Palliative and high-intensity end-of-life care in en pt

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European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience (2021) 271:1571–1578 
https://doi.org/10.1007/s00406-020-01186-z
PAPEL ORIGINAL
Cuidados paliativos e de alta intensidade em fim de vida em pacientes esquizofrênicos 
com câncer de pulmão: resultados de um estudo nacional francês de base populacional
Maria Viprey1,2· Vanessa Pauly1,3· Sébastien Salas4· Karine Baumstarck1· Verônica Orleans3· Pierre‑Michel Llorca5· 
Christophe Lancon1,6· Pascal Auquier1,2· Laurent Boyer1,2,3· Guilherme Fond1,2,3
Recebido: 30 de junho de 2020 / Aceito: 20 de agosto de 2020 / Publicado online: 2 de setembro de 
2020 © Springer-Verlag GmbH Alemanha, parte da Springer Nature 2020
Abstrato
A esquizofrenia é marcada por desigualdades no tratamento do câncer e associada a altas taxas de tabagismo. Pacientes com câncer de pulmão com esquizofrenia podem, 
portanto, estar em risco de receber cuidados de fim de vida piores em comparação com aqueles sem transtorno mental. O objetivo foi comparar os cuidados de fim de vida 
prestados a pacientes com esquizofrenia e câncer de pulmão com pacientes sem transtorno mental grave. Este estudo de coorte de base populacional incluiu todos os 
pacientes com 15 anos ou mais que morreram de câncer de pulmão terminal em hospital na França (2014–2016). Pacientes com esquizofrenia e controles sem transtorno 
mental grave foram selecionados e indicadores de cuidados paliativos e cuidados de fim de vida de alta intensidade foram comparados. Modelos log-lineares generalizados 
multivariados foram realizados, ajustados para sexo, idade, ano de falecimento, privação social, tempo entre diagnóstico de câncer e óbito, metástases, comorbidade, 
tabagismo e categoria hospitalar. A análise incluiu 633 pacientes com esquizofrenia e 66.469 controles. Os pacientes com esquizofrenia morreram 6 anos antes, tinham quase 
duas vezes mais vício em fumar (38,1%), tinham mais doença pulmonar crônica (32,5%) e uma duração menor do diagnóstico de câncer até a morte. Na análise multivariada, 
descobriu-se que eles tinham mais e mais precocemente cuidados paliativos (odds ratio ajustado 1,27 [1,03;1,56]; 5%) e uma duração mais curta desde o diagnóstico de câncer 
até a morte. Na análise multivariada, descobriu-se que eles tinham mais e mais precocemente cuidados paliativos (odds ratio ajustado 1,27 [1,03;1,56]; 5%) e uma duração mais 
curta desde o diagnóstico de câncer até a morte. Na análise multivariada, descobriu-se que eles tinham mais e mais precocemente cuidados paliativos (odds ratio ajustado 1,27 
[1,03;1,56]; p=0,04) e menos cuidados de fim de vida de alta intensidade (por exemplo, quimioterapia 0,53 [0,41;0,70];pagudas 
(PMSI-MCO) e psiquiátricas (PMSI-PSY). As internações são 
convertidas em grupos relacionados ao diagnóstico único (DRGs) 
com base em resumos de alta padrão contendo informações 
administrativas e clínicas: diagnósticos primários/secundários, 
usando a Classificação Internacional de Doenças, Décima Revisão 
(CID-10), bem como códigos de procedimento associados com os 
cuidados prestados.
Como o estudo foi estritamente observacional e utilizou 
dados anônimos, de acordo com as leis que regulam a 
“pesquisa clínica não intervencionista” na França, o 
consentimento informado por escrito dos participantes ou a 
autorização de qualquer outro comitê de ética não foram 
necessários para realizar este estudo .
Medidas de resultado
As medidas de resultado corresponderam aos indicadores de cuidados 
paliativos e cuidados de alta intensidade EOL, com base em critérios 
previamente definidos [9,17]. Os indicadores de cuidados paliativos 
incluíram acesso a cuidados paliativos nos últimos 31 dias ou nos 
últimos 3 dias de vida, e tempo em dias entre o primeiro cuidado 
paliativo (nos últimos 3 meses de vida) e o óbito. Os indicadores de 
cuidado EOL de alta intensidade incluíram: quimioterapia intra-
hospitalar nos últimos 14 dias de vida, nutrição artificial, ventilação 
mecânica, transfusão de sangue, cirurgia, imagem ou endoscopia nos 
últimos 31 dias de vida, pelo menos um departamento de emergência 
(SU) ou internação em unidade de terapia intensiva (UTI) nos últimos 31 
dias de vida, internação em unidade de terapia intensiva nos 31 dias 
anteriores ao óbito, duração em dias da última internação e óbito em 
UTI ou PS. O Apêndice 1 lista os códigos específicos usados para cada 
resultado.
População do estudo
Incluímos todos os pacientes com 15 anos ou mais que morreram de 
câncer de pulmão no hospital na França entre 1º de janeiro de 2014 e 31 
de dezembro de 2016. Os pacientes com câncer de pulmão foram 
identificados por meio do Instituto Nacional de Câncer da França (INCA) 
algoritmo [15]. Os pacientes foram incluídos se tivessem pelo menos um 
critério de inclusão EOL identificado nos últimos 3 meses de vida: 
diagnóstico de estágio metastático (códigos C78 e C79 da CID-10) ou 
hospitalização em uma unidade paliativa ou cuidados no leito ou código 
CID-10 para paliativos cuidados (Z515).
Definimos dois grupos. O grupo “pacientes com esquizofrenia” 
incluiu todos os pacientes com diagnóstico de esquizofrenia de 
acordo com os códigos específicos da CID (F20*, F22*, F25*) no 
banco de dados PMSI-MCO e/ou no banco de dados PMSI-PSY 
durante o período de 4 anos antes da morte. O grupo “controla”
Análise estatística
Comparações entre “pacientes com esquizofrenia” e “controles” 
foram realizadas para dados sociodemográficos, clínicos e 
hospitalares usando modelos mistos generalizados univariados 
com função logit para desfechos binários e com distribuição 
lognormal para desfechos quantitativos. Então nós
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realizaram tantas análises multivariadas quanto os desfechos para 
analisar a associação entre os grupos (“pacientes com esquizofrenia” e 
“controles”) e cada desfecho. Os resultados qualitativos foram 
analisados usando um modelo linear generalizado multivariado (função 
logit) com o hospital como um intercepto aleatório para levar em conta a 
correlação das características do paciente entre os hospitais e para 
medir os efeitos específicos do sujeito. Para dados quantitativos, um 
modelo multivariável generalizado log-linear com o hospital como um 
intercepto aleatório foi usado para levar em conta a correlação das 
características do paciente entre os hospitais e para medir os efeitos 
específicos do sujeito. Os parâmetros foram então retransformados para 
interpretação dos resultados. Os seguintes fatores de confusão foram 
identificados com base em trabalhos anteriores sobre cuidados EOL [18–
21] e incluídos nos modelos: sexo (masculino/feminino), idade no óbito 
(variável contínua), ano do óbito (três categorias: 2014, 2015 ou 2016), 
privação social (quatro categorias/quartis dos mais favorecidos (Q1) para 
a área mais carente (Q4)), tempo entre o diagnóstico de câncer e a 
morte (dias), metástase (sim/não), índice de comorbidade modificado 
por Charlson (três categorias: 0, 1 ou 2, > = 3 comorbidades), 
dependência de tabaco ( sim/não) e categoria hospitalar (duas 
categorias: especialidade para câncer vs. centros não especializados).
A análise estatística foi realizada com SAS 9.4 (SAS Institute) 
usando PROC GLIMMIX. Correções de comparação múltipla 
com base no método da taxa de descoberta falsa foram 
aplicadas às análises multivariáveis. A significância estatística 
foi definida comopMais favorecido (Q1)
Favorecido (Q2)
Privado (Q3)
Mais carentes (Q4)
Desconhecido
ano da morte
2014
2015
2016
Tempo desde o diagnóstico de câncer até a morte, dias (mediana [IQR]) 247 
Metástase
vício em fumar
Comorbidades
Pontuação modificada de comorbidade de Charlson
0
1–2
≥3
Doença renal
doença reumatológica
Doença vascular 
periférica Úlcera péptica
Hemiplegia ou Paraplegia Doença 
hepática moderada ou grave Doença 
hepática leve
AIDS/HIV
Diabetes com complicações 
Diabetes sem complicações 
Demência
Doença cerebrovascular Doença 
pulmonar crônica Insuficiência 
cardíaca congestiva Infarto do 
miocárdio
Categoria hospitalar (última internação antes da morte)
centro de especialidade
centro não especializado
67
48.056
[60;76]
72,30
61 [55;68]do câncer 
de pulmão [31,32]. Os tratamentos para parar de fumar podem não ser 
suficientemente eficazes para fumantes com doenças mentais graves [
33], enquanto estudos publicados mostraram que a maioria dos 
fumantes com doença mental grave deseja parar de fumar [34]. As 
estratégias atuais de cessação mostraram eficácia e boa tolerância, 
apesar das altas taxas de recaída.35,36]. Os psiquiatras têm, então, um 
papel importante a desempenhar no reconhecimento e tratamento de 
transtornos relacionados ao uso de tabaco em pacientes esquizofrênicos 
com câncer de pulmão.37].
Pacientes com esquizofrenia morreram 6 anos antes de câncer 
do que os controles, confirmando a bem conhecida expectativa de 
vida reduzida na esquizofrenia [38]. A menor duração do 
diagnóstico de câncer até a morte em pacientes com esquizofrenia 
em comparação com os controles sugere um diagnóstico de câncer 
tardio e uma forma mais grave de câncer em pacientes com 
esquizofrenia.2, 7,8]. A triagem de câncer na esquizofrenia lida com 
problemas no nível do paciente, do clínico e do sistema de saúde. 
Por exemplo, sintomas negativos e déficits cognitivos podem afetar 
a compreensão do risco de câncer, isolamento social, desafios de 
comunicação paciente-profissional e fragmentação da atenção 
primária e da saúde mental. Modelos de cuidados integrados para 
pessoas com esquizofrenia e câncer devem ser desenvolvidos na 
França, antes da ocorrência do câncer e durante o tratamento do 
câncer. Por exemplo, uma colaboração piloto entre radiologia e 
psiquiatria foi descrita por Flores et al.[8], criado para melhorar o 
acesso ao rastreamento do câncer de pulmão para indivíduos com 
doenças mentais graves.
Trabalhos anteriores sugerem que a hostilidade dos pacientes com 
esquizofrenia em relação ao tratamento pode explicar as taxas mais baixas de 
cuidados de alta intensidade [7] e a um pedido mais frequente para não
ressuscitar em documentos de cuidados em comparação com pessoas 
sem diagnóstico de doença mental grave [25]. Além disso, os pacientes 
com esquizofrenia podem ter menor apoio social no final da vida, seus 
pais já faleceram em alguns casos, muitos vivem em instituições e mais 
de 90% são solteiros.39]. Os cuidadores desempenham um papel 
importante na tomada de decisão EOL que pode estar ausente na 
maioria dos pacientes com esquizofrenia [40]. Esta questão deve ser 
mais explorada em estudos futuros usando abordagens mistas (estudos 
quali-quantitativos). As expectativas dos pacientes com esquizofrenia e 
câncer de pulmão terminal e suas famílias devem ser investigadas como 
itens-chave para avaliar a qualidade e adequação dos cuidados EOL.
Inesperadamente, os pacientes com esquizofrenia foram menos 
privados do que os controles, enquanto a esquizofrenia foi 
amplamente associada ao baixo nível socioeconômico. Pacientes 
carentes com esquizofrenia podem ser mais propensos a morrer 
mais cedo por outras causas de mortalidade, incluindo doenças 
cardiovasculares, vícios e causas não naturais de mortes (incluindo 
trauma e auto-tentativa). Pacientes com esquizofrenia com privação 
social que morrem de câncer também podem ter um menor acesso 
aos cuidados de EOL em comparação com os mais favorecidos. A 
falta de apoio social em idosos com esquizofrenia (p.., devido ao 
envelhecimento dos pais) pode ser mais pronunciado em 
populações carentes, levando a ruptura com o sistema de saúde, 
falta de diagnóstico e tratamento oncológico, problemas de adesão 
e perda de seguimento/óbitos fora do hospital [41].
Limitações
Em primeiro lugar, este estudo foi limitado a pacientes com câncer de pulmão 
terminal que morreram no hospital. Isso pode restringir a generalização de 
nossos achados para pacientes que morreram em casa. No entanto, apenas 
3% dos pacientes morreram em casa e 13% morreram em lares de idosos em 
2013 na França [42]. Em segundo lugar, há uma falta de informação noPMSI
conjunto de dados sobre o status de fumante. No entanto, conseguimos 
integrar um proxy para este estado de tabagismo graças à informação sobre 
dependência tabágica fornecida durante o internamento (código CID-10), que 
diz respeito a doentes altamente dependentes. Descobrimos que os pacientes 
com esquizofrenia foram quase duas vezes mais diagnosticados com 
problemas de tabagismo, o que é consistente com estudos que avaliam a 
frequência do tabagismo na esquizofrenia [12,14].
Forças
Um ponto forte deste estudo é que ele se baseou na completude 
das mortes por câncer de pulmão entre pacientes com critérios EOL 
na França, durante um período de 3 anos, identificados no banco de 
dados hospitalar nacional francês. A análise de grandes bancos de 
dados médico-administrativos oferece vantagens de completude de 
pacientes e amostra de estudo imparcial. O segundo ponto forte 
deste estudo é a seleção de pacientes usando
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o método validado pelo Instituto Nacional do Câncer da 
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Conclusões
Embora o uso e/ou continuação de tratamento EOL altamente intensivo 
próximo à morte seja menos importante em pacientes esquizofrênicos 
com câncer de pulmão, alguns achados podem sugerir uma perda de 
chance. Estudos futuros devem explorar as expectativas de pacientes 
com esquizofrenia e câncer de pulmão para definir o cuidado ideal no 
final da vida.
ReconhecimentosNenhum.
Contribuições do autorMV, GF e LB desenharam o estudo e redigiram a 
primeira versão do manuscrito. VP e VO realizaram o processo de 
seleção e as análises estatísticas. Todos os autores revisaram o 
manuscrito final.
FinanciamentoEsta pesquisa não recebeu nenhuma concessão específica de nenhuma agência de 
fomento, setores comerciais ou sem fins lucrativos.
Conformidade com os padrões éticos
Conflitos de interesseNenhum.
Disponibilidade de dados e materiaisA disponibilidade de dados não é 
aplicável a este artigo devido a restrições legais impostas pela FrançaAgence 
Technique de l'information sur l'hospitalisation(ATIH) que restringe o acesso 
aos dados ao pessoal hospitalar francês.
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	Palliative and high-intensity end-of-life care in schizophrenia patientswith lung cancer: results from a French national population-based study
	Abstract
	Introduction
	Materials and methods
	Study design and data source
	Study population
	Data collection
	Outcome measures
	Statistical analysis
	Results
	Discussion
	Limitations
	Strengths
	Conclusions
	Acknowledgements 
	References