Intercorrências Obstetricas (1)

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Intercorrências Obstétricas
Profª. Enf. Pollianne Correia
INTRODUÇÃO
� O pré-natal representa uma janela de oportunidade para que o
sistema de saúde atue integralmente na promoção e, muitas
vezes, na recuperação da saúde das mulheres. Dessa forma,
a atenção prestada deve ser qualificada, humanizada e
hierarquizada de acordo com o risco gestacional.
� Para isso, é fundamental a compreensão, por parte dos
profissionais envolvidos no processo assistencial, da
importância de sua atuação e da necessidade de aliarem o
conhecimento técnico específico ao compromisso com um
resultado satisfatório da atenção para o binômio materno-fetal.
INTRODUÇÃO
� Para isso, é fundamental a compreensão, por parte dos
profissionais envolvidos no processo assistencial, da
importância de sua atuação e da necessidade de aliarem o
conhecimento técnico específico ao compromisso com um
resultado satisfatório da atenção para o binômio materno-fetal.
INTRODUÇÃO
� A organização dos processos de atenção durante o pré-natal,
que inclui a estratificação de risco obstétrico, é um dos fatores
determinantes para a redução da mortalidade materna.
� O objetivo da estratificação de risco é predizer quais mulheres
têm maior probabilidade de apresentar eventos adversos à
saúde. Tais predições podem ser usadas para otimizar os
recursos em busca de equidade no cuidado de maneira que
se ofereça a tecnologia necessária para quem precisa dela.
INTRODUÇÃO
� Essa identificação de risco deverá ser iniciada na primeira
consulta de pré-natal e deverá ser dinâmica e contínua, sendo
revista a cada consulta. As gestantes em situações de alto
risco exigirão, além do suporte no seu território, cuidados de
equipe de saúde especializada e multiprofissional,
eventualmente até em serviço de referência secundário ou
terciário com instalações neonatais que ofereçam cuidados
específicos.
INTRODUÇÃO
� Situações clínicas de urgência/emergência obstétrica que
devem ser avaliadas em contexto hospitalar:
- Vômitos incoercíveis não responsivos ao tratamento.
- Anemia grave (Hb ≤7 g/dL).
- Condições clínicas de emergência: cefaleia intensa e súbita,
sinais neurológicos, crise aguda de asma, edema agudo de
pulmão.
- Crise hipertensiva (PA ≥160/110 mmHg).
- Sinais premonitórios de eclâmpsia (escotomas cintilantes,
cefaleia típica occipital, epigastralgia ou dor intensa no
hipocôndrio direito com ou sem hipertensão arterial grave e/ou
proteinúria).
INTRODUÇÃO
- Eclâmpsia/convulsões.
- Hipertermia (Temperatura axilar ≥37,8°C), na ausência de
sinais ou sintomas clínicos de infecção das vias aéreas
superiores.
- Suspeita de trombose venosa profunda.
- Suspeita/diagnóstico de abdome agudo.
- Suspeita/diagnóstico de pielonefrite, infecção ovular ou outra
infecção que necessite de internação hospitalar.
- Prurido gestacional/icterícia.
- Hemorragias na gestação (incluindo descolamento prematuro
de placenta, placenta prévia).
- Idade gestacional de 41 semanas ou mais.
MORTALIDADE MATERNA
� A Organização das Nações Unidas (ONU), em 2015,
estabeleceu os novos Objetivos para o Desenvolvimento
Sustentável (ODS), construídos a partir dos Objetivos de
Desenvolvimento do Milênio. O terceiro objetivo visa
assegurar uma vida saudável e promover o bem-estar para
todos, incluindo a melhora na saúde materna e a redução da
razão de mortalidade materna (RMM) global para menos de
70 mortes por 100 mil nascidos vivos até 2030.
MORTALIDADE MATERNA
� A morte materna é definida como óbito de uma mulher
durante a gestação ou até 42 dias após o término da
gestação, independente da duração ou da localização da
gravidez, devida à qualquer causa relacionada ou agravada
pela gravidez ou por medidas em relação à ela, porém não
devida a causas acidentais ou incidentais.
� Distúrbios hipertensivos da gravidez, hemorragia, infecções,
complicações no parto e abortamento inseguro são as
principais causas de morte materna e representam
aproximadamente 75% do total de óbitos maternos no mundo.
MORTALIDADE MATERNA
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
� Síndromes hipertensivas na gestação:
A despeito do aumento acentuado do volume sanguíneo e do
débito cardíaco, há redução da pressão arterial, em virtude do
decréscimo da resistência vascular periférica. A pressão arterial
sistólica e a diastólica estão diminuídas de 5 a 10 mmHg no 2 o
trimestre, atingindo valores médios de 105/60 mmHg. No 3 o
trimestre, a pressão se eleva e se normaliza no termo. A
aferição precisa da pressão diastólica é fundamental para
caracterizar os distúrbios hipertensivos da gravidez.
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
� Síndromes hipertensivas na gestação:
• HAS crônica: HAS registrada antes da gestação, no período
que precede a 20ª semana de gravidez ou além de 12
semanas depois do parto.
• Hipertensão gestacional: HAS detectada depois da 20ª
semana, sem proteinúria,→ chamada de “transitória” (quando
ocorre normalização depois do parto) ou “crônica” (quando
persistir a hipertensão).
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
� Síndromes hipertensivas na gestação:
• Pré-eclâmpsia: Aparecimento de HAS e proteinúria (> 300
mg/24h) depois da 20ª semana de gestação em mulheres
previamente normotensas.
• Pré-eclâmpsia superposta à HAS crônica: Elevação aguda
da pressão arterial se agregam proteinúria, trombocitopenia
(queda do número de plaquetas) ou anormalidades da função
hepática, em gestantes portadoras de HAS crônica com idade
gestacional superior a 20 semanas.
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
� Síndromes hipertensivas na gestação:
• Eclâmpsia: Pré-eclâmpsia complicada por CONVULSÕES
que não podem ser atribuídas a outras causas.
É importante ficarmos atentos à definição de pré-eclâmpsia,
pois a presença da proteinúria é dispensável no diagnóstico da
pré-eclâmpsia se a paciente já apresentar níveis pressóricos
que caracterizem comprometimento de órgãos-alvo
(FEBRASGO, 2018; AMERICAN COLLEGE OF
OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS, 2013).
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
� Síndrome HELP (características):
• Complicação grave de 4% a 12% de gestantes com pré-
eclâmpsia ou eclampsia;
• Se relaciona ao aumento dos índices de morbiletalidade
materno-fetal;
• Sintomas: mal-estar, epigastralgia ou dor no hipocôndrio
direito, náuseas, vômitos, perda de apetite e cefaleia;
• Embora acompanhe outras doenças, a síndrome Hellp em
Obstetrícia é considerada como agravamento do quadro de
pré-eclâmpsia.
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
� Prevenção das convulsões com sulfato de magnésio:
• Conforme disposições atualizadas do Protocolo da Atenção
Básica: Saúde das Mulheres (2016), deve-se administrar
dose de ataque de 4g por via intravenosa seguida de dose de
manutenção de 2g/hora individualizada de acordo com a
gestante. Monitorar reflexos patelares e débito urinário.
• Cerca de 10% das mulheres com eclâmpsia têm recorrência
das convulsões; se as convulsões não cederem com a
administração de sulfato de magnésio, está indicado o
amobarbital de sódio (250 mg IV, em 3 a 5 min) ou o diazepam,
em infusão venosa (10 mg/h).
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
� Tratamento da HA em gestantes:
• Define-se como hipertensão arterial quando a pressão arterial
sistólica atinge valor ≥ 140 mmHg e/ou a pressão arterial
diastólica atinge valor ≥ 90 mmHg, em duas medidas com
intervalo de pelo menos quatro horas;
• No entanto em gestante quando há o aumento de 3mmhg na
pressão sistólica e 1,5 mmhg na pressão diastólica significa
que a paciente está com hipertensão.
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
� Tratamento da HA em gestantes:
• A metildopa é a droga preferida por ser a mais bem estudada
e por não haver evidência de efeitos deletérios para o feto
(750-2.000 mg/ dia);
• Outros antagonistas de canais de cálcio (ACC), como
nifedipino (10- 80 mg/dia), podem ser considerados como
alternativas;
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
� Tratamento da HA em gestantes:
• Os betabloqueadores são considerados seguros na gravidez,
embora se atribua a eles redução no crescimento fetal.
• Por seus efeitos danosos ao feto, os inibidores da enzima de
conversãoda angiotensina (IECA), como captopril, e
antagonistas da angiotensina II, como losartana, devem ser
substituídos.
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
� Situações Hemorrágicas na Gravidez
• Deslocamento prematuro da placenta;
• Placenta prévia.
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
Descolamento Prematuro da Placenta X Placenta Prévia:
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
Placenta Prévia:
Consiste na implantação da placenta e seu desenvolvimento no
segmento inferior do útero, situando-se antes da apresentação.
Sua incidência vem aumentando em conseqüência do aumento
de partos operatórios. O diagnóstico feito precocemente (antes
de 20 semanas) pode ser modificado com o tempo pela alta
probabilidade de "migração placentária".
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
Placenta Prévia:
Classificação:
- Centro-total: a placenta oclui totalmente o orifício cervical
interno;
- Centro-parcial: a placenta cobre parcialmente o orifício
cervical interno;
- Marginal: a placenta alcança somente a borda do orifício
cervical interno.
- Lateral ou baixa: Implantação no segmento inferior, sem
atingir o orifício interno
 Fonte: Nomura, 2021.
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
Quadro clínico:
Geralmente pautado pela presença de sangramento vermelho
vivo, de início e cessar súbitos, indolor, imotivado, reincidente e
progressivo. O sangramento ocorre, mais frequentemente, na
segunda metade da gestação, na ausência de contrações
uterinas. Quanto mais recente o sangramento, maior a chance
de parto prematuro com aumento da mortalidade perinatal e
necessidade de transfusão sanguínea.
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
Quadro clínico:
Em 10% a 20% dos casos, pode apresentar contrações uterinas,
sangramento vaginal e dor, quadro que se confunde com o
descolamento prematuro da placenta. Em muitos casos, a
placenta prévia é diagnosticada durante o pré-natal, no exame
de ultrassonografia solicitado na rotina.
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
Quadro clínico:
Ao exame obstétrico, via de regra, apura-se útero de
consistência normal e indolor, apresentando tônus normal e
batimentos cardíacos fetais preservados. As condições fetais
não se deterioram, a não ser que a hemorragia seja grave e
ocorra o choque hipovolêmico. É frequente haver apresentações
anômalas. O exame especular revela sangramento variável
proveniente do orifício do colo uterino ou acumulado na vagina.
Não se deve proceder com o exame de toque vaginal, pelo risco
de agravamento no quadro hemorrágico.
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
Diagnóstico:
A ultrassonografia transvaginal é considerada o padrão-ouro
para confirmação diagnóstica. O diagnóstico diferencial principal
é com o descolamento prematuro da placenta normalmente
inserida. A ultrassonografia transvaginal permite verificar melhor
a localização placentária e sua relação com o orifício interno do
colo uterino. Pela via transabdominal, é necessária a repleção
vesical parcial para uma boa avaliação do segmento inferior.
Outros diagnósticos diferenciais incluem vasa previa, ruptura do
seio marginal e patologias cervicais, como pólipos, ectrópios
sangrantes e tumores.
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
Diagnóstico:
O sangramento é seu principal sintoma, podendo ser repetitivo,
progressivo, de maior gravidade em cada novo episódio e
indolor.
• Lembrar que placentas prévias aderidas ao miométrio
(acretas) podem não sangrar, não sendo, por isso, menos
graves.
• Placentas acretas em grande profundidade miometrial
(incretas e percretas) podem evoluir com rotura uterina, a
qual pode ocorrer em qualquer período da gravidez, inclusive
no primeiro trimestre. A hemorragia decorrente dessas
roturas pode ser fatal.
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
Todas as pacientes com sangramento da segunda metade da
gravidez têm indicação de internação para avaliação materna e
fetal. Em gestações longe do termo, em que não se espera
maturidade fetal, é indicada a conduta expectante, afastados os
demais elementos que indicam a resolução imediata.
Recomenda-se manter repouso no leito até que a hemorragia
seja estabilizada, com cessação do sangramento por seis horas.
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
A avaliação do bem-estar fetal é obrigatória, pois a anemia
materna pode promover a hipóxia fetal. A avaliação laboratorial
inclui tipagem sanguínea, hemograma completo e
coagulograma. Pode haver a necessidade de transfusão
sanguínea, principalmente quando a hemoglobina materna for
inferior a 8,0 g/dL. A ultrassonografia confirma o diagnóstico,
avalia a idade gestacional e possibilita a estimativa do peso fetal.
Nas gestações abaixo de 34 semanas, a corticoterapia para
acelerar a maturidade pulmonar fetal é indicada. Não há
evidência que justifique o uso da tocólise em casos de placenta
prévia.
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
Descolamento prematuro de placenta:
O descolamento prematuro de placenta normalmente inserida
(DPPNI) representa uma das principais emergências obstétricas
hemorrágicas, sendo mundialmente reconhecida como uma
situação ameaçadora à vida e com capacidade de evolução
rápida para situações de near miss, assim como para óbitos
materno e fetal.
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
� É definido pelo descolamento parcial ou completo da
placenta, normalmente inserida de forma inopinada,
intempestiva e prematura no corpo do útero, após a 20ª
semana de gestação, e pode complicar até 1% das
gestações. Sua etiologia ainda resta pouco esclarecida, e
sua ocorrência é praticamente restrita à segunda metade da
gravidez. É frequente a associação de fatores como idade
materna avançada, multiparidade, distúrbios hipertensivos,
rotura prematura das membranas, hábito de fumar, presença
de trombofilias, usuários de cocaína e DPP prévio.
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
� Diagnóstico:
Segue sendo fundamentalmente clínico, embora achados de
exames complementares possam ser utilizados como apoio em
casos selecionados cujas manifestações clínicas não se façam
presentes. Na presença de achados clínicos compatíveis, sua
solicitação não deve retardar a abordagem terapêutica.
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
� Os sinais e sintomas mais comumente relacionados ao
DPPNI incluem dor abdominal de início súbito,
sangramento vaginal caracteristicamente escurecido,
hipersensibilidade à palpação uterina, hipertonia uterina
e alterações na vitalidade fetal. Importante salientar que
não há correlação entre o volume de sangue externado e o
acometimento fetal, uma vez que um em cada cinco casos
pode simplesmente não manifestar sangramento vaginal
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
� Descolamento Prematuro da Placenta (DPP):
• Separação da placenta ≥ 20 semanas;
• Sangramento vermelho escuro com coágulos;
• Dor;
• hipertonia;
• Sinais de choque;
• sofrimento fetal agudo.
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
� Hemorragia pós-parto:
• Hemorragia pós-parto: Perda sanguínea acima de 500 mL
após parto vaginal ou acima de 1000 mL após parto cesariana
nas primeiras 24 horas OU qualquer perda de sangue pelo
trato genital capaz de causar instabilidade hemodinâmica.
• Hemorragia pós-parto maciça: Sangramento nas primeiras 24
horas após o parto (por qualquer via) superior a 2000 mL OU
que necessite da transfusão mínima de 1200 mL (4 unidades)
de concentrado de hemácias OU que resulte na queda de
hemoglobina ≥ 4g/dL OU em distúrbio de coagulação
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
� Hemorragia pós-parto:
• Causas da hemorragia pós-parto O mnemônico dos “4 Ts”
destaca as quatro principais causas de Hemorragia pós-parto.
Em algumas situações mais de um fator pode estar causando
a hemorragia. Além disso, sangramentos uterinos anormais,
especialmente no puerpério tardio, devem remeter à
possibilidade de doença trofoblástica gestacional.
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
� Hora ouro na hemorragia obstétrica:
• A Hora de Ouro na hemorragia pós-parto consiste na
recomendação do controle do sítio de sangramento puerperal,
sempre quepossível, dentro da primeira hora a partir do seu
diagnóstico; ou pelo menos estar em fase avançada do
tratamento ao final desse período. Prefere-se, contudo, utilizar
tal termo para se referir ao princípio da intervenção precoce,
agressiva e oportuna, sem atrasos, nos pacientes com quadro
de hemorragia importante.
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
� Hora ouro na hemorragia obstétrica:
• Assim, a Hora de Ouro visa reduzir a morbimortalidade
relacionada aos atrasos de abordagem de uma paciente com
HPP.
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
� Prevenção da HPP:
• As medidas de prevenção da HPP devem ser incorporadas
na rotina de todos os profissionais que assistem pacientes
em trabalho de parto. A ocitocina após o parto constitui a
principal ação de prevenção da HPP, podendo reduzir em
mais de 50% os casos de HPP por atonia uterina. Assim, os
locais onde ainda não se utilizam a ocitocina profilática de
forma rotineira após todos os partos devem inserir tal prática
imediatamente em seus protocolos de prevenção da HPP.
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
� Hemorragia pós-parto:
• Hemorragia pós-parto: Perda sanguínea acima de 500 mL
após parto vaginal ou acima de 1000 mL após parto cesariana
nas primeiras 24 horas OU qualquer perda de sangue pelo
trato genital capaz de causar instabilidade hemodinâmica.
• Hemorragia pós-parto maciça: Sangramento nas primeiras 24
horas após o parto (por qualquer via) superior a 2000 mL OU
que necessite da transfusão mínima de 1200 mL (4 unidades)
de concentrado de hemácias OU que resulte na queda de
hemoglobina ≥ 4g/dL OU em distúrbio de coagulação
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
� Diabetes Gestacional:
O diabetes mellitus gestacional é definido como uma
intolerância à carboidratos de gravidade variável. Há dois tipos
de hiperglicemia que podem ser identificadas na gestação: o
diabete mellitus diagnosticado na gestação (DMDG) e o diabete
mellitus gestacional (DMG). O nível de hiperglicemia diferencia
esses dois tipos.
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
� Diabetes Gestacional:
A hiperglicemia materna é uma das condições mais comuns na
gravidez. No Brasil, estima-se que 18% das mulheres grávidas,
assistidas no Sistema Único de Saúde (SUS), atinjam os
critérios diagnósticos atuais de DMG. Entre os fatores de risco,
destacam-se: obesidade, idade materna superior a 25 anos,
história familiar e/ou pessoal positiva, gemelidade, hipertensão
arterial, dislipidemia, tabagismo, sedentarismo, macrossomia
pregressa, óbito fetal sem causa aparente, entre outros.
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
� Diabetes Gestacional:
O aporte de nutrientes ao feto é garantido pela secreção
placentária de hormônios e mediadores metabólicos
diabetogênicos. Assim, a gestação normal é caracterizada por
aumento da secreção de insulina materna e queda nos valores
de glicose no jejum. O aumento na resistência à insulina evolui
com o passar da gestação e está bem definido na 24ª semana;
se o pâncreas materno não consegue responder às demandas
na produção de insulina, instala-se a hiperglicemia materna.
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
� Diagnóstico
A hiperglicemia na gestação deve ser investigada no início e na
metade dela. O diagnóstico na gravidez, e o consequente
controle dos níveis glicêmicos, reduz as complicações para a
mãe e seu filho.
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
� Recomenda-se para diagnóstico da hiperglicemia na
gestação:
• Rastreamento universal, independentemente da presença de
fator de risco.
• Glicemia de jejum (GJ) na primeira consulta de pré-natal.
• glicemia de jejum ≥126 mg/dL: diabetes mellitus diagnosticado
na gestação (diabetes prévio);
• glicemia de jejum entre 92 mg/dL e 125 mg/dL: diabetes
mellitus gestacional.
INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS
Para pacientes com glicemia de jejum