Síndromes Demenciais: Diagnóstico e Avaliação

Prévia do material em texto

Aula 3 – Síndromes Demenciais
RESUMO LIVRO
Diagnóstico de síndrome demencial
· O diagnóstico de síndrome demencial é eminentemente clínico, baseado em avaliação objetiva do desempenho cognitivo e funcional. A identificação da causa de demência, por sua vez, depende de investigação complementar, constituída por exames laboratoriais e de neuroimagem estrutural (tomografia computadorizada ou ressonância magnética de crânio). Em situações específicas, outros exames, como eletroencefalograma, exame do líquido cefalorraquidiano (LCR), exames de neuroimagem funcional (como a tomografia de emissão de fóton único [SPECT] ou a tomografia por emissão de pósitrons [PET]), entre outros, são também indicados.
· A avaliação cognitiva inicial de indivíduos com suspeita de demência deve idealmente incluir testes de rastreio. Entre os diversos testes disponíveis, o Miniexame do Estado Mental (MEEM) é certamente o mais empregado (Folstein et al., 1975; Brucki et al., 2003). É um teste simples e de aplicação rápida (cerca de 5 a 7 min), com alta confiabilidade tanto intra quanto interexaminadores, que avalia orientação temporal e espacial, memória, atenção, cálculo, linguagem e habilidades construtivas. As pontuações podem variar de 0 a 30 pontos; valores mais altos indicam melhor desempenho. Instrumentos de rastreio alternativos para o diagnóstico de demência e que já foram avaliados em estudos no Brasil incluem ainda o teste de Informação-Memória-Concentração de Blessed (Viana et al., 1991), a bateria breve de rastreio cognitivo (Nitrini et al., 2007) e a CASI-S (Damasceno et al., 2005).
· É importante salientar que o desempenho no MEEM é fortemente influenciado pela escolaridade, recomendando-se o emprego de notas de corte diferenciadas conforme o nível educacional. No entanto, até o momento, não há estudo definitivo nesse sentido, e as notas de corte descritas na literatura variamconforme o estudo e a população avaliada, bem como em relação à versão brasileira empregada (Bertolucci et al., 1994; Brucki et al., 2003; Laks et al., 2003; Lourenço e Veras, 2006; Castro-Costa et al., 2008). Uma sugestão é utilizar na prática clínica notas de corte um pouco mais altas que as relatadas nos estudos brasileiros, com o intuito de privilegiar a sensibilidade do instrumento e, dessa forma, evitar que um caso de demência inicial deixe de ser detectado. Essa foi justamente a conduta adotada em estudo epidemiológico realizado na cidade de Catanduva (SP), em que foi determinada a prevalência de demência na população idosa (> 65 anos). O Quadro 19.1 apresenta os pontos de corte empregados no estudo.
· Os pacientes que apresentam mau desempenho no MEEM, particularmente aqueles com suspeita diagnóstica de demência leve ou incipiente, devem ser submetidos à avaliação neuropsicológica, realizada por profissional habilitado. Essa avaliação pode iniciar com o emprego de baterias ou conjuntos de testes neuropsicológicos, como a bateria NEUROPSI (Abrisqueta-Gomez et al., 2008), a bateria de testes do CERAD (Bertolucci et al., 2001), a escala CAMCOG do CAMDEX (Bottino et al., 2001; Paradela et al., 2009), a escala de demência de Mattis (Porto et al., 2003) ou o Exame Cognitivo de Addenbrooke – versão revisada (Carvalho et al., 2010), entre outros, e complementada pela administração de testes específicos direcionados às diferentes funções cognitivas, como atenção, memória, linguagem, funções executivas, além de habilidades visuoespaciais e construtivas
· Testes breves, como fluência verbal semântica (p. ex., número de animais falados em um minuto), teste de memória de figuras ou de listas de palavras da bateria CERAD e desenho do relógio, são outros exemplos muito úteis, que podem ser administrados pelo próprio médico sem prejuízo significativo do tempo de consulta e que aumentam a acurácia diagnóstica da demência (Bertolucci et al., 2001; Nitrini et al., 2004; Caramelli et al., 2007; Aprahamian et al., 2010). Notas de corte sugeridos para os subitens de evocação tardia dos testes de memória de lista de palavras do CERAD (Bertolucci et al., 2001) e de memória de figuras (Nitrini et al., 2004, 2007), e para o teste de fluência verbal semântica (Caramelli et al., 2007) são apresentados no Quadro 19.2.
· A avaliação funcional em pacientes com suspeita de demência inicia-se na anamnese, buscando, por meio de entrevista com algum familiar que tenha suficiente contato com o paciente, evidências de que os déficits cognitivos acarretam interferência significativa sobre o desempenho do indivíduo em atividades da vida diária, seja nos âmbitos profissional (no caso de paciente que ainda trabalhe), social, domiciliar ou de lazer. Nas fases iniciais da demência, particular atenção deve ser dada às atividades instrumentais cotidianas, como gerenciamento das finanças, uso de aparelhos eletrodomésticos, ato de cozinhar, entre outras.
· É recomendável também o emprego de algum questionário ou escala específicos para avaliação do desempenho funcional. Um exemplo de instrumento simples e de rápida aplicação é o Questionário de Atividades Funcionais de Pfeffer, que inclui 10 questões voltadas principalmente para atividades instrumentais (Pfeffer et al., 1982). As pontuações variam de 0 a 30, mas escores maiores indicam pior desempenho. É um teste que não é influenciado pela escolaridade, e pontuações superiores a 5 pontos são indicativas de comprometimento funcional significativo. Outra escala que também tem versão em língua portuguesa e que se revelou útil para o diagnóstico de demência em estudo brasileiro é a escala BayerADL (Bustamante et al., 2003). Este último estudo revelou que a combinação de uma escala funcional (como a escala Bayer-ADL) com um instrumento de rastreio cognitivo (como o MEEM) oferece elevadas sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de demência.
· O IQCODE, entrevista estruturada administrada a um informante, que combina questões relacionadas com o funcionamento cognitivo e com o desempenho funcional, foi traduzido e adaptado para uso no Brasil (Sanchez e Lourenço, 2009). Ele também se mostrou um instrumento útil para o rastreio de demência em indivíduos com diferentes níveis educacionais, incluindo baixa escolaridade (Perroco et al., 2009).
· Outro aspecto importante na avaliação diz respeito ao estadiamento da síndrome demencial. Nesse sentido, um dos instrumentos recomendados para uso em nosso meio é a escala CDR (Montaño et al., 2005).
· Em 2011, o Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia publicou recomendações para a avaliação cognitiva e funcional no diagnóstico da doença de Alzheimer (DA), com base em revisão criteriosa da literatura, principalmente de estudos nacionais (Chaves et al., 2011). Embora destinada ao diagnóstico de DA em particular, as considerações são relevantes também para o diagnóstico de demência em geral.
Investigação complementar no diagnóstico diferencial das síndromes demenciais
· Inúmeras doenças podem causar demência. De forma simplificada, é possível classificar as causas de demência em dois grandes grupos: demências sem e com comprometimento estrutural do sistema nervoso central (SNC) (Brucki et al., 2015).
· Inúmeras doenças podem causar demência. De forma simplificada, é possível classificar as causas de demência em dois grandes grupos: demências sem e com comprometimento estrutural do sistema nervoso central (SNC) (Brucki et al., 2015).
· As demências sem comprometimento estrutural do SNC são decorrentes de transtornos de origemtóxica ou metabólica que ocorrem secundariamente a doenças sistêmicas (p. ex., doenças endócrinas, hepáticas ou renais) ou à ação de fármacos sobre o SNC (p. ex., substâncias anticolinérgicas, antipsicóticas, antiepilépticas ou hipnóticas). Dessa forma, o diagnóstico etiológico nesse grupo de demências depende essencialmente de exames laboratoriais (identificação das demências metabólicas, muitas potencialmente reversíveis) e de história clínica detalhada, buscando relacionar o uso de determinados medicamentoscom o aparecimento da síndrome demencial.
· O Quadro 19.3 apresenta os exames laboratoriais que estão indicados na investigação etiológica das demências, conforme recomendação do Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia (Caramelli et al., 2011). A lista de exames é relativamente ampla, pois a principal finalidade é evitar que demências potencialmente reversíveis deixem de ser identificadas e tratadas. Além disso, a realização desses exames laboratoriais também é justificada pela frequência elevada de comorbidades na população idosa, que podem estar presentes empacientes com demências de diferentes etiologias, como degenerativa ou vascular
· Sífilis e AIDS, embora façam parte das chamadas demências secundárias, decorrentes de comprometimento estrutural do SNC, devem também ser investigadas por meio de exames laboratoriais pertinentes e pelo exame do LCR. Este último é ainda indicado em situações especiais, que são apresentadas no Quadro 19.4, podendo também auxiliar no diagnóstico da doença de Creutzfeldt-Jakob por meio da detecção da chamada proteína 14-3-3 (Caramelli et al., 2011). Cabe ressaltar que esse é ummétodo diagnóstico importante na investigação etiológica de algumas formas específicas de demência rapidamente progressiva, as encefalopatias imunomediadas, por meio da detecção de anticorpos específicos (Leypoldt et al., 2015)
· Nos últimos anos, o exame do LCR tem se revelado um método bastante sensível e específico para o diagnóstico precoce da DA (mesmo no estágio de comprometimento cognitivo leve) quando se utiliza a dosagem das proteínas tau total, tau fosforilada e β-amiloide. Estudos indicam que alterações nas concentrações desses biomarcadores (elevação dos níveis de tau total e tau fosforilada e redução dos níveis de β-amiloide) é um método altamente promissor para uso na prática clínica, uma vez estabelecidas padronizações de análise laboratorial e valores normativos para a população (Molinuevo et al., 2014).
· Outro exame complementar que está indicado em situações especiais é o eletroencefalograma, que pode ser útil no diagnóstico diferencial entre demência e estado confusional agudo (delirium), no diagnóstico de algumas encefalopatias metabólicas (particularmente na encefalopatia hepática), bemcomo na identificação de atividade epileptogênica subclínica e na doença de Creutzfeldt-Jakob (Caramelli et al., 2011).
· As demências secundárias decorrem de um conjunto variado de condições clínicas, como doença cerebrovascular, hidrocefalia, infecções e tumores. Nesses casos, o diagnóstico específico depende fundamentalmente de exames de neuroimagem estrutural (tomografia computadorizada ou ressonância magnética de crânio). A tomografia tem como vantagens o custo mais baixo e a maior rapidez na sua realização. A ressonância magnética, por sua vez, permite avaliação mais detalhada da substância branca, importante para o diagnóstico de demência vascular secundária à doença de pequenos vasos, além de possibilitar a identificação de padrões focais de atrofia (p. ex., atrofia hipocampal), o que pode ser útil para o diagnóstico de condições neurodegenerativas como a DA, a demência frontotemporal e a afasia progressiva primária. Informações mais detalhadas a respeito do papel da neuroimagem, tanto estrutural quanto funcional, no diagnóstico das demências são apresentadas nos capítulos correspondentes.
· O último grupo etiológico corresponde às demências primárias ou degenerativas. Dele fazem parte doenças que, embora possam cursar com síndrome demencial como manifestação clínica principal, em geral têm como característica clínica predominante a presença de sinais motores, alterações de equilíbrio e de marcha, entre outros. Nesses casos, portanto, o exame neurológico constitui a principal ferramenta diagnóstica, podendo revelar bradicinesia, rigidez, tremor, instabilidade postural ou alterações de marcha características nos indivíduos com doença de Parkinson, alteração da motricidade ocular extrínseca na paralisia supranuclear progressiva, movimentos coreicos na doença de Huntington ou síndrome cerebelar nas ataxias espinocerebelares
· Finalmente, existe a forma de demência primária ou degenerativa, em que a síndrome demencial constitui a manifestação clínica principal. Aqui se encontra a causa mais frequente de demência em idosos, que é a DA. Outras causas incluídas neste grupo são a demência frontotemporal e a demência com corpos de Lewy.
· O diagnóstico diferencial desse grupo de demências primárias é auxiliado pela identificação de perfis específicos de comprometimento cognitivo ou comportamental. Quatro perfis principais são descritos, evocando determinadas possibilidades diagnósticas: síndrome amnéstica progressiva (DA), disfunção viso-espacial progressiva (demência com corpos de Lewy ou DA), alteração progressiva de linguagem(afasia progressiva primária ou, eventualmente, DA, sobretudo nos casos de início pré-senil) e transtorno progressivo de comportamento (demência frontotemporal) (Mesulam, 2000). Dessa forma, a avaliação neuropsicológica formal, já mencionada no início deste capítulo, é um recurso importante para o diagnóstico diferencial das demências primárias.
· O diagnóstico de síndrome demencial depende de anamnese cuidadosa e de medidas objetivas da cognição e do desempenho funcional. Existem, atualmente, versões disponíveis de instrumentos de avaliação cognitiva e funcional que se mostraram adequados para uso no Brasil, alguns já devidamente validados e passíveis de serem utilizados na prática clínica. Instrumentos ou entrevistas semiestruturadas para a avaliação de sintomas neuropsiquiátricos comuns nas demências, embora não mencionados neste capítulo, também são recursos úteis, não apenas para o diagnóstico, como também para o acompanhamento dos pacientes. Os exames complementares, como exames laboratoriais e de neuroimagem estrutural, são fundamentais para a identificação de causas secundárias (ou não degenerativas) de demência. Os exames de imagem podem ainda revelar padrões de atrofia localizada que agregam maior especificidade diagnóstica, desde que dentro de contextos clínicos determinados. O exame do LCR e o eletroencefalograma são recomendados em situações clínicas definidas. A pesquisa de biomarcadores para DA no LCR é um método bastante promissor para o diagnóstico precoce e específico da doença.
Diagnóstico Diferencial das Demências
· As demências são mais prevalentes na população idosa e, apesar de causas reversíveis seremdescritas, em sua maioria são processos neurodegenerativos progressivos e irreversíveis, de consequências desastrosas para indivíduo, familiares e sociedade. As diferentes etiologias terão início, evolução clínica e marcadores biológicos distintos, embora possam compartilhar entre si algumas características clínicas e, até mesmo, coexistir no mesmo indivíduo
· Em 2013, a Associação Americana de Psiquiatria publicou a 5 a edição do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-5, 2013), agrupando sob o termo “transtornos neurocognitivos” o delirium, as demências e outros transtornos cognitivos. Os termos transtorno cognitivo leve (TCL) e demência passaram a ser referidos, respectivamente, como transtorno neurocognitivo leve (TNL) e transtorno neurocognitivo maior (TNM), que ainda poderão ser estratificados por etiologia (p. ex., TNL ou TNM por doença de Alzheimer). O impacto que tais mudanças de nomenclatura trarão à prática clínica e às pesquisas científicas ainda é desconhecido; por esse motivo, utilizaremos ambas as terminologias como sinônimos ao longo deste capítulo.
· Para o diagnóstico etiológico preciso das demências, a história clínica e o exame físico são fundamentais. Além disso, a partir das informações de familiares e cuidadores, da avaliação neuropsicológica e dos exames complementares, as etiologias mais prováveis podem ser identificadas.
· Com o propósito de detecção cada vez mais precoce e com maior acurácia etiológica, novos biomarcadores das demênciastêm sido identificados e testados em pesquisas científicas. Embora ainda tenham aplicação clínica limitada, em um futuro próximo poderão ser de grande valia na abordagem das demências, especialmente quando dispusermos de intervenções farmacológicas modificadoras de doença
Epidemiologia
· Em 2050, a proporção de indivíduos acima de 60 anos corresponderá a 22% da população mundial. Desses indivíduos, 79% estão em países de baixa renda, onde a demência é pouco reconhecida e os recursos disponíveis são escassos (Prince et al., 2013).
· Enquanto em países de maior renda, como os do Reino Unido, a taxa de não detecção de demência é de 52%, nos países de baixa e média renda essa taxa pode chegar a 90%. Estima-se que no Brasil existamcerca de 900 mil indivíduos portadores de demência sem diagnóstico e, portanto, sem tratamento (Nakamura et al., 2015).
· A prevalência de demência varia substancialmente entre as diversas regiões do mundo. Na América Latina, a prevalência é maior do que o esperado para o nível de envelhecimento populacional, fenômeno explicado pela combinação de baixo nível educacional e alta prevalência do perfil de risco vascular (Rizzi et al., 2014).
· Dados recentes de estudo clinicopatológico realizado no Brasil (Grinberg et al., 2013) mostraram as seguintes prevalências dos subtipos de demências: doença de Alzheimer (35,4%), demência vascular (21,2%), demência mista (13,3%) e outras causas de demência (30,1%). Em comparação a outros países, esses dados mostraram prevalências mais baixas de doença de Alzheimer e mais altas de demência vascular (DV) e demência mista (DM). A alta prevalência encontrada de DV e DM provavelmente reflete o acesso limitado da população estudada ao controle adequado dos fatores de risco cardiovasculares.
· Em estudos americanos, entre as demências neurodegenerativas mais prevalentes, a doença de Alzheimer pode corresponder a cerca de 60 a 80% dos casos, seguida pela demência com corpos de Lewy e demência frontotemporal (Gatchel et al., 2016).
· A prevalência das demências apresenta variações de acordo com a faixa etária (Figura 20.1). Nos indivíduos com demência de início precoce (< 65 anos), a doença de Alzheimer é menos prevalente, mas continua sendo a etiologia mais frequente. Por outro lado, a prevalência da demência frontotemporal é expressivamente maior nesse grupo etário, quando comparado aos indivíduos com idade superior a 65 anos (Jefferies e Agrawal, 2009).
Propedêutica
História clínica
· Pela história clínica, podemos caracterizar o padrão de acometimento neuropsicológico e a velocidade de instalação dos sintomas, identificar fatores de risco, rever as medicações em uso e afastar outras causas de distúrbio cognitivo. Deve ser obtida diretamente com o paciente e com informantes qualificados (parentes, cuidadores). As manifestações clínicas iniciais e sua evolução costumam fornecer dados relevantes para a formulação das hipóteses etiológicas mais prováveis e para a escolha dos exames complementares pertinentes.
· Alguns casos de demência em fase inicial podem confundir-se até mesmo com o envelhecimento normal, pois o desempenho funcional ainda pode estar relativamente bem preservado.
· O diagnóstico pode ser dificultado em casos com apresentação clínica atípica, início dos sintomas em idade abaixo dos 65 anos, velocidade rápida de progressão ou comprometimentos cognitivos isolados (Kerry e Hildreth, 2015). Nesses casos, avaliações mais extensas podem ser necessárias. Também é preciso estar atento a possíveis armadilhas que podem induzir ao erro no diagnóstico das demências (Quadro 20.2).
Exame neurológico
· No diagnóstico diferencial de uma síndrome demencial, o exame neurológico é mandatório e fundamental para a definição etiológica (Fillit et al., 2010). Nas demências corticais, em geral, este se mantém normal até a fase tardia de doença, com preservação de marcha, tônus, postura e reflexos. Já nas demências frontossubcorticais, a função motora é geralmente comprometida nas fases iniciais (Cummings, 2003). Os principais sinais e sintomas a serem pesquisados estão descritos a seguir:
· Disfunção autonômica. A disfunção autonômica é mais comumente vista na demência comcorpos de Lewy e na doença de Parkinson (DP), mas também pode estar associada a doenças priônicas e à atrofia de múltiplos sistemas (AMS), que é caracterizada por disfunção autonômica, parkinsonismo e disfunção cerebelar (DSM-5, 2013)
· Alterações oculares e visuais. Dentre as síndromes demenciais associadas a anormalidades dos movimentos oculares está a doença de Huntington (DH) e a paralisia supranuclear progressiva (PSP). A DH está associada ao comprometimento das sacadas, exigindo a movimentação compensatória da cabeça. Já na PSP, podem ocorrer distúrbios de visão (diplopia, borramento visual, fotofobia), sacadas lentas e hipométricas, convergência anormal, incapacidade de conter o reflexo vestibulocular e, principalmente, alentecimento da abertura e do fechamento dos olhos. A oftalmoparesia supranuclear é característica da doença e está relacionada com a perda dos movimentos verticais dos olhos. A opsoclonia (movimentos oculares rápidos e involuntários, irregulares, não estereotipados) pode ser encontrada em pacientes comencefalite pós-viral ou nas síndromes paraneoplásicas.
· Distúrbios piramidais. Sinais piramidais (neurônio motor superior), como espasticidade, hiperreflexia e sinal de Babinski, são comuns em doenças cerebrovasculares e também podem ser vistos empacientes com demência frontotemporal, atrofia de múltiplos sistemas e lesões estruturais do sistema nervoso central.
· Parkinsonismo. O parkinsonismo é definido pela presença de dois dos seguintes sinais: tremor de repouso, bradicinesia e rigidez. Esses sinais são inespecíficos e podem ser encontrados na doença de Parkinson, na demência com corpos de Lewy, na paralisia supranuclear progressiva, na atrofia de múltiplos sistemas, no parkinsonismo vascular e na hidrocefalia de pressão normal (HPN). Também podem ocorrer na fase avançada da doença de Alzheimer e da demência frontotemporal.
· Sinais cerebelares. A disfunção cerebelar pode estar associada à ataxia da marcha e é proeminente na demência relacionada com o álcool e a doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ). A variante cerebelar da atrofia de múltiplos sistemas é caracterizada por nistagmo, dismetria apendicular e ataxia da marcha juntamente à disfunção autonômica.
· Neuropatias. Evidências de neuropatia podem ser vistas em condições sistêmicas associadas à demência, tais como: alcoolismo, diabetes, disfunção renal, deficiência de vitamina B12 e síndromes paraneoplásicas.
· Distúrbios da marcha. Demências com alteração precoce da marcha incluem: demência na doença de Parkinson, demência vascular, demência com corpos de Lewy e hidrocefalia por pressão normal.
· Mioclonias. São comuns na DCJ e também podem ser encontradas na doença de Alzheimer e na degeneração corticobasal.
Classificação
· Primeiramente, é importante classificar as demências de acordo com o seu potencial de reversibilidade (reversíveis ou irreversíveis), a fim de que o tratamento para o primeiro grupo seja instituído prontamente.
· No passado, as demências eram geralmente classificadas em corticais (afasia, apraxia, agnosia e amnésia) ou subcorticais (bradifrenia, distúrbios do humor e alterações da personalidade). Entretanto, por ser insuficiente, essa divisão dicotômica tem sido criticada, já que algumas formas de demência, como a frontotemporal, podem apresentar padrão misto, afetando tanto estruturas corticais quanto subcorticais.
· Outra forma de classificação, com base na fisiopatologia, distingue as demências em degenerativas e não degenerativas. As primeiras estão associadas a processos patológicos que causam dano cerebral progressivo, como a doença de Alzheimer, a doença de Creutzfeldt-Jakob e a demência na doença de Parkinson. As demências não neurodegenerativas são aquelas decorrentes de lesão cerebral, como acidente vascular encefálico (AVE) e traumatismo cranioencefálico. Porém, essa classificaçãoestá sujeita a diferentes interpretações. Por exemplo, a demência vascular pode representar uma causa óbvia de demência não degenerativa; entretanto, alguns questionam o fato de que a doença aterosclerótica subjacente à demência vascular represente, na verdade, um processo degenerativo. 
Doença de Alzheimer
· A DA passou a ser considerada uma doença neurodegenerativa progressiva, heterogênea nos seus aspectos etiológico, clínico e neuropatológico. A DA faz parte do grupo das mais importantes doenças comuns aos idosos que acarretam declínio funcional progressivo e perda gradual da autonomia, que, por decorrência, ocasionam, nos indivíduos por elas afetados, uma dependência total de outras pessoas. Na DA, esse processo se evidencia a partir da deterioração das funções cognitivas, do comprometimento para desempenhar atividades de vida diária e da ocorrência de uma variedade de distúrbios de comportamento e de sintomas neuropsiquiátricos.
· Em 2012, a DA foi considerada como quarta maior causa de óbito em todas as idades (42/100.000 população) em países de alta renda (World Health Organization, 2014). Nos EUA, de acordo com o Centro de Controle e Prevenção de Doenças, a DA foi considerada, em 2010, a sexta maior causa de óbito em todas as idades (27/100.000 população) com aumento de 3,7% entre 2009 e 2010 (Murphy et al., 2013). No Brasil, apesar das grandes lacunas estatísticas, em 2010, a estimativa foi de aproximadamente 1.069 mil indivíduos acometidos por demência (7,6%), considerando-se projeções obtidas a partir dos estudos nacionais de base populacional sobre prevalência de demências. Mantendose constantes as taxas de prevalência ao longo dessa década, pode-se esperar encontrar 1.633 mil indivíduos com demência em 2020, ou seja, um aumento de 53% em 10 anos, elevando para 7,9 a taxa de prevalência das demências no Brasil (Burlá et al., 2013).
· 
PÁG 570
Doença de Alzheimer
· Com o passar do tempo, o conceito da DA foi se estendendo. Na década de 1970, foi confirmado que as formas pré-senil e senil de demência apresentavam o mesmo substrato neuropatológico. Desde então, a distinção entre as formas pré-senil e senil tornou-se espúria, e ambas foram incluídas no conceito da DA. Diante dessa concepção mais abrangente, a DA passou a ser considerada uma doença neurodegenerativa progressiva, heterogênea nos seus aspectos etiológico, clínico e neuropatológico. A DA faz parte do grupo das mais importantes doenças comuns aos idosos que acarretam declínio funcional progressivo e perda gradual da autonomia, que, por decorrência, ocasionam, nos indivíduos por elas afetados, uma dependência total de outras pessoas. Na DA, esse processo se evidencia a partir da deterioração das funções cognitivas, do comprometimento para desempenhar atividades de vida diária e da ocorrência de uma variedade de distúrbios de comportamento e de sintomas neuropsiquiátricos
· Dados demográficos e epidemiológicos indicam o envelhecimento populacional em todo o mundo e o consequente aumento do número de pessoas afetadas por demência, em geral, e pela DA, em particular, considerada sua forma mais comum, sobretudo nos países ocidentais
· Em 2012, a DA foi considerada como quarta maior causa de óbito em todas as idades (42/100.000 população) em países de alta renda (World Health Organization, 2014). Nos EUA, de acordo com o Centro de Controle e Prevenção de Doenças, a DA foi considerada, em 2010, a sexta maior causa de óbito em todas as idades (27/100.000 população) com aumento de 3,7% entre 2009 e 2010 (Murphy et al., 2013). No Brasil, apesar das grandes lacunas estatísticas, em 2010, a estimativa foi de aproximadamente 1.069 mil indivíduos acometidos por demência (7,6%), considerando-se projeções obtidas a partir dos estudos nacionais de base populacional sobre prevalência de demências. Mantendose constantes as taxas de prevalência ao longo dessa década, pode-se esperar encontrar 1.633 mil indivíduos com demência em 2020, ou seja, um aumento de 53% em 10 anos, elevando para 7,9 a taxa de prevalência das demências no Brasil (Burlá et al., 2013).
· O impacto financeiro das demências é enorme. Em 2015, o valor aquilatado dos gastos anuais em todo o mundo foi de 818 bilhões de dólares (35,4% maior do que em 2010), sendo previsto o custo de 1 trilhão de dólares, em 2018, e 2 trilhões de dólares, em 2030. Esses custos correspondem a aproximadamente 1,09% do produto interno bruto (PIB) mundial, variando de acordo com a classificação econômica dos países, como se segue: 0,21%, em países de baixa renda, 0,29% em países de renda média inferior, 0,46% em países de renda média superior e 1,42% em países de renda alta (Prince et al., 2015). As projeções mais conservadoras de despesa/ano em 2030, para os EUA, somente com o cuidado direto desses pacientes, atingem cifras alarmantes de cerca de 30 bilhões de dólares. Assim, nesse país, a DA custará, sozinha, o equivalente ao custo atual de todos os cuidados de saúde somados. Isso semincluir os não menos importantes custos indiretos relacionados com a doença, tais como o tempo despendido por cuidadores, a perda de produtividade dos cuidadores e o impacto negativo na saúde do cuidador, criados durante o processo de assistência prestada.
· Por tudo isso, a DA é reconhecida, a exemplo de outras demências, como um importante problema de saúde pública em todo o mundo. Em dezembro de 2013, houve o lançamento de uma ambiciosa ação global contra a demência, promovida pelo governo do Reino Unido, na presidência do G8 – atualmente G7 (Alzheimer’s Disease International, 2013).
· Como agravante, permanecem as falhas no diagnóstico e na detecção precoce da DA na maioria dos casos. Embora esteja ultrapassado o conceito de que as demências ocorram de forma inevitável com o envelhecimento, por vezes, pacientes e seus familiares ainda atribuem os sintomas iniciais da demência ao processo de envelhecimento. É fato que a DA e o envelhecimento não são sinônimos. Alterações cognitivas leves podem ser encontradas no envelhecimento normal, como, por exemplo, lentidão do processamento das informações; não são, no entanto, progressivas nem incapacitantes. Além disso, na fase inicial das demências, não raro, o paciente está alheio aos seus déficits cognitivos ou tenta minimizá-los e disfarçá-los para não serem notados. Aliado à ausência da suspeição clínica nessa fase da doença, é notória a negligência da avaliação rotineira da função cognitiva como exame compulsório durante as consultas médicas tendo em vista a falta de treinamento dos médicos da atenção primária para conduzir esses atendimentos.
· Por consequência, a demência ainda é subdiagnosticada, mesmo em países de alta renda. Na Inglaterra, a taxa de subdiagnóstico é de aproximadamente 52% (Department of Health, UK, 2013). Nos países de média e baixa renda, estima-se que as taxas sejam ainda maiores. A ausência de diagnóstico prévio de demência ocorreu em 90% dos casos, em um estudo indiano (Dias e Patel, 2009) e em 78,2% dos casos, em um estudo populacional com maiores de 75 anos de idade na cidade de Caeté, Minas Gerais (Barbosa et al., 2009). Nakamura et al., (2015) estimaram em 77% o número dos indivíduos com demência semdiagnóstico prévio, no âmbito da atenção primária, residentes em São José dos Campos (São Paulo), o que corresponderia a aproximadamente 800.000 indivíduos, caso os dados sejam extrapolados para todo o Brasil, sem considerar possíveis diferenças geográficas para o diagnóstico.
· Desse modo, é premente ressaltar a necessidade de conscientizar todos os profissionais da área de saúde que lidam com idosos, mesmo os não especialistas, para que estejam sempre atentos para o reconhecimento dos sintomas de demência, até mesmo em pacientes que procuram tratamento por outros motivos aparentemente não relacionados com a deterioração cognitiva.
· Acrescidas a essas limitações peculiares ao diagnóstico, devem-se considerar as expectativas negativas dos pacientes e de seus familiares, que associam a DA com os rótulos frequentemente dados à doença de condição“não tratável”
· Os recentes avanços no entendimento da complexa fisiopatogenia da doença, a maior conscientização e o envolvimento da sociedade, as possibilidades de diagnósticos cada vez mais precoces e precisos, os progressos científicos na descoberta de novos tratamentos de eficácia comprovada e a proliferação de grupos de apoio são alguns dos motivos que permitiram o surgimento de novas perspectivas, que se contrapõem às tradicionalmente sombrias relacionadas com a DA. Atualmente, já é possível vislumbrar um panorama mais otimista, em que os pacientes e seus familiares dispõem de maiores chances de planejamento e reestruturação para os desafios futuros relacionados com a evolução natural da doença, sobretudo no que diz respeito aos cuidados médicos, ao suporte social e aos aspectos financeiros e legais. Apesar de ainda não dispormos de medicamentos capazes de interromper ou modificar o curso da DA, há melhora nos desempenhos cognitivo e funcional e na redução da ocorrência dos distúrbios de comportamento e dos sintomas neuropsiquiátricos com o uso de agentes farmacológicos, intervenções psicossociais e técnicas de reabilitação cognitiva. A expectativa é que o melhor esclarecimento da neuropatogenia da DA nos possa conduzir, em um futuro breve, à descoberta de tratamentos mais promissores, capazes de interferir no curso da doença e, talvez, até mesmo preveni-la
Epidemiologia
· A incidência e a prevalência das demências, e mais especificamente da DA, aumentamexponencialmente com a idade, dobrando, aproximadamente, a cada 5 anos, a partir dos 60 anos de idade e, por isso, foram descritas nos anos de 1980 como “a epidemia silenciosa”.
· As evidências científicas sugerem uma etiologia multifatorial para a DA: fatores genéticos e ambientais, possivelmente agindo por meio de complexas interações, modulariam o risco de desenvolvimento da doença.
· A identificação de fatores de risco e, eventualmente, de fatores protetores relacionados com a DA é de fundamental importância devido às potenciais implicações para a prevenção da doença, possibilitando futuras intervenções naqueles passíveis de modificação. Além disso, o reconhecimento desses fatores poderá fornecer importantes pistas para o entendimento da fisiopatogenia da doença. Até o momento, os fatores de risco não modificáveis estabelecidos para a DA são: idade, gênero feminino (após 80 anos de idade), síndrome de Down, história familial positiva e gene de suscetibilidade (genótipo Apo ε4).
· Indiscutivelmente, a idade é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de demências, em geral, e da DA, em particular, podendo isso ser constatado a partir do aumento progressivo das demências a partir de 60 anos de idade
· Quanto ao gênero, embora muitos estudos tenham demonstrado maior prevalência da DA na população feminina, a diferença pode ser explicada por maior incidência ou sobrevida mais longa nas mulheres acometidas pela DA. Considerando-se que as mulheres com a DA vivem mais do que os homens com a DA, existem aproximadamente duas vezes mais mulheres do que homens com essa doença.
· Com relação à síndrome de Down, foi demonstrado que todos os seus portadores que chegam aos 40 anos de idade apresentam as alterações neuropatológicas típicas da DA, possivelmente por apresentaremuma cópia extra do gene da proteína precursora de amiloide (APP), codificada no cromossomo 21. Surpreendentemente, por motivos desconhecidos, alguns desses indivíduos não desenvolvem demência, mesmo alcançando idade superior a 50 anos.
· A história familial positiva de demência é também considerada como um importante fator de risco para a DA.
· Aproximadamente 10% dos casos da DA têm história familial positiva. Algumas famílias mostram umpadrão de herança autossômica dominante para o desenvolvimento da DA de início precoce. Por meio de estudos genéticos e moleculares, foram identificadas mutações capazes de causar a doença em muitas delas. Essas mutações são responsáveis por uma parcela pequena de casos relacionados com a rara forma familial de início precoce da DA (< 65 anos). Atualmente, foram evidenciadas mutações em 3 genes. São eles: o gene da proteína precursora de amiloide (APP), o gene da pressenilina 1 (PSEN-1) e o gene da pressenilina 2 (PSEN-2), localizados nos cromossomos 21, 14 e 1, respectivamente. Essas mutações ocasionam alterações no metabolismo da APP e, em última análise, promovem um aumento na formação do peptídio Aβ 42, principal componente das placas senis. Após exaustiva investigação científica, nenhuma dessas mutações foi encontrada nos casos de forma esporádica da DA. 
· No que diz respeito aos genes de suscetibilidade, destaca-se o da apolipoproteína E (ApoE) como único locus confirmado para o desenvolvimento da DA de início tardio. O genótipo da ApoE revelou-se como um importante fator de risco, embora existam marcantes variações étnicas e geográficas. A ApoE é uma proteína plasmática envolvida no transporte de colesterol e, provavelmente, no reparo neuronal, sendo codificada por um gene localizado no braço longo do cromossomo 19. 
· Dentre os possíveis fatores ambientais, além do baixo nível educacional, foram mais consistentemente associados à DA: hipercolesterolemia e hipertensão arterial sistólica na meia-idade, diabetes melito, tabagismo atual, hiper-homocisteinemia, inatividades física e cognitiva, depressão, baixo suporte social, solteiros e trauma craniano
Neuropatologia
· Os principais achados neuropatológicos encontrados na DA são a perda neuronal e a degeneração sináptica intensas, com acúmulo e deposição no córtex cerebral de 2 lesões principais: placas senis ou neuríticas (PS) e emaranhados neurofibrilares (ENF).
· As PS são lesões extracelulares formadas de débris e restos celulares com um núcleo central proteico sólido constituído pelo peptídio beta-amiloide (Aβ). O peptídio Aβ é originado a partir da clivagemproteolítica de uma proteína precursora maior, a proteína precursora de amiloide (APP). A APP é, emgeral, secretada a partir das células cerebrais no espaço extracelular supostamente responsável por importantes funções fisiológicas ainda pouco conhecidas. Trata-se de uma glicoproteína codificada no cromossomo 21. 
· Embora as PS e os ENF possam ser encontrados no envelhecimento normal sem demência e a sua presença isolada não seja suficiente para o diagnóstico, a densidade de ambos é muito mais alta empacientes com a DA do que seria esperado em pessoas da mesma idade com função cognitiva preservada. Isso pode ser comprovado em áreas típicas e proeminentes de distribuição da degeneração cerebral da DA, relacionadas com a perda de memória de curta duração e com o aprendizado. Entre elas, incluem-se as estruturas límbicas mediotemporais, particularmente o hipocampo e o córtex entorrinal, as áreas temporais posteroinferiores adjacentes aos lobos parietoccipitais e o giro posterior do cíngulo. De acordo com a disseminação dessas alterações patológicas, vários critérios foram propostos para o diagnóstico neuropatológico da DA. Esses critérios estão relacionados aos estágios de progressão dos ENF do córtex transentorrinal e límbico para o neocórtex (estágios de Braak e Braak), a gravidade das PS e, mais recentemente, ao número de PS encontradas e ajustadas por faixas etárias distintas, de forma semiquantitativa (ver diagnóstico). 
· Apesar de algumas divergências entre as várias correntes de pesquisa que buscam o entendimento da influência das PS e dos ENF na fisiopatologia da DA, existe um consenso cumulativo de que a produção e o acúmulo do peptídio Aβ tenham papel central na patogênese da DA. Nesse sentido, Cummings (2004) listou as seguintes evidências: (a) as mutações da APP causam a forma familial de início precoce da DA; (b) todas as mutações atualmente conhecidas aumentam a produção de Aβ; (c) os indivíduos portadores de síndrome de Down com trissomia do cromossomo 21 com três cópias da APP apresentamcaracterísticas neuropatológicas da DA, a qual se desenvolve na meia-idade; (d) a neurotoxicidade de Aβ in vitro levaà morte celular; (e) a expressão aumentada de APP em modelos de camundongos transgênicos resulta em PS similares àquelas encontradas em humanos com a DA; (f) os camundongos transgênicos com expressão aumentada de APP apresentam evidências de déficits de memória e aprendizado em consonância com o volume de acúmulo de Aβ; (g) o genótipo ApoE ε4 relaciona-se comuma aceleração do depósito de amiloide; (h) a geração de anticorpos antiamiloide em humanos com a DA abranda o processo de evolução da doença.
· De acordo com essa hipótese, conhecida como a cascata de amiloide, outros fenômenos secundários ocorrem como consequência da geração e deposição de Aβ, tais como: a formação de ENF; o processo oxidativo e de peroxidação lipídica; a excitotoxicidade glutamatérgica; a inflamação e a ativação da cascata de morte celular por apoptose; e o déficit colinérgico.
· É importante também salientar a ocorrência de disfunção e de morte celulares presentes em grupos nucleares de neurônios responsáveis pela manutenção de sistemas específicos de transmissão. Essa perda neuronal leva à depleção progressiva de norepinefrina, de serotonina e, sobretudo de acetilcolina. As perdas neuronais são particularmente expressivas nas vias colinérgicas que partem de grupos nucleares subcorticais, dos núcleos prosencefálicos basais (núcleo basal de Meynert [NBM], núcleo da banda diagonal de Broca e núcleo septal medial) em direção à formação hipocampal. Após atingiremprogressivamente as regiões temporais mesiais, as perdas neuronais se disseminam para as áreas corticais associativas temporoparietais e frontais. Nota-se, no entanto, uma relativa preservação dos neurônios colinérgicos pós-sinápticos e destaca-se a perda neuronal no NBM por ser a mais significativa e estimada entre 30 e 95%. 
Quadro Clínico
Medicina Interna Harrison
Anotações Aula
· Paciente geriátrico: reserva funcional diminuída, múltiplas comorbidades, sintomas atípicos, dependência funcional, mais dor e desconforto, peculiaridades farmacológicas, comunicação mais lenta e história mas longa
· Portadores de quadros sindrômicos peculiares, comorbidades, multicomorbidades
· OBS: Demência começa a ter comprometimento da parte funcional. O déficit cognitivo leve começa com déficit de memória, mas não interfere em nada da parte funcional da vida dele
· Principal tratamento para DCL é o não farmacológico exercício físicos, mudanças de vida, alimentares, controle de riscos cardiovasculares
· Benzodiazepínicos, Rivotril, Diazepam medicamentos que devem ser evitados
· Demência: alteração em dois ou mais domínios cognitivos que interfiram
· Doença de Alzheimer e demência vascular são as demências mais prevalentes no Brasil
· Demências classificadas como reversíveis e irreversíveis
· Alzheimer é o mais presente
Alzheimer: doença neurodegenerativa insidiosa e progressiva
· No cérebro com Alzheimer o córtex atrofia lembra muito do passado, mas coisas recentes são esquecidas, porque a principal área atrofiada é o hipocampo
· Etiologia: genética (30%) e hábitos de vida (70%)
· Fatores de risco: não modificáveis: idade, sexo, etnia; modificáveis: hábitos e vida, doenças cardíacas, DM
· Fatores de risco modificáveis: modificação de 2 fatores de risco reduz ou retarda o aparecimento de 40% das demências
· Critérios para diagnóstico: quadro de demência 
· Principal sintoma: esquecimento e repetição classificar esse esquecimento 
· Muito repetitivo, conta várias vezes a mesma história
· Acaba se perdendo o dia, ano, perde-se no caminho, dificuldade de linguagem, alteração comportamento
· Pacientes depressivos podem vir a desenvolver Alzheimer depressão muito relacionada com Alzheimer
· Avaliação neuropsicológica ajuda na diferenciação das demências
· Pet-ct cerebral é o melhor exame para rastreio de Alzheimer
· Testes não são diagnósticos de demência, mas sim de rastreio é a história clínica + testes + exames normais
· Estágios: DA pré-clínica
· Marco da fase moderada da DA: alteração comportamental
· Fase avançada: sem interações 
· Escala FAST para definir qual grau de Alzheimer a pessoa está
· Tratamento farmacológico: inibidores de acetilcolinesterase manter a acetilcolina mais tempo receitar anticolinesterásicos existem rivastigmina donepezila e galantamina melhor opção é o adesivo de Galantamina por ter menos efeitos colaterais gastrointestinais (mais caro) fase inicial e moderada
· Memantina é utilizada na fase moderada e avançada na fase avançada não tem mais receptores 
· Tratamento com idoso: sempre começar com menores doses e aumentando conforme se verifica os efeitos adversos idosos têm muito efeito colateral em doses habituais
· 
Cognição e demências – Definições
· Definição: conjunto de funções que permitem ao indivíduo a manutenção de sua capacidade de resolver problemas do cotidiano. 
· Termo empregado para descrever o funcionamento mental do indivíduo, incluindo habilidade para perceber, lembrar, tomar decisões, planejar, sequenciar e produzir respostas às solicitações e estímulos externos. 
· Funções cognitivas: 
· Memória: Atualmente entendida como um conjunto de habilidades mentais que dependem de vários sistemas cerebrais. Permite ao indivíduo registrar, armazenar e evocar uma informação posteriormente Jovens com queixa de memória: desligado; Adultos com queixa de memória: estressado; Idosos com queixa de memória: esclerosado
· Linguagem: : vocabulário, nomear objetos, empregar corretamente as palavras ao expressar-se (verbal e escrita), compreender o que lê.
· Praxia: habilidade em desempenhar atividades motoras, a despeito da ausência de déficit neurológico. Vestir-se, copiar desenhos, por exemplo;
· Gnosia: capacidade de reconhecimento, lugares (orientação espacial), pessoas;
· Função executiva: planejamento, organização, sequência e abstração.
· Banho ➔ o ato de banhar-se avalia a cognição
· 1. Memória: lembrar da importância do banho, onde fica o banheiro e o chuveiro, não deixar o chuveiro ligado.; 
· 2. Função executiva: retirar a roupa, sequência do banho, ligar e controlar a temperatura da água; 
· 3. Linguagem: ler o rótulo do xampu e do condicionador; 
· 4. Praxia: retirar a roupa, ligar o chuveiro, ensaboar-se, enxugar-se; 
· 5. Gnosia: percepção da temperatura da água, reconhecimento dos objetos necessários para o banho; 
· 6. Função visuoespacial: localização do banheiro e chuveiro, posição dentro do box ou banheira.
COGNIÇÃO NA DEMÊNCIA
Memória
· Esquece recados; 
· Repete perguntas; 
· Reconta histórias ou fatos; 
· Compromissos; 
· Pagamentos de contas; 
· O que ia fazer, o que ia dizer em seguida; 
· Onde colocou objetos de uso frequente
Linguagem
· Evocar nomes dos objetos ou de pessoas; 
· Trocas de fonemas ou de palavras; 
· Escrita; 
· Compreensão
Praxias 
· Habilidades motoras; 
· Copiar desenhos; 
· Vestir-se.
Gnosias
· Reconhecimento; 
· Orientação topográfica; 
· Pessoas pouco familiares
Funções executivas
· Planejamento, organização. Atividades sequenciais
COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE
· Definição: Declínio das funções cognitivas acima do que seria esperado para o envelhecimento normal, mas que não chega a comprometer a independência em atividades de vida diária, e portanto não preenche critérios para demência.
· Subtipos: 
· Amnésicos; 
· Não amnésicos
· Critérios diagnósticos:
· 1. Queixa de déficit de memória (normalmente por terceiros) 
· 2. Caracterização objetiva de déficit na memória e/ou em outros cognitivos por testes cognitivos (desempenho abaixo do esperado para a idade e nível educacional – 1,5 desvio padrão) 
· 3. Habilidade preservada para realização de AVDs (um comprometimento mínimo na atividade instrumental pode estar presente. 
· 4. Funcionamento cognitivo global preservado
· 5. Ausência de demência.
· OBS: Demência começa a ter comprometimento da parte funcional. O déficit cognitivo leve começa com déficit de memória, mas não interfere em nada da parte funcional da vida dele
Diagnóstico
· História clínica detalhada 
· Medicamentos em uso 
· Testes cognitivos 
· Exames laboratoriais (hemograma;eletrólitos; glicose; função da tireoide; função renal; função hepática; vitamina b12; ácido fólico; sorologia para sífilis e hiv) 
· Exames de imagem.
Tratamento
· Tratamento não farmacológico: Exercícios físicos aeróbicos; Estímulos cognitivos; Controle de riscos cardiovasculares
· Tratamento farmacológico: Revisão dos medicamentos já utilizados (evitar anticolinérgicos, bzd, antidepressivos como amitriptilina, Paroxetina, Nortriptilina; Estudos revelam que Anticolinesterásicos não tem impacto na progressão para demência.
Síndromes Demenciais
· A demência é uma síndrome caracterizada pelo comprometimento cognitivo persistente e progressivo com diminuição significativa de funcionalidade e alteração em, pelo menos, dois domínios cognitivos. Dentre os domínios são destacados alterações na memória e mais um domínio como linguagem, capacidade de atenção, perceptomotoras, capacidade de abstração ou funções executivas. Essas alterações são características de comprometimento do sistema nervoso central (SNC); 
· Declínio cognitivo adquirido que interfere em atividades profissionais e sociais; 
· Considerar déficit de memória associado a alteração de outro domínio; 
· O diagnóstico não deve ser feito na vigência de delirium; 
· Suspeitar: alterações cognitivas (memoria), sintomas psiquiátricos, alteração de personalidade, mudanças no comportamento ou diminuição na capacidade de realizar atividades de vida diária; 
· Avaliar presença de depressão pré-existente; 
· Mini mental: rastreamento e acompanhamento influenciado pela idade e escolaridade; 
· Solicitar: hemograma, função renal, urina 1, função hepática e tireoidiana, dosagem sérica de vitamina b12, dosagem ácido fólico, sorologia para sífilis, glicemia de jejum, exame de neuroimagem;
· Desafios relacionados a sintoma neuropsiquiátrico; 
· Observar mudança de ambiente; 
· A principal e mais precoce característica da doença de Alzheimer: déficit de memória; 
· Com a progressão da: déficit linguagem, atenção, funções executivas e orientação espacial; 
· Apatia - indiferença - as vezes não responde a antidepressivos.
DIAGNÓSTICO
· Declínio cognitivo em 1 ou mais domínios cognitivos (linguagem, memória/aprendizagem, função executiva, atenção, praxia/gnosia, cognição social).
DEMÊNCIAS POTENCIALMENTE REVERSÍVEIS
· Deficiência vitamina b12; 
· Deficiência de ácido fólico; 
· Hipotireoidismo; 
· Distúrbios hidroeletrolíticos; 
· Hidrocefalia de pressão normal.
DIAGNÓSTICO
· DSM-V 
· Declínio cognitivo em 1 ou mais domínios cognitivos (linguagem, memória/aprendizagem, função executiva, atenção, praxia/gnosia, cognição social). 
· Prejuízo funcional; 
· Excluir delirium e doenças psíquicas. 
· Avaliação cognitiva: MEEM, fluência verbal (em um minuto falar o máximo de frutas que vc lembrar), teste do relógio, bateria breve primeiro teste que se aplica é o mini mental; pode substituir pelo moca
· Rastreio de demência reversível: hemograma, eletrólitos, função tireoidiana, vitamina B12, ácido fólico, VDRL/Sorologia HIV/HEPB, TC de crânio ou RM.
Resumo Sanar
· Demência: síndrome com prejuízo cognitivo progressivo de 2 ou mais domínios cognitivos que altera a funcionalidade do paciente
· Domínios: visuo-espacial, memória, cognição social, linguagem, pensamento abstrato, atenção, praxia e personalidade
· Muito frequente, após os 60 anos dobra a cada 5 anos
· Etiologia: 
· Com comprometimento estrutural do SNC
· Primárias (neurodegenerativas): Alzheimer (mais importante e frequente), corpúsculos de Lewy, frontotemporal (DFT), Parkinson, Huntington, PSP (Paralisia Progressiva Supranuclear), DCB (Degeneração Cortico-basal), MAS (Atrofia de Múltiplos Sistemas)
· Secundárias (algo externo causou o comprometimento cerebral): doença cerebrovascular (mais importante, seja por macro-AVCs ou micro-AVCs), tumores, HPN (Hidrocefalia de Pressão Normal), infecções
· Sem comprometimento estrutural do SNC (causas tóxico-metabólicas): Hipotireoidismo, abudo drogas, insuficiências renal, hepática, cardíaca, deficiência vitamina B12
· Frequentemente é demência mista!
Etiologia
· Causas reversíveis: 
DRUGS MEDICAMENTOS E ÁLCOOL
EMOTIONAL DEPRESSÃO
METABÓLICAS HIPOTIREOIDISMO
EYES SENSORIAL
NORMAL PRESSURE HYDROCEPHALUS HIDROCEFALIA PRESSÃO NORMAL
TUMOR TUMORES
INFECTION INFECÇÕES SNC
ANEMIA DEFICIÊNCIA B12, FOLATO
· Apesar de as causas reversíveis serem incomuns (2%), devem ser pesquisadas pelo potencial benefício para o paciente
Critérios diagnósticos
· Declínio importante em 1 ou mais dos domínios cognitivos 
· Pela queixa do paciente ou acompanhante “ele era uma pessoa afável e de repente ficou agressivo” 
· Alteração em testes cognitivos
· Prejuízo funcional 
· AIVS (Atividades Instrumentais de Vida Diária), ABVD
· Excluir Delirium e doenças psiquiátricas demências não começam em duas semanas, mas sim em muito tempo. Delirium sim
· Diagnóstico é Clínico Anamnese + avaliação cognitiva
Domínios cognitivos
· Linguagem
· Atenção complexa
· Memória aprendizagem
· Perceptomotor PERCEPÇÃO VISUAL DO AMBIENTE, DE ONDE ESTÁ, DO ESPAÇO, DO CHÃO, DO QUE ACONTECE AO REDOR
· Função executiva
· Cognição social
AVALIAÇÃO COGNITIVA
· A avaliação cognitiva é feita com testes cognitivos rápidos: MEEM, MoCA (para pacientes com escolaridade maior), Bateria Breve, teste do relógio e fluência verbal
Rastreio de demências reversíveis
· Laboratorial: 
· Hemograma e VHS
· Bioquímica geral
· Função tireoidiana
· Vitamina B12
· VDRL, FTA-Abs
· HIV
· Outros:
· TC Crânio ou RM
· Bateria neuropsicológica mais escolarizados avaliação pelo neuropsicólogo
· LCR
· EEG
· SPECT ou PET CT
· Neuroimagem: descartar causas secundárias, identificação de padrões anatômicos, funcionais e moleculares próprios de cada doença Alzheimer, por exemplo, na TC crânio apresenta-se com atrofia medial temporal; no PET-CT diminuição de metabolismo de glicose acentuado com perda de volume cerebral importante
Hipóteses diagnósticas
· Comprometimento cognitivo leve paciente tem uma queixa de alteração cognitiva, especialmente de memória, e apresenta alterações leves nos testes neuropsicológicos, mas essas alterações não afetam a sua funcionalidade alguns evoluem para demência
· Síndrome demencial ocorre com alteração cognitiva em conjunto a alterações que afetam a funcionalidade classificada em leve, moderada ou grave gradua-se pela funcionalidade, ou seja, pelo quanto a vida do paciente está sendo comprometida
· Leve: paciente com quase nenhuma alteração, apenas poucas atividades instrumentais são perdidas;
· Moderada: quase todas as atividades instrumentais perdidas;
· Grave: perda de todas as atividades instrumentais de vida;
· Escalas CDR, FAST para graduação da síndrome demencial
Doença de Alzheimer
· Mais comum 60 a 80% dos casos
· Fisiopatologia: placas neuríticas de beta-amiloide e emaranhados neurofibrilares de proteína TAU e atrofia cortical (lobos temporais) isso afeta a área cortical
· Comprometimento da memória recente, início insidioso, progressão gradual perda de fluência das palavras
· Prejuízo no aprendizado e na retenção de informações recentes
· Exames: RNM com atrofia hipocampal (região medial temporal)
· Tratamento: anticolinesterásicos, memantina e estímulo cognitivo
Demência por Corpúsculos de Lewy
· Segunda causa mais frequente das degenerativas
· Idade média de 75 anos
· Fisiopatologia: Corpúsculos de Lewy (os mesmo do Parkinson) no córtex acúmulo de alfa-sinucleína intraneuronal
· Quadro clínico: alucinações visuais (frequentemente visualizam vultos de crianças, animais), disfunção visuoespacial, flutuação cognitiva (momentos que o paciente está muito bem e de repente não), distúrbio do sono REM (começa a viver os sonhos, agitação), parkinsonismo (rígido acinético, sem tremores), sensibilidade a neurolépticos
· Tratamento: anticolinesterásicos, comportamento (não usar neuroléptico típico), distúrbio de sono REM (CLONAZEPAM), PARKINSONISMO (LEVODOPA)
Demência Frontotemporal
· Segunda causa mais frequente das degenerativas de início pré-senil (45 – 65 anos)
· 50% dos casos existem históriafamiliar
· Fisiopatologia: atrofia assimétrica dos lobos frontais e temporais anteriores
· Quadro clínico: alteração de personalidade, sintomas neuropsiquiátricos, disfunção executiva e falta de insight, compulsões, memória intacta
· Tratamento: IRSS, trazodona e antipsicóticos. Anticolinesterásicos não são eficazes
Demências secundárias
Demência vascular
· Forma mais prevalente entra as secundárias
· Fisiopatologia: múltiplas imagens de isquemia corticais e subcorticais e/ou lesões de microangiopatia/gliose na substância branca subcortical (periventricular)
· Quadro clínico: início insidioso ou agudo; progressão gradual ou em degraus (piorando aos poucos pelas microisquemias que vão ocorrendo); quadro clínico variável conforme localização do evento vascular
· Tratamento: controlar fatores de risco cardiovasculares, cogitar anticolinesterásicos e memantina, antidepressivos
Hidrocefalia de Pressão Normal (HPN)
· Incidência de 0,2 a 3% população > 65 anos. 50% dos casos há algum fator predisponente prévio
· Fisiopatologia: dilatação ventricular desproporcional ao grau de atrofia potencialmente reversível se o tratamento for precoce
· Quadro clínico: tríade clássica de perda cognitiva insidiosa, alteração de marcha (ataxia) e incontinência urinária importante 
· Tratamento: punção lombar, derivação ventricular