Semana 5 instância diagnóstica

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Ficha elaborada pela Biblioteca Nadir Gouvêa Kfouri / PUC-SP patologias e clínica de linguagem / orgs. Maria Francisca Lier-DeVitto; Aquisição, Lúcia Arantes. - São Paulo : EDUC, FAPESP. 446 p. : 24 cm. Bibliografia ISBN 85-283-0334-9 1. Aquisição de linguagem. 2. Distúrbios de linguagem. 3. Fonoaudiologia. I. Lier-DeVitto, Maria Francisca. II. Arantes, Lúcia. CDD 401.9 616.855 EDITORA PUCSP EDUC EDUC - Editora da PUC-SP Direção: Marcos Cezar de Freitas Produção Editorial: Sonia Montone Preparação e Revisão: Sonia Rangel Editoração Eletrônica: Paulo Roberto da Silva Capa: Sara Rosa Realização: Waldir Antonio Alves Rua Monte Alegre, 971, sala 38CA 05014-001 - São Paulo - SP Telefone: (11) 3670-8558 Fax: (11) 3670-8085 E-mail: educ@pucsp.br Site: www.pucsp.br/educSobre a instância diagnóstica na Clínica de Linguagem Lúcia Arantes Para que se possa colocar em discussão o diagnóstico na Clínica de Linguagem necessário suspender a naturalidade com que determinados termos circulam na Fo- noaudiologia. é A própria noção de diagnóstico merece um olhar mais atento, uma vez esse termo vem impregnado com as marcas do campo em que se originou, a que saber: a Medicina. É necessário, portanto, indagar: que é um diagnóstico fonoaudio- lógico?" e "qual a natureza da condição que ele pretende circunscrever?" (Arantes, 2001). termo "diagnóstico" vem do grego diagnostikós (conhecer, discernir), e diz a respeito à diagnose, que, por sua vez, designa tanto o diagnóstico médico, vá quanto deter- descrição e a classificação minuciosas de animais e plantas. Embora eu não de me neste ponto, esses sentidos estão fortemente relacionados, pois a descrição atrelada a pro- um conjunto de sintomas, que define diferentes doenças, teve sua origem cedimentos importados da História Natural. na acepção atual, retém o sentido que adquiriu na clínica médica: Diagnóstico, de reconhecer uma enfermidade e de considerar todas as explicações nessa defini- pos- "processo afecção particular" (Piper, 1973, p. 4). O "reconhecer", circuns- síveis relaciona-se para uma à possibilidade de, a partir um conjunto de sinais/sintomas, à possibilidade ção, crever nosográfico entre outros. O "explicar" relaciona-se desses si- de um um quadro agente etiológico específico, responsável pelo aparecimento termo diagnóstico só nais/sintomas. definir Desse modo, pode-se afirmar que a utilização do diferencial: quando seria fosse possível agrupar um conjunto nosológica de de outras, já descritas. É em função apropriada se fosse possível estabelecer sinais um e julgamento articulá-lo a uma causa parti- assim, isolar uma entidade cular para, afirma o diagnóstico médico obedece de tais características uma semiológica, que Dor que (1991) consiste na que observação de sinais específicos e a duas funções: na clínica médica, é o estudo dos signos das enfermidades. Trata-se de manifes- tações 1. objetivas Semiologia, (físicas ou químicas). Os sintomas seriam transtornos subjetivos. Suros, J. (1953-1964).Sobre a instância diagnóstica 316 Aquisição, patologias e clinica de linguagem na de Linguagem 317 esses sinais diagnóstico é regulado nosográfica, que consiste em relacionar por essa observados espécie de outra transcrição da desse dispositivo num sistema manifestação classificadas codificadas no campo da medicina. já e Na instância elegendo sinais permite de simplificar a delimitação de sinais particulares - os sintomas manifestação como seus em jogo e sua quadro de representantes, portanto, num Tal quadro Temos, assim, o "reconhecer" de Piper. transcrição codifica a manifes- sublinhar referencial que permite comparar uma criança com todas Quanto "explicar", importa o diagnóstico as que outras já clas- ao clínico mantém a eficácia do discurso classificatório médico, fazendo-o dinado à ordem de uma referência etiológica (causal). Isso equivale que implica que ele reencontre a identidade patológica entre a criança obser- definição de uma doença ou de um quadro patológico envolve um outras já classificadas anteriormente. (1997, p. 39 minha) procedimento clínico causalistas. Ou seja, ao se estabelecerem as causas de ça, distingue-se. ao mesmo tempo, sua particularidade em relação a outras afirma que, nessa modalidade diagnóstica, busca-se a identidade de um De acordo com Kammerer (1986), o diagnóstico é: nos quadros já descritos e classificados e, nesse gesto, apaga-se tudo que o paciente dizer que o ideal da observação e a tentativa de incluir o paciente (...) um processo [que] segue sempre a mesma progressão nosológicas já determinadas também fez/faz presença na Fonoaudiolo- a entidade mórbida emerge sob forma de um quadro descritivo, primeiro vação clínica. Num segundo estágio, um substrato anatômico lhe gia. esse respeito afirma Millan: berta do agente etiológico das lesões constitui o terceiro estágio. A a impressão que se tinha quando uma criança chegava é a de que ela era uma velha está perfeitamente definida, quando munida dessas três dimensões. (...) conhecida: nós já havíamos nos encontrado nos livros. na de encapsular a criança em um determinado universo teoricamente construído. Faz sentido Vê-se que um sintoma tem que ser referido a uma doença agora perceber porque alguns dados traziam o desassossego. (1993, p. 17) nosografia tridimensional que conduzirá ao tratamento e à cura dada antes: na causa da doença, que deve ser removida para que sintomas "desassossego" ao qual se refere Milan afetou muitos fonoaudiólogos e eliminados. Para isso, o instrumental médico é a anamnese, que se destina a recolher sejam movimento que visava incluir a subjetividade na clínica de que informações relevantes sobre o desenvolvimento da doença, e o exame direto, a um resistir a tentativas de homogeneização. De todo modo, pode-se a um via parece eixo comum às tentativas de afastamento do discurso médico e às considerações so- toque no corpo do paciente e implementação de mediadores instrumentais, técnicose bre a "singularidade do sujeito". Embora esse afastamento da clínica médica não biológicos. Após essas duas modalidades de investigação, o médico define (ou deve- tenha levado a uma reflexão crítica que o esclarecesse e justificasse. ria definir) "o perfil especificamente isolável da afecção patológica" (Dor, 1991, De fato, nenhum dos passos sugeridos - a apreensão e descrição de sinais para p. 18). Note-se que o que está em questão nesse tipo de diagnóstico é o médico circunscrição de um quadro clínico, sua referência a um substrato anatômico e a pos- que doença. doente fica entre parênteses, como disse Foucault (1963/1994), já que terior descoberta do agente etiológico - pôde ser efetivado. Isso porque mesmo recolher importa o organismo que abriga a doença, que é seu suporte. anamnese associada a uma observação direta do paciente seja possível Vorcaro (1997), ao colocar em perspectiva a clínica psicológica, diz que a ativi- numa dados objetivos indicadores de uma doença e apreender sua etiologia, esses procedi- dade diagnóstica psicopatológica não prescindiu da adesão ao modelo médico. Por mentos não tocam a linguagem. essa razão, seus comentários interessam à clínica de linguagem, em questão neste Assim, temos que a modalidade médica de diagnóstico estabelecer não pertinente uma relação quando de está questão é linguagem, isto é, não é possível trabalho. Ela mostra que, no empenho de sustentar uma objetividade científica, o que em a Além disso, a lesão quando falamos de linguagem. "investigação clínica propõe resolver os impasses do diagnóstico através da observa- causalidade a clínica fonoaudiológica direta entre não opera com categorias clínicas bem inviabiliza delimitadas o e caráter passí- e sintomas ção transcritiva" (p. De acordo com a pesquisadora, essa modalidade clínica diferenciadas entre si pela via da linguagem. o que veis de serem lembrar essas seriam as condições objetiva descrever a criança - registrar comportamentos. Nessa operação correlacio- diferencial para falarmos de um em diagnóstico. diagnóstico de Porém, linguagem, que se levarmos em consideração as defini- há que nam-se as manifestações apresentadas às descrições já codificadas. Vejamos 0 que ela diz: ções acima. fala dúvida, indicar pontos de perturba- A análise de uma pode, sem sinais de patologia não compõem inequivocamen- eventuais ção nessa classe fala, mas rígida esses e discernível que possa configurar uma categoria com categorias de nosológica te uma Sintoma disso é que a Fonoaudiologia acaba operando etc.). própria. outros campos (paralisia cerebral, fissura palatina, psicose, autismo, 2. Vorcaro serve-se da concepção que Jean Allouch oferece acerca da transcrição.318 patologias e de linguagem Sobre a instância diagnóstica na Clínica de Linguagem 319 Note-se no campo da medicina, é possível "estabelecer leva-nos ao argumento desenvolvido neste trabalho, acerca que, especificidade dos sintomas e a identificação das causas". A diagnóstico nosológico no campo das patologias de lingua- condições permitem que se relacionem anatomia que os sintomas que ele se realize é a existência de categorias nosográfi- fornecem as para mento orgânico, fenômenos em outras isolados palavras, com o é todo possível do organismo. estabelecer Vê-se uma relação um de sequência desse equívoco original, aceita-se irrefletidamente que o dade funcionamento orgânico autorizam e justificam uma articulação assim, que as entre deve ser referido o problema é cerebral/mental/psíquico e que sua efeitos, no caso da medicina, entre lesão e sintoma. Explorando-se estável a entre explicaria o acontecimento na linguagem. Fica-se, assim, com uma e entre acontecimento patológico na linguagem e uma causa ou- ma, de Kammerer, pode-se chegar à conclusão de que o procedimento plementado na medicina é mesmo inviável para a clínica de não se pode nem mesmo problematizar a relação entre etiologia e aceitarmos o sentido que é conferido ao termo diagnóstico Quer de linguagem a linguagem é sempre secreção de outros domí- na faz clínica não diagnóstico quadros afetação seja esclarecida. arriscado afirmar que um fonoaudiólogo no realidade, independentemente de aquilo que está em questão sentido ser de condução do diagnóstico/avaliação na clínica fonoaudiológica, fun- dade oral ou linguagem, a tarefa que compete ao fonoaudiólogo não voz, é discurso da Medicina, tem mesmo na base um pensamento causalista (uma um diagnóstico nosológico. Na verdade, é o médico que, via de regra, a de entre lesão e sintoma). Como procurei mostrar, causalidade a que a fala ça/ausência do agente etiológico responsável pelo conjunto de que consideração avaliações linearidade submete. Isso porque, seja pelo viés da forma, seja pelo da substância, a fala para isso leve em o resultado das No que tange à linguagem, a questão é ainda mais complexa, pois ela não se sempre sua imprevisibilidade: é ambígua, lacunar, cambiante, elíptica "as- mostra segundo Saussure. âmbito do modelo médico de diagnóstico. Raros são os casos em que no caso de indivíduos, de organismos, pôde-se chegar à tipificação de uma da categoria nosológica seja "reconhecida" apenas por "um conjunto de uma Se, partir de uma articulação entre sinais estáveis/repetidos, que indiciavam um particulares" o que torna difícil entender o que se esconde sob sinais doença acontecimento patológico que, depois da anatomopatologia, pôde ser referido não "diagnóstico de linguagem". Também é obstáculo o fato de que, na clínica o rótulo mesmo uma lesão orgânica, os sinais de problema na fala não são estáveis, quer dizer, guagem, o fonoaudiólogo lida, na maior parte dos casos, com categorias de jadas no interior da Medicina, que, com base no substrato orgânico afetado, clínicas for- a repetem do mesmo modo entre falantes e dificultam o estabelecimento de classes. se Mesmo que, por aproximação imaginária, o singular de cada caso possa ser referido a creve patologias tais como fissura palatina, paralisia cerebral, afasia, deficiência um tipo clínico, essa aproximação entre casos diz de um semblante, não de uma se- deficiência auditiva. Os quadros clínicos que podem ser definidos a partir de melhança pautada na repetição de um mesmo. mas na linguagem, distúrbio articulatório/desvio fonológico (alguns Além disso, se os sinais são referidos ao organismo e a causa é orgânica, a que túrbio de leitura e escrita, retardo de linguagem e gagueira todos eles de referir os sinais de patologia eventualmente apreensíveis na fala? Em artigo de 1994, bastante obscura, o que inviabiliza o caráter explicativo ou causalista de um diagnos- origem eu disse ser possível estabelecer uma taxonomia às avessas a partir de aparatos des- tico. Descrição e explicação (ou seja, "reconhecer" e "explicar") características defi- critivos dessa disciplina. Ou seja, é possível dizer que o paciente "desvia", "não faz" nitórias de diagnóstico estão invibializadas em função dos quadros em questão. isso ou aquilo. problema está em que o patológico não é propriamente qualificável Não pretendo, neste trabalho, sugerir um retrocesso, não advogo em favor de por remissão a um desvio da norma/regra, ele não se reduz à partição correto/incorre- que se submeta o tratamento do fonoaudiólogo ao diagnóstico do médico: que a clíni- to. Afinal, o erro é inerente à fala (Saussure, 1916; Chomsky, 1965 entre outros; ca fonoaudiológica seja tutelada pelo saber médico que se responsabilizaria por diag- Felman, 1990). Mais que isso, a que causa referi-lo? Na Fonoaudiologia, a causas nosticar e indicar a direção do Não considero o diagnóstico médico como externas à linguagem - isso é bem diferente daquilo que ocorre na Medicina e, diga- etapa obrigatória e anterior a todo atendimento fonoaudiológico. Meu objetivo é, se, impeditivo da sustentação de um determinismo causalista que rege o pensamento antes, problematizar a instância diagnóstica na Fonoaudiologia, para que se possa médico. definir contornos mais precisos para essa instância clínica. O que está em questão não Entende-se por que se um paciente não produz determinados sons quando já é quem faz o diagnóstico, mas se é possível falar em diagnóstico de linguagem. seria esperado que o fizesse, aposta-se em hipotonia de órgãos fonoarticulatórios, em lesões periféricas ou centrais e tenta-se, sempre que possível, incidir sobre as causas adequar tonicidade, ajustar a coordenação de movimentos, otimizar a percepção. 3. Essa não é uma definição consensual. Muitos autores defendem que esses quadros tam- Quando se desconhece a etiologia, parte-se diretamente para a "instalação e automa- e bém têm etiologia somática. tização de fonemas". Apaga-se, assim, mistério desse "não produzir certos sons" 4. Sobre esse assunto, recomendo a leitura da tese de doutorado de Benine (2001). o fonoaudiólogo passa de clínico a técnico.320 patologias e de linguagem Sobre a instância diagnóstica de Linguagem 321 Em outros casos, quando o problema refere-se ao modo sentenças" ou ao "léxico", a terapia visa à "estruturação de do meio (nomeação do "antes diagnóstico mesmo foi de conhecer abordado desde o surgimento da Psicanálise. vocabulário por de exercícios específicos um caso de vocábulos, repetições de enunciados, - os sintomas detalhadamente etc) na fala estabelecer um diagnóstico e determinar o tratamento". Segundo nos vemos entidades "em si" e a linguagem como nomenclatura: o clínico, na são tomados coloca em cena o paradoxo ou a ambiguidade que envolve o diagnóstico elenco do que deve "instalar" ou "suprimir". Como se vê, o falante é como psicanalítica, que, ao mesmo tempo em que deveria ter um caráter modo, impreciso. Temos que não é operati- se la" a (Lier-DeVitto, fala como desabitada, 2000). já que o ponto é "consertar" defeitos na possível manter, na clínica psicana- Aposta-se numa clínica de natureza fala, raciocínio governado pelo determinismo da relação de causa e efeito, como Interessa enfatizar que impera, nessa clínica, uma noção de quase médica. Importante é assinalar, com Dor, que o que afasta o Medicina: descrição de sinais/sintomas e supressão dos cura É importada diagnóstico na psicanalítico é a impossibilidade de estabelecimento de médico do uma relação direta efeito do diagnóstico causalista linguagem, da sempre fica atrelada ao cerebral/cognitivo, não ultrapassa os por isso dependente "da causa regularidade e da fixi- classificatória" presa à emissão-recepção, ao observável, que é passível limites da entre das ocorrências causais que intervêm ao nível do corpo" (1991, p. 17). ção Nesse e com base em que inferem "processos subjacentes" de dez No que concerne à causalidade psíquica, não é possível apreender essa regulari- são reduzidos jogo entre recepção/emissão chega-se à comunicação em que ou "causas" pois não há estabilidade entre causas psíquicas e efeitos sintomáticos: há níveis a "dois pontos simétricos, dotados da mesma falante e ouvinte dade, sobredeterminação, ou seja, a "causa" é inatingível. Isso não significa deixar de lado [...] uma dualidade numérica. É o que o conceito de diagnóstico psicanalítico, embora suspenda a racionalidade lógica, faz inci- (Milner, 1978, p. Ora, o singular é apagado, pois o falante comunicação é opera" rigor, lógica do inconsciente para situar algo da estrutura do sujeito em seu dizer. Para suporte A clinica da fala, no caso da clínica, apesar de sua diferença, "suporte apenas do um ponto- dir isso, o único instrumento de que dispõe o analista é a escuta. fonoaudiológica lida com a linguagem, que, dada a sua Freud propôs um tempo de diagnóstico, designado "tratamento de ensaio", cuja ca, resiste a um raciocínio determinista, o que obriga a diferenciar o natureza função principal seria distinguir neurose e psicose. É um "tratamento" prévio à análise noaudiológico tos isso do diagnóstico médico. São clínicas que se voltam para diagnóstico fo- propriamente dita, que, embora não tenha uma relação de continuidade, está submetido cada e as diferencia e obriga considerar a especificidade do que está objetos distin- aos mesmos princípios e regras que balizam a análise (associação livre e escuta). Nes- diz "entrevistas preliminares", três funções imbricadas estão em jogo, como modo, na, isso o termo diagnóstico não tem o mesmo sentido na fonoaudiologia e Desse uma delas, para que a instância diagnóstica ganhe um contorno singular. em foco em sas Quinet (1991): a função sintomal, a função diagnóstica e a função transferencial. A primeira relaciona-se à demanda de análise e é correlata à transformação do porque o objeto da clínica fonoaudiológica inviabiliza tal assimilação. na medici- sintoma em sintoma analítico a transformação de uma queixa em demanda endere- Já na Psicanálise, o diagnóstico ganha um contorno radicalmente diferente çada analista. sintoma deve adquirir, para o paciente, o estatuto de questão diagnóstico O médico, uma vez que não é um método de tratamento de doenças do ou de enigma, ou seja, o sintoma deve passar de significado a significante: de um sas. sintoma tem, para ela, um estatuto diferente (daquele da Medicina e da Psiquia- nervo- "saber sobre" o sintoma para um "não saber" sobre ele. analista, segundo Lacan, - o que faz com que essas clínicas operem com modalidades diagnósticas deve emprestar sua pessoa como suporte de um saber suposto a ele sem, contudo, radicalmente fala distintas. Sobre isso Miller (1997) afirma: "Em nosso meio, quando identificar-se com essa posição. Ou seja, ao lado da transformação que deve ser ope- de diagnóstico pensa-se logo no psiquiátrico, caracterizado, quase sempre, se rada no paciente, é preciso que o analista, ao possa sustentá-la enquanto o é sua suposta objetividade e por isso pode parecer (...) no campo por questão para ele também. Instaura-se, assim, a dinâmica da transferência verdade que e co, Note-se estamos contrariamente do lado do sujeito" (p. 230), do subjetivo, do singular. diferente de interação empática, intersubjetiva, sustentada na ilusão da que, mesmo sendo esse o caso, ele insiste sobre a importância de uma avalia- completude do dizer, que não indaga o saber. ção clínica cujo objetivo é: "obter um efeito de direção do tratamento" (p. 225). à função diagnóstica, ela aparece como determinante da Para direção isso, de é Quanto diagnóstico só tem sentido se servir de orientação para a análise. perversão) para cura. ultrapassar o plano das estruturas clínicas (neurose, psicose, (obsessivo, histéri- preciso ainda que de forma provisória, ao plano dos tipos clínicos sobre o diag- 5. Discussão semelhante é encaminhada por Benine (2001). chegar, Sem isso, a análise ficaria desgovernada. Essa breve exposição estabelecer uma 6. Como chamou a atenção Lier-DeVitto (1994-1998), a remissão ao orgânico assenta co, nóstico etc.). psicanalítico foi incluída aqui com a finalidade de poder se possa universal indivíduo numa série, numa série de mesmos/iguais. Tem-se, ao mesmo tempo, a conjunção do 0 entre ele e o diagnóstico médico/psiquiátrico. Também para de que clínica 7. e do individual, como disse Henry (1992): o indivíduo é representante da espécie. oposição vislumbrar "o que se faz" e por que se faz" na instância diagnóstica uma Ver Novaes (1996), para uma discussão dos métodos na Psiquiatria. que se quer de linguagem para cernir diferenças, delinear contornos.322 Aquisição, patologias e clínica de linguagem Sobre a instância diagnóstica na Clínica de Linguagem 323 É necessário, entretanto, precisar o que é diagnóstico para uma independentemente da natureza do distúrbio, o modo de relação de um guagem, uma vez que o diagnóstico é o momento inaugural de todo anterior deva ser considerado. Ante a heterogeneidade de quadros que fre- tico. Toda clínica supõe um momento ao tratamento aquele da tomada de decisão sobre queixa. Nisso de linguagem, contudo, seria ingênuo e reducionista entender- a reside sua que é nessa instância clínica que uma decisão sobre normalidade de um afásico (ou que a peculiaridade da fala/não fala de uma criança e tomada. É ao diagnosticar que se deve decidir, também, pela uma direção cerebral) (ver Vasconcellos, 1999) possa ser reduzida a problemas neu- de to. Insisto, contudo, que apesar de sua importância o um Esses casos envolvem questões outras, que excedem a problemática de foi ainda elevado ao estatuto de questão na Fonoaudiologia, como disse que o corpo-orgânico está implicado de outro modo. to ao "diagnóstico de linguagem", a simples presença de linguagem diversidade indicada parece mostrar mesmo algo peculiar à clínica fonoaudio- viável deveria indicar a necessidade de precisão ela. De do sentido de nessa caso se parece que lógica, sintomas com quais lidamos não deixa de envolver sempre questões referentes ao que permite congregar quadros de naturezas diversas. Mas o emaranhado assuma posição ante fato, não me haver para a circunscrição da natureza singular dessa clínica. Vale notar que outro a terapeuta de e, para tarefa falante e seu modo de inscrição na linguagem - não se pode desconsiderar que todos linguagem é extremamente complexa pacientes demandam uma transformação na sua fala. Quero dizer que se a deman- rio superar a relação muitas vezes ingênua e equivocada que o campo da do paciente remete à "fala", as ações fonoaudiológicas não podem passar ao largo as teorias sobre a linguagem. de uma reflexão sobre a linguagem. O compromisso com a demanda do paciente Falei acima sobre vagueza das definições de "diagnóstico de linguagem" implica, necessariamente, um compromisso ético que deve ser admitido pelo o clíni- situação sustenta-se no descompromisso com uma definição de linguagem de linguagem. A questão do sintoma na fala abriga uma problemática extrema- de com outras definições, quais sejam: "patologia de linguagem" mente complexa. Se, por um lado, não é possível considerá-lo apenas sob a ótica do mas linguagem". A noção de sintoma com que se tem operado "sinto- funcionamento da máquina (do corpo-orgânico), por outro lado, devemos considerar clínica sintoma fonoaudiológica tem relação estreita com aquela presente no discurso basicamente na que o sintoma faz presença na fala, o que o especifica e pede um olhar que não apague é sinal observável, apreensível enquanto exterioridade visível, sua especificidade. a um quadro nosográfico e passível de ser explicado a partir da determinação remissível o fonoaudiólogo tem tangenciado a exigência de enfrentar o específico do sin- normais causa. Trata-se de "descrever" as manifestações na fala para separar comportamentos de sua toma na fala. A Fonoaudiologia parece ter tomado posições antagônicas relativamen- relacionar de patológicos com vistas a alocar os últimos em uma categoria nosológica te ao sintoma: quando considerada, a fala é apenas para ser "descrita" (e, assim, des- a uma causa. Nesse caso, sintoma na linguagem é "mais um" num ligada do falante). Quando o falante é considerado, a fala é ignorada e uma interpre- amplo de sinais que definem uma patologia e também e por isso é manifestação conjunto tação, muitas vezes de veio psicanalítico, vem à tona e, neste caso, marginalizada fica fala alterada em função de distúrbios orgânicos ou psíquicos. Supõe-se, ao lado de a face do sintoma que singulariza e determina a existência da clínica fonoaudiológi- que "sinais" de patologia sejam apreensíveis na fala a partir de instrumentais descri- disso, ca. Considero necessário abordar o sintoma a partir de sua expressão na fala. Reco- tivos da gramática enquanto "desvio da norma". Seria de se esperar, porém, brir essa singularidade, contorná-la com explicações que anulam sua marca no corpo gorias nosológicas pudessem ser instituídas com base nessa aplicação. Contudo, que cate- da linguagem (com explicações que oscilam entre identificá-la a sinal de patologia e/ ou a ignorá-la na busca de um sentido oculto "latente") é, a meu ver, não se deixar falência desse procedimento é clara: a nosologia que percorre a Fonoaudiologia a é interrogar; não sustentar a "falta de saber": germe da possibilidade de vir a enunciar médica. Para que serve, então, a utilização daqueles instrumentais que nada permi- que é um sintoma na fala". Essa enunciação é, segundo entendo, a condição para de tem esclarecer sobre a natureza singular dos sintomas? Talvez eles atendam à ilusão a circunscrição da particularidade de uma escuta/interpretação na clínica fono- que se dispõe de uma técnica o que aparentemente apazigua fonoaudiólogos, audiológica. mas que recobre, no mesmo ato, o enigma que o convoca. Nessa direção, parece-me fundamental que, em se tratando de linguagem, a ques- A heterogeneidade dos casos e dos sintomas com os quais lida essa clínica torna tão do sintoma que é no corpo da fala (Lier-DeVitto, 1999b, 2000c, 2002, 2003) e a questão ainda mais complexa. Será que podemos afirmar que os sintomas de um que representa a demanda do paciente exige que se estabeleça uma relação consis- paciente afásico são da mesma natureza daqueles apresentados por uma criança com tente com uma teoria de linguagem que não barre a possibilidade de inclusão disso atraso de linguagem, um distúrbio articulatório ou mesmo com paralisia cerebral? que o sintoma mostra um sujeito que fala sem poder fazê-lo de outro modo. Para isso, deve-se implicar uma teorização sobre a linguagem, o que obriga a um movi- mento em direção à Cabe aqui o alerta de que tal movimento não deve ir veis. porém, que são discerníveis em sua função clínica (Arantes, 1994). Penso, 8. Disse, antes, que as três instâncias clínicas são além de o uso inadvertido ser equivocadamente entendido como de aplicação de seus aparatos descritivos. Deve-se buscar uma possibilidade. Proponho, com Lier-DeVitto,324 Aquisição, patologias e clínica de linguagem Sobre a instância diagnóstica na Clínica de Linguagem 325 a via de uma teorização que permita articular língua-fala-falante que diagnóstico para um sujeito, que abra a possibilidade de arti- tir sobre o modo de presença de uma relação do sujeito com a de funcionamento ao particular da produção de um sujeito (ver Vê-se que é preciso esclarecer o que se define como "patologia de Só assim o diagnóstico poderá cumprir sua função primordial, qual "sintomas de linguagem", uma vez que a simples menção não suficiente direção para o tratamento. E talvez também nos permita vislumbrar nar seja sua definição na seja a natureza de sua implementação - patologias de linguagem o sujeito fica preso em uma posição o que nóstico. Se linguagem está presente, implícita ou explicitamente, em intervenção/interpretação de um clínico a que possa fazer essa essa insistência aponta para um recalque e para fato demandar o de circular palavras de Allouch (1990), possa "passar a que a é incontornável na clínica de movimento, ou, nas linguagem. Sendo perguntar sobre o sentido da evitação do compromisso com a uma aproximação consistente linguagem dade de com essa ciência Acredito que devemos pensar nas categorias linguísticas, clínicas de da fato fonoaudiologia, nunca se chegou não a a de características que conjunto da heterogeneidade da pacientes, barra Devo sublinhar que uma relação à deve ser pautada (restringida) fala dos que a possibi- em função questões que a clínica e a fala dita patológica por apreendida por um rótulo. Essa tentativa de definir patologias fala ser gular (que traz a problemática da subjetividade) e pela natureza não menos sobre de essa denuncia, vez conjunto de sinais apenas uma linguagem partir de um a da fala errática de falantes que demandam Isso define a especial médico no campo da fonoaudiologia. Do meu ponto de de do discurso relação (com a e exclui a possibilidade de meras aplicações natureza presença nosografia fonoaudiológica, mas de subverter esse mais, a de buscar uma 1994; Lier-DeVitto, 1995b; Landi, 2000). Note-se que está em questão uma (Arantes, vista, não se trata pensar em patologia partir da idéia de modo de presença do sujeito na a clínica em ato e que é a partir de uma relação particular com a Linguística atividade raciocínio e efeito que uma fala produz no outro. da noção de clínico pode ter uma escuta que singularize seus gestos clínicos. Sem isso, que um linguagem e partir modo como o Aquisição e Patologia da Linguagem tem projeto do se poderia dar à expressão "diagnóstico de De que ponto que de Considero que o no sentido de particularizar o representa um avanço, questão do sintoma enquanto "repe- poderá um fonoaudiólogo proceder à avaliação? Como, poderá ele abordar vista abordado a Esclareço, a noção de sintoma fala de um paciente? a diagnóstico tição sem ocultação na clínica nem de evitação" linguagem. não (Lier-DeVitto, obscurece também 2003), a que relação não com esconde o interacionis- efeito circuns- da fonoaudiólogo não pode esquivar-se ao necessário encontro com a especifici- dade de seu objeto. que envolve refletir sobre a natureza dos erros Psicanálise em sua formulação, Lemos, e com a noção de "captura", por ela proposto por De finalidade de afastar o sujeito mo, conforme que fazem presença na fala dos pacientes da clínica de linguagem. Especificidade que Aquisição de Linguagem com a no da reprodução. Mas deve-se notar crita campo requer compromisso com o fenômeno que interroga um clínico. Considero que essas Eu disse "efeito" e não epistêmico de sua teorização. sintoma (não à "fala da criança", nem particular, ao da questões devam ser enfrentadas, assumidas como proposições problemáticas no inte- definição remete a um ("um furo no corpo que essa rior de nosso campo. Esses termos não podem ser utilizados sem se deixar indagar sintoma no corpo da linguagem inconscientes") em natureza insistente e involuntá- a "conflitos pela vagueza e indeterminação que eles contêm. 2002, 2003), que, sua coincidência que linguagem", Lier-DeVitto, sob essa ótica da não corpo que fala. É, de fato, ria, faz aparecer de linguagem que avanço neste trabalho. Porém, como se sabe, não é simples lidar com fatos desviantes de linguagem, sejam eles de aquisição ou de patologia, pois não é qualquer linguística que pode teorizações mobilizadas na avaliação considerar, tam- são Psicanálise, exige interacionismo, bem como à abordá-los. Há de ser uma em que o o irregular sejam provocadores. A relação (enquanto acontecimento submetido a leis de ao Irregular e assistemático que trazem à cena, não o sujeito da ciência, aquele que é enquanto significante ponto da articula- bém, sintoma em algum o interna linguagem). Pode-se (Milner, 1978, suporte do cálculo da língua o falante ideal mas aquele que se divide e que referência da de faz inserção, "ponto sintático cessa, aparece nos vãos mal traçados da linguagem. É preciso que se articulem língua-fala- ção significante que o sujeito sua bascular": "a possibilidade de cálculo falante, condição fundamental para a clínica de linguagem. 65). É aí "tudo pode articulados viram significantes" p. que elementos "Bascular" até o ponto gramatical cede e os Assim, podemos dizer: o diagnóstico de linguagem deve implicar a produção de a representação à língua. um dizer sobre a fala do paciente, mas um dizer que não seja um não dizer, uma (p. 64), quer dizer, abalar imaginário da o exibir enigmática de articulação pura- uma simples constatação de que o que o paciente diz não se ajusta à gramática. É preciso de mente fazer significante, como pontuou da fala, sintoma no fala face corpo da e sintoma mesmo em que o ir além das descrições para contemplar o fenômeno patológico, pois, de fato, como ao significante de uma escuta Voltar-se à densidade diz Lier-DeVitto (2001), por meio de uma análise stricto sensu "não é lugar também em que pode ser erigida de saber "qual significado do inscrito efeitos possível apreender uma fala/falha peculiar, uma marca de patologia[...] os instrumen- tais descritivos da Linguística não podem captar o que a orelha do falante de uma está do sintoma" terapeuta é substituída de linguagem. por "como Note-se o sintoma que a questão está articulado na "que língua escuta, estranha e distingue". É preciso uma noção de lingua-fala-falante que326 Aquisição, patologias e clínica de linguagem Sobre a instância diagnóstica na Clínica de Linguagem 327 produz na escuta do paciente" (e do ele produz/não terapeuta). Se escuta, particularizada na teorização empreendida por De Lemos (1992, 1995 a de vai tabaiá também não). "Dormir", na fala da T., parece trazer esse seg- está implicada que disse acima, não se deve pensar que as fala de de um outro texto que se cruza no diálogo, embora não fique propriamente ali Aquisição da Linguagem preciso noção de campo da sam ser resumidas no ou reduzidas é ao tipo desdobrar de interpretação e fazer render que se encontra a pacientes no mento estranho, ou corpo como um hesitante (Por que? Por é como qui ele foi lá na esquina? Pá 2. por campo sob sua orientação). No pano de fundo das das patologias da linguagem (como, aliás, vem sendo feito por escuta ponto que se pode falar da relação da criança com a própria fala: ela Só u outo). nesse ções de linguagem, movimentando as interpretações de falas de fala de um outro num texto outro e, ao dizer essa fala, é falada pela língua. De a fala (própria e do sente a questão: "que natureza de relação este paciente entretém com a língua está repõe criança hesita e a hesitação mostra que, nesse intervalo, ela pára sem poder dar fato, a sua fala. É aí que a língua faz presença, articulando metonimicamente peda- direção textos, a de cadeias. Tem-se, então, uma sistematicidade que deixa o sentido em de entendimento desse modo de presença da criança na linguagem deve Segmento 1: com o texto produzido nas diversas entrevistas com os pais. Texto que (Esta criança, de 4 anos e meio, mostra um adesivo de time de futebol para a terapeuta) ser vai articulado se tecendo ao longo do processo terapêutico e que alinhava a fala da criança com T. Olha que adesivo legal! P. É meu. o que dela importante se fala. sublinhar que esse tipo de avaliação/interpretação deve produzir No T. Quem te deu? É terapêutica. Quer dizer, deve indicar uma direção ao tratamento. sustentar a P. A vó compô qui eu. uma posição criança, a orientação que dei em supervisão foi: menos que estranho T. Ah, a vó comprou B., cê é caso dessa do diálogo, seria preciso suspendê-la, deixar aparecer dando o sentido no ao P. Eu sou Santos. sequencialidade Disse que sem isso o terapeuta ficaria alienado no diálogo, aquilo que se apre- (brincando com um bonequinho) espelho. está significado em outro texto e/ou recobrindo com sentido de "tradução T. Tá na hora dele tomá banho, né'? que desconexo. Enfim, procurei alertar para os risco do excesso deve uma comportar P. Esse daí já senta Chamei a atenção para o fato de que interpretação deve escutar-se no estra- T. Ele tá prontinho e agora ele vai Dormir? compreensiva". e estranhamento e que a criança, para escutar-se, de fato, mudança de P. Vai. silêncio outro. Devo dizer que essa pontuação produziu, a interpretação T. Vai? Pode por ele prá Dormir? nhamento da do terapeuta em relação à fala da criança. Quero sublinhar que e não visa o que a P. pámanhã ele Sinão ele num vai tabaiá também posição da fala da criança e do diálogo refere-se à articulação sintoma. Tem significante razão Lier-DeVitto (1994- T. Por que? criança quis sentido oculto do dizer ou um superfície e o que nela P. Por que? Por é como qui ele foi lá na esquina? Pá procurá. Só u outo. de Deleuze, que "o que importa a 98) quando afirma, a partir [devemos nos ater] interno do ao T. Vai pôr aonde? o expresso torna possível a expressão. se passa: linguagem é, de fato, um compro- avaliação de Abordar o diálogo é dizer da relação de um sujeito à fala do outro. Essa criança, externo" misso com (p. a 79). superfície que significante sugiro como da fala e com seus efeitos sobre a criança, o outro como se pode ver, sustenta o andamento discursivo suas falas são respostas às per- e no diálogo. guntas do outro e, também, são acolhidas como contribuições à dialógica. que ela diz não perturba o Contudo, sempre que "a contribuição" remete a um "dizer mais", ela é: 1. ou um bloco cristalizado (De Lemos, 1982), quer dizer, um enunciado inte- Referências bibliográficas Freud. gral que vem do outro sem erro ou hesitação pámanhã ele Sinão ALLOUCH, ANDRADE, J. L. (1995). (2000). Letra Os efeitos a letra. da Rio fala de como Janeiro, acontecimento Companhia de na clínica fonoau- diológica. Letras de Hoje, Porto Alegre, EDIPUCRS. 9. Se essa questão orienta a interpretação da fala da criança, ela tem podido servir como operador de leitura para outros campos. De fato, pode-se dizer que a reflexão encaminhada por De Lemos (e pesquisadores filiados à sua reflexão), a partir de 1992, é uma teoria de linguagem, que 10. Isso lembra os monólogos da criança, interpretados por Lier-DeVitto (1994-1998). ultrapassa o limite da Aquisição de328 Aquisição, patologias e clínica de linguagem Sobre a instância diagnóstica na de Linguagem 3 ARANTES, L. (1994). o fonoaudiólogo, esse aprendiz de feiticeiro. B. (1993). A Clínica Fonoaudiológica: análise de um universo clíni DeVITTO (org.). Fonoaudiologia: no sentido da São In: Paulo, Educ. Lael-PUC-SP. (2001). Diagnóstico e Clínica de Linguagem. Tese de doutorado. São J. A. (1997). Lacan amor elucidado. da língua. Rio Porto de Janeiro, Jorge Zahar. J.C. (1978). Alegre, Artes BENINE, R. (2001). que é isto? questões e reflexões sobre M. (1996). Os dizeres nas esquizofrenias: uma cartola sem fundo. distúrbios Paulo, articulatórios Lael-PUC-SP. funcionais e desvios fonológicos. 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