Hipoglicemia-Deise!

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HIPOGLICEMIA
UC Integração clínico patológica 
Acadêmica: Deise Ap. de Souza Ferreira
Professor: Enf° Msc. Leandro T. Ghilardi
 
 Itajaí, Outubro de 2024
Regulação da glicemia
A regulação da glicemia no organismo depende de dois hormônios, o glucagon e a insulina. A ação do glucagon é estimular a produção de glicose pelo fígado, e a da insulina é bloquear essa produção, além de aumentar a captação da glicose pelos tecidos periféricos insulino-sensíveis. Com isso, eles promovem o ajuste da homeostasia da glicose. (HALL, J. E.; GUYTON, 2011).
Os níveis normais de glicose no sangue são de até 99mg/dl pré-prandial (período que antecede a alimentação), e até 140 mg/dl pós-prandial (1 ou 2 horas após a alimentação), níveis alterados desses valores podem sugerir crises hiperglicêmicas ou hipoglicêmicas.
A hiperglicemia caracteriza-se pelo excesso de glicose no sangue, podendo ocorrer em duas fases: hiperglicemia de jejum, que é o nível de glicose acima das taxas consideradas normais após jejum de 8 horas; e hiperglicemia pós-prandial, que é o nível de glicose acima dos considerados normais no período de 1 ou 2 horas após a alimentação.
A hipoglicemia, por sua vez, ocorre quando há uma queda excessiva nos níveis de glicose, frequentemente abaixo de 70 mg/dl, com aparecimento rápido de sintomas como por exemplo fome, fadiga, tontura, palidez, pele fria e úmida, visão turva e confusão mental. Se não for tratada, pode levar ao coma.
O mecanismo de feedback (conjunto de respostas produzidas pelos sistemas corpo diante de um desequilíbrio) criado em resposta à secreção da insulina tem papel importante para a regulação do nível da glicemia. Assim, uma elevação nesse nível aumenta a secreção de insulina, que, por sua vez, aumenta o transporte de glicose para o fígado, para o músculo e para as outras células, reduzindo, dessa forma, o nível da glicemia ao seu valor normal, acarretando em uma redução da liberação de insulina pelo pâncreas.(HALL, J. E.; GUYTON, 2011).
  A  insulina, através de sua ação estimulatória sobre a captação de glicose pelas células, promove a utilização dos carboidratos para obtenção de energia, enquanto deprime a utilização de gorduras (ácidos graxos).
Baixas concentrações de glicose no sangue provocam a liberação do hormônio glucagon, o qual acelera a liberação da glicose a partir do glicogênio no fígado (glicogenólise) e altera o metabolismo dos combustíveis tanto no fígado, quanto nos músculos. Esta alteração no metabolismo estimula a oxidação dos ácidos graxos, economizando, assim, a glicose, para que possa ser usada pelo cérebro. Durante o jejum prolongado, os triacilgliceróis tornam-se o combustível principal; o fígado converte os ácidos graxos em corpos cetônicos para exportá-los para outros tecidos, inclusive para o cérebro.
Em pacientes com diabetes mellitus, a hipoglicemia é definida como todo episódio de concentração de glicose plasmática anormalmente baixa, com ou sem sintomas. Recomenda-se que diabéticos estejam cientes da possibilidade de hipoglicemia quando a glicemia capilar demonstrar valor ≤ 70 mg/dL. 
Em pacientes não diabéticos, o diagnóstico de hipoglicemia é baseado na existência da tríade de Whipple, que consiste na presença de sintomas consistentes com hipoglicemia, associada à baixa concentração de glicose plasmática (amidos em maltose e outras moléculas de dissacarídeos. As células do revestimento do intestino delgado produzem enzimas chamadas dissacaridases (como a maltase, lactase e sacarase), que quebram os dissacarídeos (maltose, lactose e sacarose) em seus monossacarídeos constituintes, como a glicose, frutose e galactose que são os produtos finais da digestão dos carboidratos. Após os monossacarídeos ( glicose, maltose e sacarose) são absorvidos pelas células do intestino delgado (enterócitos) e entram na corrente sanguínea. Após a absorção a partir do trato intestinal, grande parte da frutose e quase toda galactose são rapidamente convertidas em glicose no fígado. Consequentemente, existe pouca frutose ou galactose no sangue circulante. A glicose assim torna-se a via final comum para o transporte de quase todos os carboidratos para as células.
A glicemia precisa ser mantida dentro de um limite saudável ( entre aproximadamente 70 e 100mg/dl em jejum) e para garantir o funcionamento adequado das células, especialmente do cérebro, que depende de glicose como principal fonte de energia. Quando os níveis de glicose estão altos após uma refeição rica em carboidratos, a glicose dos alimentos é absorvida e o nível de glicose no sangue aumenta, o pâncreas detecta esse aumento e as células beta localizadas nas ilhotas de Langerhans secretam insulina.
A insulina age estimulando a captação de glicose pelas células do corpo, principalmente nas células musculares e adiposas, permitindo que a glicose seja usada como energia ou armazenada. A insulina promove a síntese de glicogênio no fígado e nos músculos (glicogênese), armazenando o excesso de glicose. O fígado remove a glicose do sangue quando ela está presente em quantidade excessiva após um a refeição e a devolve para o sangue quando a concentração da glicose sanguínea diminui entre as refeições.
Em geral, cerca de 60% da glicose de um a refeição é armazenada desta maneira no fígado e, então, retorna posteriormente para a corrente sanguínea. Esses mecanismos diminuem a glicemia, restabelecendo os níveis normais. Quando o nível de glicose no sangue cai, como em períodos de jejum prolongado ou atividade física, o pâncreas detecta essa queda e então as células Alfa das ilhotas de Langerhans secretam o glucagon que é um hormônio que atua quando a concentração da glicose sanguínea cai, sua função é aumentar a concentração da glicose sanguínea, um efeito que é exatamente o oposto ao da insulina que por sua vez estimula o fígado a quebrar o glicogênio armazenado em glicose (processo chamado glicogenólise), a glicogenólise é a via que causa a degradação do glicogênio a fim de atender as necessidades metabólicas do organismo e estimula também a gliconeogênese, processo metabólico pelo qual a glicose é sintetizada a partir de precursores não carboidratos, como aminoácidos, lactato e glicerol.
A gliconeogênese é especialmente importante na prevenção de uma redução excessiva da concentração de glicose no sangue durante o jejum. A glicose é o substrato primário de energia em tecidos como o cérebro e as hemácias, e quantidades adequadas de glicose devem estar presentes no sangue por diversas horas entre as refeições. O fígado desempenha um papel fundamental na manutenção dos níveis de glicose sangüínea durante o jejum, ao converter seu glicogênio armazenado em glicose (glicogenólise) e ao sintetizar a glicose, principalmente a partir do lactato e de aminoácidos (gliconeogênese). Aproximadamente 25 % da produção de glicose hepática deriva da gliconeogênese, ajudando a manter um fornecimento estável de glicose para o cérebro. Durante um jejum prolongado, os rins também sintetizam quantidades consideráveis de glicose a partir de aminoácidos e de outros precursores. (HALL, J. E.; GUYTON, 2011.)
A diminuição do nível celular dos carboidratos e da glicose sanguínea são os estímulos básicos que aumentam a taxa de gliconeogênese.
Outros hormônios também estão envolvidos no processo de regulação da glicemia, tais como a adrenalina. que é liberada pelas glândulas adrenais durante situações de estresse ou exercício físico, ela eleva a glicemia promovendo a glicogenólise no fígado e a mobilização de reservas de energia. O corsisol que é um hormônio do estresse também pode aumentar os níveis de glicose ao estimular gliconeogênese e reduzir a sensibilidade á insulina a longo prazo. O hormônio do crescimento pode reduzir a captação de glicose pelos tecidos e aumentar a produção hepática de glicose. (HALL, J. E.; GUYTON, 2011). 
Fenômeno do alvorecer
Todas as pessoas passam por essa condição, tenham ou não diabetes. É uma onda de hormônios que o corpo produz entre 4h e 5h da manhã, todos os dias, que provocam uma reação do fígado, com liberação de glicose e preparação do organismo para mais um dia de atividades. O corpo produz menos insulina e mais glucagon , mas as pessoas com diabetes não têm respostas normais de insulina para regular essa onda e a glicemia de jejum pode subir consideravelmente. (BRASIL, 2022).
Sintomas da hipoglicemia
Os sintomas e sinais advém dos mecanismos contrarregulatórios e dos efeitos cerebrais da hipoglicemia, ao contrário de outros tecidos, o cérebro utiliza quase exclusivamente glicose como substratos para seus processos metabólicos. Para manter o funcionamento cerebral (e portanto de todo organismo) a glicose sérica tem um controle estrito, que depende do equilíbrio entre ingesta, produção endógena e utilização pelos tecidos: a redução da glicose sérica leva a supressão da secreção da insulina, secreção de glucagon e secreção de epinefrina.
Os sintomas iniciais são provocados pela liberação de adrenalina e incluem: Palpitações, suor excessivo, tremores, ansiedade. Se a hipoglicemia não for corrigida rapidamente os sintomas neurológicos se tornam mais evidentes, devido a falta de glicose no cérebro: Confusão, tontura, visão turva, convulsões, coma. 
Em casos graves e prolongados de hipoglicemia, o corpo pode não conseguir compensar adequadamente, o que pode levar a danos cerebrais permanentes devido a falta de energia suficiente para sustentar as funções neurais. Os lactentes podem apresentar irritabilidade, choro, dificuldade para alimentar ou sugar, taquipnéia, hipotermia, hipotonia, letargia , cianose e apnéia. Crianças maiores podem apresentar sudorese, tremor, taquicardia, fome, irritabilidade, palidez, choro intenso, sono agitado, pesadelo, cefaléia, prostração, falta de concentração, alterações de comportamento, dificuldade para ouvir, visão turva ou dupla (diplopia), fala arrastada, marcha instável, confusão mental e perda da consciência.
Classificação da hipoglicemia
A American Diabetes Association (ADA) orienta classificação da hipoglicemia em três níveis de acordo com a glicemia e o nível de consciência da pessoa. A hipoglicemia nível 1 é caracterizada por níveis de glicose no sangue variando entre 70 mg/dl a 54 mg/dl, este limiar foi estabelecido pela presença de respostas neuroendócrinas à queda de glicose em pessoas sem diabetes, considerando que em pessoas com diabetes, as respostas contra regulatórias podem estar prejudicadas à hipoglicemia ou podem não ser percebidas pela pessoa.
 A hipoglicemia nível 1 é considerada clinicamente importante, independente da presença de sintomas, e representa o momento para o início de ação, com vistas à adequada correção, evitando uma crise hipoglicêmica mais severa. 
A hipoglicemia nível 2 se caracteriza por concentração de glicose no sangue menor de 54 mg/dl. É o limiar no qual os sintomas neuroglicopênicos começam a ocorrer e requer ação imediata para resolver o evento. 
A hipoglicemia nível 3 representa um evento grave caracterizado por alteração do funcionamento mental e/ou físico que requer assistência de outra pessoa para recuperação. A investigação da causa da hipoglicemia precisa ser feita para evitar outros episódios. 
Causas mais comuns da hipoglicemia
Erro na aplicação da dose de insulina em pacientes diabéticos, esvaziamento gástrico acelerado, galactosemia (intolerância a frutose),doença renal, consumo de bebidas alcoólicas, uso de medicamentos hipoglicemiantes orais (sulfoniluréias , meglitinidas, derivados da D-Fenialanina), alimentação insuficiente ou que não fornece açúcares e carboidratos em quantidade suficiente, dieta muito rígida, diagnóstico de anorexia, desnutrição de causas variadas, hepatopatias como cirrose hepática, câncer hepático.
Tratamento da Hipoglicemia
O tratamento da hipoglicemia utiliza a Regra dos 15 que considera a classificação e os sinais e sintomas apresentados. Sempre que possível, a hipoglicemia deve ser confirmada e acompanhada pelo teste de glicemia capilar. Portanto, na vigência de sintomas, o teste de glicemia deve ser realizado. Havendo confirmação do valor menor que 70 mg/dl, o tratamento é iniciado imediatamente. Contudo, na indisponibilidade do teste de glicose, o tratamento não pode ser adiado. 
Na hipoglicemia nível 1 é preconizado a ingestão de 15 gramas de carboidratos de rápida absorção (uma colher de sopa de açúcar misturada em meio copo de água ou 3 balas moles ou uma colher de sopa de mel ou 150 ml de refrigerante comum ou um copo de suco integral de laranja ou um sachê de glicose instantânea), alimentos que vão elevar a glicemia em 30 a 40 mg/dl, após 15 minutos da ingestão. Repita o teste de glicemia capilar e caso a hipoglicemia persista, realize nova correção, conforme o resultado encontrado, para atingir a meta glicêmica. 
O tratamento da hipoglicemia nível 2 segue o mesmo padrão de intervalo de tempo para correção, contudo, a quantidade de carboidratos de rápida absorção é em dobro, ou seja, preconiza a ingestão de 30 gramas de carboidratos (duas colheres de sopa de açúcar misturadas em meio copo de água ou 6 balas moles ou duas colheres de sopa de mel ou 300 ml de refrigerante comum ou dois copos de suco integral de laranja ou dois sachês de glicose instantânea) para atingir a meta glicêmica de segurança. 
Na hipoglicemia de nível 3, auxiliar a pessoa a ingerir fonte de carboidrato de rápida absorção e em caso de rebaixamento do nível de consciência, colocar a pessoa em posição de conforto, lateralizar a cabeça e se possível, esfregar 15 a 30 gramas de açúcar ou mel na face interna da bochecha cautelosamente, enquanto aguarda o serviço de emergência. Encaminhar a pessoa para um serviço de emergência se o motivo da hipoglicemia foi administração de maior dose de insulina ou se os episódios de hipoglicemia se mantiverem. É importante destacar que as fontes de carboidratos de rápida absorção, devem ser consumidos isoladamente, sem associar fibras, gorduras ou proteínas que podem retardar o esvaziamento gástrico e consequentemente o tratamento da hipoglicemia. Ao término da correção, uma refeição ou um lanche devem ser realizados no período de até uma hora. A composição da refeição, que visa prevenir outro episódio de hipoglicemia, deve incluir fibras (alimentos integrais, feijão, leguminosas ou verduras), proteína (carnes, ovos, queijo ou leite) e gorduras (azeite, castanhas).
Glucagon
O medicamento glucagon é indicado no tratamento de reações hipoglicêmicas graves que podem ocorrer em crianças e adultos com diabetes mellitus tratados com insulina.
O medicamento glucagon não pertence ao elenco da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), que contempla os medicamentos e insumos disponíveis no SUS. Também não se encontra na lista de medicamentos padronizados do Ministério da Saúde, não existindo nenhum protocolo específico para sua liberação pelas Secretarias Estaduais de Saúde.
O tratamento da hipoglicemia com glucagon é indicado principalmente para casos de hipoglicemia grave, onde a pessoa está inconsciente, confusa ou incapaz de ingerir alimentos ou líquidos que contenham açúcar. Ele é administrado por injeção intramuscular ou subcutânea. Após a injeção, o paciente geralmente recupera a consciência em 10 a 15 minutos. É importante monitorar os níveis de glicose no sangue. Assim que a pessoa puder comer, deve ingerir carboidratos para prevenir uma nova queda de glicose. Ele não é eficaz se o paciente tiver jejuado por longos períodos ou tiver doença hepática grave, pois o fígado pode não ter glicogênio suficiente para ser liberado.
As contraindicações do uso de glucagon incluem: Feocromocitoma: O glucagon pode causar a liberação de grandes quantidades de catecolaminas pela glândula adrenal, o que pode resultar em hipertensão grave.
 Insulinoma: O uso de glucagon em pacientes com insulinoma pode causar um aumento inicial da glicose seguido de uma hipoglicemia grave, devido à liberação excessiva de insulina.
 Alergia ao glucagon ou a qualquer componente da formulação: O uso é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida ao glucagon ou aos excipientes da formulação.
Jejum prolongado ou má nutrição grave: Nestes casos, o fígado pode estar com estoques reduzidos de glicogênio, tornando o glucagon ineficaz. É importante usar com cautela em pacientes com doenças hepáticas graves, já que o efeito pode ser limitado pela baixa reserva de glicogênio no fígado.
Os principais efeitos adversos do glucagon incluem:Náusea e vômito: Esses são os efeitos colaterais mais comuns, especialmente após a administração rápida. Reações alérgicas: Podem ocorrer, embora sejam raras, variando de urticária leve a anafilaxia em pessoas com hipersensibilidade ao glucagon ou a algum componente da formulação. Aumento da frequência cardíaca (taquicardia): O glucagon pode causar um aumento na frequência cardíaca devido à estimulação do sistema nervoso simpático. Hipertensão: Pode ocorrer um aumento temporário da pressão arterial, especialmente em pessoas predispostas. Hipocalemia (níveis baixos de potássio): Em doses elevadas ou uso prolongado, o glucagon pode reduzir os níveis de potássio no sangue.
Dor de cabeça: Algumas pessoas podem apresentar dores de cabeça após a administração do glucagon.
Glicose hipertônica
O uso de glicose hipertônica é uma estratégia comum e eficaz no tratamento da hipoglicemia, especialmente em casos graves, quando há necessidade de uma elevação rápida e significativa dos níveis de glicose no sangue. A glicose hipertônica é uma solução concentrada de glicose administrada por via intravenosa (IV) para elevar os níveis de glicose de forma rápida e segura.
Em pacientes com hipoglicemia severa (especialmente aqueles inconscientes ou incapazes de ingerir glicose oralmente), uma solução de glicose hipertônica é administrada diretamente na corrente sanguínea. As concentrações mais usadas são a glicose a 50% (G50) ou a glicose a 10% ou 20%, dependendo da urgência e da condição do paciente.
A administração IV de glicose hipertônica permite um aumento imediato dos níveis de glicose no sangue, corrigindo rapidamente a hipoglicemia. Esse efeito é especialmente útil em pacientes com hipoglicemia severa que podem estar em risco de convulsões, coma ou danos neurológicos.
As indicações principais são hipoglicemia grave: Quando os níveis de glicose no sangue caem muito abaixo do normal e o paciente apresenta sintomas como confusão, perda de consciência, ou convulsões. Pacientes inconscientes ou com dificuldade de deglutição: Nessas situações, a glicose oral não é uma opção segura ou viável.
Outra indicação é em casos de hipoglicemia induzida por insulina: Pacientes diabéticos podem experimentar hipoglicemia grave após uma super dosagem de insulina ou medicamentos que aumentam a secreção de insulina.
Dose comum de glicose hipertônica: Glicose a 50% (G50): A dose comum inicial é de 50 ml (25 g de glicose) administrada por via intravenosa. Isso é seguido de monitoramento e administração adicional, se necessário. Glicose a 10% ou 25%: Em alguns casos, pode-se usar uma solução menos concentrada e administrar uma quantidade maior de líquido para elevar os níveis de glicose de forma mais controlada.
Efeitos adversos 
Risco de hiperglicemia: É necessário monitorar os níveis de glicose no sangue após a administração de glicose hipertônica, para evitar o efeito oposto, que é a hiperglicemia.
Monitoramento contínuo: Após a estabilização,é importante garantir que o paciente receba carboidratos adequados para manter os níveis de glicose estáveis. O uso de glicose hipertônica é considerado seguro e eficaz quando administrado de forma adequada, sendo um tratamento padrão em emergências relacionadas à hipoglicemia.
Referências bibliográficas
HALL, J. E.; GUYTON, A. C. Tratado de Fisiologia Médica. 12. ed. [s.l.] Elsevier Editora Ltda, 2011. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. s.l. 
Clannad Editora Científica, 2019, disponível em: Orientacoes_Hipoglicemia_SBD.pdf (diabetes.org.br). Acesso em 01 set 2024 as 02:31.
GARTNER, L. Tratado de Histologia 3. ed. [s.l.] Elsevier Editora Ltda, 2011.
GLUCAGON, Disponivel em :https://ceos-stage.webservice.saude.sc.gov.br/index.php/Glucagon. Acesso em: 02 oct. 2024 as 14:33
GLICOSE. Disponível em: . Acesso em: 10 oct. 2024 as 13:27
Disponível em: . Acesso em: 12 oct. 2024 as 10:12
MARIA ISABEL SCHINONI FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA DA UFBA (ED.). Maria Isabel Schinoni Faculdade de Medicina da Bahia da UFBA. [s.d.].
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