3 Endometriose

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Alexandre Garrido __)))))) Endometriose ____ / 7º Período - Turma 105 B 
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 Ginecologi�: Endometri�� 
 ➤ Definição : Presença de glândulas endometriais e estroma fora da 
 cavidade uterina ⇒ dependência estrogênica e inflamação ; 
 ➢ São as células do endométrio que são es�muladas a 
 crescerem, se proliferarem ( 1ª fase do ciclo ) e que, 
 quando a mulher não engravida, estas células se 
 descamam e causam sangramento, ocasionando a 
 menstruação; 
 ➢ Na endometriose estas células podem estar dispostas em 
 diferentes lugares, como próximas do útero (atrás - 
 ligamentos uterossacros), ovários (endometriomas), 
 peritônio (em volta do útero, intes�no, bexiga) ou até 
 mesmo distantes (�gado, pulmão). Quando de forma anormal no músculo uterino, chamamos de 
 adenomiose; 
 ★ Necessidade do es�mulo do Estrogênio = maior quan�dade de estrogênio circulante no tecido local, 
 que ocasiona um ambiente inflamatório fora do útero, aumentando a vascularização e liberando 
 citocinas inflamatórias, gerando a dor; 
 ➤ Epidemiologia : A epidemiologia é incerta, es�ma-se de 10% das mulheres em idade reprodu�va; 
 ★ 50% de inférteis e adolescentes com dismenorreia intratável; 
 ➢ Média de tempo diagnós�ca ⇒ 7 anos , desde o início dos sintomas; 
 ➢ Incerta , pois existem pacientes assintomá�cos ou aqueles com falta de acesso à exames, como a RNM, 
 ainda, incluindo pacientes que possuem queixas desvalorizadas de cólicas e sangramentos; 
 _______________________________ — Patogênese — ___________________ ________ 
 ➽ Nenhuma Teoria defini�va; 
 1. Menstruação retrógrada ⇒ Tecido endometrial 
 viável disseminado pela cavidade peritoneal pelas 
 tubas uterinas e se implanta no peritônio e 
 órgãos pélvicos; 
 ➼ Fenômeno presente em 76-90% das 
 mulheres; 
 ➼ Alterações gené�cas, imunológicas e/ou 
 bioquímicas são necessárias para manter 
 este tecido viável; 
 ➼ Teoria mais estudada e mais aceita; 
 ★ Resumindo: Movimentos de contração 
 uterina para expulsar sangue da 
 menstruação também podem empurrar o sangue para cima, fazendo refluxo tubário do sangue , 
 fazendo com que as células caiam para os locais frequentes de endometriose, como o ovário, ligamentos 
 uterossacros (atrás do útero), além do peritônio e na pelve (intes�no, bexiga…); 
 ★ Contestação: Não explica focos à distância. É um fenômeno frequente, e nem por isso muitas mulheres 
 desenvolvem endometriose. Pode-se dizer que há mais algum fator associado além desse; 
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 2. Metaplasia Celômica ⇒ Metaplasia do peritônio 
 parietal e visceral para células endometriais, e 
 ambos são derivados do epitélio celômico. 
 Metaplasia ocasionada por es�mulos externos, 
 ambientais ou infecciosos; 
 3. Células-Tronco ⇒ Células-tronco to�potentes 
 endometriais da camada basal do endométrio 
 transportadas via menstruação retrógrada, disseminação vascular ou 
 linfá�ca na cavidade endometrial para desenvolver lesões endometrió�cas 
 ★ Resumindo : Células-tronco presente na camada endometrial 
 sofrem descamação da menstruação, são transportadas por via 
 hematogênica/linfá�ca e caem em órgãos à distância, se 
 disseminando pelo peritônio próximo ao útero; 
 ⥛ Ajuda a explicar mais os focos à distância da endometriose; 
 ⦽ Formação do Tecido Ectópico ______ 
 ⥹ Endométrio Ectópico possui maior capacidade prolifera�va para sobreviver no lugar implantado, maior 
 receptores de estrogênio (que o faz crescer), maior resposta à tenta�va imune do corpo de combatê-lo 
 (resistência contra células imunes) 
 ⥛ Aumento da ação do estradiol local ⇒ Maior a�vidade da aromatase, (conversão p/ estrogênio fortes) 
 ⥛ Resistência à progesterona ⇒ progesterona é quem costuma controlar o crescimento do endométrio 
 normal, por essa razão que possui maior angiogênese, vasculogênese ( maior aporte sanguíneo ) e 
 disfunção imune; 
 ➤ Fatores de Risco ( quanto mais tempo menstruando, maior chance de fazer menstruação retrógrada ) ; 
 ➜ Menarca precoce 
 ➜ Menopausa tardia 
 ➜ Nuliparidade 
 ➜ Quan�dade de fluxos menstruais ⇒ quanto mais sangue / ciclos mais curtos; 
 ➜ Infer�lidade ⇒ relação causa-consequência; 
 ■ Di�cil diferenciar se a prevalência em inférteis é alta por conta da infer�lidade ser uma causa ou 
 uma consequência da endometriose; 
 ➜ Uso de AHCO para tratamento da dismenorreia ⇒ relação causa-consequência; 
 ➜ História familiar de 1º grau 
 ➤ Quadro Clínico : amplo, depende de onde está implantada, se obstrui, o quanto cresce, se inflama os ovários; 
 ➜ Dismenorreia ⇒ sintoma mais comum 
 ➜ Infer�lidade ⇒ muitas vezes também descoberta em pacientes assintomá�cas 
 ➜ Dor pélvica crônica acíclica ⇒ pode iniciar em período menstrual que evolui para fora do ciclo; 
 ➜ Sintomas urinários cíclicos ⇒ disúria, hematúria, polaciúria; 
 ➜ Alterações intes�nais cíclicas ⇒ cons�pação, disquezia, hematoquezia; 
 ➜ Dispareunia ⇒ principalmente foco uterossacro , com dor pelo impacto; 
 ★ Piora da qualidade de vida 
 ★ Absenteísmo escolar 
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 ________________________________ — Diagnóstico — ____________________ ________ 
 ⦽ Anamnese (caracterização da dor pélvica) ⇒ muitas vezes só a anamnese pode ser suficiente por quadro clínico 
 compa�vel; 
 ⦽ Exame Físico : poucas alterações na maioria das vezes, portanto não exclui diagnós�co 
 ⥸ Lesões vaginais arroxeadas em fundo de saco vaginal 
 ⥸ Nódulos tocáveis em fundo de saco, septo reto-vaginal (importante realização do toque retal) 
 ⥸ Massas pélvicas (endometriomas, que são cistos ovarianos com endometriose) 
 ⥸ Útero fixo, aderido, útero-retrover�do 
 ⦽ CA-125 : Marcador tumoral para tumores de ovários, e é inespecífico e sensível para endometriose; 
 ⥸ Pode estar posi�vo em gravidez, mioma, adenomiose, cisto ovariano, tumor de intes�no, de ovário 
 ★ Pode associar a queda do CA-125 à melhora do tratamento 
 ⧭ Exames de Imagem ______ 
 ➥ USG Transvaginal: ú�l para doença 
 ovariana (endometrioma), realizar 
 preparo intes�nal prévio 
 ➢ Não é sensível para 
 endometriose, requer 
 examinador treinado para 
 endometriose 
 ➢ Não é de ro�na para todos 
 ➢ Endometriomas são mais 
 visíveis 
 ➥ Ressonância Magné�ca: capaz de 
 visualizar bem a endometriose, mesmo 
 que mínima e leve, sendo necessário 
 realizar preparo intes�nal prévio ao 
 exame, além de contraste retal e gel 
 vaginal 
 ➢ Principal exame , apesar de 
 pouco acessível 
 ➥ Padrão Ouro → Laparoscopia com biópsia, mas não cabe a todo paciente, pois é invasivo com meio 
 anestésico e intubação em centro cirúrgico 
 ➢ Pacientes refratários à terapia química, teste terapêu�co 
 ➢ Pacientes que não apresentaram alteração em outros exames 
 ➢ Quando quer ver se o diagnós�co é mesmo de endometriose 
 ➢ Úl�ma opção, pouco realizado 
 ➤ Classificação ⇒ pode haver mais de 01 
 �po associado, não há correlação com os 
 sintomas, infer�lidade ou resposta ao 
 tratamento e auxilia no planejamento 
 cirúrgico e para a fim de estudos 
 ➥ Superficial: Peritoneal / visceral, 
 focos pequenos 
 ➥ Endometrioma: Cistos ovarianos 
 ➥ Profunda: Invasão para a camada 
 muscular de outroórgão ou > 5 
 mm de profundidade 
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 _____________________________))__ — Tratamento — ________))___________ ________ 
 ★ Triagem do tratamento: depende dos sintomas e do desejo de engravidar; 
 ⤨ Casos complexos, muitas lesões, profunda ⇒ encaminhar para centros de referência 
 ▞ Infer�lidade ______ 
 ⥲ 25-50% das inférteis possuem endometriose / 30-50% de quem tem endometriose são inférteis 
 ⥧ Portanto, não deve-se generalizar sempre uma causa à outra, a ponto de não tentar engravidar 
 ★ Não há evidências que o tratamento medicamentoso aumente a taxa de gestação 
 ⥲ Cirurgia não é curadora, tem bene�cios em 10-25% das pacientes com endometriose mínima/leve 
 ⥧ Taxas de gestação após cirurgia em endometriose moderada ou grave são inferiores 
 ★ Excisão dos endometriomas não aumenta infer�lidade 
 ⥲ Fer�lização In Vitro nas pacientes com/ endometriose têm piores resultados do que as pacientes sem 
 endometriose 
 ★ Tratar a infer�lidade nas pacientes com endometriose é um desafio, mas deve-se oferecer as vias de 
 tratamento apesar de baixa taxa de sucesso; 
 ▞ Controle da Dor ( medicamentoso, alimentação, a�vidade �sica, fisioterapia, psicologia ) ______ 
 ★ Obje�vo : Alívio dos sintomas e melhora da qualidade de vida 
 ■ Alimentação: reduzir glúten, carne vermelha, farinha branca (potenciais inflamatórios) 
 ■ A�vidade �sica / Psicólogo / Fisioterapia pélvica 
 ★ Obje�vo Medicamentoso : Reduzir a predominância do estrogênio e bloquear seus focos 
 ⟾ An�concepcional Oral Combinado ______ 
 ◉ De forma con�nua, sem intervalo 
 ◉ Atentar-se quanto às contraindicações: 
 HAS, trombose, CA mama 
 ⟾ Análogos de GNRH ______ 
 ⟾ Bloqueia o eixo hipotálamo - hipófise - 
 ovário 
 ⟾ Medicação cara (R$1.800); 
 ⟾ Tem no SUS (preencher solicitação); 
 ⟾ Efeitos adversos de hipoestrogenismo 
 “menopausa medicamentosa”: 
 Fogachos, atrofia genital, instabilidade 
 de humor, insônia, diminuição da 
 densidade mineral óssea (> risco de 
 osteoporose) e aumento do risco 
 cardiovascular 
 ⟾ Progestogênios ( Desogestrel; Dienogeste; 
 Acetato de Medroxiprogesterona; Gestrinona ); 
 ◉ Pílula oral, injetável, trimestral 
 ◉ Bloqueio ovulatório, atrofia 
 endometrial e a�vidade 
 an�-inflamatória 
 ◉ Efeitos colaterais: Ganho de peso, 
 alteração de humor, perda de massa 
 óssea 
 ⟾ DIU de Levonorgestrel ______ 
 ◉ Redução importante da dismenorreia e 
 do sangramento 
 ◉ Mais indicado para pacientes com 
 dismenorreia, dispareunia 
 ● Desogestrel: barato, SUS, mais u�lizado do ambulatório; Pacientes que �veram filhos ou pacientes que 
 procuram método contracep�vo, ou que possuem contra-indicação ao estrogênio; 
 ● Dienogeste: molécula mais estudada diretamente para o tratamento da endometriose; 
 ● Acetato de Medroxiprogesterona: frequente da injeção trimestral; 
 ● Gestrinona: “chip da beleza” – ação mais androgênica, requer dieta balanceada. Foi abandonada pelos efeitos 
 androgênicos; 
Highlight
 Alexandre Garrido __)))))) Endometriose ____ / 7º Período - Turma 105 B 
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 ▞ Tratamento Cirúrgico : principalmente para pacientes refratárias ao tratamento medicamentoso; 
 ➢ Redução da inflamação e da vascularização dos tecidos 
 ➢ Preferencialmente com excisão dos focos a cauterização ( 
 ➢ Preferencialmente por via laparoscópica 
 ★ Endometrioma ⇒ Altas taxas de 
 recidiva → importante realizar excisão 
 da cápsula superior a drenagem do 
 conteúdo e cauterização da cápsula 
 ★ Endometriose Profunda ⇒ Cirurgia de 
 alta complexidade, equipe 
 mul�disciplinar, proctologista, 
 urologista, a depender dos órgãos 
 acome�dos 
 _____________________________))__ — Exercícios — ________))___________ ________ 
 I. Cons�tuem sintomas de pacientes com endometriose pélvica, exceto: 
 a. Oligomenorreia 
 b. Dor pélvica cíclica, que se torna acíclica com o tempo 
 c. Infer�lidade 
 d. Dismenorreia 
 e. Dispareunia 
 II. Em relação à endometriose, pode-se afirmar que: 
 a. O CA-125 é um marcador específico da doença 
 b. É possível que não haja sinais da doença detectáveis ao exame �sico 
 c. A USG é o principal exame para o diagnós�co de endometriose 
 d. Há forte relação entre a sintomatologia e o grau de acome�mento da doença 
 III. No tratamento clínico da endometriose, qual abaixo não está indicado? 
 a. Progestágenos isolados 
 b. Estrógenos isolados 
 c. Análogos de GnRH 
 d. An�concepcional oral combinado 
 ★ Gabarito: A - B - B 
 1. Endometriose é uma patologia relacionada à dor e infer�lidade, não ao fluxo 
 2. Exame �sico pode estar normal 
 3. A endometriose é dependente de estrogênio e por isso que não faz sen�do :)