1 Miomatose e SUA

Prévia do material em texto

Alexandre Garrido __ Miomatose e SUA ____ / 7º Período - Turma 105 B 
 ________________________________________________________________________________________________ 
 Ginecologi�: Miomat�� Uterin� 
 ◀ Mioma: São tumores benignos formados por fibras musculares lisas com estroma de tecido conjun�vo em 
 proporções variáveis — correspondem a 95% dos tumores benignos do trato genital feminino; 
 ➔ É uma das principais causas de sangramento uterino anormal (SUA) ; 
 ➔ 20 a 50% das mulheres entre 35 a 50 anos; 
 ➔ Pode ser assintomá�co, oligossintomá�co ou sintomá�co; 
 ➽ O mioma vive de estrogênio (valores altos levam ao mioma, pólipo, adenomiose, doenças malignas…), 
 progesterona e sangue, além disso o hormônio do crescimento pode estar associado ao crescimento do mioma; 
 ➧ 17-OH-Desidrogenase deficiente ⇒ predomina estrogênio, levando à maiores es�mulos de crescimento 
 ➧ Aromatase ⇒ converte o androgênio em estrogênio, então também pode estar aumentada 
 ➧ Aumento de receptores de progesterona no tecido uterino 
 ➧ A progesterona só protege o endométrio contra o male�cio do estrogênio, todavia quanto ao mioma, a 
 progesterona e o estrogênio ocasionam o mioma 
 ◀ Patologia : podem ser únicos, múl�plos, de volumes variáveis, que podem aumentar o útero ou distorcer seu 
 contorno, mas também podem ser circunscritos, bem delimitados, de localização variável, sendo no corpo 
 uterino mais comum. Apresentam-se como pediculados ou sésseis ; 
 ➔ Histologicamente: Fibras musculares lisas dispostas de forma espiralar (turbilhonares) e tecido 
 conjun�vo de permeio 
 ➔ Leiomioma Benigno Metasta�zante: raro, pode a�ngir linfonodos, pulmão, coração e cérebro 
 ➔ Degenerações secundárias: se o mioma for restrito de fluxo sanguíneo, ele pode degenerar, como: 
 ★ Hialina = mais comum , deficiência de fluxo sanguíneo; 
 ★ Rubra Vermelha ou Carnosa = ocorre na gravidez , por obstrução venosa por rápido crescimento; 
 ★ Sarcomatosa = é mais comum do climatério , diferenciar de câncer 
 ⧪ Tipos de Mioma _____ 
 I. Submucoso 
 II. Subseroso 
 III. Intraligamentar 
 IV. Intramural 
 V. Cervical 
 VI. Parido 
 ◀ Formas Principais _____ 
 ⥹ Subseroso: cresce pra fora 
 ⥹ Intramural: cresce para dentro do osso 
 ⥹ Submucoso: cresce para dentro da 
 cavidade 
 ⦽ Subseroso: muito pobre em sintomas (apenas se crescer muito); 
 ■ Se crescer muito irá para fora, já se crescer para o lado é capaz de comprimir o 
 ureter e ocasionar síndrome nefró�ca, já se crescer para frente pode ocluir a 
 bexiga e ocasionar problemas urinários, e por fim, se crescer para trás pode 
 prender o intes�no; 
sintomas obstrutivos/compressivos 
quanto ao lado que cresce
infecta/torce se pediculado
pode causar dip grave
 Alexandre Garrido __ Miomatose e SUA ____ / 7º Período - Turma 105 B 
 ________________________________________________________________________________________________ 
 ⦽ Intramural: Pode evoluir, à 
 medida que cresce, para 
 subseroso ou submucoso. Rico 
 em sangramento e dor, ocasiona 
 hipermenorreia (durante período 
 menstrual) 
 ⦽ Submucoso: É o que mais 
 provoca sangramento 
 ( hipermenorreia ) e metrorragia (sangra fora do período menstrual. É considerado o pior; 
 ■ Pode ocasionar o mioma parido (pedunculado que atravessa a parede extensa cervical); 
 ⦽ Cervical/Colo: Pode causar infer�lidade por impedir a saída do bebê; 
 __________________________ — Manifestações Clínicas — ________________ ________ 
 ➽ Mais de 50% são assintomá�cos — sua presença não exige re�rada, e sim acompanhamento; 
 ➥ SUA (sangramento uterino anormal) : Hipermenorreia, metrorragia, 
 menometrorragia e dor; 
 ➥ Dor Pélvica Crônica e Dispareuni a: Geralmente por mioma subseroso que 
 comprimiu estruturas, mas não são sintomas específicos de mioma, podendo 
 haver diagnós�co diferencial à outras doenças 
 ★ Anemia, perda de peso, diminuição da qualidade de vida, faltas ao trabalho; 
 ➥ Aumento do volume abdominal 
 ⇛ Compressão genito-urinária: polaciúria 
 por compressão vesical ou de ureter 
 com hidronefrose; 
 ⇛ Corrimento: encarceramento, necrose, 
 etc; 
 ⇛ Infer�lidade compressão das tubas 
 uterinas ou alteração endometrial por 
 crescimento e/ou abaulamento interno; 
 ⇛ Cons�pação ou Obstrução intes�nal: 
 compressão do reto ou sigmoide; 
 ⇛ Mioma parido 
 ⇛ Estase venosa MMII e tromboflebite 
 por compressão dos vasos pélvicos 
 ➤ Mioma e Gravidez : tendência ao crescimento pelo maior aporte de sangue e hormônios; 
 ➢ Infer�lidade: pode atrapalhar gestação 
 antes de acontecer (cervical, parido e os 
 que comprimem os cornos, os quais 
 podem gerar gravidez ectópica); 
 ➢ Aborto 
 ➢ Prematuridade e amniorrexe prematura 
 ➢ Distocia de trajeto 
 ➢ Encarceramento e/ou acre�smo 
 placentário (placenta não sai) 
 ➢ Hemorragias no 4ºP do parto levado à 
 hipotonia uterina (histerectomia) 
 ➢ Discinesia levando ao parto distócico 
 ★ Não é recomendado terapia medicamentosa na gravidez, exceto em caso de degeneração rubra/carnosa 
 ou torção do mioma pediculado acompanhada de abdome agudo 
Medicamento na Gravidez: Apenas se degeneração rubra/carnosa ou torção do pediculado + abdome agudo
 Alexandre Garrido __ Miomatose e SUA ____ / 7º Período - Turma 105 B 
 ________________________________________________________________________________________________ 
 ______________ — Diagnóstico — ________ ___ 
 ➤ Anamnese: idade, sinais, sintomas, doenças anteriores, 
 caracterís�cas da dor e sangramento, infer�lidade, outras 
 doenças estrogênio dependentes; 
 ➤ Exame �sico (especular, toque bimanual): com aumento do 
 volume uterino, super�cie irregular, alteração da forma, dor à 
 mobilização, diminuição da mobilidade); 
 ★ Aumento do volume abdominal 
 ★ USG via vaginal: suficiente para o diagnós�co!!!!!!] 
 ➧ Histerossalpingografia : não mais como 1ª 
 opção, u�lizado para avaliar permeabilidade das 
 tubas uterinas quando as pacientes possuem 
 infer�lidade; 
 ➧ Histeroscopia : avaliação da SUA, bom para 
 cirurgia do submucoso, pode iden�ficar 
 nódulos submucosos ou diferenciá-los de 
 pólipos, hiperplasia, câncer, etc; 
 ➧ Videolaparoscopia : não é feita de ro�na para 
 diagnós�co e sim para miomectomia 
 (subseroso ) , modelação e/ou histerectomia. 
 Usado mais para endometriose; 
 ➧ TC pélvica : não é feito de ro�na, mas é ú�l para 
 planejar o tratamento e na suspeita de 
 degeneração de miomas ou nas patologias não 
 ginecológicas; 
 ➧ RNM : melhor exame para visualizar mioma, 
 permite diferenciar mioma e adenomiose, 
 degeneração maligna e CA uterino. Usado 
 quando o mioma é muito grande ou se 
 associado a endometriose com aderências; 
 ➤ Diagnós�co Diferencial 
 ○ Pólipos endometriais (diferencial com 
 submucoso pediculado) e endocervicais 
 ○ Neoplasia do colo uterino 
 ○ Adenomiose e endometriose 
 ○ Hiperplasia endometrial e CA uterino 
 ○ Malformação uterina (didelfo e bicorno) 
 ○ Gravidez: tópica e ectópica 
 ○ Abortamento e prolapso genital 
 ○ Tumores cís�cos / sólidos do ovário 
 (como o teratoma) 
 ○ Rim pélvico 
 ○ Fecaloma (diferencial com torção do 
 ovário) 
 _________________________________ — Tratamento — ___________________ ________ 
 ★ Assintomá�cos, oligossintomá�cos com mioma de pequeno/médio porte: Conduta expectante (involução) — 
 acompanhamento ambulatorial com USG de 6 em 6 meses; 
 ★ Raciocínio: paciente 49 anos com mioma 2-4cm com aumento de sangramento de 30%, pouca dor —> 
 paciente prestes a entrar na menopausa comprovável queda do estrogênio ⇒ tratamento expectante 
 ↪ Se grande sangramento ou dor ⇒ cirurgia; 
 ↪ Se após menopausa con�nuar crescendo, pode ser degeneração sarcomatosa ⇒ cirurgia; 
 ➥ Tratamentos possíveis ⇒ miomectomia, histeroscopia, videolaparoscopia, histerectomia (laparotomia e por via 
 vaginal), embolização vascular nutridora e tratamento medicamentoso; 
USG vaginal costuma ser suficiente
Histerossalpingografia: inférteis
Histeroscopia: SUA e cirurgia do submucoso/diag. dif.
Videolaparoscopia: miomectomia do subseroso
TC pélvica: suspeita de degeneração/diag. dif.
RNM: Miomas grandes ou endometriose com aderências
Pouco/Sem sintomas Mioma pequeno/médio: EXPECTANTE -- USG 6 EM 6 MESES
 Alexandre Garrido __ Miomatose e SUA ____ / 7º Período - Turma 105 B 
 ________________________________________________________________________________________________ 
 ➤ Indicações do Tratamento Cirúrgico 
 ◉ Pacientes sintomá�cos com 
 repercussões sistêmicas 
 (hipermenorreia, metrorragia, anemia, 
 dor pélvica crônica, dismenorreia, 
 dispareunia); 
 ★ Ex.: paciente 40 anos, 
 sangramento há 14 dias, falta 
 ao trabalho, anemia importante 
 ⇒ cirurgia; 
 ◉ Abdome agudo ou dor abdominal 
 intensa como torção de pedículo do 
 mioma subseroso 
 ◉ Mioma parido: maioria deles não 
 carece de histerectomia, basta exérese 
 ◉ Miomas que causam infer�lidade 
 ⇉ M S/ filhos: Miomectomia 
 ⇉ M C/ filhos: Histerectomia 
 ◉ Miomas que aumentam de volume na 
 pós-menopausa têm enorme chance de 
 estar sofrendo degeneração 
 sarcomatosa (CA) 
 ◉ Mioma na Gravidez (mioma tende ao 
 crescimento na gravidez) : cirurgia 
 quando mioma com pedículo torcido/ 
 degeneração carnosa sintomá�cas 
 ⇉ Pode predispor gravidez tubária 
 ➤ Embolização do Mioma: Injeção de par�culas (álcool polivinil PVA, microesferas) que incham as artérias 
 uterinas, impedindo a passagem de sangue no mioma, levando-o à regressão ou desaparecimento; 
 ➤ Tratamento Medicamentoso: restrição hormonal —> reduz volume do tumor, controle anemia no 
 pré-operatório (quando risco cirúrgico elevado ou pacientes próximas da menopausa); 
 ★ Inibidores de LH/FSH (Gosserrelina – Zoladex 3.6/10.8mg): Para pacientes que não podem operar, pois 
 pode ocasionar menopausa precoce 
 ⇶ Inibidores da Aromatase 
 ⧬ Caso Clínico : Paciente, feminino 32 anos, 04 filhos vivos por partos normais, HAS controlada; 
 ○ Hipermenorreia e metrorragia há 06 meses, com piora nos úl�mos 02 meses, levando à anemia 
 importante. Às vezes há sangramento fora do período menstrual; Dor pélvica intensa durante o período 
 menstrual. Preven�vo normal há seis meses. Em consulta, foi avaliado USG e exames laboratoriais, 
 sendo providenciado uma reserva de sangue. 
 ? Diagnós�co? Mioma 
 ? Qual indicação cirúrgica? Se quer filho, faz miomectomia, se não quiser mais, faz histerectomia 
 ? Provável localização topográfica do órgão acome�do? Submucoso 
 ? Cirurgia será ex�rpar todo o órgão acome�do, parte do mesmo e/ou outros órgãos vizinhos? Tiramos 
 colo e útero, mas mantemos o ovário devido a idade. Se já es�vesse em menopausa tudo poderia ser 
 �rado 
Inibição Hormonal: INIBIDORES LH/FSH (Gosserelina -- Zoladex)
 > Pode ocasionar menopausa precoce
Mirena -- DIU
ÚNICO CAPAZ DE REGRIDIR O TAMANHO DO MIOMA
MIOMAS GRANDE
CIRURGIA
 Alexandre Garrido __ Miomatose e SUA ____ / 7º Período - Turma 105 B 
 ________________________________________________________________________________________________ 
 Ginecologi�: Sangrament� Uterin� Anorma� (SUA) 
 ◀ Definição : Perda sanguínea > 80 mL por ciclo em quan�dade, ou frequência, ou duração maior que 7-8 dias, em 
 cerca de 40% das mulheres; 
 ◀ E�ologia : Múl�pla — idade influencia nas hipóteses diagnós�cas; 
 ➔ Menacme: Lesão estrutural dos órgãos, miomas, etc 
 ➔ 40a até menopausa: Irregularidade no padrão dos ciclos decorrente de flutuações na função do eixo e 
 patologias do endométrio 
 ➔ Pós-menopausa: Predomínio de causas endometriais 
 ◀ PALM-COHEN (PALM + importante) 
 ⟾ P ólipos : comum na peri-pós menopausa, tratamos com exérese por histeroscopia 
 ⟾ A denomiose : sangramento, dismenorreia, dispareunia. Inibimos LH e FSH c/ progesterona em alta dose 
 ⟾ L eiomioma : (aula anterior) 
 ⟾ M alignidade e hiperplasia: comum na peri-pós menopausa —> leva ao CA de endométrio 
 ⟾ COHEN = Coagulopa�a, disfunção ovariana, hiperplasia endometrial, iatrogenia e causas não classificada s 
 ★ Eco endometrial 
 ➢ Mulher que menstrua = Normal até 16-18 — se > 18, fazer histeroscopia 
 ➢ Mulher que usa hormônio = Normal até 10 – se > 10, fazer histeroscopia 
 ➢ Mulher em menopausa = Normal até 5 — se > 5, fazer histeroscopia 
 ■ Se maior que esses valores, realizar biópsia por histeroscopia 
 ➤ Causas 
 ⇉ Não estruturais: coagulopa�as, distúrbios ovarianos (como o SOP), distúrbio endometrial (hemostasia 
 endometrial local pela resposta inflamatória (como a DIP), iatrogenia (AHCO - spo�ng -, DIU, fármacos - 
 aas, an�coagulantes, hormônios, �reoide, an�depressivos, cor�costeroides); 
 ⇉ Não classificadas: condições sistêmicas raras (malformações arteriovenosas, hipertrofia miometrial, 
 istomecele); 
 ➤ Diagnós�co : anamnese, exame �sico geral, ginecológico, quan�ficação do fluxo, BHCG, USG 
 ➤ Tratamento 
 ⇉ Cirúrgico (ablação/histerectomia): miomas, pólipos 
 ⇉ Medicamentoso: AHCO, an�coagulantes, an�inflamatorios, DIU de progesterona, SIU-LNG 
 ★ SUA Aguda ( por ex. quando paciente chega carregada, pálida, coberta por cobertor cheio de coágulos de 
 sangue, desmaiou 5x na ambulância, PA 80 x 40, taquipneia, taquirritmia) 
 ■ Medicamentoso depende da estabilidade hemodinâmica : estrogênio equino conjugado, AHCO, 
 progestagênios isolados an�fibrinolí�cos (ac, tranexâmico), AINES 
 ■ Cirúrgico: curetagem, ablação endometrial, embolização da artéria uterina, histerectomia (de 
 acordo com o desejo de ter filhos); 
pós menopausa: causas endometriais
menstrua: 16-18 // > 18 Histeroscopia
hormônio: até 10 // > 10 Histeroscopia
menopausa: até 5 // > 5 Histeroscopia
Biópsia na Histeroscopia
Highlight
 Alexandre Garrido __ Miomatose e SUA ____ / 7º Período - Turma 105 B 
 ________________________________________________________________________________________________ 
 ___________________ — Exercícios — _____________ ________ 
 ❖ 01 – Qual principal representante da SUA no 
 ambulatório GO? 
 ➢ Mioma 
 ❖ 02 – Qual o método usado para se chegar ao 
 diagnós�co da PALM? 
 ➢ Anamnese, exame ginecológico e USG. 
 ❖ 03 – Qual, dentre os componentes PALM, que é 
 mais encontrada na menopausa e pós 
 menopausa? 
 ➢ Na menopausa é a hiperplasia 
 endometrial. 
 ❖ 04 – O SUA encontrado nos extremos da vida 
 reprodu�va é de origem uterina, ovariana ou 
 hipofisária? 
 ➢ Ovariana (?) 
 ❖ 05 – No menacme, entre 35 e 40 anos, qual é a 
 causa da patologia mais frequentemente 
 encontrada no ambulatório de ginecologia? 
 ➢ Mioma 
 ❖ 06 – Qual degeneração de mioma mais 
 frequente na pós menopausa? E na gestação? 
 Qual degeneração é a mais comum entre todas? 
 ➢ Na pós menopausa é Neoplásica, 
 hiperplasia endometrial (antes de virar 
 câncer). Na gestação é Rubra, Vermelha 
 ou Carnosa. A mais comum é a hialina. 
 ❖ 07 – Qual o tratamento de um mioma que é a 
 causa de uma infer�lidade? 
 ➢ Miomectomia 
 ❖ 08 – Quando se procede uma histerectomia em 
 miomas? Quando o tratamento será 
 conservador? 
 ➢ Quando é sintomá�ca e não quer mais 
 engravidar. O tratamento é conservadorquando o paciente não tem sintomas, 
 mas se passar de 5cm pode operar 
 ❖ 09 – Qual é a indicação para uma histeroscopia 
 em miomas? 
 ➢ Submucoso. 
 ❖ 10 – Quais são os sintomas dos miomas entre 
 os mais leves e os mais graves? 
 ➢ Pequenos sangramentos até sintomas 
 que trazem a diminuição da qualidade 
 de vida 
 ❖ 11 – Qual o tratamento em um PS de um SUA 
 AGUDO com manifestações hemodinâmicas 
 sérias? 
 ➢ Passo A passo: Pegar acesso, reposição 
 volêmica, estrogênio equino conjugado, 
 an� inflamatório, etc . 
 ❖ 12- Quando se indica uma curetagem uterina, 
 ablação endometrial ou uma histerectomia? 
 ➢ A curetagem é quando não tem 
 histeroscopia disponível, a ablação é 
 quando não achamos a causa do 
 sangramento. A histerectomia é quando 
 o paciente tem sintomas robustos. 
 ❖ 13 – Qual o exame-procedimento indicado para 
 uma paciente com SUA na pós menopausa? 
 ➢ Biópsia (histopatológico) com 
 histeroscopia 
 ❖ 14 – Qual a principal causa do crescimento dos 
 miomas? 
 ➢ Estrogênio, progesterona, aromatase, 
 17 alfa. 
 ❖ 15 – Qual a topografia dos miomas que causam 
 mais sangramento - hipermenorreia e 
 metrorragia? 
 ➢ Submucoso. 
 ❖ 16 – Quais os seis �pos de tratamento dos 
 miomas? 
 ➢ Histerectomia, miomectomia, 
 histeroscopia, videolaparoscopia, 
 ligadura do pedículo e embolização da 
 artéria uterina. 
 ❖ 17 - Qual método cirúrgico para o tratamento 
 de pólipos endometriais? 
 ➢ Histeroscopia com biópsia 
 ❖ 18 –Qual é a conduta para uma menina de 12 
 anos que está apresentando irregularidade 
 menstrual com exames normais? 
 ➢ Orientação a menina e a mãe. 
 ❖ 19 – Qual a conduta para uma senhora de 50 
 anos, na peri menopausa, que apresenta 
 irregularidade menstrual, mas com todos os 
 exames normais? 
 ➢ Orientação e acompanhamento.