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ANAMNESE CASAL IDENTIFICAÇÃO Esposa: Nome: Data de Nascimento: Idade: Religião: Endereço: Profissão: Telefone: IDENTIFICAÇÃO Esposo: Nome: Data de Nascimento: Idade: Religião: Endereço: Profissão: Telefone: MOTIVO DA CONSULTA E HISTÓRICO QUEIXA PRINCIPAL: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ EVOLUÇÃO DA QUEIXA: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Inicio da Queixa: Súbita ou Progressiva: Quais as mudanças que ocorrem/o que afetou: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Sintomas: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ QUEIXAS SECUNDÁRIAS: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ HISTÓRIA DO CASAL (como se conheceram, como se apaixonaram, pontos negativos e pontos positivos) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ HISTÓRIA FAMILIAR Composição Familiar: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Dinamica Familiar: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ EVENTOS SIGNIFICATIVOS ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ HISTÓRIA SOCIAL Vida Social: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Hábitos de Lazer: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Inserção em Grupos: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Rede de Apoio: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Considerações Finais: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Rio de Janeiro, de dezembro de 2024. __________________________________ Esposa __________________________________ Esposo
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