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Animais peçonhentos Ofídios, aranhas e escorpiões SUMÁRIO Animais peçonhentos Escorpiões Ofídios Aranhas 01 1.1 1.2 2 Animais Peçonhentos ● Estrutura para inoculação do veneno; ● Envenenamento ativo; ● Entre os animais peçonhentos, as serpentes, as aranhas e os escorpiões são os que causam maiores números de acidentes, tratando-se muitas vezes de graves intoxicações. Escorpião Ordem Scorpiones ● Artrópodes; ● Apêndices articulados; ● Esqueleto externo de quitina e de proteínas; ● Corpo: ○ Cefalotórax: ■ Dorso: Olhos; ■ Ventre: Pares de patas, de quelíceras e par de pedipalpos; orifício genital e um par de pentes. ○ Abdome: ■ Pré-abdome; ■ Pós-abdome. Escorpião Alimentação ● Carnívoros; ● Baixo metabolismo; ● A presa é capturada e imobilizada pelos pedipalpos enquanto o ferrão injeta o veneno; ● A digestão ocorre inicialmente fora do corpo do escorpião através da liberação de enzimas. Habitat ● Ambiente terrestre; ● São comuns em áreas tropicais e subtropicais. Escorpião Hábitos ● Hábitos noturnos; ● Durante o dia se escondem. Reprodução ● “Dança do acasalamento” ● Gestação de 2/ 3 meses até 1 ano; ● 1 a 95 filhotes por ninhada; ● Tityus serrulatus -> Paternogênese. Escorpião Epidemiologia ● A maioria dos escorpiões existentes não representa perigo para o homem; ● No mundo: 25 espécies no mundo cujo veneno é altamente tóxico, podendo ocasionar, inclusive, casos de óbito -> família Buthidae; ● No Brasil: ○ 6 espécies pertencentes ao gênero Tityus; ■ Causadoras de acidentes graves com humanos. Escorpião Epidemiologia ● Tityus cambridgei e T. metuendus: Região amazônica; ● T. bahiensis: Sudeste e no norte da região Sul; Espécie que provoca mais acidentes no Estado de São Paulo; ● T. costatus: Estado Minas Gerais ao do Rio Grande do Sul pela zona costeira coberta por Mata Atlântica; ● Tityus serrulatus: Estados da Bahia, Minas Gerais, São Paulo, Rio de Janeiro, Espírito Santo, Goiás e Distrito Federal; ● T. stigmurus: Minas Gerais e em todos os Estados do Nordeste, com exceção do Maranhão. Escorpião Acidentes ● Peçonha: ○ Inoculação da peçonha: ■ Dor local e efeitos complexos nos canais de sódio, produzindo despolarização das terminações nervosas pós-ganglionares, com liberação de catecolaminas e acetilcolina, que determinam o aparecimento de manifestações orgânicas decorrentes da predominância dos efeitos simpáticos ou parassimpáticos. Escorpião Acidentes ● Sintomas: ○ Leves: ■ Sinais locais. ○ Moderados: ■ sintomas locais, sudorese, agitação, náusea, sonolência, hipertensão, vômitos, taquicardia e taquipneia. ○ Graves: ■ vômitos profusos e frequentes, náusea, sialorréia, sudorese profusa, lacrimejamento, agitação, taquicardia, hipertensão, taquipneia, tremores, espasmos, paralisias, convulsões, edema pulmonar agudo e coma. Aranhas Classe Araneae ● Aracnídeos; ● Crescimento -> Trocas do exoesqueleto; ● Corpo: ○ Cefalotórax: ■ Olhos; ■ Seis pares de apêndices; ○ Abdome: ■ Aberturas genitais; ■ Saídas dos pulmões; ■ Fiandeiras. Aranhas Hábitos ● Algumas caçam outras utilizam a estratégia de tocaia; ● Só picam para se alimentar ou quando se sentem ameaçadas; Inimigos ● Ácaros parasitas e vespas parasitóides que depositam os seus ovos no abdômen das aranhas para que sirva de alimento para as larvas; ● Ser Humanos -> Uso de agrotóxicos e destruição de seu espaço natural. Aranhas Reprodução ● O macho, no período reprodutivo: ○ Tece uma teia e ejacula um glóbulo de sêmen; ○ Os palpos são injetados no glóbulo de sêmen e então este macho sai à procura de uma fêmea para acasalar; ○ Ao encontrar seu par, o macho transfere o sêmen. ● Reconhecimento do macho da espécie pela fêmea. Aranhas Araneísmo no Brasil ● Apenas 20 espécies provocam acidentes de importância médico-sanitária: ○ Grupo das Araneomorfas: ■ Peçonha Neurotóxica: os gêneros Phoneutria e Latrodectus. ■ Peçonha necrosante: Gênero Loxosceles. Aranhas Phoneutria (Armadeira) ● Perçonha: ○ Ativação e retardo da inativação dos canais neuronais de sódio. ■ Pode provocar despolarização das fibras musculares e terminações nervosas sensitivas, motoras e do sistema nervoso autônomo, favorecendo a liberação de neurotransmissores, principalmente acetilcolina e catecolaminas. ○ Ativação do sistema calicreína-cininas e de óxido nítrico, independentemente da ação dos canais de sódio -> contração da musculatura lisa vascular e aumento da permeabilidade vascular. Aranhas Phoneutria (Armadeira) ● Não constroem teia; ● Caracterizam-se pela disposição dos olhos em três filas e pela presença de uma escova de pêlos na face interna do palpo; ● Nas quelíceras: pêlos são vermelhos; ● Durante o dia, escondem-se em lugares úmidos e escuros, frequentemente em bananeiras, saindo ao entardecer para caçar; ● Quando molestadas, saltam em direção à vítima para picá-la Aranhas Phoneutria (Armadeira) ● Sintomas: ■ Leves: Manifestações locais como dor, inchaço, vermelhidão da pele e suor na região da picada. Pode aparecer a marca da picada. ■ Moderados: Manifestações locais, além de taquicardia, hipertensão, suor, agitação e vômito ocasionais. ■ Graves: Vômito profuso, ereção peniana involuntária persistente, diarréia, bradicardia, hipotensão, arritmia cardíaca, edema agudo de pulmão e choque. Aranhas Latrodectus (viúvas-negras) ● A fêmea: Abdome globoso, negro, com desenhos de colorido vermelho vivo ou corpo esverdeado ou acinzentado com manchas alaranjadas; ● Os olhos são dispostos em duas fileiras de quatro; ● Teias irregulares e construídas sob pequenos arbustos; ● Picam apenas quando não podem fugir. Aranhas Latrodectus (viúvas-negras) Peçonha ● Alpha-latrotoxina ○ Atua sobre terminações nervosas sensitivas provocando quadro doloroso no local da picada. ○ Sua ação sobre o sistema nervoso autônomo, leva à liberação de neurotransmissores adrenérgicos e colinérgicos; ○ Na junção neuromuscular pré-sináptica, altera a permeabilidade aos íons sódio e potássio. Aranhas Latrodectus (viúvas-negras) ● Quadro clínico local: ○ Dor aguda, tipo alfinetada, de intensidade variável evolui para sensações de queimadura; ○ Dor com maior intensidade após 1 a 3 horas, podendo continuar até 48 horas; ○ Podem ser vistos orifícios da picada, vermelhidão, inchaço e suor no local. ● Sistêmico: ○ Dores musculares irradiadas; ○ Taquicardia e hipertensão, seguidas de diminuição dos batimentos cardíacos, sensação de morte iminente, arritmias e alterações relacionadas aos níveis de cálcio e potássio. Aranhas Loxosceles (aranhas-marrons) ● Pequenas; ● Possuem seis olhos reunidos em três pares; ● Corpo com poucos pêlos, de cor uniforme, marrom esverdeado, com pernas finas e longas; ● Vivem em teias irregulares, revestindo uma superfície sempre construída ao abrigo da luz; ● São aranhas de hábitos noturnos. ● Não são agressivas; ● A picada é pouco dolorosa; ● A lesão da ferida na pele tem desenvolvimento lento. Aranhas Loxosceles (aranhas-marrons) Peçonha ● Enzima esfingomielinase-D ○ Atua sobre os constituintes das membranas das células, principalmente do endotélio vascular e hemácias. ■ Ativa as cascatas do sistema complemento, da coagulação e das plaquetas, desencadeando intenso processo inflamatório no local da picada, acompanhado de obstrução de pequenos vasos, edema, hemorragia e necrose focal. Acredita-se, que a ativação desses sistemas participa da patogênese da hemólise intravascular observada nas formas mais graves de envenenamento. Aranhas Loxosceles (aranhas-marrons) Sintomas ● A picada, geralmente, imperceptível; ● Quadro clínico decorrente do envenenamento: ○ Forma Cutânea; ○ Forma cutâneo-visceral. Aranhas Loxosceles (aranhas-marrons) ● Forma Cutânea ○ Instalação lenta e progressiva ○ Caracterizada: dor, edema endurado e eritema no local da picada; ○ Os sintomas locais se acentuam nas primeiras 24 a72 horas após o acidente, podendo variar sua apresentação ■ Lesão incaracterística: bolha de conteúdo seroso, edema, calor e rubor, com ou sem dor em queimação; ■ Lesão sugestiva: enduração, bolha, equimoses e dor em queimação; ■ Lesão característica: dor em queimação, lesões hemorrágicas focais, mescladas com áreas pálidas de isquemia e necrose. ○ A lesão cutânea pode evoluir para necrose seca que, ao se destacar, deixa uma úlcera de difícil cicatrização Aranhas Loxosceles (aranhas-marrons) ● Forma Cutânea-visceral ○ Comprometimento cutâneo; ○ Manifestações clínicas em virtude de hemólise intravascular; ■ Anemia, icterícia e hemoglobinúria; ■ Este quadro pode ser acompanhado de petéquias e equimoses, relacionadas à coagulação intravascular disseminada (CIVD); Aranhas Loxosceles (aranhas-marrons) ● Quadro Clínico: ○ Leve: observa-se lesão incaracterística sem alterações clínicas ou laboratoriais ○ Moderado: Presença de lesão sugestiva ou característica ○ Grave: Presença de lesão característica e alterações clínico-laboratoriais de hemólise intravascular. Aranhas Gênero Lycosa ● As aranhas-de-grama ou tarântulas; ● Dorso do abdômen -> desenho negro em forma de ponta de lança; ● Ventre é negro; ● Vivem em pequenos buracos que revestem com seda. ● Podem penetrar em habitações humanas; ● Tentam fugir quando molestadas. Aranhas Gênero Lycosa Acidentes ● Dor discreta e transitória no local da picada; ● Inchaço e vermelhidão leves. Aranhas Caranguejeira ● Predominantemente tropicais e subtropicais; ● Existem espécies que medem poucos centímetros, até outras com 26 cm; ● As espécies maiores são peludas; ● Quase sempre não agressivas; ● Gênero Atrax: ○ Acidentes de importância médica; ○ Não há no Brasil; ● Hábito noturno; ● Habitat variado. Aranhas Caranguejeira ● Quando estas aranhas sentem-se ameaçadas, usam as pernas traseiras, que têm espinhos fortes, raspando o abdome, que solta pêlos. ○ Causam irritação quando penetram na pele e mucosas atingidas ● Quando picam ○ Provocam dor e reação inflamatória local, não existindo casos conhecidos de morte provocada por acidentes. ● ⅙ das espécies de serpentes no Brasil são venenosas; ● Apenas a mordida, mesmo que de cobras não venenosas, pode ser grave em casos de infecções; ● Espécies consideradas venenosas no Brasil: - Elapidae (das corais verdadeiras), - Viperidae (da surucucu, da cascavel e das jararacas ou surucucuranas). OFÍDICOS – Noções gerais ● Nenhuma serpente é herbívora; ● Para resolver o problema de ingerir animais potencialmente perigosos, as serpentes venenosas desenvolveram venenos potentes que são produzidos em glândulas salivares modificadas. OFÍDICOS ● Identificação pode ser feita a partir de sinais e sintomas do envenenamento; ● Características seguras para a identificação: - Dentição; - Fosseta loreal. OFÍDICOS – Identificação de serpentes venenosas OFÍDICOS – Identificação de serpentes venenosas Dentição ● Intimamente relacionada à alimentação; ● Os dentes inoculadores de veneno (ou presas) das serpentes venenosas assemelham-se a agulhas hipodérmicas, por possuírem um canal interno por onde passa o veneno; ● Quanto à presença, localização e estrutura dos dentes inoculadores de veneno, as serpentes podem ser classificadas em áglifa, opistóglifa, proteróglifa e solenóglifa. OFÍDICOS – Identificação de serpentes venenosas Dentição – áglifa ● Todos os dentes de tamanho semelhante; ● Não existem presas modificadas para a inoculação de veneno; ● Presente nas cobras não-venenosas. OFÍDICOS – Identificação de serpentes venenosas Dentição – opistóglifa ● Um ou dois pares de dentes maiores, situados no fundo da boca, com capacidade inocular veneno; ● Presente em diversos colubrídeos; ● Este tipo de envenenamento é raro, pois a maioria das espécies com este tipo de dentição é dócil e não morde para se defender; OFÍDICOS – Identificação de serpentes venenosas Dentição – proteróglifas ● Um par de dentes fixos e um pouco maiores que os demais, situados na frente da boca; ● Presente nas corais verdadeiras apenas, família Elapidae. OFÍDICOS – Identificação de serpentes venenosas Dentição – solenóglifa ● Um par de dentes bem grandes e móveis, situados na frente da boca; ● Presente na cascavel, na surucucu e nas jararacas, família Viperidae; ● Toda serpente que possuir essa dentição é venenosa. OFÍDICOS – Identificação de serpentes venenosas Dentição ● Existem algumas espécies de colubrídeos (as boipevas) que apresentam dentição diferenciada dos quatro tipos descritos; ● As boipevas possuem um par de dentes maiores no fundo da boca que não são utilizados para inocular venenos, mas para furar os pulmões destes sapos, facilitando sua ingestão. OFÍDICOS – Identificação de serpentes venenosas Fosseta loreal ● Apenas nas espécies da família Viperidae (surucucu, cascavel e jararacas ou surucucuranas); ● Orifício entre narina e olho; ● Consiste de um órgão receptor de calor. Características que não são seguras para identificar serpentes venenosas. ● O mimetismo é comum entre serpentes não-peçonhentas para a defesa / evasão de predadores naturais. 1. Cabeça triangular. 2. Padrão de coloração. 3. Comportamento. 4. Cauda afilada abruptamente. ● Para ter certeza se a cobra é venenosa, olha-se sempre a dentição. ● A cobra responsável pela picada deve ser trazida ao local de atendimento. Elapidae ● Todos as espécies pertencem ao gênero Micrurus. ● Constituem as corais verdadeiras. ● Atacam o homem apenas quando manuseadas ou pisadas. ● São ovíparas ● Hábito noturno ou diurno. ● São predominantemente terrestres, com apenas uma espécie aquática. ● A maioria dos indivíduos tem a coloração apresentando padrão circular. Como distinguir uma cobra coral verdadeira de uma falsa? ● Lembrar que as corais verdadeiras têm dentição proteróglifa, com um par de dentes na porção mais anterior do maxilar ligeiramente maiores que os demais. ● Corais falsas apresentam dentição áglifa ou opstóglifas, sendo invariavelmente caracterizadas como não venenosa. ● Com a serpente morta, deve-se analisar a boca da serpente com o auxílio de uma pinça. ● Caso os dentes estejam cobertos por uma membrana, será necessário levantá-la com o auxílio de uma agulha hipodérmica. ll Viperidae ● Contém os gênero Bothrops, Crotalus e Lachesis, aos quais pertencem as jararacas, as cascavéis e as surucucus, respectivamente. ● Todos os integrantes da família tem dentição solenóglifa e fosseta loreal. ● Pupilas verticais e escamas quilhadas. (Características não exclusivas). Bothrops ● Alimentam-se de rãs, lagartos, ratos e aves. ● Não põem ovos, parem seus filhotes. ● Seus filhotes já nascem com veneno, que apresentam composição diferente do adulto. ● Filhotes alimentam-se de animais de sangue frio, enquanto adultos alimentam-se de animais de sangue quente. ● São mais ativas à noite e atacam somente quando se sentem ameaçadas. Lachesis ● Serpente de grande porte, ● Habitat terrestre, alimentando-se de ratos grandes e mamíferos. ● Escamas acuminadas e pontiagudas (a escama final tem formato de espinho). ● Repousa durante o dia e caça à noite. ● Durante seu período ativo, pode atacar dando botes significamente altos quando ameaçada. ● Põe ovos. Crotalus ● Serpente relativamente grande. ● Presença do chocalho (ou guizo) que é ovibrado quando a serpente sente-se ameaçada. ● É uma espécie noturna e vive no chão, abrigando-se em buracos e sob a vegetação baixa. ● Dão à luz aos seus filhotes. OS VENENOS DAS SERPENTES ● Componentes orgânicos: proteínas, carboidratos, lipídeos, aminas biologicamente ativas, nucleotídeos, aminoácidos e peptídeos; ● Componentes inorgânicos: cálcio, cobre, ferro, potássio, magnésio, sódio, fósforo, cobalto e zinco. ● Tem como função primária a imobilização e digestãoparcial do animal ingerido; ● Também podem apresentar função de defesa para o animal. Caracterização das atividades biológicas dos venenos ● Auxilia na verificação do poder neutralizante dos antiveneno; ● Ajuda na escolha de terapia mais adequada no tratamento de pacientes acidentados por serpentes; ● Pesquisas. Principais atividades biológicas dos venenos Atividade proteolítica ● Efeitos locais de rubor, edema, bolhas e necrose; ● São decorrentes das ações específicas de determinadas enzimas (hialuronidase, fosfolipases, colagenases etc.) sobre o seu substrato; Menino de 12 anos pisou em jararaca em sítio, foi picado e está internado há 8 dias no Hospital Regional de Sorriso — Foto: Arquivo pessoal Principais atividades biológicas dos venenos Atividade proteolítica ● Além das reações enzimáticas específicas, as alterações locais também podem ser induzidas por infecções secundárias. Principais atividades biológicas dos venenos Atividade coagulante ● Ação coagulante direta: enzimas que atuam diretamente sobre o fibrinogênio, transformando-o em fibrina (ação tipo trombina). Os coágulos podem ter consistência variada: frouxo, denso, etc; ● Atividade coagulante indireta: enzimas que atuam sobre o fator X, ou o fator II da cascata de coagulação, levando ao consumo de fibrinogênio; Principais atividades biológicas dos venenos Atividade coagulante ● Atividade coagulante indireta: Nos venenos botrópicos, que possuem componentes ativadores do fator X, ocorre também o consumo de plaquetas e dos fatores V e VIII, que leva à produção de um quadro de coagulação intravascular disseminada, com a formação e a deposição de microtrombos na rede capilar, o que pode contribuir para a instalação de um quadro de insuficiência renal aguda. Principais atividades biológicas dos venenos Atividade edematogênica ● Atividade coagulante indireta: ○ Toxinas que atuam diretamente sobre os vasos + prostaglandinas, histamina e bradicinina; ○ Enzimas como fosfolipase A2, presente na maioria dos venenos, e outras proteases podem estar envolvidas na formação do edema, por ação direta sobre células endoteliais ou por ativar a cascata do complemento. Principais atividades biológicas dos venenos Atividade miotóxica ● Ação direta de miotoxinas sobre as fibras musculares; ● indiretamente, da isquemia que se desenvolve no músculo devida às alterações vasculares Variações das peçonhas ofídicas ● Variações entre famílias; ● Variações intergenéricas; ● Variações intra-específicas; (Variações sazonais, Variações ontogênicas, Variações interpopulacionais, Variações intrapopulacionais, Variações em um mesmo indivíduo) Ações dos venenos e sintomatologia Família Viperidae ● Veneno da jararaca estrela: ○ Forte atividade hemorrágica; ○ Anticoagulante: impede a ativação do fator X ou inibe o fator X ativado ou, ainda, agindo diretamente sobre a trombina; ○ Fraca atividade proteolítica. Ações dos venenos e sintomatologia Família Viperidae ● Venenos botrópicos (jararacas ou surucucuranas): ■ Incoagulabilidade sanguínea se manifesta com maior freqüência que nos acidentes causados por serpentes adultas; ■ Em sua maioria apresentam atividades "proteolítica", coagulante e hemorrágica; Ações dos venenos e sintomatologia Família Viperidae ● Venenos botrópicos (jararacas ou surucucuranas): Alterações provocadas: (a) dor imediata com intensidade variável, de rápida difusão e afetando toda a região atingida. Esta dor local tem sido atribuída à liberação de mediadores como a bradicinina e histamina; Ações dos venenos e sintomatologia Família Viperidae ● Venenos botrópicos (jararacas ou surucucuranas): Alterações provocadas: (b) edema local que pode tornar-se regional, atingindo todo o membro; (c) equimose, bolhas e necrose local podem ocorrer proporcionalmente à gravidade do envenenamento. Ações dos venenos e sintomatologia Família Viperidae ● Venenos botrópicos (jararacas ou surucucuranas): ○ Algumas enzimas dos venenos seriam responsáveis pela liberação de bradicinina/serotonina, implicadas no aparecimento de manifestações sistêmicas como hipotensão arterial e choque; Ações dos venenos e sintomatologia Família Viperidae ● Venenos botrópicos (jararacas ou surucucuranas): ○ As complicações mais graves podem ser do tipo local (síndrome de compartimento, gangrena e/ou abcesso) ou sistêmica a (choque e insuficiência renal aguda com necrose cortical bilateral); Ações dos venenos e sintomatologia Família Viperidae ● Venenos botrópicos (jararacas ou surucucuranas): ■ Insuficiência renal aguda: ● Ação direta do veneno sobre o endotélio vascular renal; ● Ação coagulante que leva à formação de microtrombos capazes de provocar isquemia renal por obstrução da microcirculação; ● Hipotensão arterial e choque. Ações dos venenos e sintomatologia Família Viperidae ● Veneno crotálico (cascavel): ○ Crotoxina: tem ação neurotóxica, sendo formada por fosfolipase A2+ crotapotina: ○ Crotamina: age sobre estruturas do canal de sódio da musculatura esquelética alterando, dessa forma, a permeabilidade celular aos íons de sódio; ○ Fator hemorrágico. Ações dos venenos e sintomatologia Família Viperidae ● Veneno crotálico (cascavel): ○ No local da picada observam-se edema discreto e parestesia persistente, enquanto sistemicamente há sintomas de envolvimento de ações neurológicas e miotóxicas ( oftalmoplegia, dificuldade de acomodação visual, dores musculares ); Ações dos venenos e sintomatologia Família Viperidae ● Veneno crotálico (cascavel): ○ No local da picada observam-se edema discreto e parestesia persistente, enquanto sistemicamente há sintomas de envolvimento de ações neurológicas e miotóxicas ( oftalmoplegia, dificuldade de acomodação visual, dores musculares, mioglobinuria-que pode ser avaliada pela tonalidade da urina do avermelhado ao marrom ); Ações dos venenos e sintomatologia Família Viperidae ● Veneno crotálico (cascavel) ○ Também podem apresentar prostração, sudorese, náuseas, vômitos, mal-estar, sonolência ou inquietação; Ações dos venenos e sintomatologia Família Viperidae ● Veneno crotálico (cascavel) ○ Os sinais menos frequentes nos acidentes crotálicos são: ■ Paralisia da musculatura dos membros; ■ Paralisia da musculatura respiratória, com possibilidade de insuficiência respiratória aguda; ■ Paralisia velopalatina. Ações dos venenos e sintomatologia Família Viperidae ● Veneno laquético (surucucu-pico-de-jaca) ○ Proteolítica, coagulante, hemorrágica e neurotóxica; ○ Possui ação proteolítica mais intensa que as serpentes do gênero Bothrops; ○ No geral apresentam dor intensa, edema e hemorragia de pequeno volume no local, lipotímia, bradicardia, hipotensão arterial e taquipnéia. Ações dos venenos e sintomatologia Família Elapidae ● Veneno elapídico (corais verdadeiras) ○ Atividade neurotóxica; ○ Micrurus corallinus apresenta atividades pré e pós sináptica, produzindo bloqueio neuromuscular irreversível, reduzindo a captação de acetilcolina liberada e aumentando espontaneamente a liberação de acetilcolina; Ações dos venenos e sintomatologia Família Elapidae ● Veneno elapídico (corais verdadeiras) ○ Os sinais e sintomas costumam aparecer em minutos, sendo: ■ "fácies miastênica", com ptose palpebral bilateral, paralisia da musculatura respiratória, oftalmoplegia, paralisia velopalatina e paralisia flácida dos membros; Ações dos venenos e sintomatologia Família Colubridae ● Venenos de colubrídeos (cobra-verde) ○ Apresenta atividades hemorrágica, “proteolítica”, fibrinogenolítica, fibrinolítica e ausência de frações coagulantes tipo trombina ou pró-coagulantes; ○ Os casos relatados apresentaram as seguintes alterações locais: dor, edema e equimose, porém sem alterações na coagulabilidade sanguínea. Obrigado!