slide unidade 2 de fisioterapia em terapia intensiva

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Profa. Ma. Telma Di Pietro
UNIDADE II
Fisioterapia em
Terapia Intensiva
 É um processo de transição entre a ventilação artificial e a espontânea em pacientes que 
perduram na ventilação mecânica por tempo superior a 24 horas.
 Processo gradual, que ocupa 40% do tempo de VMI.
 Problemas relacionados a VMI x desmame precoce.
Desmame do ventilador mecânico
 Desmame simples: o paciente é aprovado no primeiro teste de respiração espontânea 
(TRE) e é extubado com sucesso.
 Desmame difícil: há falha no primeiro TRE e necessita-se de até três tentativas de TRE 
em um período de até 7 dias.
 Desmame prolongado: há falha em pelo menos três tentativas de TRE ou necessita-se 
de mais de 7 dias para passar no TRE.
 Ventilação mecânica prolongada: é a necessidade do 
suporte ventilatório invasivo por um tempo maior que 21 dias 
por mais de 6 horas por dia.
Definições em desmame
 Sucesso de desmame: quando o paciente é aprovado no TRE e pode dar continuidade 
com a extubação.
 Falha de desmame: quando o paciente é reprovado no TRE.
 Extubação: procedimento em que o tubo endotraqueal é retirado da via aérea do paciente.
 Sucesso de extubação: quando o paciente consegue permanecer em ventilação 
espontânea nas primeiras 48 horas.
 Falha de extubação: quando há a necessidade de retorno ao 
suporte ventilatório invasivo nas primeiras 48h pós-extubação.
Definições em desmame
 Causa que levou o paciente a necessitar de suporte ventilatório invasivo resolvida
ou controlada.
 PaO2 ≥ 60 mmHg, SpO2 ≥ 92% com FiO2 ≤ 40% e PEEP ≤ 10 cmH2O.
 pH ≥ 7,30.
 Estabilidade hemodinâmica nas últimas 24 horas.
 Paciente capaz de permanecer em modo ventilatório 
espontâneo.
 Nível de consciência adequado (paciente deve estar calmo, 
alerta e colaborativo).
Critérios clínicos para o desmame
 Hemoglobina ≥ 8 a 10 mg/dL.
 Balanço hídrico zerado ou negativo nas últimas 24 horas.
 Temperatura corporal ≤ 38 a 38,5 ºC (ausência de febre).
 Ausência de procedimento cirúrgico programado para as próximas 24 horas.
Critérios clínicos para o desmame
Modalidades convencionais:
 Pressão de suporte;
 Pressão de suporte: 5 a 8 cmH2O;
 PEEP: ≤10 cmH2O;
 FiO2: ≤40%;
 Duração: 30 a 120 minutos;
 Tubo T: vantagens e desvantagens;
 CPAP.
Teste de respiração espontânea (TRE) 
Fonte: Adaptado de: Livro-texto.
Conexão da fonte
de oxigênio
Saída do
ar exaladoPeça T
Tubo endotraqueal
 PAV (ventilação assistida proporcional): modalidade em que a pressão inspiratória é titulada 
a cada ciclo respiratório pelo ventilador, proporcionalmente ao fluxo inspiratório (esforço).
 NAVA (assistência ventilatória ajustada neurologicamente): uma sonda com eletrodos distais 
muito sensíveis é introduzida na cavidade oral ou nasal até o esôfago e posicionada em sua 
porção distal, captando os sinais de estímulos neurais do diafragma.
Teste de respiração espontânea (TRE) 
Fonte: Livro-texto.
 Plmáx.
 Capacidade vital.
 P0,1.
 IRRS.
Índices preditivos de desmame
Índices Valores 
limites
Pressão inspiratória 
máxima (PImáx)
-20 a -30 cmH2O
Capacidade vital > 10 a 15 mL/kg
Pressão de oclusão
da via aérea
< -4 cmH2O
Índice de respiração rápida 
e superficial
< 105 
respirações/minuto
Ultrassonografia 
diafragmática
Mobilidade > 1 cm
Fração de 
espessamento > 30%
Fonte: Adaptado de: Livro-texto.
Um paciente está em processo de desmame no TRE, consciente, estável hemodinamicamente 
e com os seguintes índices: volume corrente: 200 mL e frequência respiratória: 30 rpm. Calcule 
o IRRS e proponha uma conduta fisioterapêutica.
Interatividade
Um paciente está em processo de desmame no TRE, consciente, estável hemodinamicamente 
e com os seguintes índices: volume corrente: 200 mL e frequência respiratória: 30 rpm. Calcule 
o IRRS e proponha uma conduta fisioterapêutica.
Regredir o processo, pois o IRRS (f/Vt = 30/0,2) resultante é 150, inadequado para o processo 
de retirada da cânula.
Resposta
 Importância do protocolo de desmame: evolução do paciente.
 Nível ótimo de sedoanalgesia.
 Identificação de pacientes elegíveis para o TRE – parâmetros clínicos.
 Realização do TRE e monitorização.
Procedimentos de desmame e extubação
 Troca gasosa adequada: SpO2 ≥ 90% com FiO2 ≤ 40%; ausência de hipercapnia com 
repercussão no pH.
 Estabilidade hemodinâmica: frequência cardíaca ≤ 120-140 bpm ou aumento maior que 
20% da frequência basal; pressão arterial sistólica < 180 mmHg e > 90 mmHg.
 Conforto respiratório: ausência de uso de musculatura acessória; frequência
respiratória ≤ 35 rpm.
 Nível de consciência adequado: manutenção da atenção 
e ausência de agitação psicomotora ou rebaixamento do nível 
de consciência; escala de coma de Glasgow > 8.
Monitorização do paciente em TRE
Sinais de falha no TRE
Fonte: Adaptado de: Livro-texto.
Frequência respiratória > 35 rpm.
Saturação arterial de O2 < 90%.
Frequência cardíaca > 140 bpm.
Pressão arterial sistólica > 180 mmHg ou < 90 mmHg.
Sinais e sintomas: agitação, sudorese, alteração do 
nível de consciência.
 Causas respiratórias: alterações de complacência e resistência.
 Cardíacas.
 Neuromusculares.
 Neuropsicológicas: ansiedade e depressão.
 Renais.
 Nutricionais.
Principais causas de falha no TRE
Fatores que indicam proteção das vias aéreas:
 Nível de consciência.
 Tosse eficaz: pico de fluxo expiratório > 60 L/min.
 Teste do cartão branco (cartão a 1 ou 2 cm da entrada da cânula).
 Teste de permeabilidade da via aérea.
Sucesso no TRE
 Indicações
 Realização do teste
1. Ajuste a ventilação para a modalidade assisto-controlada a volume, com volume corrente
de 6 mL/kg.
2. Ainda com o balonete insuflado, observe se os volumes correntes inspirado e expirado
são semelhantes.
3. Desinsufle o balonete.
4. Observe o volume corrente expirado durante seis ciclos respiratórios.
5. Se o volume corrente expirado for 24% menor que o volume corrente inspirado,
considera-se sucesso no teste.
Teste de permeabilidade de vias aéreas
Fonte: Adaptado 
de: Livro-texto.
Teste positivo Teste negativo
1. Separar o material.
2. Posicionar o paciente em decúbito dorsal elevado (acima de 30°).
3. Realizar a aspiração.
4. Cortar ou descolar a fixação. 
5. Desinsuflar o cuff.
6. Solicitar uma inspiração profunda.
7. Retirar a cânula orotraqueal: é comum o paciente tossir em seguida.
8. Solicitar uma tosse espontânea e instalar a oxigenioterapia.
9. Orientação e monitorização.
Procedimentos de extubação
Uma paciente do sexo feminino, intubada há 8 dias com uma cânula calibre 8,5 mm, está 
no processo de desmame, realizando o TRE na modalidade pressão de suporte (PSV) e foi 
decidido pela equipe realizar o teste de permeabilidade de vias aéreas, com o seguinte 
resultado: Vinsp: 340 mL e Vexp: 320 mL. Explique como realizar o teste e se ele é um 
resultado positivo ou negativo.
Interatividade
Uma paciente do sexo feminino, intubada há 8 dias com uma cânula calibre 8,5 mm, está 
no processo de desmame, realizando o TRE na modalidade pressão de suporte (PSV) e foi 
decidido pela equipe realizar o teste de permeabilidade de vias aéreas, com o seguinte 
resultado: Vinsp: 320 mL e Vexp: 340 mL. Explique como realizar o teste e se ele é um 
resultado positivo ou negativo.
O teste é realizado desinsuflando o cuff e medindo-se os volumes correntes inspirado e 
expirado. Se o volume corrente expirado for 24% menor que o volume corrente inspirado, 
considera-se sucesso no teste. Nesse caso, o teste tem um resultado negativo, pois houve 
diferença em torno de 6%.
Resposta
 Consiste no emprego de um suporte ventilatório, com pressão positiva, sem ser necessária 
a utilização de métodos invasivos.
 Tratamento de pacientes com insuficiência respiratória. 
 Vantagens e desvantagens.
Ventilação mecânica não invasiva (VNI)
Fonte: https://www.isgh.org.br/noticias/2168-hospitais-do-
interior-usam-tecnologia-para-tratamento-de-covid-19 Taquipneia – quando o paciente apresenta uma frequência respiratória aumentada.
 Dispneia – sensação de “falta de ar”; aumento do trabalho da musculatura respiratória.
 Retenção de CO2 – quando há aumento dos valores de CO2 no organismo –
acidose respiratória.
 Hipoxemia – quando há diminuição dos valores de oxigênio no organismo.
Indicações da VNI
Contraindicações da VNI
Fonte: Adaptado de: Livro-texto.
Absolutas (sempre evitar):
 Necessidade de intubação de emergência;
 Parada cardíaca ou respiratória.
Relativas (analisar caso a caso, risco x benefício):
 Incapacidade de cooperar, proteger as vias aéreas
ou secreções abundantes;
 Rebaixamento de nível de consciência (exceto acidose 
hipercápnica em DPOC);
 Falências orgânicas não respiratórias (encefalopatia,
arritmias malignas ou hemorragias digestivas graves
com instabilidade hemodinâmica);
 Cirurgia facial ou neurológica;
 Trauma ou deformidade facial;
 Alto risco de aspiração;
 Obstrução de vias aéreas superiores;
 Anastomose de esôfago recente (evitar pressurização acima
de 20 cmH2O).
 Aparelhos específicos 
e adaptados:
Modalidades de VNI
Parâmetro Ventilador convencional
Ventilador específico
para VNI
Tolerância ao vazamento 
aéreo
A ventilação é prejudicada na 
presença de vazamentos 
aéreos.
Desenvolvido para tolerar uma 
certa porcentagem de vazamento 
aéreo.
Sincronia paciente-
ventilador
Devido ao sistema não 
comportar vazamentos, pode 
haver assincronia paciente-
ventilador.
Boa sincronia se ajustado 
corretamente.
Valor
Possui um valor mais elevado 
no mercado.
Valor menor do que o ventilador 
convencional.
Modos ventilatórios
Apresenta maior variedade de 
modos ventilatórios disponíveis.
Possui restrição de alguns 
modos ventilatórios.
Alarmes Maiores ajustes de alarmes. Alarmes limitados.
Ajuste de FiO2
Possui este recurso ajustável 
entre 21% a 100% de FiO2.
Não possui este ajuste, a 
oxigenioterapia deve ser um 
recurso externo ao aparelho.
Interface Interface para circuito duplo.
Permite a utilização de 
máscaras com orifício para 
exalação ou válvula expiratória 
integrada.
Fonte: Adaptado de: Livro-texto.
Tipos de ventiladores
Fonte: https://www.novasantahelena.mt.gov.br/Noticias/Geral/Nova-
santa-helena-adquiriu-equipamentos-de-respiracao-nao-invasiva-vni/
 Pressão positiva contínua nas vias aéreas.
 Fluxo contínuo e um nível de pressão: PEEP.
 Efeitos da PEEP, mas não aumenta o volume minuto.
 Apneia obstrutiva do sono.
Aparelhos específicos: CPAP
Fonte:_https://player.slide
player.com.br/6/5642551/
data/images/img18.jpg
Fonte: https://buzunov.ru/wp-
content/uploads/2017/05/Ris-
2_AutoSet-T-CPAP-SIPAP.jpg
 Dois níveis de pressão: IPAP e EPAP.
 IPAP.
 EPAP.
 Variação: Vt.
 Tipos de função.
Aparelhos específicos: binível (BIPAP)
BIPAP
Função Modo
Frequência 
respiratória
Pressão Indicação
S Espontâneo Não
Dois 
níveis
Pacientes capazes 
de normoventilar.
S/T
Espontâneo 
temporizado
Sim
Dois 
níveis
Pacientes que 
possuam frequência 
respiratória, porém 
hipoventilam.
T Temporizado Sim
Dois 
níveis
Pacientes 
traqueostomizados 
que utilizam para 
suporte de vida.
Fonte: Adaptado de: Livro-texto.
BIPAP
Fonte: https://www.bemesonline.com/philips-
respironics-bipap-vision-repair/
Fonte: Livro-texto.
 Indicação.
 Níveis de pressão.
 Ação.
Principais diferenças entre CPAP e BIPAP
Paciente com 70 anos, 60 kg, deu entrada no pronto-socorro trazido por familiares, com 
esforço respiratório e uso de musculatura acessória. Havia história prévia de gripe há uma 
semana, evoluindo com tosse produtiva e prostração nas últimas 48 horas. O exame físico 
demonstrou: PA = 130 x 80 mmHg, FC = 124 bpm, f = 32 rpm, SpO2 = 85% em ar ambiente, 
febril. A radiografia de tórax em incidência anteroposterior (AP) mostrava opacidades 
alveolares bilaterais e a gasometria arterial em oxigenioterapia de 6 L/min = pH 7,30, 
PaCO2 = 55 mmHg, PaO2 = 54 mmHg, HCO3 = 22, BE = 0 e SaO2 = 85%. Justifique uma 
conduta fisioterapêutica.
Interatividade
Aliada ao tratamento médico, a conduta fisioterapêutica deve estar baseada na tentativa de 
tratar a insuficiência respiratória e evitar a intubação, para isso realizando:
 Posicionamento elevado no leito;
 Aspiração das vias aéreas;
 VNI com dois níveis de pressão (binível) para aumentar a ventilação, diminuir a acidose 
respiratória, diminuir o desconforto respiratório e melhorar a hipoxemia.
Resposta
Tipos de máscaras:
 Nasal.
 Facial.
 Facial total. 
 Capacete.
Adaptação da ventilação não invasiva
Vantagens e desvantagens:
Máscaras nasal e facial
Fonte: Livro-texto.
Vantagens e desvantagens:
Máscara facial total e capacete
Fonte: Livro-texto.
 Ambiente domiciliar:
Pronga nasal 
Fonte: Livro-texto.
 Lesão por pressão à necrose de pele.
 Locais de maior lesão.
Consequências:
 Desconforto.
 Infecção.
 Aumento dos gastos.
 Interrupção da VNI.
 Estratégias.
Cuidados com a pele
Fonte: Livro-texto.
DPOC: desconforto respiratório e acidose:
 Diminui a necessidade de IOT e mortalidade.
Asma:
 Utilizar a VNI associada à terapia médica.
 Edema agudo de pulmão cardiogênico.
 Pós-operatório.
Uso da VNI em condições específicas
 Indicações e contraindicações.
 Tempo de aplicação.
 Sinais de ausência de resposta.
 Na dúvida, solicitar a intubação do paciente.
Aplicação prática
 Espero vocês em seguida no Chat para discussão da aula 
Orientação para atividade do chat
ATÉ A PRÓXIMA!