Diagnóstico da Gravidez- Texto de estudo Prática- Profa Regina Ribeiro [ALUNO_2120727]

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DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ E CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL 
Profa Regina Ribeiro 
 
✓ Diagnóstico clínico 
✓ Diagnóstico hormonal 
✓ Diagnóstico ultrassonográfico 
 
Na prática clínica, é muito importante o diagnóstico precoce da gravidez, o que tantas vezes coloca em risco o prestígio do médico. Esse 
diagnóstico pode ser clínico, hormonal ou ultrassonográfico. 
 
Diagnóstico clínico 
Os sintomas da gravidez são classificados em: de presunção, de probabilidade e de certeza. 
 
Sinais de presunção 
 
Quatro semanas 
▶Amenorreia 
É o sinal mais precoce. Em mulheres jovens, com ciclos menstruais regulares e vida sexual ativa, a ausência da menstruação pressupõe gravidez. 
 
Cinco semanas 
▶Náuseas 
Durante o 1o trimestre da gestação, mais de 50% das mulheres sofrem de náuseas, geralmente matutinas, tendo como consequência imediata 
vômitos e anorexia. Outras, ao contrário, apresentam maior apetite, não sendo rara sua perversão (pica ou malácia) ou extravagância alimentar. 
 
▶Congestão mamária 
Com 5 semanas, as pacientes relatam que as mamas estão congestas e doloridas. Na 8a semana, a aréola primária torna-se mais pigmentada 
e surgem os tubérculos de Montgomery; em torno de 16 semanas, é produzida secreção amarela (colostro), que pode ser obtida por expressão 
mamária correta. Além disso, o aumento da circulação venosa é comum – rede de Haller. Em torno da 20a semana, surge a aréola secundária, 
que aumenta a pigmentação em volta do mamilo. 
 
Seis semanas 
▶Polaciúria 
No 2o e no 3o mês de gestação, o útero, com maior volume e em anteflexão acentuada, comprime a bexiga, levando à micção frequente, com 
emissão de quantidade reduzida de urina. No 2o trimestre, tal sintomatologia cessa, retornando nas duas últimas semanas, ao insinuar a 
apresentação fetal. 
 
Sinais de probabilidade 
 
Seis semanas 
▶Amenorreia 
Após 10 a 14 dias de atraso menstrual, considera-se provável sinal de amenorreia, o que nem sempre indica gravidez, pois esse sintoma 
também ocorre em diversas circunstâncias fisiológicas e patológicas. 
 
O aleitamento e a menopausa determinam amenorreia; contudo, muitas mulheres concebem durante o aleitamento ao se intercalar o ciclo 
ovulatório. Há pacientes que gestam sucessivamente, ano após ano, sem ter restabelecido o ciclo menstrual. A fecundação após alguns meses 
de amenorreia climatérica é difícil, embora não seja impossível. 
 
Entre as amenorreias patológicas, destacam-se as de origem emocional e as vigentes durante o uso dos anovulatórios. 
 
Embora seja mais escassa, a perda sanguínea cíclica semelhante à menstruação não exclui gravidez, pois isso pode ocorrer nos primeiros 
meses (hemorragia de implantação ovular). 
 
▶Aumento do volume uterino 
O toque combinado infere as alterações que a gravidez imprime ao útero (Figura 6.1 A). Fora da gestação, o órgão é intrapélvico, localizado 
abaixo do estreito superior; na gravidez, expande-se; com 6 semanas, apresenta volume de tangerina; com 10 semanas, de uma laranja; e com 
12 semanas, o tamanho da cabeça fetal a termo, sendo palpável logo acima da sínfise púbica. 
 
Oito semanas 
▶Alteração da consistência uterina 
O útero vazio é firme; na gravidez, com 8 semanas, adquire consistência cística, elástico-pastosa, principalmente no istmo (sinal de Hegar) 
(Figura 6.1 C e D). Por vezes, o amolecimento intenso dessa região faz parecer que o corpo está separado do colo. 
 
▶Alteração do formato uterino 
Inicialmente, o útero cresce de modo assimétrico, desenvolvendo-se mais acentuadamente na zona de implantação. A sensação tátil é de 
abaulamento e amolecimento no local, sendo possível notar, eventualmente, sulco separando as duas regiões (sinal de Piskacek) (Figura 6.1 B). 
Na ausência de gravidez, em geral, os fundos de saco estão vazios; a partir de 8 semanas, quando a matriz de piriforme assume o formato 
globoso, o dedo que examina os encontra ocupados pelo corpo uterino (sinal de Nobile-Budin) (ver Figura 6.1 B). Há percepção dos batimentos 
do pulso vaginal nos fundos de saco (sinal de Osiander) devido à hipertrofia do sistema vascular. 
 
O procedimento do toque é completado pelo exame especular, que poderá precedê-lo de acordo com a rotina estabelecida. Ao entreabrir a vulva, 
destaca-se a coloração violácea da sua mucosa (vestíbulo e meato uretral), denominada sinal de Jacquemier ou de Chadwick; a mesma 
tonalidade da mucosa vaginal constitui o sinal de Kluge. 
 
Dezesseis semanas 
▶Aumento do volume abdominal 
Conforme já mencionado, o útero torna-se palpável com 12 semanas, e nota-se o aumento do volume abdominal progressivo em torno de 16 
semanas. 
 
 
 
Figura 6.1 Diagnóstico clínico da gravidez. A. Relações do útero com a bexiga. B. Formato assimétrico do útero, conforme o local da nidificação 
(sinal de Piskacek). Com o desenvolvimento subsequente, a matriz se torna globosa, o que é revelado por meio de toque combinado e palpação 
profunda dos fundos de saco laterais (sinal de Nobile-Budin). C e D. Amolecimento do istmo: o toque combinado o evidencia (sinal de Hegar). 
 
Sinais de certeza 
 
São dados pela existência do concepto, anunciada pelos batimentos cardiofetais (BCF) e pela sua movimentação ativa; a ultrassonografia é 
capaz de rastreá-los com 7 a 8 semanas. 
 
Catorze semanas 
▶Sinal de Puzos 
Trata-se do rechaço fetal intrauterino, que se obtém ao impulsionar o feto com os dedos dispostos no fundo de saco anterior. Dessa maneira, 
ocorre impressão de rechaço quando o concepto se afasta e quando ele retorna (Figura 6.2). 
 
Dezoito semanas 
▶Percepção e palpação dos movimentos ativos do feto 
Inicialmente discretos, tornam-se vigorosos com o evoluir da gestação. 
 
▶Palpação dos segmentos fetais 
Nesse período, o volume do feto é maior, e começa-se a palpar cabeça e membros. 
 
Vinte semanas 
▶Auscultação 
Trata-se da identificação dos BCF, o mais fidedigno dos sinais de gravidez. Sua comprovação, com o estetoscópio de Pinard, atualmente é obtida 
com sonar-Doppler. 
 
 
Figura 6.2 Rechaço fetal (sinal de Puzos). 
 
Diagnóstico hormonal 
 
Constitui, atualmente, o melhor parâmetro para o diagnóstico de gravidez incipiente, em função de sua precocidade e exatidão. 
 
Apoia-se na produção de gonadotrofina coriônica humana (hCG) pelo ovo. Uma semana após a fertilização, o trofoblasto, implantado no 
endométrio, começa a produzir hCG em quantidades crescentes, que podem ser encontradas no plasma ou na urina maternos. 
 
Há basicamente três tipos de testes para a identificação de hCG: imunológico, radioimunológico (RIA) e enzima-imunoensaio (ELISA). 
 
Testes imunológicos 
A hCG é uma proteína e, como tal, induz à formação de anticorpos (antissoro) em outros animais (p. ex., coelho). O antissoro é utilizado para 
identificar hormônios na urina a ser examinada, embora seja necessário tornar visível a reação; isso é possível, basicamente, com hemácias ou 
partículas de látex. 
 
É necessário observar se a urina está bastante concentrada, a fim de melhorar a sensibilidade dos testes. 
 
Prova de inibição da aglutinação do látex. Denominada teste de lâmina, é de leitura rápida, com duração de poucos minutos. Apresenta dois 
inconvenientes: a imagem do resultado pode ser discutível e a sensibilidade é menor (1.500 a 3.500 UI/ℓ). 
 
Prova de inibição da hemaglutinação. Chamada teste de tubo, oferece leituras em 2 horas, raramente de interpretação duvidosa, e com mais 
sensibilidade (750 a 1.000 UI/ℓ). Recentemente, foi lançada uma variante, na qual o antissoro (e não as hemácias) tem a hCG ligada, o que 
inverte a imagem dos resultados. Denomina-se hemaglutinação passiva reversa, utiliza dois anticorpos monoclonais (camundongo) e oferece 
sensibilidade desde o nível de 75 UI/ℓ. 
 
Na prática, para que o exame seja realizado, aconselha-se que o atraso menstrual ultrapasse 10 a 14 dias. Assim, a prova de inibição da 
hemaglutinação oferece sensibilidade de 97 a 99%. Com a nova modalidade, afirma-se que o mesmo pode ser obtido com 1 a 3 dias de 
amenorreia. Medicamentos psicotrópicos, proteinúria e mulheresno climatério (reação cruzada com o hormônio luteinizante [LH], neste caso, 
em teor bem mais elevado) podem determinar resultados falso-positivos; os falso-negativos ocorrem em urinas de baixa densidade (grandes 
volumes nicteméricos, acima de 2 ℓ), na primeira ou na segunda semana do atraso menstrual e, ocasionalmente, durante o segundo trimestre, 
quando é mais baixo o limite inferior dos níveis de hCG. 
 
Testes radioimunológicos 
Testes radioimunológicos consistem na dosagem de hCG por método radioimunológico (RIA), com base na competição do hormônio em questão 
com traçador adequado (o próprio hormônio marcado com radioiodo), conforme a quantidade fixa de antissoro. 
 
A dificuldade nesse procedimento é a reação cruzada com LH hipofisário, que é corrigida ao se fazer a dosagem da subunidade beta da hCG, 
mais específica e, atualmente, a única de uso corrente. A dosagem de β-hCG tem sensibilidade de 5 mUI/mℓ. Os resultados são obtidos em 
aproximadamente 4 horas, o que torna possível aos laboratórios especializados o fornecimento de duas séries por dia. 
 
Teste ELISA 
O enzima-imunoensaio (ELISA) apresenta a mesma base teórica do RIA; contudo, substitui o hormônio marcado com radioiodo por enzima, 
capaz de atuar sobre um substrato incolor e originar produto colorido. A intensidade da cor obtida é proporcional à quantidade de hormônio. Sua 
principal vantagem é o maior tempo de vida útil, pois não contém radioisótopos (de atividade limitada). Para dosar a β-hCG, sua sensibilidade é 
de 25 mUI/mℓ. 
 
Sangue versus urina 
Com a urina (teste de farmácia), espera-se diagnóstico positivo pelo menos 1 dia antes da amenorreia; com o sangue, pelo menos 7. A dosagem 
de hCG na urina é apenas qualitativa. Aconselha-se que o teste de farmácia seja realizado utilizando-se a primeira urina da manhã. 
 
Quer na urina, quer no sangue, são consignados resultados incorretos. São causas de resultados falso-negativos: gravidez incipiente, urina 
diluída e níveis anormalmente elevados de hCG, que são interpretados nos exames como resultado negativo (efeito hook). São causas de 
resultados falso-positivos: infecção urinária, suplementação com biotina, uso de maconha e reação cruzada com hCG utilizado nos ciclos de 
reprodução assistida com hormônios hipofisários (sobretudo em mulheres na perimenopausa e níveis elevados de hormônio foliculoestimulante 
[FSH]). Vale ainda registrar que níveis verdadeiros de hCG podem ser encontrados em: mulheres após abortamento subclínico (gravidez 
bioquímica); gestações anômalas, como gravidez ectópica; doença trofoblástica gestacional; ou ainda em alguns tumores de células germinativas 
(como o coriocarcinoma ovariano). 
 
Diagnóstico ultrassonográfico 
Com 4 a 5 semanas, na parte superior do útero, começa a aparecer formação arredondada, anelar, de contornos nítidos, que corresponde à 
estrutura ovular, denominada, em ultrassonografia, saco gestacional (SG) (Figura 6.3). A partir de 5 semanas, é possível visualizar a vesícula 
vitelina (VV) e, com 6 semanas, o eco embrionário e a sua pulsação cardíaca (BCF) (Figura 6.4). 
 
Em torno de 10 a 12 semanas, nota-se espessamento no SG, que representa a placenta em desenvolvimento e seu local de implantação no 
útero. Com 12 semanas, a placenta pode ser facilmente identificada e apresenta estrutura definida com 16 semanas. 
 
A Tabela 6.1 mostra marcos importantes ocorridos à ultrassonografia transvaginal no 1o trimestre. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pontos-chave 
 
•O diagnóstico da gravidez pode ser clínico, hormonal e ultrassonográfico 
 
•O diagnóstico clínico apresenta sinais de presunção, de probabilidade e de certeza 
 
•São sinais de presunção: amenorreia (4 semanas), náuseas (5 semanas), mamas congestas e doloridas (5 semanas), aréola primária e 
tubérculos de Montgomery (8 semanas), colostro (16 semanas), rede de Haller (16 semanas) e aréola secundária (20 semanas) 
 
•Os principais sinais de probabilidade são: amenorreia (10 a 14 dias de atraso), aumento do volume uterino ao toque (6 semanas), amolecimento 
do istmo uterino (sinal de Hegar) (8 semanas), útero globoso (sinal de Nobile-Budin) (8 semanas), pulso vaginal (sinal de Osiander) (8 semanas) 
e vestíbulo azulado (sinal de Jacquemier) (8 semanas) 
 
•Os sinais de certeza são aqueles decorrentes do concepto: rechaço fetal intrauterino (sinal de Puzos) (14 semanas), percepção e palpação de 
movimentos ativos do feto (18 semanas) e ausculta clínica (20 semanas) 
 
•O diagnóstico hormonal é feito pela detecção da hCG na urina (testes imunológicos) ou no sangue (testes RIA, ELISA) 
 
•Os testes RIA e ELISA dosam a β-hCG, não apresentando reação cruzada com o LH 
 
•Os testes hormonais modernos que dosam a β-hCG no sangue são capazes de diagnosticar a gravidez 1 a 3 dias antes do atraso menstrual 
 
•Atualmente, a ultrassonografia transvaginal é obrigatória no 1o trimestre da gravidez 
 
•Os marcos importantes da ultrassonografia transvaginal no 1o trimestre da gravidez são: saco gestacional (4 semanas), vesícula vitelina (5 a 6 
semanas), eco fetal com BCF (6 a 7 semanas), cabeça fetal (11 a 12 semanas) e placenta (12 semanas). 
 
Referência 
FILHO, Jorge R. Obstetrícia Fundamental. Rio de Janeiro: Grupo GEN, 2024, p. 133-139. E-book. ISBN 9788527740173. Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527740173/. Acesso em: 08 ago. 2024.