4 Psoríase

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Afecções inflamatórias
ERUPÇÕES ERITÊMATO-ESCAMOSAS
Psoríase
Dermatose inflamatória crônica (não tem cura, e sim controle) e proliferativa
· As células da epiderme estão em crescimento maior que o normal
#não é uma doença autoimune
Passa por fases de remissão e exacerbação, as lesões podendo por vezes desaparecer por completo durante muito tempo e então reaparecer
Compromete pele e articulações, sendo o comprometimento articular indicativo da necessidade de terapia sistêmica
Multifatorial, de etiopatogenia não esclarecida 
Maior velocidade do ciclo evolutivo dos queratinócitos (turn-over7x maior nas lesões)
· Essa velocidade do ciclo causa o aparecimento de escamas
A lesão clássica da psoríase é a placa eritemato-descamativa, bem delimitada
Epidemiologia
Distribuição universal (prevalência média = 1,31%) – 18,2% formas moderada a grave
· Psoríase leve é tratada pelo médico generalista (quase 80%)
Rara em negros e asiáticos
Acomete os sexos igualmente
Mais frequente na terceira década/ rara na infância, mas pode ocorrer
Há dois picos de incidência
1. Antes dos 40 anos (entre 16 e 22 anos)
2. Após os 40 anos (entre 57 e 60 anos)
Pior prognóstico — início precoce e parente de 1º grau afetado
Tipos de psoríase de acordo com o início bimodal:
1. Psoríase tipo 1 — início precoce, hereditária, associada HLA (antígeno leucocitário humano), de maior gravidade
2. Psoríase tipo 2 — mais tardia, esporádica, sem relação com HLA, com quadro mais leve 
Fisiopatogenia 
A psoríase é uma doença inflamatória mediada pelo linfócito T, através da resposta Th1
· Linfócitos T CD4 da derme e da membrana sinovial ativados
· TNF—α (principal via do processo inflamatório)
· INF—γ
· TGF—α
· IL—8
· Depósito de Ac e de frações de complemento 
· Aumento de IGA e IgG
· Aumento de complexos imunes circulantes
· Aumento de proteína C reativa
O resultado turn-over acelerado por parte dos ceratinócitos, com produção de escamas pela imaturidade das mesmas
Também está relacionada com fatores como a imunidade inata e a resposta Th17
Genética e Epigenética: + de 30 genes relacionados
· Deflagladores: tabagismo, obesidade, infecções, álcool, drogas (lítio, betabloqueadores, antimaláricos)
Psoríase vulgar
Padrões de apresentação na pele
· Psoríase em placas (psoríase vulgar)
· Psoríase gutata (eruptiva)
· Psoríase em pequenas placas
· Psoríase invertida-
· Psoríase pustulosa
· Psoríase eritrodérmica
Psoríase em placas 
· Mais comum (90%)
· 80% - acometimento do couro cabeludo
· Geralmente monomórfica (placas bem semelhantes)
· Distribuição simétrica
· Comum prurido e queimação
· Artrite (40%)
· Halo de Woronoff (halo esbranquiçado ao redor da lesão)
 
· Curetagem metódica de Brocq — sinal da vela (estratificação em escamas) e de Auspitz (pequenos pontos hemorrágicos)
#Sinal de vela => diagnóstico de psoriase
· Psoríase ostrácea — placas com descamação tão exacerbada que forma crostas muito espessas e aderidas
· Quadro pode ser exacerbado por associação a doenças como HIV
· Diagnóstico diferencial = dermatite de contato
Psoríase gutata
· 7%
· Crianças, adolescentes e adultos jovens
· Quadro caracterizado pelo surgimento súbito de várias lesões, também conhecida como forma eruptiva
· Lesões pequenas e disseminadas (2mm a 1cm)
· Episódios agudos pós infecção estreptocócica, aliado à história familiar de psoríase em placas
· Sobretudo tronco e região proximal dos MM
· Bom prognóstico — resolução em 2 a 3 meses (doença se torna “dormente”)
· 1/3 dos casos evolui para forma crônica (em placas)
 
Psoríase em pequenas placas:
· Semelhante à forma gutata
· Surgimento lento e crônico
· Ocorre geralmente em indivíduos mais velhos 
Psoríase invertida
· As lesões aparecem nas grandes dobras do corpo (apresentação incomum)
· Descamação mínima ou ausente, com bordas bem definidas
· Causa redução da sudorese na área afetada
· Crianças, obesos e pacientes HIV+
· Pode surgir após intertrigo (infecção que ocorre pelo atrito da pele, em que há proliferação de bactérias e fungos dermatófitos)
· Diagnóstico difícil e tardio
 
· Diagnóstico diferencial de cândida
Psoríase pustulosa
· Três subtipos:
1. Tipo Von Zumbusch - Forma generalizada
· Lesões eritemato-edematosas, com discreta descamação
· Presença de pústulas estéreis (sem infecção)
· Febre, comprometimento do estado geral e leucocitose
· Interrupção de corticoide oral, hipocalcemia, infecções ou irritação local
· Curta duração, evoluindo para eritrodermia ou revertendo ao quadro anterior
2. Forma localizada (divide-se em 3 formas)
I. Lesão única ou algumas
II. Acrodermatite contínua de Hallopeau - lesões em extremidades dos dedos das mãos e pés
III. Pustulose palmoplantar — eritema descamação e pústulas, geralmente simétricas e bilaterais nas palmas e/ou cavos plantares
3. Imperigo Herpetiforme - Psoríase pustulosa generalizada que ocorre na gravidez
Psoríase eritrodérmica ( 40 anos são 2x vezes mais acometidas que pessoas com menos de 20 anos
· Sem predileção por sexo
· Instalação precoce e familiar — maior gravidade
· Lesões variáveis — pittings (pontinhos avermelhados), onicólise, onicorrexe, ceratose subungueal, “mancha de óleo” (manchas amareladas)
Psoríase na infância
· 1/3 dos casos de psoríase inicia antes dos 20 anos
· Comum a ocorrência de pittings ungueais
· Apresentação mais rara na população pediátrica, mas a forma congênita existe
· Características especiais:
· Maior comprometimento facial (periorificial)
· Áreas de dobra (psoríase invertida) e psoríase “das fraldas”
· Lesões úmidas com pouca descamação
Fatores modificadores da doença
· Traumas
· Infecções
· Hábitos de vida 
· Medicações
Influência do ambiente e dos hábitos
Traumas — Fenômeno de Koebner
· Surgimento de lesões em áreas de trauma
· Geralmente entre 7 a 14 dias após trauma
· Mais frequente na psoríase grave e em expansão
· Marcador de psoríase de instalação precoce e resistente
· Koebner reverso — trauma em áreas de lesão evoluindo com cura da mesma
Infecções
· Infecção estreptocócica de orofaringe — psoríase gutata
· Colonização estreptocócica — psoríase em placas refratária
· HIV — aumento da atividade da doença, não da prevalência, ocorrendo piora com a progressão da doença e remissão na fase terminal
Hábitos de vida
· Fatores psicogênicos e emocionais
· Álcool e fumo
· Obesidade e síndrome metabólica
· Fatores hormonais
· Gravidez
· Exposição à radiação solar — promove melhora das lesões
Medicações que exacerbam a psoríase
· Betabloqueadores (principalmente cloroquina)
· Antimaláricos
· Lítio
· AINH (cousticina)
· Corticoterapia sistêmica
· Inibidores da ECA
Tratamento
· Orientações e esclarecimentos
· Ocorre melhora clínica e não cura
· Tratamento individualizado e rotacional
· Varia de acordo com a forma clínica e a gravidade do comprometimento
· Localizadas — tratamento tópico
· Generalizadas, graves e refratárias — tratamento sistêmico + tratamento tópico
· Gravidade da doença
· Comprometimento de mais de 40% da superficie corporal
· Acometimento de áreas nobres (face/palmas e plantas/genital e perineal/couro cabeludo) – PASI, BSA, DLQI
· Comprometimento extracutâneo (Artrite Psoriásica)
· Comprometimento da qualidade de vida - DLQI
· Hidratação: Tópicos ceratolíticos, emolientes ou umectantes são sempre incluídos em qualquer programa terapêutico (em alternânciacom produtos ativos, coadjuvante e nas fases assintomáticas)
· Ceratolíticos/hidratantes:
· Ácido salicílico 3 a 6% (vaselina, cold cream, loção capilar)
· Ureia 5 a 20% (creme, pomada ou loção)
· Lactato de amônio 12% (loção ou creme)
· Ceramidas (loção ou creme)
· Silicone (loção ou creme)
· Outros: águas termais e óleo mineral
· Corticoides Tópicos
· Propionato de clobetasol a 0,05% e dipropionato de betametasona 0,05%
· A utilização não deve ultrapassar:
· 2 a 3 semanas para os de alta potência (clobetasol/halobetasol)
· 4 semanas para os de média potência (betametasona/mometasona)
· 3 meses para os de baixa potência (daxametasona/hidrocortisona)
· Após a melhor clínica, deve-se tentar a substituição por corticosteroides de menor potência, explicitando no receituário o tempo adequado de uso
· Respostas aos corticosteroides tópicos variam conforme a forma clínica
· Resposta alta na psoríase invertida
· Resposta moderada na psoríase do corpo
· Resposta discreta na palmoplantar e ungueal 
· Taquifilaxia — importante realizar a rotação dos corticoides para evitar que o paciente crie resistência 
· Outras modalidades terapêuticas:
Imagem setas
Dermatite Seborreica
Dermatose eczematosa crônica e recidivante 
Lesões morfologicamente variáveis
Distribuição por áreas típicas (áreas seborreicas)
· Região centro facial, couro cabeludo e tronco superior
Epidemiologia
Alta prevalência (3 a 5%)
Sem predileção racial ou por faixa etária
Mais comum em homens
Condições sistêmicas associadas:
· HIV (85%)
· Doenças neurológicas (Parkinson e epilepsia)
· Alcoolismo e tabagismo
· Doença inflamatória intestinal (má absorção)
· Obesidade (má alimentação)
· Higiene precária 
· Hospitalização
Manifestações Clínicas
· Há dois picos de incidência, com duas apresentações distintas:
· Infância — 3 meses de vida
· Adulto — quarta e sétima décadas de vida
Dermatite seborreica da infância
· Surgimento precoce 
· Base eritematosa com escamas gordurosas, amareladas, aderentes (crosta láctea)
· Áreas mais afetadas — face, couro cabeludo, região cervical, tronco superior e área de dobras
· Infecção secundária: S. aureus e Candida albicans
· Prurido variável (discreto)
· 2º semana ao 6º mês de vida (mas geralmente não ultrapassa os 3 primeiros meses)
· Alta associação com os fatores hormonais da mãe
Dermatite seborreica do adulto
· Lesões eritemato-escamosas mal delimitadas
· Distribuição típica
· Pitiríase esteatoide (descamação do couro cabeludo)
· Períodos de exacerbação
· Calor, sudorese, fricção, estresse emocional, álcool, alimentos condimentados e hipercalóricos, infecções secundárias
Seborríase
· Forma do adulto
· Sobreposição da dermatite seborreica com a psoríase
· Placas eritemato-escamosas infiltradas em áreas seborreicas
· Ausência de lesões típicas da psoríase
Pitiríase amiantácea
· Escamas mais grossas e secas, prateadas e compactadas
· Extensão para os cabelos
· Pele sobrejacente normal
· Qualquer faixa etária, mas principalmente crianças e jovens
· Exacerbação de condição pré-existente
· Recorrência frequente
Tratamento
· Crianças:
· Remoção delicada das crostas (uso de óleos)
· Limpeza com xampus próprios
· Tratar infecção secundária
· Corticoides e/ou antifúngicos tópicos (cetoconazol)
· Adultos
· Orientações ao paciente
· Higiene, hidratação e fotoproteção adequadas 
· Corticoides e antifúngicos — 1ª linha
· Imunomoduladores, metronidazol e calcipotriol — 2ª linha
· Antifúngicos, retinoides sistêmicos e fototerapia — resgate
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