VENTILAÇÃO MECANICA

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VENTILAÇÃO
Mecânica
· Substitui total ou parcialmente a ventilação espontânea, sendo indicada nos casos de insuficiência respiratória aguda (1, 2 ou mista), ou crônica agudizada (infecção respiratória que exacerba).
· Método de suporte para o paciente durante uma enfermidade aguda, mas não é uma terapia curativa.
· Propicia a melhora das trocas gasosas e diminuição do trabalho respiratório.
· Previne um gasto energético exacerbado (trabalho cardiovascular e respiratório).
· Pode ser usada na forma não-invasiva através de uma interface externa (mascaras facial siliconada, pega nariz e boca)
· Ou pode ser usada na forma invasiva, através de um tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia (quando vai ficar mais tempo).
↪ Traqueostomia de plástico - conecta no ventilador.
Metálica - não conecta.
Aparelho: máquina que promove entrada e saída de ar dos pulmões.
DECISÃO DE USO
Frente a um quadro de insuficiência respiratória aguda, as indicações incluem:
· presença de importantes alterações gasométricas.
· inadequada resposta ao tratamento clínico.
· excesso de trabalho respiratório com evidência de fadiga da musculatura respiratória (todos os sinais de esforço).
OBJETIVOS
· Reduzir o trabalho muscular respiratório.
· Aumentar o volume pulmonar.
· Favorecer trocas gasosas (reverter hipoxemia, acidose respiratória).
↓PO₂ ↑PCO₂
· Reduzir o consumo de oxigênio sistêmico e miocárdico (reduzir gasto energético).
· Reduzir pressão intracraniana (alternando o nível de consciência).
· Estabilizar a parede torácica.
· Permitir sedação, anestesia ou o uso de bloqueadores neuromusculares (tranquilidade e conforto).
VENTILAÇÃO MECÂNICA 
Não-Invasiva - VMNI
· Primeiro passo.
Papel importante no manejo de pacientes com insuficiência respiratória aguda e crônica, eliminando a necessidade de intubação ou traqueostomia e prevenindo alguns problemas da VM invasiva.
· Paciente 100% consciente.
Existem dois tipos principais: 
· com pressão positiva.
· com pressão negativa.
Pressão positiva: aplicada na via aérea para inflar os pulmões diretamente.
↪ Empurra o ar para dentro na ins.
Pressão negativa: aplicada no abdômen e tórax, para levar o ar até os pulmões.
↪ Suga (ar entra), puxa o ar.
Inspiração - pressão negativa normal.
VMNI - Pressão Negativa.
Vantagem principal: prevenir complicações da via aérea artificial:
· infecções (tanto no momento da extubação, quanto no uso). 
· lesão laríngea e traqueal (ocorre no momento ou no uso, pelo atrito).
Requer adm de sedativos (prejudica o SNC).
VMNI - Pressão Positiva
P (+) na inspiração + P (+) na expiração = VMNI.
Principais modalidades: 
· CPAP: níveis iguais de pressão, na ins e na exp.
↪ Mais tranquilo e facil de adaptar.
· BIPAP: níveis diferentes de pressão - pressão ins e ex (dobro).
↪ Maior hipercapnia e acidose.
P (+) na inspiração:
· diminui esforço muscular respiratório por auxiliar a musculatura ins.
· melhora a expansão pulmonar.
· aumenta a VC (volume corrente?)
· favorecem a troca gasosa.
P (+) na expiração:
· recruta alvéolos capsulados ou com diminuição de volume.
· melhora oxigenação.
· promove estabilidade das vias aéreas.
· alvéolos ficam mais tempos abertos (auxilia na higiene).
· favorece expectoração.
QUANDO PRESENTES DOIS OU MAIS ITENS:
· taquipneia (> 25 rpm), alteração de ritmo respiratório, uso da musculatura acessória, tiragens. 
· dispneia moderada ou grave.
· pH 45 mmHg.
· hipoxemia (ver aula de oxigeno).
↪ Analisar sinais de esforço + adaptações gasométricas + Borg acima de 5.
Os pacientes com incapacidade de manter ventilação espontânea (PaCO₂ > 50 mmHg e pHdo fluxo.
Pressão Expiratória (Pexp) representa a pressão positiva mantida no sistema após uma expiração relaxada/calma.
VENTILAÇÃO MANDATÓRIA CONTROLADA (CMV)
· o ventilador permite apenas ciclos controlados.
· não há ajuste de sensibilidade.
· a FR é fixa.
· o disparo ocorre de acordo com a FR programada.
→ Se o ventilador for programado para uma FR de 10 irpm, a cada seis segundos será ofertado um ciclo controlado.
→ Se a FR for de 15 irpm, a cada quatro segundos haverá um novo ciclo.
· Na prática, isso ocorre quando o paciente é mantido em um nível muito profundo de sedação que impossibilita o autodisparo dos ciclos respiratórios.
VENTILAÇÃO ASSISTIDO CONTROLADA (A/C)
O ventilador é programado para permitir que o próprio paciente realize o disparo, ou seja, inicie o ciclo respiratório.
· Para isso acontecer é necessário um ajuste de sensibilidade.
Exemplo: FR de 10 irpm e sensibilidade de 1 cm/H2O.
· Sempre que o paciente gerar uma pressão negativa de 1 cm/H2O um novo ciclo respiratório é iniciado.
· A FR não vai ser fixa, mas nunca abaixo de 10 irpm, pois o ventilador está programado para iniciar um ciclo a cada seis segundos.
→ Essa modalidade é mais utilizada que a CMV.
→ É a preferida para iniciar a VM e pode ser mantida durante todo o período de suporte ventilatório.
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV)
Na SIMV o ventilador controla somente os ciclos programados e permite que qualquer ciclo adicional disparado pelo paciente seja espontâneo.
Exemplo: se o ventilador for programado para uma FR de 6 irpm, vai ocorrer um ciclo respiratório a cada 10 segundos.
Em cada um desses ciclos o ventilador pode atuar de forma assistida ou controlada.
· O ciclo será assistido se o paciente conseguir atingir a sensibilidade programada.
· O ciclo será controlado se o paciente ao final de 10 segundos não conseguir atingir a sensibilidade programada.
Qualquer esforço extra do paciente que ocorra dentro do intervalo de 10 segundos resultará em um ciclo espontâneo com fluxo e VC livres.
· É utilizada em uma fase da Insuficiência Respiratória em que o paciente já pode receber assistência ventilatória parcial.
· Quanto menor a FR programada, maior a quantidade de ciclos espontâneos.
· Geralmente usada na preparação do desmame ou em sua realização propriamente dita.
Ventilação com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)
· Na ventilação com CPAP, o ventilador está programado para somente permitir ciclos espontâneos mantendo pressão positiva nas vias aéreas.
· A FR programada é sempre zero.
· A ventilação com CPAP é quase sempre utilizada como forma de facilitar o desmame.
· Deve ser usada naqueles pacientes com drive respiratório preservado, de preferência sem sedação (despertos).
Complicações
· Barotrauma e volumotrauma.
· Traumatismo de boca e narinas.
· Hemorragia e necrose traqueal.
· Infecções nosocomiais.
· Alterações do Sistema Cardiovascular devido a Pressão Positiva.
Controle do paciente em VM
Monitorização da troca gasosa
· Índices de oxigenação: PaO2 (gasometria), PaO2/FiO2, oximetria de pulso.
· Índices de ventilação: PCO2 (gasometria), capnografia.
Monitorização da mecânica respiratória.
AUTO PEEP
· O manômetro do ventilador não registra a Auto PEEP, por isso ela também é denominada de PEEP oculta.
· A sua presença pode alterar a mecânica ventilatória e as condições hemodinâmicas.
· É recomendada a verificação principalmente naqueles pacientes obstrutivos (com resistência das vias aéreas elevada).
· A maneira mais simples de se diagnosticar e quantificar a Auto PEEP, consiste na oclusão da via expiratória do ventilador antes do início de um novo ciclo respiratório.
· Vai ocorrer um equilíbrio entre a Pressão alveolar e a Pressão traqueal, e a visualização da Auto PEEP no manômetro do ventilador.
DESMAME
Processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 horas.
· A interrupção abrupta da ventilação artificial é a técnica mais comum de desmame.
· O paciente vai respirar espontaneamente através do tubo endotraqueal conectado a uma peça na forma de T, com fonte enriquecida de oxigênio.
· Teste de duas horas com respiração espontânea em tubo T são úteis para selecionar pacientes prontos para a extubação.
· Caso ocorra algum sinal de intolerância, o desmame será suspenso e haverá o retorno as condições ventilatórias prévias.
Condições para considerar o desmame
· O evento agudo que motivou a utilização da VM, deve estar “revertido”, ou o processo controlado.
· Presença de drive respiratório.
· Na avaliação hemodinâmica, o paciente deve apresentar correção ou estabilização do DC.
· Drogas vasoativas ou sedativas em doses mínimas.
· 7,3 60 mmHg com FiO2 35 rpm
· Sat O2 140 bpm
· PAS > 180 mmHg e/ou