FISIOTERAPIA AQUÁTICA FUNCIONAL

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Fisioterapia
aquática
funcional
JULIANA BORGES DA SILVA • FÁBIO RODRIGUES BRANCO
S586f Silva, Juliana Borges da. 
 Fisioterapia aquática funcional [recurso eletrônico] / Juliana 
 Borges da Silva, Fábio Rodrigues Branco. – Dados eletrônicos. –
 São Paulo : Artes Médicas, 2011.
 Editado também como livro impresso em 2011.
 ISBN 978-85-367-0149-3
 1. Fisioterapia. 2. Tratamento pela água. I. Branco, 
 Fábio Rodrigues. II. Título.
CDU 615.838
Catalogação na publicação: Ana Paula M. Magnus – CRB 10/2052
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Aspectos Clínicos e 
Tratamento Ortopédico da 
Mielomeningocele 
Elizabete Tsubomi Saito Guiotoku 
Francisco Hélio Violante Júnior 
Fabio Peluzo Abreu
Dentre os defeitos de fechamento do tubo neural, a mielomeningocele é o mais fre-
quente, afetando cerca de 85% do total de casos. A mielomeningocele é um tipo 
de malformação congênita da coluna vertebral e medula espinal, caracterizada por pa-
raplegia flácida e alteração sensitiva abaixo do nível da lesão, o que implica comprome-
timento neurológico, urológico e ortopédico. Outros problemas gerais podem ocorrer, 
como obesidade (aumento da ingestão alimentar e diminuição do gasto energético), 
úlceras de pressão (áreas de hiperpressão sobre pele insensível), obstipação e/ou inconti-
nência fecal e disfunção sexual nos pacientes adultos. Entre os problemas neurológicos, 
podemos citar a bolsa (na mielomeningocele podemos visualizar uma bola revestida por 
epiderme que contém em seu interior medula espinal e raízes nervosas, ambas displásicas 
e envoltas por líquido cérebro-raquidiano), hidrocefalia obstrutiva (em 90% dos casos 
causada por tamponamento do forame magno pelas amígdalas cerebelares) e medu-
la presa (tethered cord). A melhora com o tratamento intervencionista como correção 
cirúrgica precoce da bolsa e a realização de derivação ventrículo-peritoneal, associadas 
ao tratamento adequado da bexiga neurogênica, tornaram possíveis a esses pacientes 
atingir a idade adulta.
Os defeitos do fechamento do tubo neural ocorrem entre a terceira e a quinta se-
mana de vida intrauterina, devido à falha na fusão dos elementos posteriores da coluna 
vertebral. A etiologia é desconhecida, mas com características multifatoriais (genéticas e 
ambientais). Sabe-se que mulheres com dieta pobre em ácido fólico (vitamina B9) pos-
suem uma chance maior de terem filhos afetados pela doença. A suplementação com 
ácido fólico para mulheres em idade fértil, por pelo menos três meses antes da concep-
ção, é considerada efetiva na prevenção da mielomeningocele. A incidência mundial é 
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variável, sendo a média de um para mil nascidos vivos. A chance de recorrência é de 5% 
para um segundo filho, 10% para um terceiro filho e 25% para um quarto filho do mes-
mo casal. O diagnóstico pode ser feito no período pré-natal através de ultrassonografia 
morfológica (onde se observa alargamento do canal vertebral), dosagem de alfa-fetopro-
teína (não específico, mas valor elevado é forte indício da doença) e eletroforese de acetil 
colinesterase no líquido amniótico.
A alergia ao látex pode ocorrer em até 30% dos casos dos pacientes com mielome-
ningocele. O quadro clínico mostra sinais e sintomas inespecíficos, como vômito, diarreia, 
rinite, conjuntivite ou urticária e alguns pacientes podem evoluir para choque anafilático, 
com edema de glote e óbito. Não existe tratamento específico para alergia ao látex. Os 
profissionais de saúde e os familiares deverão ser orientados para evitar que o paciente 
entre em contato com os produtos que contêm látex.
Hoffer1 classificou a mielomeningocele em níveis funcionais, de acordo com o com-
prometimento neurológico: torácico, lombar alto, lombar baixo, sacral e assimétrico. O 
nível torácico não apresenta movimentação ativa nos membros inferiores. O nível lombar 
alto apresenta funcionantes os músculos psoas, adutores e eventualmente o quadríceps. 
O nível lombar baixo apresenta funcionantes os músculos psoas, adutores, quadríceps, 
flexores mediais do joelho e eventualmente tibial anterior e/ou glúteo médio. O nível 
sacral apresenta funcionantes os músculos acima citados e também possui função flexora 
plantar e/ou extensora do quadril.
O prognóstico de marcha e os objetivos a serem alcançados na reabilitação depen-
dem não somente do nível neurológico, mas também da presença, ou não, de deformi-
dades ortopédicas, obesidade, rebaixamento do cognitivo e condições socioeconômicas 
da família.
TRATAMENTO ORTOPÉDICO NA MIELOMENINGOCELE
O tratamento ortopédico nos pacientes com mielomeningocele visa colaborar com a me-
lhora da qualidade de vida do paciente abordando as alterações do aparelho locomotor. 
Isso inclui explicações e orientações sobre a patologia, o prognóstico de marcha, pres-
crição de órteses, orientações do posicionamento, indicação ou não de correção das 
deformidades, seja cirúrgica ou de modo conservador, e o objetivo a ser alcançado com 
o tratamento ortopédico.
O prognóstico de marcha no paciente com mielomeningocele dependerá dos se-
guintes fatores:
 1. Nível funcional;
 2. Equilíbrio de tronco;
 3. Boa função dos membros superiores;
 4. Atraso cognitivo;
 5. Visão;
 6. Deformidades musculoesqueléticas.
Nos pacientes com nível funcional alto (torácico e lombar alto) com bom desen-
volvimento cognitivo, sem deformidade vertebral significativa, bom equilíbrio de tronco, 
boa função dos membros superiores e sem comprometimento sistêmico que impeça a 
correção das deformidades, objetiva-se o ortostatismo e eventualmente marcha na fase 
Silva, Branco & Cols. 329
infantil e adolescência. Nestes pacientes a correção das deformidades dos pés, joelhos e 
quadris estão indicadas. Nos pacientes com níveis baixos (lombar baixo e sacral) objeti-
va-se a deambulação, melhora do padrão de marcha e menor gasto energético através 
da correção das deformidades.
Aqui abordaremos o tratamento das deformidades mais comuns dos quadris, joe-
lhos, tornozelos e pés.
Figura 18.1 Paciente portador de mielomeningocele em nível torácico utilizando ór-
tese longa com prolongamento torácico e muletas canadenses.
Obliquidade
pélvica
Figura 18.2 Esquema ilustrando nivelamento pélvico e obliquidade pélvica.
330 Fisioterapia Aquática Funcional
Quadril
Deformidade em flexão/abdução /rotação lateral
Típica nos pacientes torácicos e lombares altos, também conhecida como “atitude em 
abandono dos quadris”. Ocorre devido ao mau posicionamento e paralisia dos músculos 
da cintura pélvica. O tratamento preventivo desta deformidade é corrigir o posiciona-
mento e utilizar o enfaixamento em “8”. Quando a deformidade já está presente e há 
dificuldade de posicionar adequadamente o paciente, indica-se a liberação dos flexores 
e abdutores dos quadris, isto é, liberação dos músculos sartório, fáscia lata, reto femoral, 
glúteo médio e psoas. A capsulotomia anterolateral deve ser realizada em alguns casos 
onde a magnitude da deformidade é muito importante.
Deformidade em flexão /adução
Ocorre devido ao desequilíbrio muscular entre os flexores e adutores presentes ou fortes 
e os extensores e abdutores ausentes ou fracos. Esta situação é típica nos pacientes lom-
bar alto e baixo. Há indicação da liberação dos flexores dos quadris quando a magnitude 
da deformidade for maior que 20 graus e atrapalhar a deambulação ou o uso de órteses, 
isto é, deve ser feita a liberação proximal dos músculos sartório, fáscia lata, reto femoral, 
preservando-se o psoas, pois é o mais potente flexor do quadril e nesses casos sua pre-
sença é útil. A liberação dos adutores deve ser realizada quando necessária e de maneira 
parcimoniosa, incluindo o adutor longo, grácil e raramente o curto.
Deformidade em flexão isolada
Deve ser realizada a liberação dos flexores dos quadris quando a magnitude for maior 
que 20 graus e estiver atrapalhando a deambulação ou o uso de órteses. O psoas deverá 
ser preservado quando o paciente tiver este músculo ativo e funcionante e, quando ne-
cessário, deveráser alongado na margem da pelve.
Deformidade em extensão dos quadris
Esta deformidade é rara, mas poderá ocorrer em pacientes que apresentam articulações 
artrogripóticas e sua presença impede a posição sentada. Estes pacientes poderão ser be-
neficiados através da liberação dos extensores e abdutores dos quadris e eventualmente 
capsulotomia posterior caso a magnitude da deformidade exigir.
Luxação
Não está indicada a correção da luxação coxo femoral e a displasia acetabular na maioria 
dos casos. Esta pode ser de origem teratogênica ou devido ao desequilíbrio muscular entre 
os músculos flexores /adutores e os extensores /abdutores (ausência dos mecanismos con-
tensores da cabeça femoral dentro do acetábulo), associada a frouxidão cápsulo-ligamentar. 
Lembrar que o paciente de nível alto de paralisia apresenta alteração na sensibilidade da pele, 
muitas vezes insensível, e ausência de propriocepção. Pode ser uni ou bilateral. Ocorre mais 
nos níveis funcionais altos. Não deve ser feita analogia com a displasia do desenvolvimento do 
quadril (DDQ) devido a todos estes fatores, portanto o tratamento deve ser distinto da DDQ.
A reconstrução do quadril poderá eventualmente ser indicada nos pacientes do 
nível sacral, no qual é rara a presença de displasia do quadril.
Os pacientes do nível lombar baixo e sacral que apresentam alterações rotacionais 
dos membros inferiores às custas de aumento ou diminuição da rotação dos quadris 
devem ser submetidos a análise de marcha para auxiliar na tomada de conduta e docu-
mentar estas alterações.
Silva, Branco & Cols. 331
Joelhos
Flexão
Nos pacientes deambuladores sem órteses longas, isto é, apenas de goteiras suro podá-
licas, os joelhos devem ser estendidos. Nos pacientes que utilizam órteses longas, con-
traturas de até 20 graus podem ser bem toleradas e absorvidas sem prejuízo na marcha.
Figura 18.3 Radiografia da bacia na incidência anteroposterior mostrando displasia 
do quadril E.
Figura 18.4 Paciente com contratura em flexão dos joelhos.
332 Fisioterapia Aquática Funcional
Nas contraturas até 30 graus, deve ser realizadas a abordagem dos músculos fle-
xores mediais e eventualmente do bíceps femoral, associada ou não a capsulotomia pos-
terior do joelho. Nos pacientes que não apresentam movimentação ativa destes grupos 
musculares (T, LA), poderá ser feita a liberação através de tenotomias, e nos pacientes 
que apresentam movimentação ativa (LB e S) o alongamento deverá ser considerado. A 
osteotomia extensora supracondiliana (OESF) poderá ser realizada de forma percutânea 
ou aberta após a abordagem posterior ou de forma isolada, de acordo com a avaliação 
do cirurgião.
Nas contraturas acima de 30 graus, obrigatoriamente deve ser feita a liberação 
posterior dos flexores dos joelhos (isquiotibiais mediais e bíceps femoral), desinserção 
dos tendões dos gastrocnêmios medial e lateral proximalmente, capsulotomia posterior 
e eventualmente o ligamento cruzado posterior. Se após a abordagem posterior, a mag-
nitude for menor ou igual a 30 graus, a OESF poderá ser realizada no mesmo tempo 
cirúrgico ou em etapa complementar.
Figura 18.5 Radiografia em perfil do joelho. Observa-se contratura em flexão.
Figura 18.6 Radiografia pós-operatória do joelho em perfil. Nota-se osteotomia ex-
tensora supracondiliana do fêmur distal.
Silva, Branco & Cols. 333
Extensão/ Recurvo
Esta deformidade pode ocorrer devido ao desequilíbrio muscular entre o músculo qua-
dríceps forte ou contraturado (extensor do joelho) e os flexores dos joelhos fracos ou pa-
ralisados, associada a frouxidão cápsulo-ligamentar posterior ou recurvo do fêmur distal 
e/ou da tíbia proximal. Na maioria das vezes o uso de órtese com braçadeira posterior 
pode conter e impedir o aumento desta deformidade. Nos casos mais graves, acima de 
20 graus de recurvo, a liberação anterior ou alongamento do quadríceps, a liberação dos 
retináculos lateral e medial e do fáscia lata distal poderá ser necessária.
Figura 18.7 Esquema do planejamento de osteotomia extensora com cunha de fe-
chamento.
Figura 18.8 Aspecto clínico da imobilização com gesso inguino-podálico pós OESF.
334 Fisioterapia Aquática Funcional
Varo/Valgo
Estas deformidades deverão ser avaliadas e corrigidas nos pacientes deambuladores 
quando houver grande magnitude e levar a desvio do eixo mecânico de forma signifi-
cativa, desorientação articular do joelho sobrecarregando um de seus compartimentos; 
impedir o uso de órteses ou naqueles pacientes deambuladores que não utilizam órtese 
longa (OL), afetando dinamicamente a marcha. Deve ser realizado o estudo e plane-
jamento de cada caso e as opções de tratamento incluem desde hemiepifisiodese (se 
a deformidade for justa articular e houver potencial de crescimento) ou a osteotomia 
supracondiliana do fêmur distal. A liberação do fáscia lata distal poderá ser realizada em 
casos seletos, pois trata se de importante estabilizador lateral do joelho.
Tornozelo
A deformidade mais comum do tornozelo nos pacientes com mielomeningocele é o 
valgo. A hipótese mais aceita da causa do valgismo do tornozelo é que devido a pa-
ralisia dos músculos do aspecto lateral e posterolateral da perna, em especial o solear, 
não há estímulo adequado em tensão sobre a fíbula, seguido do hipocrescimento da 
mesma (visto em radiografia simples do tornozelo onde a fise distal da fíbula encontra-
-se proximal ao talus). Esta situação leva à inclinação lateral do talus na articulação 
tíbio-társica e a compressão causada pelo talus na porção lateral da fise distal da tí-
bia inibe o crescimento do aspecto lateral e aumenta a deformidade em valgo. Esta 
deformidade é progressiva e deve ser tratada na maioria dos pacientes. As cirurgias 
indicadas são apresentadas a seguir:
Tenodese Aquiles-fíbula: indicada em pacientes com deformidade em valgo do tor-
nozelo, sem torção tibial externa, com potencial de crescimento.
Figura 18.9 Paciente com importante recurvo do joelho direito.
Silva, Branco & Cols. 335
Figura 18.10 Aspecto clínico de deformidade em valgo do tornozelo associado ao 
valgo do retropé esquerdo.
Figura 18.11 Radiografia do tornozelo em anteroposterior mostrando importante 
deformidade em valgo do tornozelo.
336 Fisioterapia Aquática Funcional
Figura 18.12 Aspecto clínico de torção tibial externa.
Figura 18.13 Aspecto clínico de torção tibial interna.
Silva, Branco & Cols. 337
Hemiepifisiodese do maléolo medial do tornozelo: indicada em pacientes acima de 
6 anos de idade, com potencial de crescimento, para a correção do tornozelo valgo acima 
de 8 graus. Trata-se de um procedimento rápido e de baixa morbidade. A descarga de 
peso pode ser feita imediatamente. Após a correção da deformidade do tornozelo deve 
ser retirado o material de síntese.
A B
Figura 18.14 Esquema da tenodese Aquiles-fíbula.
Figura 18.15 Radiografia do tornozelo em anteroposterior mostrando deformidade 
em valgo (inclinação lateral da articulação tibiotársica).
338 Fisioterapia Aquática Funcional
Figura 18.16 Radiografia mostrando hemiepifisiodese do maléolo medial dos 
tornozelos.
Figura 18.17 Radiografia do tornozelo após correção do valgo e retirada dos parafu-
sos nos maléolos mediais.
Silva, Branco & Cols. 339
Figura 18.18 Aspecto clínico de tornozelos valgos.
Figura 18.19 Aspecto clínico dos tornozelos após correção com a hemiepifisiodese 
dos tornozelos.
340 Fisioterapia Aquática Funcional
Osteotomia derrotatória varizante translacional (ODVT): indicada para a correção 
da deformidade em valgo e também da torção tibial externa. Deve ser realizada em pa-
cientes mais maduros, em geral acima dos 8 anos.
Quando houver torção tibial interna do tornozelo o tratamento é a osteotomia 
derrotatória externa do tornozelo.
Figura 18.20 Radiografia dos tornozelos mostrando deformidade em valgo associa-
da à torção tibial externa.
Figura 18.21 Radiografia após a correção através da osteotomia derrotatória vari-
zante e translacional do tornozelo.
Silva, Branco & Cols.341
Pé
As principais deformidades dos pés na mielomeningocele são:
 • ECVA;
 • Calcâneo valgo;
 • Equino;
 • Plano valgo;
 • Cavo-varo-adutos, principalmente em nível sacral e com artelhos em garra;
 • Cavo;
 • Talo vertical.
Importante citar que os pés mielodisplásicos são na grande maioria insensíveis (não 
apresentam sensibilidade), sem propriocepção e em grande parte rígidos.
ECVA: pacientes menores que 1 ano iniciarão a correção com gessos seriados pelo mé-
todo de Ponseti, utilizando rigoroso protocolo. A tenotomia percutânea do Aquiles será 
realizada na sala de gesso e é importante salientar que os gessos deverão ser realizados 
pelo médico. Após a correção, goteiras suro podálicas devem ser usadas. Nos casos nos 
quais não se conseguiu a correção ou houve recidiva da deformidade, poderá ser retoma-
da a correção com gesso ou ser submetido ao tratamento cirúrgico.
Figura 18.22 Esquema da ODVT e a translação para manter o alinhamento.
Figura 18.23 Pés equino-cavo-varo-adutos.
342 Fisioterapia Aquática Funcional
Nessa fase a cirurgia preconizada é a liberação póstero médio lateral (LPML) do pé. 
A liberação dos tendões (tenotomias e não alongamentos), capsulotomias e reposiciona-
mento e realinhamento das superfícies articulares associados a osteotomia do calcâneo e/
ou cuboide, necessárias para equalizar as colunas lateral e medial do pé.
Pacientes com idade de 2 a 3 anos: podem ser realizados gessos seriados pré-
-operatórios para ganho de mobilidade e melhorar a condição cirúrgica. Em pés rígidos, 
a cirurgia preconizada é a de salvação que inclui a LPML, osteotomia dos ossos do pé e 
eventualmente a talectomia. Pacientes com mais idade, maior magnitude de deformi-
dade, rigidez, cirurgias prévias, inveterados, deverão ser avaliados individualmente. Os 
pés inveterados ou com lesões de pele, com ou sem infecção poderão ser submetidos a 
correção com o sistema de fixação externa.
Figura 18.24 Radiografia de pés ECVA.
Figura 18.25 Radioscopia pós-correção 
cirúrgica.
BA C D
Figura 18.26 A a D. Aspecto clínico de pé ECVA e pós-correção cirúrgica.
Silva, Branco & Cols. 343
Figura 18.27 Pés ECVA. Figura 18.28 Radiografia dos pés ECVA.
Figura 18.29 Radioscopia pós-correção 
através da LPML e talectomia.
Figura 18.30 Radioscopia pós-correção pós 
LPML.
Figura 18.31 Aspecto clínico pós-correção.
344 Fisioterapia Aquática Funcional
Calcâneo valgo: deformidade muito comum encontrada principalmente nos pacien-
tes com nível lombar alto e baixo, frequentemente acompanhada por deformidade no 
tornozelo. A deformidade em calcâneo é causada por desequilíbrio muscular entre os 
dorsiflexores fortes ou ativos e tríceps fraco ou ausente. A correção cirúrgica consiste na 
liberação dos dorsiflexores, fibulares, e em casos mais graves, capsulotomia tíbio-társica 
e imobilização do pé por três semanas em posição equina.
Quando a deformidade é calcâneo valgo, além desta liberação, deve ser associado 
à correção do valgismo da articulação subtalar e do calcâneo através da osteotomia de 
translação medial e varizante do calcâneo.
Equino: até 30 graus de deformidade pura pode ser realizada tenotomia percutânea do ten-
dão calcaneano ambulatorialmente. Em deformidade acima de 30 graus, a liberação poste-
rior deve ser realizada através de liberação do tendão calcaneano e capsulotomia posterior. A 
imobilização com gesso suro podálico em dorsiflexão por três semanas seguida de goteiras.
Pé cavo-varo-aduto com artelhos em garra: deformidade parcialmente redutível ou 
em pacientes menores, deve ser realizada e liberação dos tendões retromaleolares, tibial 
Figura 18.34 Esquema da liberação dos dorsiflexores para tratamento de pés calcâneos.
Figura 18.33 Aspecto clínico de corre-
ção total pós-retirada do fixador externo.
BA
Figura 18.32 A e B. Aspecto clínico de pés ECVA 
inveterados tratados com fixador externo.
Silva, Branco & Cols. 345
posterior, flexor longo do artelhos, flexor longo do hálux, fasciotomia plantar, músculos 
intrínsecos, músculo abdutor hálux. A tenossuspensão de Jones (tenodese do tendão ex-
tensor longo do hálux para a região metafisária distal do primeiro metatarsiano) pode ser 
considerada quando há deformidade em equino do primeiro metatarsiano aumentando 
o cavo do antepé e o hálux em garra.
Em pacientes adolescentes ou com deformidades mais estruturadas, além da li-
beração já citada, osteotomia valgizante do calcâneo (Dwyer), osteotomia dos ossos do 
tarso pode ser necessária para a correção do aduto e do cavo. Para a correção do cavo 
causado pelo equino do primeiro metatarsiano, está indicada a osteotomia extensora da 
base do primeiro metatarsiano.
Talo vertical: esta deformidade é incomum e é caracterizada pelo equino do retro-pé e 
dorsiflexão do antepé associada à verticalização do talus. A correção consiste em libera-
ção do tendão calcaneano e cápsulas posteriores dos dorsiflexores, podendo ser realizada 
a tenodese do tibial anterior do colo do talus.
Artropatia de Charcot: alteração degenerativa em articulação insensível e sem pro-
priocepção. Muitas vezes, nos pacientes que deambulam, há associação com mau 
alinhamento e desorientação articular levando ao desvio do eixo mecânico do mem-
bro sobrecarregando esta articulação. Como não há resposta dolorosa, a persistência 
do fator causal pode levar a alteração degenerativa progressiva e destruição cartila-
ginosa e da arquitetura local. As opções de tratamento são bastante controversas e 
pouco conhecidas. Evitar a descarga de peso, uso de órteses não convencionais com 
apoio em outras regiões distribuindo a descarga de peso para outros locais e o uso de 
muletas podem ser consideradas a abordagem conservadora. O tratamento cirúrgico 
inclui a distração articular com fixadores externos (FE), artrodeses, osteotomias e até 
amputações. A artropatia de Charcot será cada vez mais comum com o envelheci-
mento da população com mielomeningocele e por isso toda atenção e esforço para 
o aprimoramento.
Não se trata de uma “receita de bolo”, mas a padronização de conduta, sua cons-
tante atualização e estudo tem como objetivo a melhoria das técnicas e tratamento vi-
sando beneficiar os pacientes.
BA C
Figura 18.35 A, B e C. Esquema mostrando artropatia de Charcot acometendo o tornozelo.
	Aspectos Clínicos e Tratamento Ortopédico da Mielomeningocele
	TRATAMENTO ORTOPÉDICO NA MIELOMENINGOCELE
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