bloqueio transcricao

Prévia do material em texto

Bloqueios Neuroaxiais – P2 – Marco 
 
Bloqueio Neuroaxiais 
Bloqueio neuroaxial é um nome chique que se dá para 
Raquianestesia e Anestesia Peridural. São as 
anestesias de bloqueio que a gente utiliza no 
esqueleto axial, por isso que é chamado de Bloqueio 
Neuroaxial, anestesia no neuro eixo. 
Em suma: É uma anestesia que se faz em torno da 
medula espinhal. 
Fisiopatologia da Dor 
 
Fisiopatologia da dor – Temos o Mecanismo de 
Sensibilização Primária. 
Então, a partir de um estímulo doloroso, um estímulo 
nocivo, onde temos uma lesão tecidual, há uma 
produção de uma “sopa inflamatória”. São liberadas 
várias substâncias que vão agir sobre o terminal 
nervoso que é o axônio (terminação nervosa livre), ele 
quem transmite o impulso da dor. 
A dor é transmitida sob a forma de um potencial de 
ação. 
 Liberação de Bradicinina 
 K+ (liberado quando a célula perde a 
integridade) 
 Prostaglandina 
 
Toda vez que houver lesão da membrana → há 
liberação de fosfolipídios (sofrem ação da fosfolipase A2). 
Quem inibe a Fosfolipase A2? 
Os corticosteroides eles inibem a fosfolipase A2. Por 
isso, eles tem ação anti-inflamatória. 
A partir da ação da Fosfolipase A2, há liberação de 
Ácido Araquidônico, e o Ácido araquidônico sob ação 
da cicloxigenase forma as prostaglandinas, e a 
prostaglandina diminui o limiar excitabilidade dessas 
fibras nervosas aferentes, axônio de nocicepção. 
O AINES (anti-inflamatório) age sobre a enzima 
cicloxigenase, impedindo a liberação de 
prostaglandina. 
 
O fato é que o potencial de ação ele corre nos axônios 
cujo corpo está no corno dorsal da medula, e quando 
chega no corno dorsal da medula ele se liga ao 
neurônio de segunda ordem, a partir daí 3 coisas 
acontecem: 
1. O estímulo doloroso se liga ao neurônio 
simpático, da fibra nervosa simpática, libera 
noradrenalina. 
Questão de prova → 
Questão de prova → 
(Questão discursiva) 
Bloqueios Neuroaxiais – P2 – Marco 
 
2. O estímulo doloroso se liga no neurônio 
motor. Quando coloca a mão em uma chapa 
quente, primeiro reflexo é motor, de retirada, 
antes mesmo do estímulo chegar no encéfalo. 
3. Quando a fibra nervosa entra na medula ela 
cruza, sobe e desce, e ela passa pela linha 
mediana, cruza linha mediana e sobe pelo 
trato espinotalamico ântero-lateral e ântero- 
medial. 
A fibra A é uma fibra rápida de discriminação da dor. 
Entra pelo corno posterior, chega até o tálamo, no 
núcleo vetrobasal e vai emitir projeções para o córtex, 
por isso se sabe qual tipo de dor que é se é aguda, em 
aperto, em pontada, onde que dói, isso faz parte do 
trato neoespinotalamico. 
O Trato paleoespinotalâmico já é formado pelas 
fibras C que são fibras mais lentas, e elas chegam até 
o mesencéfalo, zona periductal, e chegam em alguns 
núcleos do tálamo, porém ela se difunde, emite 
projeções difusas. 
A fibra C tem mais a ver com componente afetivo, 
emocional da dor, com relação ao sofrimento que o 
estimulo nociceptivo causa. 
 
Porque estou falando isso tudo? 
 
Nessa figura mostra em Azul o SNC (encéfalo / Tronco 
cerebral / medula) e no Sistema Nervoso Periférico 
em Amarelo, são as fibras nervosas. 
 
Como é fazer uma anestesia no neuroeixo? 
Nada além do que colocar um AL na imediação da 
medula espinhal. Não vou injetar dentro da medula, vou 
injetar ao redor da medula espinhal, no esqueleto axial. 
Bloqueio o estimulo exatamente na medula, mas eu não 
furo a medula, coloco o AL em torno da medula espinhal, 
no espaço peridural ou no espaço subaracnóideo 
(espaço intratecal) = Bloqueio do neuro-eixo 
 
As vias aferentes: 
Do encéfalo podem chegar fibras das periferias, dos 
nervos periféricos, como pode sair do encéfalo em 
direção à periferia. 
Então, o que chega no cérebro é estímulo AFERENTE: 
 Sensibilidade térmica 
 Sensibilidade Dolorosa 
 Sensibilidade Tátil 
 Propriocepção (é a sensação de localização do 
corpo, do membro dentro do espaço). 
Quando eu faço um AL, eu bloqueio o potencial de 
ação exatamente na região da Medula espinhal, mais 
especificamente na raiz nervosa. O LOCAL DE AÇÃO 
DO AL NO NEUROEIXO É RAIZ ESPINHAL. 
 
Fibras EFERENTES: 
Somente duas coisas saem do cérebro em direção a 
periferia que é: 
 Fibra Motora 
 Fibra do Sistema nervoso autônomo 
o É autônomo, porque eu não tenho 
controle sobre isso. 
Quando vou fazer AL na medula estou bloqueando 
tanto fibras aferentes quanto fibras eferentes. 
Temos: 
 Analgesia 
 Diminuição da sensibilidade dolorosa 
 Diminuição da sensibilidade tátil 
 Diminuição da sensibilidade Térmica 
 Diminuição da propriocepção 
 Bloqueio Motor, que pode acontecer em 
vários níveis (só na perna, no abdome). 
 Bloqueio do Sistema nervoso autônomo, que 
vai ser responsável pelas alterações 
fisiológicas. 
Bloqueios Neuroaxiais – P2 – Marco 
 
 
Porque bloqueio neuroaxial? 
 
Além da extrema facilidade e simplicidade que é 
depositar um pouco de AL no neuroeixo, existem 
algumas vantagens, que no passado eram tidas como 
verdade, e hoje em dia são questionadas. 
 
Já devem ter estudado aquela RESPOSTA ENDÓCRINA 
METABÓLICA AO TRAUMA. Essa resposta depende do 
que o estimulo chegue até vias altas do SNC e ai 
ocorre uma descarga adrenérgica, liberação de 
glucagon, liberação de aldosterona, adrenalina. 
Tem catabolismo proteico, retenção de água, 
eletrólitos, etc. 
 
Então essa resposta endócrino metabólica ao trauma 
é uma resposta inflamatória generalizada no corpo e 
que é reduzida/abolida quando se faz anestesia 
peridural ou raquianestesia porque interrompe o 
estímulo doloroso. 
Essa vantagem TEORICAMENTE pode diminuir auma anestesia geral aplicada em um 
mesmo tipo de procedimento em comparação com 
raquianestesia, não tem aumento de 
morbimortalidade. Mas em alguns tipos de 
procedimento, a peridural, a raquianestesia, tem um 
desfecho melhor, não é em todo procedimento e não 
é em todo paciente. 
Bloqueios Neuroaxiais – P2 – Marco 
 
Ex: Se eu pegar um paciente pneumopata grave, e 
deixar de intuba-lo, vai ser legal, mas se eu fizer um 
bloqueio e o bloqueio subir muito, ele vai ter 
dificuldade ventilatória, uma coisa compensa a outra. 
Se por um lado você deixou de intubar por outro você 
pode ter uma dificuldade ventilatória caso esse 
bloqueio fique muito alto. 
 
“Histórico - Vou passar rápido” 
Tudo começou com o uso da cocaína, que foi o 
primeiro anestésico local (éster). Hoje em dia não é 
usado mais, apenas para uso recreativo (droga ilícita). 
 
Raqueanestesia, primeiro que surgiu, apresenta uma 
complicação que vai cair na PROVA que é a cefaleia 
pós raqui. 
Peridural surgiu muito tempo depois. 
 
Paraplegia pós-raqui – Relacionado com conservante 
neurotóxico que existia no anestésico, e os pacientes 
evoluíram com paraplegia, houve então uma 
desaceleração na raquianestesia. 
 
HEMATOMA ESPINAIS 
Preocupação maior hoje em dia é em relação ao uso 
de anticoagulante + bloqueio de neuroeixo que pode 
causar HEMATOMA ESPINAIS. 
 
 
 
 
 
 
 
Bloqueios Neuroaxiais – P2 – Marco 
 
Quando abordamos a coluna, vamos abordar dois 
espaços, vamos abordar a coluna vertebral do 
paciente, mas não vamos encostar na medula. 
Todas as vertebras possuem corpo, 2 lâminas e 
pedículo. (com exceção as 2 primeiras) 
O pedículo que liga o corpo as laminas, as laminas 
quando se encontram formam o processo espinhoso, 
e o pedículo + lamina = processo transverso 
As vertebras empilhadas vão formar o canal medular e 
a medula vai estar ali dentro. 
 
Existem alguns ligamentos (de fora para dentro) que 
vão fazer a sustentação das vertebras, apesar delas 
estarem articuladas, elas precisam de sustentação que 
é dada pelos ligamentos. 
São eles: 
 Ligamento Supraespinhoso 
 Ligamento Interespinhoso 
 Ligamento Longitudinal posterior 
 Ligamento Amarelo 
 
Vamos furar a meninge, fazer um tipo de bloqueio. 
 
São essas 3 meninges que estão protegendo a medula 
espinhal. 
A DURA-MÁTER é a mais externa delas, ela é formada 
por uma camada de elastina e de colágeno, não tem 
célula (n vou perguntar isso na prova – só pra saber) 
A ARACOIDE está colada na duramater, ela é formada 
por tecido conjuntivo e algumas células meningo 
epiteliais. 
A PIAMATER é uma camada fina, fenestrada, que 
recobre o tecido nervoso. 
 
“Quanto que é produzido de líquor durante o dia?” 
150ml a cada 8h, em torno de 450-500ml/dia 
 
 
 
 
 
Bloqueios Neuroaxiais – P2 – Marco 
 
 
Essa é a vascularização da medula → Então, toda vez 
que está fazendo anestesia no neuroeixo É POSSIVEL 
atingir algum vaso, porque existe vascularização em 
torno da medula espinhal. 
Basicamente, existem 3 veias anteriores e 3 veias 
posteriores, longitudinais, e existem duas artérias que 
nutrem a parte posterior da medula que é a ARTERIA 
ESPINHAL POSTERIOR QUE É RAMO DA CEREBELAR 
INFERIOR. 
E anterior, tem a artéria espinhal anterior. 
A ARTÉRIA ESPINHAL ANTERIOR É ÚNICA E ELA 
NUTRE OS 2/3 ANTERIORES DA MEDULA. 
A parte anterior da medula é MOTORA, parte 
posterior é SENSITIVA. 
PROVA - Existem vários ramos da aorta que são ramos 
radiculares que vão se ligar na artéria espinhal 
anterior, e existe uma artéria que ela nasce entre T7 
ate L1 que é a ARTÉRIA RADICULAR MAGNA, OU 
ARTERIA DE ADAMKIEWCZ (maior artéria / mais 
grossa). 
Muitas vezes em alguns procedimentos, por exemplo: 
colocação de prótese de aorta, acaba obstruindo essa 
artéria e ocorre isquemia da parte anterior da medula. 
 
QUESTÃO DE PROVA: SÍNDROME DE ADAMKIEWCZ 
ou SÍNDROME DA ARTERIA ESPINHAL ANTERIOR. 
 
Obviamente o que vai acontecer? Se temos uma 
isquemia da parte ANTERIOR da medula, vai cursar 
com alteração motora com alguma preservação 
sensitiva. 
 
 
 
 
 
 
Raquianestesia 
 
A raquianestesia é também chamada de anestesia 
intratecal ou bloqueio subaracnoide. 
Vamos depositar anestésico local passando pelo 
Ligamento Supraespinhoso → Ligamento 
interespinhoso → Ligamento longitudinal posterior → 
Ligamento Amarelo → passa pelo espaço peridural, e 
ai vai furar a duramater. 
Quando furamos a duramater, furamos também a 
aracnoide e cai dentro do liquor, e é nesse local que 
vamos injetar o anestésico local, dentro liquor. 
O paciente pode estar sentado ou de lado, pode estar 
acordado ou sedado. 
 
Indicações 
 
As indicações da raquianestesia serve para vários 
procedimentos. Cirúrgico ou por exemplo: 
Paciente está com muita dor, claudicando a perna, e 
ele precisa fazer uma arteriografia, esse paciente não 
consegue ficar com a esticada, faz-se então uma 
raqueanestesia por exemplo para fazer a arteriografia. 
Um procedimento diagnostico. 
Só que a raquianestesia é feita com mais frequência 
em cirurgias. 
Ex: 
 Cirurgia de MMII 
 Amputação de perna 
 Cirurgia de joelho 
 Cirurgia do tornozelo 
Bloqueios Neuroaxiais – P2 – Marco 
 
 Cirurgia no abdome inferior, pode ser 
utilizada na região perineal 
 Cirurgia vascular 
 Cesariana 
 Histerectomia 
NÃO SERVE PARA CIRUGIAS DE ANDAR SUPERIOR DO 
ABDOME. 
“Do mamilo para baixo está valendo” 
 
Outra coisa que pode utilizar além do anestésico local 
para dar uma qualidade melhor e um efeito 
analgésico posterior é o uso de OPIOIDE de longa 
duração, lipofílico, fentanil ou sulfentanil, drogas alfa-
agonistas e outras menos usadas. 
 
 
A anestesia subaracnoide vai colocar o paciente na 
posição sentada, ou de lado, o paciente pode estar 
acordado em caso de cesariana, ou estar dormindo, 
pode sedar o paciente. 
 
 
Nível das vértebras. 
A linha que passa pela espinha ilíaca posterior 
superior é a Linha de Tuffier, está acima de L3 – L4 
que é o que interessa para a gente. 
A medula termina em L1 – L2, na maioria das pessoas. 
30% termina acima de L1, e alguns pacientes em torno 
de 10% pode vir até L2. 
Quando a paciente esta nesta posição tem-se um 
desvio rostral cefálico da medula, em que ela vai 
subir, e o médico pode tranquilamente utilizar a 
raquianestesia ABAIXO de L2 
 L2 – L3 
 L3 – L4 
 L4 – L5 
 L5 – S1 
Nessa região nem tem mais medula, vou utilizar 
raquianestesia onde acabou a medula. 
Quando acaba a medula tem a cauda equina, a raiz é 
frouxa, livre, se a agulha tocar na raiz ela se move e 
não há lesão do tecido nervoso. 
 
Bloqueios Neuroaxiais – P2 – Marco 
 
 
 
 
 
 
PELE -> SUBCUTÂNEO -> SUBESPINHOSO -> 
INTERESPINHOSO -> LIGAMENTO AMARELO -> PELE 
DURAL (ESPAÇO VIRTUAL) -> FUROU A DURAMATER 
(dificilmente vou furar a dura-máter e não vou furar a 
aracnoide – fura as duas por estarem coladas) -> 
DENTRO DO ESPAÇO INTRATECAL (SUBARACNOIDE) 
 
Vídeo 
PROVA! Sobre a dose do anestésico: 
“Foi administrado no paciente 2ml de Bupvacaína à 
0,5% - Quantos miligramas de anestésico local essa 
paciente recebeu?” 
Entendendo o cálculo: 
0,5% de bup equivale a 0,5g de bup por 100ml de 
solução. 
Logo: 
0,5g ----- 100ml 
Queremos saber em 2ml de solução, quantos 
miligramas tem de BUP. Para isso deve-se transformar 
0,5 GRAMAS em 0,5 MILIGRAMAS, deve-se multiplicar 
0,5 x 1000 ( g -> mg X 1000 / mg -> g / (divide) 1000) 
Logo: 
0,5g x 1000 = 500mg 
Temos: 500mg de bup em 100ml de solução, quantos 
miligramas de bup tem 2ml de solução? REGRA DE 3 
500mg ----- 100ml 
 X ---------- 2 ml 
2 x 500 = 100x (mg) 
1000/100 = xmg 
Xmg = 10mg 
A PACIENTE RECEBEU 10MG de bupvacaina para 
anestesia local raquimedular. 
DOSE BAIXA DE AL que é suficiente para fazer um 
bloqueio extenso. 
Bloqueios Neuroaxiais – P2 – Marco 
 
 
Vamos usar uma agulha comum. 
Temos AGULHAS chamadasem PONTA DE LÁPIS. Essa 
agulha não corta a duramater ela só divulsiona as 
fibras de elastina e de colágeno, ELA NÃO CORTA, 
esse é um benefício para não ficar com FURO na 
DURA MATER, esse furo é que é uma das CAUSAS de 
CEFALEIA PÓS RAQUI. 
PROVA! 
Agulha em ponta de lápis. USADA NA 
RAQUIANESTESIA POR NÃO FURAR A DURAMATER 
EVITANDO UMA COMPLICAÇÃO COMUM DESSA 
ANESTESIA QUE É A CEFALÉIA PÓS – RAQUI 
 
Existe uma sequência de instalação do bloqueio e de 
recuperação. 
As fibras possuem calibres diferentes, então quanto 
menor a fibra, menos calibrosa, elas são mais FÁCEIS 
de serem bloqueadas, quanto mais MIELINIZADAS 
mais fácil de ser bloqueada. 
Existe uma sequência: 
1. Fibra B - autonômica pré-ganglionar 
2. Fibra C - sensibilidade térmica 
3. Fibra A delta - sensibilidade dolorosa 
4. Fibra A beta - sensibilidade tátil 
5. Fibra A alfa – motora 
Comum na cesariana, em que a paciente relata tudo 
que está sentindo. “Sente passar a sonda, esponja, até 
ficar com bloqueio motor.” 
Notem que a fibra motora é a ULTIMA A SER 
BLOQUEADA, e a recuperação é o inverso, ela é a 
PRIMEIRA A SE RECUPERAR. 
Quando a paciente termina a cirurgia e vai para a 
recuperação anestésica, a paciente sente a perna, 
então sabe-se que o bloqueio está regredindo. 
Como que regride? 
O anestésico local é captado de volta para a circulação 
(absorvido) e é metabolizado. 
Tira o anestésico do neuroeixo, do espaço 
subaracnoide. (o mesmo para peridural) 
 
Monitorização do nível da anestesia 
 
Como que vai monitorar se o bloqueio está bom ou 
não? 
1. Saber se o nível da anestesia ficou adequado à 
cirurgia. 
2. Tem bloqueio motor ou não. 
 
 
Mapa de projeção na pele dos nervos vertebrais 
 
Bloqueios Neuroaxiais – P2 – Marco 
 
 
 
Em azul: Inervação da pele correspondente as raízes 
cervicais 
Em amarelo: Inervação da pele correspondente as 
raízes Torácicas 
Em rosa: Inervação da pele correspondente as raízes 
Lombar 
Em verde: Inervação da pele correspondente as raízes 
Sacral 
 
Fatores que influenciam a altura do bloqueio 
Exemplo: 
Se eu vou fazer uma anestesia para hemorroida, o 
local que deve estar anestesiado é a raiz sacral baixa. 
Se eu quero fazer uma anestesia para um ligamento 
de joelho (L4 – L5). 
Se eu quero fazer anestesia para hérnia inguinal, tem 
que anestesiar até o umbigo (T10) 
Os mamilos estão na altura de T4. 
Rebordo costal está na altura de T6. 
Quando eu acabar de fazer a minha anestesia tenho 
que passar um gelado no paciente (sensibilidade 
térmica é uma das primeiras que são bloqueadas pelo 
AL), para saber em que nível está a anestesia que eu 
fiz, porque o nível é incerto, não é matemático. 
Posso manusear esse nível, eu não quero fazer um 
nível muito alto, se a cirurgia for a nível sacral, porque 
existem implicações decorrentes do nível. 
 Quanto maior o bloqueio maior são as 
implicações fisiológicas. 
 
O que influencia se o bloqueio vai subir, se vai ficar e 
L3 – L4? 
 
Basicamente: A BARICIDADE DA DROGA 
O PESO DA DROGA E A DOSE QUE EU VOU FAZER! 
 
Se eu faço uma dose muito grande é claro que a 
dispersão pelo nervo vai ser maior, se eu faço uma 
dose menor, a dispersão vai ser menor. 
 
Baricidade é a relação entre a densidade da solução 
no liquor. 
Densidade (peso) = massa / volume (D=m/v) 
 
Se eu tenho uma solução que é: 
 Mais pesada que o LCR → É hiperbárica 
 Mesma densidade do LCR → É isobárica 
 Mais leve que o LCR → É hipobárica 
o Não existe esse conceito de 
hipobárica. Só se tiver colocado água 
destilada na solução. 
Nível do bloqueio 
 
Bloqueios Neuroaxiais – P2 – Marco 
 
 
 HIPERBARICA 
Solução mais pesada que o liquor, ela é hiperbárica. 
 
A pessoa que fez a solução hiperbárica colocou um 
pouco de glicose misturado com o AL → Isso deixa a 
solução com a massa muito maior, ficando pesada. 
Quando eu injeto em L3 – L4, o anestésico local se 
dispersa em relação a gravidade nos pontos mais 
baixos. 
 
Chega até T4 (altura dos mamilos) que é o ponto mais 
baixo quando se está deitado e vai para a região 
sacral. 
 
Toda vez que aplicar um AL hiperbárico o nivel vai 
chegar em T4, que é no mamilo. 
 
Quando eu vou fazer essa anestesia? 
 Cesariana 
 Histerectomia 
 Cirurgia pélvica 
 Intra-abdominal 
 
 
 ISOBÁRICA 
Solução com mesmo peso/desidade que o liquor, ela é 
isobárica → Só posso injetar na região lombar. 
 
Quando eu uso uma anestesia isobárica, a densidade 
no AL é igual a do liquor, então a dispersão também 
não é tão grande, vai ficar +/- no nível de onde foi 
injetado. 
 
Então se eu injetei a nivel de L3 – L4, vai chegar ate 
T10 – T11 e região sacral. 
Vamos atingir níveis mais baixos quando uso 
anestésico isobárico. 
 
Se eu fizer uma massa muito grande, a dispersão pode 
ser maior, mesmo sendo isobárico. 
 
Então: PROVA! 
 Massa = quantidade de anestésico 
 Baricidade 
o Hiperbárica 
o Isobárica 
SÃO AS 2 COISAS MAIS IMPORTANTES! 
 
 
Bloqueios Neuroaxiais – P2 – Marco 
 
Fator do paciente 
Tem paciente que a anestesia sobe mais do que 
outras, a dispersão é maior. 
Quais são esses pacientes? 
 Idade avançada 
 Gravidez 
Normalmente isso está relacionado a coluna do 
liquor. 
Quem tem uma coluna de liquor menor, a mesma 
massa vai se dispersar mais, se o paciente tem uma 
coluna de liquor muito grande, mesmo uma massa 
maior, vai se dispersar menos. 
 
Coluna de liquor menor → AL vai dispersar MAIS 
Coluna de liquor maior → AL vai dispersar MENOS 
 
Essas coisas são as mais importantes que se pode ter 
na dispersão do AL, e vai afetar o bloqueio para mais 
ou para menos. 
 
Fatores da droga 
PESO da solução (se tem glicose ou não) e a massa da 
dose total 
 
Fatores do paciente 
Volume do liquor → idade avançada, normalmente o 
paciente tem menos liquor (idoso), e a dispersão do 
AL vai ser MAIOR. 
O mesmo ocorre na gravidez em que a barriga 
comprime a medula, então aquele aumento 
abdominal se transmite para a coluna de liquor, então 
a dispersão de AL pelo liquor vai ser MAIOR (devido a 
pressão intra- abdominal). 
 
TEM COMO SABER QUEM TEM COLUNA DE LIQUOR 
MAIOR? NÃO! 
Não tem relação com dado antropométrico (mais 
alto, baixo), peso, altura. 
Mas o que se sabe é que idade avançada paciente 
tem menos coluna de liquor, logo devemos usar 
MENOS MASSA, porque se não o bloqueio vai se 
dispersar (idade avançada → AL dispersa MAIS). 
Na grávida vamos usar MENOS AL, por que a 
dispersão pode ser muito grande também. 
 
 
Notem que a cesariana, histerectomia, preciso estar 
com AL a nivel de T4, T6 porque a inervação do útero 
também é torácica. 
 
 Cirurgias ACIMA de L1 → Usar Solução 
Hiperbárica 
 Cirurgias ABAIXO de L1 → Usar solução 
Isobárica 
 
 
Exemplos: 
 Herniorafia – é perigoso fazer AL com solução 
Isobárica, porque pode ficar baixa, preciso se 
um nivel de até +/- T10 / T8 → Tem que ser 
hiperbárico 
 Cirurgia ginecológica, vai tracionar o 
peritônio, preciso de um nivel alto, quase em 
T4, exemplo a cesariana. 
 Parto vaginal preciso um AL hiperbárico – T8 
 Orquiectomia → Hiperbárico, porque a 
invervação do testículo é torácica. 
o A bolsa escrotal tem inervação sacral, 
mas o testículo NÃO! 
 Cirurgia perineal é a nível sacral, não preciso 
fazer solução hiperbárica, mas posso fazer, 
desde que eu mantenha o paciente na posição 
SENTADA. Faço a hiperbárica e deixo o 
paciente sentado durante alguns minutos (7 
min), o AL vai escorrer todo para região sacral 
baixa → Procedimento chamado de RAQUI 
EM SELA. 
 
DE MODO GERAL : 
Se for fazer uma AL em um nível mais baixo: 
 Paciente, 100 anos -> Qual anestésico usar? 
o ISOBARICO 
 Paciente grávida -> Qual anestésico usar? 
o Apesar do nível ser em T4, tem que 
reduzir a massa. 
Bloqueios Neuroaxiais – P2 – Marco 
 
 
Uma cirurgia perineal podemos usar uma solução 
hiperbárica em posição sentada ouisobárica. 
(não vai cair na prova) 
Quando se faz a anestesia deve também analisar o 
bloqueio motor, se está completo ou não. 
 
Quando fazemos a anestesia, devemos avaliar o 
bloqueio motor para saber se ele está completo ou 
não → Esse bloqueio motor vai de 0-3: 
ESCALA DE BROMAGE (JÁ FALAMOS SOBRE) 
 0: é quando o paciente está mexendo o 
membro normalmente → Indicativo de que o 
o bloqueio falhou. 
 
Anestesia Peridural 
 
A anestesia peridural é a mesma coisa da 
raquianestesia, no entanto vamos utilizar um outro 
espaço que é ANTES do espaço subaracnóidea, não 
vou furar a dura-máter. 
Espaço peridural tem gordura, plexo de batson. 
No espaço subaracnóidea tem bloqueio motor e 
sensitivo. 
Na anestesia peridural, vou bloquear a raiz so que ela 
está envolvida em um manguito. Quando a raiz sai 
pelo forame vertebral, está envolvido em um 
manguito de dura-máter, uma membrana grossa. 
É obvio que esse invólucro causa uma maior 
resistência para que aconteça o bloqueio peridural, 
por isso tenho que usar uma MASSA MUITO MAIOR 
em comparação a raquianestesia. 
Vamos anestesiar as raízes espinhais que é envolvida 
pela dura-máter, na raquianestesia eu vou bloquear 
depois da dura. 
Se eu optar por fazer a anestesia peridural tenho que 
lembrar que vou ter que usar uma massa muito 
maior. 
 
 
 
 
Indicações 
 
 Anestesia 
 Analgesia pós operatória 
Um aspecto interessante da anestesia peridural é que 
eu posso usar como uma ANALGESIA PÓS 
OPERATÓRIA. 
 
Vou identificar o espaço peridural através da técnica 
de perda de resistência. 
Bloqueios Neuroaxiais – P2 – Marco 
 
 
 
 A agulha que utiliza é uma agulha diferente que não é 
cortante, tem a ponta romba. 
 Agulha Tuohy são mais comumente usadas 
 
Como que eu sei que estou no espaço peridural? 
 A agulha vai ficar dura, porque vou passar 
pelo ligamento, e a agulha perde a resistência, 
isso chama-se: perda de resistência ou 
Dogliotti 
 
A medida que eu chego no espaço peridural, posso 
fazer 2 coisas: 
 Injeto anestésico 
 Passo um cateter (cateter de PVC). 
o Com esse cateter no espaço peridural, 
posso fazer a anestesia no outro dia, 
no pós – operatório. 
 
 
 
PELE -> SUBCUTÂNEO -> LIGAMENTO 
SUPRAESPINHOSO -> LIGAMENTO INTERESPINHOSO -
> LIGAMENTO AMARELO -> ESPAÇO PERIDURAL 
Quando passo do ligamento amarelo e caio no espaço 
peridural, o ar entra do espaço peridural de maneira 
que não há nenhuma resistência. 
A partir daí, podemos passar um cateter, e muito 
próximo a região peridural está a dura-máter, tem 
que tomar cuidado com a dura-máter. 
Se furar a dura-máter, eu atinjo a medula, e isso é 
um risco para o paciente. 
Diferente da raquianestesia: furamos a dura-máter, 
mas estamos na região da cauda equina → Não gera 
grandes repercussões. 
 
 
Quando vamos fazer uma mamoplastia redutora, 
vamos entrar com a agulha em T4 – T5, vamos injetar 
o anestésico, cada ML vai bloquear 1 – 2 metameros 
para cima e para baixo. 
Exemplo: 
Injeto 10ml em T4. Vou bloquear para cima: T3 – T2 – 
T1 – C8 e para baixo: T6 – T7- T8 
Um bloqueio segmentar. 
Bloqueios Neuroaxiais – P2 – Marco 
 
Nessa anestesia o anestésico não vai se difundir pelo 
liquor, ele vai se espalhar pelo espaço peridural. É de 
acordo com o volume e massa de anestésico que vai 
bloquear mais ou menos raízes, e vai depender do 
local onde vai fazer a peridural. 
 
Porque escolher peridural? 
Exemplo: Mamoplastia, pode ser feito raquianestesia? 
Não. Pois o nivel mais alto que chego com anestésico 
no paciente em decúbito dorsal é T4. 
O anestésico para em T4. 
 
Outro exemplo: Nas gravidas, o espaço peridural é 
muito ingurgitado, os vasos tem um calibre grande 
por conta da progesterona e no espaço peridural a 
pressão está muito elevado. Por isso na cesariana, a 
chance de pegar um vaso, é muito alto. 
Vale lembrar que na anestesia peridural temos que 
usar uma quantidade de massa elevada, porque a raiz 
está com invólucro de dura-máter. 
Se eu fizer uma peridural na gravida, vou ter que fazer 
uma massa maior e tem risco de fazer INTOXICAÇÃO 
POR AL. Tanto por ABSORÇÃO MACIÇA, quanto por 
INJEÇÃO INADVERTIDA DENTRO DO VASO. 
 
 
São as 2 coisas que causam intoxicação por AL. 
 Absorção maciça 
 Injeção intravascular 
 
Se eu quero fazer uma cirurgia muito cruenta, no 
outro dia eu preciso fazer uma analgesia em um 
paciente que vai acordar com muita dor, tenho que 
fazer uma anestesia peridural. 
 
Se eu for fazer uma cirurgia de varizes em um 
paciente que não tem doença nenhuma, posso usar 
uma raquianestesia ou peridural. 
Faço uma peridural lombar, vai bloquear a perna do 
paciente do mesmo jeito que vai bloquear com a 
raquianestesia. 
 
O que influencia o bloqueio anestésico? 
 A Dose – quanto maior o volume, mais eu vou 
dispersar o anestésico no espaço peridural 
 Massa 
 Idade avançada – devido os forames 
intervertebrais estão calcificados. Nos 
pacientes jovens, quando faço peridural, parte 
dos anestésicos saem pelo forame, sai de 
dentro do espaço peridural por esse forame, e 
no idoso isso não acontece, o anestésico fica 
retido no espaço peridural. Tenho então que 
reduzir a massa/volume 
 Gravidez – O espaço peridural está 
ingurgitado com aumento de pressão. O 
aumento da pressão intra-abdominal se 
transfere para o espaço peridural, isso 
também facilita a dispersão no espaço 
peridural 
 Nivel da injeção – Onde vai ser a anestesia? 
Lembrando que a peridural pode ser feita em 
regiões: Torácica, lombar, caudal. 
o Caudal: Hiato sacral é a falha de 
junção das lâminas. A lâmina se junta 
e faz o processo espinhoso. Em S5 ou 
em S4 tem essa falha que é hiato 
sacral 
o Se entrar com agulha nessa falha, vai 
furar um rebatimento do ligamento 
amarelo, e vai entrar dentro do 
espaço peridural só na região sacral. 
o A ANESTESIA CAUDAL É UMA 
ANESTESIA PERIDURAL SACRAL 
o Fura a membrana sacroccocígea. 
o Muito usado em pacientes com dor 
crônica. 
 
 
Bloqueios Neuroaxiais – P2 – Marco 
 
 
 
 
VAMOS AO QUE INTERESSA 
Vimos que é muito fácil colocar AL no neuroeixo, e 
quando fazemos isso, a primeira fibra que 
bloqueamos é a FIBRA B (fibra ganglionar), do sistema 
nervoso simpático. É uma fibra fina, ela é facilmente 
bloqueada. 
 
O sistema nervoso simpático (SNA simpático – Toraco-
lombar / SNA parassimpático – Cranio-caudal) vai de 
T1 até L2. 
Quando eu injeto, por exemplo na cesariana eu 
preciso de um nível T4 sensitivo, o nivel de bloqueio 
simpático costuma ser a 4 niveis acima, porque é uma 
fibra muito fácil de ser bloqueada. 
 
Então quando eu faço uma anestesia para cesariana, 
eu bloqueio todo o sistema nervoso simpático (que 
vai de T1 – L2). O sistema nervoso simpático é 
adrenérgico, faz taquicardia e hipertensão, mantem o 
tônus vascular. 
 
Se eu bloqueio esse sistema, tenho uma 
vasodilatação, e a maior parte do sangue do nosso 
corpo encontra-se nas veias (75%) então tenho um 
represamento de sangue do sistema nervoso, diminuo 
o retorno venoso, diminuo a pré – carga, diminuo o 
volume sistólico, diminuo também a RVP 
(vasodilatação da árvore arterial). 
Se diminuo o volume sistólico e a RVP, a pressão 
arterial vai cair. 
SEMPRE ISSO VAI ACONTECER. 
Se eu faço um bloqueio muito alto também, sei que as 
fibras que saem de T1 – T4 elas vão manter o tônus do 
coração (tônus beta adrenérgico), então também 
temos uma diminuição da FC adicional quando os 
bloqueios são mais altos. 
 
 
 HIPOTENSÃO 
 BRADCARDIA 
Isso ocorre em todo mundo! 
Notem que no idoso eu não quero que esses 
bloqueios subam tanto, porque eles são mais 
susceptíveis a fazer hipotensão e bradicardia, mais 
difícil de tratar. 
Se o paciente tem alguma doença cardiovascular, se 
ele já toma algum anti-hipertensivo, ele fica mais 
susceptível a fazer esse tipo de manifestação no 
sistema cardiovascular. 
O idoso comhemorroida a melhor opção para 
anestesia é fazer raquianestesia e deixar o paciente 
sentado, evitando que o AL suba, atinja as fibras 
simpáticas (T1-L2) e faça hipotensão nesse paciente. 
Paciente sentado (7min) só vai bloquear sacral baixa, 
paciente deita, e não faz nenhuma hipotensão. 
 
Bloqueios Neuroaxiais – P2 – Marco 
 
 
Como vai tratar a hipotensão do paciente? 
 Coloca ele em Céfalo – declive 
(Trendelemburg) 
Tenho melhora do retorno venoso, mas se eu tiver 
uma anestesia hiperbárica o nivel de anestésico vai 
subir mais ainda, o anestésico vai descer em relação a 
gravidade. 
Se a anestesia for com solução isobárica pode-se fazer 
a posição cefalo declive, se for hiperbárica tem que 
ter cuidado para o nivel não aumentar mais ainda e o 
paciente evoluir com hipotensão. 
 Aumento da infusão de líquidos? 
o (Preload: líquido antes da anestesia e 
coload: líquido imediatamente depois 
da anestesia). 
o Não existe nenhuma relação da 
melhora da PA se utilizar infusão 
vigorosa de líquido. 
 Vamos utilizar DROGA VASOPRESSORA com 
efeito alfa e efeito beta → drogas cardio-
ativas 
o Etilefrina, efedrina, fenilefrina, 
noradrenalina 
o Obs: fenilefrina possui apenas efeito alfa. 
 Se o paciente estiver com uma Bradicardia 
Isolada. A pressão está normal, mas tem uma 
bradicardia isolada → Posso usar? 
o Atropina – é anticolinérgico. Se eu 
tenho um bloqueio do sistema 
simpático e parassimpático, uso a 
atropina por ela corrigir a bradicardia 
fazendo taquicardia. Usada quando 
tem BRADICARDIA ISOLADA SEM 
HIPOTENSÃO – ATROPINA!!! PROVA 
 Pressão está boa, mas está 
com 40 FC. 
o Tratar quando FCcerebral por causa da pressão 
arterial caindo — um reflexo muito antigo, como se 
tentasse fazer uma pressão negativa do cérebro para 
tentar melhorar a perfusão). 
 
O monitor desse paciente marca em 30 e esse 
paciente já está sob efeito de um vasopressor com 
efeito alfa e beta, sendo necessário fazer uma 
atropina posteriormente (mas poderia ser usado tudo 
junto) para um melhor controle. E na hora que esse 
paciente bocejou, ele quase morreu mesmo que o 
médico estivesse do lado. 
 
Em caso de hipotensão e bradicardia faz-se 
vasopressor com efeito alfa e beta, sendo uma droga 
cardioativa com efeito alfa e beta. 
 
Em caso de parada cardíaca e bloqueio de neuro-eixo, 
é muito incerto de dizer o que está acontecendo. Mas 
por vezes acontece, não sendo incomum. 
 
Na cesariana, há um adicional de efeito 
cardiovascular. Se for uma peridural, se for injetado 
dentro do vaso terá uma absorção maciça e pode-se 
intoxicar o paciente com parada cardíaca, inclusive. É 
uma complicação cardiovascular. 
 
Em uma complicação respiratóri (raro), mas pode 
acontecer apneia por conta de hipotensão grave. 
 
 
Bloqueios Neuroaxiais – P2 – Marco 
 
 A náusea e vômito provavelmente ocorrerá 
pelo aumento da peristalse (apesar de haver 
várias teorias a respeito desse tópico). 
 
 Dor lombar acontece em 30% dos casos. Mas 
a anestesia geral em 30% dos pacientes 
também pode gerar dor lombar, pois o 
paciente fica relaxado, a cama é dura e essa 
região lombar se retifica, sendo muito comum 
em jovem terminar a cirurgia com muita dor. 
Essa incidência é igual (professor pediu para 
anotar com mais ênfase do que eu gostaria). 
 
 A retenção urinária ocorre pelo bloqueio do 
sistema nervoso parassimpático e além disso, 
o uso de morfina no neuro-eixo pode causar 
essa retenção urinária (só que mais tardia, 
sendo dependente da dose). 
 
 A raquianestesia total ocorre ao tentar ser 
feito uma peridural inadvertidamente, e a 
dura-máter foi furada sem que o 
anestesiologista percebesse, injetando toda a 
massa de anestésico local dentro do espaço 
subaracnóideo, bloqueando tudo (C3, C5, 
paciente perde ponte). 
o A evolução é essa. Paciente faz 
hipotensão → começa a parar de 
mexer com o braço → não consegue 
respirar direito → não consegue 
deglutir → coma → para de respirar. 
Com isso, deve-se colocar a máscara 
laríngea ou intubar, sendo necessário 
esperar o efeito do anestésico passar. 
 Essa é a história natural da 
raquianestesia total. 
 
o Se for perfurada a dura-máter, mas 
nada for injetado, não haverá 
problema. O problema em relação as 
parestesias e paresias é divulsionar a 
medula (furá-la, entrando e 
divulsionando-a). Mesmo acima de L1, 
onde há medula, mesmo que só se 
bata nela e vier líquor, tira-se a agulha 
e não há problema algum o que não 
pode é injetar anestésico local. 
 
Por exemplo, está sendo realizado uma peridural na 
lombar e não foi percebido que está dentro do líquor 
e a anestesia foi injetada (muito normal de acontecer 
com cateter, médicos tendem a não testar onde esse 
cateter está) no espaço subaracnóideo. Logo, esse 
paciente começa a ter problemas para deglutir, 
problemas para respirar e entram em coma. Como foi 
feito um hipnótico nesse paciente, passa-se uma 
máscara laríngea ou entuba e espera o anestésico ser 
metabolizado. 
 
Nos primórdios, era realizado uma raquianestesia ao 
ser injetado uma massa muito grande de anestésico 
local. Era uma anestesia geral a partir do uso de 
anestésico local dentro do neuro-eixo. 
 
Outra complicação é a CEFALEIA PÓS-
RAQUIANESTESIA, pois é um furo feito na dura-máter. 
Quando esse furo é feito, o líquor vaza para o espaço 
peridural, inundando-o de líquor (líquor esse que não 
deveria existir nesse espaço), esse líquor saindo do 
cérebro faz um desvio caudal (para baixo) e isso 
traciona as meninges, causando cefaleia quando o 
paciente está em posição ortostática ou sentado (se 
estiver deitado, o cérebro “volta para o lugar” e ao 
levantar, o cérebro é tracionado para baixo). 
 
Dor occipital, dor frontal, pode haver diplopia, 
zumbido no ouvido, tontura, vômitos, náuseas se for 
muito grave. 
 
É mais comum ao estar fazendo uma peridural e a 
dura-máter é furada, nisso fica um buraco enorme 
que vaza líquor direto, mas pode ocorrer em 
raquianestesia também. 
 
O tratamento definitivo para isso (porque não se 
pode manter o paciente deitado o tempo todo) é 
voltar com uma agulha de peridural, fazer um 
Dogliotti, identificar o espaço peridural e jogar 20ml 
de sangue, bloqueando o furo ao aumentar a pressão 
do espaço peridural e impedindo que o líquor saia. É 
chamado de tampão sanguíneo ou Blood Patch. 
 
Quem tem mais chance de ter cefaleia pós-
raquianestesia são gestantes, mulheres jovens. 
 
 
Bloqueios Neuroaxiais – P2 – Marco 
 
 
Fazer muitos furos, agulha muito grossa. Se estiver 
sendo feito uma peridural e furar a dura-máter, a 
chance é de quase 90% que o paciente jovem 
desenvolva uma cefaleia pós-raquianestesia. Em 
grávidas é entorno de 1-3%. Se for usado uma agulha 
em ponta de lápis, ela não conseguirá cortar as fibras 
da dura-máter, somente divulsioná-la, teoricamente, 
a cicatrização será mais rápida. 
 
O tratamento clínico é dar anti-inflamatório, 
analgésico, cafeína, manter o paciente deitado, dar 
sumatriptano e engabela o paciente até que ele cure 
(demora entorno de 1 semana). 
 
A gravida é a que menos pode tomar substâncias, se 
atentando ao que será passado pelo leite materno. 
Lembrar que deambulação precoce não tem relação 
com a manifestação de cefaleia pós-raquidural (não 
há incidência). 
 
 
 
 As complicações neurológicas são anestesia, 
paraplegia, são extremamente raras, quando 
elas acontecem são mais comuns de 
acontecerem com peridural. 
 Síndrome neurológica transitória 
normalmente está associada com o uso de 
lidocaína que é neuro-tóxica (dor na perna, na 
nádega, dificuldade de deambular) e tende a 
melhorar em 24 horas. 
 
 Hematoma peridural está associado com o 
uso de anticoagulante. Hematoma espinhal, 
termina o efeito da anestesia após 4 horas e 
mesmo assim o paciente continua com 
bloqueio motor, dor lombar, com parestesia, 
sendo necessário ficar de olho nesse paciente. 
A mortalidade é altíssima. 
 
 Abcesso peridural acontece em pacientes que 
são diabéticos graves, imunodepressivos, que 
possuem uma contaminação grave, 
apresentando os mesmos sintomas que o 
hematoma, mas são mais lentos, como uma 
dor lombar que não melhora, febre, pode ter 
algum sintoma de parestesia. 
 
 Meningismo é uma irritação espinhal rara. 
 
 Meningite também. Contaminação bacteriana 
 
 Aracnoidite adesiva está associada ao uso de 
detergente nas agulhas, não se usa mais. 
 
 Síndrome da cauda-equina também é uma 
degeneração de quadro gravíssimo. 
Incontinência urinária/fecal não acontece 
mais. 
 
 Síndrome de Adamkiewicz terá no neuro-eixo 
de coagulação, sempre se atentar que é 
contraindicado/proibido fazer anestesia no 
neuro-eixo se o paciente tiver coagulopatia ou 
se estiver utilizando algum anticoagulante 
(oral, heparina, varfarina, rivaroxabana, 
edoxabana), sendo necessário suspender 
antes. 
 
Bloqueios Neuroaxiais – P2 – Marco 
 
 
AS CONTRAINDICAÇÕES DOS BLOQUEIOS SÃO 
ABSOLUTAS - PROVA, como as coagulopatias, 
hipovolemia grave (porque bloquear o sistema 
nervoso simpático desse paciente pode culminar em 
parada cardíaca), paciente que não colabora e 
paciente que não quer em bloqueio de neuro-eixo, 
paciente com aumento da pressão intracraniana 
(herniação) e infecção do sítio de punção (levar germe 
para dentro do neuro-eixo). 
 
 
Contraindicação relativa é quando o paciente tem 
doença neurológica prévia. Por exemplo, pacientes 
com hernia de disco (radiculite), neuropatia periférica, 
alguma mielopatia, esclerose múltipla, a literaturadiz 
que o uso de anestésico local não interfere com a 
evolução dessas doenças (principalmente as que 
possuem um cunho crônico). 
 
No entanto há o caráter médico-legal e esse paciente 
tem um déficit motor (um detalhe grave) ou um 
déficit sensorial (neuropatia periférica com dor) então 
por questão médico-legal deve-se evitar utilizar 
peridural e raquianestesia pelo paciente já ter uma 
doença neurológica prévia (mas pode ser necessário 
ser feito em alguns pacientes). 
 
Paradoxalmente, já foi realizado muitas peridurais 
para tratar de hernia de disco, utilizando anestésico 
local com corticoide peridural (hoje em dia não se faz mais). 
 
Na esclerose múltipla, o paciente vai perdendo a parte 
motora toda até o dia em que para de respirar deve-
se ficar com prótese respiratória. Se fizer uma 
anestesia geral nesse paciente, pode-se ter mais 
complicações ventilatórias (já o intubando de 
antemão pela fraqueza muscular) ou fazer uma 
raquianestesia que não interfere no diafragma. 
 
Lesão estenótica das valvas cardíacas. Por exemplo, 
paciente com estenose aórtica, ao fazer uma 
raquianestesia, a pré-carga será diminuída. Na 
estenose aórtica, o débito cardíaco é fixo, não é 
possível melhorar o débito cardíaco desse paciente, 
então quando a lesão é estenótica, principalmente ao 
se tratar da estenose aórtica (principalmente) ou a 
mitral, existe uma preocupação teórica de não ser 
possível fazer bloqueio (pelo menos, não um bloqueio 
com uma extensão muito grande ou um bloqueio 
simpático muito intenso). 
 
Deformidade grave da coluna também é relativa. 
 
Sepsemia também é relativo. Na sepse é bom lembrar 
que o paciente está com uma doença infecciosa a ser 
investigada e uma das opções que há é fazer uma 
punção lombar. Por exemplo, uma criança com febre 
inexplicável, uma das propedêuticas é realizar a 
punção lombar e por isso, obviamente, a sepse é uma 
contraindicação relativa (ter o discernimento que em 
uma meningite, não se deve fazer uma punção lombar 
e injetar anestésico local).