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Sumário
ANATOMIA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR .................................................... 3
Componentes ósseos e articulares ........................................................................................... 4
Maxila ......................................................................................................................................... 7
Mandíbula ................................................................................................................................... 7
Disco articular ............................................................................................................................. 8
Cápsula articular ........................................................................................................................ 9
Componentes ligamentares ..................................................................................................... 11
Componentes musculares ....................................................................................................... 13
Músculos elevadores da mandíbula ........................................................................................ 13
Músculo temporal ..................................................................................................................... 13
Músculo masseter .................................................................................................................... 14
Músculo pterigóideo medial ..................................................................................................... 14
Músculo pterigóideo lateral ...................................................................................................... 15
BIOMECÂNICA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR ........................................... 20
PRINCIPAIS DISFUNÇÕES DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR ....................... 26
AS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES (DTMS)...................................................... 26
FATORES ENVOLVIDOS NAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES...................... 32
AVALIAÇÃO FÍSICO-FUNCIONAL EM DTMS ....................................................................... 47
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE ............................................................................................ 47
ANAMNESE ............................................................................................................................. 48
EXAMES COMPLEMENTARES .............................................................................................. 49
EXAME FÍSICO ........................................................................................................................ 50
Avaliação da ATM .................................................................................................................... 51
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO FÍSICO-FUNCIONAL EM DTM ........................................... 67
Profissionais da equipe interdisciplinar: .................................................................................. 68
Tratamentos já realizados ou em curso: ................................................................................. 69
História da moléstia atual ......................................................................................................... 70
Avaliação da ATM .................................................................................................................... 75
Exame muscular (sensibilidade à palpação) ........................................................................... 75
Goniometria da região cervical ................................................................................................ 75
ASSISTÊNCIA TERAPÊUTICA DA EQUIPE INTERDISCIPLINAR PARA AS DTMS........... 77
ETAPAS DA ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA .............................................................. 114
GLOSSÁRIO .......................................................................................................................... 116
REFERÊNCIAS ...................................................................................................................... 123
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ANATOMIA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
A articulação temporomandibular, conhecida pela sigla ATM, é um conjunto de
estruturas que permite à mandíbula movimentar-se em torno de um osso fixo durante
a mastigação. Possui íntima relação com os dentes e faz parte do sistema
estomatognático (conjunto de órgãos e tecidos que atuam de forma integrada e
participam dos processos de mastigação, deglutição, respiração, fonação e postura).
Localiza-se entre a região distal superior da mandíbula e a região inferior lateral
do osso temporal.
FIGURA - ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
FONTE: Adaptado de MSD, 2008.
A ATM é uma articulação móvel (diartrose), considerada uma das articulações
mais complexas e utilizadas do organismo humano, realizando aproximadamente 2
mil movimentos por dia, durante os atos de falar, mastigar, deglutir, bocejar. É possível
palpá-la colocando os dedos indicadores logo à frente dos ouvidos e realizando
movimentos de abertura e fechamento da boca.
É capaz de realizar movimentos de dobradiça e de deslocamento em torno dos
eixos sagital, horizontal e longitudinal (triaxial), sendo classificada como articulação
ginglimoartroidal. Há uma ATM de cada lado da face, e elas são responsáveis pelos
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movimentos de abertura, fechamento, protusão, retrusão e lateralização da
mandíbula.
A articulação temporomandibular possui algumas peculiaridades: existem duas
ATMs, uma em cada lado da face, porém elas só atuam em conjunto, não se movendo
de forma independente; a superfície oclusal dos dentes representa um ponto rígido de
fechamento terminal da articulação; a ATM não é revestida por cartilagem hialina como
a maioria das articulações e sim por uma camada de tecido fibroso avascular
(fibrocartilagem), resistente às forças compressivas.
Componentes ósseos e articulares
A ATM possui um componente fixo (osso temporal) e um componente móvel
que se desloca (mandíbula). Separando estes dois ossos existe a cartilagem
articular e o disco articular (tecido fibrocartilaginoso que divide o espaço entre o
côndilo mandibular e o osso temporal em superior e inferior).
Os dentes são responsáveis pelo perfeito equilíbrio dos músculos, da
articulação e dos ligamentos, possuindo estreita relação com o adequado
funcionamento da ATM. Em decorrência disto, falhas na dentição ou alterações
oclusais podem sobrecarregar a articulação, causando dor e outros sintomas.
FIGURA - OSSOS DA ATM
Maxila (A); Mandíbula (B); Osso Temporal (C).
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FONTE: SOARES e CASTILIO, 2008.Osso temporal
O temporal é um osso par que exerce a importante função de abrigar o sistema
auditivo humano. Possui formato piramidal e articula-se com os ossos: occipital,
parietal, zigomático, esfenoide e mandíbula e está subdividido em três porções:
escamosa (região superior e anterolateral, em formato de concha); timpânica
(projeção cônica da parte petrosa do osso temporal) e petrosa (porção mais complexa
pela quantidade de estruturas anatômicas a ela relacionadas).
FIGURA - OSSO TEMPORAL
FONTE: Adaptado de WIKIPÉDIA (A), 2008.
Na margem inferior da porção escamosa do osso temporal localiza-se uma
estrutura denominada fossa mandibular (cavidade glenoide). Constitui-se por uma
concavidade situada abaixo e àinformações sobre a função e o
estado de repouso da musculatura envolvida.A sonografia baseia-se num princípio
simples: quando duas superfícies lisas entram em contato, ocorre pequena fricção e
quase nenhuma vibração. Entretanto, se uma ou ambas as superfícies tornarem-se
irregulares ou desgastadas, além da fricção ocorrerá vibrações e ruídos quando essas
superfícies se movimentam. Várias patologias da ATM são relacionadas a um tipo
específico de vibração e ruído. Nesse exame, um aparelho transdutor é colocado na
cabeça do paciente e seus sensores posicionados sobre as ATM. Os ruídos e
vibrações podem então ser medidos. O sistema detecta o lado do ruído, a localização,
a frequência e a intensidade. Os resultados permitem avaliar o estado da ATM:
condição de normalidade ou se há patologias em curso ou instaladas.
EXAME FÍSICO
Composto por: inspeção geral da face; avaliação da ATM (inspeção e
palpação); exame muscular das regiões da ATM e cervical; goniometria da coluna
cervical; testes de força muscular; avaliação postural; e avaliação dental.
Inspeção geral da face
Durante a inspeção geral da face, busca-se observar a presença de
alterações funcionais da face, assimetrias faciais, posicionamento antálgico da cabeça
e do pescoço, além de analisar se há a presença de manchas, hematomas,
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equimoses, fibroses, edemas e linfedemas, má formações da face (prognatismo ou
micrognatismo).
É importante analisar também o padrão postural da cabeça do paciente,
verificando se há anteriorização, condição comum em pacientes com DTM.
Avaliação da ATM
Durante a avaliação da ATM, inspeciona-se o padrão de movimentação da
articulação ao realizar o movimento de abertura, verificando se ela é simétrica ou se
ocorre desvio ou deflexão durante o movimento. Solicitar a movimentação ativa da
articulação para detectar se há algum bloqueio articular.
Durante a realização dos movimentos ativos pelo paciente, o fisioterapeuta
deve avaliar a capacidade funcional do indivíduo em executá-los, observando seu
início e sequência. Verificar se há a presença de dor, em que intensidade e edemas
teciduais. Os sinais e alterações manifestados devem ser registrados.
Deve-se realizar a palpação da articulação simultaneamente nos dois lados da
face. O examinador deve introduzir dois dedos no meato auditivo externo e pressionar
suavemente para frente, em estado de repouso e em movimento de abertura e
fechamento da boca. A palpação no meato auditivo externo permite examinar zonas
dolorosas posteriores e movimentos incoordenados do côndilo da mandíbula.Para
avaliar a amplitude de movimento deve-se solicitar ao paciente que realize os
movimentos de abertura, protusão e lateralidade esquerda e direita. A amplitude
alcançada deve ser mensurada com o auxílio de uma fita métrica, paquímetro ou régua
(medindo-se dos dentes superiores aos inferiores). Observar se há a presença de
ruídos articulares (estalidos e/ou crepitações) durante a movimentação ativa da
articulação e em que estágio do movimento eles acontecem (início/meio/final).
FIGURA - MENSURAÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO DA ATM
Abertura da mandíbula Protusão da mandíbula
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Lateralização (realizar dos lados esquerdo e direito)
Exame muscular
O exame muscular caracteriza-se pela palpação das estruturas moles da ATM
e região cervical, buscando encontrar pontos de dor localizada ou sensibilidade
alterada. A palpação muscular é realizada com o objetivo de se detectar áreas com o
tônus muscular alterado, espasmos, miosites, fibrosites e pontos gatilho.Deve ser
realizada em sentido paralelo e perpendicular às fibras musculares do músculo a ser
avaliado. Ao palpar as fibras perpendicularmente, elas sofrem uma deformação que
permite identificar zonas dolorosas específicas. Deve ser realizada bimanualmente e
com pressão uniforme.O músculo temporal deve ser palpado desde sua origem até
sua inserção no osso temporal (fibras anteriores, médias e posteriores). Os pontos
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gatilho neste músculo podem causar cefaleia tensional.Para palpar o músculo
masseter, deve-se posicionar os dedos indicador e polegar em forma de pinça na
direção anteroposterior no nível da zona média do ventre do músculo intra e
extrabucal. Solicitar ao paciente para cerrar os dentes enquanto os músculos são
palpados de ambos os lados da boca.A origem do masseter é com frequência
sensível, assim como o ventre, nos pacientes que sofrem de ausência de dimensão
vertical posterior suficiente de oclusão ou se sofrem de bruxismo ou oclusão forçada
crônica. Os pontos gatilho ativos no masseter podem causar dor no músculo
propriamente dito e restrição de movimento.A palpação do músculo pterigóideo medial
se faz por via intrabucal, introduzindo-se o dedo indicador na região que corresponde
à metade do músculo masseter. Se percebermos uma área dolorosa devemos colocar
o dedo indicador da outra mão sob e por dentro do ângulo mandibular, realizando a
palpação muscular nessa área por via intrabucal.A ativação do ponto de gatilho no
pterigóideo medial pode originar dores referidas na língua e na porção posterior da
garganta. Isto pode também resultar em dor referida profunda na região auricular e na
articulação temporomandibular.
PALPAÇÃO DO MÚSCULO PTERIGÓIDEO MEDIAL
A palpação do músculo pterigóideo lateral é feita, inicialmente, pedindo ao
paciente que cerre seus dentes. Em seguida introduz-se a ponta do dedo indicador de
maneira que a polpa superior do dedo toque a região posterior da tuberosidade, na
altura da porção lateral do processo pterigoide
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Frequentemente, a hipertonia deste músculo é responsável por cefaleia de
tensão e dor nos olhos, erroneamente atribuídas a problemas sinusais, alergias ou
enxaquecas.
O músculo digástrico (ventre posterior), que faz parte do grupo dos
suprahióideos pode ser palpado por via extrabucal, colocando-se o dedo indicador
na borda inferior da mandíbula e pressionando no sentido para cima e para dentro
A palpação dos músculos do pescoço (occipitais,
esternocleidomastóideo, trapézio, escalenos, elevadores da escápula e
romboides) é importante, uma vez que esta região concentra muitos pontos de
tensão, hipertonia muscular e pontos gatilho, sobretudo em indivíduos com alterações
posturais instaladas.
Os músculos occipitais podem ser palpados na região posterior do crânio,
sobre o osso occipital, acima da margem basal do crânio. Geralmente sua
sintomatologia dolorosa pode estar associada a um quadro de desordem da
articulação temporomandibular ou da relação postural da cabeça com a coluna
cervical.
FIGURA - PALPAÇÃO DOS MÚSCULOS OCCIPITAIS
Os músculos escalenos localizam-se anteriormente ao trapézio e
posteriormente ao esternocleidomastóideo. A palpação deve ser feita em direção da
primeira costela (atrás da clavícula) As dores referidas são encontradas nas regiões
peitoral, lateral e posterior dos braços, cotovelo, antebraço, polegar e indicador.
Os músculos elevadores da escápula e omo-hióideo podem ser palpados
logo abaixo dos músculos escalenos. Quando hipertônicos, podem causar importante
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limitação de movimentos da coluna cervical, relacionada ao quadro álgico. Os pontos
gatilho se situam no ângulo superior da escápula. A zona de dor referida está
localizada no ângulo do pescoço e ao longo do bordo vertebral da escápula.
Os músculos romboides possuem formato losangulare podem ser
subdivididos em romboide maior (processos espinhosos de T1 a T4 até a borda medial
e ângulo inferior da escápula) e romboide menor (processos espinhosos de C7 e T1 à
1/3 superior da borda medial da escápula). Podem ser palpados próximo à região
escapular.
FIGURA - PALPAÇÃO DOS MÚSCULOS ROMBOIDES
Goniometria
A goniometria é uma técnica de avaliação muito usada na fisioterapia como
diagnóstico funcional para mensurar objetivamente as amplitudes de movimento
articular, através da utilização do goniômetro.
O goniômetro é um instrumento durável, lavável e de baixo custo que se
assemelha a um transferidor, com dois braços longos, um fixo e outro móvel. Existe
ainda um eixo, que deve estar alinhado com o eixo longitudinal dos seguimentos
adjacentes à articulação. O centro deve ser posicionado sobre o eixo da articulação a
ser examinada.
A medida e o registro das amplitudes articulares devem obedecer a certos
preceitos de forma a minimizar possíveis erros:
Devem-se conhecer os valores de referência normais para o
movimento;
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O comparativo com o lado contralateral do indivíduo é um dado
importante;
Deve-se explicar ao indivíduo o que, e de que modo, vai ser executado;
Os pontos de referências anatômicas devem ser deixados descobertos;
A posição inicial do seguimento a ser avaliado deve ser a posição
zero (posição de partida), que é normalmente a posição de extensão;
Caso exista dor na posição de partida, esta pode ser alterada e o teste
deve ser executado na posição de maior conforto para o indivíduo;
O movimento deve ser executado lentamente para permitir observar a
resposta do indivíduo a sinais de dor ou desconforto;
Deve ser realizada a estabilização de segmentos adjacentes, para evitar
compensações.
Exame de goniometria da coluna cervical
Devem ser avaliados os movimentos de flexão, extensão, inclinação lateral
direita e esquerda e rotação direita e esquerda.
Para mensurar a amplitude de movimento articular da flexão da coluna cervical,
deve-se solicitar ao paciente que realize a flexão do pescoço evitando a flexão do
tronco e a rotação e flexão lateral da coluna cervical. O músculo principal responsável
por este movimento é o esternocleidomastóideo.
Amplitude articular normal: 0° - 80º/90°.
Para mensurar a amplitude de movimento articular da extensão da coluna
cervical, deve-se solicitar ao paciente que realize a extensão do pescoço evitando a
extensão de tronco e a flexão lateral e rotação da coluna cervical. Os músculos
principais responsáveis por este movimento são o trapézio, esplênio cervical e
semiespinhal da cabeça.
Amplitude articular normal: 0° - 70°.
FIGURA - GONIOMETRIA: EXTENSÃO CERVICAL
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Para mensurar a amplitude de movimento articular da inclinação lateral da
coluna cervical, deve-se solicitar ao paciente que realize a inclinação lateral do
pescoço para um lado e posteriormente para o outro, evitando a flexão, extensão e
rotação de tronco e a elevação do ombro no lado testado. Os músculos responsáveis
por este movimento são os escalenos. Amplitude articular normal: 0° - 40°.Para
mensurar a amplitude de movimento articular da rotação da coluna cervical, devese
solicitar ao paciente que realize a rotação do pescoço para um lado e posteriormente
para o outro, evitando a flexão, a extensão e a flexão lateral do tronco. O músculo
principal responsável por este movimento é o esternocleidomastóideo.
Amplitude articular normal: 0° - 70º/90°.
FIGURA GONIOMETRIA: ROTAÇÃO CERVICAL
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Testes de força muscular
Os testes de força muscular devem ser realizados através da execução de
movimentos resistidos. O objetivo principal destes testes é graduar a força muscular
e testar os movimentos mandibulares.
O terapeuta deve aplicar resistência manual ao movimento executado,
quantificar e registrar a força muscular, analisando e comparando com resultados
posteriores ao tratamento.
FIGURA TESTES DE FORÇA MUSCULAR
Músculos abaixadores da mandíbula Músculos elevadores da mandíbula
Músculos que realizam a protusão
mandibular
Músculos que realizam a lateralização
mandibular
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Avaliação postural
A avaliação postural compõe-se por uma minuciosa observação do paciente
nas vistas anterior (frente), posterior (costas) e lateral (perfil) objetivando detectar
alterações e desequilíbrios posturais que possam decorrer ou ser fator causal das
disfunções temporomandibulares. Deve-se levar em conta pontos de referência da
postura padrão como alinhamento ideal. Pacientes portadores de disfunções
temporomandibulares frequentemente apresentam alterações de posicionamento de
cabeça, como a anteriorização.
FIGURA ALINHAMENTO ESQUELÉTICO IDEAL
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FONTE: Adaptado de JOÃO, 2008.
Existem conceitos importantes para realizar a avaliação postural de forma
adequada em cada posicionamento. Abaixo estão listados os principais:
Conceitos para avaliação postural em vista anterior
Genu valgo/varo: referência ao posicionamento do joelho. O genu valgo é a
projeção dos joelhos para dentro da linha média do corpo, causada, geralmente, pela
hipertrofia da musculatura lateral da coxa e/ou hipotonia da musculatura medial da
coxa. O geno varo é a projeção dos joelhos para fora da linha média do corpo,
causada, geralmente, pela hipertrofia da musculatura medial da coxa e/ou a hipotonia
da musculatura lateral da coxa;
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FONTE: JOÃO, 2008.
Ângulo de Talles: triângulo formado entre o tronco e o braço;
FIGURA - ÂNGULO DE TALLES
FIGURA - GENU VARO E
FONTE: Adaptado de GOMES, 2008.
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Conceitos para avaliação postural em vista posterior
Calcâneo valgo/varo: referência ao posicionamento do calcanhar. Calcâneo
valgo é a projeção do calcâneo para fora do corpo, fazendo com que o tendão de
Aquiles se projete para a parte interna do corpo. O maléolo lateral fica mais
inferiorizado do que no pé reto fazendo a pronação e favorecendo a rotação medial da
tíbia, o que irá produzir repercussões em todo o membro inferior. Calcâneo varo é a
projeção do tendão de Aquiles para a parte externa do corpo, fazendo com que o
calcâneo se projete para dentro;
FIGURA CALCÂNEO VALGO E VARO
FONTE: Adaptado de MATTA, 2008.
FONTE: JOÃO, 2008.
Escoliose: deformação morfológica da coluna vertebral nos três planos do
espaço. Pode acontecer nas regiões torácica e lombar, conforme ilustração a seguir.
Quanto à sua flexibilidade se divide em: não estruturais ou corrigíveis com a
eliminação da causa; e estruturais ou permanentes;
Gibosidade: saliência da coluna em formato de convexidade posterior (giba), que
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pode ser de origem congênita, traumática ou infecciosa. Frequentemente está
associada a quadros de escoliose;
FIGURA – GIBOSIDADE
FONTE: IGCCV, 2008
Escápula abduzida/alada: alterações da escápula. A escápula abduzida
(protraída) é um desvio, para frente, do cíngulo do membro superior. As extremidadesdistais da clavícula e da escápula movem-se anteriormente em torno da caixa torácica,
com os bordos mediais da escápula movendo-se para longe da linha mediana 13 cm
a 15 cm. A escápula alada (retraída) ocorre quando a extremidade distal da clavícula
e a escápula movem-se posteriormente, e os bordos mediais da escápula
aproximamse da linha mediana. Geralmente é decorrente de hipotonia do músculo
serrátil anterior;
FIGURA - ESCÁPULA ABDUZIDA/ALADA
FONTE: JOÃO, 2008.
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Conceitos para avaliação postural em vista lateral
Genu flexum/recurvatum: referência ao posicionamento do joelho. Genu flexum
é a projeção dos joelhos para frente, fazendo com que a linha de gravidade passe por
cima ou por trás dos joelhos. Causada pela hipertrofia da musculatura flexora dos
joelhos. Genu recurvatum é a projeção do joelho para trás, fazendo com que a linha
de gravidade passe bem à frente dos joelhos. É causado pela hipertrofia da
musculatura extensora dos joelhos;
FIGURA - GENU FLEXUM/RECURVATUM
FONTE: Adaptado de UNB, 2008.
Pelve anteversão/retroversão: alteração de posicionamento da pelve. Na
anteversão, a pelve inclina-se para frente diminuindo o ângulo entre a pelve e a coxa
anteriormente, resultando em flexão da articulação do quadril, assim a coluna inferior
irá se arquear para frente criando um aumento na curvatura para frente (lordose) da
coluna lombar. Na retroversão, a pelve inclina-se para trás, as articulações do quadril
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se estendem e a coluna lombar se retifica, levando a uma postura de dorso plano, que
pode resultar de um encurtamento dos músculos isquiotibias;
Hiperlordose cervical ou lombar: aumento da curva na região cervical ou na
região lombar, ou seja, acentuação da concavidade cervical e/ou lombar no plano
sagital. A hiperlordose lombar está associada a uma anteversão da pelve.
Frequentemente está associada a um desequilíbrio dos músculos abdominais e
glúteos;
Retificação da coluna lombar: condição associada à retroversão da pelve,
originando costas planas e diminuição da mobilidade da coluna. Diante deste
desequilíbrio, as curvaturas responsáveis pela dissipação das forças provenientes da
ação da gravidade são diminuídas, e consequentemente ocorrerá em determinados
pontos da coluna, uma maior incidência de sobrecarga, ocasionando dores, perda da
mobilidade e um desequilíbrio postural geral como forma de compensação;
Hipercifose torácica: aumento da curvatura da região dorsal, ou seja, é o
aumento da convexidade posterior no plano sagital, podendo ser flexível ou irredutível;
FIGURA - PELVE EM ANTEVERSÃO/RETROVERSÃO
FONTE: RODRIGUES E OLIVEIRA FILHO, 2008.
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Retração de ombros: rolamento dos ombros para frente;
Protusão de cabeça (hiperlordose cervical): proeminência da cabeça
associada à hipercifose dorsal, caracterizando um pescoço mais
alongado à frente .
Retrusão de cabeça (retificação cervical): diminuição da lordose,
originando um pescoço reto e diminuição da mobilidade cervical
FIGURA - PROTUSÃO (A) E RETRAÇÃO (B) DA CABEÇA
A B
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Avaliação dental
Devido à importância que a dentição tem sobre a funcionalidade da ATM, é
importante inspecionar os dentes do paciente. Questionar sobre a extração de dentes,
utilização de próteses, realização de tratamento ortodôntico (aparelho dental),
observar a condição gengival, a oclusão e o tipo de mordida que o paciente realiza.
OBJETIVOS E CONDUTA TERAPÊUTICA
Por fim, é importante que o profissional trace objetivos a curto e médio prazos
para o tratamento e determine a sua conduta terapêutica com base nos parâmetros
aferidos durante a avaliação.
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO FÍSICO-FUNCIONAL EM DTM
Identificação
Nome:
Data de nascimento: Idade: anos Sexo:
Raça:
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Situação de trabalho:
( ) Aposentado ( ) Desempregado
( ) Estudante integral ( ) Estudante parcial
( ) Ativo ( ) Trabalha fora
( ) Trabalh a em casa / ( ) Tempo integral ( ) Tempo parcial
Profissionais da equipe interdisciplinar:
Dentista:
Telefone: Médico: Telefone:
Fisioterapeuta:
Telefone:
Fonoaudiólogo:
Telefone:
Psicólogo:
Telefone:
Outros:
Telefone:
Filhos: ( ) Sim. Idades: ( ) Não
Endereço:
Telefones/e - mail:
Escolaridade:
Profissão:
Estado civil:
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Tratamentos já realizados ou em curso:
Ingere bebidas alcoólicas ( ) Sim. Freq: ( ) Não Fuma ( ) Sim.
Freq: ( ) Não
Ingere bebidas estimulantes (café, chá preto)? ( ) Sim. Freq.:
( ) Não Prática regular de atividade física ( ) Sim
Diagnóstico clínico:
Anamnese
História Clínica
Foi amamentado ao seio? ( ) Sim. Tempo:
( ) Não
Chupou o dedo na infância? ( ) Sim. Tempo:
( ) Não
Utilizou chupeta ou mamadeira na infância? ( ) Sim. Tempo:
( ) Não
Tipo de alimentação:
Cirurgias e/ou internações anteriores:
Alergias:
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() Qual:
( ) Não
Há história familiar de disfunções da ATM? ( ) Sim. ( ) Não Caso o paciente seja do sexo
feminino:
Está grávida? ( ) Sim. semanas ( ) Não
Menstrua regularmente? ( ) Sim ( ) Não
Utiliza contraceptivo hormonal? ( ) Sim ( ) Não
Está na menopausa? ( ) Sim ( ) Não
Faz reposição hormonal? ( ) Sim ( ) Não
História da moléstia atual
Queixa principal
Frequência dos sintomas: ( ) contínuo ( ) muitas vezes ao dia ( ) uma vez ao dia
( ) muitas vezes por semana ( ) muitas vezes por mês
( ) uma vez por mês ( ) menos de uma vez por mês
Duração dos sintomas: ( ) contínuo ( ) meses ( ) semanas ( ) dias
( ) horas ( ) minutos ( ) variável
Sintomas são piores: ( ) ao levantar ( ) manhã ( ) tarde ( ) noite ( ) ao dormir Eventos
relacionados ao início:
Intensidade:
Período de início dos sintomas:
Há história de traumatismos prévios?
Localização:
Frequência:
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Qualidade:
Fatores de piora:
Fatores de melhora:
Evolução dos sintomas:
Medicação atual/doses:
Patologias associadas:
( ) alterações reumáticas ( ) hipertensão arterial ( ) alterações cardíacas ( )
desordens pulmonares ( ) desordens hepáticas/urinárias ( ) desordens
neurológicas ( ) alterações metabólicas ( ) neoplasias ( ) fibromialgia
( )
outras:
Observações:
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Sintomatologia / Hábitos parafuncionais
Qualidade do sono ( ) Ótima ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Péssima
Horas de sono por noite
Posição em que dorme ( ) Dec. dorsal ( ) Dec. ventral ( ) Dec. lateral esquerdo
( ) Dec. lateral direito
Dorme com a boca aberta ( ) Sim ( ) Não
Respira pela boca ao dormir ( ) Sim ( ) Não
Range os dentes à noite (bruxismo) () Sim ( ) Não
Aperta os dentes à noite ( ) Sim ( ) Não
Tem insônia ( ) Sim ( ) Não
Dificuldade para respirar deitado ( ) Sim ( ) Não
Acorda várias vezes durante a noite ( ) Sim ( ) Não
Acorda durante a noite com falta de ar ( ) Sim ( ) Não
Ronca ( ) Sim ( ) Não
Sente dor de cabeça ao acordar ( ) Sim ( ) Não
Sente-se cansado ao acordar ( ) Sim ( ) Não
Sente dor muscular ao acordar ( ) Sim ( ) Não
Dificuldade em ficar acordado
durante o dia
( ) Sim ( ) Não
Acorda muito cedo ( ) Sim ( ) Não
Dor facial ( ) Sim (lado esquerdo) ( ) Sim (lado direito) ( ) Não
Dor à mastigação ( ) Sim (lado esquerdo) ( ) Sim (lado direito) ( ) Não
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Estalido na ATM ( ) Sim (lado esquerdo) ( ) Sim (lado direito) ( ) Não
Crepitação na ATM ( ) Sim (lado esquerdo) ( ) Sim (lado direito) ( ) Não
Range os dentes durante o dia
(briquitismo)?
( ) Sim ( ) Não
Aperta os dentes durante o dia? ( ) Sim ( ) Não
Não consegue abrir a boca ( ) Sim ( ) Não
Travamento (boca fechada) ( ) Sim ( ) Não
Cefaleia (dor de cabeça) ( ) Sim. Região: ( ) Não
Nevralgia ( ) Sim. Região: ( ) Não
Dor cervical ( ) Sim (lado esquerdo) ( ) Sim (lado direito) ( ) Não
Dor nos ombros ( ) Sim (lado esquerdo) ( ) Sim (lado direito) ( ) Não
Dor no ouvido ( ) Sim (lado esquerdo) ( ) Sim (lado direito) ( ) Não
Zumbido no ouvido ( ) Sim (lado esquerdo) ( ) Sim (lado direito) ( ) Não
Dificuldades auditivas ( ) Sim (lado esquerdo) ( ) Sim (lado direito) ( ) Não
Vertigens ( ) Sim ( ) Não
Alterações de equilíbrio ( ) Sim ( ) Não
Dor nos olhos ( ) Sim ( ) Não
Visão distorcida ( ) Sim ( ) Não
Dor na língua ( ) Sim ( ) Não
Dor de dente ( ) Sim ( ) Não
Stress/ ansiedade ( ) Sim ( ) Não
Qualidade de trabalho ( ) Ótima ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Péssima
Masca chicletes ( ) Sim ( ) Não
Rói as unhas ( ) Sim ( ) Não
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Uso contínuo do telefone/computador ( ) Sim ( ) Não
Outros sintomas: ________________________________________________
Exames complementares Testes
de imagem:
______________________________________________________________
___________________________________________________________________
Eletromiografia:
______________________________________________________________
___________________________________________________________________
Avaliação da ATM Movimentação:
Abertura: Simétrica ( ) Desvio ( ) Deflexão ( )
Abertura máxima: mm / Protusão: mm
Lateralidade direita: mm / Lateralidade esquerda: mm
Ruídos Articulares:
Abertura
Direita Esquerda
Estalido
Inicial (0/15mm)
Intermediário (16/30mm)
Tardio (31/50mm)
Crepitação
Fechamento
Direita Esquerda
Estalido
Inicial (0/15mm)
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Intermediário (16/30mm)
Tardio (31/50mm)
Crepitação
Palpação da ATM
Dor: ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Forte ( ) Locais:
( ) Não
Edemas ( ) Sim. Locais: _
( ) Não
Exame muscular (sensibilidade à palpação)
Assinalar: 0=sem dor/1= dor leve/2= dor moderada/3=dor forte/*trigger point
Direito Esquerdo
Músculo temporal
Masseter
Pterigóideo medial
Pterigóideo lateral
Occipitais
Esternocleidomastóideo
Trapézio
Escalenos
Elevadores da escápula
Romboides
Goniometria da região cervical
Movimentos Graus Presença de dor
Flexão ( ) Dor
Extensão ( ) Dor
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Inclinação esquerda ( ) Dor
Inclinação direita ( ) Dor
Rotação esquerda ( ) Dor
Rotação direita ( ) Dor
Testes de força muscular
Músculos Força muscular
Abaixadores da mandíbula
Elevadores da mandíbula
Músculos que realizam a protusão da mandíbula
Músculos que realizam a lateralização da mandíbula (D)
Músculos que realizam a lateralização da mandíbula (E)
Avaliação dental
Possui falhas dentárias? ( ) Sim. Quais dentes?
( ) Não Utiliza próteses? ( ) Sim ( ) Não
Fez/faz tratamento ortodôntico (aparelho dental)? ( ) Sim ( ) Não
Condição das gengivas: ( ) Boa ( ) Regular ( )
Ruim Oclusão: ( ) Normal ( ) Alterada
Mordida: ( ) Normal ( ) Aberta ( ) Cruzada
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Assinalar:
Falhas dentárias em azul
Ausências dentárias em amarelo
Prótese parcial removível
em marrom
Prótese parcial fixa em laranja
Prótese total em azul
ASSISTÊNCIA TERAPÊUTICA DA EQUIPE INTERDISCIPLINAR PARA AS
DTMS
Da mesma forma que o diagnóstico das DTMs necessita de uma abordagem
interdisciplinar, seu tratamento também só ocorre de forma integral com a atuação de
diversas categorias de profissionais. Os mais frequentemente envolvidos são
médicos, odontólogos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos e psicólogos.
A disfunção temporomandibular é uma doença que, depois de instalada, quase
sempre possui caráter crônico e progressivo. Portanto, o ideal é a prevenção e o
tratamento precoce destas alterações, o que certamente proporciona melhores
resultados e menos sequelas.
Tratamento medicamentoso
O primeiro objetivo é controlar a dor sem eliminá-la totalmente, o que apenas
encorajaria o uso indevido da articulação. A dor funcional serve para lembrar o
paciente que deve evitar um determinado movimento, permitindo que os tecidos
Inspeção dos dentes
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traumatizados se recuperem. Os analgésicos leves e os anti-inflamatórios não
esteroides são úteis para combater a dor contínua. Drogas que induzem o relaxamento
muscular, diminuindo o espasmo dos músculos envolvidos também podem ser úteis.
Medicamentos ansiolíticos, com efeito, sedante ou calmante e ação miorrelaxante
também podem ser indicados.
É importante ressaltar que o uso de drogas deve ser realizado somente após
avaliação e prescrição médica, devendo-se evitar a automedicação, que pode levar
a danos à saúde geral do paciente, além de interferir no diagnóstico adequado das
disfunções.
Tratamento cirúrgico
O tratamento das DTMs raramente é cirúrgico. Entre as principais indicações
cirúrgicas estão: hiperplasia unilateral do processo condilar da mandíbula (aumento
de volume da cabeça da mandíbula, resultando em assimetria facial); síndrome do
primeiro e segundo arcos branquiais (hipoplasia unilateral da mandíbula); osteoartrite;
artrite reumatoide com anquilose instalada; luxação grave e recorrente; fraturas;
anquilose; presença de tumores ou cistos.
A cirurgia de ATM pode ser fechada (artroscopia) ou aberta (artrotomia).
Na artroscopia, é introduzida uma cânula com uma lente para vídeo no
espaço articular superior. Pode ser feita uma incisão lateral para permitir a
introdução de instrumentos para biópsia, remodelação de disco articular e lise
de adesões. O aspecto mais importante é a melhora da abertura da boca. As
complicações são raras. A sequela mais comum é a persistência dos
sintomas. Pode ocorrer infecção, fístula sinovial, má oclusão, lesão do ramo
temporal do nervo facial, lesão articular e crepitação. Das complicações mais
graves, as mais comuns são perda auditiva e paralisia facial.
Na artrotomia, normalmente o objetivo é reparar o disco deslocado ou retirálo.
A decisão entre reparar ou remover o disco é tomada durante o ato cirúrgico.Os
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pacientes devem ser advertidos quanto à possibilidade de persistência de crepitação,
desordens mastigatórias e dor ocasional, além da paresia facial.
Assistência odontológica
Para o tratamento da sintomatologia dolorosa causada pelas DTMs,
normalmente, a odontologia utiliza-se inicialmente da colocação de placas
interoclusais feitas de material rígido que possuem diversas denominações (placa
estabilizadora; placa de mordida; placa noturna; placa de bruxismo; aparelho
interoclusal; splint oclusal; placa de Michigan; placa miorrelaxante; placa de Shore).
Estas placas são normalmente móveis e podem ser confeccionadas em acrílico ou
silicone. Proporcionam o alívio da dor e o relaxamento da musculatura facial,
possibilitando um posicionamento adequado dos músculos, ligamentos e
componentes articulares.
FIGURA - PLACA OCLUSAL MIORELAXANTE
FONTE: ORII; MISSAKA e CONTIN, 2008.
As maiores vantagens na utilização desses dispositivos terapêuticos são: custo
reduzido e facilidade de confecção; efeitos colaterais mínimos; resposta positiva
rápida dos sinais e sintomas; as funções de mastigação, fonação e outras podem ser
realizadas com pouca interferência do aparelho.
O ajuste oclusal também é um recurso utilizado pela odontologia no
tratamento das DTMs. É caracterizado pelo reestabelecimento da relação funcional da
dentição, para o perfeito equilíbrio com as demais estruturas do sistema
estomatognático, através de desgaste, melhorando a eficiência e a função desse
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sistema. O desgaste seletivo é um procedimento através do qual as superfícies
oclusais dos dentes são precisamente alteradas para melhorar os padrões de contatos
dentários. A estrutura dentária é seletivamente removida até que o dente tenha
contatos oclusais equilibrados.
O ajuste oclusal tem sido indicado nas seguintes situações clínicas: eliminar o
trauma por oclusão em um ou mais dentes; como terapia coadjuvante no tratamento
de alguns casos de bruxismo; quando a estabilidade em determinada posição e o
movimento mandibular está seriamente comprometido; para melhorar a posição
postural mandibular e aumentar o nível de coordenação e repouso dos músculos
mastigadores disfuncionais.
O uso da terapia ortodôntica (colocação de aparelhos fixos), como tratamento
inicial das disfunções da ATM geralmente não é recomendado. Somente é utilizada
quando os principais sinais e sintomas de dor foram eliminados e o paciente se
encontra estável. Os principais objetivos desta terapia como tratamento coadjuvante
das DTMs são: eliminação da mordida cruzada, extrusão de dentes posteriores,
verticalização de dentes posteriores; obtenção de movimento distal de dentes
posteriores, para aumentar o número de dentes de suporte no segmento posterior;
extrusão de dentes anteriores para melhorar a guia protrusiva, eliminação da rotação
de dentes, principalmente no segmento posterior e aumentar a estabilidade do sistema
dentário.
Assistência fonoaudiológica
O objetivo principal da assistência fonoaudiológica é adequar a tonicidade e a
mobilidade muscular, adaptando as funções estomatognáticas (sucção, mastigação,
deglutição, fala e fonação). Pode abranger vários aspectos como: conscientização e
propriocepção, mioterapia e terapia miofuncional.
A conscientização e o conhecimento do problema são importantes para que o
paciente colabore. Explicar o que é ATM, que movimentos realiza e o que determinado
hábito parafuncional provoca na articulação, leva à conscientização daquilo que o
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paciente pode ou não fazer. O trabalho proprioceptivo tem como objetivo que o
paciente perceba suas tensões, modificações posturais ou funcionais e seus hábitos.
Após a percepção e repetição voluntária da situação inadequada, o paciente pode ser
capaz de descrevê-la e evitá-la.
A mioterapia inclui séries específicas de exercícios que levam ao
desenvolvimento e manutenção de um maior controle neuromuscular. Os exercícios
podem ser indicados tanto para relaxar os músculos quanto para melhorar tônus e
função. São realizados exercícios com a musculatura cervical, facial, mastigatória e
lingual.
A terapia miofuncional inclui orientações e exercícios a cerca da forma
adequada de respirar, mastigar e deglutir. Os exercícios miofuncionais devem ser
praticados com o paciente sentado e com a cabeça ereta. Movimentos e postura de
língua na cavidade oral são fundamentais para a condição postural e funções da
mandíbula. Estes exercícios trabalham a musculatura intrínseca da língua (mudança
de forma e movimentos finos) e extrínseca (movimentos para cima e para baixo, para
os lados, para dentro e para fora).
Assistência psicológica
Muitos pacientes com disfunções temporomandibulares apresentam alterações
emocionais importantes. O stress e ansiedade podem ocasionar apertamento dental
e bruxismo, além de tensão muscular exagerada. A dor pode produzir mudanças de
comportamento do paciente que passa a irritar-se a pequenos estímulos. Observamse
mudanças no comportamento, sentimentos e pensamentos, além de relevante
diminuição da qualidade de vida e de trabalho. A assistência psicológica é um
importante suporte para a remissão da sintomatologia das DTMs e manutenção dos
resultados obtidos com tratamentos físicos.
ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA NO TRATAMENTO DAS DTMS
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A fisioterapia tornou-se parte integral da abordagem interdisciplinar para o
tratamento das disfunções temporomandibulares e outras condições de dor orofacial.
Tem como objetivo minimizar a sintomatologia dolorosa, restaurar a função muscular,
melhorar a amplitude de movimento, melhorar a postura, reeducar o paciente em
relação ao posicionamento correto da mandíbula, reduzir a carga na articulação
temporomandibular, evitando a necessidade de cirurgias articulares.
A fisioterapia dispõe de diversos recursos em seu arsenal terapêutico capazes
de reduzir a dor, acelerar o processo de reparo tecidual e melhorar a função muscular
destes pacientes. Entre estes recursos, pode-se citar: orientações e cuidados gerais,
recursos eletroterapêuticos, termoterapêuticos, manuais cinesioterapêuticos, entre
outros. O fisioterapeuta caracteriza-se como um profissional importante no processo
de reabilitação deste tipo de paciente.
Orientações e cuidados gerais
A primeira medida fisioterapêutica consiste na educação do paciente a respeito
da natureza do seu problema e do modo como ele deve agir para reduzir os sintomas,
diminuindo a intensidade da atividade dos seus músculos mastigatórios.
Entre as orientações mais importantes para os pacientes com disfunções
temporomandibulares estão:
Descansar os músculos e articulações durante os quadros de dor aguda,
porque normalmente ela aumenta com a função muscular;
Observar a abertura da boca para evitar luxações ou subluxações (evitar
bocejos, gargalhadas, gritar, cantar);
Manter uma postura adequada;
Evitar hábitos parafuncionais;
Relaxar os músculos da mandíbula tentando manter a língua no céu da
boca;
Praticar atividades físicas regulares;
Realizar alongamento cervical;
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Manter uma dieta equilibrada, evitando alimentos duros e que demandem
muito tempo de mastigação;
Evitar a cafeína presente em chás pretos, refrigerantes, café, por ser uma
substância estimulante e que pode aumentar a tensão muscular;
Preferencialmente dormir em decúbito lateral (de lado), evitando os
decúbitosventral e dorsal; evitar posturas viciosas como dormir com as mãos no queixo;
Melhorar a qualidade do sono, observando regras básicas:
Dormir apenas o necessário, evitando horas de sono adicionais que
atrapalham o sono do dia seguinte;
Manter um horário regular de sono mantendo um ritmo próprio e
constante;
Não forçar o sono ao deitar. Se não conseguir dormir, deve-se levantar da
cama realizar alguma atividade e retornar quando estiver sonolento; Reduzir o barulho
e a claridade do ambiente onde dorme;
Manter agradável a temperatura do ambiente onde dorme;
Não dormir com fome, porém, evitaralimentos pesados poucas horas antes
de dormir. Dar preferência a refeições leves;
Evitar o uso abusivo de remédios para dormir, sobretudo sem prescrição
médica;
À noite, não ingerir bebidas com cafeína ou alcoólicas e não fumar.
Recursos eletroterapêuticos
Entre os recursos eletroterapêuticos mais utilizados nos tratamentos de pacientes
com DTM estão: a corrente Tens e a corrente interferencial para analgesia; a
microcorrente para acelerar o processo de reparo tecidual; e a corrente russa para
fortalecimento muscular.
Eletroanalgesia
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulas
A eletroanalgesia é a utilização de corrente elétrica como recurso terapêutico
para o controle da dor. Promove analgesia através da melhora da circulação local e
exerce, por efeito contrairritativo, ativação do sistema supressor de dor. As correntes
mais comumente utilizadas para analgesia são a Tens e a corrente interferencial.
FIGURA - APLICAÇÃO DE CORRENTE ANALGÉSICA
Tens (Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea)
Método que utiliza corrente elétrica aplicada à pele com finalidade analgésica.
É uma corrente de baixa frequência (2 Hz a 200 Hz).
Seu desenvolvimento é baseado na teoria da comporta para explicar o controle
e a modulação da dor. A percepção dolorosa é regulada por uma “comporta” que pode
ser aberta ou fechada por meio de outros impulsos provenientes dos nervos periféricos
ou do sistema nervoso central aumentando ou diminuindo a percepção dolorosa.
Alguns mecanorreceptores de baixo limiar da pele e outras partes sobem sem
fazer sinapse até as colunas posteriores da medula espinhal. Acredita-se que os
impulsos desses mecanorreceptores reduzem efetivamente a excitabilidade das
células nociceptoras aos estímulos geradores de dor (inibição pré-sináptica). Assim,
os impulsos elétricos que estimulam as fibras mecanorreceptoras são efetivos na
redução da percepção de dor. Na dor aguda, a frequência é usada entre 80 Hz e 100
Hz. Na dor crônica, deve-se usar frequência 150 Hz e 200 Hz.
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulas
Os eletrodos devem ser posicionados paralelamente à área dolorosa. Caso
necessário, outro par de eletrodos pode ser fixado bilateralmente à coluna vertebral,
ao nível das raízes nervosas que abrangem a área da dor. A intensidade da corrente
deve ser ajustada de acordo com a tolerância do paciente.
Corrente interferencial
A corrente interferencial é uma corrente de média frequência (4 mil Hz). Seu
princípio terapêutico consiste na produção de duas correntes de média frequência
levemente diferentes que interfiram uma com a outra, sendo assim, uma nova corrente
formada, com amplitude resultante da soma de duas amplitudes de correntes
individuais. Alivia a dor mediante a produção de um bloqueio periférico da atividade
nas fibras nervosas portadoras de impulsos nocivos. A estimulação das fibras
nervosas aferentes grossas tem um efeito inibidor ou bloqueante sobre a atividade das
finas. Como consequência, a percepção da dor diminui ou desaparece.
Microcorrentes (Mens – Micro Electro Neuro Stimulation)
Tipo de eletroestimulação que utiliza correntes contínuas ou alternadas com
parâmetros de intensidade na faixa dos microampères. Seu modo normal de
estimulação ocorre em níveis em que não se consegue ativar as fibras nervosas
sensoriais. Os pacientes não têm percepção da sensação de formigamento
(estimulação subliminar). O plano de atuação das microcorrentes é profundo, podendo
atingir um nível muscular, e apresenta-se com imediata atuação nos planos cutâneo
e subcutâneo.
FIGURA - APLICAÇÃO DE MICROCORRENTE
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A terapia por microcorrente pode ser vista como uma catalisadora nos
processos iniciais de numerosas reações químicas e elétricas que ocorrem no
processo cicatricial, uma vez que acelera em até 500% a produção da adenosina
trifosfato (ATP). O ATP é a molécula responsável pela síntese proteica e regeneração
tecidual. O uso de microcorrente nas áreas lesadas, ajuda na normalização da
corrente elétrica biológica, resultando numa maior cicatrização de tecidos lesados e
minimização da percepção dolorosa.
Entre seus efeitos terapêuticos estão: analgesia; aceleração do processo de
reparo tecidual; redução de edemas; aumento da osteogênese em fraturas ósseas;
anti-inflamatório; bactericida; diminuição do espasmo muscular.
Entre seus efeitos fisiológicos estão: restabelecimento da bioeletricidade e
homeostase tecidual; aumento da produção do ATP celular local; aumento da síntese
de proteínas; diminuição de edemas teciduais.
As principais indicações são: cicatrizações pós-cirúrgicas; rupturas
miotendinosas; tendinites, tenossinovites; síndromes dolorosas. Seu uso está
contraindicado nos seguintes casos: alergia ou irritação a corrente elétrica; diretamente
sobre útero gravídico; eixo cardíaco; marca-passo; neoplasias; portadores de implantes
metálicos; dermatites e dermatoses cutâneas.
Corrente russa (CR)
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulas
A estimulação elétrica por corrente russa consiste da aplicação de um tipo de
corrente elétrica (eletroestimulação) com o objetivo de promover uma contração
muscular induzida para correção da hipotrofia muscular. A corrente russa é
caracterizada por apresentar um sinal senoidal de frequência igual a 2.500 Hz,
modulada por uma frequência de batimento de 50 Hz com ciclos de 50%.
FIGURA - APLICAÇÃO DE CORRENTE RUSSA PARA ESTIMULAÇÃO DO
MASSETER
De modo geral, as mudanças produzidas no músculo pela eletroestimulação
são semelhantes àquelas produzidas pelas contrações voluntárias: há um aumento do
metabolismo muscular, uma maior oxigenação, liberação de metabólitos, dilatação de
arteríolas e um consequente aumento da irrigação sanguínea no músculo.
Os principais efeitos da eletroestimulação são:
Facilitação da contração muscular: auxilia a obter uma contração
muscular voluntária, inibida pela dor ou por lesão recente;
Reeducação da ação muscular: o repouso prolongado ou o uso
incorreto de uma musculatura pode afetar sua funcionalidade;
Hipertrofia e aumento da potência muscular: sua aplicação em
intensidades adequadas contribui no processo de hipertrofia e ganho de potência de um
músculo debilitado;
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Aumento da irrigação sanguínea: a vasodilatação muscular e os reflexos
de estimulação sensorial promovidos pela eletroestimulação propiciam uma melhora na
irrigação sanguínea local;
Aumento do retorno venoso e linfático: ao promover sucessivas
contrações e relaxamentos musculares, a eletroestimulação favorece o retorno venoso
e linfático;
A contração normal das fibras musculares esqueléticas é comandada pelos
nervos motores. Uma fibra nervosa pode inervar uma única fibra muscular ou então
se ramificar e inervar até 150 ou mais fibras musculares. No local de inervação, o
nervo perde sua bainha de mielinae forma uma dilatação que se coloca dentro de
uma depressão da superfície da fibra muscular. Essa estrutura é denominada de ponto
motor.
Os pontos motores são as melhores áreas para a estimulação dos
musculoesqueléticos, pois existe uma menor resistência à passagem de corrente. A
intensidade de corrente necessária para a contração muscular vai ser menor e o
paciente terá uma percepção diminuída ao estímulo. O mapa de pontos motores da
face apresenta suas localizações aproximadas, porém certa exploração local deve ser
efetuada para o conhecimento de sua localização individual.
FIGURA - MAPA DE ESTIMULAÇÃO DOS MÚSCULOS DA FACE
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulas
Há algumas considerações importantes a se fazer em relação aos programas de
eletroestimulação por corrente russa:
Alguns programas intercalam a eletroestimulação com a contração
muscular voluntária para potencializar os resultados;
Nas primeiras sessões, a intensidade da corrente deve ser elevada aos
poucos, uma vez que a eletroestimulação é uma experiência sensorial
nova para a maioria dos pacientes;
Para os programas de fortalecimento muscular que necessitam de mais
de um canal, deve-se selecionar a forma sincrônica de estimulação. Já
nos casos de reeducação funcional pode-se optar pela forma sequencial
ou recíproca, posicionando os eletrodos de forma a desenvolver o
movimento de toda a cadeia muscular envolvida, pretendendo-se com
isso a facilitação do movimento através da contração dos diferentes
grupos musculares;
FONTE: Adaptado de MARTINS, 2008.
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulas
Em diabéticos ou pacientes que apresentam neuropatias periféricas, a
eletroestimulação pode não ser capaz de provocar a resposta muscular
desejada.
Ultrassom terapêutico (US)
Aparelho que utiliza a energia ultrassônica para produção de vibrações
mecânicas no organismo. Essas vibrações podem ser contínuas ou pulsadas, e são
geradas por um transdutor. A técnica de aplicação mais utilizada é a de contato
direto, realizada quando a superfície a ser tratada é razoavelmente plana, sem muitas
irregularidades, permitindo um perfeito contato de toda a área do transdutor com a
pele.
FIGURA - APLICAÇÃO DE US TERAPÊUTICO
O cabeçote fica em contato direto com a pele do paciente, entretanto se faz
necessária a utilização de uma substância de acoplamento visando minimizar os
efeitos da reflexão. Normalmente é utilizado gel industrializado a base de água. Para
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assegurar os efeitos do tratamento é necessário manter o cabeçote em movimento
contínuo. Os movimentos podem ser circulares, longitudinais ou transversais,
preferencialmente executados em ritmo lento.
Para a determinação da intensidade correta a ser utilizada em cada caso,
deve-se ter em mente a dose ideal que deverá chegar aos tecidos afetados,
considerando a atenuação que as ondas sonoras sofrem até atingir os locais
lesionados. A duração do tratamento depende do tamanho da área a ser tratada. Nas
disfunções de ATM, o tempo de aplicação raramente ultrapassa cinco minutos.
Segundo o regime de emissão, o US pode ser contínuo ou pulsado. As
frequências usuais são as de 1 MHz (para lesões profundas entre 3 cm a 5 cm) ou
3 MHz (para lesões superficiais de até 2,5 cm).
Entre seus efeitos fisiológicos estão: micromassagem celular; aumento da
permeabilidade da membrana; e fonoforese (habilidade do ultrassom em
incrementar a penetração de agentes farmacológicos ativos através da pele).
Os efeitos térmicos do US são proporcionados pela absorção das ondas
ultrassônicas à medida que penetram nas estruturas tratadas. A quantidade de calor
gerado depende de fatores como o regime de emissão (contínuo/pulsado), a
intensidade, a frequência e a duração do tratamento. Entre eles estão: vasodilatação;
aumento do fluxo sanguíneo e do metabolismo; ação tixotrópica (propriedade que
o US possui de "liquefazer" estruturas com maior consistência física); aumento das
atividades dos fibroblastos, da síntese de colágeno e proteínas; estimulação da
angiogênese; aumento das propriedades viscoelásticas dos tecidos
conjuntivos; analgesia.
Entre os efeitos atérmicos estão: aumento da permeabilidade das membranas
e difusão celular; aumento do transporte de íons de cálcio pelas membranas celulares;
liberação de histamina e agentes quimiotáticos; aumento da síntese e elasticidade do
colágeno; aumento da síntese de proteínas; e diminuição da atividade elétrica dos
tecidos.
As principais indicações são: analgesia, transtornos circulatórios e pós-
operatórios; fibroses e aderências teciduais. Está contraindicada a aplicação direta
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na região dos olhos, ovários, ouvidos e testículos; gestação; portadores de
marcapasso cardíaco ou implantes metálicos; pacientes com hemorragias recentes;
afecções da pele; neoplasias; áreas com insuficiência vascular; osteoporose.
Laser
O laser é um tipo de radiação eletromagnética não ionizante, monocromática.
Suas ondas propagam-se com a mesma fase no espaço e no tempo. Sua
direcionalidade permite a obtenção de alta densidade de energia concentrada em
pequenos pontos. Essas características proporcionam propriedades terapêuticas
importantes (trófico-regenerativas, anti-inflamatórias e analgésicas). Promovem um
aumento na microcirculação local, na circulação linfática, proliferação de células
epiteliais e fibroblastos, assim como aumento da síntese de colágeno.
FIGURA - APARELHO DE LASER
Sua principal indicação são os quadros patológicos em que se deseja obter
melhor qualidade e maior rapidez do processo reparacional (quadros de
pósoperatório, reparação de tecido mole, ósseo e nervoso), quadros de
edema instalado (onde se busca uma mediação do processo inflamatório), ou
nos quadros de dor (crônicas e agudas).
Os protocolos de utilização do laser terapêutico devem considerar a fase do
processo inflamatório em que o paciente se encontra. As densidades de energia para
aumentar a circulação local e promover analgesia estão entre 2 Jcm2 e 4 Jcm2.
FONTE: KLD Biossistemas, 2008.
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Quando o objetivo é a cicatrização tecidual, a densidade deve estar na faixa de 6 Jcm2
a 8 Jcm2. O número de pontos irradiados depende do tamanho da área a ser tratada.
A aplicação do laser na ATM normalmente é feita no músculo temporal, no côndilo,
região retroauricular, no ângulo da mandíbula, e região do pescoço.
Recursos térmicos
Entre os recursos térmicos disponíveis para a utilização do fisioterapeuta estão o
uso do calor e do frio (crioterapia).
Calor
O calor pode ser utilizado de forma superficial por condução (parafina,
compressa quente) e/ou convecção (infravermelho, forno de Bier) e profunda por
conversão (ondas curtas, micro-ondas).
A temperatura terapêutica ideal para que os efeitos do calor sejam atingidos de
forma segura, está entre 40ºC e 45°C. Os principais efeitos do calor são: aumento do
metabolismo celular, da permeabilidade capilar, da drenagem sanguínea e venosa e
aumento da elasticidade do tecido conjuntivo.
Para o tratamento das DTMs, o calor é essencialmente indicado em casos
crônicos em que exista tensão muscular aumentada e crises de algia. Seu efeito é
relaxante e analgésico. A aplicação prévia a outros agentes terapêuticos como a
massagem e a cinesioterapia melhora a extensibilidade do colágeno, aquecendo o
tecido para o estiramento e potencializando o resultado dotratamento.
Normalmente, utilizam-se compressas quentes sobre a articulação e sobre os
músculos masseteres e temporais, seguido de massagens. O tempo de aplicação
recomendado é de quinze a vinte minutos.
FIGURA - APLICAÇÃO DE COMPRESSA QUENTE NA ATM
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O uso do calor é
contraindicado na fase aguda
de processos inflamatórios,
traumáticos ou hemorrágicos e quando há discrasias sanguíneas, isquemias ou
estases venosas teciduais; radioterapia localizada; infecções regionais; implantes
metálicos; aplicações sobre os olhos e útero gravídico; anormalidades cognitivas e
hipoestesia regional que comprometem a percepção ou o relato da ocorrência de
hipertermia e de queimaduras.
Crioterapia
A crioterapia utiliza-se do frio para o tratamento de disfunções inflamatórias e
traumáticas, principalmente agudas, e para diminuição do edema e indução do
relaxamento muscular quando o calor superficial não é eficaz. A crioterapia leva à
vasoconstrição por aumento da atividade neurovegetativa simpática e por ação
direta do frio nos vasos sanguíneos, causando relaxamento muscular e analgesia
em decorrência da redução da atividade dos fusos musculares, junção neuromuscular,
velocidade de condução dos nervos periféricos e redução da atividade muscular
reflexa.
FIGURA- APLICAÇÃO DE CRIOTERAPIA NA ATM
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulas
Para obtenção de efeitos terapêuticos, a temperatura da pele deve cair para
aproximadamente 13,8°C, para que ocorra a diminuição ideal do fluxo sanguíneo local
e para 14,4°C para que ocorra analgesia.
Na região da ATM, podem ser utilizadas bolsas térmicas geladas sobre a
articulação ou compressas frias por aproximadamente quinze minutos.
As contraindicações são: áreas anestesiadas; alteração do nível de
consciência e cognição do paciente; doença de Raynaud; insuficiência circulatória
periférica; e em casos de alergia ou intolerância ao frio. Nos processos artríticos ou
de rigidez articular a contraindicação é relativa, uma vez que, nestes casos,
normalmente o frio não é bem tolerado.
Recursos manuais
Os recursos manuais constituem arma terapêutica valiosa do fisioterapeuta na
condução do tratamento das disfunções temporomandibulares.
Drenagem linfática manual (DLM)
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulas
A drenagem linfática manual é uma técnica de massagem especializada,
representada por um conjunto de manobras suaves, lentas e rítmicas que atuam sobre
o sistema linfático superficial, objetivando drenar o excesso de líquido acumulado no
interstício, nos tecidos e dentro dos vasos, através das anastomoses superficiais.
Objetiva aumentar a atividade linfocinética dos canais linfáticos normais e a
motricidade do linfangion, além do relaxamento e/ou amolecimento do tecido
conjuntivo alterado.
Para ser efetiva, a técnica deve ser aplicada por profissional habilitado, que
saiba aplicar com segurança todos os seus componentes. Ao executar a DLM é
fundamental observar aspectos como o ritmo (lento, suave e homogêneo), a
característica e a pressão (superficial de até 40 mm/Hg) das manobras, além do
sentido do fluxo linfático. Se corretamente executada, a drenagem pode estimular a
abertura dos linfáticos iniciais e aumentar o volume do fluxo da linfa em até 20 vezes.
A drenagem linfática é uma técnica lenta e que induz ao relaxamento. O tempo
médio para drenagem da face é de cerca de 30 minutos, considerando-se variações
como a presença de edema ou linfedema severo, condições nas quais pode ser
necessário um tempo maior. Existe um deslocamento natural da pele durante as
manobras de drenagem, linfática que auxilia na ativação do sistema linfático. Dessa
forma, o uso de produtos deslizantes pode dificultar a realização de algumas
manobras. Em casos de ressecamento extremo da pele podem-se aplicar algumas
gotas de óleo apenas para lubrificação cutânea.
As manobras devem ser repetidas de quatro a seis vezes em cada local,
havendo uma concentração maior de tempo, nos locais onde o edema for maior. Ao
final de cada etapa (cinco manobras de movimentos circulares em cada local de uma
região), procede-se à drenagem da linfa para o local de início da manobra, seguindose
ao mesmo caminho inicial.
FIGURA - APLICAÇÃO DE DLM FACIAL
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A DLM influencia diretamente: às respostas imunes; à velocidade de filtração
da linfa e absorção pelos capilares sanguíneos; à quantidade de linfa processada
pelos gânglios; à motricidade intestinal; o sistema nervoso autônomo; à formação de
fibrose tecidual e o retorno da sensibilidade dos retalhos descolados em cirurgias;
A DLM influencia indiretamente: o aumento da quantidade de líquido excretado;
favorece a melhora da nutrição e da oxigenação celular e tecidual; promove a
desintoxicação dos tecidos intersticiais; facilita a eliminação de ácido lático da
musculatura esquelética e a absorção dos nutrientes pelo trato digestivo.
Entre as principais indicações estão: edemas e linfedemas; lipoesclerose,
insuficiência venosa; cefaleias e nevralgias; enfermidades crônicas das vias aéreas;
assistência pós-cirúrgica.
Dentre as principais contraindicações estão: tumores malignos não
controlados; tuberculose; processos infecciosos e inflamatórios agudos; edemas
oriundos de insuficiências renais, hepáticas ou cardíacas; insuficiência renal aguda;
trombose venosa profunda, flebites e tromboflebites agudas; erisipela em fase aguda.
Massagem clássica
Compressão metódica e rítmica do corpo, ou parte dele, para que se obtenham
efeitos terapêuticos. É um conjunto de diversas técnicas manuais que atuam nos
tecidos corporais, com efeito sob o sistema nervoso, muscular, circulatório e
energético, mobilizando estruturas variadas.
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulas
Podem ser utilizadas técnicas de deslizamento (consiste em deslizar a mão
sobre a área a ser tratada, com uma pressão
constante, podendo ser superficial ou profundo);
amassamento (compressão rítmica e uniforme de
um músculo ou grupo muscular); fricção (aplicada
para liberar e evitar aderências em estruturas
profundas, com pressão forte e velocidade
uniforme); percussão (série de golpes rápidos e
alternados); vibração (realização de movimentos
vibratórios com a mão em forma de concha).
Entre seus principais efeitos estão:
Promoção de relaxamento muscular
local e geral;
Alívio da dor;
Aumento da circulação sanguínea e
linfática;
Liberação de histamina proporcionando hiperemia local;
Melhora da vascularização periférica proporcionando
oxigenação tecidual;
Aumento da nutrição tecidual;
Remoção de produtos catabólitos;
Alívio de sintomas característicos da ansiedade e da tensão (stress);
Aumento da maleabilidade e extensibilidade tecidual; Aumento da
mobilidade articular.
Entre as indicações da massagem clássica que a torna importante recurso no
tratamento das DTMs estão: promoção de relaxamento muscular; alterações
circulatórias, disfunções ortopédicas e lesões nervosas.
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulas
São contraindicações: tumores; cardiopatias descompensadas; dermatites
agudas; queimaduras; inflamação aguda de articulações; infecções, hiperestesia da
pele.
Na região facial podem ser utilizados toques e deslizamentos desde a região
da órbita. Na região dos músculos temporais e masseteres são realizados movimentos
lentos e rotatórios, porém firmes. Pode serrealizada manipulação bidigital em
masseter, iniciando com vibração para inibir possível contração reflexa e segue-se
deslizando pelo bucinador.
FIGURA - SEQUÊNCIA DE MASSAGEM CLÁSSICA FACIAL
Músculo temporal Músculo esternocleidomastóideo
Músculos
mentonianos/suprahióideos
Músculo digástrico
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Músculo masseter Músculo masseter
Também podem ser realizadas manobras de massagem intrabucal, objetivando
relaxamento da musculatura em espasmo.
FIGURA - MASSAGEM INTRABUCAL
Região do músculo bucinador Região do músculo pterigoide
lateral
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Região do músculo pterigoide medial
Em pacientes com DTM, a musculatura da cintura escapular e do pescoço costuma
apresentar-se muito tensa e são facilmente detectados nódulos de tensão.
Devem ser realizados movimentos de deslizamento e amassamento para relaxamento
local.
FIGURA - MASSAGEM CLÁSSICA NA REGIÃO POSTERIOR DAS COSTAS
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Traços miofasciais
Os traços miofasciais compõem uma técnica de massagem baseada na
mobilização da fáscia para manutenção da função adequada das estruturas orgânicas.
A fáscia pode ser considerada como um envoltório que reveste todos os músculos e
vísceras do corpo, daí sua enorme importância.
Através de traços em direções específicas, com pressão moderada, focados
nos locais de restrições musculares, o fisioterapeuta busca um aumento da circulação
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sanguínea na região, alterações bioquímicas locais, e dessa forma um alongamento
da fáscia, e por consequência do músculo. Os traços são realizados tanto na direção
paralela quanto na perpendicular em relação as fibras musculares, podendo também
ser feita uma combinação de ambas direções. Não são utilizadas substâncias
lubrificantes.
FIGURA TRAÇOS MIOFASCIAIS
Pompage
Manobras utilizadas para relaxar a musculatura em torno das articulações.
Estas manobras são realizadas de forma precisa e têm determinadas características
que proporcionam relaxamento da musculatura estática. As pompages facilitam
consideravelmente as mobilizações articulares na recuperação funcional. No sentido
da descompressão têm como objetivo principal a recuperação dessa frouxidão
fisiológica, permitindo a fisiologia ligamentar. Além disso, a mobilização em
descompressão traz resultados rápidos na recuperação das amplitudes prejudicadas.
Por outro lado, com o mesmo objetivo, as pompages em descompressão
podem ser realizadas em todos os planos de movimento: flexão, extensão, abdução,
adução, rotação, de acordo com a rigidez a ser combatida. Este procedimento pode
ser útil em casos de artroses degenerativas. Não é capaz de recuperar os desgastes
já produzidos, mas pode retardar a evolução da degeneração.
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulas
Não são utilizadas em dores muito intensas que tem origem imprecisa,
decorrentes, por exemplo, de uma perturbação orgânica. Ela é importante,
essencialmente, para as dores de tensão que raramente são agudas, rapidamente
tornam-se lancinantes e mesmo insuportáveis.
FIGURA - POMPAGE
Pompage global Pompage linfática
Trapézio superior Esternocleidomastoideo
Elevador da escápula Escalenos
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Manipulações articulares
Técnica de terapia manual que possibilita o aumento da mobilidade articular e
a capacidade de extensão capsular, proporcionando alongamento e relaxamento dos
músculos mastigatórios. São especialmente úteis em casos de travamentos agudos e
hipomobilidade da ATM. Objetivam manipular a mandíbula, descomprimindo a ATM;
reorganizar a função articular; e alongar os músculos mastigatórios.Também podem
ser realizadas nos músculos da região cervical e dorsal objetivando relaxamento e
reposicionamento articular.
Mobilização da ATM Manipulação cervical
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Manipulações torácicas
Cinesioterapia
Conjunto de procedimentos dirigidos à proteção e recuperação das funções das
estruturas móveis, mediante o uso de propriedades profiláticas e terapêuticas dos
movimentos passivos ou ativos. O tratamento cinesioterapêutico tem por finalidade
alongar, fortalecer, promover propriocepção e coordenação.
Exercícios de propriocepção
Objetivam conscientizar o paciente a respeito do movimento de abertura correto
e promover a estabilidade articular através de exercícios de estabilização rítmica, para
melhor consciência do movimento mandibular.
Para a realização dos exercícios, a língua deve estar apoiada atrás dos dois
incisivos superiores (acoplada ao céu da boca), limitando a abertura exagerada da
mandíbula e guiando o movimento.
FIGURA - ABERTURA COM APOIO DA LÍNGUA
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulas
Deve-se solicitar ao paciente que realize os movimentos de abertura e
fechamento da boca, de forma lenta e rítmica, preferencialmente de frente ao espelho
para melhor conscientização do movimento. Observar o correto alinhamento da
postura de tronco e cabeça durante os exercícios. Para guiar o movimento pode ser
utilizada uma régua.
FIGURA - ABERTURA GUIADA POR RÉGUA
Estes exercícios servem para treinar os músculos da mandíbula e melhorar a
nutrição das estruturas articulares e ao mesmo tempo controlar o grau de abertura.
Possibilita a prevenção das consequências nocivas da imobilidade e promove o
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulas
relaxamento dos músculos mastigatórios. São úteis em pacientes com
hipermobilidade, que necessitam readequar o tamanho da abertura mandibular
fisiológica.
Exercícios ativos
Nas séries de exercícios ativos, o paciente deve ser orientado a realizar
movimentos de abaixamento e elevação mandibular, lateralidade, protusão e retrusão.
Devem ser feitas seis repetições de cada movimento, de forma lenta. Esses
movimentos aumentam a nutrição tecidual local e evitam a rigidez articular.
Em pacientes com hipomobilidade de abertura da ATM, pode-se utilizar
abaixadores de língua para melhora da amplitude de movimento articular. Devem ser
inseridos na boca, uma quantidade de abaixadores aumentada progressivamente com
o ganho de amplitude do indivíduo.
A posição deve ser mantida por aproximadamente um minuto, os abaixadores
devem ser retirados e após um breve descanso recolocados e o exercício repetido por
seis vezes.
Dorsal e com uma bola pequena e não totalmente inflada embaixo do pescoço,
como suporte.
Solicitar ao paciente que realize os movimentos de flexão, extensão e lateralização
da cabeça de forma lenta e rítmica.
Podem-se associar exercícios respiratórios ao movimento para melhorar a nutrição
tecidual local e a conscientização postural.
FIGURA- EXERCÍCIOS CERVICAIS COM BOLA
Flexão de pescoço Extensão de pescoço
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulas
Lateralização do pescoço
Outros exercícios ativos que podem ser realizados por pacientes com disfunções
temporomandibulares são:
Círculo de ombro: fazer movimentos circulares com os ombros. Os
movimentos devem ser realizados deforma lenta e em ritmo constante;
Desenhar o número 8 com a cabeça: imaginar que a ponta do nariz é a
ponta de um lápis, fazer movimentos como se estivesse desenhando o
número 8.
Mamar: realizar exercícios de sucção com a língua apoiada no palato e a
boca fechada (sucção de chupeta);
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulas
Pintar o céu da boca: imaginando que a língua é um pincel, passá-la
por todo céu da boca, como se estivesse pintando (movimentos de vai e
vem sem tirar a língua);
Pintar bochecha: imaginando que a língua é um pincel, passá-la por toda
bochecha, como se estivesse pintando a parte interna da boca (movimentos
de vai e vem sem tirar a língua);
Pintar a gengiva: imaginando que a língua é um pincel, passá-la por toda
gengiva superior e inferior, por dentro e por fora.
Contar dentes: com a língua, passar por cada dente por dentro e por fora
como se fosse contar todos os dentes;
Estalar língua: com a boca entreaberta, fazer estalos com a língua.
Exercícios resistidos
São indicados para contratura muscular e deslocamento de disco com redução
nos estágios iniciais, além de aumentar a força muscular da região envolvida na
disfunção temporomandibular. Os pacientes realizam breves movimentos de abertura
a partir da posição postural, enquanto uma resistência é exercida, com o punho ou a
palma da mão do fisioterapeuta. A força de resistência não deve ser excessiva.
O exercício deve durar alguns segundos e deve ser repetido várias vezes, em
alternância com breves períodos de relaxamento. Esse exercício é baseado no
princípio de que a contração severa de um grupo muscular pode induzir relaxamento
dos músculos antagonistas. Deve ser enfatizado que, se corretamente realizado, esse
exercício pode ser benéfico para função articular, melhorando a amplitude.
FIGURA - EXERCÍCIOS RESISTIDOS PARA OS MÚSCULOS DA ATM
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulas
Trabalho postural nas DTMs
As alterações posturais podem desencadear alterações oclusais e disfunções
temporomandibulares e vice-versa. Os distúrbios da oclusão descompensam o
sistema tônico postural e os distúrbios posturais desequilibram o sistema
estomatognático e são um obstáculo à sua correção.
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulas
Dessa forma, pacientes portadores de DTM devem ser avaliados quanto ao seu
equilíbrio postural e devidamente tratados. A terapêutica deve ser dirigida não apenas
à face, mas ao indivíduo como um todo, através de correções funcionais,
alongamentos e fortalecimentos. A posturologia permite a obtenção de resultados
mais rápidos evitando perturbações frequentemente desastrosas para o sistema
postural.
As técnicas de reeducação postural global (RPG) avaliam e tratam as cadeias
musculares como um todo, através de posturas de contração e alongamento. A
respiração é muito importante nesse processo, sendo trabalhada junto com a postura
de alongamento.
Acupuntura
A acupuntura é uma técnica de tratamento milenar que objetiva reequilibrar os
meridianos do corpo, mantendo a harmonia da saúde do indivíduo. Consiste na
introdução de agulhas em pontos privilegiados da pele, objetivando a obtenção de
uma resposta terapêutica determinada. A energia vital flui pelo nosso organismo
através dos meridianos de uma forma cíclica, com ritmo circadiano (24 horas). De
acordo com a perspectiva da acupuntura, o estado de saúde corresponde a uma
condição de equilíbrio e harmonia na circulação da energia, enquanto a doença seria
a desarmonia.
Os meridianos cujos trajetos passam pela vizinhança da ATM e dos músculos
mastigadores são: intestino grosso, vesícula biliar, estômago, triplo aquecedor e
intestino delgado. Sob o ponto de vista da seleção de pontos para a penetração das
agulhas, deve-se escolher fundamentalmente dois: um situado no local onde se
concentra a dor e outro localizado a distância. O ponto distante necessariamente
deverá pertencer a um meridiano que transmite pelo território palco do processo
doloroso.
FIGURA - ACUPUNTURA NO MÚSCULO TRAPÉZIO
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulas
FONTE: CARNEIRO, 2008.
Uma vez que as disfunções temporomandibulares normalmente possuem
caráter crônico e necessitam de abordagem interdisciplinar para que haja diminuição
da sintomatologia dolorosa e melhoria do desempenho funcional, a terapia pela
acupuntura deve ser entendida como mais uma opção terapêutica que vai contribuir
para o bem estar do paciente, mas, isolada será incapaz de propiciar a cura se fatores
desencadeantes sistêmicos restritos ao sistema estomatognático se mantiverem
presentes.
Biofeedback
Ferramenta terapêutica que fornece informações com a finalidade de permitir
aos indivíduos, desenvolver a capacidade de autorregulação. Os instrumentos de
biofeedback captam informações fisiológicas e as convertem em sinais facilmente
compreensíveis, possibilitando um processo de treinamento objetivando um
progressivo aumento da capacidade de autorregulação voluntária de uma série de
funções orgânicas até então completamente fora do nosso controle consciente.
Pode ser térmico (mede a temperatura da pele e a traduz em sinais facilmente
reconhecíveis pelo paciente); eletromiográfico (registra a intensidade da atividade
elétrica dos músculos e permite identificar regiões de tensão muscular exagerada) ou
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulas
eletrodérmico (a velocidade da condução de eletricidade sobre a superfície da pele
é diretamente influenciada pela quantidade de suor presente).
Durante o tratamento com o biofeedback, o nível de tensão muscular é
monitorado via computador e mostrado em forma de um som cuja tonalidade aumenta
ou diminui à medida que a tensão muscular cresce ou é aliviada. Dessa maneira, é
possível ouvir as variações do nível de tensão muscular. As sessões de biofeedback
costumam durar 40 minutos e ter a frequência de uma ou mais por semana. O objetivo
final é que o paciente possa dispensar o equipamento e levar para o seu dia a dia, as
estratégias de autorregulação aprendidas.
Ao longo do treinamento, o paciente é instruído a tentar reduzir o tom o tanto
quanto possível, o que corresponderá a uma redução da tensão muscular nas áreas
monitoradas. Após algumas sessões de treinamento, através de um processo de
tentativa e erro, descobre-se como relaxar a mandíbula, fronte e pescoço e, assim,
reduzir a frequência do som. O paciente é informado de que tudo aquilo que possibilita
uma redução do tom representa uma manobra bem sucedida de relaxamento
muscular. Ao longo de várias sessões, ele aprende como manter vários desses
músculos da face, mandíbula e pescoço relaxados. O biofeedback tem se mostrado
eficaz nos casos de disfunções temporomandibulares mediadas por causas
musculares e tensionais uma vez que alerta o paciente para a atividade muscular
excessiva e inapropriada.
ETAPAS DA ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA
A assistência fisioterapêutica em pacientes portadores de DTMs demanda
avaliação criteriosa como já mencionado anteriormente. Após detectar as disfunções
físico-funcionais que o paciente apresenta e o estágio patológico em que se encontra,
podemos adequar a terapêutica para o correto tratamento. É importante que o
indivíduo seja reavaliado periodicamente e que seus ganhos funcionais sejam
considerados para a evolução do tratamento e recuperação integral do paciente.
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulas
Os objetivos principais do tratamentofrente do meato acústico externo. No adulto, esta
região é protegida por uma delgada camada de tecido fibroso. Existe uma
protuberância óssea na região anterior da fossa mandibular, denominada tubérculo
articular, que atua como limitadora anterior para os movimentos condilares. É uma
estrutura espessa, que tolera a presença de forças durante a função.
FIGURA - ESTRUTURA INTERNA DA ATM
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulares (ATM)
FONTE: Adaptado de WIKIPÉDIA (B), 2008.
A região posterior da fossa mandibular abriga a parte posterior do disco articular
sendo ricamente inervada e irrigada. Esta região é conhecida como zona bilaminar
(retrodiscal). Trata-se de uma faixa de tecido conjuntivo que contém no seu interior
espaços que são preenchidos com sangue durante o deslocamento anterior da
mandíbula.Apresenta duas lâminas: superior (une a porção superior da borda
posterior da cartilagem à placa timpânica e apresenta na sua constituição grande
concentração de fibras elásticas); e inferior (une a porção inferior da borda posterior
da cartilagem à superfície posterior e superior do côndilo, sendo composto de fibras
colágenas).
FIGURA - ZONA RETRODISCAL
FONTE: SOARES e CASTILIO, 2008.
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulares (ATM)
Na região posterior da fossa temporal encontra-se a parede timpânica.
Nessa área situam-se as fissuras escamotimpânica, petrotimpânica e a
retroescamosa. A fissura petrotimpânica estabelece uma comunicação entre o ouvido
médio e a ATM. Por ela, passam o nervo da corda do tímpano, a artéria e a veia
timpânica. Essas estruturas nervosas e vasculares estão fora dos limites funcionais
da articulação, estando protegidas de qualquer pressão do côndilo.
Maxila
Parte fixa do crânio, que constitui a porção estacionária do sistema
mastigatório. Inferiormente forma-se o palato (teto da cavidade oral) e o assoalho da
cavidade nasal.
Mandíbula
Osso móvel, em forma de U que sustenta os dentes inferiores. É constituída por
um corpo e dois ramos. Cada ramo termina em duas extensões proeminentes
denominadas processos coronoide e condilar.
O processo coronoide é o processo posterior, onde se insere o músculo
temporal. O processo condilar é a parte que apresenta um colo a partir do qual se
origina a cabeça da mandíbula. Esta se articula com a fossa mandibular no osso
temporal, formando a ATM.
A forma e o tamanho dos côndilos variam entre os indivíduos a até mesmo entre
os côndilos direito e esquerdo de um mesmo indivíduo. Normalmente, mede cerca de
20 mm de comprimento e 10 mm de largura. Na porção anterior do côndilo existe uma
área onde se insere o músculo pterigóideo lateral denominada fossa pterigóidea.
FIGURA - MAXILA E MANDÍBULA
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulares (ATM)
FONTE: Adaptado de BBLOGER, 2008.
Disco articular
O disco articular é uma placa ovalada que divide a cavidade articular em dois
compartimentos: superior e inferior. Possui uma estrutura fibrocartilaginosa dividida
em três partes: anterior, média e posterior. É avascular e não possui inervação.
Exerce a função de prolongar a fossa mandibular nos movimentos anteriores
do côndilo da mandíbula estabelecendo concordância entre as superfícies articulares
e funciona também como amortecedor de forças (BURIGO, 2004).
FIGURA - DISCO ARTICULAR
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulares (ATM)
FONTE: SOARES e CASTILIO, 2008.
O disco está relacionado com a cápsula articular em toda a sua margem.
Anteriormente, o disco e a cápsula fundem-se e permitem a inserção do músculo
pterigóideo lateral. Lateralmente e medialmente, o disco e a cápsula estão fixados
independentemente nas partes lateral e medial do côndilo da mandíbula.
Posteriormente, o disco e a cápsula estão unidos pela zona retrodiscal. Esta união
dá ao disco a liberdade necessária, permitindo o movimento anterior, no caso de
protusão e abaixamento da mandíbula.
Cápsula articular
A cápsula articular é uma membrana fibrosa e fina que circunda a articulação
e une suas partes. Estende-se da fossa mandibular até o colo da mandíbula. É
inervada e relativamente frouxa, permitindo a movimentação da mandíbula. Resiste a
pressões medianas, laterais e inferiores que tendam a separar ou deslocar as
superfícies articulares, definindo os limites anatômicos e funcionais da ATM, entre a
fossa mandibular, eminência articular e nos polos medial e lateral do côndilo, abaixo
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulares (ATM)
da inserção dos ligamentos colaterais. Constitui-se por tecido conjuntivo e
apresentase em duas camadas: superfície interna (membrana sinovial) e superfície
externa (membrana fibrosa).
FIGURA - CÁPSULA ARTICULAR
FONTE: SOARES e CASTILIO, 2008.
A membrana sinovial é formada por vilosidades do tecido conjuntivo, que se
projetam para o interior da cavidade articular. É composta por fibroblastos e
macrófagos denominados de células sinoviais, produtoras de líquido sinovial (produto
do plasma adicionado de proteínas e mucina que leva nutriente e lubrifica os tecidos
avasculares que recobrem o côndilo, a protuberância e o disco articular).
O líquido sinovial confere viscosidade, elasticidade e plasticidade à articulação.
A quantidade de líquido sinovial aumenta quando a articulação encontra- se sob maior
pressão e o número de movimentos mandibulares também é aumentado, promovendo
lubrificação e nutrição a todas as superfícies da ATM. Esta é uma situação frequente
em indivíduos que realizam hábitos parafuncionais.
Esta membrana é especialmente abundante nos setores mais vascularizados e
inervados das superfícies superior e inferior da zona retrodiscal, sempre se
apresentando nas regiões periféricas à área funcional.
A membrana fibrosa é formada por tecido conjuntivo denso e fibroso, sendo
reforçada na sua superfície lateral onde forma-se o ligamento temporomandibular.
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulares (ATM)
Componentes ligamentares
Os ligamentos atuam como guias para restringir alguns movimentos
mandibulares dentro dos limites estabelecidos pela cápsula, ligamentos, músculos e
proprioceptores.
Há três ligamentos funcionais na ATM: colaterais, capsular e
temporomandibular.
FIGURA - LIGAMENTOS FUNCIONAIS
FONTE: SOARES e CASTILIO, 2008.
Os ligamentos colaterais estão fixados ao disco articular nos dois polos
condilares. São intracapsulares existindo um medial e um lateral. Exercem a função
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulares (ATM)
de estabilizar o disco articular sobre o processo condilar durante os movimentos de
rotação e translação da ATM.O ligamento capsular apresenta-se como um envoltório
que cerca toda a ATM, inserindo-se na fossa mandibular. Age resistindo a forças
medianas laterais ou inferiores que tendem a separar ou deslocar as superfícies
articulares, protegendo a articulação.O ligamento temporomandibular localiza-se na
parte externa do ligamento capsular, sendo considerado algumas vezes como um
espaçamento da mesma. Pode ser dividido em duas partes; uma oblíqua (ligamento
oblíquo) e outra horizontal (ligamento horizontal).O ligamento oblíquo une o tubérculo
articular e o processo zigomático à borda posterior do colo do côndilo limitando o grau
de rotação do mesmo.O ligamento horizontal liga-se anteriormente também ao
tubérculo articular e processo zigomático, e posteriormente na superfície lateral do
côndilo e borda lateral da cartilagem. Esse ligamento limita o deslocamento posterior
do côndilo, evitando assim a compressão da zonaincluem a redução da dor; restauração da
amplitude articular e força muscular normal, redução de tensões musculares
exacerbadas e pontos gatilho; adequação postural, sobretudo de cabeça e pescoço,
melhora da função mandibular.
As etapas da assistência fisioterapêutica podem ser divididas em quatro
momentos: fase aguda, fase estrutural, fase funcional e fase normativa.
Fase aguda
Na fase inicial do tratamento, em que a dor é aguda e normalmente de
intensidade moderada à alta e as funções da mandíbula podem estar restritas pelo
quadro álgico, o objetivo terapêutico principal é a analgesia. O paciente normalmente
encontra-se tenso e angustiado pela presença da dor e sente receio em movimentar-
se, entrando em um ciclo vicioso de espasmo muscular mediado pela inatividade e
pela tensão. Como recursos terapêuticos, o fisioterapeuta deve utilizar-se de
orientações de posicionamento e cuidados gerais para minimizar a sintomatologia
dolorosa (diminuição da mobilidade, redução de hábitos parafuncionais, qualidade de
sono, postura de trabalho, entre outras). Como terapia física, podemos utilizar a
eletroanalgesia, microcorrentes, laser, termoterapia, ultrassom, terapia manual
para relaxamento.
Fase estrutural
A segunda fase do tratamento é a fase estrutural. Após o controle inicial da
sintomatologia, é possível agregar à terapêutica, recursos de mobilização articular,
trações miofasciais e cinesioterapia específica para correção funcional das
disfunções que o paciente apresenta. Os recursos para controle da dor devem ser
mantidos, caso a sintomatologia dolorosa ainda esteja presente ou o paciente refira
dor após as mobilizações.
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Fase funcional
São incluídos nesta fase da terapia, exercícios de força, flexibilidade,
resistência e manutenção da integridade articular. É importante a prescrição de
exercícios para serem realizados em casa pelo paciente, de modo a complementar a
terapêutica.
Fase normativa
A fase normativa é a fase final do tratamento, em que o fisioterapeuta realiza o
acompanhamento do paciente no retorno às suas atividades funcionais normais. É um
bom momento para intensificar as terapias de reequilíbrio postural, caso haja
indicação. O paciente deve adotar hábitos saudáveis de vida, incluindo uma atividade
física regular em seu cotidiano.
GLOSSÁRIO
Aderência: união anormal das superfícies de determinada estrutura orgânica.
Agentes quimiotáticos: substâncias que ligam receptores da superfície induzindo a
mobilização do cálcio e o agrupamento de elementos citoesqueléticos contráteis.
Angiogênese: termo usado para descrever o mecanismo de crescimento de novos
vasos sanguíneos a partir dos já existentes.
Antiinflamatórios não esteroides (Aines): grupo de fármacos que têm em
comum a capacidade de controlar a inflamação, de analgesia e de combater a
hipertermia.
Artrite psoriática: artrite inflamatória, geralmente soronegativa para o fator
reumatóide, associada à psoríase cutânea.
Atrofias: perda do trofismo muscular decorrente da inatividade ou de denervações
centrais ou periféricas.
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Cartilagem hialina: tipo de tecido cartilaginoso cuja substância fundamental,
de aparência amorfa, é muito resistente e elástica. A cartilagem hialina é a mais
abundante dos tecidos cartilaginosos. Constitui o anel da traqueia e dos brônquios,
assim como as partes cartilaginosas do nariz e das costelas, e recobre as superfícies
ósseas articulares (joelho, cotovelo, punho, etc.).
Correntes alternadas: correntes elétricas cuja magnitude e direção variam
ciclicamente.
Correntes contínuas: correntes elétricas cuja magnitude e direção não variam.
Cúspides: cada uma das pontas formadas na extremidade de atrito dos dentes.
Decúbito dorsal: posicionamento do indivíduo com o abdômen voltado para cima.
Decúbito ventral: posicionamento do indivíduo com o abdômen voltado para baixo.
Deglutição: ato de engolir.
Dentina: tecido conjuntivo avascular, mineralizado, especializado que forma o
corpo do dente, suportando e compensando a fragilidade do esmalte.
Dermatite: doença que causa inflamação da pele, lesões cutâneas e coceira.
Diabetes: doença metabólica caracterizada por um aumento anormal da glicose no
sangue.
Diartrose: articulação móvel, que permite movimentos extensos, com uma
cavidade articular limitada por extremidades ósseas revestidas por uma cartilagem lisa
e pela membrana sinovial. A união das peças ósseas é assegurada por uma cápsula
articular, por ligamentos capsulares e extracapsulares.
Difusão celular: fenômeno de transporte de matéria em que um soluto é
transportado devido aos movimentos das moléculas de um fluido. Estes movimentos
fazem com que seja transportado soluto das zonas de concentração mais altas para
as mais baixas.
Dimensão vertical: dimensão facial pré-determinada geneticamente pelo contato
oclusal entre os dentes da maxila e da mandíbula.
Discrasia sanguínea: qualquer alteração envolvendo os elementos celulares do
sangue, glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas.
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Doença de Raynaud: condição que afeta o fluxo sanguíneo nas extremidades
do corpo humano (mãos e pés, nariz, lóbulos das orelhas), quando submetidos a uma
mudança de temperatura inferior ou stress.
Edema: acúmulo anormal de líquido no espaço intersticial devido ao
desequilíbrio entre a pressão hidrostática e oncótica; Edentulismo:
ausência de dentes.
Enxaqueca: tipo especial de dor, que afeta apenas uma área limitada da
cabeça. Em geral, é acompanhada de outros sintomas, como vômitos ou perturbações
da visão.
Equimose: infiltração de sangue na malha dos tecidos. Surge com a rotura de
capilares. As que surgem a distância resultam da migração do sangue extravasado ou
por aumento da pressão venosa por compressão das veias de drenagem.
Erisipela: infecção cutânea causada geralmente por bactérias de tipo
streptococcus do grupo A e aureus. Cursa usualmente com eritema, edema e dor. Na
maioria dos casos também com febre e leucocitose.
Estase venosa: situação em que há diminuição da velocidade da circulação do
sangue.
Fibras colágenas: fibra mais frequente do tecido conjuntivo, sendo constituída
por uma escleroproteína denominada colágeno. Tem como função fornecer
resistência e integridade estrutural aos tecidos.
Fibras elásticas: fibras delgadas, sem estriações longitudinais, que se
ramificam de forma irregular e conferem elasticidade aos tecidos, suportando grandes
trações. São constituídas por elastina.
Fibroblastos: células do tecido conjuntivo que secretam uma matriz extracelular
rica em colágeno e outras macromoléculas.
Fibromialgia: síndrome dolorosa não inflamatória, caracterizada por dores
musculares difusas, fadiga, cansaço e dor em pontos dolorosos específicos sob
pressão (pontos no corpo com sensibilidade aumentada ou tender points).
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Fibrose: formação ou desenvolvimento em excesso de tecido conjuntivo
fibroso em um órgão ou tecido como processo reparativo ou reativo, com a formação
de tecido fibroso como um constituinte normal de um órgão ou tecido.
Fístula: comunicação anormal entre estruturas orgânicas.
Flebites: inflamação da parede das veias que permite a aderência de
plaquetas. Forno de Bier: forno usado com finalidade terapêutica, visando provocar
uma dilatação nos vasos sanguíneos que promoverão uma melhor vascularização;
Hematoma: coleção de sangue num órgão ou tecido, geralmente bem localizado e
que pode dever-se a traumatismo, alterações hematológicas ou outrascausas.
Hiperemia: vermelhidão da pele, causada pelo aumento da circulação local.
Hipertensão arterial: disfunção caracterizada pelo aumento da pressão arterial,
medida com esfigmomanômetro, tendo como causas a hereditariedade, a
obesidade, o sedentarismo, o alcoolismo, stress, entre outras.
Hipertireoidismo: aumento anormal dos níveis dos hormônios tireoidianos no
sangue.
Hipertonia: aumento anormal do tônus muscular e da redução da sua capacidade
de estiramento.
Hipertrofia: crescimento da fibra muscular em resposta a um aumento da
demanda de atividade do músculo.
Hipoestesia: redução da sensibilidade em determinado local.
Hipotireoidismo: diminuição anormal dos níveis dos hormônios tireoidianos no
sangue.
Hipotonia: diminuição anormal do tônus muscular;
Histamina: amina biogênica envolvida em processos bioquímicos de respostas
imunológicas, bem assim como a desempenhar função reguladora fisiológica
intestinal, alem de atuar como neurotransmissor. É uma substância de aspecto
cristalino, incolor, solúvel em água, com ação vasodilatadora e constritora de músculos
lisos.
Homeostase: processo sanguíneo fisiológico mantido em estado de equilíbrio
dinâmico constante pelo organismo.
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Infravermelho: aparelho que emite raios infravermelhos utilizado em fisioterapia
com o objetivo de produzir calor local.
Isquemia: falta de suprimento sanguíneo para um tecido orgânico.
Linfangion: unidade funcional do sistema linfático, responsável pelo mecanismo
de propulsão da linfa.
Linfedema: condição que se desenvolve a partir de um desequilíbrio entre a
demanda linfática e a capacidade do sistema em drenar a linfa.
Linfedema: disfunção do sistema linfático que ocorre quando há um desequilíbrio
entre a demanda linfática e a capacidade do sistema em drenar a linfa.
Lipoesclerose: fibro edema geloide;
Lúpus: doença crônica autoimune de causa desconhecida caracterizada pela
produção de anticorpos contra as células do próprio organismo (autoanticorpos),
impossibilitando o sistema imunológico de combater corpos estranhos.
Macrófagos: células de grandes dimensões do tecido conjuntivo, ricos em
lisossomos, que fagocitam elementos estranhos ao corpo. Os macrófagos derivam
dos monócitos do sangue e de células conjuntivas ou endoteliais. Intervêm na defesa
do organismo contra infecções.
Marca-passo: dispositivo de aplicação médica que tem o objetivo de regular os
batimentos cardíacos.
Mecanorreceptores: estruturas orgânicas que respondem a estímulos como
pressão, tato, calor, frio, posição articular e servem de reguladores para adaptação
orgânica.
Menopausa: parada de funcionamento dos ovários, que deixam de produzir os
hormônios estrógeno e progesterona e de eliminar óvulos, causando a interrupção dos
ciclos menstruais da mulher.
Micrognatismo: hipodesenvolvimento da mandíbula.
Micro-ondas: equipamento de fisioterapia para diatermia, que tem a finalidade de
produzir calor local.
Miosina: uma das proteínas que, com a actina e em presença de ATP, são
responsáveis pela contração muscular.
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Mordida profunda: acontece quando os dentes anteriores inferiores mordem
no palato ou tecido gengival atrás dos dentes anteriores superiores. Pode gerar
desconforto e danos ósseos.
Mucina: composto pertencente a um grupo de glicoproteínas que são as principais
constituintes do muco.
Narcóticos: variedade de substâncias que fazem adormecer, reduzem ou
eliminam a sensibilidade.
Neoplasias: condição orgânica em que há um crescimento exagerado de
determinado tipo celular.
Ondas curtas: equipamento de fisioterapia para diatermia, que tem a finalidade de
produzir calor local.
Ondas senoidais: uma onda senoidal pode ser entendida como um movimento
circular que se propaga ao longo de um eixo, o qual pode representar uma distância
ou tempo. Órgãos tendinosos de Golgi: órgão receptor sensorial proprioceptivo que
está localizado nas inserções das fibras musculares esqueléticas, mais
especificamente nos tendões dos musculosesqueléticos.
Paquímetro: instrumento usado para medir as dimensões lineares internas,
externas e de profundidade de uma peça. Consiste em uma régua graduada, com
encosto fixo, sobre a qual desliza um cursor. Em avaliação física é utilizado para
mensurar os movimentos mandibulares.arafina: substância atóxica derivada do
petróleo que possui propriedades termoplásticas e de repelência à água, sendo usada
para diversas aplicações. Em fisioterapia é utilizada para manutenção de calor,
principalmente em extremidades.
Paresia: alteração na capacidade de movimentação de determinado local.
Posição intercuspidal: aquela em que se dá o maior engrenamento de cúspides,
independentemente de ser cêntrica ou não.
Prognatismo: hiperdesenvolvimento da mandíbula.
Proteínas: grande molécula composta de uma ou mais cadeias de aminoácidos
dispostas em uma ordem específica, determinada pela sequência base dos
nucleotídeos no código de DNA da proteína. As proteínas são necessárias para a
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estrutura, função e regulação das células, dos tecidos e dos órgãos do corpo. Cada
proteína tem uma função única.
Radioterapia: método capaz de destruir células tumorais, empregando feixe de
radiações ionizantes.
Retículo sarcoplasmático: importante organela citoplasmática envolvida no
armazenamento e na síntese de proteínas.
Sinapse: pontos onde as extremidades de neurônios vizinhos se encontram e
o estímulo passa de um neurônio para o seguinte por meio de mediadores químicos
(neuroptransmissores).
Sistema linfático: rede complexa de órgãos linfóides, linfonodos, ductos
linfáticos, tecidos linfáticos, capilares e vasos linfáticos que produzem e transportam
o fluido linfático (linfa) dos tecidos para o sistema circulatório. Importante componente
do sistema imunológico.
Tecido conjuntivo: tipo de tecido orgânico caracterizado por apresentar tipos
diversos de células separadas por abundante material intercelular, que é sintetizado
por elas e representado pelas fibras do conjuntivo e pela substância fundamental
amorfa.
Tendinite: inflamação de um tendão que surge usualmente através do excesso de
repetições de um mesmo movimento.
Terminações de Paccini: mecanorreceptores de pressão que se apresentam
sob a forma de uma terminação nervosa, envolvida por camadas concêntricas de
tecido conjuntivo rico em fibrilas, cujas células são contínuas com o endoneuro.
Presente nas camadas subcutânea da pele, nos ligamentos, periósteo, peritônio,
mesentério, pâncreas e outras vísceras.
Terminações de Ruffini: presentes na pele e nas articulações. Os terminais
são associados com fibrilas colágenas na cápsula, confundindo-se com o colágeno
dérmico. Uma fibra mielinizada entra na cápsula e divide-se em pequenos ramos não
mielinizados. Semelhantes aos bulbos terminais de Krause, porém são mais
achatados.
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Terminações nervosas livres: estruturas sensíveis aos estímulos mecânicos,
térmicos e especialmente aos dolorosos. São formadas por um axônio ramificado
envolto por células de Shawn sendo, por sua vez, ambos envolvidos por uma
membrana basal.
Trombose venosa profunda: formação de um coágulo sanguíneo ("trombo")
em uma veia profunda. Geralmente afeta as veias da perna, como a veia femoral e a
veia poplítea ou veias profundas da pelve.
Tuberculose: doença grave, transmitida pelo ar, que pode atingir todos os
órgãos do corpo, em especial nos pulmões. O microorganismo causador da doença é
o bacilo de Koch, cientificamente chamado mycobacteriumtuberculosis.
Vasoconstrição: processo de contração dos vasos sanguíneos, em
consequência da contração do músculo liso presente na parede desses mesmos
vasos.
Vasodilatação: processo de dilatação dos vasos sanguíneos, em
consequência do relaxamento do músculo liso presente na parede desses mesmos
vasos.
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulasretrodiscal altamente vascularizada
e inervada (KOSMINSKY, 2008).Existem também dois ligamentos acessórios:
esfenomandibular e estilomandibular. O ligamento esfenomandibular eleva-se a
partir da espinha do osso esfenoide e insere-se na mandíbula. É passivo durante os
movimentos da mandíbula mantendo a mesma intensidade de tensão durante a
abertura e fechamento da boca. O ligamento estilomandibular estende-se a partir
do processo estiloide para o ângulo medial, cobrindo a superfície exterior do processo
e do ligamento estiloide. É frouxo quando as arcadas estão fechadas ou quando a
mandíbula está sob repouso.
FIGURA - LIGAMENTOS ACESSÓRIOS
FONTE:SOARES e CASTILIO, 2008.
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulares (ATM)
Componentes musculares
Os principais músculos envolvidos com a articulação temporomandibular são o
temporal, masseter, pterigóideo medial e lateral e digástricos (supra-hióideos).
FIGURA - COMPONENTES MUSCULARES DA ATM
FONTE:TOOD, 2008.
Músculos elevadores da mandíbula
Os músculos elevadores têm como função básica a elevação da mandíbula,
mas também participam de outros movimentos mandibulares.
Músculo temporal
Músculo largo, em formato de leque, originado na fossa temporal e inserido no
processo coronoide da mandíbula. É inervado por ramos do nervo trigêmeo (ramo
mandibular) e irrigado pela artéria temporal superficial. Apresenta três divisões:
anterior (vertical), média (oblíqua) e posterior (horizontal). Além da elevação,
contraem-se os feixes anteriores, na abertura máxima e os feixes posteriores, na
retração da mandíbula e age no deslocamento contralateral. Seus fascículos dorsais
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulares (ATM)
se contraem na translação com oclusão e os ventrais na rotação com oclusão. Este
músculo é fundamental na determinação do tônus muscular na posição postural da
mandíbula.
Músculo masseter
Músculo retangular dividido em uma parte superficial e outra profunda.
Originase no arco zigomático e insere-se no ângulo da mandíbula. É inervado por
ramos do nervo trigêmeo (ramo mandibular) e irrigado pela artéria maxilar. Além de
ser elevador, contribui significativamente para a projeção anterior e lateralidade da
mandíbula.
Músculo pterigóideo medial
Corre paralelamente ao músculo masseter, agindo em conjunto com este na
protusão e no movimento de lateralidade da mandíbula com boca fechada. É inervado
por ramos do nervo trigêmeo (ramo mandibular) e irrigado pela artéria maxilar.
FIGURA - MÚSCULOS ELEVADORES DA MANDÍBULA
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulares (ATM)
Masseter (A); Temporal (B); Pterigóideo Medial (C).
FONTE: SOARES e CASTILIO, 2008.
Músculos depressores da mandíbula
Os músculos depressores têm como função básica a depressão da mandíbula
e cumprem também outras funções secundárias.
Músculo pterigóideo lateral
Músculo com duas cabeças: superior e inferior.
A cabeça superior origina-se no osso esfenoide e insere-se na cápsula
articular da ATM. Atua quando há resistência muscular e quando os dentes são
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulares (ATM)
mantidos fechados durante a mastigação. A cabeça inferior origina-se no processo
pterigoide e insere-se no colo da mandíbula. Quando se contrai bilateralmente, os
processos condilares são puxados para baixo e a mandíbula sofre protusão. Quando
se contrai unilateralmente, a mandíbula desloca-se lateralmente para o lado oposto ao
da contração. Quando a cabeça inferior está ativa, a superior relaxa.
FIGURA - MÚSCULO PTERIGÓIDEO LATERAL
Pterigóideo lateral superior (C); Pterigóideo lateral inferior (D).
FONTE: SOARES e CASTILIO, 2008.
Músculos supra-hióideos
Grupamento muscular composto pelos músculos digástrico, estilo- hióideo,
milo-hióideo e gênio-hioide, todos pares. Quando ativados, realizam abaixamento e
retrusão mandibular, sendo importantes para a coordenação dos movimentos
mandibulares. O digástrico é o mais importante músculo deste grupo. FIGURA -
MÚSCULOS SUPRA-HIÓIDEOS
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulares (ATM)
FONTE:CHETTA, 2008.
Músculos envolvidos com a ATM
Alguns músculos da cabeça e do pescoço que participam do sistema
estomatognático possuem relação com a função da articulação temporomandibular,
tornando-se importante descrevê-los.
Músculos occipitais
Os músculos suboccipitais são o grupamento muscular que forma o trígono
suboccipital. Estão localizados na região posterior do pescoço, sobre o osso
occipital, acima da margem basal do crânio. Compõem-se pelos músculos: reto
posterior maior e menor da cabeça e oblíquo superior e inferior da cabeça. FIGURA-
MÚSCULOS OCCIPITAIS
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulares (ATM)
FONTE: MEDEIROS, 2008.
Músculo esternocleidomastóideo
Músculo oblíquo do pescoço, que parte do esterno e da clavícula para inserirse
na apófise mastoide do osso occipital. Tem como ação a elevação da cabeça a partir
da posição supina. Frequentemente apresenta-se contraturado e dolorido em
pacientes com disfunções temporomandibulares.
FIGURA - MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTÓIDEO
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulares (ATM)
FONTE: NAVEDA, 2008
Músculo trapézio
Músculo da região posterior do tronco que possibilita a elevação da escápula.
É um importante sítio de pontos de tensão e dor muscular em indivíduos portadores
de disfunções temporomandibulares.
FIGURA - MÚSCULO TRAPÉZIO
FONTE: NAVEDA, 2008
Músculo escaleno
Originam-se nas vértebras cervicais e inserem-se na primeira e segunda
costelas. Possuem três porções: anterior, média e posterior. Realizam inclinação
homolateral do pescoço.
FIGURA - MÚSCULO ESCALENO
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulares (ATM)
FONTE: NAVEDA, 2008
Vascularização e inervação da ATM
A porção anterior da ATM é irrigada pelas artérias temporal posterior e
massetérica. Posteriormente, a ATM é irrigada pelas artérias maxilar, timpânicas
anterior, auricular profunda e meníngea média e lateralmente pela artéria temporal
superficial.A drenagem venosa da ATM é realizada pelas veias correspondentes às
artérias que a irrigam.O ramo mandibular do nervo trigêmeo inerva a ATM. Este ramo
é do mesmo tronco nervoso que inerva os músculos mastigatórios. A porção anterior
da ATM é inervada pelo ramo anterior do nervo mandibular e ramos do nervo
massetérico. Posteriormente, a ATM é inervada pelo nervo aurículo-temporal.
BIOMECÂNICA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
Como já mencionado, a ATM é capaz de realizar movimentos de dobradiça e
de deslocamento, sendo estruturalmente classificada como articulação
ginglimoartroidal. É formada pela junção do côndilo mandibular com a fossa
mandibular do osso temporal. Entre esses dois ossos há um disco fibrocartilaginoso,
denominado disco articular.Funcionalmente, é classificada como triaxial por realizar
movimentos em torno dos eixos sagital, horizontal e longitudinal. Em relação ao
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulares (ATM)
sistema de alavanca, a ATM é interdependente por ser uma articulação de osso único,
isto é, a mandíbula como osso único biarticulado com os ossos temporais.
Movimentos articulares
A ATM executa os movimentos de abertura, fechamento, protusão, retrusão
e lateralização da mandíbula.
Abertura
Durante a abertura bucal, o disco articular gira posteriormente próximo ao
côndilo, enquanto o complexo disco-côndilo se movepara frente e para baixo, próximo
à eminência articular. A forma de tensão do ligamento posterior, em meia abertura,
auxilia a trazer para trás o disco em rotação próximo ao côndilo (SOLBERG, 1989).
FIGURA - MOVIMENTOS DE ABERTURA E FECHAMENTO DA ATM
FONTE: SOARES e CASTILIO, 2008.
O movimento de abertura inicia-se com o relaxamento dos músculos
elevadores: masseter, pterigóideo medial e fibras anteriores e médias dos temporais,
seguido do relaxamento dos músculos retratores que são as fibras posteriores dos
temporais. Ao mesmo tempo, ocorre contração dos pterigóideos laterais inferiores,
seguida de uma ação forte dos músculos supra-hióideos, principalmente o digástrico,
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulares (ATM)
proporcionando uma trajetória condilar para frente e para baixo, até que se atinja a
abertura máxima. Nesta fase, o osso hióideo é estabilizado pela ação dos infra-
hióideos (SOARES e CASTILIO, 2008).
Fechamento
O fechamento inicia-se com o relaxamento dos músculos depressores
(digástrico e pterigóideos). Sincronicamente, ocorre a contração dos músculos
elevadores (masseter, pterigóideo medial e temporais), determinando o fechamento
inicial com o movimento ascendente da mandíbula, levando o conjunto côndilo/disco
a deslizar pela face articular em direção à porção profunda da fossa mandibular, numa
trajetória para cima e para trás, enquanto o mento descreve uma trajetória para cima
e para frente. Na fase final, as fibras posteriores do temporal se contraem provocando
retração final da mandíbula. Durante o movimento de fechamento e abertura o
músculo pterigóideo lateral superior e inferior atuam antagonicamente. Na abertura o
pterigóideo lateral inferior está ativo e durante o fechamento o pterigóideo lateral
superior está ativo para evitar que o disco articular volte para sua posição
repentinamente e lesione a zona retrodiscal (SOARES e CASTILIO, 2008).
Protusão
A protusão simétrica da mandíbula é efetivada pelos músculos pterigóides
laterais a partir dos músculos elevadores, principalmente o temporal, como
coadjuvante desse movimento, no sentido de manter a mandíbula elevada enquanto
ela se desloca para frente. O movimento protrusivo envolve o deslocamento condilar
para frente (ação dos músculos pterigóideos laterais) e para baixo (segundo o ângulo
ditado pela vertente anterior da fossa articular e pelo padrão de deslocamento do disco
articular).
FIGURA - MOVIMENTOS DE PROTUSÃO E RETRAÇÃO DA ATM
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulares (ATM)
FONTE: WECKER, 2008.
Retração
Movimento inverso ao de protusão. Ainda sob assistência dos elevadores,
funcionam efetivamente o músculo digástrico e a porção posterior do temporal.
Lateralização
Devido ao seu formato anatômico, a ATM não apresenta movimento de
lateralidade pura. Esse movimento só é possível para frente e para o lado,
caracterizando uma lateroprotrusão. Uma lateroprotrusão esquerda é iniciada com o
relaxamento máximo das fibras posteriores do músculo temporal direito,
possibilitando, desta forma, que o côndilo deste lado fique livre para ser tracionado.
Sincronicamente ocorre contração máxima do músculo pterigóideo lateral inferior
(SOARES e CASTILIO, 2008).
O lado contrário ao lado que a mandíbula se desloca é chamado de balanceio
e é definido como a posição contrária ao lado de trabalho. O côndilo direito desliza-se
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulares (ATM)
para frente, para baixo e para mediano, formando um ângulo chamado de Bennett
numa análise no plano horizontal. O côndilo direito é denominado côndilo de balanceio
(SOARES e CASTILIO, 2008).
No lado para qual a mandíbula está sendo movimentada, o côndilo sofre tração
através da contração máxima das fibras posteriores do músculo temporal esquerdo,
da contração moderada do pterigóideo lateral superior e do relaxamento de
pterigóideo lateral inferior, determinando um pequeno movimento contrário à linha
média, denominado de movimento de Bennett, e nos dentes temos o lado de trabalho,
que é definido como sendo o lado para o qual a mandíbula se desloca e as cúspides
de mesmo nome assumem uma posição de alinhamento. O lado para o qual a
mandíbula se desloca é o lado de trabalho (SOARES e CASTILIO, 2008).
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FIGURA - LATERALIZAÇÃO DA MANDÍBULA
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FONTE: SOARES e CASTILIO, 2008.
PRINCIPAIS DISFUNÇÕES DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
AS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES (DTMS)
A articulação temporomandibular é uma complexa e importante articulação do
corpo humano que depende da estabilidade anatômica e funcional do sistema
estomatognático para funcionar de forma harmônica e adequada. Alterações
articulares ou musculares de seus componentes podem ocasionar desequilíbrios
funcionais desencadeando DTMs.
O termo disfunções temporomandibulares (DTM) designa alterações
envolvendo a ATM e seus componentes funcionais (músculos, ligamentos, disco
articular). Engloba variadas desordens relacionadas ao sistema mastigatório e que se
manifestam principalmente com dor, que pode irradiar para cabeça e braços, estalos
ou crepitações e dificuldades de abrir ou fechar a boca.
Historicamente, estas disfunções já tiveram várias nomenclaturas. Inicialmente,
eram chamadas de distúrbios da articulação temporomandibular. Em 1959,
introduziuse o termo síndrome de disfunção da articulação temporomandibular; anos
mais tarde, criou-se a expressão distúrbios funcionais da articulação
temporomandibular.
Foram utilizadas ainda outras denominações dando enfoque aos aspectos
etiológicos da disfunção, como: distúrbio oclusomandibular; mioartropatia da
articulação temporomandibular ou síndrome dor-disfunção da articulação
temporomandibular.
Em 1982, um pesquisador chamado Bell sugeriu o termo disfunções
temporomandibulares que se popularizou mundialmente.
Antecedentes históricos
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulares (ATM)
Descrições dos sinais e sintomas de desarranjos funcionais e parafuncionais
do sistema mastigatório podem ser encontrados em manuscritos anteriores ao
nascimento de Cristo, oriundos do antigo Egito e da Grécia antiga.
Modernamente, o estudo das disfunções temporomandibulares (DTMs)
intensificou-se na década de 30 com estudos de Costen, um otorrinolaringologista. No
início da década de 70, estudos sistemáticos começaram a surgir focados nos sinais
e sintomas das DTMs.
A alta incidência de alterações funcionais da ATM desencadeou estudos de
vários profissionais em busca de possíveis fatores causais. Inicialmente, acreditavase
que o principal fator desencadeador destas disfunções eram alterações oclusais
dentárias. Posteriormente, a hiperatividade muscular foi dada como principal motor
desencadeador de alterações funcionais da ATM. Nos anos 80, pesquisadores
levantaram a hipótese de as DTMs serem decorrentes de desarranjos articulares
internos da ATM. Atualmente, predomina o conceito de que as DTMs possuem
etiologia multifatorial.
Epidemiologia
Não existem dados precisos sobre o número de pessoas acometidas por
disfunções temporomandibulares, mas segundo estudos norte-americanos atuais
cerca de 70% da população tem ao menos um sintoma de disfunção articular e 33%
de uma disfunção muscular. Porém, apenas uma em cada quatro pessoas com sinais
o reconhece e o reportam como um sintoma. Das pessoas que apresentam um ou
mais sinais de disfunção temporomandibular, somente 5% procuram
tratamento.Embora as DTMs possam ocorrer em qualquer idade, atingem mais
comumenteadultos jovens (20 a 40 anos). Normalmente acometem mais mulheres do
que homens, em uma proporção que varia entre 3:1 a 9:1. Essa diferença pode ser
decorrente do fato de que as mulheres culturalmente preocupam-se mais com a sua
saúde e procuram assistência médica precocemente. A mulher está exposta à maior
flutuação emocional decorrente de seus ciclos naturais de vida (ciclo menstrual,
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulares (ATM)
gravidez, menopausa), estando mais predisposta a desencadear sintomas de dores
miofasciais tensionais.
Etiologia
É consenso atual entre os autores de pesquisas científicas acerca das DTMs,
que a etiologia destas disfunções é multifatorial. Acredita-se que alterações funcionais,
estruturais e psicológicas estejam reunidas e sejam desencadeadoras dos sintomas.
Diversos fatores causais podem estar relacionados à etiologia da DTM, como:
alterações de oclusão; ausência de dentes; próteses totais (dentaduras), parciais
(ponte móvel) ou pontes fixas mal adaptadas; mastigação unilateral; hábitos
parafuncionais; alterações posturais; tensão emocional; stress; traumas articulares
agudos e crônicos; patologias sistêmicas, entre outros. Muitas vezes esses fatores
apresentam-se associados em um mesmo indivíduo.
Sintomatologia
As DTMs podem causar alterações em diversos sistemas orgânicos, portanto
estão associadas a diversos sinais e sintomas. Há grande flutuação na sintomatologia
e são frequentes os períodos de exacerbação e remissão de sintomas.
Dor na ATM
As dores decorrentes das disfunções temporomandibulares normalmente são
profundas, do tipo musculoesquelético e obedecem a certas características: é iniciada
ou agravada pela função da ATM (falar, mastigar); a dor responde à palpação da
musculatura ou da articulação de uma maneira proporcional ao grau de força aplicada;
quando aguda, costuma ser contínua, localizada diante da orelha, podendo se irradiar
pela face ou região temporal e tem intensidade variável de leve a incapacitante.
Quando crônica, geralmente apresenta-se como uma dor contínua, leve, localizada e
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sem irradiação. Quase sempre ocorre seguida de crepitação, podendo durar meses
ou anos.
Cefaleia
A dor de cabeça é um sintoma muito comum entre os pacientes de DTM. Muitos
estudos encontraram dados de cefaleia recorrentes em 70% a 80% de pacientes com
disfunção temporomandibular em comparação com 20% da população em geral.
Muitos fatores podem causar ou contribuir para o aparecimento das dores de
cabeça, mas a maioria deles relaciona-se a alterações musculares. Outras causas
podem ser: constante excitação do sistema nervoso simpático e do mecanismo de
resposta hormonal ao stress; macrotraumas, mastigação unilateral, apertamento
dental, bruxismo, interferência oclusal; e distúrbios circulatórios.
As cefaleias mais suaves são comumente atribuídas às excessivas contrações
da musculatura esquelética da cabeça e pescoço. Embora possa haver um
componente vasodilatador cerebral envolvido, essas cefaleias não são causadas
primariamente por processos vasculares ou inflamatórios. A cefaleia tensional pode
ser acompanhada de dor facial, cervical, no ombro e nas costas, estando relacionadas
com a ansiedade e fadiga (TUCKER, 2000).
Tende a aparecer inicialmente como uma sensação de pressão firme, não
pulsátil, distribuída por toda a cabeça ou localizada na região frontal, temporal e/ou
occipital. Ela aumenta de intensidade com a movimentação da cabeça ou sob pressão
digital nos músculos envolvidos. A dor pode surgir dessa constante tensão de flexão
e extensão das partes que unem a cabeça e o pescoço a partir da lesão, espasmo do
nervo e inflamação.
Ruídos nas articulações temporomandibulares
Os ruídos articulares apresentam-se na forma de estalidos ou crepitações.
O estalido articular é um som único, seco, de curta duração que pode ocorrer
durante a abertura e o fechamento mandibular. Está frequentemente relacionado a
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alterações no disco articular. O disco assume uma posição anteriorizada e quando se
tenta movimentar a mandíbula, o côndilo não consegue mover-se livremente, uma vez
que o bordo posterior do disco interfere com esse movimento. No momento em que o
côndilo consegue ultrapassar a resistência criada pelo bordo posterior do disco, é
produzido um estalo. Isto caracteriza o que é conhecido como deslocamento do disco
com redução. Ocasionalmente, o côndilo articular não consegue ultrapassar o bordo
posterior do disco. Nessa situação, o disco se transforma em uma barreira mecânica
impedindo a translação normal do côndilo, e com isso há limitação da abertura da boca
e desvio dessa abertura para o lado em que ocorreu o deslocamento do disco. Com o
passar do tempo, a amplitude de abertura da boca gradualmente vai aumentando. Isto
é conhecido como deslocamento do disco sem redução (BRUNO, 2004).
A crepitação articular é um som múltiplo que acompanha praticamente todo
o trajeto condilar e indica provável lesão do disco articular. É o barulho característico
de contato ósseo do côndilo com a eminência articular, sendo comum nas doenças
degenerativas. A crepitação lembra a sensação de se ter areia entre as superfícies
articulares quando se coloca os dedos indicador ou médio sobre a superfície lateral
da ATM e orienta-se ao paciente que faça movimentos de abertura e fechamento.
Nesse caso, o que ocorre é a ausência de superfícies articulares lisas e cobertas por
uma fibrocartilagem íntegra. Com isso, obtém-se um ruído semelhante ao de duas
superfícies rugosas se atritando durante um movimento.
Restrição da função mandibular
A crepitação lembra a sensação de se ter areia entre as superfícies articulares
quando se coloca os dedos indicador ou médio sobre a superfície lateral da ATM e
orienta-se ao paciente que faça movimentos de abertura e fechamento. Os valores
médios para abertura da boca na população normal se situam entre 45 mm e 55 mm.
Similarmente à dor, a limitação dos movimentos mandibulares pode causar uma
grande ansiedade nos pacientes, que podem relatar tanto uma sensação geral de
apertamento na face, o que provavelmente é uma disfunção muscular, ou a sensação
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de que a mandíbula subitamente “travou”, o que frequentemente está relacionado com
problemas de deslocamento do disco da articulação temporomandibular.
SIntomas musculares
A dor e a contratura muscular ao redor da mandíbula devem-se principalmente
ao uso excessivo da musculatura, frequentemente decorrente de um stress
psicológico que faz com que o indivíduo aperte firmemente ou ranja os dentes. A
maioria dos indivíduos consegue colocar as pontas dos dedos indicador, médio e
anular verticalmente no espaço entre os dentes frontais superiores e inferiores sem
forçar. Quando um indivíduo apresenta um problema relacionado à musculatura em
torno da articulação temporomandibular, esse espaço geralmente é menor.As
desordens musculares podem ocorrer devido ao uso excessivo e incorreto da ATM,
em que os músculos sobrecarregados desenvolvem estados de contraturas e
espasmos dolorosos. Os músculos envolvidos nos movimentos da
ATM são exatamente os envolvidos com o processo mastigatório. As atividades
parafuncionais são as grandes responsáveis pelo stress muscular que inicia com
situações de contratura, evoluindo para miosites.
Sintomas oftálmicos
Frequentemente, pacientes com disfunções temporomandibulares apresentam
sintomas como dor na região supraorbitária e nos olhos.
Sintomas otológicos
É comum pacientes com disfunçõesna ATM se queixarem de dor no ouvido. O
ouvido encontra-se contido no osso temporal e relaciona-se com o côndilo mandibular,
separado deste apenas pela parede timpânica. A proximidade do ouvido com a ATM
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e os músculos da mastigação como também suas inervações comuns no trigêmeo,
criam uma condição frequente de dor reflexa (MACIEL, 1998).
Alguns outros sintomas no ouvido, que também podem ter origem por
problemas musculares são: dores reflexas no ouvido, sensações de ouvido tampado,
certos tipos de zumbidos ou barulhos no ouvido.
Sintomas labirínticos
As tonturas ou vertigens, também chamadas de labirintites são originadas, em
grande parte dos casos, devido a um ligamento que está em contato com o labirinto e
um músculo, que é tracionado quando ocorre um desequilíbrio na musculatura da
ATM, causando uma sensação de perda do equilíbrio ou tontura muitas vezes
bastante acentuada, que normalmente melhoram com o tratamento da ATM.
QUADRO - RESUMO DA SINTOMATOLOGIA DAS DTMS
Dor na ATM ou áreas vizinhas, espontânea ou à mastigação;
Dor e espasmo nos músculos mastigatórios e da coluna cervical;
Dor na região auricular, podendo irradiar-se para o ângulo mandibular;
Zumbido ou sensação de bloqueio nos ouvidos;
Dor na região dos olhos;
Cefaleia;
Estalido articular
Crepitação articular
Restrição da função mandibular;
Sintomas labirínticos (tonturas, vertigens)
FONTE: Elaboração própria.
FATORES ENVOLVIDOS NAS DISFUNÇÕES
TEMPOROMANDIBULARES
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Condições que podem predispor ao aparecimento das DTMS, causar seu
desencadeamento ou interferir no processo de cura das disfunções.
Alterações funcionais de oclusão/ausência de dentes
Alterações de oclusão podem estar relacionadas à discrepância de bases
ósseas maxilomandibulares ou a desarmonia dental. Como a manutenção da saúde
da articulação temporomandibular depende de uma boa oclusão, potencialmente, todo
portador de má-oclusão é candidato a ter problemas na articulação
temporomandibular.
Hábitos parafuncionais
Certos hábitos podem causar pressões inadequadas na articulação
temporomandibular, causando microtraumatismos articulares. Com a continuidade
destes microtraumatismos, podem ocorrer alterações intra-articulares, como:
deslocamento de disco articular, alterações capsulares e ligamentares, diminuição de
líquido sinovial, entre outras. Estes hábitos inadequados podem induzir ou agravar
alterações estruturais. Por exemplo, abrasão dentária pode agravar situações
preexistentes, tais como mordida profunda ou um edentulismo parcial, com perda da
dimensão vertical e deslocamento mandibular. Em outros casos, o bruxismo pode
levar a uma nova posição intercuspidal e deslocamento mandibular severo (FUZARO,
2007).
Entre os hábitos parafuncionais mais comuns, pode-se citar: apertamento
dental diurno ou noturno; apertamento de lábios; colocação de objetos entre os dentes;
apoio de mão na mandíbula; bruxismo; briquitismo; roer unhas ou remover cutículas
com os dentes; mastigar de um só lado; chupar ou morder o dedo; apoiar a mão sobre
o queixo enquanto dorme; dormir com travesseiros inadequados; apoiar com o ombro
o telefone de encontro com o ouvido.
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Em especial, hábitos de apertamento dental, bruxismo e briquitismo,
ocasionam desgastes excessivos dos dentes.
O bruxismo é um hábito noturno, caracterizado pelo apertar ou ranger de
dentes, em que as forças sobre a musculatura mastigatória são excessivas,
produzindo dores de cabeça, problemas gengivais, desgaste do esmalte ou
mobilidade dental e disfunções temporomandibulares, entre outros sintomas. Por ser
um hábito noturno, muitas vezes, o paciente desconhece essa realidade. Alguns dos
principais sinais e sintomas do bruxismo são: acordar com os músculos da face
cansados ou doloridos; acordar com a mandíbula travada; presença de desgaste nos
dentes caninos.
Denomina-se briquismo, quando esse hábito é diurno.
FIGURA - DESGASTES DENTÁRIOS CAUSADOS PELO BRUXISMO E
BRIQUISMO
FONTE: BARROS, 2008.
Pacientes portadores dos hábitos do bruxismo ou briquismo podem relatar
sensibilidade nos dentes ao ingerir alimentos gelados ou ácidos. Devido à abrasão da
superfície de mastigação, pode haver perda de parte do esmalte do dente, expondo a
dentina. É comum observar, uma cor escurecida na superfície de mastigação dos
dentes. O constante atrito ou aperto entre os dentes superiores e inferiores podem
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulares (ATM)
causar problemas periodontais, como bolsas, retração gengival, perda do tecido ósseo
de sustentação e mobilidade dental (BARROS, 2008).
Tensão muscular
Condições de stress crônico podem tirar os músculos do estado de repouso
para um estado de contração excessiva. Essa hiperatividade dos músculos pode fazer
com que eles fiquem doloridos. Fatores tensionais levam, por vezes, o indivíduo a
assumir posturas errôneas da cabeça, dos ombros e mesmo de todo o corpo, tendo
como reflexo dor na musculatura cervical e cefaleias de tensão e desencadeando
mialgias, pontos de espasmo, contratura muscular e pontos gatilho (trigger points).
Respiração bucal
Respirar pela boca facilita a protusão da cabeça, abaixamento da mandíbula,
posição inferiorizada e anteriorizada da língua. A respiração bucal pode então,
aumentar a atividade dos músculos acessórios, como esternocleidomastóideos e
escalenos. Quando esses músculos se contraem e têm como ponto fixo o tórax, eles
puxarão para frente e para baixo as vértebras cervicais superiores onde elas se
originam (CARVALHO, 2008 e DOUGLAS, 1998).
Dessa forma o occipital se anterioriza, contudo os músculos cervicais
posteriores se contraem, exercendo uma força de extensão do occipital. Para regular
a linha da visão, os músculos da parte inferior da cervical e do quadrante torácico
superior, flexionam-se produzindo uma cifose torácica.
Com o occipital estendido, a boca se abre e a mandíbula retrai. Quando a boca
se fecha, os supra e infra-hióideos ficam mais tensos. A cabeça da mandíbula assume
uma postura mais posteriorizada comprimindo a zona retrodiscal e gerando dor. Uma
alteração da mandíbula pode ocasionar uma alteração da mecânica da ATM.
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Traumas das estruturas mastigatórias e da coluna cervical
Traumas bruscos nas estruturas mastigatórias podem resultar em alterações
nas relações entre os maxilares, desencadeando uma DTM. Quando, por razões
diversas, a boca é mantida aberta de modo exagerado (em um tratamento médico ou
odontológico prolongado, por exemplo), poderá haver danos aos ligamentos, à
cápsula articular ou mesmo deslocamento de disco articular.
Uma condição frequentemente associada a acidentes de carro é a
aceleração/desaceleração cervical (whiplash). É caracterizada como o movimento
brusco da cabeça para frente e para trás, causando estiramento e compressão dos
componentes da articulação temporomandibular, podendo danificá-la.
Disfunções sistêmicas
Alterações sistêmicas que comprometem outras articulações do corpo podem
atingir as articulações temporomandibulares, é o que ocorre nos casos da artrite
psoriática, lúpus e artrite reumatoide.
Fatores posturais
As DTMs podem ser desencadeadas ou agravadas por alterações do padrão
postural adequado. Estas podem alterar a posição do osso hioide e
consequentemente da posição postural da mandíbula (pela ação dos músculos
suprahióideos). Podem ocorreralterações morfofuncionais ao redor dos músculos da
cabeça, do pescoço e dos ombros.Funcionalmente, a coluna cervical, a ATM e as
articulações entre os dentes estão intimamente relacionadas. A anormalidade
funcional ou má posição de uma delas pode afetar a função ou posição das outras. O
equilíbrio entre os flexores e extensores da cabeça e pescoço é afetado pelos
músculos da mastigação e os músculos supra e infra-hióideos. A desordem tanto nos
músculos da mastigação quanto nos músculos cervicais pode facilmente alterar este
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulares (ATM)
equilíbrio. Este equilíbrio entre os grupos musculares opostos é visto na postura
relaxada.Uma alteração postural comum em pacientes portadores de DTM é o
posicionamento anterior da cabeça. Esta posição leva a hiperextensão da cabeça
sobre o pescoço, quando o paciente corrige para as necessidades visuais, flexão do
pescoço sobre o tórax, e migração posterior da mandíbula. Estes fatores podem levar
a dor e disfunção na cabeça e pescoço.A postura da cabeça e do pescoço e a oclusão
são mutuamente relacionadas, assim, a postura ideal é dividida em três classes,
sendo:
Classe I (oclusão normal): os dentes inferiores devem estar
circunscritos pelos dentes superiores, em intercuspidação máxima, os
incisivos superiores devem recobrir um terço dos incisivos inferiores;
Classe II: recuo relativo da mandíbula, os molares superiores e
inferiores perdem a distância normal de meio dente de defasagem.
Classe III: avanço da mandíbula para frente, posição baixa da língua.
Postura militar – cabeça para trás em retração, tórax inflado;
FIGURA - RELAÇÃO ENTRE A OCLUSÃO E A POSTURA
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulares (ATM)
FONTE: Adaptado de GOMES, 2008.
Fatores psicológicos
Os fatores psicológicos das DTMs são normalmente classificados em três
grupos: comportamentais, cognitivos e afetivos. Os fatores comportamentais
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Fisioterapia nas disfunções temporomandibulares (ATM)
incluem hábitos bucais, postura da mandíbula e tensão muscular. Inclui
comportamentos observáveis das atitudes dos indivíduos. A categoria cognitiva
engloba sentimentos de como o indivíduo se sente frente a alterações de saúde,
crenças sobre a causa e o significado do sintoma. A categoria afetiva inclui condições
emocionais gerais (ansiedade, depressão, medo).
Fatores predisponentes
(aumentam o risco de
aparecimento de DTMs)
Falta de dentes;
Alterações funcionais;
Hábitos parafuncionais;
Respiração bucal; Tensão muscular.
Fatores de início (podem
desencadear as DTMs)
Trauma das estruturas mastigatórias;
Atividades parafuncionais moderadas ou
severas;
Mudanças bruscas nas relações entre os
maxilares;
Intensa tensão física ou psicológica súbita;
Aceleração/desaceleração cervical
(whiplash)
Condições médicas que conduzem a
desarranjo estrutural.
Fatores perpetuadores
(podem interferir no processo
de cura)
Fatores posturais;
Fatores oclusais;
Fatores psicossociais;
Disfunções musculares.
FONTE: Elaboração própria baseada em BRUNO, 2008.
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CLASSIFICAÇÃO DAS DTMS E CONDIÇÕES CLÍNICAS
Não existe consenso para a classificação das DTMs, porém de modo geral,
estas podem ser classificadas em:
Anomalias de desenvolvimento;
Disfunções musculares;
Disfunções de interferência do disco articular;
Osteoartrose;
Alterações de mobilidade da mandíbula; Artrite reumatoide.
Anomalias de desenvolvimento
As anormalidades congênitas da articulação temporomandibular são incomuns,
porém, quando presentes, causam deformidades faciais e mau alinhamento das
arcadas dentárias, superior e inferior.As alterações da mandíbula e da ATM incluem:
hipoplasia (micrognatia): mandíbula pequena; hiperplasia (prognatismo): mandíbula
grande; displasia: agenesia parcial ou completa da ATM ou malformação de suas
partes e anomalias pós-embrionárias; alterações da ATM ligadas a patologias
congênitas primárias.
Disfunções musculares
Os músculos envolvidos com a ATM podem tornar-se cronicamente dolorosos
ou sensíveis em decorrência do stress de contração excessivo, normalmente causado
por condições psicossomáticas. As disfunções musculares são as causas mais
comuns de dores na cabeça e pescoço.A queixa mais comum dos pacientes é a
mialgia, caracterizada como uma dor imprecisamente localizada que piora a
movimentação e a palpação. Outra queixa é a dor miofascial, condição semelhante
à mialgia, adicionada da presença de sensibilidade aos pontos gatilhos (trigger points).
A miosite também pode ocorrer. Trata-se de uma inflamação muscular aguda,
dolorosa e generalizada normalmente resultante de um processo infeccioso ou
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traumático.O espasmo muscular é definido como uma contração muscular dolorosa
abrupta e involuntária acompanhada de dor severa e de alta intensa e enrijecimento
da musculatura envolvida. A contratura muscular é o encurtamento muscular crônico
associado a alterações das fibras musculares decorrentes da redução prolongada da
amplitude de movimento.Os trigger points são focos de hiperirritabilidade muscular
que quando comprimidos, se mostram sensíveis localmente (latentes). Se estiverem
suficientemente hipersensíveis (ativos), podem desencadear um quadro de dor
referida, elevada sensibilidade, distúrbios neurovegetativos e alterações
proprioceptivas. Também podem localizar-se na pele, fáscias, ligamentos e
periósteos. Os músculos ligados à articulação temporomandibular, são
frequentemente sede de trigger points.
Disfunções de interferência do disco articular
Deslocamentos do disco articular
Os deslocamentos articulares do disco são normalmente decorrentes do
rompimento ligamentar entre o disco e o côndilo da mandíbula com consequente
deslocamento do músculo pterigóideo lateral. O deslocamento mais comum é
anteromedial.
FIGURA - DESLOCAMENTO ANTERIOR DO DISCO ARTICULAR DA ATM
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FONTE: Adaptado de THOMAS, 2008.
Podem ser classificados em três tipos:
Deslocamento do disco com redução: o disco está deslocado da sua posição
em direção anterior e medial ou lateral, com redução em abertura total, geralmente
resultando em um ruído. Sinais e sintomas principais: clique recíproco na ATM tanto
em abertura como em fechamento, que ocorre num ponto a pelo menos 5 mm a mais
na abertura da distância interincisal do que no fechamento e é eliminado em abertura
protrusiva. Clique na ATM nos movimentos de abertura e fechamento e reproduzível
em duas ou três tentativas consecutivas e clique durante excursão lateral ou protusão
em duas ou três tentativas consecutivas.
Deslocamento de disco sem redução e com abertura limitada: o disco está
deslocado da sua posição normal para uma posição anterior e medial ou lateral, com
abertura mandibular limitada. Sinais e sintomas principais: história de limitação
significativa de abertura; excursão contralateral menorque 7 mm e/ou desvio não
corrigido para o lado ipsilateral na abertura; distensão passiva aumenta a abertura por
4 mm ou menos, além da abertura máxima não assistida; ausência de ruído articular
ou presença de ruído articular não satisfazendo critérios de deslocamento.
Deslocamento de disco sem redução e sem abertura limitada: uma
condição em que o disco é deslocado da sua posição entre o côndilo e a eminência
para uma posição anterior e medial ou lateral, não associada à abertura limitada.
Sinais e sintomas principais:história de limitação significativa da abertura mandibular;
máxima abertura não assistida maior que 35 mm; distensão passiva aumenta a
abertura em 5 mm ou mais, além da abertura máxima não assistida; excursão
contralateral maior que 7 mm; presença de ruídos articulares não satisfazendo critérios
de deslocamento de disco com redução; nos casos que permitem exame por imagens,
pode-se utilizar a artrografia ou ressonância magnética que revelam a posição do
disco articular sem redução.
Lesões traumáticas
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O teto da fossa glenoide é uma camada muito fina de osso separando esta da
fossa craniana média. Este osso raramente é fraturado, apesar de em injúrias severas
o côndilo poder ser dirigido contra esta barreira fina. Isto é verdade por três razões: o
disco articular absorve o choque; a cabeça do côndilo é angulada para adiante sobre
o pescoço do ramo mandibular; o pescoço do côndilo, sendo muito mais fino que o
ramo ou o côndilo, tende a fraturar primeiro, protegendo o teto fino e a fossa craniana
média.Os sinais e sintomas encontrados são: dor pré-auricular; dificuldade para abrir
a boca. Se apenas um lado for acometido, há um desvio da mandíbula para o lado
afetado. Frequentemente uma mordida anterior. O diagnóstico é baseado em achados
físicos e radiológicos. O tratamento constitui-se de fixação maxilomandibular e às
vezes redução cruenta.
Neoplasias
São incomuns. Entre os tumores benignos, pode-se encontrar: condroma,
osteocondroma e osteoma. Mais raramente entre os tumores benignos encontra-se:
mixoma, displasia fibrosa, granuloma de células gigantes, sinovialoma,
condroblastoma, osteoblastoma e hemangioma sinovial. Tumores malignos são ainda
mais incomuns: fibrossarcoma, condrossarcoma e mieloma múltiplo. Pode haver
invasão da ATM por tumores da bochecha ou parótida. Os sinais e sintomas são: dor,
movimento limitado da mandíbula e dificuldade de oclusão dentária. A radiografia
mostra destruição óssea, com imagens de aposição e reabsorção. O tratamento é
cirúrgico (FUZARO, 2008).
Osteoatrose
Doença articular degenerativa progressiva de caráter não inflamatório. É
caracterizada pela deterioração e abrasão das cartilagens articulares e das superfícies
dos tecidos moles, além do espessamento e da remodelação dos ossos subjacentes,
com formação de cistos subarticulares. Costumeiramente, podem ser sobrepostas por
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condições inflamatórias dolorosas. A sintomatologia inclui dor e rigidez na face e
mandíbula, dor na abertura bucal e durante a mastigação, restrição da amplitude do
movimento de abertura da mandíbula, travamento em abertura e presença de ruídos
articulares.Alterações de mobilidade da mandíbula
A mandíbula pode apresentar duas situações extremas de problemas
funcionais: excesso de mobilidade (luxação) e redução de mobilidade (anquilose).
Luxação da articulação temporomandibular
A luxação ocorre quando há perda total ou parcial do contato entre duas
superfícies articulares. Acontece quando o côndilo ultrapassa os limites dos
movimentos limítrofes da cavidade glenoide e não consegue retornar a posição inicial
funcional sem auxílio. Pode acontecer de forma uni ou bilateral. A unilateral ocorre
quando somente uma das articulações é atingida. A linha mediana mandibular e o
queixo são desviados para o lado oposto da luxação. Na bilateral, não há desvio da
linha mediana, porque as duas articulações são atingidas, porém o indivíduo torna-se
incapaz de fechar a boca.
mandíbula permanece em posição aberta da boca quando luxada. Podem ser
definidas três formas: episódio simples agudo; luxação crônica recorrente; luxação
crônica permanente. A primeira requer redução manual sob anestesia local e sedação
ou anestesia geral. A luxação crônica recorrente e a luxação crônica permanente
podem requerer tratamento cirúrgico.
Podem ser classificadas em:
Anterior (para frente): mais comum. Pode ser uni ou bilateral. Ocorre quando o
côndilo ultrapassa a eminência articular;Posterior (para trás): geralmente é bilateral e
ocorre quando o indivíduo sofre um traumatismo na região do queixo de frente para
trás, forçando o côndilo de encontro à parede timpânica, levando a fratura do colo do
côndilo;
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Cranial (para cima): traumatismos no corpo da mandíbula ou no queixo podem
levar o côndilo a romper o teto da cavidade glenoide, ficando em contato com a fossa
craniana.
Lateral: pode ser para fora (a partir de um trauma, o côndilo se fratura e se
inclina para distal, ou a partir de uma fratura do côndilo oposto, a mandíbula se desloca
para distal); ou para dentro (o côndilo fraturado ou a mandíbula se desvia para medial).
Em alguns casos, quando o indivíduo não consegue o fechamento por si
próprio, utiliza-se uma manobra, para recolocar a articulação, na sua posição normal,
dentro de sua cavidade. Quando não é possível, pode ser necessário utilizar técnicas
de sedação para possibilitar o relaxamento muscular e facilitar a recolocação da
articulação.
Existem fatores predisponentes para a ocorrência de luxações. Entre eles,
pode-se citar: fossa mandibular rasa ou eminência articular curta; formato divergente
entre côndilo, cavidade glenoide e disco articular; lassidão ligamentar, abertura
exagerada recorrente da boca (bocejo, gargalhada, vômito, grito); tratamento
odontológico prolongado, traumatismos, entre outros.
Subluxação da articulação temporomandibular
É quando existe uma pequena diferença, mantendo ainda a cabeça da
articulação sobre o topo da eminência articular. Ao iniciar a abertura da boca, na
articulação, começa um processo de rotação da articulação e de translação (a
articulação caminha do fundo para a borda da cavidade, até a eminência articular).
Quando se abre a boca ao máximo, em uma articulação normal, essa cabeça deverá
parar no ápice dessa eminência, sem ultrapassá-la.Na subluxação interna, o disco
localizado no interior da articulação está localizado à frente de sua posição normal. Na
subluxação interna sem redução, o disco nunca desliza de volta para a sua posição
normal e o movimento da articulação é limitado. Na subluxação interna com redução
(mais comum), o disco está localizado à frente de sua posição normal apenas quando
a boca está fechada. Quando a boca é aberta e a mandíbula desliza para frente, o
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disco retorna à sua posição normal, produzindo um estalido ao retornar. Quando a
boca é fechada, o disco desliza novamente para frente e, frequentemente, produz
outro som. Em muitos casos, o único sintoma desta disfunção é a produção de estalido
quando a mandíbula é aberta ou movida lateralmente.
Anquilose
A anquilose é a perda parcial ou total dos movimentos mandibulares resultante
da fusão de ossos da articulação ou da calcificação dos ligamentos periarticulares,
limitando ou bloqueando os movimentos mandibulares. Tipicamente, a calcificação
dos ligamentos periarticulares é indolor, mas a abertura da boca é de 2,5 cm ou
menos. A fusão dos ossos da articulação causa dor e limita com mais intensidade os
movimentos mandibulares.Pode ser dividida em: fibrosa e óssea. Na anquilose
fibrosa, a articulação é substituída por tecido fibroso, impedindo a excursão normal
do côndilo e geralmente o paciente apresenta abertura limitada de boca. Na anquilose
óssea, a
ATM está totalmente fundida no osso temporal e na mandíbula e ocorre o
impedimento total dos movimentos.As causas mais comuns são: trauma e artrite
reumatoide, eventualmente anormalidades congênitas, infecçõese neoplasias. Ao RX
pode-se observar: deformidade condilar, estreitamento e irregularidade do espaço
interarticular ou obliteração da morfologia normal do osso. O tratamento é
normalmente cirúrgico (FUZARO, 2008).
Artrite reumatoide
A artrite reumatoide afeta a ATM em apenas 17% dos indivíduos que a
apresentam. Quando a artrite reumatoide é grave, especialmente em indivíduos
jovens, a parte superior da mandíbula pode sofrer degeneração e diminuir de tamanho.
Essa lesão pode acarretar um desalinhamento súbito de muitos ou de todos os dentes
superiores e inferiores (má oclusão). Se a lesão for grave, a mandíbula pode fundir-se
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ao crânio, levando a um processo de anquilose e limitando a capacidade de abrir a
boca.Em geral, a artrite reumatoide afeta as duas articulações temporomandibulares
de forma similar. O movimento mandibular costuma ser suficiente para as atividades
normais, embora a mandíbula não abra tanto quanto de costume. A artrite reumatoide
da articulação temporomandibular é tratada com os medicamentos usados para a
artrite reumatoide de qualquer articulação. A manutenção da mobilidade articular e a
prevenção de anquilose são particularmente importante.
AVALIAÇÃO FÍSICO-FUNCIONAL EM DTMS
A avaliação e o tratamento das disfunções temporomandibulares
caracterizamse em uma responsabilidade compartilhada entre todos os profissionais
da área da saúde, distinguida somente pelo conhecimento e treinamento de cada um.
O profissional precisa possuir um claro senso de diagnóstico diferencial para perceber
o momento correto de indicar o paciente para outro membro da equipe
interdisciplinar.O paciente com DTM faz parte de um grupo de indivíduos tratados por
serem portadores de dor craniofacial de vários tipos. Portanto, o protocolo de
avaliação deve ser extenso o suficiente para permitir conclusões precisas, evitando
intervenções inadequadas ou prejudiciais. A avaliação deve obedecer a um critério de
desenvolvimento sequencial, de tal forma que permita o diagnóstico e a definição do
tratamento.
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Coleta de dados pessoais (nome, endereço, telefone, idade, sexo, profissão,
dados de trabalho). Informações importantes para detecção de possíveis fatores de
risco para o desenvolvimento de DTMs.
Neste momento, também é importante identificar os profissionais envolvidos
no tratamento do paciente, que fazem parte da equipe interdisciplinar, coletando
nome, área de atuação e telefone para posterior contato. Assinalar o profissional que
encaminhou ou indicou o paciente para avaliação e posterior tratamento
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fisioterapêutico. Questionar o paciente em relação aos tratamentos já realizados ou
em curso com outros profissionais para adequação de conduta dentro da equipe
interdisciplinar. Registrar o diagnóstico clínico de encaminhamento proposto pelo
médico responsável pelo paciente.
ANAMNESE
Abordagem inicial do paciente. Uma anamnese detalhada é importante, pela
influência que os hábitos diários e antecedentes patológicos, psicológicos e
hereditários exercem sobre a instalação e evolução das DTMs. Além disso, a
anamnese permite verificar determinados pontos que irão orientar a estratégia
terapêutica. O profissional deve dedicar certo tempo a ouvir o relato de seu paciente
sem interferir em sua explanação de modo que ele conte seus problemas como melhor
lhe convier.A anamnese pode ser estruturada em tópicos: história clínica, história
da moléstia atual, sintomatologia e hábitos parafuncionais.A história clínica
inclui questionamentos em relação a hábitos da infância que podem influenciar na
etiologia das disfunções temporomandibulares (amamentação ao seio, utilização de
chupeta ou mamadeira, hábito de chupar o dedo); investigar o tipo de alimentação que
habitualmente o paciente ingere (carnes duras, alimentos pastosos). Questionar sobre
possíveis alergias que o paciente apresente. Investigar sobre a ingestão de bebidas
alcoólicas, bebidas estimulantes como refrigerantes ou café, tabagismo, prática
regular de atividade física. Questionar se existe história familiar de disfunções da ATM.
Caso o paciente seja do sexo feminino, é importante saber se está grávida, utiliza
contraceptivos hormonais ou faz reposição hormonal, se está na menopausa.A
história da moléstia atual inclui questionamentos acerca da queixa principal,
frequência e duração dos sintomas, localização, intensidade e qualidade dos
sintomas, fatores de piora e melhora, evolução dos sintomas, história de traumatismos
prévios, além de observações importantes colhidas do relato do paciente. Questionar
em relação à existência de patologias associadas como alterações reumáticas,
hipertensão arterial, alterações cardíacas, pulmonares,
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hepáticas, urinárias, neurológicas e/ou metabólicas (diabetes,
hiper/hipotireoidismo), neoplasias, fibromialgia, entre outras.Em relação à
sintomatologia e hábitos parafuncionais, é importante realizar um minucioso
questionamento. Como descrito no módulo anterior, os sintomas das DTMs são
amplos e variados, podendo incluir diversos sistemas orgânicos (sintomas
craniofaciais, oftálmicos, otológicos, labirínticos, musculares, entre outros), sendo
importante detectá-los para a determinação do diagnóstico diferencial.Incluir
questionamentos a respeito da qualidade do sono (horas de sono por noite,
posicionamento adotado para dormir, dificuldade respiratória durante a noite, hábitos
de bruxismo ou apertamento dos dentes, insônia, ronco, cansaço ou dor ao acordar);
presença de dor facial espontânea ou à mastigação, presença de estalidos ou
crepitações na ATM, apertamento dental, briquitismo, dificuldade de abertura ou
fechamento da boca, travamento com a boca fechada ou aberta, presença de cefaleias
ou nevralgias, dor cervical ou nos ombros, dor ou ruídos nos ouvidos, dificuldades
auditivas, vertigens, alterações visuais ou dor nos olhos, dor de dente, stress ou
ansiedade.Como complemento da avaliação e pela importância que os fatores sociais,
ambientais e padrões de qualidade de vida exercem sobre a gênese das DTMs, deve-
se incluir também questionamentos de cunho social, a fim de buscar possíveis
causas de ansiedade e stress físico e mental. Questionar sobre a qualidade de vida
no trabalho e em casa, sobre as atividades sociais e de lazer que o indivíduo realiza.
Investigar se o paciente possui hábitos parafuncionais como roer as unhas ou canetas,
apertar ou ranger os dentes, mascar chicletes, uso contínuo de telefone ou
computador.
EXAMES COMPLEMENTARES
Após a anamnese, devemos solicitar ao paciente, possíveis exames
complementares que ele tenha realizado e que possam auxiliar no diagnóstico
funcional das alterações e ATM. Vários são os exames complementares que podem
ser realizados para subsidiar o diagnóstico clínico das disfunções
temporomandibulares:Os testes da imagem podem diagnosticar má formações,
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patologias e alterações anatômicas. São utilizadas: radiografia panorâmica;
radiografia transcraniana; tomografia linear ou computadorizada; ressonância
magnética; cintilografia óssea; ultrassonografia.A eletromiografia (EMG) é o registro
elétrico da atividade de um músculo. É utilizada para avaliar o estado dos músculos
mastigadores e suas relações com problemas de oclusão e ATM. É um exame de
rápida execução, não invasivo e que não traz nenhum desconforto ao paciente.
Eletrodos de superfície são fixados sob a pele em oito diferentes músculos
mastigadores. Um software específico permite obterMais conteúdos dessa disciplina
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