BASES NEUROBIOLOGICAS E PSICOFARMACOLOGIA DOS TRANSTORNOS DO CICLO DO SONO

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BASES NEUROLOGICAS E PSICOFARMACOLOGIA DOS 
TRANST. DEPRESSIVOS 
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SUMÁRIO 
 
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................... 2 
2. BASES NEUROBIOLOGICAS E PSICOFARMACOLOGIA DOS TRANSTORNOS 
DEPRESSIVOS UNIPOLAR E BIPOLAR .......................................................... 4 
REFERENCIA .................................................................................................. 19 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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NOSSA HISTÓRIA 
 
 
A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de empresários, em 
atender à crescente demanda de alunos para cursos de Graduação e Pós-Graduação. Com 
isso foi criado a nossa instituição, como entidade oferecendo serviços educacionais em nível 
superior. 
A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de 
conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a participação no 
desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação contínua. Além de 
promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos e técnicos que constituem 
patrimônio da humanidade e comunicar o saber através do ensino, de publicação ou outras 
normas de comunicação. 
A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma confiável e 
eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base profissional e ética. 
Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições modelo no país na oferta de 
cursos, primando sempre pela inovação tecnológica, excelência no atendimento e valor do 
serviço oferecido. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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INTRODUÇÃO 
 
O transtorno de humor bipolar (THB) é uma doença grave, incurável e de 
distribuição cosmopolita, afetando cerca de 1,5% dos homens e mulheres em todo o 
mundo. É considerada uma doença complexa, apresentando diversos quadros 
clínicos e vários modelos neurobiológicos e etiológicos que visam explicar o 
surgimento e a manifestação da doença. Desde os anos de 1970, estudos 
bioquímicos, genéticos e neuroendócrinos têm apresentado novos referenciais sobre 
a etiopatogenia do THB. 
Mesmo que já se possa considerar o THB uma doença bem estudada quando 
se analisa o número de estudos realizados avaliando diferentes aspectos 
neurobiológicos na doença, deve-se considerar que ainda existem poucos achados 
representativos que demonstrem evidências consistentes da associação entre estes 
achados com a etiopatogenia do THB. Ainda que a doença seja de difícil avaliação 
quanto à relação de causa e efeito entre o surgimento dos sintomas e os achados 
bioquímicos e moleculares descritos em pacientes bipolares, inúmeras alterações na 
função cerebral têm sido descritas em pacientes apresentando quadros de depressão 
e mania. 
Pesquisas utilizando modelos genéticos, neuro anatômicos, neuroquímicos e 
de neuroimagem no THB têm trazido importantes referenciais teóricos e conceituais 
para o melhor entendimento de como determinados mecanismos biológicos podem 
afetar a apresentação clínica, o curso e a resposta farmacológica na doença. A 
utilização de modelos animais também tem trazido novos conhecimentos sobre a 
neurobiologia do THB (Machado-Vieira et al., 2004). 
Os fatores neurobiológicos intracelulares e intercelulares envolvidos na 
fisiopatologia do THB incluem alterações em sistemas de neurotransmissão, 
segundos-mensageiros, vias de transcrição de sinal e regulação na expressão gênica. 
Apesar da grande quantidade e diversidade de estudos avaliando a biologia da 
doença, ainda pouco se sabe sobre a real associação entre os achados 
neurobiológicos do THB e as alterações comportamentais e neurovegetativas 
observadas nesses pacientes. A seguir, são descritos os principais achados 
neurobiológicos relacionados ao THB, divididos de acordo com o tipo de modelo 
utilizado. 
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2. BASES NEUROBIOOGICAS E PSICOFARMACOLOGIA DOS 
TRANSTORNOS DEPRESSIVOS UNIPOLAR E BIPOLAR 
 
Estudos têm descrito alterações neuroquímicas no THB, por meio da avaliação 
de diversos hormônios, neurotransmissores e seus metabólitos, segundos-
mensageiros, fatores neuro tróficos e gênicos, tanto em plasma, líquor, plaquetas e 
fatias de cérebro. 
 Com exceção da tireoide e do eixo adrenal, existem dados muito limitados 
relacionados à neuro endocrinologia do THB, especialmente no que se refere à mania 
aguda. Com relação às alterações em sistemas de neurotransmissão associados à 
doença, estudos têm descrito alterações na regulação de aminas biogênicas no THB 
(Young et al. 1994). Esses estudos têm demonstrado alterações na regulação dos 
sistemas no adrenérgico, serotonérgico, dopaminérgico e colinérgico. 
Essas aminas biogênicas 
são amplamente distribuídas no 
sistema límbico, as quais estão 
envolvidas na modulação do 
sono–vigília, do apetite, de 
funções endócrinas e de estados 
comportamentais, como 
irritabilidade e medo. Também 
tem sido sugerido que as 
alterações relacionadas a esses neurotransmissores monoaminérgicos possam 
ocorrer no THB em virtude de alterações na sensibilidade de seus receptores. 
Estudos avaliando o metabolismo no adrenérgico em pacientes maníacos 
comparados com controles normais descrevem aumento nos níveis ligúricos do 
metabólito da noradrenalina, 3-metoxi-4-hidroxifenilmetil-glicol (MHPG), e também 
elevação nos níveis urinários de noradrenalina. Quando utilizado o lítio, foi observada 
uma diminuição significativa desses marcadores nos pacientes maníacos. Outro 
neurotransmissor relacionado à biologia do THB é o ácido gama-aminobutírico 
(GABA). 
 
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Com relação ao sistema serotonérgico, anormalidades em genes do sistema 
serotonérgico, assim como elevação de cálcio intracelular induzido por serotonina (5-
HT), são achados neurobiológicos descritos na mania bipolar. Com relação à 
noradrenalina, o conceito geral relaciona-se com aumento no turnover no adrenérgico 
na mania e diminuição na depressão. 
Porém, a noradrenalina é metabolizada também perifericamente pelo sistema 
simpático, o que pode dificultar a caracterização desses achados como provenientes 
do SNC. Da mesma forma, a presença de polimorfismos em genes moduladores da 
formação de dopamina, como a dopamina beta-hidroxilase sugere a participação do 
metabolismo dopaminérgico na doença. Cabe lembrar que, por ser uma doença 
multifatorial e poligênica do ponto de vista biológico, esses achados relacionados a 
alterações em sistemas de neurotransmissão tornam-se pouco representativos se 
avaliados de forma isolada. 
 Futuros estudos que busquem trazer novos conhecimentos sobre a 
interrelação metabólica entre os diversos sistemas de neurotransmissão 
supostamente alterados no THB poderão propiciar melhor avaliação da importância 
desses achados. O estudo da possível relação entre as anormalidades observadas 
nesses sistemas de neurotransmissão e a manifestação clínica do THB também 
O ácido gama aminobutírico (GABA), principal neurotransmissor 
inibitório do sistema nervoso central, também parece estar 
envolvido no THB. O GABA modula a atividade de vários 
neurotransmissores, incluindo serotonina, dopamina e 
noradrenalina. A síntese do GABA iniciasse pela descarboxilação 
de seu precursor, o glutamato. Diminuição nos níveis de GABA 
tem sido descrita no cérebro, líquor e plasma de pacientes 
bipolares. Também a maioria dos estabilizadores do humor 
apresenta efeitos terapêuticos mediados por modulação 
gabaérgica. Além disso, achados de disfunções no metabolismo 
da dopamina no THB relacionam-se aos achados de indução de 
mania com o uso de estimulantes com propriedades 
dopaminérgicas e polimorfismos em genes como a dopamina beta-
hidroxilase, entre outros achados. 
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auxiliará na avaliação da influência de determinadas alteraçõesbioquímicas na 
modulação tanto do humor como de funções cognitivas e neurovegetativas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Em relação à amígdala, mais especificamente, um estudo observou diminuição 
significativa à esquerda, dois estudos encontraram aumento da amígdala, enquanto 
um estudo não encontrou diferenças entre bipolares e controles. Na região do 
hipocampo, um estudo demonstrou aumento significativo do hipocampo direito em 
pacientes bipolares, e outros quatro estudos não descreveram diferenças nesta 
região. No córtex pré-frontal (CPF), dois estudos demonstraram diminuição 
significativa especificamente da região submental de indivíduos bipolares com história 
familiar positiva para transtornos de humor, e outros cinco estudos não encontraram 
diferenças significativas no volume total ou em outras sub-regiões do CPF. 
 Dessa forma, os achados neuro anatômicos das diversas regiões corticais 
cerebrais sugerem, principalmente, alterações da amígdala e diminuição do CPF 
submental, estruturas que são intimamente conectadas a regiões subcríticas e estão 
relacionadas com o controle da resposta emocional. Estudos que avaliaram os 
gânglios basais demonstraram aumento significativo do estriado, globo pálido e núcleo 
caudado em pacientes com THB. 
Alterações na estrutura cerebral também têm sido descritas no THB, 
por meio de estudos de neuroimagem (Soares e Mann, 1997). A 
maioria dos estudos que avaliaram o volume cerebral total e o grau 
de atrofia cortical não demonstrou diferenças significativas entre 
indivíduos bipolares e controles, enquanto um estudo encontrou a 
relação inversa entre a idade e o volume da substância cinzenta 
cerebral em indivíduos com THB, sugerindo uma possível perda 
neuronal induzida pelo transtorno. Além disso, o mesmo grupo 
encontrou aumento significativo da substância cinzenta cerebral em 
bipolares em uso de lítio, em comparação com controles normais e 
bipolares sem uso do fármaco. Estudos que avaliaram regiões 
cerebrais específicas de pacientes com THB demonstraram 
diminuição do volume temporal em bipolares masculinos, redução 
significativa apenas no córtex temporal esquerdo e aumento 
significativo do giro temporal superior anterior, em relação a 
esquizofrênicos e controles. No entanto, outros cinco estudos não 
observaram alterações volumétricas no córtex temporal entre 
bipolares e controles. 
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 Um estudo demonstrou 
relação inversa entre a idade e o 
volume do putâmen, sobretudo 
em bipolares do tipo I, sugerindo 
alterações neurodegenerativas 
relacionadas com a idade nesta 
região. 
No entanto, seis estudos 
não encontraram alterações 
volumétricas significativas nos 
gânglios basais entre bipolares e 
controles. Os resultados 
observados nas regiões 
subcríticas e fossa posterior 
sugerem comprometimento dos 
gânglios da base e do cerebelo, 
estruturas associadas à 
modulação do afeto e da atenção, 
respectivamente. Em resumo, 
diminuição no córtex pré-frontal 
parece ser o achado mais 
consistente no estudo topográfico cerebral de pacientes bipolares. Também tem sido 
relatado alargamento de ventrículos, porém de forma menos consistente que na 
esquizofrenia. Ainda, alterações no volume de hipocampo e amígdala têm sido 
descritas na doença, porém sem homogeneidade destes achados específicos. 
Estudos realizados nos anos de 1990 descrevem de forma consistente a 
presença de hiper intensidades em substância branca subcrítica em bipolares, 
usualmente associadas a alterações vasculares, as quais são denominadas de 
“objetos brilhantes não-identificados”. 
Estima-se que indivíduos com THB possuem um risco três vezes maior de 
apresentar lesões hiper intensas em substância branca, que é a constatação mais 
prevalente nos estudos em neuroimagem. Cabe lembrar que tais achados não foram 
considerados como específicos ao THB, já que foi observada associação entre este 
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achado com idade avançada e alteração vascular em significativa proporção dos 
pacientes bipolares que apresentavam esta alteração. 
Com o uso de ressonância magnética funcional têm-se examinado as áreas 
cerebrais que ficam ativas em voluntários sadios versus pacientes com THB em vários 
estágios do transtorno (depressão, hipomancia, eutimia) por meio de paradigmas de 
ativação emocional utilizando estímulos com valência afetiva ou neutra. 
Tanto controles como pacientes com THB ativam regiões cerebrais 
relacionadas com controle dos afetos, incluindo o córtex pré-frontal e regiões 
anteriores do giro do cíngulo. Pacientes com transtorno bipolar utilizam áreas 
cerebrais diferentes (por exemplo, tálamo e hipotálamo) dos controles saudáveis 
(regiões do córtex frontal). 
Em contraste com controles saudáveis, pacientes com THB têm ativações 
adicionais em regiões subcríticas, tais como amígdala, tálamo, hipotálamo e porções 
mediais do globo pálido. Em tarefas de indução afetiva, pacientes bipolares em fase 
depressiva e na hipomancia apresentam ativações semelhantes entre si, mas 
diferentes dos padrões encontrados em controles saudáveis. Entretanto, as 
evidências sugerem que os pacientes com THB apresentam padrões de ativação 
subcrítica, que são tanto relacionados ao traço (THB) como ao estado (fase do humor). 
A técnica de espectroscopia por ressonância magnética (MRS) tem 
possibilitado o estudo do metabolismo de regiões específicas do cérebro 
humano in vivo (Stanley et al., 2002). 
 Utilizando a espectroscopia por ressonância com próton (HMRS), dois estudos 
demonstraram aumento dos compostos de colina em pacientes bipolares eutímicos e 
deprimidos, sugerindo alteração do metabolismo dos fosfolipídios de membrana nesta 
amostra. 
 No lobo frontal, foi observado aumento dos compostos de colina no córtex 
cingulado anterior direito, bem como diminuição significativa do N-acetil-aspartato na 
substância cinzenta de pacientes maníacos e mistos e no CPF dorsolateral de 
bipolares em eutimia, o que sugere diminuição da viabilidade neuronal nestas regiões. 
Dois estudos recentes demonstraram aumento significativo do pico de 
glutamato/glutamina no CPF dorsolateral esquerdo de bipolares maníacos e no giro 
cingulado de bipolares em uma amostra de bipolares em episódio depressivo ou 
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misto. Possíveis alterações do metabolismo dos fosfolipídios de membrana 
associados à fisiopatogênica do THB. Além disso, achados de diminuição do N-aceta 
aspartato no CPF e hipocampo sugerem a hipótese de disfunção neuronal no THB. 
Os estudos de neuroimagem estrutural e funcional convergem para um modelo 
de disfunção do circuito de regulação do humor, que compreende o CPF, o complexo 
amígdala–hipocampo, tálamo, gânglios da base e suas interconexões. Ainda, por 
meio de exames de tomografia por emissão de pósitrons (PET), observa-se ativação 
de regiões límbicas (porção submental do giro do cíngulo e ínsula anterior) e 
desativação cortical (córtex pré-frontal D e parietal inferior) tanto na indução de tristeza 
em indivíduos normais, como em portadores de transtorno depressivos. 
Com o tratamento para depressão, ocorrem mudanças recíprocas, pois há 
aumento na atividade das regiões corticais e diminuição na atividade límbica. Estudos 
avaliando a taxa de metabolismo cerebral global apresentam resultados controversos, 
como diminuição, aumento e nenhuma diferença entre pacientes bipolares e 
controles. 
Em relação ao CPF, diversos estudos descrevem diminuição no metabolismo 
da glicose durante episódio depressivo, observado pela técnica de PET. Na mania, 
como regra geral, observam-se diminuição significativa do metabolismo do CPF 
dorsolateral esquerdo e aumento do metabolismo no CPF submental. Ainda foi 
demonstrada diminuição do metabolismo da amígdala esquerda em bipolares 
maníacos e deprimidos com história familiar positiva. 
Os achados com PET e tomografia por emissão de fóton único (SPECT) 
sugerem, com certa consistência, hipometabolismocerebral durante a fase depressiva 
do THB e, embora com menos consistência, tendência ao hiper metabolismo em 
algumas sub-regiões cerebrais durante a fase maníaca. Cabe salientar que resultados 
isolados ou controversos necessitam de replicação por meio de estudos com amostras 
mais representativas e com melhor controle dos potenciais vieses. 
Estudos futuros devem determinar com mais precisão a participação e 
integração das diferentes regiões cerebrais durante o processamento de 
emoções, nas diferentes fases do transtorno (Stoll et al., 2000). 
 
 
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As proteínas G são um grupo de proteínas que desempenham papel 
fundamental na transcrição de informação celular através da membrana plasmática e 
têm sido associadas à fisiopatogenia do THB. Diversos sistemas de receptores do 
SNC são modulados pelas proteínas G, incluindo os receptores no adrenérgicos, 
serotoninérgicos, dopaminérgicos, colinérgicos e histaminérgicos, entre outros. 
A ativação de neuro receptores modula o fluxo de íons através de canais de 
membrana, além de controlar a atividade de uma variedade de enzimas “efetoras” das 
células da membrana, as quais regulam a função celular via produção de segundos-
mensageiros intracelulares. O AMPc é um segundo-mensageiro responsável pela 
sinalização intracelular, que também parece mediar a ação terapêutica dos 
estabilizadores de humor pela regulação exercida na liberação de neurotransmissores 
e expressão gênica no cérebro. 
A proteína G ativa a fosfolípide C (PLC), formando os segundos mensageiros 
diacilglicerol (DAC) e inositol-trifosfato (IP3 ). O DAC age ativando a proteína quinase 
C (PKC), gerando aumento na excitabilidade neuronal e na liberação de 
neurotransmissores. Estudos têm descrito aumento de PKC no THB, mas pouco se 
sabe sobre a importância deste achado na biologia e na manifestação clínica da 
doença. Já o IP3 age liberando os estoques de Ca+2 intracelular, necessários para a 
modulação neuronal. 
Estudos demonstram aumento nos níveis intracelulares de cálcio em pacientes 
com THB, especialmente associado à mania. No entanto, pouco se pode inferir sobre 
a possível associação entre esses achados com a etiopatogenia e a manifestação da 
doença, já que a maioria das pesquisas que descrevem achados relacionando o THB 
com alterações em segundos mensageiros envolve um pequeno número de pacientes 
A ligação de um neurotransmissor ao seu receptor de membrana 
desencadeia uma cascata de processos neuroquímicos que incluem os 
sistemas de segundosmensageiros, e vários destes têm sido associados à 
etiopatogenia do THB (Ghaemi et al., 1999). Os segundos-mensageiros 
associados à etiopatogenia do THB são as proteínas G, AMPc (monofosfato 
cíclico de adenosina), PKC (proteína quinase C) e IP3 (inosotol-trifosfato), 
entre outros (Manji e Lenox, 2000). 
 
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em estudos post-mortem ou via avaliação de material biológico de origem periférica. 
Conhecimentos adicionais relativos à etiopatogenia do THB também têm surgido a 
partir de estudos avaliando os efeitos dos estabilizadores do humor em diversos 
sistemas de neurotransmissão, neuroplasticidade e em cascatas de segundos e 
terceiros mensageiros (Manji et al., 2000). 
Também, tem-se buscado relacionar esses efeitos bioquímicos com os efeitos 
terapêuticos de tais fármacos. Pesquisadores têm investigado os efeitos de 
estabilizadores do humor na atividade de fatores de transcrição ligados ao DNA (por 
exemplo, AP-1) e relacionados à manutenção da vitalidade celular. O lítio, em 
concentrações terapêuticas, tem demonstrado aumentar a captação de AP-1. É 
sabido que os genes regulados pela AP-1 incluem vários neuropeptídios, 
neurotoxinas, receptores, fatores de transcrição e enzimas que estão envolvidos na 
neuroplasticidade e neuro proteção. 
Porém, o significado clínico 
dessa constatação permanece 
desconhecido, podendo-se perguntar: 
será que os conhecidos 
estabilizadores de humor serão os 
neuro protetores de amanhã? O exato 
efeito da alteração na expressão 
desses genes ainda não está 
claramente elucidado. O valproato e a 
olanzapina também parecem estar 
associados a modificações similares na expressão de marcadores relacionados à 
neuroplasticidade, incluindo-se o fator neuro trófico derivado do cérebro. 
Estudos recentes sugerem que o THB esteja relacionado a disfunções 
mitocondriais. Em estudo post-mortem avaliando genes nucleares em hipocampo de 
pacientes bipolares, foi encontrada diminuição na expressão de inúmeros genes 
diretamente relacionados à atividade mitocondrial (Konradi et al., 2004). Esse estudo 
corrobora dados anteriores e a hipótese de Kato, da Universidade de Tóquio, que 
sugere depleção mitocondrial e alteração no metabolismo energético de bipolares 
(Kato e Kato, 2000). Entretanto, os resultados que reforçam essa hipótese são ainda 
pouco conclusivos. 
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Segundo Rajkowska (2002), os achados neurobiológicos mais consistentes e 
representativos do THB são alterações em células gliais. Estudos demonstraram 
significativa diminuição no número e na densidade glial (não no tamanho) no THB. 
Outro estudo também descreveu diminuição na densidade de oligodendrócitos (tipo 
de célula glial) na mesma área. Essa alteração não deve ser considerada como o 
principal achado neuropatológico no THB, mas sim determinadas alterações 
neuronais (especialmente em neurônios não piramidais gabaérgicos). 
Como base para tal argumentação, observa-se que há apenas um estudo que 
demonstrou redução na densidade glial em bipolares sem uso de estabilizadores do 
humor. Em outra revisão, foram descritas alterações metabólicas integradas entre 
neurônios e glia na doença. Como base referencial, cabe lembrar que os achados de 
estudos histopatológicos no THB foram obtidos por meio da utilização de pequenas 
amostras de pacientes, sem replicação posterior. 
Em resumo, achados neuropatológicos descritos a partir da realização de 
estudos post-mortem, os quais demonstraram alterações morfológicas e morte de 
neurônios e células gliais em cérebro de pacientes bipolares, são inconclusivos. Esses 
estudos foram realizados utilizando pacientes suicidas, com poli farmácia, 
dependência química e outros fatores representativos de viés amostral. 
O tamanho da amostra desses estudos limitou-se a dez, no máximo vinte 
pacientes, o que, pela lógica científica, exclui a possibilidade de extrapolar esses 
achados como sendo característicos da doença, mesmo que alguns autores assim 
proponham. Quanto aos estudos genéticos no THB, ainda não existe nenhum 
marcador genético associado diretamente com o surgimento da doença. 
Todos esses avanços descritos no estudo da neurobiologia do THB devem ser 
interpretados com cautela e sem generalizações. Em alguns tópicos, diversos 
achados devem ser replicados e conduzidos com amostras maiores e menos 
heterogêneas. A falta de modelos animais da doença que incluam os ciclos de mania 
e depressão e que tenham suficiente validade preditiva e de construto para extrapolar 
os achados encontrados para humanos é um dos fatores que limitam a produção de 
novos conhecimentos sobre as bases biológicas do THB. 
As perspectivas mais promissoras no estudo das bases biológicas da 
bipolaridade parecem estar associadas com a realização de estudos genéticos, de 
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biologia molecular e neuroimagem funcional em portadores. Essas linhas de pesquisa 
têm provido descobertas recentes e ainda poderão trazer importantes contribuições 
sobre a etiopatogenia do THB. O uso continuado dos estabilizadores do humor parece 
ser fundamental não somente para manter o quadro de humor estável, mas também 
para evitar o surgimento de modificações bioquímicas relacionadas a certo grau de 
dano neural. 
Por outro lado, a não aderência ao tratamento farmacológico e a consequente 
agudização do THB pode determinar danos celulares secundários e alterar de formaconsistente, e por vezes irreversível, o processo cognitivo e o curso e prognóstico da 
doença. Estudos que avaliem a modulação induzida pelos estabilizadores de humor 
em sistemas de neurotransmissão e neuro proteção neurônio-gliais poderão prover 
novos conhecimentos sobre a neurobiologia e auxiliar a descoberta de novas opções 
terapêuticas para o tratamento dos pacientes portadores dessa doença tão complexa. 
Os transtornos mentais estão entre as principais causas de morbidade no 
mundo. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), eles afetam de 5 a 25% 
da população adulta e estão entre as seis principais causas de incapacidade. Segundo 
estimativas do Ministério da Saúde, no Brasil, cerca de 23 milhões de pessoas (12% 
da população) necessitam de atendimento em saúde mental e pelo menos 5 milhões 
de brasileiros (5% da população) sofrem com transtornos mentais graves e 
persistentes. A OMS atribui 25% do total de anos vividos com incapacidade (YLDs) 
aos transtornos mentais, como depressão unipolar, transtornos relacionados ao uso 
de álcool, esquizofrenia e transtorno bipolar. 
Esses transtornos também estabelecem interações desfavoráveis em outros 
problemas médicos, resultando em maior morbidade e mortalidade3, 4. Portadores de 
transtornos mentais costumam ter hábitos de vida menos saudáveis que a população 
geral (sedentarismo, dieta inadequada, tabagismo e uso de substâncias) e sua saúde 
física tende a ser negligenciada por profissionais de saúde e desfavorecida pela 
própria organização dos serviços de saúde. 
Apenas a minoria desses indivíduos recebe algum tipo de tratamento em 
serviços de saúde e o início do tratamento é frequentemente é tardio. Inquéritos 
comunitários demonstram que menos de metade dos portadores de transtornos 
mentais buscam tratamento em serviços de saúde (46,2% entre os portadores de 
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transtornos graves e 18,3% entre os demais transtornos). Um dos principais motivos 
é a relutância devido ao potencial de se expor ao estigma. 
 A rota para a procura de tratamento implica também uma sequência de 
interações entre a disponibilidade ou acessibilidade dos serviços de saúde e crenças 
ou atitudes acerca dos transtornos mentais e de seu tratamento12. O transtorno 
bipolar do humor (TB) é uma entidade diagnóstica relativamente nova na classificação 
psiquiátrica, adotada oficialmente desde a publicação do DSMIII (terceira revisão do 
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1980)1. 
Nesse sistema classificatório emergiu o grupamento dos transtornos afetivos 
ou transtornos do humor, que substituíram a tradicional entidade nosológica 
conhecida como psicose maníaco-depressivai (PMD), descrita por Kraepelin início do 
século passado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tende a evoluir com múltiplas recorrências e sintomas Inter episódicos de 
menor gravidade, especialmente depressivos. A partir de sua delimitação, o TB 
passou a ser descrito como uma condição habitualmente crônica e associada com 
significativa morbidade, incapacidade e a elevado risco de mortalidade 22, 23, 24, com 
pior prognóstico do que a depressão unipolar. 
Os portadores desse transtorno apresentam também altas taxas de suicídio, 
desemprego, divórcio, utilização de serviços médicos e hospitalizações. O tratamento 
do TB envolve a terapêutica para seus episódios agudos e estratégias de longo prazo, 
que incluem medidas farmacológicas e intervenções psicossociais. O tratamento é 
O grupo dos transtornos de humor foi constituído pelo transtorno 
depressivo unipolar e pelo TB, quadros cuja característica básica é a 
ocorrência de variações patológicas de humor que engendram um 
cortejo de manifestações sintomáticas associadas. O TB é um dos 
transtornos mentais potencialmente mais graves e prevalentes. 
Caracteriza-se pela ocorrência de episódios depressivos e episódios 
maníacos ou mistos (TB tipo I) ou hipomaníacos (TB tipo II)ii, 
sucedidos ou intercalados com períodos de remissão. É uma condição 
de curso prolongado, de início precoce e associada com elevados 
custos sociais e pessoais. 
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eficaz na remissão dos sintomas, na prevenção de novos episódios e na melhora do 
seu prognóstico. 
 Apesar disso, de 12 a 64% dos pacientes não aderem ao tratamento e, dentre 
os vários fatores responsáveis por esse fenômeno, o estigma também é apontado29, 
30, 31. Inquéritos comunitários apontam frequências durante a vida de 1-2%, para o 
TB32, 33, mas considera-se que existe disparidade entre a importância do transtorno 
na prática psiquiátrica clínica e sua prevalência relativamente baixa nos estudos 
populacionais. 
Tal disparidade é atribuída às definições conservadoras do TB utilizadas 
nessas estimativas de prevalência. Por causa delas, grande parte daqueles que 
atualmente recebem o diagnóstico de depressão unipolar apresentariam evidências 
de bipolaridade que não são reconhecidas com a aplicação dos critérios diagnósticos 
restritos preconizados nas classificações psiquiátricas oficiais38. Isso também teria 
impactos na clínica, já que grande número de pacientes permaneceria longo tempo 
sem o diagnóstico correto e, portanto, expostos aos prejuízos da falta da terapêutica 
adequada e aos efeitos adversos de tratamentos inadequados. 
A falta de insight dos próprios pacientes a respeito das manifestações mais 
leves do polo maníaco é outro fator que concorreria para o baixo reconhecimento do 
transtorno. Desde a década de 1980, o TB vem sendo objeto de crescente interesse 
no campo da Psiquiatria41. As concepções sobre o TB vêm sendo constantemente 
reformuladas, e existe uma tendência à ampliação de sua abrangência de modo a 
incluir variações de humor mais sutis e transitórias, gerando estimativas de 
prevalência mais altas, de até 10%42, 43. As repercussões das mudanças nas 
definições do TB sobre a prática psiquiátrica são desconhecidas. 
Não tivemos acesso a estudos que identificam como suas mudanças 
conceituais afetaram as noções que profissionais de saúde, o público em geral e os 
pacientes e seus familiares têm sobre o TB. O estigma associado ao TB também é 
outro tema pouco abordado na literatura. 
As crenças e atitudes dos psiquiatras têm grande impacto sobre a opinião 
pública, devendo ser conhecidas e consideradas ao se propor medidas para melhorar 
a assistência médica aos transtornos mentais. Conhecer as concepções destes 
profissionais pode ampliar a compreensão de suas influências sobre as intervenções 
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psiquiátricas, sobre as atitudes e crenças de pacientes, de seus familiares e de outros 
profissionais de saúde diante deste transtorno mental. 
As influências mútuas entre cultura e a evolução dos conceitos médicos, no 
caso do TB, e seus efeitos nas maneiras de pensar e agir dos psiquiatras 
entrevistados. Constituiu um esforço de integrar dados históricos e epidemiológicos 
com interpretações culturais de percepções dos psiquiatras acerca da evolução dos 
conceitos sobre o TB e do estigma associado a esse transtorno. Com isso, pode ajudar 
a compreender como as mudanças nos conceitos repercutiram sobre as concepções 
e práticas dos profissionais diretamente envolvidos no tratamento desses pacientes. 
A partir de tal compreensão, são possíveis alguns esclarecimentos sobre a 
assimilação dos conceitos psiquiátricos científicos pelos profissionais de saúde e suas 
influências sobre a prática clínica e sobre a vida dos portadores de TB. Expusemos 
como as mudanças recentes nas concepções sobre o TB e o fenômeno relacionado 
do aumento da prevalência do TB podem ser concebidos como construções culturais. 
Estabelecemos caminhos interpretativos sobre a influência mútua entre o 
conhecimento médico e fatores sociais e culturais na construção dos conceitos sobre 
o TB e na manutenção do estigma em relação a esse e outros transtornos mentais. 
Verificamos também como as práticas dos psiquiatras são afetadas por esses 
conceitos, queeles próprios ajudam a construir, sustentar e difundir. Pudemos 
constatar entre esses profissionais a predominância da concepção biomédica sobre o 
TB, cujo tratamento é considerado eminentemente medicamentoso. Mudanças 
conceituais sobre o transtorno foram assumidas em sua prática, apesar das críticas e 
desconfianças em relação aos interesses que as motivaram. 
Eles adotam as mudanças na medida em que permitem flexibilidade para 
indicar intervenções baseadas em sua própria experiência clínica. A diminuição do 
estigma em relação ao TB nos últimos anos é outro benefício reconhecido, embora o 
estigma permaneça como um desafio que esses indivíduos enfrentam, especialmente 
no campo do trabalho. A adesão é considerada a principal dificuldade encontrada na 
condução do tratamento, como consequência de comprometimentos do insight, da 
falta de informação e do próprio estigma. Persistem fortes influências dos modelos 
psicopatológicos predominantes à época da formação desses profissionais, 
especialmente baseados na oposição entre 220 neurose e psicose. 
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 Eles assumem que as concepções adotadas pela medicina podem refletir 
ideologias e interesses econômicos e denunciam a banalização do diagnóstico 
psiquiátrico. Demonstram algumas práticas de resistência ao modelo biomédico 
hegemônico, como interesse na busca do sentido pessoal das experiências dos 
pacientes e o incentivo à tomada de responsabilidades sobre a própria vida. As 
intervenções terapêuticas, entretanto, ficam centradas em casos individuais e nos 
aspectos neurobiológicos do transtorno, com intervenções pouco voltadas aos 
aspectos sociais. 
 A evolução e 
construção das concepções 
recentes sobre o TB 
oferecem uma ilustração 
sobre as relações de 
influências mútuas entre a 
cultura e a ciência. 
Evidenciam o desafio de avaliar criticamente as concepções científicas sobre os 
transtornos mentais e de manter a Psiquiatria como campo integrador entre as 
perspectivas biológicas e psicossociais, diante das pressões de interesses 
econômicos e ideológicos. 
A situação do TB expõe alguns desafios da abordagem dos transtornos mentais 
em saúde pública, que implica lidar com situações tão extremas, como por um lado, 
os excessos (de diagnósticos, da medicalização, do consumo e outros bens da 
cultura), e por outro lado, com carências de acesso à assistência médica de qualidade 
e outros recursos em saúde. 
 Somam-se a isso outras barreiras à assistência em saúde e à qualidade de 
vida em geral, em que o estigma representa outro desafio a ser enfrentado. Uma das 
mais importantes medidas de combate ao estigma envolve as próprias interações com 
profissionais e com os serviços de saúde. Neste estudo, identificamos algumas 
atitudes e práticas que podem inadvertidamente contribuir para reforçar estereótipos 
e discriminações. 
Grande parte das técnicas para investigação do estigma favorece o predomínio 
de respostas socialmente desejáveis, o que pode constituir numa limitação deste 
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estudo. Consideramos a susceptibilidade das entrevistas a esse tipo de respostas, 
particularmente porque concepções negativas sobre transtornos mentais podem 
constituir em um grande tabu para o grupo estudado. Outra limitação decorre de não 
termos observado diretamente as relações com o grupo dos portadores de TB, já que 
nem sempre as reais situações de discriminação podem ser avaliadas a partir das 
atitudes ou crenças relatadas. 
Ao explorar de forma inédita a perspectiva de psiquiatras, este estudo pode 
ampliar a compreensão sobre o estigma associado ao TB e as suas implicações e 
sobre as forças e condições sociais, culturais e morais que contribuem para a sua 
manutenção. 
Assim, seus resultados podem orientar futuras pesquisas sobre o tema e 
construir sobre as políticas públicas e intervenções para combater esse estigma em 
diferentes níveis, como na elaboração de abordagens educativas e de intervenções 
que tenham impactos positivos na assistência, por exemplo, na adesão ao tratamento 
ou na organização de serviços de saúde voltados para esse grupo de pacientes. 
Também podem auxiliar no esclarecimento e na abordagem de alguns entraves 
na assistência profissional aos portadores desses transtornos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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