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Série Emergências Clínicas Brasileiras Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico A Ciência e a Arte de Ler Artigos Cientificos – Braulio Luna Filho A Didática Humanista de um Professor de Medicina – Decourt A Neurologia que Todo Médico Deve Saber 2a ed. – Nitrini A Questão Ética e a Saúde Humana – Segre A Saúde Brasileira Pode Dar Certo – Lottenberg Artigo Científico - do Desafio à Conquista - Enfoque em Testes e Outros Trabalhos Acadêmicos – Victoria Secaf As Lembranças que não se Apagam – Wilson Luiz Sanvito A Vida por um Fio e por Inteiro – Elias Knobel Atualização em Medicina de Urgência – Antônio Carlos Lopes, Hélio Penna Guimarães, Renato Delascio Lopes e Sergio Timerman Choque Séptico – Bogossian Cirurgia de Emergência - Com Testes de Autoavaliação – Birolini Clínicas Brasileiras de Cirurgia - CBC (Colégio Brasileiro de Cirurgiões) Vol. 3/05 - Urologia de Urgência – Srougi Coluna: Ponto e Vírgula 7a ed. – Goldenberg Como Ter Sucesso na Profissão Médica - Manual de Sobrevivência 4a ed. – Mário Emmanuel Novais Condutas em Emergências - Unidade de Primeiro Atendimento (UPA) Hospital Israelita Albert Einstein – Alexandre Pieri Condutas de Urgência em Pediatria - Uma Abordagem Prática e Objetiva – Prata Barbosa Condutas em Urgências e Emergências para o Clínico - Edição Revista e Atualizada – Valdir Golin Condutas em Cirurgia de Emergência – Birolini Condutas no Paciente Grave 3a ed. (vol. I com CD e vol. II) – Knobel Controvérsias e Iatrogenias na Cirurgia do Trauma – Mantovani Cuidados Paliativos – Diretrizes, Humanização e Alívio de Sintomas – Franklin Santana Desfibrilação Precoce - Reforçando a Corrente de Sobrevivência – Timerman Dicionário de Ciências Biológicas e Biomédicas – Vilela Ferraz Dicionário Médico Ilustrado Inglês-Português – Alves Disfunção Sexual Masculina - Tudo o que Você Precisa Saber – Bonaccorsi Emergências em Endocrinologia, Metabolismo e Nutrição – Bacchus Eletrofisiologia Cardíaca na Prática Clínica vol. 3 – SOBRAC Epidemiologia 2a ed. – Medronho Fraturas – Baldy Gestão Estratégica de Clínicas e Hospitais – Adriana Maria André EMERGÊNCIAS MÉDICAS Outros Livros de Interesse Guia de Bolso de UTI – Hélio Penna Guimarães Guia de Consultório - Atendimento e Administração – Carvalho Argolo Guia Prático de UTI – Hélio Penna Guimarães Ligas das Emergências HCFMUSP - Emergências Clínicas – Diogo Bugano e Herton Saraiva Martins Manual de Socorro de Emergência 2a ed. – Canetti e Santos Manual do Clínico para o Médico Residente – Atala – UNIFESP Medicina Intensiva para Graduação – UNIFESP/EPM – Gomes do Amaral Medicina: Olhando para o Futuro – Protásio Lemos da Luz Medicina, Saúde e Sociedade – Jatene Memórias Agudas e Crônicas de uma UTI – Knobel Nem só de Ciência se Faz a Cura 2a ed. – Protásio da Luz Neuroemergências – Julio Cruz O Choque 3a ed. – Bogossian O que Você Precisa Saber sobre o Sistema Único de Saúde – APM-SUS Parada Cardiorrespiratória – Lopes Guimarães Prescrição de Medicamentos em Enfermaria – Brandão Neto Primeiros Socorros - Fundamentos e Prática na Comunidade, no Esporte e no Ecoturismo – Brito Garcia Pronto-socorro Cardiológico – Chagas e Palandrini Propedêutica em Emergência – Velasco Reanimação Neonatal – Dias Rego Ressuscitação Cardiopulmonar – Hélio Penna Guimarães Rotinas Ilustradas da Unidade Clínica de Emergência do Incor – Mansur Série Atualizações Pediátricas – SPSP (Soc. Ped. SP) Vol. 9 - Emergências Pediátricas - 2a ed. – Emilio Carlos Baracat Série Clínicas Brasileiras de Medicina Intensiva de Adultos e Pediátrica – AMIB (Ass. Med. Int. Bras.) Vol. 4 - Ressuscitação Cardiopulmonar – Timerman Serpentes Peçonhentas Brasileiras - Manual de Identificação, Prevenção e Procedimentos em Caso de Acidentes – Cabral SIMURGEN - Curso de Simulação em Medicina de Urgência – Hélio Penna Guimarães Síndrome Coronariana Aguda nas Unidades de Dor Torácica – Bassan Síndromes Isquêmicas Miocárdicas Instáveis – Nicolau e Marin Suporte Básico e Avançado de Vida no Trauma – Mantovani Terapia Intensiva Pediátrica 3a ed. (2 vols.) – Brunow de Carvalho e Matsumoto Tratado de Medicina de Urgência – Antonio Carlos Lopes, Hélio Penna Guimarães, Letícia Sandre Vendrame e Renato Delascio Lopes Tratado de Medicina de Urgência do Idoso – Matheus Papaléo Netto, Francisco Carlos de Brito e Luciano Ricardo Giacaglia Trauma - Atendimento Pré-hospitalar 2a ed. – Monteiro Trauma – SPT (Sociedade Panamericana de Trauma) e SBAIT Ultrassom e Ecocardiografia para a Prática em Urgência e Emergência ECOMU – Hélio Penna Guimarães Um Guia para o Leitor de Artigos Científicos na Área da Saúde – Marcopito Santos Unidade de Emergência – Condutas em Medicina de Urgência – 2ªedição – Julio Cesar Gasal Teixeira Urgências em Geriatria - Epidemiologia, Fisiopatologia, Quadro Clínico, Controle Terapêutico – Papaléo Urgências em Urologia – Borrelli e Goes Vida por um Segundo – Zantut Série Emergências Clínicas Brasileiras Editores da Série Fernando Sabia Tallo Renato Delascio Lopes Antonio Carlos Lopes Editor do Volume André Luciano Baitello Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico EDITORA ATHENEU Tallo F.S., lopeS R.D., lopeS a.C., BaiTello a.l. atendimento ao paciente Vítima de Trauma: abordagem para o Clínico – Série emergências Clínicas Brasileiras ©Direitos reservados à eDiToRa aTheneu – São paulo, Rio de Janeiro, Belo horizonte, 2014. CApA: Equipe Atheneu pRODUçãO EDITORIAl: MWS Design São paulo — Rua Jesuíno pascoal, 30 Tel.: (11) 2858-8750 Fax: (11) 2858-8766 E-mail: atheneu@atheneu.com.br Rio de Janeiro — Rua Bambina, 74 Tel.: (21)3094-1295 Fax: (21)3094-1284 E-mail: atheneu@atheneu.com.br Belo Horizonte — Rua Domingos Vieira, 319 — conj. 1.104 Editores da série Fernando Sabia Tallo Médico assistente da uTi da Disciplina de Clínica Médica da escola paulista de Medicina da universidade Federal de São paulo – epM-unifesp. presidente da associação Brasileira de Medicina de urgência e emergência – abramurgem. Renato Delascio Lopes Doutor em Ciências pela universidade Federal de São paulo – unifesp. pós-doutorado na Duke university. Master Degree of Health Science in Clinical Research na Duke university. Fellowship em Cardiologia na Duke university. professor adjunto da Divisão de Cardiologia da Duke university e Diretor associado do programa de Fellowship da Duke university. Fellow da american heart association – Faha. Fellow da european Society of Cardiology – FeSC. Fellow do american College of Cardiology – FaCC. professor livre-docente da Disciplina de Cardiologia da ecola Paulista de Medicina e Professor Afiliado do Departamento de Medicina da Unifesp. Diretor executivo do instituto Brasileiro de pesquisa Clínica – BCRi. Antonio Carlos Lopes Diretor da escola paulista de Medicina da universidade Federal de São paulo – epM-unifesp. professor Titular de Clínica Médica da epM-unifesp. professor Titular de Medicina de urgência da epM-unifesp. Editor do volume André Luciano Baitello Cirurgião Geral assistente do Departamento de Cirurgia da Fundação Faculdade Regional de Me- dicina – Funfarme. Mestre pela escola paulista de Medicina da universidade Federal de São paulo – unifesp-epM e Doutor pela Faculdade de Medicina de São José do Rio preto – Famerp. Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Membro da Sociedade Brasileira de atendimento integrado ao Traumatizado – SBaiT. especialista em Terapia intensiva pela associação de Medicina intensiva Brasileira – aMiB. Chefe de Departamento de urgência e emergência da Secretária Municipal de Saúde São José do Rio preto. instrutor do aTlS (Advanced Trauma life Suport). ex-coordenador do SaMu (Serviço de atendimento Móvel de urgência). presidente da Regional de São paulo da associação Brasileira de Medicina de urgência e emergência – abramurgem. Colaboradores Adinaldo Ademar Menezes da Silva (in memorian) Cirurgião Vascular deTraumatizado20 Nesta mesma portaria fica definida a regulação médica como o elemento ordenador e orientador da Rede de urgência e emergência, avaliando os chamados da população (regulação primária) e regulação das unidades de saúde (regulação secundária). os pedidos de socorro e transferências da comunidade e das unidades de saúde para realização de atendimento pré-hospitalar móvel e transferências são recebidos, avaliados e hierarquizados. uma vez que o fator tempo é primordial no trauma grave, o acionamento em tempo dos recursos pré-hospitalares adequados para o atendimento e a regulação médica na central são de fundamental importância para garantir um tempo resposta adequado1-3. Dentro do modelo de assistência pré-hospitalar adotado no Brasil, existe a presença do médico nas unidades de suporte avançado (uSa) e na Central de Regulação Médica. o atendimento pré-hospitalar realiza o atendimento e/ou transporte mais adequado às necessida- des do paciente e deve estar vinculado a uma Central de Regulação de urgências e emergências3,4. Toda rede de atendimento pré-hospitalar deve ser vinculada a uma rede hospitalar hierarquizada e regionalizada. Regulação médica do traumatizado a Central de Regulação Médica de urgência deve ser de fácil acesso ao público, por via tele- fônica, (192) onde o médico regulador, após classificar cada caso, define a resposta mais adequada, seja uma orientação médica, o envio de uma equipe de atendimento ao local da ocorrência ou, ainda, o acionamento de outros serviços como a polícia Militar, o resgate do Corpo de Bombeiros, Defesa civil, e outros que considerar necessário1,3. o número de acesso da saúde para atendimento de urgência deve ser amplamente divulgado junto à comunidade. Todos os pedidos de socorro para manter a saúde que derem entrada por meio de outras centrais, como a da polícia Militar (190), do Corpo de Bombeiros (193) e quaisquer outras existentes, devem ser imediatamente retransmitidos à Central de Regulação médica por intermédio do sistema de comunicação, para que possam ser adequadamente regulados e atendidos e os recursos disponíveis otimizados. as indicações de despacho de uSa são mecanismos de trauma com grande transferência de energia e suspeita de lesões potencialmente graves. nas demais situações julgadas de menor gravi- dade é despachado a uSB. as equipes dessas unidades avaliam os pacientes na cena do acidente e podem requerer o despacho secundário da uSa quando houver necessidade de cuidados realizados por médicos1,3. existem em algumas regiões do país o veículo de intervenção rápida (ViR), compõe a tripulação deste o médico e o socorrista com a finalidade de dar suporte às ambulâncias, na medida que chegam rapidamente ao local da ocorrência, estabilizam o paciente e ajudam a prestar atendimento mais rápido e qualificado3 (Figura 2.2) . existe, ainda em algumas cidades do Brasil, a possibilidade de acionamento do suporte avançado aéreo enviado com o mesmo protocolo do suporte avançado terrestre, podendo ser utilizado quando há situações de grande congestionamento de trânsito ou distâncias consideráveis, impossibilitando a che- gada rápida das viaturas terrestre ou mesmo a chegada rápida do paciente até o hospital mais indicado5. o atendimento no local é monitorado via rádio pelo médico regulador, que orienta a equipe de intervenção quanto aos procedimentos necessários à condução do caso1,3 (Figura 2.3). o ato de regulação das urgências, no nosso meio é ato médico sendo o médico regulador respon- sável pelo despacho das unidades móveis e pelos encaminhamentos as portas das unidades de Saúde e hospitais de acordo com a gravidade e a capacidade de atendimento do serviço1,3 (Figura 2.4). 21Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico Figura 2.2: protocolo geral de regulação médica para o despacho de uSa/uSB no atendimento ao traumatizado de etiologia grave. Figura 2.3: Sala da central de regulação médica de urgências. Trauma de etiologia grave Acionamento e despacho do melhor e mais próximo recurso móvel VIR disponível Acionamento conjunto de SBV USA indisponível Acionamento de USB Transporte para o hospital de referência mais adequado USA disponível Próximo ( tempo- resposta) Atendimento Pré-hospitalar ao Traumatizado22 A definição dos critérios de triagem do paciente em uma rede de atendimento ao traumatizado, após o atendimento do pré-hospitalar móvel, é fundamental para a tomada de decisão sobre o local de encaminhamento dos pacientes pela Central de Regulação de urgência4,6-8. os critérios de triagem segundo protocolos internacionais devem levar em consideração, além dos sinais vitais, o reconhecimento de lesões anatômicas graves, o mecanismos de trauma envolvi- do, a idade e as comorbidades dos pacientes4,6-8 (Figura 2.5). em geral, no processo de regulação do paciente traumatizado trabalha-se com o conceito de triagem superestimada, que é o encaminhamento para os Centros hospitalares de referência para atendimento ao traumatizado mesmo para pacientes com lesões inicialmente consideradas leves. esta estratégia ocorre pela possibilidade de evolução dos sintomas e deterioração destes pacientes. De modo oposto, pode ocorrer a triagem subestimada, que é a falha do não encaminhamento para os Centros hospitalares de referência para atendimento ao traumatizado de casos graves que requeiram cuidados especializados1,2. Deve-se sempre ter em mente o conceito de sistema de trauma inclusivo, isto é, permitir que o traumatizado grave chegue rapidamente aos recursos que lhe são necessários, procurando reduzir mortes e complicações relacionadas à falta e demora no atendimento e que os pacientes de baixa gravidade tenham seus problemas resolvidos na uBSs e upas evitando gastos desnecessários e a superlotação dos hospitais de alta complexidade6,4. a comunicação prévia com o hospital de destino é fundamental para organizar a logística hos- pitalar. a comunicação na interface entre as fases pré-hospitalar e hospitalar é muito importante. a Figura 2.4: ato de regulação das urgências. Serviços de saúde Outras centrais – serviços de segurança e salvamento Usuário População Amplamente divulgado Interface • 190/193 (corpo de bombeiros/PM) • Apoio social • PRF/PRE Envio de apoio necessário (bombeiro, PM, etc.) Envio de uma UTI móvel ou veículo do médico Envio de ambulância básica Análise da demanda Aux. de regulação Orientação Decisão Médico regulador 192 Resposta adequada 23Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico Figura 2.5: Modelo de protocolo de triagem e regulação pré-hospitalar ao traumatizado. Etapa 1 Critério fisiológico Etapa 2 Critério anatômico Etapa 3 Critério mecanismo de trauma Etapa 4 Doenças e situações especiais Avaliar sinais vitais e escala de coma de Glasgow • Lesões penetrantes de cabeça, pescoço, tronco e segmento proximal das extremidades acima do cotovelo e do joelho • Tórax instável • Duas ou mais fraturas proximais de ossos longos • Esmagamento, desenluvamento ou dilaceração de extremidades • Amputação proximal ao punho/tornozelo • Fratura pélvica • Fratura de crânio exposta e com afundamento • Quedas: adulto > 6 m (1 andar = 3 m); criança > 3 m duas a três vezes a altura da criança • Colisão de automóveis: • Intrusão: 30 cm no lado do ocupante • Intrusão (parcial ou completa) do veículo • Morte de ocupante do mesmo compartimento na cena • Dados de telemetria do veículo mostrando trauma de alto risco • Auto x pedestre/bicicleta lançado à distância, atropelado ou com impacto > 32 km/h • Colisão com motocicleta • Idade: risco de lesão aumenta a mortalidade após 55 anos • - Crianças devem ser triadas para hospital de referência terciária em trauma • Doença com anticoagulação e hemorragia • Gravidez > 20 semanas • Decisão da equipe do serviço móvel de urgência • Queimados: sem outros mecanismos de trauma: triar para hospitalcom unidade de queimados • Com outros mecanismos de trauma: triar para hospital de referência terciária em trauma • Lesões de extremidades sujeitas a agravamento em razão do tempo de atendimento • Estágios finais de insuficiência renal necessitando de diálise Encaminhar para o hospital de referência para o atendimento ao traumatizado preferencialmente com USA Avaliar as repercussões anatômicas das lesões Encaminhar para o hospital de referência para o atendimento ao traumatizado preferencialmente com USA Encaminhar para o hospital de referência para o atendimento ao traumatizado com USB Encaminhar para o hospital de referência secundária para o atendimento ao traumatizado com USB Avaliar o mecanismo de trauma Avaliar doentes e situações especiais Quando em dúvida, levar para um hospital de referência para o atendimento ao traumatizado Sim Sim Sim Sim Não Não Não Não • Escore de coma de Glasgow 29 ipm (de urgência e emergência. este atendimento é prestado principalmente por um conjunto de uBSs, unidades do programa de Saúde da Família (pSF), unidades não hospitalares de atendimento às urgências e emergências (upas)1,3. É fundamental que as unidades possuam uma adequada retaguarda pactuada para o referen- ciamento daqueles pacientes que, uma vez acolhidos, avaliados e tratados neste primeiro nível de assistência, necessitem de cuidados disponíveis em serviços de outros níveis de complexidade. Assim, mediados pela respectiva central de regulação, devem estar claramente definidos os fluxos e mecanismos de transferência dos pacientes que necessitarem de outros níveis de complexidade da rede assistencial, de forma a garantir seu encaminhamento, seja para unidades não hospitalares, prontos-socorros, ambulatórios de especialidades ou unidades de apoio diagnóstico e terapêutico. além disso, devem ser adotados mecanismos para a garantia de transporte para os casos mais graves, que não possam se deslocar por conta própria, por meio do serviço de atendimento pré-hospitalar móvel, onde ele existir, ou outra forma de transporte que venha a ser pactuada1-3,5. as unidades não hospitalares de atendimento de urgência e emergência (upas), funcionando nas 24 horas do dia, devem estar aptas a prestar atendimento resolutivo aos pacientes acometidos 27Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico por quadros agudos ou crônicos agudizados. São estruturas de complexidade intermediária entre as uBSs e as unidades hospitalares de atendimento às urgências e emergências, com importante po- tencial de complacência da enorme demanda que hoje se dirige aos prontos-socorros dos hospitais, além do papel ordenador dos fluxos da urgência. Assim, têm como principais missões1,3: • atender aos usuários do SuS portadores de quadro clínico agudo de qualquer natureza, dentro dos limites estruturais da unidade e, em especial, os casos de baixa complexidade, à noite e nos fins de semana, quando a rede básica e o PSF não estão ativos; • Descentralizar o atendimento de pacientes com quadros agudos de média complexidade; • Dar retaguarda às UBSs e de saúde da família; • Diminuir a sobrecarga dos hospitais de maior complexidade; • Ser entreposto de estabilização do paciente crítico para o serviço de atendimento pré-hospi- talar móvel; • articular-se com unidades hospitalares, unidades de apoio diagnóstico e terapêutico e com outras instituições e serviços de saúde do sistema locorregional, construindo fluxos coerentes e efetivos de referência e contrarreferência; • Ser observatório do sistema e da saúde da população, subsidiando a elaboração de estudos epide- miológicos e a construção de indicadores de saúde e de serviço que contribuam para a avaliação e o planejamento da atenção integral às urgências, bem como de todo o sistema de saúde1,3. a sistematização do atendimento ao traumatizado segue as fases sucessivas já discutidas: • Avaliação primária (ABCDE); • Reanimação; • Procedimentos auxiliares à avaliação primária e à reanimação; • Considerar a transferência imediata para os casos graves ou potencialmente graves; • Comunicação com a Central de Regulação; • Avaliação Secundária (depende das condições do traumatizado); • Transporte; • Tratamento definitivo para pacientes de baixa gravidade/complexidade6-8. A sequência de ações nas unidades de pré-hospitalar fixo segue as mesmas recomendações já apresentadas buscando-se a estabilização hemodinâmica e respiratória dos pacientes e, dependendo da capacidade de recursos humanos, diagnósticos e terapêuticos do serviço de saúde onde o paciente está sendo atendido, da transferência para outro serviço de saúde para tratamento definitivo com comple- mentação diagnóstica e/ou terapêutica, após a comunicação com a Central de Regulação Médica3,11. a Central de Regulação Médica avalia a gravidade do caso e as necessidades do paciente, a partir das informações recebidas, despacha o melhor tipo de transporte disponível (unidade de su- porte básico ou avançado) e direciona o paciente para o hospital apropriado naquele momento para atender o caso em questão. Terminadas a avaliação primária e a reanimação, podem ser identificados pacientes com lesões graves e potencialmente graves e também aqueles cujas necessidades excedam os recursos do servi- ço de saúde onde estão sendo atendidos. Deve ser contatada a Central de Regulação Médica, informando do caso, e saber se está disponível o transporte mediante unidade de suporte avançado ou se o próprio médico que atende deverá proceder ao transporte por meio de unidade de suporte básico. neste segundo caso, a equipe de transporte, junta- mente com o médico do serviço de saúde, não deve se esquecer de levar materiais para procedimentos de vias aéreas, ventilação, drenagem pleural, acesso vascular, soroterapia e medicações endovenosas, pois estes normalmente não estão disponíveis nas unidades de suporte básico1,3. Atendimento Pré-hospitalar ao Traumatizado28 os médicos ao transferir pacientes de qualquer unidade de saúde de menor complexidade para um hospital devem antes realizar os procedimentos necessários da reanimação da avaliação primária como intubação traqueal, drenagem de tórax, controle do sangramento, acesso venoso e reposição volêmica, imobilização e outros que se fizerem necessários7-9. a avaliação secundária só deve ser iniciada depois de completar a avaliação primária, quando as medidas indicadas para a reanimação tiverem sido adotadas e o paciente estiver estável. Quando indicado, pode ser realizado qualquer estudo radiológico como procedimento auxiliar a avaliação secundária. Devem-se avaliar os critérios para a retirada do colar cervical e da prancha longa com base na completa caracterização da biomecânica do trauma, do nível de consciência e do exame físico do paciente7. É fundamental reconhecer o padrão de lesões baseado no mecanismo de trauma envolvido, uma boa caracterização da biomecânica do trauma permite antecipar as prováveis lesões que o paciente possa ter, com base na direção da força e na quantidade de energia transferida2. Terminada a avaliação secundária, com os diagnósticos definitivos estabelecidos ou altamente suspeitos, se as necessidades do paciente excedem os recursos da unidade de saúde que prestou o primeiro atendimento, deve-se comunicar o fato à Central de Regulação Médica e providenciar o transporte, geralmente em unidades de suporte básico, para os hospitais mais próximos e apropria- dos que possuam leito disponível1. as upas e uBSs são capazes de fazer a triagem dos casos potencialmente graves ou que necessitem de recursos especializados, podem ainda estabilizar pacientes graves trazidos pelas uni- dades de suporte básico e avançado, prestar atendimento qualificado e resolutivo a grande maioria dos traumatizados de baixa gravidade/complexidade1 (Figura 2.7). Figura 2.7: Fluxograma geral do traumatizado grave nas upas e uBSs. Identificação do paciente grave Instabilidade hemodinâmica Instabilidade respiratória Primeiras medidas terapêuticas para estabilização (tratamento iniciado precocemente) A-B-C Acionar 192 – Central de Regulação Médica de Urgências Recomunicar em caso de melhora/piora significante Continuar o tratamento até a chegada da unidade de transporte/preparar o paciente para o transporte Chegada da unidade de transporte SAMU Unidade hospitalar p/ tratamento definitivo 29Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico Assim pacientes com ferimentos superficiais, TCE leve, pacientes com imobilização de coluna trazidos pelo pré-hospitalar móvel, lesões de extremidades (contusões, entorse, hematomas, escoria- ções, ferimentos cortantes), avaliação de possíveis fraturas, fratura de costela e muitas outras lesões podem ter seu tratamento definitivo realizado nas UPAs e UBSs. Conclusões • o atendimento pré-hospitalar deverá ter como primeira medida garantir um ambiente seguropara a equipe de atendimento móvel na cena da ocorrência. • o traumatizado grave ou potencialmente grave deverá ser atendido preferencialmente com a uSa e encaminhado para os centros hospitalares de referência, via Central de Regulação Médica. • protocolos de triagem pré-hospitalar deverão ser utilizados para garantir a melhor assistência com os recursos disponíveis no contexto da rede regional de urgências. • As UPAs e UBSs deverão prestar o atendimento aos traumatizados, identificar os casos gra- ves ou potencialmente graves e prestar atendimento resolutivo aos casos de baixa gravidade/ complexidade. Referências bibliográficas 1. Brasil. Ministério da Saúde. plano de atenção as urgências a Secretaria Municipal de Saúde SaMu – SMSh. política Nacional de atenção às urgências/Ministério da Saúde. 3ª ed. Brasília (DF); 2006. 2. 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Time to analgesia for patients with painful extremity injuries transported to the emergency department by ambulance. PrehospEmergCare 2003; 7:445. Atendimento Pré-hospitalar ao Traumatizado30 Introdução a hipoxemia em pacientes com trauma grave, provocado por obstrução de vias aéreas ou altera- ções na ventilação, pode evoluir para morte em poucos minutos1,2. nos pacientes vítimas de trauma, a avaliação da via aérea, sua obtenção e manutenção seguras são da mais alta prioridade no atendimento ao politraumatizado. o comprometimento da via aérea e da ventilação é a causa mais rápida da morte do traumatizado, sendo, portanto, a obtenção de uma via aérea pérvia com ventilação adequada os primeiros objetivos do atendimento3,4. pacientes traumatizados, especialmente nos traumas contusos, requerem técnicas de manejo que assegurem a via aérea enquanto a coluna cervical é protegida previamente. assim é fundamental a manutenção do pescoço em posição neutra pela estabilização da coluna em posição alinhada1,5. No atendimento primário, cujo objetivo é a identificação de lesões ameaçadoras à vida e o seu tratamen- to imediato, especialmente no manejo da via aérea, vítimas de trauma, principalmente aquelas com nível de consciência rebaixado, serão consideradas como portadoras de lesão na coluna cervical até definitiva exclu- são desta possibilidade, sendo a imobilização da coluna garantida até que com segurança possa ser retirada a imobilização. Todos os esforços serão realizados no sentido de proteger a coluna vertebral, especialmente a região cervical, particularmente vulnerável à movimentação acidental durante as manobras sobre a via aérea, evitando dano adicional por agravamento de possível lesão ainda não diagnosticada5. A avaliação da via aérea o comprometimento da via aérea, no traumatizado, pode-se dar de maneira rápida e total, lenta e gradualmente, de maneira progressiva ou recorrente. Duas situações frequentemente observadas no traumatizado, quando presentes na avaliação primária, são indicativas de comprometimento. São elas: • pacientes em coma: pacientes com rebaixamento do nível de consciência, com Glasgow menor ou igual a 8, que provoca o desabamento da musculatura de sustentação da língua, fazendo com Capitulo 3 Vias Aéreas – Atendimento Inicial ao Traumatizado � André Luciano Baitello, Roberto Kaoru Yagi, Rogério Yukio Morioka, Rodrigo Florêncio Echeverria Vias Aéreas – Atendimento Inicial ao Traumatizado32 que a mesma caia sobre a parte posterior da faringe, obstruindo-a. pacientes com nível de cons- ciência alterado com ou sem trauma craniano podem requerer intubação para prevenir aspiração de sangue, secreções e corpos estranhos e permitir oxigenação e ventilação adequadas1. • Trauma sobre a porção central da face e/ou pescoço: situação em que se alteram as relações anatômicas normais da face e do pescoço. a orofaringe e a nasofaringe são frequentemente envolvidas no trauma maxilofacial grave. a obstrução pode ocorrer como resultado de defor- midade, hemorragia ou corpo estranho. Fraturas da mandíbula podem comprometer a orofa- ringe por permitir que a língua caia posteriormente e obstrua a via aérea. a hemorragia pode obscurecer os pontos de referência normais, tornando a realização da intubação orotraqueal ou nasotraqueal difícil ou impossível. essas condições podem exigir uma via aérea cirúrgica6. o mecanismo de trauma pode sugerir o comprometimento da via aérea. alto grau de suspeição e reavaliação contínua são fundamentais. o exame físico demonstra a situação da via aérea. São sinais e sintomas indicativos de lesão de vias aéreas e/ou comprometimento ventilatório obtidos com a realização do exame físico: • inspeção: agitação, rebaixamento do nível de consciência, taquipneia, respiração superficial, tiragem intercostal, deformidades e ferimentos de face e pescoço, sangue, secreções e corpos estranhos; cianose, e turgência jugular. • percussão: hemitórax hipertimpânico, ou macicez; • Palpação: fraturas, deformidades, hematomas, enfisema subcutâneo de face, pescoço e tórax; desvio da traqueia. • ausculta: ruídos respiratórios e roncos, rouquidão. ▪ “o paciente que fala tem sua via aérea patente”. ▪ “a todo politraumatizado grave deve ser oferecido oxigênio suplementar”1. estas frases auxiliam o médico a recordar as bases do atendimento ao trauma. • oximetria de pulso o oxímetrode pulso é uma ferramenta valiosa e sempre que possível deve estar disponível na avaliação inicial, monitoramento no ambiente pré-intra-hospitalar1,7. avaliar a medida da saturação de oxigênio da hemoglobina (% Sao2) permite, de maneira fácil, não invasiva e contínua, avaliar a oxigenação do paciente, auxiliando no diagnóstico, detectando hipóxia e mensurando o resultado das medidas ressuscitadoras adotadas5. a baixa perfusão periférica (choque, vasoconstrição, hipotermia) afeta ou impede a medida. luz ex- cessiva, hiperpigmentação da pele e esmalte nas unhas podem prejudicar a medida correta e sua utilização7. a relação entre a % Sao2 e a pao2 altera-se conforme a curva de dissociação da oxiemoglobina des- viando-se de acordo com alterações no ph, temperatura e da paCo2 interferindo no transporte de oxigênio5. Tratamento – manejo das vias aéreas Técnicas de manutenção das vias aéreas A abertura das vias aéreas é o primeiro procedimento indicado assim que identificado o proble- ma. além de garantir a permeabilidade, serve também para possibilitar a inspeção da cavidade bucal e faringe São técnicas de abertura das vias aéreas; • elevação do mento (Figura 3.1) – realiza-se tracionando o queixo anteriormente seguro pelo polegar e o indicador do socorrista, segurando os dentes incisivos inferiores. esta manobra retirará a língua 33Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico caída sobre a faringe posterior, desobstruindo-a. Uma das mãos do socorrista fica livre e poderá ser usada para retirar corpos estranhos, utilizar aspirador, colocar máscara facial com o2, etc.1. • Tração da mandíbula (Figura 3.2) – pode ser feita abordando o paciente pela cabeceira, com as mãos contendo a cabeça enquanto o terceiro, o quarto e o quinto dedos de ambas as mãos, apoiados nos ângulos mandibulares, projetam-na para cima, protruindo-a sobre a maxila, reti- rando a língua da faringe posterior e abrindo também a boca do paciente, se necessário. esta manobra pode ser feita pelo lado ou pela frente1. Figura 3.1: elevação do mento. Figura 3.2: Tração da mandíbula. Vias Aéreas – Atendimento Inicial ao Traumatizado34 Como, neste caso, o socorrista utiliza as duas mãos, é possível manter o pescoço alinhado do paciente. esta manobra pode ser utilizada para auxiliar a entubação orotraqueal, enquanto outro socorrista responsável pela intubação faz a laringoscopia (Tríplice manobra – Figura 3.3)3. Figura 3.3: Tríplice manobra. Com a via aérea aberta, deve ser realizada sua inspeção, procurando por corpos estranhos, se- creções, sangue ou vômito, e removidos com os próprios dedos do socorrista, se paciente está não responsivo, ou com emprego de abaixador de língua, foco luminoso e aspirador rígido. após, é fundamental a oferta de altas concentrações de o2, preferencialmente em máscara facial com reser- vatório, maneira rápida de melhorar a hipóxia3. em pacientes com nível de consciência deprimido (Glasgow ≤ 8) pode-se utilizar a Cânula orofaríngea ou de Guedel. • Cânula orofaríngea ou Guedel – instrumento semicircular que tem a finalidade de apoiar a língua e quando de tamanho adequado e quando colocado corretamente impede que a mesma caia sobre a parede posterior da faringe, obstruindo-a. não é tolerada por pacientes conscien- tes nem semiconscientes, pois provoca-lhes reflexo de engasgo, vômito e até laringoespasmo3. Técnica de colocação este procedimento é útil para a ventilação temporária do doente inconsciente, enquanto se tomam as medidas cabíveis para proceder a intubação traqueal. Selecionar a cânula de tamanho adequado. o tamanho correto é o que corresponde à distância que vai do canto da boca do doente até o conduto auditivo externo. abrir a boca do doente com a manobra de elevação do mento ou pela técnica dos dedos cruzados (técnica da tesoura). inserir um abaixador de língua sobre a língua do doente, o mais posteriormente possível, para abaixá-la adequadamente, tomando cuidado para não provocar náusea. inserir a cânula posteriormente, deslizando-a gentilmente sobre a curvatura 35Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico da língua, até que a aba da cânula se apoie sobre os lábios do doente. a cânula não deve empurrar a língua para trás levando à obstrução das vias aéreas. Retirar o abaixador de língua. Ventilar o doente em conjunto de balão e máscara. Se no final da introdução, o paciente apresenta reflexo de engasgo ou de tosse, pode ser que a extremidade da cânula esteja tocando a entrada da glote ou a epiglote, estando muito profunda, devendo, então, ser tracionada um pouco e depois fixada (Figura 3.4)3. Figura 3.4: Cânula orofaríngea. Ventilação com ambu e máscara O ambu é uma unidade autônoma composta de uma bolsa autoinflável de tamanho variável (1.600 ml no adulto), válvulas direcionais e uma máscara (que deverá ser transparente para visua- lizar secreções ou vômito) que adapta-se à face. pode possuir uma válvula desativável que limita a pressão do fluxo ejetado em 40 cm de água. Quando conectado a um reservatório ligado à rede de O2 com alto fluxo (12 - 15 L/min), fornece concentrações de O2 próximas a 100%. Tais medidas utilizadas no nosso meio para garantir uma oxigenação adequada, podem e devem ser utilizadas no ambiente pré-hospitalar e hospitalar, por médicos e outros profissionais de saúde adequadamente treinados prestando o suporte básico de vida3. Técnicas de emprego • por uma pessoa: enquanto o socorrista, com uma das mãos abre a via aérea, tracionando o queixo do paciente com o quinto, quarto e terceiro dedos, com o primeiro e o segundo dedos segura a máscara, comprimindo-a contra a face do paciente. Com a outra mão, aperta Vias Aéreas – Atendimento Inicial ao Traumatizado36 ritmadamente a bolsa do ambu. haverá vazamento no contato da máscara com a face, pois é difícil com uma mão manter o acoplamento perfeito e o paciente dificilmente receberá o volume corrente adequado. há também grande probabilidade de movimentar o pescoço da vítima ventilando deste modo; ▪ por duas pessoas (Figura 3.5): enquanto um socorrista contém a cabeça, com as mãos ao longo da face da vítima, impedindo sua movimentação, com o quinto, o quarto e o terceiro dedos de ambas as mãos, projeta a mandíbula, abrindo a via aérea e com o primeiro e o segundo dedos das mãos segura a máscara comprimindo-a na face do paciente, o outro socorrista ventila apertando a bolsa do ambu com ambas as mãos. não há vazamentos e não se movimenta o pescoço. Sempre que possível, a ventilação com duas pessoas deve ser a preferida, pois mostra-se mais eficaz. Deve ser evitado a hiperventilação, mantendo volume e frequência respiratória adequadas7. Figura 3.5: Ventilação com ambu e máscara. Dispositivos supraglóticos A definição de uma via aérea difícil se dá de acordo com as dificuldades quanto à ventilação, realização de laringoscopia e dificuldade de intubação Alguns sinais indicativos que uma via aérea será difícil são: pequena abertura bucal, pescoço curto, macroglossia, traumas de face, hemorragia de via aérea. Nos casos de dificuldade de intubação traqueal, em casos de via aérea difícil, dois dispositivos podem ser utilizados de maneira temporária que são capazes, muitas vezes, de manter os pacientes ventilando e oxigenando enquanto outras medidas como novas tentativas de intubação em melhores condições ou mesmo uma via aérea cirúrgica estão sendo providenciadas5. 37Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico estes dispositivos são a máscara laríngea (Ml) (Figura 3.6) e o tubo laríngeo (Tl) (Figura 3.7), ambos não são considerados uma via aérea definitiva e são colocados às cegas, sem visualização das cordas vocais. no traumatizado com fratura maxilofacial grave deve ser evitado o uso destes dispositivos pelo risco de agravamento das lesões1. Figura 3.6: Máscara laríngea. Figura 3.7: Tubo laríngeo. Vias Aéreas – Atendimento Inicial ao Traumatizado38 Técnica de inserçãoda máscara laríngea5 • Certificar-se de que a ventilação e a oxigenação utilizadas são adequadas e que há um aspira- dor imediatamente disponível na eventualidade do doente vomitar; • Insuflar o balão da máscara laríngea para certificar-se de que não há vazamento; • pedir para um assistente imobilizar manualmente a cabeça do pescoço do doente. a região cervical não deve ser hiperextendida nem hiperfletida durante o procedimento; • antes de tentar inserir a máscara laríngea deve-se esvaziar completamente o balão e lubrificá-lo; • escolher o tamanho correto da máscara laríngea: 3 para mulheres pequenas, 4 para mulheres grandes e homens pequenos e 5 para homens grandes; • Segurar a máscara laríngea com a mão dominante como uma caneta, com o dedo indicador na junção entre o balão e o cabo e a abertura da máscara orientada sobre a língua; • passar a máscara por trás dos incisivos superiores com o cabo paralelo ao tórax do doente e o indicador apontando para quem está inserindo o dispositivo; • Empurrar a máscara laríngea lubrificada para a posição, ao longo da curva palatofaríngea com o indicador mantendo a pressão e guiando o dispositivo; • Insuflar o balão com o volume indicado no na extremidade distal; • Checar o posicionamento ventilando com máscara e ambu; • Visualizar a expansão torácica com a ventilação. Material para inserção de máscara laríngea: • Máscara laríngea nº 3, 4 e 5; • Aspirador de ponta rígida; • Seringa; • Gel lubrificante. Técnica de inserção do tubo laríngeo5 • Teste o tubo e aplique gel lubrificante; • Realize se a pré-oxigenação; • Escolher o tubo de tamanho adequado baseado na altura da vítima; • Com a mão não dominante abre-se a boca e traciona o mento e se assegura que a língua não se dobrará com a inserção do tubo; • introduz-se o tubo laríngeo pela boca pela linha média com a ponta apoiada sobre o palato duro, e deslizasse suavemente pela hipofaringe até que a linha preta demarcatória do Tl atinja os incisivos no meio da arcada dentária superior; • Insuflar o balão com o volume indicado no na extremidade distal; • Ventile o paciente e confirme a expansão torácica, pode-se acoplar o capnógrafo a extremi- dade do tubo; • Fixe o tubo ao paciente, pode ser utilizado cânula oro -faríngea para evitar a mordedura do tubo. Material para inserção de máscara laríngea: • Tubo Laríngeo nº 3,4 e 5 (para adultos); • Aspirador de ponta rígida; • Seringa; • Gel lubrificante. 39Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico Via aérea definitiva as manobras avançadas para obter o acesso a via aérea são: entubação orotraqueal, entubação nasotraqueal e via aérea cirúrgica. nessas situações ocorre um tubo endotraqueal com balonete insuflado conectado a uma fonte de oxigênio e denomina-se via aérea definitiva. As indicações para via aérea definitiva são: • Impossibilidade de obter e ou manter a via aérea permeável por outros meios; • Proteger a via aérea da aspiração de sangue e secreções; • Garantir a via aérea no manejo e transporte de pacientes instáveis; • Proteger da obstrução potencial nas lesões por traumas graves sobre a via aérea; • Ventilar adequadamente pacientes em apneia prolongada e com problemas relacionados a trocas gasosas (Exemplo: contusão pulmonar); • No tratamento do TCE que exija hiperventilação e/ou realização de exames; e • paciente em coma (Glasgow menor ou igual a 8). os equipamentos devem ser previamente testados, funcionante, com opção de tamanhos variados. a intubação orotraqueal é a forma mais frequentemente utilizada em nosso meio e a que tem maior índice de sucesso das formas relacionadas e deve ser normalmente a primeira técnica a ser adotada3. Intubação orotraqueal a intubação orotraqueal é a forma mais frequentemente utilizada em nosso meio e a que tem maior índice de sucesso das formas relacionadas e deve ser normalmente a primeira técnica a ser adotada. É o método menos lesivo, mais simples, direto e rápido de intubação endotraqueal. esta deve ser realizada com a preocupação de uma potencial lesão da coluna cervical. a intubação endotraqueal requer equipamento adequado8. uma lista de equipamentos mínimos é apresentada aqui. Lista de Equipamentos • Máscara com válvula unidirecional e ambu; • Via aérea orofaríngea e nasofaríngea; • Tubos endotraqueais – vários tamanhos e comprimentos com guias; • Adaptadores de tubo para os ventiladores; • Laringoscópio com lâminas curvas e retas; • Aparelho de aspiração para boca e faringe; • Drogas para analgesia, amnésia e paralisia. o objetivo da intubação oral é criar um caminho direto entre os dentes incisivos e as cordas vo- cais com o auxílio de uma lâmina de laringoscópio curva no adulto e reta na criança. esse caminho tem três eixos: oral, faríngeo e laríngeo. a lâmina do laringoscópio é utilizada para elevar a mandí- bula superiormente, criando um eixo que expõe a cordas vocais. uma boa técnica de laringoscopia é fundamental para visualização das cordas vocais (Figura 3.8) e ter êxito no procedimento. Vias Aéreas – Atendimento Inicial ao Traumatizado40 Figura 3.8: Visualização das cordas vocais. para a exposição das cordas vocais, a lâmina curva do laringoscópio é posicionada à frente da epiglote, enquanto a lâmina reta á posicionada por sobre a epiglote. a necessidade de proteger a coluna cervical no paciente traumatizado torna toda a intubação quase sempre uma tarefa para duas pessoas. A pessoa realizando a intubação fica posicionada à altura da cabeça do paciente. O assistente pode ficar ao lado, estabilizando o pescoço em posição neutra. a cabeça do paciente deve estar ao nível do xifoide da pessoa realizando a intubação. o laringoscópio é mantido na mão esquerda. após a abertura da boca, a lâmina curva é posicionada no lado direito da língua, movendo-a anterior e lateralmente. a lâmina é avançada lentamente em direção a valécula até a visualização da epiglote. a lâmina então é erguida para cima e em direção aos pés até que as cordas vocais sejam vistas. Quando o pescoço está adequadamente estabilizado, o ápice das cordas vocais não será visto8. uma vez que as cordas vocais sejam visualizadas, o tubo endotraqueal previamente selecionado (tamanhos 6,5 a 8 para mulheres, 7 a 8,5 para homens) é passado entre as cordas vocais com a mão direita. o uso de um guia (estilete) é útil para manipular a direção do tubo orotraqueal. o tubo é avançado sob visão direta até que o balonete tenha ultrapassado nitidamente as cordas vocais. a inserção adequada é geralmente obtida quando a marca de 22 a 24 cm no tubo está ao nível dos dentes incisivos. O balonete é insuflado progressivamente até que não se escute vazamento de ar com a ventilação com pressa positiva. O tubo é então cuidadosamente fixado com fita3. É importante lembrar que a lâmina do laringoscópio eleva a mandíbula e não deve ser apoiada nos dentes8. A posição do tubo endotraqueal é confirmada pela ausculta do tórax, com a presença de murmúrio vesicular em ambos os lados e ausência de ruído no epigástrio. a medida da tensão do Co2 endotraque- al é útil. a ausência de Co2 expirado sugere posicionamento esofágico ou faríngeo do tubo3. as tentativas de intubação não deverão ser prolongadas além de cerca de 90 segundos, logo após o paciente deverá ser ventilado e oxigenado adequadamente antes de nova tentativa. a numeração de extensão do tubo dentro da via aérea deve, no nível da comissura labial, ficar no homem no nº 23 e na mulher no nº 21. Uma cânula orofaríngea deverá ser colocada, impedindo que o tubo seja mordido e obstruído. Fixar adequadamente o tubo. pacientes recebidos, já intubados, devem ter a posição do mesmo confirmado, assim como a condição do balonete verificada3. 41Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico uma série de complicações está relacionada a intubação: agravamento de lesão cervical, hipóxia pela demora na realização ou pela má colocação do tubo (seletivo no brônquio fonte direito ou no esôfago) ou aspiraçãode vômito. lesões nos dentes, lábios, língua, laringe pelo mau uso do larin- goscópio. lesão de corda vocal, cartilagens aritenoides e seio piriforme pelo mau uso do próprio tubo ou estilete. Complicações relacionadas ao balonete: muito inflado com pressão maior que 30 cm de água, leva à necrose da mucosa traqueal. excesso de pressão também pode obstruir o tubo por desviar a extremidade do mesmo contra a parede da traqueia. o balonete deve ser cheio inicialmente o suficiente para evitar vazamentos quando ventilamos com ambu. O mesmo se perfurado e ou vazio leva à aspiração (Figuras 3.9 e 3.10)9-12. Figura 3.9: intubação orotraqueal. Eixo faríngeo Eixo laríngeo 1–1 Eixo oral Repouso Elevação 1–2 1–3 1–4 Mandíbula elevada para expor as cordas vocais Vias Aéreas – Atendimento Inicial ao Traumatizado42 Entubação de sequência rápida Tanto para auxiliar na intubação em situações indicadas, quanto para possibilitar o atendimento de pacientes combativos e não cooperadores que põem em risco a equipe e a si próprios, pode- -se, com precaução, utilizar sedativos, analgésicos, relaxantes musculares e ou outras drogas com indicações específicas. Estas devem ter curto período de ação, ser reversíveis em seus efeitos, e com mínimas repercussões deletérias sobre o estado. Técnica. a anestesia mais frequentemente utilizada para a intubação é composta por sedativo e relaxante muscular, ambos de curta duração, como o etomidato e a succinilcolina, respectivamente. a anestesia local é de pouco valor na intubação orotraqueal. a aspiração da boca e faringe é essencial antes de qualquer tentativa de controle da via aérea. a pré-oxigenação é obtida com oxigênio a 100%, se possível. Se uma sonda nasogástrica estiver posicionada, esta deve ser conectada a um aspirador12. Figura 3.10: intubação orotraqueal. Guia Eleve, não apóie Eleve, não apóie Tubo endotraqueal Eleve Eleve Baionete insuflado 1–5 1–5a 1–6a 1–6b 43Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico o uso de sedativos e ou relaxantes musculares para conseguir a intubação endotraqueal não é desprovida de riscos, pois transforma um paciente com via aérea comprometida, que respira mal, em um que respira pior ou não respira. Traumas graves de face e deformidades importantes da mesma, sangue e secreções abundantes na via aérea assim como outras situações que impeçam a ventilação com ambu após relaxamento contraindicam curarização do paciente12. • Técnica da sequência rápida de intubação (6 ps): ▪ Estar preparado para realizar abordagem cirúrgica se necessária; ▪ pré-oxigenar o paciente com o2 a 100%; ▪ Aplicar pressão sobre a cricoide (manobra de Sellick); ▪ Administrar 1 a 2 mg/kg de succinilcolina endovenosa (paralisante); ▪ Passar o tubo traqueal após o paciente estar relaxado; ▪ Inflar o balonete e conferir a posição do tubo; observação: é apropriado sedar o paciente acordado antes do uso do curarizante. outras drogas podem ser usadas para diminuir os efeitos cardiovasculares e sobre a pressão intracraniana, provo- cados pela intubação. Farmacologia na intubação São algumas medicações utilizadas: • Midazolam: benzodiazepínico, sedativo, hipnótico, produz amnésia anterógrada. É reversível com Flumazenil (antídoto). pode apresentar depressão respiratória e hipotensão em idosos e pacientes hipovolêmicos. Dose: 0,05 a 0,1 mg/kg, com início de ação em 1 minuto. pode ser repetida a dose inicial, se pouco resultado inicial. pode, por si só, sedando, facilitar a intubação, ou precederá a aplicação do relaxante. Duração aproximada de 30 minutos; • etomidato: hipnótico e sedativo não barbitúrico, não promove depressão cardiovascular. pode promover insuficiência adrenal. Dose 0,1 a 0,4 mg/kg. • lidocaína: usada endovenosa, na dose de 1,5 mg/kg, 2 a 3 minutos antes da intubação, diminui os efeitos cardiovasculares e sobre a pressão intracraniana provocados pela intubação orotraqueal; • atropina: na dose de 0,01 mg/kg endovenosa, atenua os efeitos vagais em crianças adolescen- tes e adultos vagotônicos; • Succinilcolina: bloqueador muscular despolarizante de mais rápido início (60 segundos) e curta ação (5 minutos). paraefeitos: fasciculações musculares, elevação das pressões intragás- trica, craniana e ocular. Contraindicações: insuficiência renal crônica, paralisias crônicas, do- enças musculares crônicas, grande queimados com horas de evolução e pacientes com graves lesões musculares por esmagamento podem desencadear hipercalemia fatal. pode provocar hipertermia maligna. Dose de 1 a 2 mg/kg endovenoso12. Intubação nasotraqueal a intubação nasotraqueal é uma técnica útil nos pacientes com lesão da coluna cervical que es- tejam respirando espontaneamente. É alternativa em uma situação de ameaça à vida, principalmente quando o paciente apresenta trismo ou não é conseguido o acesso do tubo pela boca. pode ter indica- ções eletivas, quando o paciente sofrerá intervenções cirúrgicas intraorais e intubações prolongada. É procedimento mais demorado e potencialmente mais traumático (às cegas). É possível fazê-lo com menor risco de movimentação inadvertida da coluna cervical. Vias Aéreas – Atendimento Inicial ao Traumatizado44 a intubação nasotraqueal é contraindicada nos pacientes em apneia e naqueles com fraturas graves de face medial ou com sinais de fraturas da base de crânio12 (Figura 3.11). Figura 3.11: Sinais de fraturas da base de crânio. o procedimento é realizado às cegas é iniciado pela determinação de qual narina é mais am- plamente pérvia. isso pode ser avaliado pela história ou pela oclusão de uma narina e a aspiração vigorosa pela narina contralateral. a estabilização do pescoço em linha por uma segunda pessoa é essencial quando uma lesão de coluna cervical possa estar presente. a anestesia da passagem nasal é obtida por uma combinação de neosinefrina a 1% e lidocaína geleia. lidocaína a 4% em aerossol é aplicada na faringe oral e nasal. o tubo endotraqueal selecionado é de um tamanho menor do que o que deveria ser utilizado para a intubação por via oral no mesmo paciente. O tubo é lubrificado com lidocaína geleia e pas- sado pela narina diretamente para a faringe posterior. a rotação do tubo moverá a ponta deste da direita para a esquerda e o posicionará acima das cordas vocais. a ausculta dos sons ventilatórios no início do tubo auxiliará o direcionamento do mesmo para a traqueia. uma vez penetrado na tra- queia, o tubo passa anteriormente e é útil rodá-lo 180 graus. isso direciona o tubo posteriormente e evita que bata na laringe anterior. o tubo deverá ser introduzido até o surgimento de sons em ambos os pulmões. Após fixar o tubo, a documentação do CO2 expirado e a ausculta de ambos os pulmões devem ser realizadas12. a falha em obter a intubação às cegas requer o uso de laringoscópio (lâmina curva) colocado pelo lado direito da língua, o que permitirá a visualização da extremidade do tubo na faringe. o tubo é seguro com um par de pinças de Magill e avançado através das cordas vocais sob visão direta (Figura 3.12). 45Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico Complicações: as mesmas da intubação orotraqueal mais epistaxe e introdução da sonda no tecido cerebral, sinusite. Manejo cirúrgico da via aérea a falha em obter o controle da via aérea pela intubação por vias oral ou nasal é a indicação primária para o controle cirúrgico da via aérea14,15. um ferimento importante cervical anterior com lesão direta da faringe, laringe ou traqueia pode ser uma oportunidade para controle temporário da via aérea pela introdução de um tubo endotraque- al ou tubo de traqueostomia diretamente pela lesão da via aérea. Mais frequentemente, a via aérea cirúrgica, cricotireoidostomia, ou traqueostomia é necessária15-17. Figura 3.12: intubação nasotraqueal. Pinça de Magil 1–7a 1–7b 1–7c 1–8 Vias Aéreas – Atendimento Inicial ao Traumatizado46 Cricotireoidostomia a realização de uma cricotireoidostomia exige conhecimentoda anatomia da laringe e traqueia e de seus pontos de referência superficiais. A membrana cricotireoidea cobre o espaço entre a carti- lagem tireoide e o anel cricoide15. a cricotireoidostomia é obtida pela técnica de punção percutânea ou por incisão cirúrgica. em ambas as situações, o paciente está na posição supina e recebendo oxigênio suplementar. a pele é preparada com solução antisséptica. a cricotireoidostomia cirúrgica é realizada com o paciente em posição supina. a pele sobre a membrana cricotireoidea é preparada e infiltrada com lidocaína a 1%, se o paciente estiver desperto. uma incisão transversal por sobre a membrana cricotireoidea é realizada e a membrana incisada com bisturi. uma pinça hemostática ou um dilatador de traqueostomia irá alargar o trajeto. a secção feita através da membrana permite a inserção de um tubo endotraqueal com balonete (#4 ou #5). a cricotireoidostomia é o procedimento de escolha para uma via aérea cirúrgica na emergência. entretanto, a conversão para traqueostomia é recomendada em até 24 horas. este procedimento é contraindicado em crianças menores de 12 anos (Figura 3.13). Complicações: dissecção dos tecidos tangentes à laringe, não penetrando na mesma, sangramento, aspiração de sangue e secreções, lesão de esôfago, traqueia e cordas vocais, hematomas e estenoses15. Figura 3.13: Cricotireoidostomia cirúrgica. Cartilagem tireóide Cartilagem tireóide Dilatação da luz Cartilagem cricóide Cartilagem cricóide Entrada na luz traqueal Incisão na membrana cricotireóidea Linha da incisão na pele Membrana cricotireóidea 1–12a 1–12b 1–12c 1–12d 47Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico Cricotireoidostomia por punção É indicada em crianças menores de 12 anos no lugar da cricotireoidostomia cirúrgica e em adul- tos com obstrução da via aérea, para manter oxigenação até que solução definitiva mais adequada seja implementada. Não é via aérea definitiva, pois não tem balonete vedando a traqueia de sangue, secreções e vômitos5. - Técnica de execução: identificada a membrana cricotireoidea, o local é puncionado em um ângulo de 45º no sentido craniocaudal com cateter-sobre-agulha nº 14 adaptado à seringa de 10 ml. ao penetrar na laringe, aspira-se a seringa e entrará ar na mesma. a seguir, introduz-se um pouco mais o conjunto e depois apenas o cateter. Retira-se a agulha, deixando-se aproximadamente 2 cm dele dentro da laringe. Fixa-se o cateter no pescoço, com faixas largas de esparadrapo, para que não dobre ou torça, obstruindo-se. Conecta-se o cateter com o látex da linha de o2, regulamos o fluxômetro para 15 L/mim. Faz-se um orifício no látex que funcionará como “gatilho” próximo à sua conexão com o cateter. Fechando o orifício por um segundo, injeta-se aproximadamente 250 ml de oxigênio a 100%. liberado o orifício por quatro segundos haverá expiração, existe risco de barotrauma. a manobra de projeção da mandíbula poderá facilitar a expiração em pacientes obstruídos. Usando-se um conector de tubo endotraqueal infantil nº 3 ou 3,5, é possível ligar o cateter a um ambu adulto ou infantil. Deste modo, é possível ventilar o paciente por cerca de 30 minutos. haverá, neste período, acentuada retenção de Co2 com desenvolvimento de hipercapnia, sendo necessária obtenção de uma via aérea definitiva rapidamente A cricotireoidostomia por punção é apenas um procedimento temporário. o seu uso permite ganho de tempo na obtenção de uma via aérea cirúrgica definitiva5 (Figura 3.14). Figura 3.14: Cricotireoidostomia por punção. Cartilagem tireóide Cateter Ligamento cricotireóideo Cateter introduzido na traquéia Agulha através da membrana cricotireóidea Membrana tireoiódea Cartilagem tireióde Cartilagem cricóide Conecta com a fonte de oxigênio 1–11a 1–11b Vias Aéreas – Atendimento Inicial ao Traumatizado48 Traqueostomia emergencial paciente com trauma direto sob a laringe é talvez a única indicação de traqueostomia emergen- cial no atendimento inicial ao traumatizado. Suspeita de lesão da coluna cervical Trauma maxilofacial grave Impossibilidade de intubação Via aérea cirúrgica Respirando Intubação orotraqueal ou nasotraqueal com alinhamento e imobilização manual da coluna cervical Impossibilidade de intubação Auxílio farmacológico Intubação orotraqueal Impossibilidade de intubação Apneico Intubação orotraqueal com alinhamento e imobilização manual da coluna cervical Impossibilidade de intubação Oxigene/ventile Figura 3.15: algoritmo de abordagem da via aérea avançada. *Considerar uso de dispositivos supraglóticos como máscara laríngea e tubo laríngeo. Conclusões • o médico deve reconhecer situações clínicas em que existe alto risco de comprometimento das vias aéreas como trauma maxilofacial grave, TCe com rebaixamento de consciência, trauma de pescoço. • o médico deve reconhecer precocemente os sinais e sintomas de má oxigenação no ambiente pré-hospitalar e hospitalar; • Realizar manobras básicas de desobstrução de vias aéreas deve ser a primeira medida na abordagem das vias aéreas em traumatizados; • Oferecer oxigênio suplementar para todo traumatizado grave; * * 49Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico • em caso de via aérea difícil no ambiente pré-hospitalar com pacientes mantido Sat. o2 > 90 com tempo de transporte inferior a 10 minutos considerar transportar imediatamente a referência hospitalar • Em casos de dificuldade de acesso a via aérea considerar o uso de máscara laríngea ou tubo laríngeo; • Pacientes que necessitam de via aérea definitiva não mantendo oxigenação adequada e não foi possível acessar a via aérea considerar realização de cricotireoidostomia. 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Diversos estudos da literatura evidenciam que a hemorragia é a principal causa de morte evitá- vel nos hospitais ocorridos nas primeiras 24 horas após o trauma2. a avaliação do estado hemodinâmico do paciente traumatizado segue as recomendações da avaliação primária preconizada pelo protocolo do aTlS e deve ser realizada após a resolução dos problemas de vias aéreas e ventilação3. Diagnóstico clínico do choque o primeiro passo na abordagem do choque em paciente traumatizado é reconhecer sua presença, baseado na avaliação clínica, visto que nenhum teste faz o diagnóstico inicial de choque no pré- -hospitalar ou na sala de emergência1,3. O segundo passo é identificar a sua causa, baseado no mecanismo da lesão. A grande maio- ria dos doentes traumatizados em choque encontra-se hipovolêmica. a hemorragia é a causa mais comum de choque nas vítimas de trauma. Outros tipos de choque como obstrutivo; cardiogênico, neurogênico ou séptico podem acontecer e, mesmo lesões como o pneumotórax hipertensivo podem produzir choque, associados ou não a hemorragia1,3,4. os sinais mais precoces de perda sanguínea são a taquicardia, a vasoconstrição cutânea (pele pálida, e sudorese fria), o enchimento capilar ruim; e a pressão de pulso (diferença entre a pressão arterial sistólica e diastólica) estreitada, pois com a perda volêmica há uma redução da pressão arterial sistólica e uma elevação da pressão arterial diastólica que aparece pela intensa descarga adrenérgica observada nestas situações1. Capitulo 4 Choque no Traumatizado � André Luciano Baitello, Carlos Dario da Silva Costa Choque no Traumatizado52 em fase mais avançada, nas fases 3 e 4 do choque, começa a aparecer hipotensão arterial que ocorre após o esgotamento dos mecanismos fisiológicos compensatórios, quando já ocorreu uma perda de 30% a 40% da volemia1,3. outros sinais de choque observados pela má perfusão orgânica são o aumento da frequência respiratória, redução do volume urinário e a alteração do nível de consciência1. no adulto, normalmente considera-se a instabilidade hemodinâmica quando apresenta pressão arterial sistólica menor que 90 mmhg. para a equipe de atendimento pré-hospitalar pode ser útil a avaliação inicial do pulso deter- minando se o pulso está presente na artéria que se está examinando. em geral, o pulso radial não será palpável se a pressão arterial sistólica estiver abaixo de 80 mmhg, o pulso femoral não será detectável quando a pressão arterial for menor que 70 mmhg e o pulso carotídeo não será palpável com pressão abaixo de 60 mmhg1. os pacientes gravemente hipotensos com frequência têm depressão do nível de consciência e uma sensação de morte, e podem estar agitados. os em choque profundo estão inconscientes e devem ser submetidos à intubação endotraqueal e ventilação mecânica; contudo, a intubação apre- senta riscos nestas situações. os pacientes hipovolêmicos podem apresentar queda ainda maior da pressão arterial com ventilação com pressão positiva ou, raras vezes, sofrerem parada cardíaca. para pacientes adultos em choque, volumes correntes menores de 5 ml/kg e estabelecer frequências respiratórias de 10 a 20 movimentos respiratórios por minuto é apropriado4. Acesso vascular o acesso vascular mais comumente deve ser estabelecido através de punção, devemos utilizar um cateter calibroso e curto (jelco 14-20) (Figura 4.1)1. Figura 4.1: punção venosa com abocat na região antecubital. 53Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico os sítios de punções devem ser periféricos e os locais preferenciais de punção venosa no adulto são: fossas antecubitais, veia safena no maléolo medial, veia jugular externa e veia femoral5. Somente, quando não é possível a punção periférica, opta-se pela dissecção venosa, sendo o local preferencial, pela facilidade de execução, a dissecção da veia safena junto ao maléolo medial da tíbia (Figura 4.2). Figura 4.2: Dissecção venosa em veia safena. em pacientes pediátricos, além dos sítios acima descritos, podemos fazer punções em veias do couro cabeludo, dissecção de veia axilar e, em crianças menores que seis anos, se houver dificuldade no acesso vascular, pode-se optar pela via intraóssea (tíbia e úmero). É possível realizar a punção intraóssea para adultos, onde a tíbia em sua região medial alta, na mesma direção da referência em crianças pode ser utilizada5. É muito importante, no ambiente hospitalar, que se faça a coleta de sangue, logo após a punção venosa, para a realização de exames bioquímicos, prova cruzada e tipagem sanguínea, dosagens da hemoglobina e hematócrito, lactato, coagulograma, teste de gravidez e estudos toxicológicos3. Reanimação do choque hemorrágico Os pacientes traumatizados hipovolêmicos atendidos no pré-hospitalar móvel ou fixo, assim como nas unidades hospitalares precisam de duas intervenções imediatas: a reposição da volemia e o controle da hemorragia1,6. os pacientes adultos hipotensos com frequência têm aumento da pressão sistólica após infusão rápida de 2 L de solução eletrolítica balanceada (soro fisiológico de NaCL 0,9% ou ringer lactato) as crianças devem receber um bolus de 20 ml/kg. a resposta da pressão sanguínea à tentativa inicial de reanimação deve ser determinada. os pacientes que permanecem hipotensos deverão ser rapidamente avaliados para determinar se a hemorragia persiste. Simultâneo a isto, um segundo Choque no Traumatizado54 bolus de infusão de líquido eletrolítico balanceado é apropriado. aqueles pacientes que não respon- dem ao segundo bolus em geral necessitarão de cirurgia para controlar a hemorragia, bem como de transfusão de derivados de sangue4. os pacientes atendidos nas upas, apresentando choque grau 3 ou 4, devem ser adequadamente reanimados e encaminhados rapidamente, via central de regulação médica para as unidades hospi- talares de referência7,9. Classificação da gravidade do choque A classificação é útil para enfatizar os sinais precoces de choque e diferenciar o estado fisiopa- tológico das quatro classes de choque e definir critérios para encaminhamento hospitalar. Podemos classificar a perda volêmica no adulto em 4 classes (Tabela 4.1): Classe I - o volume de perda volêmica discreta (menor que 15% da volemia). Clinicamente, o paciente previamente hígido apresenta apenas mínima taquicardia, sem alterações na pressão de pulso, frequência respiratória ou pressão arterial. pode nem ser necessária a reposição volêmica e os mecanismos compensatórios restaura o volume perdido em 24 horas. Classe II - hemorragia não complicada (perda de 15% a 30% da volemia). Clinicamente, o paciente encontra-se taquicárdico, taquipneico e com estreitamento da pressão de pulso. É muito importante a palpação do pulso, uma vez que o estreitamento da sua pressão deve-se ao aumento da pressão arterial diastólica com mínima redução da pressão arterial sistólica. pode haver maior ansiedade e o paciente pode ser combativo. na maioria dos casos, apenas a reposição de cristaloides é necessária. Classe III - hemorragia complicada (perda de 30% a 40% da volemia). o paciente apresenta todos os sinais clássicos de perfusão inadequada (taquicardia e taquipneia acentuada, significante alteração do nível de consciência, pulso filiforme e palpável apenas em artérias centrais e queda da pressão arterial sistólica). a reposição volêmica deverá ser feita com cristaloides e derivados de sangue, em quase todos os casos. a decisão sobre a hemotransfusão é baseada na respostado paciente a reposição volêmica inicial. Classe IV - este grau de perda volêmica (maior do que 40%) apresenta risco de vida imediato. pode ser considerada como um evento pré-terminal e, a menos que sejam tomadas medidas agres- sivas de reposição volêmica e localização e controle cirúrgico do foco de sangramento, o paciente morre dentro de minutos. Tabela 4.1 A tabela classifica os diferentes graus do estado de choque hemorrágico3 Classe I Classe II Classe III Classe IV Perda sanguínea (mL) Até 750 mL 750 - 1500 mL 1500 – 2.000 mL > 2.000 mL Perda sanguínea (% volume sanguíneo) Até 15% 15% - 30% 30% - 40% > 40% Frequência de pulso 140 Pressão de pulso Normal ou aumentada Diminuída Diminuída Diminuída Pressão arterial Normal Normal Diminuída Diminuída Frequência respiratória 14% - 20% 20% - 30% 30% - 40% > 35 Estado mental Levemente ansioso Moderadamente ansioso Ansioso, confuso Confuso, letárgico Diurese (mL/h) > 30 20 - 30 5 - 15 Desprezível Reposição volêmica Cristaloide Cristaloide Cristaloide e sangue Cristaloide e sangue 55Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico os pacientes atendidos pelo SaMu com choque classe 3 e 4 devem encaminhar imediatamente estes pacientes, via central de regulação médica, para as unidades hospitalares de referência. aqueles apresentando ferimentos penetrante no tronco deverão ser encaminhados para os hos- pitais de referência com um pa sistólica entre 90 e 110 mmhg, não sendo necessário a reposição de fluídos no ambiente pré-hospitalar caso os níveis pressóricos estejam acima de 90 mmHg9,10. Identificação do foco de sangramento nas unidades hospitalares de referência a avaliação do foco de hemorragia se faz necessária, a hemorragia significativa em pacientes traumatizados ocorrerá em cinco localizações potenciais, e cada segmento corporal apresenta considerações específicas para o diagnóstico e a hemostasia do foco de sangramento. os cinco locais são a hemorragia externa, o sangramento intracavitário dentro do espaço pleural ou dentro da cavidade peritoneal, o sangramento dentro dos compartimentos mus- culares e do tecido subcutâneo por contusão ou fratura dos membros inferiores e o sangramento para dentro do retroperitôneo, geralmente por fratura da pelve3. • Hemorragia externa: a hemorragia externa por feridas pode ser óbvia e a compressão direta em geral controla o sangramento. Se o sangramento ocorrer em extremidade que sofreu uma amputação traumática, poderá ser necessário aplicar um torniquete com um manguito de pres- são arterial na região proximal para cessar o sangramento, enquanto o paciente é prontamente transportado para o hospital de referência para a exploração da ferida e o reparo ou a ligadura dos vasos sangrantes. as lacerações com sangramento ativo por escalpo podem ser melhor conduzidas com sutura rápida. • Espaço pleural: o sangramento dentro do espaço pleural por grandes artérias ramos da aorta, na maioria das vezes, é rapidamente fatal. o sangramento torácico provocado pelo pulmão, ou pelos vasos menores da parede torácica, como os ramos intercostais ou a artéria mamária interna, produz hemotórax. Uma radiografia de tórax ou uma ultrassonografia oferece pronto diagnóstico. Uma recomendação comumente aceita para indicar toracotomia é a perda inicial de mais de 20 a 30 ml/ kg de sangue, ou sangramento contínuo em um ritmo excedendo 2 a 3 ml/kg/h. • Cavidade peritoneal: a perda de sangue intra-abdominal substancial pode ocorrer sem sinais externos evidentes. Um hemoperitônio pode ser prontamente identificado com lavado peritoneal diagnóstico, ultrassonografia (Figura 4.3) ou tomografia computadorizada do abdômen. A lapa- rotomia é o procedimento de escolha nos pacientes em choque com hemoperitônio significativo. Figura 4.3: uS FaST com sangue na cavidade intra-abdominal. Choque no Traumatizado56 • Fraturas de extremidades: o volume da perda de sangue para dentro de extremidades ou em camadas musculares do tronco pode ser enganoso. Grandes hematomas subfaciais em extremidades e no dorso estão geralmente associados com fraturas; contudo, litros de sangue podem ser perdidos em múltiplas fraturas. • Espaço retroperitoneal: Vários litros de sangue podem ficar contidos no espaço retrope- ritoneal nos pacientes com fratura de pelve, lesões renais ou ruptura de vasos lombares. Traumatizados devem realizar Rx de bacia (Figura 4.4) e a presença de fraturas, principal- mente comprometendo a articulação sacro ilíaco pode ser indicativo do foco de sangramento. pacientes em choque com suspeita de hemorragia ativa por ruptura arterial associada com fratura de pelve são melhor conduzidos por angiografia diagnóstica e embolização. Figura 4.4: Rx de pelve com fratura de bacia. os pacientes atendidos nas upas e pelo SaMu com suspeita de trauma contusos na região da pelve e do tórax ou da transição toracoabdominal, assim como ferimentos penetrantes do dorso e da região toracoabdominal apresentando choque grau 3 e 4 devem encaminhar imediatamente estes pacientes, via central de regulação médica, preferencialmente para o centro de trauma regional, que deverá dispor de recursos específicos como arteriografia, tomografia computadorizada, além de recursos humanos especializados9,11,12. em situações de menor gravidade os pacientes poderão ser encaminhados para unidades hospi- talares de menor complexidade. Diagnóstico diferencial de choque no traumatizado Choque neurogênico Lesão da medula espinal a lesão da medula espinhal até o nível da vértebra cervical ou torácica pode causar perda do tônus vasomotor simpático com vasodilatação, levando à queda da resistência vascular sistêmica. a resposta hemodinâmica é a queda da pressão sistólica e diastólica e a redução do débito cardíaco. 57Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico a vasodilatação dos vasos venosos aumenta sua capacitância, que já é um reservatório substan- cial, e o tratamento nestes casos, é a expansão do volume intravascular. os pacientes hipotensos com choque neurogênico não terão caracteristicamente taquicardia; terão pulsos periféricos fracamente palpáveis e exibirão leitos ungueais rosados com bom enchimento capilar. esses pacientes têm am- pla pressão de pulso, e pacientes hipotensos podem estar alerta. Frequência cardíaca abaixo de 100 bpm, mesmo bradicardia sinusal, ocorre em pacientes com choque neurogênico e é atribuída ao tônus vagal não compensado em pacientes que perderam a inervação simpática. Muitos pacientes adultos com choque neurogênico responderão à infusão endovenosa de 2 l de solução eletrolítica balanceada. a expansão de volume pode repor as perdas causadas pela hemorra- gia, e também “encher” as reservas venosas dilatadas. Lesão cerebral o TCe não deve ser considerado inicialmente a causa primária de hipotensão em pacientes po- litraumatizados. além disso, perdas maiores de sangue por lacerações por escalpo ou fratura facial aberta podem ocorrer. Choque compressivo o choque compressivo ocorre quando o débito cardíaco está reduzido devido à pressão extrín- seca do coração ou dos pulmões por líquido, ar ou sangue, reduzindo o retorno de sangue para veia cava durante o enchimento diastólico das câmaras direitas do coração. Pneumotórax hipertensivo O pneumotórax hipertensivo ocorre quando o ar fica encarcerado no espaço pleural entre o pul- mão e a parede torácica, atingindo uma pressão suficiente para comprimir os pulmões e desviando o mediastino. Muitos pacientes com pneumotórax hipertensivo também apresentam hemotórax. o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é suspeitado no exame clínico do paciente hipo- tenso que tem tórax hipertimpânico à percussão do tórax anterior, ausência de ruídos pulmonares ipsilateral, desvio da traqueia para o lado contra lateral a lesão, distensão das veias do pescoço, provocados por trauma penetrante ou contuso no tórax. o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é clínicoDepartamento de Cirurgia Cardiovascular da Faculdade de Medicina de São José do Rio preto – Famerp. Mestre pela Famerp. Alceu Gomes Chueire ortopedista professor Chefe do Departamento de ortopedia da Faculdade de Medicina de São José do Rio preto – Famerp. Mestre e Doutor pela escola paulista de Medicina da universidade Federal de São paulo – unifesp-epM de São José do Rio preto – Sp. Alcides Pinto Junior Coordenador Geral do Serviço de atendimento Móvel de urgência – SaMu Regional de São José do Rio preto – Sp. Médico assistente do serviço de Clínica Médica da Fundação Faculdade Regional de Medicina – Funfarme/hospital de Base de São José do Rio preto – Sp. Angelo Maset Título de especialista pelo MeC/aMB/SBn. Médico assistente do Serviço de neurocirurgia da Fundação Faculdade Regional de Medicina – Funfarme/hospital de Base de São José do Rio preto – Sp. Bruno Peron Cirurgião Geral assistente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina de São José do Rio preto – Famerp. instrutor do aTlS (Advanced Trauma life Suport). Carlos Dario da Silva Costa Cirurgião Geral assistente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina de São José do Rio preto – Famerp. Mestre em Cirurgia pela uSp-Rp. instrutor do aTlS (Advanced Trauma life Suport). Clemente Pezarini Junior Coordenador Médico do Serviço de atendimento Móvel de urgência – SaMu Regional de São José do Rio preto – Sp. Médico Regulador da Diretoria Regional de Saúde de São José do Rio preto – DRS Dionei Freitas de Morais Mestre e Doutor pela Faculdade de Medicina de São José do Rio preto – Famerp. Título de especia- lista pelo MeC/aMB/SBn. Médico assistente do Serviço de neurocirurgia da Fundação Faculdade Regional de Medicina – Funfarme/hospital de Base de São José do Rio preto – Sp. Eduardo Carlos da Slva professor do Serviço de neurocirurgia da Fundação Faculdade Regional de Medicina – Funfarme/ hospital de Base de São José do Rio preto – Sp. Mestre e Doutor pela Faculdade de Medicina de São José do Rio preto – Famerp. Franscisco de Assis Cury Cirurgião Torácico professor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina de São José do Rio preto – Famerp. Vice-diretor da Famerp. Mestre e Doutor pela Famerp. Chefe do Serviço de Cirurgia Torácica da Fundação Faculdade Regional de Medicina – Funfarme/hospital de Base de São José do Rio preto – Sp. Gustavo Marcatto Médico Residente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina de São José do Rio preto – Famerp. Hélio Pontes Dalto Coordenador Clínico da Secretária Municipal de Saúde São José do Rio preto. Cirurgião Geral as- sistente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina de São José do Rio preto – Famerp/ Funfarme/hospital de Base de São José do Rio preto – Sp. João Paulo Gilioli acadêmico do Quinto Semestre do Curso de Medicina e enfermeiro do Serviço de atendimento Móvel de urgência – SaMu Regional de Catanduva – Sp. José Carlos Palchetti Cirugião Geral professor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina de São José do Rio preto – Famerp. Lígia Cavassani Coordenadora de enfermagem da Secretária Municipal de Saúde São José do Rio preto – Sp. Paulo Cesar Espada Cirurgião Geral assistente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina de São José do Rio preto – Famerp. Mestre e Doutor pela universidade São paulo – uSp-Rp. Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Membro da Sociedade Brasileira de atendimento integrado ao Traumati- zado –SBaiT. instrutor do aTlS (Advanced Trauma life Suport). Roberto kaoru Yagi Cirugião Geral professor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina de São José do Rio preto – Famerp. Mestre pela Famerp. Chefe do Serviço de Cirurgia do Trauma da Fundação Fa- culdade Regional de Medicina – Funfarme/hospital de Base de São José do Rio preto – Sp. instrutor do aTlS (Advanced Trauma life Suport). Rodrigo Florêncio Echeverria Cirurgião Geral assistente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina de São José do Rio preto – Famerp. especialista em Terapia intensiva pela associação de Medicina intensiva Brasileira – aMiB. Membro da Sociedade Brasileira de atendimento integrado ao Traumatizado – SBaiT. instrutor do aTlS (Advanced Trauma life Suport). Rogério Yukio Morioka Cirurgião Geral assistente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina de São José do Rio preto – Famerp. instrutor do aTlS (Advanced Trauma life Suport). Dedicatória Este livro é dedicado aos valorosos profissionais da Saúde que atuam nas emergências e urgências do Brasil. Prefácio o trauma é atualmente a 3ª causa morte no mundo, no Brasil a situação é ainda pior, pois o trau- ma fica em 2º lugar. Atingindo principalmente a população jovem. O assunto, portanto, é essencial para a formação do médico que trabalha na emergência no país. É com muita satisfação que a abramurgem disponibiliza na série: “emergências Clínicas Brasileiras” um texto de atendimento ao paciente politraumatizado ao médico emergencista brasileiro. há muito queríamos uma abordagem de trauma para o clínico. o Dr. andre luciano Baitello e colaboradores conseguiram um texto preciso e prático que satisfaz todas as necessidades do tema para o clínico. Temos certeza que será uma grande contribuição para os milhares de médicos brasileiros que trabalham na emergência. Fernando Sabia Tallo presidente da Abramurgem Prefácio um dos maiores avanços da medicina moderna ocorreu em 1958, com a publicação do livro The Metabolic Care of The Surgical patient, do cirurgião americano Francis Moore. Considerando o ato cirúrgico como um trauma, descreveu todas as alterações metabólicas, hormonais e complicações desde o prenúncio de uma cirurgia, até a alta definitiva do paciente. Estes conceitos foram levados ao trauma de um modo geral, e tornou o cuidado com o paciente traumatizado, um procedimento regido por conceitos e condutas cientificamente alicerçado e, não mais, uma atividade afeita aos médicos mais novos, ainda, em formação. na primeira família do mundo, na concepção criacionista ocorreram dois traumas que iriam marcar a civilização ocidental, judaico-cristã, até os nossos dias. no Gênesis 2:18: 21-24, o Senhor fez com que o homem caísse em um sono profundo e tirou-lhe uma costela e fechou a carne naquele lugar: Dessa costela o Senhor formou uma mulher e a levou ao homem. paradoxal! o homem co- mum, séculos depois, descobriria a célula tronco. Deus não sabia que na medula da costela haveria células tronco. Como, nos lembra o eclesiastes – nada de novo sob a luz do sol, só vaidade e vaidade. a agressividade, própria dos humanos, levaria Caim a matar abel, golpeando-o na fronte, com uma lasca de pedra. adão e eva já haviam morrido, mas a reminiscência do ciúme do amor de adão por eva, pode ter levado Caim a projetar no irmão mais novo, a não exclusividade do amor materno. o primeiro complexo de Édipo. o trauma esteve sempre presente na história da humanidade. o hábito social de apertar a mão era a demonstração que não se conduzia nenhuma pedra para agredir o outro. Este hábito ficaria gravado, de tal forma, entre os nossos arquétipos, que as mulheres se beijam na face, mais do que apertam as mãos. em grupos, os homens se agridem desde a primeira guerra em 2500 a.C.,entre as cidades de lagash e umma, até hoje, nas modernas praças e avenidas, em manifestações politicas. apesar do caos das guerras entre as nações, serem sempre movidas, por interesses materiais, desde Troia, porto comercial estratégico no Mediterrâneo, até os dias de hoje, na ucrânia ou Turquia, as guerras permitiram um grande avanço na compreensão e tratamento das lesões traumáticas. Pelo desenvolvimento científico que tinha na época, talvez tenha sido a França, através de laborit, na Guerra da indochina, o primeiro país a tirar proveito dos traumas nos campos de batalha para usá-los no tratamento do trauma, com grande destaque na concepção do choque hipovolê- mico. na guerra da Coreia, o serviçobaseado nos achados acima descritos e no mecanismo de trauma (Figura 4.5). o pneumotó- rax hipertensivo pode ser descomprimido de emergência com uma agulha de grosso calibre inserida no segundo espaço intercostal, na linha hemiclavicular. O tratamento definitivo do pneumotórax hipertensivo é a inserção de um dreno de tórax dentro do espaço pleural. Tamponamento cardíaco o tamponamento cardíaco é causa de choque por compressão das câmaras cardíacas pelo san- gue retido no saco pericárdico, limitando o enchimento ventricular. Três fatores influenciam na magnitude do choque que se desenvolve em um paciente com tamponamento: (1) volume de sangue no saco pericárdico, (2) complacência do pericárdio, e (3) pressão venosa central (pVC). achados clínicos são hipotensão, distensão das veias cervicais e hipofonese de bulhas cardí- acas (tríade de Beck) em um paciente extremamente ansioso. em pacientes estáveis, um exame de ultrassonografia confirmará o diagnóstico de líquido no saco pericárdico. As características Choque no Traumatizado58 ecocardiográficas mais estabelecidas de tamponamento cardíaco incluem compressão atrial direita e colapso ventricular diastólico direito. o tratamento da maioria dos pacientes com suspeita de tamponamento cardíaco deverá iniciar com a infusão endovenosa de 500 a 1.000 mL de soro fisiológico e a pericardiocentese (punção de Marfan). esse procedimento deve ser realizado com o paciente submetido à monitorização cardíaca sendo, então, introduzida uma agulha (jelco 14 ou 16) na região subxifóidea à esquerda, em direção à ponta da escápula esquerda. o saco pericárdico é, então, puncionado e conectado a um sistema de três vias (torneirinha). Devemos realizar a punção observando o monitor cardíaco, pois se a ponta da agulha encostar no pericárdio, surgem arritmias tais como extrassístoles ventriculares ou espículas semelhantes a marcapasso ou mesmo inversão de onda T no monitor. Se isto ocorrer, devemos recuar a agulha. em pacientes muito graves com lesão penetrante de tórax, que perderam os sinais vitais em minutos da chegada na emergência e cujo ritmo cardíaco está com contrações agônicas, intubação orotraqueal e toracotomia anterolateral esquerda imediata são indicadas no ambiente hospitalar. no ambiente hospitalar uma abordagem diagnóstica e terapêutica alternativa quando a ultras- sonografia não está disponível é a realização de uma janela pericárdica subxifoide. Esse procedi- mento tem baixa morbidade e pode ser seguramente realizada por um cirurgião para estabelecer se a suspeita diagnóstica de hemopericárdio está correta. a janela pericárdica deverá ser realizada com o paciente anestesiado e com o equipamento e a equipe pronta para o procedimento com explora- ção do coração. a indicação de anestesia geral no paciente com tamponamento cardíaco que está parcialmente compensado pode precipitar hipotensão profunda ou parada cardíaca. então, antes da administração de drogas e da instalação de ventilação com pressão positiva em um paciente com suspeita de tamponamento cardíaco, é, prudente ter o paciente completamente preparado e a equipe cirúrgica preparada para o procedimento de emergência8. Durante a laparotomia, tanto a pericardiotomia subxifoide quanto a transdiafragmática pode ser usada para acessar o saco pericárdico. Quando a janela subxifoide drena o sangue pericárdico, o tamponamento é descomprimido e em geral há tempo para prosseguir com esternotomia mediana, oferecendo excelente exposição do coração. Figura 4.5: inspeção: assimetria no tórax-pneumotórax hipertensivo. 59Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico Choque cardiogênico Choque cardiogênico é provocado pelo evento primário de origem cardíaca promovendo o débito cardíaco baixo a perfusão para órgãos múltiplos está inadequada no choque cardiogênico, incluindo a oferta de oxigênio ao miocárdio, que exacerba a falência da performance miocárdica. a combinação de falência de bomba cardíaca e redução da perfusão coronariana é um insulto sincro- nizado que pode piorar de forma rápida, causando a morte. Contusão miocárdica no traumatizado a causa mais comum de choque cardiogênico é a contusão miocárdica. a contusão cardíaca raras vezes é a causa de disfunção miocárdica grave e choque em pacientes trau- matizados. O diagnóstico de contusão cardíaca é confirmado pelo início súbito de anormalidades no ECG da admissão ou hipotensão que não é explicada por outras lesões identificadas. A dosagem de troponina e as alterações no ecocardiograma que incluem disfunção ventricular, insuficiência de valvas, hematoma miocárdico transmural podem confirmar o diagnóstico. Choque séptico pacientes traumatizados podem chegar a unidade de saúde em choque causado por infecção, porém é uma situação rara. entretanto, se o paciente chegar para atendimento após horas ou dias, este diagnóstico deve ser considerado com maior probabilidade. o choque séptico pode ocorrer em pacientes com trauma abdominal com contaminação da cavi- dade peritoneal ou retroperitoneal com conteúdo intestinal, pancreatite pós-trauma ou infecções de tecido mole de extremidades ou do tronco. na fase inicial do choque séptico, os pacientes têm volume circulante normal, apresentando uma taquicardia modesta, extremidades quentes e rosadas, pressão arterial sistólica próxima do normal e pressão de pulso alargada. Do ponto de vista clínico e hemodinâmico, o paciente tem sinais de má perfusão tecidual devido à marcante vasodilatação periférica (redução da resistência vascular sistêmica) e lentificação do enchimento capilar. Na fase avançada os pacientes sépticos que estão hipotensos e afebris; são difíceis de distin- guir daqueles com choque hipovolêmico, pois ambos os grupos manifestam-se com taquicardia, vasoconstrição cutânea, diminuição do débito urinário, diminuição da pressão arterial sistólica e estreitamento da pressão de pulso. o tratamento inicial destes pacientes consiste em reposição volêmica agressiva, antibioticotera- pia, e tratamento cirúrgico do foco de infecção, se necessário1. Tabela 4.2 Sinais associados aos diversos tipos de choque Sinais Hipovolêmico Neurogênico Séptico Cardiogênico Temperatura da pele Fria, pegajosa Quente, seca Fria, pegajosa Fria, pegajosa Coloração da pele Pálida, cianótica Rosada Pálida, rendilhada Pálida, cianótica Pressão arterial Diminuída Diminuída Diminuída Diminuída Nível de consciência Alterado Mantido Alterado Alterado Enchimento capilar Retardado Normal Retardado Retardado Choque no Traumatizado60 Conclusões • a abordagem inicial do paciente em estado de choque segue as recomendações da avaliação primária no cenário hospitalar ou pré-hospitalar; • os médicos devem reconhecer os sinais precoces de choque, antes do aparecimento da hipo- tensão arterial; • os pacientes chocados hipotensos deverão ser encaminhados para os hospitais de referência após iniciadas as medidas de controle do sangramento, acesso venoso e reposição volêmica; • Os pacientes atendidos na APH com PAS ≥ 90 mmHg com ferimento penetrante no tórax ou abdômen não devem receber infusão rápida de cristaloide; • a punção venosa preferencial em veia periférica localiza-se em veia antecubital e deve ser realizada com dois acessos de grosso calibre com a infusão de cristaloide de 2 litros ou 20 ml/ kg de SF 0,9% ou Ringer Lactato; • Nas unidades hospitalares devem ser identificados os focos de hemorragia e as medidas mais efetivas para o controle do sangramento. Sinais/sintomas de má perfusão tecidual Avaliação de vias aéreas e ventilação Acesso venoso (2 de preferência) Abocath 14-20 Controle de sangramento externo Reposição de 2 Ls (20 mL/kg) de SF 0,9% ou ringer lactato (RL) Avaliar resposta Sem resposta 2 Ls de SF 0,9% ou RL Boa resposta Acionar central de regulação de urgências – SAMU 192 ↑ FC (> 100 bpm) ↓ PAS ( 20 mpm) ↓PP (PS-PD) Perfusão capilar > 2 seg. ↓ DU (do choque no traumatizado no aph. 61Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico • Sangramentos externos visíveis deverão ser controlados com compressão externa e em extre- midades como medida extrema utilizando o torniquete; • pacientes com ferimentos externos sangrantes, na maioria das vezes, podem ser controlados com compressão local e sutura realizadas nas upa e uBS. Referências bibliográficas 1. Colégio Americano de Cirurgiões. PHTLS – Prehospital Trauma Life Support. 5 ed; Rio de Janeiro, Ed. Elsevier, 2004. 2. 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Dados da literatura mostram que a cada 100 pessoas com trauma isolado de tórax atendidos nos hospitais, aproximadamente 12 vão a óbito, dando uma ideia do potencial de gravidade destas lesões1-3. Trauma de tórax envolve três mecanismos principais. o mais comum é a aceleração e de- saceleração brusca do corpo. o melhor exemplo disso é o acidente automobilístico. o segundo mecanismo mais comum é a compressão do corpo, onde a força exercida sobre este exceda a capacidade de resistência das estruturas ósseas. E por fim, impactos de alta velocidade, onde a violência excede a tolerância viscosa do órgão atingido. esse último difere da aceleração e desaceleração por ser localizado, sendo causado, por exemplo, por projéteis de arma de fogo e armas brancas2,4. a maioria dos traumas torácicos tem repercussão no sistema respiratório, causando problemas ventilatórios e/ou na difusão dos gases. as principais consequências disso são hipóxia, hipercapnia e acidose1,2. a hipóxia tecidual é a oferta inadequada de oxigênio aos tecidos que pode ser causada por desequilíbrio na relação ventilação-perfusão e por alterações nas relações pressóricas intratorácicas (pneumotórax aberto ou hipertensivo)1,2. a hipercapnia é o aumento na concentração de dióxido de carbono no sangue. as duas causas prin- cipais de hipercapnia são o comprometimento da relação ventilação-perfusão e a hipoventilação1,2. o trauma torácico ocorre, principalmente, em homens entre 20 e 50 anos e ao contrário do que muitos acreditam que o tratamento cirúrgico não é o mais comum nesses casos. Menos de 10% dos traumatismos contusos de tórax necessitam de intervenção cirúrgica. a maioria desses pacientes pode ser tratada com procedimentos simples como a punção e a drenagem de tórax4,6. Capitulo 5 Trauma Torácico � André Luciano Baitello, Gustavo Marcatto, Franscisco de Assis Cury Trauma Torácico64 Avaliação primária das lesões com risco de vida a avaliação primária e a reanimação têm por função minimizar os riscos à vida do paciente trau- matizado, através da avaliação das vias aéreas, respiração e circulação, a qual estabelece critérios de prioridade de atendimento1,2. a avaliação deve ser feita na seguinte ordem: • Vias aéreas ▪ Pedindo para o paciente falar e a ausculta do fluxo aéreo pela boca e nariz do paciente para avaliar a permeabilidade da via aérea e existência de movimentos respiratórios. ▪ Detectar a presença de tiragem (retração dos espaços intercostais) por obstrução brônquica ou traqueal. ▪ Verificar se há corpos estranhos obstruindo a orofaringe, principalmente em pacientes inconscientes. a única exceção a esta sequência de atendimento é a presença evidente de um pneumotórax hipertensivo em pacientes inconscientes, nestes casos a punção e a drenagem de tórax devem ter prioridade em relação à intubação traqueal7. • Respiração – observar e avaliar os movimentos respiratórios e a qualidade da respiração através da exposição do tórax do paciente, ausculta e palpação. Caso haja lesão torácica, teremos sinais importantes, porém sutis, de hipóxia, como aumento da frequência respiratória e mudança no padrão dos movimentos respiratórios. a cianose é um sinal tardio de hipóxia, além disso, sua ausência não indica oxigenação tecidual adequada e uma via aérea permeável. • Circulação ▪ avaliar a qualidade, frequência e regularidade do pulso do paciente. ▪ Avaliar o pulso e a pressão arterial. Em pacientes hipovolêmicos, o pulso estará fino e fraco. ▪ avaliar a circulação periférica através da palpação e observação da pele quanto á tempera- tura e coloração, comprimindo a ponta dos dedos para avaliar a perfusão tecidual. ▪ Verificar a distensão das veias do pescoço, que pode não estar presente em pacientes hipovolêmicos. ▪ Instalar um monitor cardíaco no paciente, a fim de se detectar arritmias, com possibilidade aumentada em pacientes com hipóxia e/ou acidose, vítimas de trauma torácico. além disso, pacientes com tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, hipovolemia profunda ou ruptura cardíaca podem apresentar atividade elétrica sem pulso, manifesta no eCG por presença de ritmo cardíaco em paciente sem pulso identificável8,9. Identificação das lesões com risco de vida na avaliação primária Pneumotórax hipertensivo Denomina-se pneumotórax a coleção de ar entre os folhetos viscerais e parietais da pleura. a pressão negativa ente os folhetos é fundamental para que ocorra a expansão pulmonar. no pneumo- tórax, essa pressão negativa é abolida, dificultando a respiração10,11. Quando fluido sangue ou pus também estão presentes, fala-se em hidropneumotórax, hemop- neumotórax ou piopneumotórax, respectivamente. o pneumotórax pode ser simples, hipertensivo ou aberto. Trataremos aqui dos dois últimos. no pneumotórax hipertensivo há acúmulo de ar na cavidade pleural por um sistema de válvula unidirecional, que faz com que o ar possa entrar, mas não possa sair. o pulmão do lado afetado é 65Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico completamente colapsado, e a traqueia e o mediastino são deslocados para o lado oposto, compro- metendo o retorno venoso e causando compressão do pulmão contralateral à lesão12,13. na maioria das vezes, a causa é a lesão do parênquima pulmonar, que pode ser agravada com pressão positiva. lesões traumáticas da parede torácica também podem ser causa de pneumotórax hipertensivo ocasionalmente. não é incomum que a inserção de cateteres na veia subclávia ou jugu- lar interna seja a causa de pneumotórax1,2. os sinaisclínicos do pneumotórax hipertensivo são dispneia, taquicardia, hipotensão, desvio da traqueia para o lado oposto, ausência de murmúrio vesicular unilateral, turgência das veias do pes- coço e timpanismo à percussão. a cianose pode surgir como uma consequência tardia da hipóxia1,2. o pneumotórax hipertensivo deve ser tratado imediatamente ao ser diagnosticado, introduzindo- -se uma agulha com - jelco 14 no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular no hemitórax lesado. Converte-se então a lesão em um pneumotórax simples. O tratamento definitivo é feito pela inserção de um dreno de tórax no quinto espaço intercostal anterior a linha axilar média (Figura 5.1). Figura 5.1: punção e drenagem torácica. Pneumotórax aberto ou “ferida torácica aspirativa” Quando há um grande ferimento da parede torácica, amplo o suficiente para permitir que o ar passe livremente, fala-se em pneumotórax aberto. as pressões intratorácica e atmosférica rapida- mente se igualam na vigência de tal lesão (Figura 5.2). a incidência de pneumotórax aberto em ambiente civil é menor que 1%. embora quaisquer ferimentos por arma de fogo ou arma branca tecnicamente produzam pneumotórax, os tecidos da parede torácica se justapõem, fechando a lesão1,2. Se a abertura é maior ou igual a 2/3 do diâmetro da traqueia, o ar passará preferencialmente pelo ferimento, provocando um ruído característico denominado como “traumatopneia”. ocorre grave distúrbio ventilatório devido ao colapso do pulmão no hemitórax afetado, levando à hipóxia. Há desvio do mediastino para o lado contralateral e dificuldade de expansão do outro pulmão devido à competição entre o fluxo da abertura traqueobrônquica e o fluxo da abertura pleurocutânea. O tratamento inicial é feito com um curativo quadrangular extenso o suficiente para cobrir todas as bordas do ferimento fixado em três de seus lados. Essa fixação faz com que o curativo funcione como uma válvula que deixa o ar sair na expiração, mas oclui o ferimento durante a inspiração. o hemitórax lesado deve ser drenado assim que possível, em local diferente do ferimento, que geralmente necessita ser fechado cirurgicamente. Trauma Torácico66 Figura 5.3: Curativo de três pontas. Figura 5.2: pneumotórax aberto. 67Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico Hemotórax maciço no hemotórax maciço há acúmulo rápido de mais de 1,5 l de sangue na cavidade pleural. a pressão torácica torna-se positiva, colapsando o pulmão e desviando a traqueia e o mediastino. as veias do pescoço podem estar túrgidas devido aos efeitos mecânicos ou colapsadas pela grave hipovolemia. há macicez à percussão e ausência de murmúrio vesicular do lado lesado1,2. a causa principal são os ferimentos penetrantes que dilaceram vasos sistêmicos ou hílares. É tratado inicialmente por reposição do volume perdido, infundindo-se cristaloide rapidamente através de dois acessos venosos calibrosos, e descompressão da cavidade torácica simultaneamente, pela drenagem no quinto espaço intercostal (Figura 5.4). Sangue tipo específico deve ser adminis- trado assim que possível. um volume drenado imediatamente de 20 ml/kg ou mais é altamente sugestivo da necessidade de toracotomia, bem como quando há uma drenagem sanguínea de 2 a 3 ml/kg por hora durante quatro horas1,2. Tórax instável está presente em 10% a 20% dos casos de trauma, sendo caracterizado pela falta de continuida- de óssea da parede torácica, determinando uma mobilidade paradoxal durante o ciclo respiratório. a mortalidade é alta, sendo mais pronunciada em pacientes acima de 60 anos e rara em crianças, devido à maior complacência das costelas1,2. Figura 5.4: Drenagem torácica. Trauma Torácico68 as maiores repercussões provêm da lesão pulmonar subjacente, que, juntamente com a dor as- sociada à restrição dos movimentos respiratórios, contribuem para hipóxia do paciente. este respira com dificuldade, possuindo movimento torácico assimétrico e desordenado, e à palpação detectam- -se movimentos respiratórios anormais e crepitação5,7 (Figura 5.6). Figura 5.5: Rx evidenciando um hemotórax. Figura 5.6: Caso de tórax instável com múltiplas fraturas e contusão pulmonar. 69Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico O tratamento inicial inclui correção da hipovolemia e administração de oxigênio umidificado e controle da dor. Caso não haja hipotensão sistêmica, faz-se necessário controle da administração intravenosa de cristaloides para evitar a congestão pulmonar. alguns pacientes podem necessitar de ventilação mecânica. no caso de pacientes que necessitem de transferência cujo tempo possa exceder cerca de 30 minutos pode ser considerada a drenagem torácica2,5. Tamponamento cardíaco no tamponamento cardíaco há acúmulo rápido de sangue no saco pericárdico. o aumento da pressão intrapericárdica reduz o enchimento diastólico. Como o pericárdio é inelástico, mesmo pe- quenos volumes de líquido podem ocasionar o tamponamento. a diminuição da pressão intra-aórtica causa redução de fluxo coronariano, com prejuízo do metabolismo cardíaco3,4. o tamponamento cardíaco se manifesta pela “tríade de Beck”: aumento da pressão venosa com ingurgitamento das veias do pescoço, queda da pressão arterial e abafamento das bulhas cardíacas. o ingurgitamento pode não estar presente devido à hipovolemia. pode haver pulso paradoxal, uma diminuição da pa de mais de 10 mmhg durante a inspiração. o pneumotórax hipertensivo, parti- cularmente do lado esquerdo, pode mimetizar o tamponamento cardíaco e a diferenciação é feita pelo timpanismo à percussão, presente apenas no pneumotórax. o aumento da pressão venosa na inspiração durante a respiração espontânea (sinal de Kussmaul) reflete o comportamento paradoxal desta na vigência de tamponamento cardíaco3,4. o tratamento da maioria dos pacientes com suspeita de tamponamento cardíaco deverá iniciar com a infusão endovenosa de 500 a 1.000 mL de soro fisiológica e a pericardiocentese (punção de Marfan). esse procedimento deve ser realizado com o paciente submetido à monitorização cardíaca sendo, então, introduzida uma agulha (jelco 14 ou 16) na região subxifóidea à esquerda, em direção à ponta da escápula esquerda (Figura 5.7). o saco pericárdico é, então, puncionado e conectado a um sistema de três vias (torneirinha). Devemos realizar a punção observando o monitor cardíaco, pois se a ponta da agulha encostar no pericárdio, surgem arritmias tais como extrassístoles ventriculares Figura 5.7: punção do saco pericárdico. Trauma Torácico70 ou espículas semelhantes a marcapasso ou mesmo inversão de onda T no monitor. Se isto ocorrer, devemos recuar a agulha. após a retirada do sangue do saco pericárdico, o cateter deverá ser dei- xado posicionado e o paciente deverá ser rapidamente encaminhado para o centro cirúrgico para o tratamento definitivo da lesão3,4. Lesões torácicas potencialmente letais suspeitadas durante a avaliação secundária Consideram-se como lesões potencialmente letais14,15. • Contusão pulmonar; • Contusão miocárdica; • Ruptura aórtica; • Ruptura traumática do diafragma; • Laceração traqueobrônquica; • laceração esofágica. Tais lesões não são óbvias durante o exame físico inicial. o diagnóstico necessita de um elevado índice de suspeição baseado no mecanismo de trauma, nos achados clínicos e radiológicos. no entanto, se passarem despercebidas, tais lesões podem comprometer a vida do paciente15-17. Outras indicações de drenagem de tórax • pacientes que necessitam de anestesia geral para tratamento de outras lesões nos quais se suspeita de lesão pulmonar significativa. • pacientes que necessitam de ventilação com pressão positiva, nos quais se suspeita de lesão torácica grave. • pacientes com lesão pulmonar grave que precisam ser transferidos por transporte aéreo ou terrestre. Drenagem torácica Técnica de execução • Devidamente paramentado. • Determinar o local da drenagem: Habitualmente no 5º espaço intercostal entre as linhas axilaranterior e linha axilar média do lado acometido. • preparar cirurgicamente o local da inserção e cobrir com campos. • anestesiar localmente a pele e o periósteo da costela. • pinçar a extremidade proximal do dreno e a extremidade distal do comprimento desejado. • Montar o sistema de selo d´água. • Fazer uma incisão transversa (horizontal) de aproximadamente 2 a 3 cm, no local predeterminado, e dissecar com Kelly de forma romba as partes moles junto à borda superior da costela inferior. • perfurar a pleura parietal com a ponta da pinça hemostática romba e introduzir o dedo na incisão para evitar lesões de outros órgãos e para remover aderências, coágulos, etc. 71Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico • introduzir o dreno de toracostomia no espaço pleural direcionando-o no sentido posterossu- perior junto à parede interna da caixa torácica. Desclampear as duas extremidades do tubo. • Observar o embaçamento do tubo torácico com e expiração e observar se existe fluxo de ar ou sangue. • Conectar a extremidade distal do dreno no sistema de selo d´água. • Fixar o dreno no local com fio de sutura. • Aplicar um curativo e fixar com esparadrapo o dreno ao tórax. • Fazer uma radiografia de tórax para determinar o correto posicionamento do dreno. • Determinar os gases arteriais ou conectar um monitor de oximetria de pulso se necessário. Complicações da Drenagem de Tórax: • laceração ou perfuração de órgãos intratorácicos e/ou intra-abdominais, que podem ser evi- tados com a técnica de introduzir o dedo antes do dreno. • Contaminação da pleura, com infecção, por exemplo, empiema pleural. • lesão do nervo, artéria ou veia intercostal ▪ Transformando o pneumotórax em hemopneumotórax ▪ Resultando em neurite ou nevralgia intercostal. • Colocação do dreno em posição incorreta, dentro ou fora do tórax • obstrução ou torção do dreno, deslocamento do dreno em relação à parede torácica ou desco- nexão do equipamento de selo d´água do dreno torácico. • pneumotórax persistente ▪ Grande vazamento do parênquima. ▪ Vazamento da pele em torno do dreno torácico; sucção excessiva aplicada ao dreno • Recidiva do pneumotórax após remoção do dreno; por demora na oclusão da ferida de toracostomia. • Enfisema subcutâneo, usualmente no local do dreno. • Reação alérgica ou anafilática a produtos usados na antissepsia ou na anestesia. Material necessário • Bandeja de pequena cirurgia (Cabo de bisturi, Lâmina de bisturi nº] 23, pinça Cherron, três pinças Kelly curva, tesoura reta, porta agulha, fio de sutura, campo fenestrado, anestésico local, antisséptico tópico, agulhas e seringa). • Sistema de selo d´água preenchido com soro fisiológico. • Dreno tubular multiperfurado. • paramentação cirúrgica. nos pacientes com trauma torácico extremamente grave atendidos pelo pré-hospitalar móvel, nas situações que a expectativa de tempo de transporte é curta para os centros de referência no atendimento ao traumatizado, nestes casos deve ser realizado somente os procedimentos básicos como imobilização com colar cervical e colocação de máscara de oxigênio, não se deve perder tempo realizando punção venosa ou ioT, o transporte rápido destes pacientes atendidos é a principal prioridade2. Os médicos que atendem os pacientes com traumatismo torácico no pré-hospitalar móvel ou fixo e nos hospitais necessitam estar preparados para reconhecer as lesões com risco de vida imediato e adquirir capacidade para realização de procedimentos como à punção torácica e a drenagem de tórax. Trauma Torácico72 estes pacientes após as medidas de reanimação deverão ser regulados pela Central de Regulação Médica. além disso, precisam reconhecer na avaliação secundária baseado no mecanismo de trauma, nos achados clínicos e radiológicos os pacientes que deverão ser encaminhados para os hospitais de referência para complementar estudos diagnósticos16,17. no caso de pacientes atendidos no pré-hospitalar que necessitem de drenagem de tórax (ex.: pneumotórax simples) recomenda-se que estes procedimentos sejam realizados no hos- pital de destino. pacientes com trauma torácico alertas, colaborativos (sem uso de drogas) que não apresentem dispneia ou dor torácica apresentam baixo risco de lesões intratorácicas significativas16,17. pacientes atendidos nas upas, uBSs com trauma torácico apresentando lesões de menor gra- vidade e que não precisem de internação hospitalar (ex.: fratura de costelas, contusão da parede torácica) deverão ter seu problema resolvido com tratamento e orientação adequados. Concluindo, é alta a incidência de trauma torácico entre os politraumatizados, muitas vezes associado à grande risco de morte. A identificação e o tratamento simples e precoce das lesões são essenciais. lesões com risco imediato de vida devem ser diagnosticadas já na avaliação primária e tratadas prontamente, permitindo que se continue à avaliação. algumas lesões com risco de vida potencial que podem não ser identificadas na avaliação primária devem ser diagnosticadas e tratadas durante a avaliação secundária. Pneumotórax hipertensivo Punção no 2º espaço Hemotórax maciço Tórax instável Analgesia Transporte/ transferência Drenagem de tórax A Trauma torácico O2 12 Ls/min Via aérea pérvia Traumatizado Pneumotórax aberto Curativo de três pontas Tamponamento cardíaco Considerar punção de Marfan Considerar Figura 5.8: algoritmo da avaliação primária no trauma de tórax. 73Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico Conclusões • Todo traumatizado de tórax deverá receber oxigênio suplementar e medidas para garantir a permeabilidade das vias aéreas. • As lesões que põe em risco a vida do traumatizado devem ser identificadas na avaliação primária são: pneumotórax hipertensivo, hemitórax maciço, pneumotórax aberto, tampona- mento cardíaco e tórax instável. • O médico deve ter proficiência para realizar a punção torácica e a drenagem de tórax • A avaliação secundária e o RX de tórax deveram fazer parte da avaliação secundária no APH fixo. • Todos os pacientes atendidos no APH com lesões identificadas na avaliação primária, às ou- tras lesões identificadas na avaliação secundária e no RX de tórax e outras lesões suspeitas que necessitem de algum exame ou procedimento específico deverão ser referenciados para os hospitais via Central de Regulação de urgência. • os pacientes referenciados deverão ter seu quadro clínico estabilizado dentro da medida do possível, mediante a realização dos procedimentos recomendados na reanimação da avaliação primária. • os traumatizados de tórax atendidos no aph móvel (SaMu) com sinais de gravidade pre- sumida pela Regulação Médica deverão ser atendidos preferencialmente por uSa e encami- nhados após avaliação primária aos hospitais de referência para atendimento ao traumatizado, a avaliação secundária poderá, se as condições permitir ser realizadas durante o transporte. 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Trauma Torácico74 Introdução o paciente traumatizado, apresentando lesões abdominais, que se não tratadas adequadamente é causa frequente de mortes evitáveis1.2. o abdômen é uma cavidade que contém diversos órgãos sólidos, tais como, fígado, baço, pân- creas, rins, e vísceras ocas (esôfago, estômago, intestino delgado, intestino grosso, reto, bexiga) e ainda outras estruturas, como diafragma, pelve, coluna e vasos de grosso calibre – aorta, artérias ilíacas, vasos mesentéricos, veia cava. as lesões traumáticas desses órgãos e estruturas podem levar à morte imediata por choque hemorrágico ou, tardiamente, por infecção. as lesões abdominais ocor- rem muitas vezes em associação com outras, principalmente do tórax. Isso significa que contusão no abdômen pode estar acompanhada de lesão do tórax, bem como lesões penetrantes do abdômen podem levar a lesões também da cavidade torácica3,4. O atendimento ao traumatizado de abdômen o atendimento primário (a, B, C, D, e) e a reanimação deverão ser a primeira medida a ser realizada no traumatizado de abdômen. objetos encravados não devem ser retirados, e pacientes com trauma penetrante eviscerados devem ter as vísceras cobertas por compressas úmidas e enca- minhadas para o hospital de referência5 (Figura 6.1). o exame do abdômen faz parte da avaliação secundária3. o exame físico do abdômen, na fase inicial do atendimento do traumatizado, não é confiável para afastar lesões graves, vários fatores contribuem para este fato dentre eles: o hemoperitôneo não promove irritação peritoneal em boa parte das vezes, fraturas de costelas e bacia associados, lesões associadas como trauma crânioence- fálico e trauma raquimedular, uso de drogas, as lesões dos órgãos retroperitoneais podem não apre- sentar manifestações evidentes nas primeiras horas após o trauma; assim o traumatizado pode não Capitulo 6 Trauma Abdominal � André Luciano Baitello, Roberto kaoru Yagi, José Carlos Palchetti Trauma Abdominal76 Figura 6.1: Ferimento penetrante por arma branca. apresentar sinais de irritação peritoneal mesmo em vigência de lesões dos órgãos intra-abdominais extremamente graves3,5. impõe-se em várias situações, principalmente no trauma contuso, a avaliação com métodos de imagem como ultrassonografia, TC de abdômen e o lavado peritoneal diagnóstico (LPD), nestes casos os pacientes atendidos no aph existe a necessidade de transferência para a realização de exames e tratamento definitivo3,6-8. A regulação médica no trauma de abdômen a necessidade de transferência no trauma abdominal no ambiente pré-hospitalar para os hos- pitais de referência depende dos seguintes fatores de prioridade7,9-11: A – Estado hemodinâmico do paciente; B – Sinais clínicos e mecanismo de trauma de potencial gravidade; C – Tipo de trauma: contuso ou penetrante; D – localização do ferimento nos casos de trauma penetrante por arma branca. A – Se o paciente apresenta sinais de instabilidade hemodinâmica com hipotensão arterial, taquicardia persistente deverá ser encaminhado imediatamente, após avaliação primária e reani- mação para o hospital de referência em trauma, via Central de Regulação Médica, com transporte preferencial com uSa. a obtenção de acesso venoso e reposição volêmica não devem retardar o encaminhamento do traumatizado, mas podem ser úteis em casos de transporte a longa distância, que ultrapassem 10 minutos, e quando não retardem o atendimento definitivo11. 77Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico Se o paciente foi vítima de ferimento penetrante no abdômen, a reposição volêmica no aph deve ser criteriosa tendo como meta razoável uma pressão arterial sistólica de cerca 90 - 100 mmhg8,9. B – na presença de sinais clínicos de potencial gravidade: • Evisceração; • Distensão abdominal e choque; • Hematúria; • Toque retal com sangue; • Sinais clínicos sugestivos de lesão de uretra; • Sinais clínicos de hérnia diafragmática; • Sinal de lesão pelo cinto de segurança marcado no abdômen (Figura 6.2); • Hérnia abdominal traumática; • irritação peritoneal. Figura 6.2: Sinal do cinto de segurança no abdômen. o paciente deverá ser encaminhado para o hospital de referência depois de realizada a avaliação primária e secundária via Central de Regulação Médica com uSa ou uSB. C – nos casos de trauma penetrante por arma de fogo, apresentando estabilidade hemodinâmica que apresentam alto potencial de destruição, atingindo qualquer região do abdômen devem ser sub- metidos à laparotomia na grande maioria das vezes, assim, devem ser encaminhados para o hospital de referência após avaliação primária e secundária, sendo encaminhados via Central de Regulação Médica com uSa ou uSB. Trauma Abdominal78 D – em pacientes com estabilidade hemodinâmica nos casos de ferimentos penetrantes do abdô- men por arma branca (faca, estilete, etc.) a localização do ferimento na parede abdominal determina a conduta específica12,13. Ferimentos na face anterior do abdômen devem ser submetidos à exploração digital, caso fique evidente que tenha ocorrido penetração da cavidade peritoneal o paciente deverá ser encaminhado para o hospital com uSB. (Figura 6.3). Figura 6.3: Ferimento penetrante por arma branca na face anterior do abdômen submetido à exploração digital. em caso de não penetração do peritônio ou dúvida da penetração na cavidade, o paciente deverá permanecer em observação por 24 a 48 horas e se permanecer assintomático com exame físico normal, hemograma normal receber alta com orientações. Ferimentos na transição toracoabdominal (Figura 6.4) não deverão ser explorados, considerar necessidade de drenagem de tórax14 e encaminhamentos para o hospital de referência com uSa ou uSB, via central de regulação médica. Figura 6.4: Ferimentos na transição toracoabdominal. 79Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico Pacientes com ferimentos por arma branca no flanco ou dorso, na maioria dos casos, esses pacientes deverão ser encaminhados para o hospital de referência para realização de TC de abdômen com triplo contraste ou laparotomia, via central de regulação médica com uSB ou uSa13,14. Figura 6.5: Modelo de protocolo de regulação para o trauma abdominal. Avaliação primária e reanimação Trauma abdominal Localização Arma branca Instável hemodinamicamente Hospital de referência Trauma penetrante Trauma contuso Sinais clínicos de gravidade Hospital de referência Hospital de referência Arma de fogo Hospital de referência Dorso transição toraco ABD flanco Exploração digital – UPA Observação e alta c/orientação+ Hospital de referência Face anterior Estável hemodinamicamente Trauma Abdominal80 Conclusões • a conduta inicial nos traumatizados com trauma de abdômen segue a sistematização do protocolo do aTlS tanto no ambiente pré-hospitalar quanto no ambiente hospitalar com a realização da avaliação primária e reanimação. • pacientes instáveis hemodinamicamente e os portadores de ferimentos por arma de fogo no abdômen devem ser submetidos a avaliação primária, reanimação e encaminhados imediata- mente para os hospitais de referência: • Pacientes com mecanismo de trauma significativo e sinais clínicos de gravidade deverão, após realização da avaliação secundária, ser encaminhados para os hospitais de referência. • Pacientes com trauma de abdômen com risco potencial, atendidos no pré-hospitalar fixo, devem ser encaminhados para o hospital de referência. • pacientes com traumas contusos leves e ferimentos na parede anterior sem penetração do peritônio podem após observação clínica receberem alta da upa e uBS. Referências bibliográficas 1. Demetriades D, Murray J, Sinz B, et al. epidemiology of major trauma and trauma deaths in los angeles County. J am Coll Surg 1998; 187:373. 2. Teixeira pG, inaba K, hadjizacharia p, et al. preventable or potentially preventable mortality at a mature trauma center. J Trauma 2007; 63:1338. 3. american College of Surgeons Committee on Trauma. advanced Trauma life Support for Doctors, Student Course Manual, 8th ed, american College of Surgeons, Chicago 2008. 4. Mackersie RC. Pitfalls in the evaluation and resuscitation of the trauma patient. Emerg Med Clin North Am 2010; 28:1. 5. atendimento pré-hospitalar ao traumatizado: básico e avançado. Comitê do phTlS da national association of emergency Medical Technicians (naeMT) e Colégio americano de Cirurgiões. Rio de Janeiro, elsevier, 2ª reimpres- são da 5ª edição, 2004. 6. Sampalis JS, Denis R, Fréchette p, et al. Direct transport to tertiary trauma centers versus transfer from lower level facilities: impact on mortality and morbidity among patients with major trauma. J Trauma 1997; 43:288. 7. Sasser SM, Hunt RC, Sullivent EE, et al. Guidelines for field triage of injured patients. Recommendations of the National Expert Panel on Field Triage. MMWR Recomm Rep 2009; 58:1. 8. lipsky aM, Gausche-hill M, henneman pl, et al. prehospital hypotension is a predictor of the need for an emergent, therapeutic operation in trauma patients with normal systolic blood pressure in the emergency department. J Trauma 2006; 61:1228. 9. Bickell WH, Wall MJ Jr, Pepe PE, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994;331(17):1105-9. 10. Freire e. Trauma - a doença dos séculos (vol. 1 e 2). Rio de Janeiro, editora atheneu, 2001. 11. Fraga Gp, Scarpelini S, Santos JS. Sistema de urgência e emergência no Brasil. in: Ferrada R, Rodriguez a. Trauma - Sociedade Panamericana de Trauma. São Paulo: Atheneu ; 2010. p. 7-14. 12. Mantovani M. Suporte Básico e avançado de Vida no Trauma. São paulo, editora atheneu, 2005. 13. Mantovani M. Controvérsias e iatrogenias na Cirurgia do Trauma. São paulo, editora atheneu, 2007. 14. Souza hp, Breigeiron R, Gabiatti G. Cirurgia do Trauma - Condutas diagnósticas e terapêuticas. São paulo, editora atheneu, 2003. Introdução o traumatismo craniencefálico (TCe) é qualquer lesão decorrente de um trauma externo, que tenha como consequência alterações anatômicas do crânio, como fratura ou laceração do couro ca- beludo, bem como o comprometimento funcional das meninges, encéfalo ou seus vasos, resultando em alterações cerebrais, momentâneas ou permanentes, de natureza cognitiva ou funcional1. o TCe é uma das causas mais frequentes de morbidade e mortalidade em todo o mundo, com impacto importante na qualidade de vida. embora ocorra em questão de segundos, seus efeitos perduram por longos períodos sobre a pessoa, seus familiares e a sociedade. poucos eventos na vida de um indivíduo podem precipitar mudanças tão acentuadas em papéis, relações e objetivos de suas vítimas, já que os sobreviventes podem apresentar déficits, temporários ou permanentes, no funcionamento físico, cognitivo, comportamental, emocional, social e/ou profissional1,2. o TCe é responsável pela maior parte das mortes nas vítimas de acidentes de trânsito no Brasil3. a avaliação primária de vítimas de TCe tem como objetivo prevenir a lesão cerebral secundária, causados pela hipóxia e hipotensão arterial. estes pacientes devem receber oxigenação adequada e manutenção da pressão arterial suficiente para garantir a pressão de perfusão do cérebro, e limitar o dano cerebral secundário2. Após a aplicação dos ABCDE é crucial que se identifique pacientes portadores de lesões com efeito de massa que necessitam de intervenção cirúrgica, isto é conseguido da melhor maneira pela realização de Tomografia do crânio4-7. É importante que dados como a idade do doente, mecanismo de trauma, tempo decorrido do aci- dente, condições respiratória e cardiovascular, lesões associadas e tratamento da hipotensão e hipóxia, sejam relatados pelos médicos que prestam o primeiro atendimento aos pacientes com TCe1,2,8-10. no TCe após as medidas iniciais de reanimação ser estabelecidas deve-se avaliar o nível de consciência e a reação das pupilas. este exame consiste em avaliar a escala de Coma de Glasgow e a resposta pupilar ao estímulo luminoso. os pacientes que se apresentam com escala Capitulo 7 Trauma Craniencefálico – Atendimento Inicial � André Luciano Baitello, Dionei Freitas de Moraes, Angelo Masset Trauma Craniencefálico – Atendimento Inicial82 de Glasgow inferior a 9, devem ter a sua via aérea superior protegida pela realização de intubação traqueal. o nível do Glasgow e a resposta pupilar devem ser avaliados antes da utilização de sedativos ou curarizantes1. Para a classificação de gravidade do TCE utiliza-se a Escala de Coma de Glasgow – ECG. esta é uma escala mundialmente aceita, já que constitui um método fácil para avaliar não só a gravidade do TCe, mas também a deterioração do quadro neurológico à medida que se deve repetir a aplicação da escala ao longo do atendimento (Tabela 7.1). permite, portanto, a constru- ção de um parâmetro mensurável sobre a evolução do quadro clínico do paciente. além disso, esta escala uniformiza o atendimento, dando aos profissionais uma maneira simples e rápida de comunicação ao citar a “nota” dada ao paciente após cada avaliação. Melhor pontuação é igual a 15 e pior, igual a 38-10. Tabela 7.1 Escala de coma de Glasgow Olhos AO Abertos Espontaneamente 4 Ao comando verbal 3 A dor 2 Sem resposta 1 Melhor resposta motora MRM Ao comando verbal Obedece 6 Aos estímulos dolorosos* Localiza a dor 5 Flexão – sem localizar 4 Flexão anormal (decorticação) 3 Extensão (descerebração) 2 Sem resposta 1 Melhor resposta verbal1 MRV Orientado e conversando 5 Desorientado e conversando 4 Palavras inapropriadas 3 Sons inapropriados 2 Sem resposta 1 Total 3-15 a escala de coma de Glasgow é baseada na abertura dos olhos (ao), na melhor resposta motora (MRM) e melhor resposta verbal (MRV), é uma escala prática para se avaliar a evolução do nível de consciência do paciente, sendo mais utilizada no trauma. Cada resposta do paciente é relacionada um número que somados irão nos mostrar o nível em que o paciente está naquele momento. • Aplicar um estímulo no esterno; observar os braços. • acordar o paciente com um estímulo doloroso, se necessário. Seguindo esta escala, o TCE pode ser classificado como leve (13 a 15 pontos), moderado (9 a 12 pontos) ou grave (3 a 8 pontos). pela gradação obtida com a aplicação da escala de Coma de Glasgow, pode-se ter uma indicação dos cuidados assistenciais requeridos pela pessoa com TCe10. Todos os pacientes com TCE moderado e grave deverão realizar tomografia computa- dorizada de crânio (TCC) e ser encaminhadospara os hospitais de referência com USA, via Central de Regulação Médica. É necessária uma triagem dos pacientes com TCe leve para otimizar a alta imediata, a realiza- ção de exames mais acurados e o estabelecimento de um período de observação ou internação. 83Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico Categorização e conduta no TCE leve2 TCE leve Serão considerados pacientes com TCE leve (ECG 15) de baixo risco • TCe por mecanismo de trauma de pequena intensidade, totalmente assintomáticos, exame físico geral normal, sem alteração neurológica. RX de crânio pode ser realizado a critério médico, não tomografia computadorizada de crânio (TCC); • Sinais ou sintomas mínimos; • Cefaleia discreta e não progressiva; • Tontura ou vertigem temporária; • Hematoma subgaleal e/ou laceração pequeno, com RX de crânio ou TCC (se realizada) normal; • pacientes com RX de crânio que revela alterações serão submetidos à TC de crânio, se normal observação, se anormal internação; • RX de crânio pode ser feito a critério médico. Conduta: alta com a folha de orientação ao paciente e acompanhante (anexo 7.1). Serão considerados pacientes com TCE leve (ECG 15) de médio risco • história de sintomas neurológicos ou envolvimento em acidente grave e/ou com vítimas fatais e/ou história admissional obscura ou não confiável – (por exemplo criança espancada); • Equimose órbito-palpebral, retroauricular (Figura 7.1); • Quadro clínico sugestivo de intoxicação por álcool ou drogas ilícitas; • Cefaleia progressiva, vômitos ou convulsão; • Perda momentânea da consciência; • Desorientação temporoespacial, amnésia retrógrada ou pós-traumática; • Síncope pós-traumatismo (síndrome vasovagal); • Idade inferior a dois anos, exceto se o traumatismo for muito trivial; • Pacientes politraumatizado; • Suspeita de lesão penetrante ou lesão facial grave; Figura 7.1: hematoma periorbitário bilateral e hematoma na região da mastoide. Trauma Craniencefálico – Atendimento Inicial84 • Paciente com fratura de crânio, sem lesões intracranianas à tomografia de crânio com anosmia ou anacusia; • paciente de baixo risco que evolui com sintomatologia clínico neurológica persistente. Conduta: encaminhar para realização de TCC no hospital de referência. Serão considerados pacientes com TCE leve (ECG 14-15) de alto risco • ECG 14; • Criança espancada; • TCE em gestante (avaliar risco x benefício da realização de TCC); • Distúrbio da coagulação e crase sanguínea, etc.; • Fístula liquórica com ou sem débito de LCR; • TCE com múltiplos traumatismos; • Lesões petequiais sugestivas de embolia gordurosa; • Piora do nível e conteúdo da consciência ou sinais de localização; • Síndrome de Claude-Bernard-Horner; • Síndrome de irritação meníngea; • Distúrbios de funções mentais superiores; • Déficit de acuidade visual; • Ferimento por arma branca com suspeita de envolvimento encefálico; • lesão vascular traumática cérvico-craniana. Conduta: encaminhar para realização de TCC no hospital de referência (Figura 7.2). Figura 7.2: Fluxograma da conduta inicial no TCe leve2. Observação por 6 a 12 hs TCC Alta + folha de orientações TCE leve – conduta inicial Conduta específica Normal Anormal Médio ou alto risco Baixo risco Rx de crânio Não Sim Alta + folha de orientações Alta + folha de orientações Normal Anormal TCC Normal Observação por 6 a 12 hs Alta + folha de orientações Anormal Conduta específica 85Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico no atendimento pré-hospitalar dos pacientes portadores de traumatismo crânioencefálico após a priorização das vias aéreas e restabelecimento da pressão arterial e de outros sinais de hipoper- fusão serem corrigidos através da oxigenação e reposição volêmica, deve-se acionar a Central de Regulação Médica do SaMu – 192, demonstrando a gravidade do caso. nos pacientes atendidos nas upas, uBSs ou hospitais de pequeno porte com traumatismo craniencefálico leve deve ser feita a categorização do risco para TCe leve e encaminhar para o hospital que disponham de avaliação neurológica e tomografia5,6 ou após um período de observação promover a alta com orientações (anexo 7.1). Após a realização de tomografia computadorizada de crânio (TCC) as lesões são classificadas e tratadas. Classificação das lesões A) Lesões primárias: são decorrentes diretamente do evento traumático inicial: ▪ Lesões do couro cabeludo; ▪ Lesões da caixa óssea; ▪ Lesões da dura-máter; ▪ Hematoma extradural (Figura 7.3); ▪ Hematoma subdural agudo (Figura 7.3); ▪ Hemorragia subaracnóidea; ▪ Lesões axonais difusas; ▪ Hematoma intracerebral; ▪ Contusão cortical (laceração, explosão lobar); ▪ Lesão profunda da substância cinzenta; ▪ Lesão do tronco encefálico; ▪ Hemorragia intraventricular/do plexo coroide; ▪ lesões dos nervos cranianos. Figura 7.3: hematoma extradural e subdural. Trauma Craniencefálico – Atendimento Inicial86 B) Lesões secundárias: iniciam com o trauma e continua por horas ou dias, também com enorme gravidade: ▪ Tumefação (ingurgitamento) cerebral difusa e hemisférica; ▪ Edema cerebral localizado e difuso; ▪ Isquemia/infarto; ▪ Hipóxia; ▪ Herniações cerebrais; ▪ Epilepsia; ▪ Hidrocefalia; ▪ infecções. Avaliação primária do portador de TCE Vias aéreas Doentes com rebaixamento do nível de consciência podem ser incapazes de proteger sua via aérea. existem fortes evidências que mostram diminuição da taxa de mortalidade em doentes com TCe grave que foram submetidos a intubação traqueal no atendimento pré-hospitalar móvel. assim todos os doentes com TCe grave (escore de escala de Coma de Glasgow 8 ou menos) são candidatos a intubação traqueal, embora isto possa ser desafiador quando se trata de doentes agitados, confusos, na presença de vômitos, e devido à necessidade de manter a coluna cervical do doente alinhada e imobilizada. o uso de agentes bloqueadores neuromusculares (curarizantes) como parte do protoco- lo da sequência de intubação rápida pode facilitar o procedimento de intubação11. a intubação nasotraqueal às cegas pode ser uma técnica alternativa, mas a presença de trauma na porção média da face e sinais de fratura de base de crânio são contraindicações para realização de procedimento, devem-se evitar laringoscopias prolongadas, principalmente se o tempo de transporte para a unidade de saúde for curto11. Respiração Todos os doentes com suspeita de TCe devem receber oxigênio suplementar1. o uso de oximetria de pulso, para monitorizar o paciente, é de extrema importância, pois a hipóxia pode piorar o quadro neurológico. a concentração de oxigênio pode ser titulada quando se usa a oximetria de pulso; no entanto, a saturação de oxigênio (SaO2) deve ser mantida em 95% ou mais. Se a oximetria de pulso não está disponível, o oxigênio deve ser fornecido por máscara facial unidirecional para os doentes que apresentam respiração espontânea. para os doentes intubados, deve ser mantida a concentração de oxigênio de 100% (Fio2 de 1,0),para iniciarmos a ventilação. Se persistir a hipóxia mesmo com a oferta de oxigênio, o socorrista deve tentar identificar e tratar todas as prováveis etiologias, incluindo aspiração e pneumotórax hipertensivo. Uso de válvulas de pressão expiratória final positiva (PEEP) pode ser considerado para melhorar a oxigenação, no entanto, níveis de peep maiores do que 15 cm h2o podem produzir aumento da piC7. o uso do capnógrafo em pacientes intubados está indicado para monitorar o pCo2 exalado, tanto a hipocapnia como a hipercapnia podem agravar a lesão cerebral, o socorrista deve manter taxas normais de ventilação quando o doente com TCe estiver sob ventilação assistida – 10 respirações 87Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico por minuto (RpM) para adultos, 20 RpM para crianças e 25 RpM para bebês. hiperventilação muito agressiva produz vasoconstrição cerebral que, por sua vez, leva à diminuição da ofertade oxigênio para o cérebro. Tem sido demonstrado que hiperventilação profilática de rotina pode piorar o quadro neurológico e não deve ser utilizada7. Circulação Tanto a anemia quanto a hipotensão são causas importantes de lesão cerebral secundária, portanto devem ser evitadas. o controle da hemorragia é essencial. pressão direta sobre a calota craniana ou curativos compressivos devem ser aplicados em qualquer hemorragia externa de couro cabeludo. Ferimentos complexos no couro cabeludo podem produzir sangramento externo significa- tivo. Alguns chumaços de gaze colocados sobre o local e fixados com enfaixamento tornam-se um curativo compressivo efetivo para controlar o sangramento; no entanto, esta compressão não deve ser aplicada em fraturas abertas ou com afundamento de crânio a menos que haja hemorragia signifi- cante, porque a compressão pode agravar a lesão cerebral e levar a aumento da pressão intracraniana (piC). uma discreta pressão direta sobre o ferimento também pode limitar o tamanho de hematomas do couro cabeludo11. Como a hipotensão piora ainda mais a isquemia cerebral, deve-se adotar medidas imediatas para combater o quadro de choque. em doentes com lesão cerebral traumática, a combinação de hipóxia e hipotensão estão associados com o aumento considerável da taxa de mortalidade, e deve ser evitada a todo custo. na presença de choque e suspeita de sangramento interno importante, o transporte rápido para um centro de trauma tem prioridade. o choque hipovolêmico e o neurogênico devem ser tratados inicialmente por reanimação com soluções cristaloides isotônicas7. para preservar a perfusão cerebral, devem-se utilizar recursos para manter pressão sanguínea sistólica de pelo menos 90 a 100 mmHg; entretanto a reposição volêmica excessiva pode levar a sangramento interno descontrolado, aumento do edema cerebral e da piC, portanto cuidado na re- posição volêmica do traumatizado com TCe. para doentes adultos com TCe e sinais vitais normais, sem suspeita de outras lesões, devem-se administrar fluidos intravenosos em velocidade não maior que 125 ml/h, e ajuste se surgirem sinais de choque. em pacientes com TCe e hipertensos não se deve reduzir a pressão arterial usando anti-hiper- tensivos, a redução da paM nestes casos pode promover redução da perfusão cerebral e agravar o dano cerebral1. Avaliação neurológica intervenções neurocirúrgicas para inserir dispositivos para monitoração da piC ou drenagem de hematomas intracranianos não são realizadas no atendimento pré-hospitalar. Como tem sido enfatizado, o tratamento pré-hospitalar da lesão cerebral traumática consiste primariamente em me- didas que visam reverter e prevenir fatores que causem uma lesão cerebral secundária. Convulsões prolongadas e reentrantes podem ser tratadas com a administração de benzodiazepínico intravenoso, como diazepam, ou midazolam. estas drogas devem ser tituladas com cautela, pois podem provocar hipotensão e depressão respiratória. Devido à incidência significativa de fraturas de coluna cervical, doentes com suspeita de lesão cerebral traumática devem ter a coluna imobilizada. Deve haver muita cautela ao aplicar o colar cervical em vítima com TCe3. Algumas evidências sugerem que manter o colar cervical firmemente ajustado pode impedir o retorno venoso da região cefálica, levando ao aumento da piC7. Trauma Craniencefálico – Atendimento Inicial88 Transporte para que se alcance o melhor resultado possível, doentes com TCe moderado e grave atendidos pelo pré-hospitalar móvel devem ser transportados diretamente ao serviço hospitalar (centro de trauma) com recursos de tomografia computadorizada e equipe de neurocirurgia disponível no plantão. Frequência car- díaca, pressão arterial, Sao2 e escala de Coma de Glasgow do doente devem ser reavaliados e anotados em prontuário a cada 5 ou 10 minutos durante o transporte. Válvulas de peep podem ser utilizadas se houver persistência de hipóxia, desde que seu uso seja cauteloso, pois níveis de peep maiores que 15 cm h2o po- dem aumentar a piC. Deve-se preservar o calor do corpo do doente durante o transporte (evitar hipotermia). existem controvérsias a respeito da melhor posição de um doente com TCe. em geral, os doen- tes com TCe devem ser transportados em posição supina pela presença de outras lesões potenciais. embora a elevação da cabeceira da maca ou da prancha longa (posição de Trendelenburg reversa) possa diminuir a piC, a pressão de perfusão cerebral pode também ser prejudicada, especialmente se a cabeça for elevada em mais de 30º 1. o hospital de destino deve ser comunicado pela Central de Regulação Médica, o mais rápido possível, para que os recursos necessários já estejam disponibilizados no momento da chegada do doente. a comunicação por rádio ou telefone deve incluir informações sobre o mecanismo de trau- ma, o escore na escala de Coma de Glasgow inicial, sinais vitais, outras lesões de gravidade e a resposta ao tratamento inicial adotado (Figuras 7.4 e 7.5). Figura 7.4: algoritmo de conduta no TCe no aph4 Central de regulação de urgências – 192 Central de regulação de urgências – 192 Reposição de 2 Ls de SF 0,9% PAS > 90 boa perfusão Reavaliar EOT/ventilação PAS 90 ventilação adequada Alta após observação/ orientações Seguir recomendações para tratamento de choque EOT NãoSim Monitorizar sinais vitais – O2/acesso venoso Perda de consciência Glasgow 9 – 13Glasgow 95% NãoRealize intubação endotraqueal Suspeita de TCE grave Escore de Glasgow ≤ 8(1)Sim Trauma Craniencefálico – Atendimento Inicial90 Conclusões • o objetivo principal na assistência no aph aos portadores de TCe moderado e grave é evitar ao máximo a possibilidade do desenvolvimento de hipóxia e hipotensão, além de promover adequada imobilização da coluna, assim todos deverão ser atendidos e submetidos a avaliação primária, reanimação e monitoramento durante todo o atendimento. • Os pacientes com TCE grave deverão ser encaminhados pelo APH móvel e fixo após garantir uma via aérea definitiva, preferencialmente para os centros hospitalares de referência para o traumatizado. • Nos portadores de TCE leve o objetivo deve ser identificar lesões intracranianas que necessi- tam de tratamento cirúrgico ou risco de complicações neurológicas. • os pacientes com TCe leve com fatores de alto e médio risco deverão ser referenciado para hospitais que disponham de TC de crânio e neurocirurgião. • os pacientes com TCe leve com fatores de baixo risco ou sem fatores de risco poderão ser observados nas upas, hospitais de pequeno porte e poderão receber altaseguindo protocolo de alta e orientações. Anexo 7.1: orientações aos familiares de pacientes que sofreram traumatismo craniencefálico. Até o momento não pudemos constatar, através dos exames realizados, qualquer evidência de que o Traumatismo de cabeça deste paciente tenha sido significativo para que ele (a) permaneça em observação neste hospital, portanto será liberado. Entretanto, novos sintomas, sinais e complicações inesperadas podem ocorrer horas, dias, semanas ou até meses após o traumatismo. Às primeiras 24 horas são as mais críticas. É aconselhável que este paciente permaneça em companhia de alguém confiável pelo menos durante este período. O paciente deve retornar ao hospital especializado que tenha equipe médica de emergência imediatamente, se aparecer algum dos sintomas ou sinais abaixo relacionados: A) Dor de cabeça de forte intensidade; B) Sonolência excessiva e fora dos períodos habituais; C) Confusão mental ou alteração do comportamento; D) Fraqueza ou alteração de sensibilidade em qualquer membro do corpo; E) Distúrbio da memória, dificuldade de falar ou entender; F) Tontura com intensidade crescente; G) Crise convulsiva (ataque epiléptico); H) Náuseas e vômitos; I) Desmaio; J) Movimento estranho dos olhos, visão dupla, diminuição da acuidade visual ou intolerância à luz; K) Falta de ar, alteração da respiração, febre (T ≥ 37,8 ºC); L) Perda de líquido ou sangue pelo ouvido ou nariz; M) Tamanhos das pupilas diferentes; N) Quadro depressivo; O) Qualquer modificação observada durante este período, aconselhamos retornar ao hospital de origem. Pode continuar usando outras medicações de rotina, porém, não use sedativos (medicações para dormir, xarope para tosse, ou outras medicações que possam produzir sono), pelo menos durante 48 horas. Durante o sono peça para ser acordado frequentemente, para que se possa avaliar a presença das orientações acima. _______________________________ Recebi o original em _______/_______/_______ 91Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico Referências bibliográficas 1. Brain Trauma Foundation, american association of neurological Surgeons, Congress of neurological Surgeons, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. Introduction. J Neurotrauma 2007; 24 Suppl 1:S1. 2. linha de Cuidado ao Trauma. http://www.saude.gov.br/consultapublica e www.saude.gov.br/sas. 3. Mantovani M. Controvérsias e iatrogenias na Cirurgia do Trauma, 1ª ed atheneu, 2007. 4. Colégio Americano de Cirurgiões. PHTLS – Prehospital Trauma Life Support. 5 ed; Rio de Janeiro, Ed. Elsevier, 2004. 5. patel hC, Bouamra o, Woodford M, et al. Trends in head injury outcome from 1989 to 2003 and the effect of neurosur- gical care: an observational study. Lancet 2005; 366:1538. 6. Suarez Ji, Zaidat oo, Suri MF, et al. length of stay and mortality in neurocritically ill patients: impact of a specialized neurocritical care team. Crit Care Med 2004; 32:2311. 7. Brain Trauma Foundation, american association of neurological Surgeons, Congress of neurological Surgeons, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. i. Blood pressure and oxygenation. J neurotrauma 2007; 24 Suppl 1:S7. 8. Chesnut RM, Marshall lF, Klauber MR, et al. The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury. J Trauma 1993; 34:216. 9. Marmarou, a, anderson, l, Ward, J, et al. impact of iCp instability and hypotension on outcome in patients with severe head trauma. J Neurosurg 1991; 75:159. 10. Schreiber Ma, aoki n, Scott BG, Beck JR. Determinants of mortality in patients with severe blunt head injury. arch Surg 2002; 137:285. 11. american College of Surgeons Committee on Trauma. advanced Trauma life Support for Doctors, Student Course Manual, 8th ed, american College of Surgeons, Chicago 2008. Trauma Craniencefálico – Atendimento Inicial92 Introdução O traumatismo raquimedular (TRM) pode ser definido como qualquer agressão que acarrete lesão anatômica ou funcional dos elementos neurais (medula espinhal, raízes nervosas), dentro do canal vertebral com ou sem fraturas e/ou deslocamento da coluna vertebral, resultando em mudança, seja ela permanente ou temporária, na sua função motora, sensitiva e autonômica1,2. no Brasil, estima-se a ocorrência de cerca de 40 novos casos por milhão de habitantes, somando de 6 a 8 mil casos por ano com custo elevado ao sistema de saúde3. o traumatismo raquimedular (TRM) acomete cerca de 2% da população vítima de traumatismos4. a principal causa de lesões traumáticas da coluna e medula é decorrente de acidentes com veículos automotores, seguidos por queda, mergulhos, traumatismos penetrantes e acidentes indus- triais correspondem ao restante dos casos5,6, porém estes dados se contrapõem quando se relaciona a alterações habitacionais e culturais6. enfatizando esta questão, ocorrem também diferenças em relação às cidades grandes com destaque para lesões por arma de fogo e acidentes automobilísticos e a zona rural ou em cidades menores onde o mergulho se apresenta com grande prevalência3,4,6. os relatos das lesões traumáticas não diagnosticadas durante o primeiro atendimento são mais frequentes na coluna cervical, existindo relatos de até 5-23% dessas lesões7. Já na coluna torácica e lombar este fato é mais raro e ocorre em apenas 5% dos pacientes. a falha no diagnós- tico tem sido observada em todos os níveis e etapas do atendimento dos pacientes, até mesmo nos centros terciários1. a hipótese de fraturas de coluna vertebral deve ser aventada nos pacientes com traumatismo craniencefálico, intoxicação alcoólica, perda de consciência, lesões múltiplas, traumatismo de face e lesões traumáticas acima da clavícula. e nos pacientes vítimas de traumatismo com queixa de dor na coluna vertebral e com dormência, parestesia ou déficit de motricidade de extremidades e disfunção autonômica. Capitulo 8 Trauma Raquimedular – Atendimento Inicial � Dionei Freitas de Moraes, André Luciano Baitello, Eduardo Carlos da Slva Trauma Raquimedular – Atendimento Inicial94 Uma possível lesão traumática da coluna vertebral com ou sem a presença de déficits neuroló- gicos deve ser procurada e excluída em doentes traumatizados. O médico e os outros profissionais de saúde que atendem doentes vítimas de trauma de coluna devem estar atentos aos riscos implícitos à excessiva manipulação e a imobilização inadequada. Desde que a coluna do doente esteja devida- mente protegida, o exame da coluna e a exclusão de traumas podem e devem ser postergados sem riscos. Todos os pacientes com trauma grave devem ser considerados, desde a cena até o hospital, como potencial portador de TRM até a completa avaliação diagnóstica clínico-radiológica8,9. Portanto, é obrigação dos médicos e outros profissionais de saúde no ambiente pré-hospitalar ga- rantir a imobilização da coluna cervical. a responsabilidade pela retirada da imobilização deve ser feita em unidades de Saúde e hospitais, depois de realizada a avaliação primária e secundária, garantindo que não existem outros riscos antes da retirada dos dispositivos de proteção da coluna. em casos de impossibilidade de retirada do colar cervical estes pacientes deverão ser mantidos imobilizados4. Fisiopatologia As lesões medulares podem ser classificadas em completas e incompletas. As lesões incompletas mais comuns são dos tipos: síndrome medular central, Brown-Séquard, medular anterior e posterior. Existem diversas formas de classificação das fraturas da coluna vertebral. Na coluna cervical são divididas em lesões occiptoatlantoaxiais, subluxação e deslocamento atlantoaxial, fratura isolada e combinada do C1 e C2, subaxiais (C3-C7), sendo propostos vários sistemas de classificação das lesões para facilitar a conduta terapêutica. Já na coluna torácica e lombar pode ser dividida em torácica (T1-T10), transição toracolombar (T11-l1) e lombar (l2-S1)8,9. os pacientes com TRM com lesões cervicais e torácicas altaspodem apresentar choque neuro- gênico que é caracterizado por um fenômeno hemodinâmico que se dá pela perda do tônus simpático caracterizado por bradicardia e hipotensão arterial. na avaliação inicial desses pacientes será preciso afastar a possibilidade de algum foco de sangramento oculto. Deverão ser encaminhados para os hospitais para avaliação8,9. Indicações para imobilização da coluna os mecanismos de lesão podem auxiliar a determinar a necessidade de imobilização da coluna. o ponto-chave é lançar mão de boas práticas clínicas para fazer a avaliação e, em caso de dúvida, imobilizar. no caso de pacientes que tenham sofrido lesões penetrantes, como ferimentos com armas de fogo ou arma branca, com sangramento ativo, quando houver queixas, sintomas ou achados neuro- lógicos, como dormência, formigamento, perda da função motora ou sensitiva, ou ainda perda da consciência deverão ser imobilizados. Se não houver queixas ou achados neurológicos, a coluna não precisa ser imobilizada (embora o uso de prancha longa ainda seja recomendado para o transporte)7. algumas condições no trauma contuso apontam para a necessidade de imobilização da coluna: • Alteração do nível de consciência (escore na escala de coma de Glasgowmilitar médico americano teve um desenvolvimento ímpar, sobressaindo-se na área das lesões vasculares, os méritos de Michael de Bakey. a Segunda Grande Guerra também ensejou um grande desenvolvimento tecnológico, sendo o plástico e a borracha sintética conquistas revolucionárias. nada, no entanto, se compara à neces- sidade de se captar no ar ou nos oceanos a aproximação do inimigo, através das ondas sonoras e eletromagnéticas. as descobertas do esquecido nicolau Tesla, foram ressuscitadas e as caracterís- ticas das ondas sonoras e eletromagnéticas passaram a ser usadas como os meios mais efetivos de diagnóstico, inclusive nas lesões traumáticas. os deslocamentos motorizados, depois da pandemia de guerras dos séculos passados, causaram a epidemia atual do trauma, ao lado da violência urbana, fruto de uma injustiça social não mais prevenida, e, sequer, coibida pela administração de um estado tacanho. produzem desgraças huma- nas, acima da capacidade das instituições atendê-las. Voltamos à velha caverna, com as inevitáveis paixões humanas. em vez de uma pedra, o homem moderno saca uma arma de fogo. evoluímos? Não, apenas as disputas ganharam apelidos ilustres, conflitos sociais, lutas de classes, lídimas ma- nifestações democráticas. Cada vez mais, se preza menos a vida humana. a motorização do deslocamento, a voracidade do capital de um Estado que não o fiscaliza, e a omissão da mídia que deixou de ser um quarto poder, tornando-se, tão somente, no ventríloquo dos interesses, transformaram o trauma em uma doença rotineira e, no mesmo dia, morrem centenas de humanos, em desastres em uma mina na Turquia e outros tantos em guetos e favelas. o trauma tornou-se uma doença tão frequente quanto às infecções e às moléstias degenerativas. o tratamento do trauma será, provavelmente a última atividade cirúrgica. Com o aconselhamento genético e o diagnóstico cada vez mais precoce das más-formações, incompatíveis com a vida, res- tará em um mundo cada vez mais desenvolvido tecnologicamente, o trauma, como a única atividade cirúrgica aceitável, em um mundo, mais e mais, desumano. o trauma deve ser conduzido por uma equipe cirúrgica multidisciplinar. Desde a retirada da cos- tela de adão, até hoje, a esperança é que as células tronco possam recuperar tecidos vitais perdidos, como nas lesões cerebrais e medulares. os centros de trauma têm proliferado nos últimos anos, mas a conscientização da população para a prevenção e as consequências do trauma precisa ser mais intensa e rigorosa. Centros de excelência no atendimento do trauma têm cumprido objetivos de uma universidade: a difusão do conhecimento, o treinamento dos profissionais e a pesquisa. O presente manual coordenado pelo Serviço do Trauma do hospital de Base da FaMeRp é a tentativa de se ter uma avaliação prospectiva das condutas e projeções para um aprimoramento contínuo. prof. Dr. José liberato Caboclo Apresentação as urgências e emergências no Brasil atravessam uma fase muito importante, após a implanta- ção da Política Nacional de Atenção às Urgências vem se configurando um novo cenário com o sur- gimento dos SaMus, das upas (unidades de pronto atendimento) e juntamente com as unidades Hospitalares vem se configurando Redes de Atenção a Urgência e Emergência Regionais. Um vasto número de profissionais de saúde deve ocupar os postos de trabalho destes serviços, é para estes valorosos profissionais e para os acadêmicos da área da saúde que este livro se destina como um guia de orientações e consulta. Sumário Capítulo 1 Atendimento Inicial Integrado ao Traumatizado na Rede de Urgência e Emergência ...............1 André luciano Baitello Roberto kaoru Yagi José Carlos palchetti paulo Cesar Espada Rogério Yukio Morioka Carlos Dario da Silva Costa Rodrigo Florêncio Echeverria Capítulo 2 Atendimento Pré-hospitalar ao Traumatizado .......................................................................19 André luciano Baitello Clemente pezarini Junior Gustavo Marcatto João paulo Gilioli Alcides pinto Junior Hélio pontes Dalto lígia Cavassani Capítulo 3 Vias Aéreas – Atendimento Inicial ao Traumatizado ..............................................................31 André luciano Baitello Roberto Kaoru Yagi Rogério Yukio Morioka Rodrigo Florêncio Echeverria Capítulo 4 Choque no Traumatizado .....................................................................................................51 André luciano Baitello Carlos Dario da Silva Costa Capítulo 5 Trauma Torácico ..................................................................................................................63 André luciano Baitello Gustavo Marcatto Franscisco de Assis Cury Capítulo 6 Trauma Abdominal ...............................................................................................................75 André luciano Baitello Roberto kaoru Yagi José Carlos palchetti Capítulo 7 Trauma Craniencefálico – Atendimento Inicial ......................................................................81 André luciano Baitello Dionei Freitas de Moraes Angelo Masset Capítulo 8 Trauma Raquimedular – Atendimento Inicial ........................................................................93 Dionei Freitas de Moraes André luciano Baitello Eduardo Carlos da Slva Capítulo 9 Trauma de Extremidades e Imobilização do Traumatizado ..................................................103 Adinaldo Ademar Menezes da Silva (in memorian) André luciano Baitello Carlos Dario da Silva Costa Alceu Gomes Chueire Capítulo 10 Queimaduras – Atendimento Inicial....................................................................................113 Bruno peron André luciano Baitello Introdução O trauma é uma lesão caracterizada por alterações estruturais ou desequilíbrios fisiológicos decorrentes da exposição aguda a várias formas de energia mecânica, térmica, elétrica, química e irradiações em quantidades acima ou abaixo do limiar de tolerância humana1. Trauma também pode ser definido como qualquer dano à saúde causado por fatores externos como acidente automobilístico, agressão física, ferimento por arma de fogo e arma branca, queda e acidente de trabalho2. Os acidentes e as violências configuram um conjunto de agravos à saúde, que pode ou não levar a óbito, no qual se incluem as causas ditas acidentais – devidas ao trânsito, trabalho, quedas, enve- nenamentos, afogamentos e outros tipos de acidentes e as causas intencionais (agressões e lesões autoprovocadas)3. Esse conjunto de eventos consta na Classificação Internacional de Doenças - CID, sob a denominação de causas externas4,5. o trauma é o líder mundial, de anos de vida perdidos, superando outras doenças, como as cardíacas e o câncer6. o impacto dessas mortes pode ser analisado por meio do indicador relativo a anos potenciais de Vida perdidos (apVp). por incidirem com elevada frequência no grupo de adolescentes e adultos jovens, os acidentes e as violências são responsáveis pelo maior número de anos potenciais de vida perdidos1,6. no Brasil, o indicador de apVp aumentou consideravelmente em relação a acidentes e a violências, entre 1984 e 2004, enquanto para as causas naturais, os dados encontram-se em queda7. na década de 1980, no Brasil, as mortes por acidentes e violências passaram a responder pela segunda causa de óbitos no quadro de mortalidade geral, ensejando a discussão de que se tratava de um dos mais graves problemas de saúde pública a ser enfrentado. a partir de então, essas mortes representam cerca de 15% dos óbitos registrados no país8. em 2008, o total de mortes por todas as causas na população brasileira foi de 1.066.842, das quais 133.644 foram classificadas no grupo das causas externas, representando 12,5% do total de óbitos. no ano de 2009, foram realizadas 883.472 internações no SuS por causas externas, representando cerca de 8,0% do total de internações e Capitulo 1 Atendimento Inicial Integrado ao Traumatizado na Rede de Urgência e Emergência � Andrédeve incluir a base do crânio e a articulação de C7 com T1. em casos de não visualização de todas as vértebras do pescoço devemos, realizar a incidên- cia com a posição de nadador. Outra incidência a ser realizada é a radiografia simples em AP deve incluir os processos espinhosos de todas as vértebras de C2 a T1. A radiografia transoral permite a visualização das massas laterais de C1 e do odontoide8-11 (Figura 8.1). Figura 8.1: Rx de coluna cervical com as 3 incidências recomendadas perfil, AP, transoral. Caso após as radiografias simples permaneça alguma dúvida quanto á normalidade da coluna, o paciente deve ser encaminhado aos hospitais de referência para realização de exames com maior acurácia (TC e ressonância magnética (RM), e avaliação neurocirúrgica)8,9. A tomografia computadorizada (TC) é capaz de diagnosticar fraturas ocultas na radiografia sim- ples, fornecendo informações adicionais para avaliação mais detalhada da fratura e elaboração do seu tratamento. É o método que melhor define os contornos ósseos permitindo reconstrução sagital podendo fornecer dados para diagnóstico de lesões puramente ligamentares ou lesões de parte moles (Figura 8.2)1,8. a ressonância magnética (RM) é um método que pode fornecer informações fundamen- tais nos pacientes vítimas de traumatismo da coluna vertebral8,10-13. Sendo a RM o método de diagnóstico por imagem que melhor avalia o conteúdo do canal vertebral, determinando a gra- vidade e a extensão das lesões medulares, vasculares, discos e os hematomas epidurais. (Figura 8.3) permite imagens coronais e sagitais que mostram lesões em tecidos moles e ligamentares melhor que a TC. está indicada nas lesões neurológicas incompletas, na presença de falta de correlação entre o nível da lesão óssea e o nível neurológico, dor persistente e estudos radiográ- ficos negativos, presença de disco antes da redução da luxação, lesão da medula sem lesão óssea (SCIWORA) e diferenciar fraturas patológicas infiltração por neoplasia, infecção e na avaliação prognóstica da lesão da medula espinhal8,14. Trauma Raquimedular – Atendimento Inicial98 Figura 8.2: TC de coluna cervical com fratura do copo vertebral de C6. Figura 8.3: RM de coluna com subluxação de C6. 99Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico Figura 8.4: indicações de imobilização de coluna no aph9. Indicações de imobilização de coluna no APH Trauma fechado Ferimentos penetrantes NãO ESTá INDICADA IMOBILIzAçãO USAR O BOM SENSO CLíNICO. NA DúVIDA, IMOBLIzAR Não está indicada imobilização Não está indicada imobilização Alteração do nível de consciência (Glasgowseguintes prioridades sempre que tratar um paciente com trauma de extremidades: • Todas as condições que põem em risco a vida. • Todas as condições que põem em risco os membros. • Todas as outras condições (se o tempo permitir). a avaliação primária do paciente com trauma de extremidades segue a sequência aBCDe, anteriormente exposta1. Seguir estas prioridades não implica que as lesões de extremidades devem ser ignoradas ou que ex- tremidades traumatizadas não devem ser protegidas de danos adicionais. Isto significa que em pacientes politraumatizados com lesões nas extremidades que não apresentam risco de morte, cuidados básicos de- vem ser aplicados para tratar as lesões de extremidades. isto permite que o médico focalize a sua atenção naquelas lesões que diretamente ameacem a vida do paciente. a maneira mais fácil e rápida de efetuar o cuidado básico das lesões de extremidade é imobilizar corretamente o paciente em uma prancha longa1. o médico precisa priorizar as lesões graves dos pacientes com riscos de morte além do trauma de extremidade. isto permitirá a intervenção essencial para salvar uma vida quando e onde for mais benéfico ao paciente. Isto pode significar abreviar o tratamento das lesões específicas de extremida- des para que a atenção possa permanecer nas condições que apresentam risco de morte ao paciente1,2. pacientes com trauma de extremidades (com hemorragia) com risco de morte, mas que não apresentam outros problemas críticos devem ser identificados durante a avaliação primária. Estes pacientes devem sofrer intervenções apropriadas, incluindo o tratamento inicial do choque e o transporte rápido para um hospital, onde melhor possam ser atendidos. em pacientes sem lesões ou condições de risco de morte, o trauma de extremidades pode ser identificado e tratado durante o exame secundário1,3. Capitulo 9 Trauma de Extremidades e Imobilização do Traumatizado � Adinaldo Ademar Menezes da Silva (in memorian), André Luciano Baitello, Carlos Dario da Silva Costa, Alceu Gomes Chueire Trauma de Extremidades e Imobilização do Traumatizado104 Durante as manobras de reanimação, particular atenção deve ser dispensada ao estancamento da hemorragia externa visível, esta deve ser contida por compressão manual direta, no foco de sangramento, evitando a utilização às cegas de pinças e reservando o uso de torniquete apenas para os cotos de amputação traumática (Figura 9.1)1,3. Figura 9.1: amputação traumática membro inferior. o paciente deve ser inspecionado, observando se a existência de abrasão, equimose, hematoma, solução de continuidade da pele (Figura 9.2), deformidade e assimetria dos membros. Cada segmen- to esquelético, potencialmente lesado, deve ser mantido alinhado com o uso de tala1,3. Devem ser observados os sinais de potencial comprometimento vascular. os pulsos centrais e periféricos são pesquisados antes e depois de eventuais manobras de redução e imobilização. nos casos de ausência ou diminuição dos pulsos é necessário assegurar que o paciente não esteja cho- cado. A avaliação neurológica da extremidade deve ser realizada pesquisando-se eventuais déficits sensitivos e/ou motores, antes e depois das manobras de imobilização. Devem ser avaliados o grau de contaminação das partes moles e a necessidade de debridamento1,4. as articulações devem ser examinadas a procura de luxação ou ferimento exposto. Deve sempre ser considerado o risco de desenvolvimento da síndrome compartimental no membro lesado1,3,5. o estudo radiológico da extremidade constitui, normalmente, o último passo da avaliação na sala de emergência1. nas feridas penetrantes por objetos empalados, arma branca e arma de fogo a avaliação se- cundária prevê a inspeção das extremidades e a pesquisa de orifícios de entrada e saída, além do envolvimento de outras partes do corpo. É indispensável à avaliação da perfusão periférica e da sensibilidade e motricidade do segmento acometido (Figura 9.3)1. 105Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico Figura 9.2: Fratura exposta com solução de continuidade da pele. Figura 9.3: objeto encravado (pedaço de madeira) no membro inferior. Trauma de Extremidades e Imobilização do Traumatizado106 uma extremidade traumatizada deverá ser alinhada e imobilizada, entretanto deve ser manipu- lado o menos possível nesta abordagem preliminar. o objetivo primário da imobilização é evitar o movimento do membro. isto ajuda a diminuir a dor do paciente e evita maiores danos nos tecidos moles e hemorragia. para isso, o local traumatizado deve ser apoiado manualmente enquanto a articulação e o osso acima (proximal) e a articulação e osso abaixo (distal) do local da lesão são imobilizados (Figura 9.4)1,3. Figura 9.4: Colocação de tala uma articulação acima e abaixo da lesão. em caso de suspeita de fraturas, o tratamento inicial inclui as seguintes etapas: • Estancar qualquer sangramento e tratar o paciente em choque; • Avaliar a função neurovascular distal; • Apoiar a área traumatizada; • imobilizar a extremidade traumatizada, incluindo a articulação acima e a articulação abaixo do local da lesão; • Reavaliar a extremidade traumatizada depois de imobilizada a procura de alterações da fun- ção neurovascular distal; • Realizar RX da extremidade lesada nas upas se a condição do paciente permitir1. Três detalhes são importantes para se lembrar quando se realiza qualquer tipo de imobilização: • acolchoe os dispositivos rígidos para ajudar no ajuste das formas anatômicas e nas posições funcionais de repouso para aumentar o conforto do paciente; • Remova joias e relógios para que não bloqueiem a circulação quando ocorrer edema adicional; • avalie as funções neurovasculares distais ao local da lesão antes e depois de aplicar qualquer imobilização, e periodicamente, durante o período de observação do paciente1. 107Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico Imobilização do politraumatizado (da cabeça aos pés) a imobilização no politraumatizado é de fundamental importância, pois evita o agravamento das lesões e inicia o tratamento de algumas delas, alivia a dor e restabelece perfusão em fraturas de extremidades. a imobilização deve ser realizada precocemente no ambiente pré-hospitalar móvel e fixo e intra-hospitalar. Consiste na imobilização da coluna cervical e extremidades1,5,6. a coluna cervical deve ser protegida até que uma lesão de coluna tenha sido descartada. para garantir uma imobilização adequada, o paciente deve ser mantido em posição supina com o eixo da coluna alinhada. É sempre obrigatório o uso de colar cervical, e nos casos de suspeita de lesões além do uso do colar deve-se utilizar prancha longa e protetores laterais para evitar qualquer movimento de rotação da cabeça ou do tronco. em crianças pequenas que apresentam a região occipital do crânio desproporcionalmente grande é necessário o uso de coxim para elevar os ombros e o tronco com o objetivo de manter o alinhamento vertebral ao serem colocados em superfície plana. em crianças que se apresentam com rotação lateral do pescoço não deve ser realizado o alinhamento e devem ser mantidas na posição em que foram encontradas7. estão indicadas as medidas de imobilização em todos os pacientes com trauma aberto ou fecha- do que possa levar à lesão medular, considerando-se o mecanismo de trauma, a sintomatologia e o exame físico, o qual deve ser realizado sistematicamente. Deve-se interrogar sobre presença de dor sob a região da coluna e pesquisar sinais e sintomas neurológicos1. a colocação da prancha longa, com o paciente em decúbito dorsal, deverá sempre ser realizada preferencialmente por quatro pessoas. a primeira etapa consiste em posicionar o paciente com os membros posicionados junto ao corpo. Três pessoas fazem o rolamento do traumatizado em bloco fixo (um na cabeça e pescoço; outro no tronco, e o terceiro na pelve e extremidades inferiores). O quarto elemento coloca a prancha junto ao dorso. após o paciente estardevidamente posicionado, deverá ser colocado os tirantes e fixar junto à prancha1. o erro mais comum na imobilização da coluna é assegurar a imobilização da cabeça e não do dorso. para evitar esta ocorrência os pacientes devem ser transportados em prancha longa com três pessoas participando do rolamento. outro erro comum e grave é a inadequada imobilização da colu- na cervical durante intubação orotraqueal. para isso deve se utilizar duas pessoas na intubação: um fixando a coluna em posição neutra e outro procedendo a intubação orotraqueal. As complicações da imobilização de coluna cervical são a aspiração broncopulmonar (pois os pacientes estão restritos e não podem manter as vias aéreas livres), dor e até escaras de decúbito. portanto, os pacientes devem ser removidos ou colocados sobre superfícies acolchoadas o mais rápido possível1,4. a remoção da prancha na unidade de saúde deve ser conduzida por quatro pessoas man- tendo a coluna alinhada como um todo e evitando qualquer arqueamento da coluna. Todos os cuidados devem ser tomados para evitar uma possível lesão no processo de rolamento e remoção da prancha longa1,4. o rolamento do paciente em bloco deve ser realizado durante o exame da superfície dorsal do paciente e para retirá-lo da prancha longa. Deve ser realizado por quatro pessoas. Três fazem o rola- mento em bloco fixo (um na cabeça e pescoço; outro no tronco, e o terceiro na pelve e extremidades inferiores). o quarto elemento coordena o processo sendo responsável por retirar a prancha longa e examinar o dorso (Figura 9.5). a imobilização das extremidades deve ser realizada, sempre que possível, após a estabilização dos pacientes. em vítimas graves e instáveis não se deve deixar de realizar a imobilização quando várias pessoas estão prestando atendimento1,5. o objetivo da imobilização nas lesões de extremidades é promover o alinhamento das extremi- dades o mais próximo possível da posição anatômica e a prevenção da movimentação do local de fratura. o atendimento inicial não deve ter objetivo de reduzir fraturas1,3. Trauma de Extremidades e Imobilização do Traumatizado108 o alinhamento é obtido com uso de tração e imobilização através do uso de talas, travesseiros, aparelhos gessados, faixas e mecanismos de tração contínua1. as luxações articulares frequentemente exigem imobilização na posição em que foram encon- tradas e fraturas expostas não necessitam ser alinhadas, pois necessitam de tratamento cirúrgico obrigatoriamente3. antes da colocação das talas deve-se avaliar a condição neurovascular do membro afetado. a imobilização deve incluir as articulações acima e abaixo do local suspeito de haver fratura. após a imobilização, o estado neurovascular deve ser reavaliado1,3. outros aspectos importantes sobre a imobilização são: cobrir com gaze estéril qualquer feri- mento aberto e aplicar alguma forma de acolchoamento sobre as protuberâncias ósseas. não deve esquecer-se de sempre documentar as condições neurovasculares da extremidade e realizar a profi- laxia antitetânica1. os erros graves provocados pelas técnicas inadequadas de imobilização são as lesões neurovas- culares e a síndrome compartimental promovida por talas gessadas muito apertadas1. as fraturas de fêmur podem ser imobilizadas temporariamente com talas de tração. a força de tração exercida pelo dispositivo é aplicada distalmente, ao nível do tornozelo, ou na superfície da pele. na sua porção proximal, a tala é empurrada contra a coxa e o quadril por meio de um anel que se apoia nas nádegas, no períneo e na virilha. uma tração excessiva pode provocar lesão da pele do pé, do tornozelo ou do períneo. o estiramento dos nervos periféricos pode resultar em comprome- timento neurovascular. as fraturas de quadril podem ser imobilizadas de maneira semelhante com um dispositivo de tração, mas é mais conveniente que sejam imobilizadas por meio de tração na pele ou em uma bota de tração feita de espuma, posicionando o joelho em ligeira flexão. Uma forma simples de imobilizar Figura 9.5: Rolamento do paciente em bloco. 109Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico um membro inferior é enfaixando-o ao membro contralateral. o enfaixamento da pelve, com com- pressão da mesma, deve ser feita em pacientes com suspeita de fratura de bacia pode ser feito com lençol ou com dispositivo específico (Figura 9.6)3. Figura 9.6: imobilização da bacia com lençol. para garantir a estabilidade e oferecer conforto ao doente, podem ser usados dispositivos de imobilização de joelho disponível no comércio ou talas gessadas longas. a perna não deve ser imo- bilizada em extensão completa, mas permanecer em flexão de 10 graus aproximadamente, que é a posição funcional de repouso do joelho7. as fraturas da tíbia/fíbula são imobilizadas, de forma adequada, por meio de talas em forma de goteira, longas e bem acolchoadas Caso prontamente disponíveis, podem ser usados aparelhos gessados, de modo a imobilizar a perna, o joelho e o tornozelo7. As fraturas de tornozelo podem ser imobilizadas com uso de talas flexíveis, desde que acolcho- adas para evitar que seja exercida pressão sobre as proeminências ósseas. a mão pode ser imobilizada temporariamente em posição anatômica e funcional com o punho em ligeira flexão dorsal e os dedos gentilmente fletidos em 45º, no nível das articulações metacar- pofalangianas. usualmente, essa posição pode ser obtida através da imobilização delicada da mão sobre um rolo grande de gaze, utilizando-se uma pequena tala de antebraço1,7. o antebraço e o punho são imobilizados estendidos sobre talas acolchoadas. o cotovelo é imobili- zado em posição fletida próximo de 90º graus em posição neutra (nem pronado e nem supinado) utili- zando-se talas acolchoadas ou imobilizando-o contra o corpo, por meio de uma tipoia e de bandagens. o braço costuma ser imobilizado apoiado contra o corpo ou utilizando-se tipoia ou faixas que podem ser ampliadas com uma bandagem toracoabdominal. lesões do ombro são tratadas com tipoia ou faixas ou por um curativo feito à moda de Velpeau7. Trauma de Extremidades e Imobilização do Traumatizado110 Tratamento da dor o controle da dor no ambiente pré-hospitalar pode ser obtido com a correta imobilização e analgésicos endovenosos. analgésicos são recomendados para lesões de articulações e de mem- bros, mas não são incentivados em pacientes com trauma multissistêmico. antes de administrar um analgésico, o socorrista deve tentar diminuir a dor realizando em primeiro lugar realizando a imobilização. uma vez que a fratura ou luxação esteja estabilizada e imobilizada, o paciente deve sentir uma grande redução da dor. a estabilização da extremidade afetada diminui o movimento, o que reduz o desconforto. Se o paciente não estiver com muita dor devido a lesões significativas, deve-se procurar por sinais de uso de álcool ou de drogas6. Medicamentos para dor devem ser usados com cautela e de acordo com a tolerância do pa- ciente. as circunstâncias em que os analgésicos devem ser evitados incluem: quando o paciente apresenta ou desenvolve sinais ou sintomas de choque; quando a dor é significativamente aliviada com estabilização e imobilização, ou quando o paciente parece estar sob a influência de drogas e/ ou álcool. nenhuma medicação deve ser administrada sem o conhecimento de suas complicações Torniquete(3) Reposição volêmica se indicada Inicie a reposição volêmica(5) Inicie o transporte Não Sim Não Compressão dos trajetos arteriais(2) O sangramento parou? Sim Inicie o transporte (hospital apropriado mais próximo) Reavalie o exame primário Imobilização de coluna, se indicado Imobilize as fraturas Elevação(1) O sangramento parou? Ofereça O2 até SaO2.95% Complete o exame primário Não SimSim Não O sangramento parou? Sinais de choque? Compressão direta Avalie a perfusão(4) Sim Não Choque Figura 9.7: algoritmo de tratamento de choque por lesão de extremidades1,8-10. Notas: (1) a elevação do membrodeve ser considerada, a menos que esteja contraindicada por causa de fraturas ou seja impossível elevar uma determinada parte do corpo; (2) a compressão deve ser feita proximalmente ao local de sangramento, em um dos seguintes pontos: artéria axilar, artéria braquial, artéria femoral ou artéria poplítea; (3) deve ser usado um material largo, como manguito de medir a pressão arterial; (4) a avaliação da perfusão inclui: presença, qualidade e localização dos pulsos; coloração, temperatura e umidade da pele; tempo de enchimento capilar; (5) obtenha dois acessos venosos por cateter de grosso calibre (14 ou 16). Deve ser administrado um bolo inicial de 1 a 2 litros de solução aquecida (39 ºC) de Ringer lactato ou solução fisiológica 0,9%. Na criança, o bolo inicial deve ser de 20 mL/kg. 111Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico potenciais. em caso de fraturas ou luxações quando necessário dar preferência às medicações por via endovenosa. O uso inicial de opioide como o tramadol 50 a 100 mg ou morfina 2 mg no paciente adulto geralmente são seguros6,7. Conclusões • no paciente traumatizado com trauma de extremidades realize a avaliação primária (aBCDe) e a reanimação. • imobilize adequadamente o paciente. a imobilização de maneira geral imobiliza uma articu- lação acima e abaixo do possível foco de fratura e realinha o membro acometido. • Entre em contato com a Regulação Médica, identifique os sinais de gravidade e encaminhe os casos graves com sinais de instabilidade hemodinâmica imediatamente ao hospital de referência. • Identifique sinais de fraturas ou comprometimento neurovascular na avaliação secundária • Se houver sinais evidentes de sofrimento neurovascular ou fratura encaminhe para o hospital de referência via regulação médica. • Se o paciente estiver com sinais clínicos normais, e não apresentar sinais de fratura ou sofri- mento vasculonervoso encaminhe para avaliação radiológica. • Se for identificada fratura ou existe dúvidas sob a presença desta, encaminhe para o hospital referenciado ou ambulatório via Central de Regulação Médica, conforme pactuação do gestor local/regional. • Caso não exista dúvida sob a presença de fratura e o paciente permaneça com dor ou ou- tro sintoma relacionado referencie para o ambulatório de ortopedia ou uBS de origem para acompanhamento. • Se o traumatizado de extremidades, após a avaliação primária e secundária se apresentar com sinais clínicos normais e sem sinais de fratura (clínica e radiológica) deverá receber alta das UPAs e UBS após adequadamente tratado dos ferimentos superficiais. Referências bibliográficas 1. Colégio Americano de Cirurgiões. PHTLS – Prehospital Trauma Life Support. 5 ed; Rio de Janeiro, Ed. Elsevier, 2004. 2. Brasil. Ministério da Saúde. plano de atenção as urgências a Secretaria Municipal de Saúde SaMu – SMSh. política Nacional de atenção às urgências/Ministério da Saúde. 3ª ed. Brasília (DF); 2006. 3. american College of Surgeons Committee on Trauma. advanced Trauma life Support for Doctors, Student Course Manual, 8th ed, american College of Surgeons, Chicago 2008. 4. Mackersie RC. Pitfalls in the evaluation and resuscitation of the trauma patient. Emerg Med Clin North Am 2010; 28:1. 5. Mantovani M. Controvérsias e iatrogenias na Cirurgia do Trauma, 1ª ed atheneu .2007 6. Freire e. Trauma - a doença dos séculos (vol. 1 e 2). Rio de Janeiro, editora atheneu, 2001. 7. Mantovani M. Suporte Básico e avançado de Vida no Trauma. São paulo, editora atheneu, 2005. 8. Sasser SM, Hunt RC, Sullivent EE, et al. 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Menos comuns são as queimaduras provocadas pela corrente elétrica, transformada em calor ao contato com o corpo. Queimadura quí- mica é a denominação imprópria dada às lesões cáusticas provocadas por agentes químicos, em que o dano tecidual nem sempre resulta da produção de calor1. as queimaduras em crianças, na maioria dos casos, acontecem no ambiente doméstico e são provocadas pelo derramamento de líquidos quentes sobre o corpo. ao contrário, os adultos quei- mam-se com mais frequência com a chama de fogo e principalmente no ambiente profissional. As queimaduras resultantes, portanto, costumam ser mais profundas e, usualmente, acompanham-se dos danos causados pela inalação de fumaça1. Segundo a Sociedade Brasileira de Queimaduras, no Brasil acontecem um milhão de casos de queimaduras a cada ano, 200 mil são atendidos em serviços de emergência, e 40 mil demandam hos- pitalização. as queimaduras estão entre as principais causas externas de morte registradas no Brasil, perdendo apenas para outras causas violentas, que incluem acidentes de transporte e homicídios1. Fisiopatologia das queimaduras a queimadura compromete a integridade funcional da pele, que é sabidamente o maior órgão do corpo humano, recobre e resguarda a superfície corporal, tendo algumas funções, tais como controlar a perda de água e proteger o e a manutenção da temperatura corporal. É composta por camadas que detectam as diferentes sensações corporais, como o sentido do tato, a temperatura e a dor. as camadas que compõem a pele são a epiderme e a derme. De igual forma, existem ainda na Capitulo 10 Queimaduras – Atendimento Inicial � Bruno Peron, André Luciano Baitello Queimaduras – Atendimento Inicial114 pele vários anexos, como as glândulas sebáceas e os folículos pilosos que auxiliam nessas funções. a injúria térmica provoca no organismo uma resposta local, traduzida por necrose de coagulação tecidual e progressiva trombose dos vasos adjacentes em um período de 12 a 48 horas. a ferida da queimadura a princípio é estéril, porém o tecido necrótico rapidamente se torna colonizado por bactérias endógenas e exógenas1-3. nas grandes queimaduras, além da resposta local, o dano térmico desencadeia ainda uma reação sistêmica do organismo, em consequência da liberação de mediadores pelo tecido lesado. ocorre extenso dano à integridade capilar, com perda acelerada de fluidos, seja pela evaporação através da ferida ou pelo sequestro nos interstícios, que é agravado por subprodutos da colonização bacteriana. essa resposta sistêmica manifesta-se por febre, vasodilatação, aumento do débito cardíaco e ritmo metabólico acelerado, com aumento do catabolismo muscular1,4. Avaliação das queimaduras/critérios de gravidade São múltiplos os fatores envolvidos nas queimaduras que devem ser observados em sua avalia- ção. a profundidade, extensão e localização da queimadura, a idade da vítima, a existência de doen- ças prévias, a concomitância de condições agravantes e a inalação de fumaça têm de ser considera- dos na avaliação do queimado. o ambiente da avaliação deve manter-se aquecido, devendo a pele ser descoberta e examinada em partes, de modo a minimizar a perda de líquido por evaporação1,2,5. Profundidade Depende da intensidade do agente térmico, se gerador ou transmissor de calor, e do tempo de contato com o tecido. É o fator determinante do resultado estético e funcional da queimadura e pode ser avaliada em graus (Quadro 10.1 e Figuras10.1 e 10.2). Extensão os riscos gerais do queimado nas primeiras horas dependem fundamentalmente da extensão da área queimada, sendo maior a repercussão sistêmica, devido à perda das funções da pele, quanto maior for á área afetada. a extensão é calculada em porcentagem da superfície corporal queimada (SCQ), sendo consideradas apenas as áreas queimadas com profundidade de segundo e terceiro graus2. um método prático para calcular a área queimada toma como medida de referência a palma da mão da vítima, considerando-se que a superfície palmar, incluindo os dedos unidos e estendidos, Quadro 10.1 Primeiro grau Segundo grau Terceiro grau Compromete apenas a epiderme; Apresenta eritema, calor e dor; Não há formação de bolhas; Evolui com descamação em poucos dias; Regride sem deixar cicatrizes; A repercussão sistêmica é desprezível; Não é considerada na avaliação da superfície corpórea atingida Compromete totalmente epiderme e parcialmente a derme; Apresenta dor, eritema, edema, bolhas, erosão ou ulceração; Ocorre reepitelização a partir dos anexos cutâneos (folículos pilosos e glândulas); Cicatrização mais lenta (2 a 4 semanas); Pode deixar sequelas, como discromia nas lesões superficiais e cicatrizes nas lesões profundas Destrói todas as camadas da pele, atingindo até o subcutâneo, podendo atingir tendões, ligamentos, músculos e ossos; Causa lesão branca ou marrom, seca, dura, inelástica; É indolor; Não há regeneração espontânea, necessitando de enxertia; Eventualmente pode cicatrizar, porém com retração das bordas 115Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico Figura 10.1 Figura 10.2 3º grau 2º grau 1º grau Queimadura de 1º grau Queimadura de 2º grau Queimadura de 3º grau Epiderme Epiderme Epiderme Subcutâneo Subcutâneo Subcutâneo Derme Derme Derme Queimaduras – Atendimento Inicial116 corresponde aproximadamente a 1% de sua superfície corporal. excluindo os dedos, a superfície palmar representa 0,5% da SCQ, independente da idade2. embora grosseiro esse método é bastante útil para determinar de imediato se a área, principal- mente nas queimaduras irregulares, ultrapassa 15% da SCQ do adulto e 10% da SCQ da criança, situação em que se deve instituir a reidratação de urgência. no entanto, para uma avaliação mais precisa da extensão da queimadura, o método mais empregado é a regra dos noves de Wallace (Quadro 10.2 e Figura 10.3), de fácil memorização. esse método deve ser ajustado para crianças menores de 10 anos de idade (Quadro 10.3). Quadro 10.2 Regra dos noves (Wallace), para cálculo da superfície queimada em adultos e crianças a partir de 10 anos de idade2 Segmento corporal Porcentagem (SC) Cabeça e pescoço 9 Cada membro superior 9 (x 2) Cada lado do tórax 9 (x 2) Cada lado do abdômen 9 (x 2) Cada coxa 9 (x 2) Cada perna e pé 9 (x 2) Genitais e períneo 1 Total 100 SCQ: superfície corporal total. Figura 10.3: Representação da regra de Wallace (regra dos noves). 117Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico Quadro 10.3 Regra dos noves (Wallace), para cálculo da superfície queimada em crianças até 10 anos de idade Segmento corporal Porcentagem (SC) Até 1 ano Cabeça e pescoço 19 Cada membro inferior 13 Demais segmentos Igual adulto 1 a 10 anos Cabeça e pescoço 19 - idade Cada membro inferior 13 + (idade ÷ 2) Demais segmentos Igual adulto SCQ: superfície corporal total. Localização das queimaduras em razão dos riscos estéticos e funcionais, são desfavoráveis as queimaduras que com- prometem face, pescoço e mãos. além disso, aquelas localizadas em face e pescoço costumam estar mais frequentemente associadas à inalação de fumaça, assim como podem causar edema considerável, prejudicando a permeabilidade das vias respiratórias e levando à insuficiência respiratória. por outro lado, as queimaduras próximas a orifícios naturais apresentam maior risco de contaminação séptica1,2. Idade do paciente queimado Deve ser considerada na avaliação da gravidade das queimaduras. idosos e crianças costumam ter repercussão sistêmica mais intensa. nessas faixas etárias as complicações são, portanto, mais comuns e mais graves1,2. Doenças e condições associadas São condições que pioram o prognóstico os traumas concomitantes, principalmente neu- rológicos, ortopédicos e abdominais, ou mesmo politraumatismos, assim como a presença de doenças preexistentes, tais como insuficiência cardíaca, insuficiência renal, hipertensão arterial, diabete e etilismo. Também tendem a evoluir com pior prognóstico as vítimas alcoo- lizadas ou sob efeito de drogas ilícitas. essas situações devem ser consideradas e adequada- mente abordadas. nesses casos a recuperação das alterações decorrentes da queimadura fica substancialmente prejudicada1,2. Inalação de produtos de combustão além dos danos provocados pela inalação de gases tóxicos, como monóxido de carbono, os produtos de combustão são irritantes e causam inflamação com edema da mucosa traqueobrônquica, que se manifesta por rouquidão, estridor, dispneia, broncoespasmo e escarro cinzento (carbonáceo). essas lesões costumam ser graves, pioram muito o prognóstico e são responsáveis por elevar a mortalidade dos queimados1,2,6. Queimaduras – Atendimento Inicial118 Primeiros cuidados os primeiros cuidados adequados dispensados à vítima de queimadura constituem determinante fundamental no êxito final do tratamento, contribuindo decisivamente para a redução da morbidade e da mortalidade. para isso é importante educar a população em geral e treinar grupos populacionais de risco para agir corretamente diante de um caso de queimadura. nesse sentido, nos programas de educação para a saúde deve-se incluir o ensino de procedimentos de primeiros socorros ao queimado1. no atendimento inicial a uma paciente vítima de queimadura ainda no local do acidente ou ao recebê-lo na sala de emergência, o clínico deve realizar a avaliação primária e a reanimação, observar se existem traumas associados. a seguir, deverá determinar a superfície e a profundidade das queimaduras. Com base nos princípios do protocolo do Advanced Trauma life Supporte (aTlS) para os pacientes traumatizados, podemos normatizar o atendimento do paciente queimado2. A (airway) – as vias aéreas devem ser avaliadas imediatamente tentando afastar a presença de le- são por inalação e traumas associados ou obstruções. a inalação de fumaça está presente em pacientes com história de queimadura em ambiente fechado com presença de fumaça. ao exame, detectamos queimaduras de vibrissas nasais, tosse com escarro carbonado e ausculta pulmonar com presença de broncoespasmo. os sinais de obstrução da via aérea podem não ser óbvios imediatamente, mas se presentes, eles devem alertar ao médico quanto a uma potencial obstrução das vias aéreas. Qualquer paciente com suspeita de envenenamento por monóxido de carbono e inalação deve receber oxigênio a 100% úmido através de máscara. a obstrução das vias respiratórias superiores, quando ocorre, pode progredir muito rapidamente. pacientes com queimaduras de faringe, estridor ou rouquidão apresentam alta probabilidade de desenvolver obstrução das vias respiratórias supe- riores e devem ser intubados antes de serem transferidos. É importante que o tubo esteja bem fixado, porque pode ser impossível repor um tubo endotraqueal em razão da obstrução das vias respiratórias superiores por edema1,2. B (breathing) – Verificar a frequência e profundidade da respiração. Auscultar o tórax. Avaliar a necessidade de oxigênio, nebulização e intubação. Queimaduras circunferências de terceiro grau em tronco superior podem prejudicar a ventilação e devem ser rigorosamente monitoradas e quando necessárias tratadas através de escarotomias2,3. C (circulation) — após estabelecer a permeabilidade da via aérea, deve-se instalar acessos venosos, preferencialmente periféricos, com cateteres de maior diâmetro (abocath 14 ou 16). iniciar reposição volêmicacom Ringer lactato aquecido, de forma agressiva para tratamento do choque, quando estiver presente, segundo aTlS infundir 2.000 ml de Solução cristaloide aquecida e frequentes reavaliações. atentar para nos casos onde temos traumas associados que até que se prove o contrário o choque é hipovolêmico, por perda de sangue. instalar cateter vesical para monitorizar a diurese. o débito urinário deve ser mantido entre 0,5 a 1 ml/kg/h para os adultos e 1 ml/kg/hora para as crianças. no trauma elétrico, mantenha a diurese em torno de 1,5 ml/kg/hora o débito urinário, no paciente queimado, é o melhor parâmetro para avaliar o restabelecimento da normovolemia2. D (disability) – Deve-se observar o nível de consciência. avaliar se houve traumatismo craniano concomitante. a desorientação pode ser sinal de hipóxia. E (exposition) – É necessário inicialmente remover as roupas do paciente para diminuir o pro- cesso de queimadura e para uma completa avaliação do paciente queimado. após a conclusão da avaliação inicial segundo o protocolo do aTlS, devemos então visar o atendimento específico para o queimado, assim que tratadas as demais lesões que podem causar risco imediato a vida2,3. 119Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico Resfriamento da área queimada em seguida deve-se providenciar o resfriamento da área queimada com água corrente fria de torneira ou ducha. nunca deve ser feito com água gelada ou outros produtos refrescantes, como cremes dentais ou hidratantes. além de promover a limpeza da ferida, removendo agentes nocivos, a água fria é capaz de interromper a progressão do calor, limitando o aprofundamento da lesão, se rea- lizado nos primeiros segundos ou minutos, de aliviar a dor, mesmo se aplicado após alguns minutos, assim como pode reduzir o edema. portanto o resfriamento com água corrente deve ser instituído o mais precocemente possível, durante cerca de 10 minutos, podendo chegar a 20 minutos, caso seja necessário. porém deve ser mais breve quanto mais extensa for a queimadura, devido ao risco de hipotermia, não sendo recomendável em queimaduras superiores a 15% da SC. após o resfriamento, a área queimada, se menor do que 5% da SC, podem ser protegidas com gazes, compressas ou toa- lhas de algodão, úmidas, em seguida coberto por plástico ou outro material impermeável, e por fim o paciente deve ser envolvido com manta ou cobertor. aqui cabe a lembrança: “resfriar a queimadura, mas aquecer o paciente”6-8. Tão logo seja possível, deve-se obter a história do acidente com a própria vítima ou com acom- panhante, uma vez que o controle inicial, assim como o cuidado definitivo, é ditado pelo agente causal, duração e seriedade da lesão. a anamnese deve ser direcionada e as seguintes informações devem ser obtidas e anotadas: História da queimadura • Agente causador da queimadura; • Hora da lesão; • a lesão ocorreu em local fechado? • há possibilidade de inalação de fumaça? • houve perda de consciência? • existe trauma associado? História médica • enfermidades preexistentes ou associadas (diabetes, hipertensão ou alterações renais). • Medicações recebidas, medicações de que faz uso, utilização de bebida alcoólica, cigarro ou entorpecente? • alergias. • imunização antitetânica. Abordagem médica Queimaduras de primeiro grau nesses casos o atendimento é ambulatorial e consiste apenas em controlar a dor e nos cuidados locais da área queimada. a analgesia pode ser feita via oral com cloridrato de tramadol 50 mg/dose para adultos e 2 mg/kg/dose para crianças, a cada quatro ou seis horas. outra alternativa para adultos é o paracetamol/fosfato de codeína na dose de 500 mg/30 mg a cada quatro ou seis horas. Compressas Queimaduras – Atendimento Inicial120 de água fria também auxiliam no alívio da dor, podendo ainda ser empregado corticosteroide tópico em loção ou creme, para reduzir a inflamação. É importante recomendar a fotoproteção de modo a evitar discromias residuais. Figura 10.4: Queimadura solar (de primeiro grau). Queimaduras de segundo e terceiro graus Queimadura benigna Ausência de insuficiência respiratória instalada, ausência de risco de insuficiência respiratória futura (queimaduras de face e pescoço), queimadura de segundo ou terceiro grau inferior a 10% SCQ (crianças) e 15% SCQ (adultos). embora no caso de queimadura benigna o paciente raramente corra risco de vida, há situações que indicam sua remoção para atendimento em nível hospitalar, por exigir cuidado especializado7,8. Do contrário, o atendimento ambulatorial consiste em analgesia imediata, por via endovenosa, com Dipirona 500 mg a 1 grama em injeção endovenosa (EV); ou Morfina = 1 mL (ou 10 mg) diluído em 9 mL de solução fisiológica (SF) a 0,9%, considerando-se que cada 1 mL é igual a 1 mg. administre de 0,5 a 1 mg para cada 10 kg de peso. em crianças: Dipirona – 15 – 25 mg/kg eV morfina = 0,1 mg/kg/dose (solução diluída)7,8. Controlada a dor pode-se então proceder ao desbridamento dos tecidos desvitalizados, realizando uma limpeza profunda da ferida com clorexidina. em seguida faz-se o curativo, aplicando Sulfadiazina de prata a 1% somente nas lesões onde foi necessário desbride, evitar colocar o medicamento tópico em áreas de pele íntegra, em seguida cobrir com gaze vaselinada estéril, cobrindo com ataduras de gaze e enfaixando-se com bandagem de crepom sem compres- são excessiva7-9. Queimadura grave • Insuficiência respiratória instalada ou potencial (face e pescoço); • Queimaduras de segundo (Figura 10.5) ou terceiro graus (Figura 10.6) superiores a 10% SCQ (crianças) e 15% SCQ (adultos). 121Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico Figura 10.5: Queimadura de segundo grau. Figura 10.6: Queimadura de terceiro grau. Queimaduras – Atendimento Inicial122 nesses casos toda e qualquer medicação deverá ser administrada exclusivamente por via en- dovenosa, exceto o reforço de toxoide tetânico, se necessário, que será intramuscular. Deve-se, portanto, providenciar imediatamente um acesso venoso superficial com cateter de polietileno agulhado. o atendimento à vítima de queimadura grave obrigatoriamente deve ser prestado em ambiente hospitalar e compreende quatro estádios em ordem cronológica1: • Controle da função respiratória (permeabilidade das vias aéreas); • Reidratação parenteral e vigilância do estado hemodinâmico; • Tratamento analgésico; • acondicionamento do queimado para o transporte à unidade de queimados. a parte fundamental do atendimento, nesse momento, após a avaliação inicial é a hidratação que deve ser vigorosa e controlada. essa hidratação é regida pela fórmula de parkland. Fórmula de Parkland = 2 a 4 mL x % SCQ x peso (kg), onde SCQ é superfície corporal queimada use preferencialmente soluções cristaloides aquecidas (ringer com lactato). Faça a infusão de 50% do volume calculado nas primeiras 8 horas e 50% nas 16 horas seguintes, considerando esse tempo a partir da hora da queimadura. A profilaxia antitetânica deve ser realizada. O uso de antibióticos sistêmicos e corticosteroides não estão indicados no atendimento inicial ao paciente queimado. Critérios de transferência de pacientes para unidades de tratamento de queimaduras1,2,9,10 • Queimaduras de 2° grau em áreas maiores do que 20% da SCQ em adultos. • Queimaduras de 2° grau maiores do que 10% da SCQ em crianças ou maiores de 50 anos. • Queimaduras de 3° grau em qualquer extensão. • lesões na face, nos olhos, no períneo, nas mãos, nos pés e em grandes articulações. • Queimadura elétrica. • Queimadura química. • lesão inalatória ou lesão circunferencial de tórax ou de membros. • Doenças associadas, tentativa de autoextermínio (suicídio), politrauma, maus-tratos ou situa- ções sociais adversas. Queimaduras especiais Queimadura elétrica (Figura 10.7) Definir se foi alta tensão, corrente alternada ou contínua, se houve passagem de corrente com ponto de entrada e saída. avaliar traumas associados (queda de altura eoutros). avaliar se ocorreu perda de consciência, arritmias, ou parada cardiorrespiratória no momento do acidente. avaliar extensão da lesão e passagem da corrente. Monitorização contínua e enzimas (CpK e CKMB) por 24-48 h. internar sempre. avaliar eventual mioglobinúria e estimular o aumento da diurese com maior infusão de líquidos11. 123Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico Figura 10.7: Queimadura elétrica. Queimadura química (Figura 10.8) equipe que atende deve utilizar proteção universal para não ter contato com o agente químico. Identificação do agente (ácido, base, composto orgânico). avaliar concentração, volume e duração de contato. a lesão é progressiva. Remover roupas, retirar excesso. Substância em pó, remover previamente excesso com escovas ou panos. Diluição da substância pela água corrente por no mínimo de 30 minutos. irrigar exaustivamente os olhos. internar e na dúvida entre em contato com Centro de Controle de intoxicações8. Figura 10.8: Queimadura química. Queimaduras – Atendimento Inicial124 Prevenção partindo do pressuposto de que 90% das queimaduras poderiam ser evitadas, medidas preventi- vas se impõem para diminuir sua incidência e dependem de educação e legislação. as medidas educativas de prevenção consistem em orientar, desde cedo, as crianças a evitar situações de risco para queimaduras no ambiente doméstico, em incluir nos currículos escolares, o ensino de prevenção de acidentes, entre eles as queimaduras, além de campanhas preventivas gerais voltadas para toda a população. Campanhas educativas particulares, para serem mais eficazes, devem basear-se em dados epidemiológicos confiáveis que identifiquem causas específicas de quei- maduras e respectivas populações de risco, às quais devem ser periodicamente dirigidas. as normas legislativas contêm basicamente as medidas compulsórias de instalação de equi- pamentos de prevenção de incêndio em prédios públicos e privados, assim como equipamentos específicos de segurança no trabalho. No nosso meio, uma medida legal de extrema importância foi a proibição da comercialização do álcool etílico líquido, mediante resolução da agência nacional de Vigilância Sanitária, mas que ainda tem esbarrado com a resistência dos produtores, que por meio de liminares obtidas na Justiça insistem em manter a distribuição do produto no comércio em geral. lamentavelmente todas as estratégias de prevenção implementadas ainda não foram capazes de produzir o esperado impacto no dramático quadro epidemiológico das queimaduras. Conclusões • Todo paciente queimado deve ser inicialmente atendido inicialmente como um traumatizado em potencial. • As lesões que põe em risco a vida do paciente com queimaduras devem ser identificadas na avaliação primária e tratadas. • O médico deve identificar fatores que definem gravidade do paciente queimado como a pro- fundidade, extensão e localização da queimadura. • a reposição de líquidos no paciente queimado obedece inicialmente à regra de parkland. • os cuidados locais com curativos e analgesia deverão ter prioridade após a avaliação primária e secundária ter sido completada. • Todos os pacientes atendidos no aph com queimaduras consideradas graves deverão ser encaminhados para o centro de referência ao traumatizado ou unidades de queimados, via central de regulação de urgência. • os pacientes com queimaduras sem fatores de gravidade deverão ser tratados nas upas e UBSs e encaminhados para acompanhamento na atenção básica e/ou ambulatório específico de acordo com a pactuação do gestor local/regional. 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Bras Med. 2003.Luciano Baitello, Roberto kaoru Yagi, José Carlos Palchetti, Paulo Cesar Espada, Rogério Yukio Morioka, Carlos Dario da Silva Costa, Rodrigo Florêncio Echeverria Atendimento Inicial Integrado ao Traumatizado na Rede de Urgência e Emergência2 ocupando o quinto lugar entre as causas de internação. Isso significou que, para cada morte, aproxi- madamente sete pessoas são hospitalizadas no SuS7. a mortalidade no trauma ocorre em três picos sucessivos de incidência (Figura 1.1)9. • o primeiro pico ocorre imediatamente após o evento traumático, muitas vezes na cena do acidente. Decorrem de lesões não compatíveis com a vida. • o segundo pico de morte é constatado após 2 a 4 horas do evento. Deve-se à evolução de lesões que determinam alterações relacionadas à insuficiência respiratória (ex. pneumotórax hipertensivo) e a evento hemorrágico em evolução (ex. ruptura de órgãos parenquimatosos, como o fígado e baço, fraturas de bacia e de múltiplas de ossos, etc.), ou mesmo lesões expansivas intracraniana (ex. hematoma extradural, subdural, etc.). o reconhecimento e o tratamento imediato destes problemas associados a uma eficiente organização no atendimento de emergência podem melhorar a sobrevida desses pacientes e reduzir significativamente os óbitos (definidos com a designação de “mortes evitáveis”). • o terceiro pico de morte ocorre dias ou semanas após o trauma e é devido a complicações, na maioria das vezes sépticas, das lesões iniciais que se diagnosticam durante a internação. a implementação de um sistema ou rede de atendimento ao trauma melhora as taxas de so- brevivência dos traumatizados graves e reduz o número de traumatizados atendidos nos hospitais de referência. o sistema de trauma e emergência tem dois componentes: o pré-hospitalar móvel e o fixo; e o intra-hospitalar. O atendimento móvel atua com o objetivo de chegar rápido a vítima de trauma e proporcionar um atendimento qualificado. A equipe hospitalar nos grandes centros de aten- dimento ao trauma envolve várias especialidades médicas recursos de diagnóstico de alta densidade tecnológica, e se constitui em um recurso limitado e de alto custo para o sistema de saúde (SuS). a rede de trauma deverá estar submetida ao controle da regulação médica que racionaliza e estabelece as prioridades10. Figura 1.1: Distribuição trimodal das mortes por trauma. M or te s 1º Pico Lacerações: Cérebro Aorta Medula Coração 2º Pico Epidural Subdural Hemopneumotórax Fraturas pélvicas Fraturas de ossos longos Lesões abdominais 3º Pico Sepse IMOS Tempo 0 1 hora 3 horas 2 semanas 4 semanas 3Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico Frente à necessidade de organização dos sistemas de atendimento às urgências no nosso país, garantindo acolhimento, primeira atenção qualificada e resolutiva para as pequenas e médias urgên- cias, estabilização e encaminhamento adequado dos pacientes graves dentro do Sistema Único de Saúde (SuS) para os centros de maior complexidade, impõe-se à estruturação dos serviços de saúde, hierarquizando-os de acordo com graus diferenciados de complexidade e definindo territórios de cobertura dentro dos princípios da regionalização, preconizado pelo SuS8. A Portaria nº 2.048 do Ministério da Saúde, de novembro de 2002, estabeleceu o regulamen- to técnico do atendimento das urgências e emergências, com as definições dos componentes de atendimento pré-hospitalar fixo (Unidades Básicas de Saúde – UBS e unidades não hospitalares de emergência (UPAs) e móvel (unidades de suporte básico e avançado) classificaram as unidades hospitalares de acordo com os recursos disponíveis e introduziu a Regulação Médica como o ele- mento ordenador e orientador dos Sistemas de urgência e emergência. as Centrais de Regulação, estruturadas nos níveis estadual, regional e/ou municipal, organizam a relação entre os vários ser- viços, qualificando o fluxo dos pacientes no sistema, e geram uma porta de comunicação aberta ao público em geral, por meio da qual os pedidos de socorro são recebidos, avaliados e hierarquizados8. em 2003, o governo federal, considerando o quadro brasileiro de morbimortalidade relativo a todas urgências, inclusive as relacionadas ao trauma e à violência, instituiu a política nacional de Atenção às Urgências, através da Portaria Nº 1.863/GM, em 29 de setembro de 20038. esta política foi implantada em todas unidades federadas. Ficou estabelecido que o sistema deve ser organizado de modo que permita, entre outros: fomentar, coordenar e executar projetos estraté- gicos de atendimento às necessidades coletivas de saúde; e contribuir para o desenvolvimento de processos e métodos de coleta, análise e organização dos resultados das ações e serviços de urgência. a implantação de Serviços de atendimento Móvel de urgência, SaMu – 192, em municípios e regiões de todo território brasileiro constituiu-se na primeira etapa da política nacional de atenção às Urgências, através da Portaria Nº 1.864/GM, de 29 de setembro de 20038. um importante marco desta política foram a implantação, a partir de 2008, das unidades de Pronto Atendimento (UPA) com a expansão do pré-hospitalar fixo. Estas unidades são componentes da Rede de urgência e emergência, além de contarem com estrutura de complexidade intermediária para o atendimento do usuário vítima de trauma. a estratégia visa atendimento inicial do paciente e está diretamente relacionada ao trabalho do Componente Móvel de urgência (SaMu), que organiza o fluxo de atendimento e encaminha o paciente ao serviço de saúde adequado à situação; oferece acolhimento e atendimento de Urgência e Emergência, com classificação de risco, aos pacientes vítimas de trauma que derem entrada no Serviço, com resolutividade nos casos de menor comple- xidade e encaminhamento com garantia de atendimento ao serviço especializado (via regulação médica); referenciar os casos de maior complexidade para os Hospitais da rede referenciada, por meio das Centrais de Regulação Médica das urgências – Complexo Regulador, após realização de procedimentos essenciais de estabilização8. o atendimento à demanda espontânea e, em especial às urgências, incluídos aí os traumatizados, envolve ações que devem ser realizadas em todos os pontos de atenção à saúde do Sistema Único de Saúde, entre eles, os serviços de atenção primária. De uma forma geral, a atenção à demanda espontânea na atenção primária deverá ser baseada no acolhimento à população, de forma a garantir um atendimento humanizado, a resolutividade dos serviços e a promoção da saúde da população pela sua organização, a atenção primária deve-se constituir como primeiro contato preferencial dos usuários com o sistema de saúde, contribuindo para a sua organização e atuando de forma integrada com os demais níveis de atenção. Esse contato não significa simples meio de encaminhamento aos demais níveis de atenção, pois, pelo fato de a atenção primária fazer parte de uma rede de atenção de cunho integral e longitudinal, mesmo quando referenciada a outro nível de atenção, continua sendo corresponsável e principal referência para a população adstrita8. Atendimento Inicial Integrado ao Traumatizado na Rede de Urgência e Emergência4 O resultado final da abordagem do paciente traumatizado depende de uma resolução adequada de quatro fases: prevenção, pré-hospitalar fixo e móvel, hospitalar e reabilitação. O ideal é que a fase de prevenção evite a ocorrência ou minimize as consequências do trauma. a fase de reabilitação deve procurar garantir, em menor tempo possível, a reintegração social do paciente traumatizado. estas fases devem estar integradas com protocolos assistenciais e de regulação dentro de uma ver- dadeira cadeia de ações no atendimento ao traumatizado (Figura 1.2). Prevenção Assistência pré-hospitalar Assistência hospitalar Reabilitação Figura 1.2. Cadeia de ações integradas no atendimento ao traumatizado. em 2012, com a proposta de integrar esta rede de atendimento ao traumatizado, vemse cons- tituindo, nas diversas regiões do país, a linha de cuidado ao traumatizado que consiste no processo integrado de atenção ao paciente vítima de trauma, que articula os pontos de atenção desta rede, com vistas à prevenção dos agravos, garantia de padrões adequados de acessibilidade aos recursos tecnológicos, à gravidade dos casos e à continuidade do cuidado, com atribuição prévia de responsa- bilidades assistenciais e mecanismos de regulação, coordenação, comunicação e transporte sanitário entre os diversos serviços e respectivos gestores9. Diante da perspectiva do atendimento integrado e organizado ao trauma, em relação aos médi- cos que atuam nas diversas unidades de saúde e no pré-hospitalar móvel independente de sua com- plexidade, devem atender o paciente traumatizado seguindo protocolos assistenciais e de regulação médica, estes últimos devem definir as grades de procedimentos e o nível de complexidade da rede hospitalar conveniada com a definição de centros de atendimento ao traumatizado. Atendimento integrado ao paciente traumatizado na rede de urgência e emergência os protocolos assistenciais ao traumatizado baseados em medidas de reanimação e estabiliza- ção do paciente em obediência a prioridades definidas mostraram fortes evidências de redução da mortalidade, sendo em nosso meio o mais divulgado o Advanced Trauma life Support, (aTlS) que traduzido significa Suporte Avançado de Vida no Trauma11. a padronização proposta pelo aTlS consiste na sistematização do atendimento em fases sucessivas: • Avaliação primária (ABCDE); • Reanimação; • Procedimentos auxiliares à avaliação primária e a reanimação; • Considerar a necessidade de transferência do paciente; • Avaliação secundária (da cabeça aos pés), história e avaliação da cinemática do trauma; • Procedimentos auxiliares à avaliação secundária; • Reavaliação e monitoração contínuas após a reanimação; • Tratamento definitivo. 5Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico estas fases poderão ter a sequência mudada nos diversos cenários de atendimento (pré-hospitalar fixo e móvel, hospitais), porém a filosofia e a metodologia são as mesmas, independente do local de atendimento (Figura 1.3). Traumatizado Avaliação primária Transferência Reanimação Otimizar estado do doente Reavaliação Reavaliação Avaliação secundária Procedimentos auxiliares Procedimentos auxiliares Figura 1.3: Fluxograma da abordagem sistematizada em fases do traumatizado. os conceitos fundamentais do programa aTlS são: • Tratar primeiro a maior ameaça à vida; aplicando a sequência “ABCDE” para a avaliação segundo prioridades de manutenção da vida das vítimas de trauma; • Identificado um problema este deve ser imediatamente tratado; • A falta de um diagnóstico definitivo não impede a aplicação do tratamento imediato; • Uma história detalhada não é essencial para iniciar a avaliação do traumatizado; • o paciente deve ser frequentemente avaliado e continuamente monitorizado durante todas as fases do atendimento11. Avaliação primária e reanimação Consiste na avaliação do paciente segundo uma ordem de prioridades, procurando diagnosticar precocemente as condições que implicam risco de morte. a avaliação e as manobras de reanimação são executadas simultaneamente. para facilitar a memorização dos passos á serem adotados na ava- liação inicial, o aTlS usa o seguinte método mnemônico (Figura 1.4). A. (Airway maintenance with cervical spine control): Manutenção da permeabilidade das vias aéreas e estabilização da coluna cervical; B. (Breathing and ventilation): Manutenção da respiração e ventilação; C. (Circulation with hemorrhage control): Estabilização circulatória com controle da hemorragia; D. (Disability – neurological status): Avaliação neurológica; E. (Exposure/Environment): exposição: despir completamente a vítima e evitar a hipotermia11. Atendimento Inicial Integrado ao Traumatizado na Rede de Urgência e Emergência6 Figura 1.4: algoritmo do da avaliação primária e reanimação ao traumatizado nas diversas unidades de atendimento. Passo 1: Vias aéreas pérvias Coluna vertebral protegida? A B C D E Aspiração Elevação do queixo Tração da mandíbula Via aérea definitiva Via aérea cirúrgica Colar cervical semirrígido Prancha longa com estofamento Paciente fixado à prancha Via aérea definitiva Intubação seletiva Expansibilidade torácica simétrica Murmúrio vesicular simétrico Percussão anormal Avaliação clínica, oximetria de pulso Necessidade de dreno de tórax Tubo endotraqueal posicionado, O2 Necessidade de ventilação mecânica Identifique e controle o sangramento Restaure o volume sanguíneo com cristaloides Necessidade de intervenção cirúrgica Reveja parâmetros de perfusão tecidual Taquicardia Alteração do nível de consciência Cor da pele, temperatura Enchimento capilar, PA Débito urinário Tamanho, reatividade e simetria das pupilas Determine a escala de coma de Glasgow Simetria motora/sensitiva Documente os achados Cobertores aquecidos Fluidos aquecidos Quarto aquecido Descompressão gástrica Sonda vesical ECG e monitor Oximetria de pulso Raios X de tórax/ coluna cervical/pélvico FAST/LPD A monitorização periódica dos sinais vitais durante o atendimento secundário é crucial! Passo 2: Ventilação e respiração adequada? Confirmação da posição do tubo traqueal Passo 3: Circulação e perfusão adequada? Passo 4: Avaliação neurológica Incapacidade Passo 5: Remova todas as roupas do paciente e o proteja da hiportermia Passo 6: Lista de procedimentos auxiliares Passo 7: Reveja os passos 1 a 6 e considere a transferência antes de proceder o atendimento secundário Não Não Não Não 7Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico A - Manutenção da permeabilidade das vias aéreas e proteção da coluna cervical a permeabilidade das vias aéreas deve ser avaliada de imediato. Se necessário, deve ser pronta- mente assegurada. Toda vítima de trauma, sobretudo na vigência de lesões situadas acima da clavícula, deve ser considerada como portadora de lesão da coluna cervical. a mobilização da coluna cervical pode desalinhar uma fratura sem repercussão neurológica inicial, acarretando dano grave da medula espinhal. o exame neurológico inicial não exclui lesões medulares. portanto, a cabeça e o pescoço devem permanecer alinhados e imobilizados, protegidos, durante toda a abordagem inicial, sem flexão ou extensão da coluna cervical; exceto em pacientes com trauma penetrante com sangramento ativo no pescoço, sem alterações neurológicas, o uso do colar não é recomendado12 (Figura 1.5). Figura 1.5: Ferimento penetrante no pescoço com sangramento abundante. a obstrução das vias aéreas é a principal causa de morte imediatamente após o incidente. a principal causa de obstrução das vias aéreas nos pacientes inconscientes é provocada pela queda da base da língua sobre a hipofaringe. a elevação da língua e a remoção dos corpos estranhos usu- almente solucionam o problema. as manobras básicas de elevação do mento (chin lift) e de tração da mandíbula (jaw thurst) podem desobstruir as vias aéreas. a primeira consiste na colocação dos dedos de uma das mãos do examinador sob o mento, o qual é suavemente tracionado para cima e para frente. o polegar da mesma mão deprime o lábio inferior para abria a boca. a palma da outra mão é mantida sobre a região frontal do paciente para impedir a imobilização da coluna cervical. a manobra jaw thrust é executada com as duas mãos. os dedos indicador e médio empurram o ângulo da mandíbula para frente e para cima, e os polegares deprimem o lábio inferior, abrindo a boca. o passo seguinte consiste na aspiração da orofaringe, introdução da cânula de Guedel, em pa- cientes inconscientes e se necessário ventilação manual com máscara e ambu. essas atitudes simples podem permeabilizar portadores de obstrução das vias aéreas. Caso ocorram vômitos, o paciente deve ser virado para o decúbito lateral. a manobra deve ser executada portrês pessoas: uma estabilizando a cabeça e o pescoço, outra o tronco e os membros superiores, e a terceira os membros inferiores, girando o paciente em bloco11. Atendimento Inicial Integrado ao Traumatizado na Rede de Urgência e Emergência8 os problemas relacionados a via aérea são causas frequentes de morte nos traumatizados a obs- trução de vias aéreas pode apresentar uma evolução aguda, insidiosa, progressiva ou recorrente. isso requer estreita vigilância da respiração durante toda a fase inicial do atendimento. a decisão de intubar o paciente na sala de emergência é baseada exclusivamente em dados clínicos: agitação pode ser in- dicativa de hipóxia, obnubilação sugere hipercarbia, respiração ruidosa está associada com obstrução da faringe e disfonia resulta da obstrução da laringe. Não existe diretriz definitiva para intubação oro traqueal. no caso de dúvida, geralmente é melhor realizar a intubação precocemente, particularmente em pacientes instáveis hemodinamicamente ou quando existir lesões graves na face e pescoço12,13. nos traumas da região cervical, a posição da traqueia deve ser pesquisada pela palpação do pescoço14. Uma via aérea definitiva, com tubo traqueal com balonete insuflado e conectado a uma fonte de oxigênio, pode ser conseguido pela intubação oro traqueal ou nasotraqueal, ou pela cricotireoi- dostomia cirúrgica. a traqueostomia é usualmente contraindicada em situações de emergência, por ser um procedimento às vezes de execução difícil e demorada e que pode resultar, em alguns casos, em sangramento profuso. Deve ser reservada aos casos de lesão da laringe e executada por mãos experientes. Uma vez obtida uma via aérea definitiva está deve ser frequentemente reavaliada para diagnosticar possíveis deslocamentos durante o transporte do paciente. a extubação não intencional é uma causa previsível de morbidade no traumatizado10,12,13. a presença de sinais de fratura de base de crânio ou da porção média da face contraindica a utili- zação do nariz como via de acesso aerodigestiva. os sinais de fratura de base de crânio são equimose periorbital (sinal do guaxinim), sangramento pelo conduto auditivo ou pelo nariz, hemotímpano e o sinal de Battle (hematoma na região da mastoide)11. Cricotireoidostomia está indicada como uma via aérea cirúrgica de emergência quando não se obtém sucesso na realização da intubação oral ou naso traqueal. nestas situações quando o médico assistente não promove a intubação e não oxigena adequadamente o paciente deve se obter uma via aérea cirúrgica com o objetivo de se evitar uma situação de hipóxia grave e a morte17,18 (Figura 1.6). Figura 1.6: Via aérea cirúrgica: cricotireoidostomia. 9Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico B - Ventilação e respiração a ventilação visa, em última análise, garantir o aporte adequado de oxigênio para os tecidos. Todo traumatizado grave deve receber oxigênio suplementar com um fluxo de 10 a 12 litros/minuto. É importante lembrar que a ventilação mecânica pode resultar em pneumotórax por barotrauma ou converter um pneumotórax sem tensão em pneumotórax hipertensivo11. a permeabilidade das vias aéreas não é por si só garantia de ventilação efetiva. outras situações comprometem a respiração, devendo ser identificadas e tratadas imediatamente: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, tórax instável e hemotórax maciço11. o pneumotórax hipertensivo é potencialmente letal em minutos e sua identificação deve ser rápida e baseado nos achados clínicos, prescindindo de exames radiológicos. o quadro clínico inclui dificuldade respiratória, desvio da traqueia, hipertimpanismo e ausência de murmúrio respiratório no hemitórax afetado. o diagnóstico é confirmado pela introdução de agulha calibrosa (um cateter de punção venosa tipo jelco 14) no 2º espaço intercostal (linha hemiclavicular). a saída de ar confirma a suspeita clínica e dá início ao tratamento. O cateter é mantido nessa posição e o tórax é drenado no 4º ou 5º espaço intercostal, entre as linhas axilares média e anterior. no traumatizado, deve-se após seccionados os planos da parede torácica, introduzir o dedo indicador na cavidade pleural na tentativa de palpar alguma víscera em posição anômala (por exemplo, órgão abdominal que ocupa o tórax em consequência de ruptura diafragmática), além de desfazer possíveis aderências. após a palpação, insere-se o dreno em direção posterossuperior. o pneumotórax aberto resulta de solução de continuidade da parede torácica. pequenos orifícios tendem a ser ocluídos espontaneamente pela musculatura do tórax. Caso a perfu- ração da parede torácica tenha diâmetro igual ou superior a 2/3 do diâmetro da traqueia, o ar tende a penetrar pelo ferimento, ocasionando dificuldade respiratória. o ferimento é prontamente ocluído por meio de curativo semioclusivo de três lados, e a cavidade pleural deve ser drenada em um ponto distante em relação ao local da perfuração8. o tórax flácido ou instável decorre de múltiplas fraturas de arcos costais, quando pelo menos dois arcos costais são fraturados em dois pontos diferentes do mesmo arco costal. Como resultado das fraturas, pode-se observar respiração paradoxal (retração de parte da parede torácica fraturada durante a inspiração). a hipóxia é a principal complicação do tórax flácido. ela resulta da contusão pulmonar subjacente e da dor decorrente das fraturas múltiplas que limita a excursão torácica. o tratamento é de suporte e consiste em suplementação de o2, ventilação mecânica quando o paciente evolui para insuficiência respiratória, reposição volêmica criteriosa e analgesia8. a presença de 20 a 30 ml/kg ou mais de sangue na cavidade pleural é definida como hemotórax maciço. o paciente apresenta-se em estado grave, com hipotensão arterial e dificuldade respiratória. as veias do pescoço podem estar ingurgitadas ou em colapso. o tratamento inicial consiste na drenagem torácica e reposição volêmica vigorosa. o sangue coletado da cavidade pleural pode ser infundido por via venosa (autotransfusão). a dre- nagem de volume sanguíneo superior a 2 a 3 ml/kg por hora, nas horas subsequentes à drenagem, indica a toracotomia exploradora6,11. C- Estabilização circulatória e controle da hemorragia a hemorragia é a principal causa de morte evitável no ambiente hospitalar, nas primeiras horas após o incidente. Todo esforço deve ser realizado com o objetivo de parar o sangramento Atendimento Inicial Integrado ao Traumatizado na Rede de Urgência e Emergência10 externo o mais rápido possível. a presença de sinais de choque deve ser considerada de causa hemorrágica até que se prove o contrário. a presença de hipotensão arterial é um sinal que pode ser tardio, aparecendo somente quando esta perda sanguínea for maior que 30% da volemia11. uma rápida avaliação do estado circulatório pode ser obtida pela análise do estado de consciência: pacientes conscientes e orientados têm perfusão cerebral adequada. por outro lado, a má perfusão e oxigenação do encéfalo é a causa mais comum de inconsciência e mesmo episódios isolados de hipotensão arterial em pacientes com TCe podem agravar a lesão cerebral primária13. outros parâmetros para a avaliação clínica são coloração da pele e mucosa, frequência respiratória, temperatura cutânea, enchimento capilar, pressão arterial, pressão de pulso, fre- quência e amplitude do pulso. no mínimo, duas veias periféricas calibrosas devem ser pron- tamente puncionadas para a infusão rápida de solução de Soro Fisiológico de naCl ou Ringer lactato (2 litros no adulto e 20 ml/kg de peso na criança). Recomenda-se o aquecimento das soluções eletrolíticas em forno micro-ondas até a temperatura de 39 ºC11. Sendo inviável a cateterização venosa, dá-se preferência à flebotomia (a dissecção da veia safena magna ao nível do maléolo medial é o local de escolha). nas crianças com ida- de inferior a seis anos, a dissecção venosa, em situações de colapso circulatório, apresenta grande riscode lesão acidental, mesmo quando executada por mãos experientes. em tais circunstâncias a punção intraóssea – geralmente executada na face anterior da tíbia, 2 a 3 cm abaixo do platô tibial – para a infusão de volume é um procedimento de extremo valor. a cateterização percutânea de veia central está sujeita a complicações frequentes em um paciente com hipovolemia e colapso venoso, sendo um procedimento que deve ser evitado neste momento do atendimento11. no ambiente hospitalar, depois de obtido o acesso venoso, coletam-se amostras de san- gue para tipagem sanguínea, prova cruzada e determinação do hematócrito, lactato, e outros exames que se fizer necessário. hemorragias externas devem ser identificadas e controladas por compressão direta da ferida. o pinçamento dos vasos sangrantes durante o atendimento inicial é procedimento perigoso, podendo resultar em agravamento das lesões vasculares e trauma de tecidos vizi- nhos. o uso de torniquete pode ser indicado em casos de amputação traumática, vistos mais frequentemente, em nosso meio, em ferimentos com máquinas agrícolas e acidentes com derrapagem de motocicletas6. o tamponamento cardíaco ocorre, com maior frequência, em vítimas de ferimentos pe- netrantes na face anterior do tórax, embora possa estar presente nas contusões torácicas. o saco pericárdico tem constituição fibrosa e é pouco distensível. portanto, pequenos volumes de sangue são capazes de comprometer a atividade cardíaca. a tríade de Beck (elevação da pressão venosa central, hipotensão arterial e “abafamento” das bulhas cardíacas) vem sendo classicamente considerada como de valor diagnóstico. entretanto, é difícil a percepção de al- teração dos ruídos cardíacos em um paciente traumatizado, atendido em local frequentemente tumultuado e barulhento, como uma sala de admissão de um pronto-socorro. Suspeita-se de tamponamento cardíaco na vigência de hipotensão e ingurgitamento das jugulares na ausência de pneumotórax hipertensivo. a punção subxifóidea do saco pericárdi- co pode ser diagnóstica e aliviar temporariamente o tamponamento (Figura 1.7). Todavia, ocorrem taxas elevadas de resultados falso-positivos. ocorrendo punção ne- gativa, procede-se à execução da “janela pericárdica” (acesso cirúrgico subxifóideo ao saco pericárdico)11. 11Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico Figura 1.7: ingurgitamento das vv jugulares. D - Avaliação neurológica o trauma craniencefálico (TCe) é, depois da hemorragia, a principal causa de morte durante a abordagem inicial9,13. uma breve avaliação neurológica pode ser obtida pela análise do diâmetro e reatividade pupilar, pelo estado de consciência (paciente alerta ou não) e pela resposta motora a comandos verbais ou estímulos dolorosos. alterações do estado de consciência podem ser devidas à má oxigenação ou lesão direta do encéfalo. a ingestão de drogas também pode alterar o estado de consciência. entretanto, afastada a possibilidade de hipóxia, a lesão traumática do sistema nervoso deve ser considerada como causa da inconsciência, mesmo mediante evidências de intoxicação por álcool ou outras drogas. inconsciência, resposta motora lateralizada, vômitos incoercíveis, crise convulsivas e alteração da função pupilar estão geralmente relacionadas a aumento da pressão intracraniana e implicam a necessidade da realização de tomografia e avaliação precoce por um neurocirurgião. E - Exposição: despir o paciente e evitar a hipotermia a vítima de trauma múltiplo deve ser completamente despida. para evitar movimentos e even- tual mobilização de fraturas ou luxações, as vestes devem ser cortadas antes de sua remoção. as evidências médico-legais (orifícios de penetração de projéteis, por exemplo) devem ser preservadas. Como a hipotermia exerce efeitos deletérios sobre o organismo traumatizado (alterações da coagulação e arritmias cardíacas, por exemplo), o paciente deve ser protegido contra o frio tão logo o exame físico pormenorizado seja complementado10. Atendimento Inicial Integrado ao Traumatizado na Rede de Urgência e Emergência12 Procedimentos auxiliares a avaliação primária e reanimação a introdução de sonda gástrica e vesical deve ser realizada no traumatizado grave durante o atendimento inicial. Durante a ventilação com ambu, o paciente deglute ar, que distende o estômago e pode desencadear vômitos. a introdução da sonda pelo nariz, em um paciente com fratura da base de crânio, pode ter consequências graves. as contra indicações da cateterização nasogástrica são as mesmas da intubação nasotraqueal já mencionadas. nestes casos a sonda deverá ser introduzida por via oral. a cateterização vesical permite a medida do volume urinário e, indiretamente, a perfusão dos tecidos periféricos, bem como a avaliação macroscópica da urina (hematúria macroscópica está geralmente associada a lesões urológicas importantes e mioglobinúria). Fraturas pélvicas podem ser acompanhadas de lesões de bexiga e uretra. lesões uretrais contraindicam a cateterização vesical. a introdução do cateter deve ser precedida de exame do períneo e toque retal. uretrorragia, hematomas e equimoses perineais e desvios de posição da próstata sugerem lesão de uretra. nessas circunstân- cias, está indicada a realização de uretrocistografia antes da realização da sondagem vesical. a monitorização da oximetria de pulso deve ser iniciada nesta fase. o oxímetro de pulso mede a saturação de oxigênio. Níveis adequados de oxigenação traduzem algum grau de eficiência das vias aéreas, da respiração e circulação (a, B e C). o eletrocardiograma deve ser cuidadosamente monitorizado em toda vítima de traumatismo. Taquicardia inexplicada, arritmias, alterações do segmento ST, extrassístoles ventriculares e fibrila- ção atrial podem ser devidas à contusão miocárdica6,11. Avaliação secundária a abordagem secundária não deve ser iniciada até que a avaliação primária e as medidas de reanimação tenham sido completadas. os itens da abordagem inicial (aBC) devem ser reavaliados periodicamente. a abordagem secundária consiste na história e exame clínico minucioso da cabeça aos pés. lesões despercebidas podem ocorrer na avaliação de politraumatizados hemodinamicamente instáveis e com alteração do estado de consciência. nesta fase, são executados os exames radiológicos e outros proce- dimentos diagnósticos baseados nos dados da história clínica, exame físico e mecanismo de trauma6,11. História clínica É desejável a obtenção de história uma história ampla avaliando de todas as circunstâncias que envolveram o trauma, pois as lesões apresentadas são influenciadas pelo tipo de cinética envolvida no acidente. os traumas fechados resultam de acidentes com veículos motorizados, quedas e agressões in- terpessoais. nos acidentes com veículo automotores, algumas informações são importantes (uso do cinto de segurança ou capacete, ejeção para fora do veículo, direção do impacto, ocorrência de morte entre os demais ocupantes, dano provocado ao carro), estes achados quando presentes aumentam o risco de gravidade dos envolvidos9. nos ferimentos penetrantes (arma branca e arma de fogo) são relevantes os dados referentes ao calibre, trajetória e velocidade do projétil, distância e número de disparos, perda sanguínea na cena do acidente, comprimento e tipo de arma branca. as queimaduras podem ser associadas a explosões, quedas e inalação de gases tóxicos. por outro lado, a exposição ao frio sem proteção adequada pode resultar em hipotermia. Mesmo temperaturas 13Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico ambientes de 15 ºC a 20 ºC podem acarretar lesões em pacientes inadequadamente vestidos e que tenham ingerido drogas que aumentem a perda de calor, como, por exemplo, o álcool. informações sobre o traumatizado (alergias, medicação em uso, última refeição e antecedentes mórbidos) também são componentes essenciais da história. Exame físico em pacientes apresentando ferimentos com objetos estranhos encravadosem qualquer parte do corpo devem ser mantidos no local e só podem ser removidos com segurança em ambiente de centro cirúrgico (Figura 1.8). Figura 1.8. objeto encravado (pedaço de madeira) no membro inferior. Cabeça e pescoço Todo o couro cabeludo e o crânio devem ser cuidadosamente examinados em busca de fraturas, lacerações. os olhos devem ser reexaminados quanto ao diâmetro e reatividade das pupilas, acuida- de visual, hemorragias conjuntiva, presença de lentes de contato (que devem ser removidas), lesões penetrantes e deslocamento do cristalino. a posição da traqueia deve ser avaliada. Desvios da traqueia da posição mediana podem estar relacionados com pneumotórax hipertensivo. Desde que não resultem em obstrução da via aérea e hemorragia profusa, os traumas maxilofa- ciais devem ser tratados por especialista, após a estabilização completa do paciente, portanto estes casos deverão ser encaminhados para os hospitais de referência. Atendimento Inicial Integrado ao Traumatizado na Rede de Urgência e Emergência14 as veias do pescoço podem estar distendidas na presença de tamponamento cardíaco, hemotó- rax maciço e pneumotórax hipertensivo. entretanto, na vigência de hipovolemia crítica, geralmente elas estão colabadas. pacientes com traumas do crânio e maxilofacial devem ser considerados como portadores de trauma da coluna cervical, sendo o pescoço mantido imobilizado até que uma lesão seja excluída com segurança por meio de da avaliação clínica e exame de imagem apropriado. a ausência de manifestações neurológicas e o RX normal não exclui trauma vertebro medular11. Tórax As paredes torácicas anterior e posterior devem ser inspecionadas para identificar movimentos paradoxais, feridas penetrantes, contusões e hematomas. a palpação de todas as costelas e da claví- cula é obrigatória. a presença de dor á compressão do esterno pode ser indicativo de fratura ou de disjunção costocondral. a ausculta do tórax pode trazer informações valiosas. os achados devem ser comparativos em relação aos dois hemitórax, e o exame clínico é sensível para identificar as lesões letais ou potencialmente graves que podem por em risco a vida do traumatizado “abafamento” das bulhas e achatamento da pressão de pulso podem indicar tamponamento cardíaco. abolição do murmúrio vesicular e choque podem ser o único indício de pneumotórax hiperten- sivo ou hemotórax maciço e da necessidade de descompressão imediata do tórax16. Abdômen estudos recentes comprovam que as lesões intra-abdominais continuam a ser frequentemen- te despercebidas, resultando em óbitos evitáveis ou complicações graves. É mais importante, na primeira hora de atendimento, determinar se há necessidade de laparotomia do que determinar o diagnóstico da lesão específica de uma víscera intra-abdominal. Usualmente, a reavaliação clínica frequente – de preferência pelo mesmo examinador – é que leva à definição da conduta, pois o exame abdominal isolado não é confiável em muitas situações16. pacientes com comprometimento do estado de consciência, hipotensão arterial sem causa apa- rente e exame físico duvidoso ou não confiável são candidatos a lavagem peritoneal diagnóstica (lpD) ou uS de abdômen (uS-FaST)11. em pacientes estáveis com trauma contuso, sem sinais de irritação peritoneal, recomenda-se à avaliação clínica seriada que associada a realização de exames de imagem como o uS de abdômen (uS-FaST) e TC de abdômen, garante a possibilidade de tratamento não operatório para a maioria dos casos atendidos nos hospitais de referência. o exame do períneo deve ser realizado antes da passagem da sonda vesical. na mulher, o exa- me do períneo deve incluir o toque vaginal, à procura de hemorragia vaginal ou lacerações da vagina. Recomenda-se a execução sistemática de testes de gravidez em toda mulher traumatizada em idade fértil11. Sistema musculoesquelético Recomenda-se o exame minucioso das extremidades. as fraturas e luxações podem ser diagnos- ticadas pela palpação cuidadosa de todos os ossos e articulações. a compressão, com as palmas das mãos, das espinhas ilíacas anteriores e da sínfise púbica possibilita o diagnóstico de instabilidade pélvica, ação que deve ser realizada somente uma única vez16. Todos os pulsos periféricos devem ser palpados. outras lesões importantes das extremidades podem ser detectadas no exame físico. a instabilidade articular pode ser secundária á ruptura de 15Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico ligamentos. a perda da contração voluntária de grupos musculares é devida à lesão nervosa perifé- rica ou à isquemia, incluindo a decorrente da síndrome de compartimento. essa síndrome é uma das sequelas do trauma frequentemente despercebidas, sobretudo nos pacientes inconscientes. Fraturas da coluna torácica e lombar podem ser “mascaradas” por outros sinas e sintomas. Convém manter o paciente inconsciente completamente imobilizado até que um ortopedista ou neurocirurgião seja consultado e os exames de imagem apropriados sejam obtidos. Exame neurológico Consiste na reavaliação dos reflexos e diâmetro pupilares e das respostas verbal e motora. A determinação da escala de coma de Glasgow é de grande valia para a detecção precoce de alterações do estado neurológico. portanto, o exame deve ser repetido a pequenos intervalos. uma redução de dois pontos na escala de coma de Glasgow é indicativa de deterioração do estado neurológico. uma queda de três pontos significa uma alteração grave, que exige conduta imediata. Todo paciente com escore de Glasgow igual ou inferior a 14 deve ser submetido à tomografia de crânio e avaliação neurocirúrgica, e em casos de TCe moderado e grave estes devem ser regulados preferencialmente para um centro de referência para atendimento ao traumatizado. Outras situações indicativas de trauma do encéfalo e que necessitam de tomografia computadori- zada e avaliação especializada são: anisocoria, ferimentos abertos com perda de líquido cerebroespi- nhal ou exposição de encéfalo, fraturas de crânio com afundamento e resposta motora assimétrica20. Exame do dorso as faces posteriores do tronco e membros podem sediar lesões importantes. É, pois, necessário que o paciente seja rodado em bloco (com o auxílio de três pessoas) para possibilitar uma segura inspeção dessa parte do corpo pelo examinador21. Figura 1.9. Ferimentos penetrantes (arma branca) no dorso. Atendimento Inicial Integrado ao Traumatizado na Rede de Urgência e Emergência16 Exames radiológicos nesta fase, caso tenha sido alcançada a estabilidade cardiorrespiratória, o paciente pode ser encaminhado para exame radiológico. É recomendada, em todos os politraumatizados estáveis, a re- alização de, no mínimo, radiografias da coluna cervical em perfil (os membros superiores devem ser tracionados no sentido caudal para permitir a observação das sete vértebras cervicais e da primeira torácica), do tórax (anteroposterior) e da pelve. outros exames serão solicitados de acordo com a história clínica, mecanismo do trauma, exame físico, exames radiológicos e lpD ou uS-FaST realizados. Reavaliação Situações que resultam em risco de morte não identificadas durante as avaliações primária e secundária podem ser agora detectadas. É necessário manter uma atitude de suspeição e vigilância contínuas. Durante o período de observação, podem surgir novos sinais e sintomas ou a situação clínica pode se agravar. Toda vez que isto acontecer, o médico deverá reiniciar a avaliação primária e checagem de todos os procedimentos realizados. a quantidade de líquidos infundidos deve ser criteriosamente avaliada. Quanto a pacientes que apresentem sinais de choque não é fácil estimar a quantidade total de fluidos a ser reposta durante a fase inicial. Geralmente são utilizados 3 mL de solução eletrolítica para a reposição de 1 ml de sangue perdido. É, contudo, de fundamental importância que a resposta circulatória à infusão de volume seja permanentemente avaliada. a normalizaçãoda pressão arterial e da frequência cardíaca é sinal de tendência de estabilização hemodinâmica. O volume urinário dá uma ideia aproximada do fluxo sanguíneo renal e por extensão, dos demais órgãos periféricos. Tais parâmetros clínicos auxiliam na avaliação da perfusão dos tecidos periféricos. as decisões terapêuticas subsequentes, na sala de emergência são tomadas com base na reposta à reposição volêmica inicial. Deve-se executar a monitorização contínua da oximetria de pulso, da pressão arterial, frequência cardíaca e do débito urinário. a dosagem e o clearance do lactato ajudam na adequação da reposição volêmica, após as medidas iniciais adotadas na sala de emergência22. Tratamento definitivo O tratamento definitivo pode ser realizado na mesma instituição em que foi prestado o aten- dimento inicial (upas, uBSs, hospitais de pequeno porte) ou em outro local (centro de trauma ou hospital de nível terciário)8. aproximadamente 70% dos traumatizados atendidos na rede de urgência e emergência podem ser inicialmente avaliados e completamente tratados na uBSs, upas e hospitais de baixa com- plexidade. Quando o paciente requer tratamento que ultrapassa os recursos humanos, materiais e tecnológicos da instituição, ele deve ser transferido sem perda de tempo para um centro de maior complexidade. a necessidade de transferência deve ser estabelecida precocemente. antes do encaminhamento, o paciente deve ser completamente examinado, e todos os proce- dimentos médicos necessários para a estabilização devem ser realizadas e a transferência somente será processada após a identificação e tratamento inicial das condições que impliquem risco de morte. É obrigatório a comunicação prévia entre o médico que encaminha e aquele que vai receber o paciente diretamente e/ou via Central de Regulação Médica. Todos os dados relacionados à história do trauma e às avaliações primária e secundária devem ser informados ao médico que receberá o 17Atendimento ao Paciente Vítima de Trauma: Abordagem para o Clínico traumatizado. Durante o transporte, o paciente grave ou potencialmente grave deverá ser preferen- cialmente acompanhado por médico, tendo suas condições clínicas continuamente controladas12. Comunicação permanente deve ser mantida entre o pessoal que transporta (aph móvel), a Central de Regulação Médica e a equipe do hospital para o qual o traumatizado está sendo encaminhada. Conclusões • Todo traumatizado atendido pelo APH móvel e fixo deverá ser submetido a avaliação primá- ria, reanimação e os procedimentos auxiliares da avaliação primária. • a avaliação primária do traumatizado segue uma sequência de prioridades de diagnóstico e tratamento (aBCDe). • a avaliação secundária é efetuada mediante uma história e exame físico adequado, deverá ser iniciada após os procedimentos de reanimação terem sido realizados. • o médico deve reconhecer a necessidade e solicitar a transferência dos casos graves após a avaliação primária e secundária quando as necessidades do traumatizado excederem a capa- cidade de atendimento da unidade de origem. • as transferências deverão ser reguladas pela Central de Regulação de urgência e os trauma- tizados graves ou potencialmente graves (avaliados pelo mecanismo de trauma e comorbida- des) deverão ser regulados preferencialmente para os centros de referência ao traumatizado. Referências bibliográficas 1. 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PHTLS – Prehospital Trauma Life Support. 5 ed; Rio de Janeiro, Ed. Elsevier, 2004. 7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. uma análise da mortalidade no Brasil e Regiões [citado 2009 Jun 21]. Disponível em: http://www.portal.saude.gov.br/portal/svs/visualizar_texto.cfm?idtxt=24421. 8. Brasil. Ministério da Saúde. plano de atenção as urgências a Secretaria Municipal de Saúde SaMu – SMSh. política Nacional de atenção às urgências/Ministério da Saúde. 3ª ed. Brasília (DF); 2006. 9. linha de Cuidado ao Trauma.http://www.saude.gov.br/consultapublica e www.saude.gov.br/sas. 10. Baitello al. o impacto da implantação do SaMu na assistência aos traumatizados atendidos em hospital terciário de São José do Rio preto-Sp. 01/01/2008.Tese de Doutorado. Faculdade de Medicina de São José do Rio preto - Ciências da Saúde. 11. american College of Surgeons Committee on Trauma. advanced Trauma life Support for Doctors, Student Course Manual, 8th ed, american College of Surgeons, Chicago 2008. 12. Vanderlan WB, Tew Be, McSwain ne Jr. increased risk of death with cervical spine immobilisation in penetrating cervical trauma. Injury 2009; 40:880. 13. Mackersie RC. Pitfalls in the evaluation and resuscitation of the trauma patient. Emerg Med Clin North Am 2010; 28:1. 14. Chesnut RM, Marshall lF, Klauber MR, et al. The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury. J Trauma 1993; 34:216. 15. Thiboutot F, nicole pC, Trépanier Ca, et al. effect of manual in-line stabilization of the cervical spine in adults on the rate of difficult orotracheal intubation by direct laryngoscopy: a randomized controlled trial. Can J Anaesth 2009; 56:412. 16. Mantovani M; Controvérsias e Iatrogenias na Cirurgia do Trauma, 1ª Ed Atheneu. 2007. 17. Schroeder AA. Cricothyroidotomy: when, why, and why not? Am J Otolaryngol 2000; 21:195. Atendimento Inicial Integrado ao Traumatizado na Rede de Urgência e Emergência18 18. Salvino CK, Dries D, Gamelli R, et al. Emergency cricothyroidotomy in trauma victims. J Trauma 1993; 34:503. 19. Husain FA, Martin MJ, Mullenix PS, et al. Serum lactate and base deficit as predictors of mortality and morbidity. Am J Surg 2003; 185:485. 20. Sampalis JS, Denis R, Fréchette p, et al. Direct transport to tertiary trauma centers versus transfer from lower level facilities: impact on mortality and morbidity among patients with major trauma. J Trauma 1997; 43:288. 21. Houshian S, Larsen MS, Holm C. Missed injuries in a level I trauma center. J Trauma 2002; 52:715. 22. Martin JT, alkhoury F, o’Connor Ja, et al. ‘normal’ vital signs belie occult hypoperfusion in geriatric trauma patients. Am Surg 2010; 76:65. Introdução o atendimento pré-hospitalar ao traumatizado passa a seguir diretrizes regulamentadas e tem o seu marco legal com a portaria n° 2.048 do Ministério da Saúde de novembro de 2002, que estabelece o regulamento técnico do atendimento das urgências e emergências, com as definições dos componentes de atendimento pré-hospitalar fixo caracterizados no nosso meio pelas Unidades Básicas de Saúde (UBS) e unidades de pronto atendimento (upas), pronto-socorros (pSs). o atendimento pré-hospitalar móvel é constituído principalmente pelo SaMu – 192 e o Resgate do corpo de bombeiros – 1931 (Figura 2.1). Figura 2.1: o atendimento pré-hospitalar móvel SaMu – 192. Capitulo 2 Atendimento Pré-hospitalar ao Traumatizado � André Luciano Baitello, Clemente Pezarini Junior, Gustavo Marcatto, João Paulo Gilioli, Alcides Pinto Junior, Hélio Pontes Dalto, Lígia Cavassani Atendimento Pré-hospitalar ao
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a) A técnica _______ do discurso abar...
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A coerência está no texto, ...
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(...
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