, como
laranja, acerola e limão, evitando-se excessos de chá ou café, quelaranja, acerola e limão, evitando-se excessos de chá ou café, que
dificultam essa absorção.dificultam essa absorção.
Os alimentos fontes de ferro devem ser recomendados,Os alimentos fontes de ferro devem ser recomendados,
principalmente os com maiores concentrações, como as carnes deprincipalmente os com maiores concentrações, como as carnes de
aves, peixes, leite, queijos, ovos, vegetais alaranjados e nozes.aves, peixes, leite, queijos, ovos, vegetais alaranjados e nozes.
A escolha da preparação de ferro vai depender da gravidade daA escolha da preparação de ferro vai depender da gravidade da
doença e da tolerância do paciente ao ferro oral que, por caro, édoença e da tolerância do paciente ao ferro oral que, por caro, é
considerado a última linha de tratamento.considerado a última linha de tratamento.
9. (SESA-ES) 9. (SESA-ES) Uma criança de três anos de idade foi levada ao pediatraUma criança de três anos de idade foi levada ao pediatra
para consulta de rotina de crescimento e desenvolvimento, com história depara consulta de rotina de crescimento e desenvolvimento, com história de
palidez e astenia, dificuldade de ganho de peso, diarreia e alguns episódiospalidez e astenia, dificuldade de ganho de peso, diarreia e alguns episódios
infecciosos. A mãe é vegetariana havia cinco anos. O hemogramainfecciosos. A mãe é vegetariana havia cinco anos. O hemograma
realizado mostrou hemoglobina abaixo do normal, macrocitose,realizado mostrou hemoglobina abaixo do normal, macrocitose,
policromasia, anisocitose, presença de anel de Cabot no eritrócito, discretapolicromasia, anisocitose, presença de anel de Cabot no eritrócito, discretaleucopenia e plaquetopenia. A ferritina e o ferro sérico estavam dentro daleucopenia e plaquetopenia. A ferritina e o ferro sérico estavam dentro da
normalidade. Assinale a opção que indica a hipótese diagnóstica maisnormalidade. Assinale a opção que indica a hipótese diagnóstica mais
provável nesse caso.provável nesse caso. 
aa..
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10. (FURB) 10. (FURB) Sobre a anemia por deficiência de ferro, assinale a alternativaSobre a anemia por deficiência de ferro, assinale a alternativa
correta:correta:
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GabaritoGabarito
1. Alternativa C. 1. Alternativa C. ComentárioComentário: considerando a hemoglobina abaixo do: considerando a hemoglobina abaixo do
valor de referência, microcitose (VCM diminuído) e anisocitose (RDWvalor de referência, microcitose (VCM diminuído) e anisocitose (RDW
elevado), a provável anemia descrita é a ferropriva.elevado), a provável anemia descrita é a ferropriva.
2. Alternativa A. 2. Alternativa A. ComentárioComentário: a hemoglobina de 7,8 está abaixo do valor: a hemoglobina de 7,8 está abaixo do valor
de referência para mulheres, ou seja, menor que 12,0, sendo uma anemiade referência para mulheres, ou seja, menor que 12,0, sendo uma anemia
moderada. Poderia ser considerada grave se Hb 100), logo, o mecanismoObserva-se também um VCM aumentado (> 100), logo, o mecanismo
predominante é deficiência na absorção de vitamina B12 e não deficiênciapredominante é deficiência na absorção de vitamina B12 e não deficiência
de ferro (microcitose). E, por fim, o tratamento é a administração dede ferro (microcitose). E, por fim, o tratamento é a administração de
cianocobalamina.cianocobalamina.
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4. Alternativa D.4. Alternativa D. ComentárioComentário: paciente com redução dos níveis de: paciente com redução dos níveis de
hemoglobina e manifestações clínicas típicas de anemia. Como háhemoglobina e manifestações clínicas típicas de anemia. Como há
anisocitose (RDW aumentado) e microcitose (VCM diminuído), aanisocitose (RDW aumentado) e microcitose (VCM diminuído), a
principal hipótese é anemia ferropriva. Nesse caso, para confirmaçãoprincipal hipótese é anemia ferropriva. Nesse caso, para confirmação
diagnóstica, deve-se solicitar o perfil do ferro (dosagem de ferritina, ferrodiagnóstica, deve-se solicitar o perfil do ferro (dosagem de ferritina, ferro
sérico, saturação de transferrina e capacidade total de ligação de ferro).sérico, saturação de transferrina e capacidade total de ligação de ferro).
5. Alternativa C.5. Alternativa C. ComentárioComentário: a anemia ferropriva é a anemia mais: a anemia ferropriva é a anemia mais
prevalente na infância. Observa-se na questão que a hemoglobina estáprevalente na infância. Observa-se na questão que a hemoglobina está
diminuída, juntamente com exames de ferritina, que representa o estoquediminuída, juntamente com exames de ferritina, que representa o estoque
de ferro do organismo, e ferro sérico baixos, confirmando o diagnóstico.de ferro do organismo, e ferro sérico baixos, confirmando o diagnóstico.
Desse modo, deve-se realizar o tratamento com 3 a 6 mg de ferroDesse modo, deve-se realizar o tratamento com 3 a 6 mg de ferro
elementar/kg/dia.elementar/kg/dia. 
6. Alternativa D. 6. Alternativa D. ComentárioComentário: o quadro apresentado possui: o quadro apresentado possui
manifestações clínicas de anemia, além de um sinal típico no exame físicomanifestações clínicas de anemia, além de um sinal típico no exame físico
que é a palidez cutânea. Além disso, há hemoglobina baixa, microcitose eque é a palidez cutânea. Além disso, há hemoglobina baixa, microcitose e
anisocitose, tornando anemia ferropriva a principal suspeita. Paraanisocitose, tornando anemia ferropriva a principal suspeita. Para
confirmar, deve-se solicitar o perfil do ferro, que inclui a dosagem deconfirmar, deve-se solicitar o perfil do ferro, que inclui a dosagem de
ferritina para avaliar os estoques do metal no organismo.ferritina para avaliar os estoques do metal no organismo. 
7. 7. Alternativa C.Alternativa C. Comentário:Comentário: uma das causas de deficiência de vitamina uma das causas de deficiência de vitamina
B12 é a deficiência de absorção causada por cirurgias como a gastroplastia.B12 é a deficiência de absorção causada por cirurgias como a gastroplastia.
Isso ocorre pela retirada da camada mucosa produtora de fator intrinsecoIsso ocorre pela retirada da camada mucosa produtora de fator intrinseco
(FI), pela diminuição da produção de suco gástrico e pela ocorrência da(FI), pela diminuição da produção de suco gástrico e pela ocorrência da
"síndrome da alça cega", em que o crescimento bacteriano excessivo leva à"síndrome da alça cega", em que o crescimento bacteriano excessivo leva à
competição pela vitamina no lúmen intestinal.competição pela vitamina no lúmen intestinal. 
8. 8. Alternativa C. Alternativa C. Comentário:Comentário: a reposição de folato é capaz de corrigir a a reposição de folato é capaz de corrigir a
anemia, porém não afeta o quadro neurológico ou pode levar a pioraanemia, porém não afeta o quadro neurológico ou pode levar a piora
desde, nos casos de deficiência de vitamina B12.desde, nos casos de deficiência de vitamina B12. 
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9. Alternativa B.9. Alternativa B. Comentário:Comentário: uma vez que a vitamina está presente em uma vez que a vitamina está presente em
todos os alimentos de origem animal, a deficiência por ausência de ingestatodos os alimentos de origem animal, a deficiência por ausência de ingesta
é rarissíma, porém, pode afetar sobretudo os considerados vegetarianos eé rarissíma, porém, pode afetar sobretudo os considerados vegetarianos e
veganos.veganos.
10. Alternativa C. 10. Alternativa C. ComentárioComentário: a absorção do ferro é melhor com o: a absorção do ferro é melhor com o
estômago vazio, cerca de 1 a 2 horas antes das refeições, e associado comestômago vazio,