Pneumonias- Texto de Estudo Profa Regina Ribeiro

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Pneumonias- Texto de Estudo Profa Regina Ribeiro 
INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA 
Pneumonias são infecções do trato respiratório inferior com acometimento alveolar e podem ser causadas por bactérias, vírus ou fungos. A 
despeito do avanço nos métodos diagnósticos, antibioticoterapia e medidas de suporte de vida, as pneumonias continuam sendo a principal 
causa de morte comunicável do mundo e uma das principais causas gerais de morte, especialmente nos países de baixa renda.1 
No Brasil, observa-se aumento na mortalidade por pneumonias nas últimas décadas, a despeito da redução da mortalidade por outras doenças 
infecciosas. Dados de 2019 demonstram que as pneumonias foram a terceira causa de morte no Brasil, com 44 mortes a cada 100 mil habitantes. 
No ano 2000, elas constituíam a sexta causa de morte, com apenas 26 mortes a cada 100 mil habitantes.1 Essa tendência pode estar relacionada 
com o processo de envelhecimento populacional e a condição de multimorbidade comumente observada na população idosa, ambos fatores de 
risco para o desenvolvimento de pneumonias. Outra consideração importante é que cada vez mais identificamos os vírus como os principais 
causadores de pneumonia. Desde 2020, convive-se com o Covid-19 no Brasil, com mais de 699 mil mortes registradas até o momento.2 
FISIOPATOLOGIA 
O desenvolvimento da pneumonia depende de características do hospedeiro, que podem ser intrínsecas ao envelhecimento, secundárias ao 
efeito das comorbidades e do meio ambiente e são também dependentes de características do patógeno, como sua virulência e quantidade de 
inoculação.3 
As alterações do sistema respiratório mais relevantes para as infecções do trato respiratório inferior são aquelas relacionadas à limpeza da via 
aérea, como a diminuição da força muscular, o reflexo de tosse menos eficaz e a disfunção do aparelho mucociliar. Essas alterações estão 
relacionadas com maior risco de infecção por enterobactérias e anaeróbios. As alterações imunológicas estão relacionadas com a elevação dos 
níveis basais de marcadores inflamatórios, maior estresse oxidativo e menor atividade dos sistemas de apresentação de antígenos associados 
a menor ativação do sistema imune adaptativo. Essas alterações conferem menor resposta a vírus e bactérias encapsuladas.4 
A maioria das pneumonias bacterianas ocorre por microaspiração e consequente translocação bacteriana da nasofaringe para o trato respiratório 
inferior, portanto a colonização do trato respiratório será determinante para definir o perfil microbiológico da pneumonia e depende de fatores 
como o ambiente em que o paciente está inserido (comunidade ou relacionado aos cuidados de saúde) e as condições do paciente.5 
A broncoaspiração é tipicamente considerada um evento agudo que pode resultar em pneumonia infecciosa, broncoespasmo, pneumonite 
química e síndrome da angústia respiratória aguda. O volume aspirado, o conteúdo do material (bactérias da orofaringe) e principalmente a 
resposta imune do paciente têm papel essencial em determinar se aquela aspiração vai causar uma pneumonia.6 
Os principais mecanismos de defesa para uma broncoaspiração são o gradiente de pressão entre o estômago e o esôfago, a competência do 
esfíncter esofagogástrico, a peristalse esofágica, o reflexo de tosse e, uma vez que atinge a via aérea inferior, a barreira mucociliar.6 Assim, 
pacientes com qualquer ruptura desses mecanismos de defesa, como redução do nível de consciência, disfagia ou doença neurológica, possuem 
maior risco para broncoaspiração. 
Os principais fatores de risco para pneumonia incluem idade maior que 60 anos (idosos acima de 60 anos tem 2,7 vezes maior risco de 
pneumonia, e acima de 70 anos 4,1 vezes maior do que adultos jovens), sexo masculino, comorbidades (doenças pulmonares, demência, 
diabetes, doença cardiovascular, doença hepática, câncer), disfagia, tabagismo, abuso de álcool, imunodeficiências, baixo peso, má higiene oral, 
exposição a poluentes e antecedente de pneumonias prévias.7 
ETIOLOGIA 
O conhecimento dos patógenos associados à pneumonia é essencial para o tratamento mais preciso com antibioticoterapia empírica a fim de 
evitar resistência antimicrobiana. Porém, a exata etiologia microbiológica não é detectada em mais de 50% dos casos.5 Esse valor tende a 
aumentar com a idade, chegando a 69% em pacientes acima de 85 anos. No Brasil, há escassez de estudos mostrando as principais etiologias 
da nossa população, em especial após o início da pandemia de covid-19, porém em dados dos EUA os vírus são responsáveis por 
aproximadamente 22%, bactérias 11%, polimicrobiano 5% e não identificados 61% (Figura 1).5,8 Vale ressaltar que com o advento dos testes 
moleculares tem se percebido maior relevância dos vírus como possíveis agentes etiológicos.9 
O principal agente bacteriano na pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é o Streptococcus pneumoniae (embora tenha reduzido após a 
introdução de vacina e a redução do tabagismo), entre 15 e 48% dos casos identificados, seguido pelo Haemophilus influenzae nos pacientes 
com comorbidades, uma vez que os atípicos (Mycoplasma pneumoniae e Legionella pneumophila) têm menor prevalência na população idosa. 
De etiologia viral, destacam-se na população idosa influenza, rinovírus, vírus sincicial respiratório e, atualmente, coronavírus, em especial.5,8,10 
 
 
 
 
FIGURA 1 Prevalência da etiologia de pneumonia adquirida na comunidade nos Estados Unidos. 
Fonte: adaptada de Torres et al. (2021).5 
Nas pneumonias adquiridas no hospital (PAH), as principais causas são Staphylococcus aureus, enterobactérias e bacilos Gram-negativos não 
fermentadores (Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter spp.), mas podem variar de acordo com o perfil microbiológico de cada instituição. 
Nas instituições de longa permanência (ILP) o perfil microbiológico é mais semelhante ao das PAH do que ao das PAC.5 
Os idosos residentes de ILP apresentam incidência maior de colonização oral por microrganismos com alto potencial patogênico como S. aureus, 
S. pneumoniae, H. influenzae, K. pneumoniae, P. aeruginosa, E. coli e Candida. Pobre higiene oral foi o principal fator predisponente, e o 
tratamento semanal com profissionais especializados mostrou-se efetiva prevenção.11 Existem alguns fatores de risco para patógenos 
específicos que podem auxiliar na escolha da antibioticoterapia, apresentados no Quadro 1. 
 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de pneumonia é dado na presença de sintomas compatíveis e na presença de novo infiltrado pulmonar no exame de imagem. 
Porém, essa combinação de fatores tem baixa sensibilidade e especificidade, sendo necessário um olhar bem cuidadoso, em especial no 
diagnóstico em idosos. 
Os sintomas mais comuns de pneumonia dos adultos são: tosse, dispneia, dor precordial, febre, produção de escarro e fadiga. Porém, com o 
avanço da idade esses sintomas clássicos são menos prevalentes, por exemplo, a presença de febre está presente em apenas 30%, e pode-se 
apresentar sintomas mais inespecíficos (Quadro 2).5,7-8 
Independentemente da etiologia os sintomas são semelhantes, não sendo possível diferenciar entre pneumonia bacteriana ou viral somente pela 
clínica. 
 
Na avaliação inicial, é essencial a realização de radiografia de tórax, porém é um exame com sensibilidade de apenas 70% nos idosos.7 A 
tomografia de tórax é mais sensível para o diagnóstico e para avaliação da gravidade, por isso ela é importante quando os achados radiográficos 
são inespecíficos, na suspeita de complicações, suspeita de neoplasia subjacente, ou casos arrastados e recorrentes. Mais recentemente, o uso 
de ultrassonografia point of care tem se mostrado bom método de avaliação, com sensibilidade de 88% e especificidade de 90%.5,7-8 
Principalmente no contexto de pandemia ou sazonalidade da influenza é importante a coleta de proteína C-reativa (PCR) para detecção de 
etiologia viral. A necessidade de outros testes etiológicos varia com a gravidade. No regime ambulatorialnão é recomendado cultura de escarro 
ou hemocultura. Em pacientes que necessitam de hospitalização é recomendada a realização de cultura de escarro, hemocultura e antígeno 
urinário para pneumococo e Legionella, e nos casos internados em UTI também se acrescenta a pesquisa de MRSA (S. aureus meticilino-
resistente) no swab faríngeo e lavado broncoalveolar. Importante salientar que, para determinar uma amostra de cultura de escarro de qualidade, 
ela deve ter menos de 10 células epiteliais e mais de 25 leucócitos por campo examinado.5,9 
Mais recentemente também, uma série de testes moleculares surgiu com painel de patógenos potencialmente causadores de pneumonia, 
incluindo vírus e bactérias. É promissor devido ao rápido resultado, geralmente em até 1 hora, para guiar o tratamento, em especial nos casos 
graves, porém ainda são necessários mais estudos para definir o real impacto nos desfechos.5-12 
Biomarcadores, como PCR e procalcitonina, são complementares à avaliação inicial, e podem ser utilizados na avaliação de resposta ao 
tratamento. A procalcitonina se eleva dentro de 2 horas após o estímulo bacteriano e tem boa especificidade para infecções bacterianas, podendo 
auxiliar no uso racional da antibioticoterapia. A recomendação atual é que a terapia empírica de antibiótico deve ser iniciada em adultos na 
suspeita clínica, independentemente do valor da procalcitonina.5-9 O Quadro 3 sumariza a avaliação inicial proposta, de acordo com o local de 
atendimento. 
QUADRO 3 Avaliação inicial baseada no local de cuidado (point of care) 
 
MRSA: S. aureus meticilino-resistente; Pocus: ultrassom no local de atendimento; PCR: proteína C-reativa; TC: tomografia computadorizada. 
Estratificação de risco 
Após o diagnóstico, estratificar a gravidade da doença auxilia na decisão quanto à modalidade de tratamento (ambulatorial versus internação; 
enfermaria versus UTI). O julgamento clínico deve prevalecer, mas existem vários escores de risco que foram desenvolvidos para auxiliar nessa 
tomada de decisão. Destacam-se o CURB-65 e o PSI/PORT, ambos preditores de mortalidade com bom valor preditivo negativo (Quadro 4). 
 
Ressalta-se que, embora a gravidade da doença seja o fator preponderante na tomada de decisão, caso se opte pelo tratamento ambulatorial, é 
fundamental avaliar se o paciente idoso apresenta capacidade de receber medicação por via oral e se possui bom suporte social.9 
TRATAMENTO 
Pela escassez de ensaios clínicos, por ora não existe consenso entre as diretrizes internacionais quanto à melhor terapia empírica para PAC, 
sobretudo no que tange à cobertura de bactérias atípicas.9 Dada a epidemiologia, além da cobertura de pneumococo, parece razoável a cobertura 
empírica para enterobactérias produtoras de betalactamase na população idosa, sobretudo nos pacientes tabagistas, moradores de ILP ou com 
comorbidades, justificando a preferência por amoxicilina-clavulanato (em vez de amoxicilina isoladamentente) nessa população. 
A cobertura de anaeróbios nas pneumonias aspirativas também é ponto de divergência, devido ao aumento da incidência de infecção por C. 
difficile e da mudança de flora pulmonar evidenciada nos últimos anos, sendo sugerida principalmente nos pacientes com doença periodontal 
grave.13 A associação de corticosteroide deve ser feita apenas se houver diagnóstico concomitante de DPOC exacerbado ou de choque séptico 
refratário, pois não se provou benéfica em pneumonias leves/moderadas e ainda é incerto seu benefício em pneumonias graves.14 O Quadro 7 
indica as principais sugestões de antibioticoterapia empírica para pneumonia em idosos. 
A identificação microbiológica por meio da coleta de culturas e antígenos na admissão hospitalar é fundamental para possibilitar a 
antibioticoterapia dirigida sempre que possível. Deve-se sempre atentar para a possibilidade de bactérias resistentes e a necessidade de 
ampliação do espectro antimicrobiano nos pacientes que não apresentam resposta clínica após 48 a 72 horas. Em relação à duração da 
antibioticoterapia, literatura recente mostra segurança na suspensão precoce da medicação após 5 a 7 dias – desde que o paciente se encontre 
há 48 horas afebril e em melhora clínica.14 
Deve-se também lembrar que o idoso está mais suscetível a efeito adverso das medicações, com especial relevância para prolongamento do 
intervalo QT associado ao uso de macrolídeos e fluoroquinolonas – sobretudo no paciente com distúrbios eletrolíticos (hipocalemia, hipocalcemia, 
hipomagnesemia) e em uso de outras drogas que também alargam o intervalo QT (antiarrítmicos, antidepressivos, anticolinesterásicos e 
antipsicóticos). Doxiciclina pode ser uma alternativa aos macrolídeos para cobertura de atípicos no paciente que já apresenta alargamento do 
intervalo QT. Cabe lembrar ainda que fluoroquinolonas também estão associadas a maior incidência de delirium, tendinopatia e infecção por 
Clostridioides difficile,15 devendo ser evitadas na população idosa, sempre que possível. 
QUADRO 7 Sugestão de antibiótico empírico para o idoso com pneumonia 
 
 
PREVENÇÃO 
Para a prevenção de pneumonia, é preciso atuar nos principais fatores de risco, como desnutrição, disfagia, tabagismo, abuso de álcool, 
imunossupressão. A saúde oral está intimamente relacionada com o risco de pneumonia. Condições de higiene inadequada, próteses mal 
adaptadas e xerostomia (redução ou ausência de salivação) são as principais características a serem avaliadas. 
O médico deve estar alerta para o uso racional de medicações relacionadas com risco aumentado de pneumonia: imunossupressores, 
corticosteroides, benzodiazepínicos, neurolépticos, anticolinérgicos e inibidores de bomba de prótons. O uso de inibidores da enzima conversora 
de angiotensina (iECA) está associado à redução na incidência de pneumonia aspirativa, que pode ser explicada pela alteração na concentração 
de citocinas inflamatórias pulmonares, promovendo o reflexo de tosse. A fisioterapia respiratória tem papel bem documentado na redução de 
risco de pneumonia nos pacientes internados e no período perioperatório.17 
A infecção por influenza confere um risco elevado de coinfecção por agente bacteriano na população idosa e com comorbidades, devido ao 
processo inflamatório na mucosa e pela menor atividade do sistema imune inato, especialmente na apresentação de antígenos pelos macrófagos 
alveolares. A vacinação para influenza nesse grupo demonstrou redução de até 53% na ocorrência de pneumonias ou internações hospitalares.18 
A vacinação para pneumococo consiste na vacina de polissacarídeo (23V) e na vacina conjugada (13V). Ambas apresentaram eficácia na 
redução de PAC (eficácia da vacina conjugada de 45%) e de internação por doença pneumocócica invasiva (eficácia da vacina conjugada de 
75%).19 Esse efeito foi observado tanto na população idosa imunocompetente20 quanto na população institucionalizada, demonstrando também 
ser uma medida custo-efetiva.21 
Referência: AMARAL, José Renato G.; DUARTE, Paulo de O.; NETO, Rodrigo Antonio B. Urgências no idoso. Barueri: Manole, 2023. E-
book. p.406. ISBN 9786555767193. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/reader/books/9786555767193/. Acesso em: 03 dez. 
2024.