Medicações Parenterais: Diluições e Cuidados

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CARLOS CESAR SILVA GOMES
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Então, meus amigos e minhas amigas, o nosso grande propósito agora é
transformar tudo o que você sabe e elevar essas informações para que você
seja um profissional de referência. Nós vamos passar todas as informações
que nós temos e ensinaremos de forma didática. Eu quero formar excelentes
enfermeiros e técnicos de enfermagem, seguros, que chegam no plantão e as
pessoas se sentem aliviadas. O conteúdo que tem aqui é único e vai
transformar você em uma pessoa muito segura e referência para os seus
colegas e seus chefes.
INTRODUÇÃO
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Módulo 1
Medicações parenterais e suas 
particularidades, diluições e cuidados
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AULA - Medicações parenterais (analgésicos, 
AINES, broncodilatadores):
Agora nós vamos falar sobre grande parte das medicações que usamos no dia a
dia porque é importante que vocês saibam algumas informações interessantes sobre
essas drogas, como os cuidados na hora da infusão.
Começando com a Dexametasona, que é um corticóide e pode ser feito IV ou
IM. Lembrar que ela precisa ser diluída em pelo menos 50ml de soro para ser feita
IV e a infusão deve ser em 20 a 40 minutos, pois ela causa alguns efeitos adversos,
como o prurido, quando infundida de forma rápida. Outro ponto importante é saber a
posologia, a ampola pode ter 2,5 mlcom 4mg/ml, o que totaliza 10mg por ampola, ou
pode ter 1ml com 2mg/ml. É uma droga que tem uma ação anti-inflamatória, mas
demora em torno de 1 hora para gerar esse efeito, o efeito imediato é de antiemêse.
Agora abordaremos a dipirona, que tradicionalmente vem com 2ml sendo
500mg/ml, totalizando 1g por ampola. A recomendação é que ela não seja infundida
pura, deve ser diluída em pelo menos 20ml de soro e administrada de modo lento,
para evitar efeitos adversos. A bula traz a informação de que essa solução de 1
ampola + 19 de soro deve ser feita em pelo menos 20 minutos. É uma droga com
efeito analgésico e antipirético. Sua dose máxima é de 2g a cada 6 horas e ela pode
ser feita IV ou IM. As contraindicações são em casos de alergia, devendo-se
interromper a infusão, ou em casos de aplasia de medula.
Partindo para a furosemida injetável, que tem 20mg/2ml, pode ser usada IV ou
IM e pode ser feita em bolus puro. É uma droga com ação diurética, sendo muito
usada para edema agudo de pulmão, mas também tem uma ação vasodilatadora
nos primeiros 15 minutos quando feita IV.
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A próxima medicação é a hidralazina, ampola de 20mg/ml, que é uma droga
vasodilatadora com potente efeito anti-hipertensivo. A indicação é que seja feita uma
diluição para pelo menos 10ml e seja administrada de 2 a 3ml por vez, para que
você observe os efeitos no paciente. Não deve ser infundida uma ampola inteira na
veia do paciente, pois causará uma hipotensão pronunciada.
Agora falaremos da ondansetrona, que é uma droga antiemética e é
apresentada em ampolas de 2ml ou 4ml sendo 2mg/ml, podendo ser realizado 8mg
de 8/8h. Lembrar que o início de ação dela é em torno de 10 minutos. Pode ser feita
em bolus, porém, há uma observação do fabricante de que essa infusão em bolus
pode causar o prolongamento do intervalo QT, isto é, pode desencadear arritmias
cardíacas. Logo, a indicação é que seja diluída em pelo menos 20ml para a
administração IV.
Outro antiemético é a metoclopramida (plasil), mas não é a melhor droga para
impedir o vômito, pois o seu maior efeito é de pró-cinético, isto é, favorece os
movimentos peristálticos. Logo, é melhor indicada para pacientes acamados, que
podem estar constipados. Para combater náuseas e vômitos, a melhor indicação é a
ondansetrona. Além disso, o plasil pode gerar um colateral chamado de síndrome
extrapiramidal, que é quando o paciente fica inquieto.
Falando agora sobre o Cetoprofeno, que vem 100mg por ampola e é uma
substância com efeito anti-inflamatório. Deve ser feito IV, mas é uma droga que arde
muito na veia, devendo ser diluído (100 a 150ml) para fazer a administração durante
cerca de 30 minutos. Lembrar de ficar atento aos efeitos adversos, principalmente se
paciente idoso, diabético, hipertenso ou com disfunção renal, pois pode gerar efeitos
sobre os rins e estômago. Se feito em paciente acamado, associar com um protetor
gástrico, como o omeprazol, para evitar úlceras gástricas.
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Outro anti-inflamatório é o Tenoxicam, que é mais fraco que o Cetoprofeno. Ele
vem em ampolas de 20 ou 40mg, pode ser feito IV ou IM. Causa pouca dor ao ser
administrado na veia.
O Diclofenaco de sódio também é anti-inflamatório, vem em ampolas de 3ml
com 75mg/ml e deve ser feito apenas de forma IM.
Falando agora sobre o Cetorolaco, que vem com apresentação de 30mg/ml e
pode ser feito de 12/12h, é o que temos de melhor como anti-
inflamatório/analgésico. O laboratório traz a informação de que ele equivale a 4mg
de morfina. Pode ser feito IV puro ou IM. Não arde na veia e não tem muitos efeitos
colaterais.
O concorrente do Cetorolaco é o Parecoxibe (Bextra), que vem em ampolas de
40mg. É interessante que você faça ele diluído em pelo menos 20ml, deve-se evitar
fazer puro. O fabricante indica que seja feita a diluição em 2ml, podendo ser
administrado IV ou IM. Os estudos apontam que o Bextra e o Cetorolaco tem a
mesma potência, sendo que o bextra tem o início de ação mais rápido.
Agora falaremos sobre os
broncodilatadores. Iniciaremos com o
Berotec, que inclusive saiu de linha. É
uma droga para ser administrada por
inalação/nebulização, geralmente é feito
10 gotas em 5ml de soro, podendo ser
feito em 3 sessões de inalação. Pode
gerar taquicardia como efeito adverso.
Também há o Ipratrópio, que a dose usual é de 40 gotas, sendo mais suave que
o Berotec. Geralmente a inalação para broncoconstrição é feita com 10 gotas de
Berotec + 40 gotas de Ipratrópio + 5ml SF0,9%.
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Existe também a Terbutalina (Bricanyl), que é um broncodilatador venoso e vem
com 0,5mg/ml. Pode ser feita meia ampola ou a ampola inteira SC ou IV. O
fabricante indica que para a administração IV deve ser diluída 5mg de Bricanyl em
1000ml de Soro Glicosado para correr 20 a 30 gotas por minuto.
Partindo agora para a Aminofilina, que é uma medicação mais antiga e vem com
a dose de 240mg/10ml. É uma droga que atua melhorando a respiração do paciente,
pois tem ação diafragmática, aumentando a força do paciente. Entretanto, gera
muitos efeitos colaterais cardiovasculares. Logo, deixa-se como última opção. A bula
indica que seja feito 6mg/kg com uma diluição de 40ml de Aminofilina (04 ampolas)
com 200ml de soro, mantendo 3ml/h. Já a diluição do Thiação é de 20ml Aminofilina
(02 ampolas) em 250ml de soro aberto.
O Sulfato de Magnésio, que pode vir na apresentação de 10% ou de 50%. Uma
dica prática, quando você pegar uma substância com a apresentação em %,
acrescente outro zero e ficará na dose em mg/ml (exemplo: 10% = 100mg/1ml).
Essa é uma droga usada para tratar hipomagnesemia, mas também tem usos
alternativos, como no caso do broncoespasmo, pois tem ação na musculatura lisa.
Mas deve ser usado como última opção também. Pode ser usado também como
adjuvante analgésico, potencializando o efeito de outras medicações, sendo utilizado
principalmente no pré-operatório. Deve-se evitar fazer puro em bolus. Entretanto, ele
apresenta muitos efeitos adversos, principalmente se realizado uma dose muito alta.
Agora falaremos sobre o Cloridrato de Petidina (Dolantina), que é um
analgésico. Essa substância já foi retirada de muitos hospitais, pois tem alto poder
viciante. Lembrando que para uma substância causar vício, primeiro gera tolerância,
que é a necessidade de doses maiores para poder fazer o mesmo efeito, o que vai
gerar dependência e no final causa o vício.
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Discutindo agora sobre a Nalbufina, que é um opioidefraco, vem com 10mg/ml
e tem a potência analgésica semelhante à da Morfina. Pode ser feita IV, IM e SC. É
uma droga que retira os colaterais dos opioides, como a depressão respiratória, e
mantém o potencial analgésico, pois ela é considerada um agonista parcial.
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Atentar-se sempre para a concentração/diluição das drogas e não apenas para
o ml/h.
-> Pensar na real dose (ex: mcg/Kg/min) e convertê-la pela ml/h.
-> Independentemente das diluições padrões, a diluição estabelecida pelo
protocolo do serviço prevalece.
- DILUIÇÃO PADRÃO: (paciente 70 Kg)
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RESUMÃO DE PRINCIPAIS AGENTES VASOATIVOS
- 1 Ampola de noradrenalina: 4mg de nora em 4ml;
- Converte-se de mg para mcg;
1) 16mg de nora / 250ml (16ml + 234ml de SG5%)
16.000mcg / 250ml = 64 mcg/ml
2) 4 mg de nora / 504 ml
4000 mcg / 504 ml = 7,9 mcg/ml
3) 4mg de nora / 100ml
4000 mcg / 100 ml = 40 mcg/ml
4) 16mg de nora / 266ml
16000 mcg / 266 ml = 60 mcg/ml
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- Possível fazer nora mais concentrada para paciente que não pode receber
volume:
8 ampolas em 218 ml de SG5% :
32.000 mcg / 250 ml = 128 mcg/ml
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Ex: paciente 70Kg -> 0,15 mcg/Kg/min X 70Kg X 60 min (1 hora) = 630 mcg
-> Para saber o ml/h, divide-se a quantidade de mcg encontrada (630 mcg) pela
concentração da solução (64 mcg/ml)
-> 630 mcg / 64 mcg/ml = 9,8 ml da solução por hora (aproximadamente 10
ml/h)
-> Se mudarmos a concentração da solução: dividimos as mcg de nora
necessárias para o paciente (630 mcg) pela nova concentração (ex: 7,9 mcg/ml):
-> 630 mcg / 7,9 mcg/ml = 79 ml por hora.
-> Ou seja: X ml/h pode significar doses diferentes, dependendo da
concentração utilizada.
-> Dica: Escolha uma dose e espere fazer efeito > Ajuste para mais/menos.
-> Dica: Quanto mais diluída a nora, mais rápido ocorre o efeito da mudança de
velocidade de infusão, devido ao maior volume que é feito por hora e
consequentemente o ‘preenchimento’ do equipo ser mais rápido; e quanto mais
concentrada a nora, mais lento o efeito da mudança da infusão, por ser mais lento
esse ‘preenchimento’.
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-> ADRENALINA
- Ampolas no Brasil: 1mg de adrenalina em 1 ml;
- Usada na insuficiência da nora isolada.
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-> VASOPRESSINA
- Choque refratário a nora e a adrena;
- Pode já ser iniciada em caso de pacientes cirróticos chocados;
- Auxilia na redução do sangramento intestinal;
- Na prática, em pacientes refratários, cirróticos chocados, já se começa na dose
máxima.
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-> DOPAMINA
- Entrando em desuso: não altera mortalidade geral
(comparada com a nora) mas pode aumentar arritmias e
aumenta mortalidade em choque cardiogênico;
- Dá-se preferência a nora, sempre;
- 1 ampola = 10 ml;
- 5 mg de dopa em 1 ml -> 1 ampola = 50 mg de dopa.
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-> DOBUTAMINA
- Em pacientes já sabidamente cardiopatas; suspeita de IAM; má perfusão
periférica;
- Possível pedir auxílio do ecocardiograma;
- 1 ampola = 20 ml;
- 12,5 mg de dobuta em 1 ml = 250 mg de dobuta em 1 ampola;
- Cronotrópica positiva; melhora perfusão periférica; leve hipotensão que pode
ser minimizada com a associação de nora;
- Se paciente hipotenso: iniciar com nora e depois inserir dobuta, em casos
graves pode iniciar os dois simultaneamente (cada uma em uma via própria do
AVC).
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Módulo 2
Visão da enfermagem sobre tudo que 
acontece em uma intubação orotraqueal
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AULA - Suas maiores armas na IOT
Agora nós vamos iniciar uma discussão sobre Intubação Orotraqueal.
Eu criei um mnemônico para a gente lembrar da sequência de checagem dos
materiais, com o objetivo de preparar tudo para o procedimento. Lembramos
daquela figura mitológica, que é o ATLAS. O A é de Ambu, o T é de Tubo, o L é de
Laringoscópio, o A é de Aspirador e o S de Seringas.
Começaremos pelo Ambu, que é o conjunto de bolsa, valva e máscara. Nós
devemos checar se está tudo acoplado, devemos conectar na fonte de oxigênio e
ligar em 15l/min. Em alguns serviços não há a bolsa de reservatório, mas ele
também funciona bem sem ela. É importante lembrar que o Ambu é um aparelho
autoexpansível, ou seja, ele não precisa da fonte de O2 para funcionar, pode-se usar
apenas realizando as compressões. Mas, caso necessite de uma maior fração de
inspiração de O2, conectaremos na fonte de oxigênio a 15l/min.
Esse material vai ser muito importante na pré-oxigenação e na ventilação pós-
intubação. Lembrar que para a ventilação manual com o ambu não é necessário
comprimir todo o equipamento, deve-se fazer a compressão necessária apenas para
expandir o tórax do paciente, sendo 1 ventilação a cada 6 segundos. Dependendo
do lugar que você trabalha, pode ser que haja um filtro disponível para acoplar no
ambu (filtro HEPA). Esse filtro deve ser acoplado entre a válvula e a máscara facial,
deve ser usado em todos os pacientes, mas principalmente nos pacientes COVID.
Partindo para o Tubo Orotraqueal, é válido pontuar que existem diversos
tamanhos, então devemos perguntar ao médico qual o tamanho que ele vai usar. É
importante ter vários tubos à disposição. Em pacientes mais magros, geralmente
usa-se tubo 7 ou 7,5. Já em pacientes maiores se usa 8 ou 7,5. Após escolher o
tubo pedido pelo médico, é válido que se teste o Cuff insuflando com uma seringa
vazia, para verificar se não existe vazamento.
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Relacionado com o tubo, nós podemos perguntar ao médico se ele vai usar o
Fio Guia e se ele precisa lubrificar o tubo com xilocaína spray ou gel. Mesmo que o
médico diga que não vai usar o fio guia, é importante já deixar ele separado, pois
pode acontecer dele não conseguir intubar de primeira e, com isso, solicitar o fio
guia. Na hora de colocar o fio guia dentro do tubo você deve conferir se a ponta do
fio não está passando do final do tubo, pois isso pode gerar lesões para o paciente.
Já sobre a forma de moldar o fio guia, existem duas maneiras: a forma de C e a
forma de taco de hóquei (também conhecido com J), que é feito a partir de uma
angulação feita com a mão na ponta do fio guia.
Sobre o laringoscópio, deve-se revisar as pilhas, que promovem o acendimento
do equipamento. No momento da intubação nós devemos pegar o cabo do laringo e
as lâminas para testar, avaliar se não há nenhum problema, se a luz está acendendo
e se não há folga na lâmina quando é feita uma força no equipamento. Devemos
perguntar ao médico se ele vai usar a lâmina curva ou reta e qual o tamanho da
lâmina será usado.
Partindo para o Aspirador, podemos ter dois modelos: o descartável e o
reutilizável, que é acoplado direto na régua e nós devemos conectar uma extensão
ligando ele à sonda. Já a sonda pode ser maleável ou rígida, que é a mais indicada.
É muito importante que você prepare o aspirador mesmo que não seja solicitado,
teste e avalie se tem um bom vácuo, pois se precisar, ele já estará próximo.
Agora iremos para as Seringas. Uma seringa de 20ml vazia deve estar próxima
ao tubo, pois será usada para insuflar o Cuff. Já as seringas para as drogas, que
serão 3, devem ser identificadas, porque muitas vezes elas serão idênticas. Caso
não haja uma etiqueta específica, a identificação pode ser feita com micropore ou
com cores diferentes de agulhas. Por último, devemos ter uma seringa de 20ml com
soro fisiológico, que será usada para empurrar as medicações no acesso no
paciente.
E, abrindo um parêntese, é válido lembrar da adrenalina, que será usada em
casos de parada cardíaca.
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AULA - Fixação do tubo
Agora eu vou ensinar você a fixar o tubo orotraqueal após a intubação.
O primeiro material que pode ser usado é o esparadrapo ou micropore, que é
bem disponível, pode ser feito de forma rápida, mas não oferece a melhor fixação.
Você puxa um pedaço domicropore, traciona e fixa em um lado da região malar do
paciente, depois você vai passar ele em torno do tubo e fixa no outro lado da região
malar do paciente.
Outro material é o cadarço, que é muito mais resistente e oferece uma melhor
fixação. Eu gosto de fazer da seguinte maneira: divido o cadarço no meio, passo o
arco em volta do tubo, pego as pontas e passo no espaço do meio do cadarço.
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Em seguida eu aperto bem e dou
um nó simples, fixando o cadarço no
tubo. O próximo passo é passar
uma ponta por cima da orelha do
paciente e dar o nó por trás da
cabeça dele. Aqui o ponto
importante é a força usada no nó, a
tração exagerada pode lesionar a
pele do paciente.
A última forma de realizar essa
fixação é com o dispositivo próprio para
isso, mas que não está disponível na
maioria dos serviços. Você encaixa o
dispositivo no tubo, aperta na posição
desejada e encaixa a parte plástica na
boca do paciente, o que vai evitar que ele
morda o tubo.
Para finalizar, você pega o velcro, passa por trás da cabeça do paciente e fixa do
outro lado do dispositivo.
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Módulo 3
Entendendo o que acontece em uma PCR
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AULA - Desfibrilador
Agora nós vamos falar sobre o desfibrilador. É muito importante que nós
saibamos onde está o desfibrilador, como liga, quais os botões devem ser usados.
Inicialmente o desfibrilador vai estar desligado, com o botão apontado para o
“DES”. Quando você quiser monitorizar o paciente, deve girar o botão para a opção
“Monitorizar”. Mesmo que o paciente esteja monitorizado com o monitor do quarto,
deve-se fazer a monitorização e colocar os cabos do desfibrilador, para que o ritmo e
o momento de chocar sejam reconhecidos.
Após isso, se o médico pedir para você carregar em uma carga específica
(geralmente 150J), você deve girar o botão e deixá-lo apontado para a carga pedida.
Depois ele deve dizer se quer sincronizar com o ritmo do paciente, para que o
desfibrilador saiba o momento exato para dar o choque, o que geralmente é feito
para a cardioversão elétrica. Se quiser, você deve apertar no botão “SINC”. Se ele
não falar nada, é porque vai desfibrilar, então não precisa sincronizar.
Antes de realizar o choque, deve-se carregar o desfibrilador. Isso pode ser feito
no botão no próprio aparelho ou no botão das pás do desfibrilador (botão 2).
Lembrar que para apertar o botão as pás, deve-se retirar as pás do aparelho e
posicionar no paciente. Um ponto muito importante é colocar o gel nessas pás para
não queimar o paciente. Logo, deve-se deixar sempre o gel por perto, para utilizar
quando solicitado. Já para dar o choque no paciente, o botão da pá a ser apertado é
o botão 3.
É muito importante que a comunicação em alça fechada seja utilizada, isto é, se
o médico diz “carregar em 150J”, você deve selecionar essa opção no aparelho e em
seguida deve confirmar que a ação foi tomada “Dr, carregado em 150J”.
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- Médicos não iniciam a RCP na PCR fazendo as compressões.
- Médicos delegam funções e manejam/lideram/coordenam a equipe, inclusive
orientando quem fará as compressões torácicas.
- O médico é o último na escala de prioridade para fazer a compressão torácica.
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RESUMÃO REVISÃO ACLS 2020 
- Atentar para a desfibrilação precoce e para o reconhecimento precoce da
PCR!
AO SER CHAMADO PARA UMA PCR:
1) Checar se realmente é parada (pulsos até 10 segundos);
Definir funções (quem inicia as compressões/ quem pega o ‘carrinho de
parada’ (desfibrilador)/ quem monitoriza o paciente/ quem prepara as drogas)
- Delegar Funções: 
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2) Iniciar a RCP (mesmo na suspeita da parada);
3) Definir ritmo do paciente (monitor/desfibrilador);
- FV/TV: CHOQUE (assim que o carrinho chegar)
- AESP/ ASSISTOLIA: ADRENALINA (assim que a adrenalina chegar)
- RITMO sem pulso: DESFIBRILAR
- RITMO com pulso: CARDIOVERTER
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- Sempre repetir um ciclo de 2 minutos de compressão torácica após a
desfibrilação;
- Avaliar a melhor estratégia de ventilação para o paciente (AMBU/IOT/ML);
- Se paciente já estiver em VM, colocar ritmo para 10 irpm;
- No AMBU, ventilar em uma incursão a cada 6 segundos (mantendo as
10 irpm).
- Não há a necessidade de nenhum medicamento de sedo-analgesia para a IOT
em pacientes em parada;
- Reavaliar paciente a cada ciclo de 2 minutos;
- Indagar sobre possíveis causas da PCR;
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- São apenas duas doses de
amiodarona: a primeira de 300mg e a
segunda de 150mg.
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- Se TV com pulso, realizar cardioversão.
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Módulo 5
Ventilação mecânica
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AULA - Carrinho de anestesia
Agora iremos conversar sobre ventilação mecânica, que pode ser feita no
próprio carrinho de anestesia ou no ventilador mecânico. Falando sobre o carrinho
de anestesia, nós temos a configuração dos gases: o oxigênio, que é sempre verde,
o ar comprimido, sempre amarelo, e o óxido nitroso, que é uma cor azulada. Há o
fluxômetro, para que possamos medir o fluxo que está indo para o paciente. Temos
também o compartimento para o gás anestésico, que pode ser Sevoflurano e
Isoflurano, usados para anestesias inalatórias.
Eu quero que vocês saibam que na parte da ventilação há algumas funções
legais. Existe uma válvula, conhecida como válvula “popof”, que serve para
configurar se o paciente vai respirar sem resistência, modo espontâneo, ou com
resistência, que vai de 5 a 70. Essa resistência é refletida na força que se vai apertar
o balão para ventilar o paciente. Na ventilação manual com máscara, nós tentamos
ventilar com o máximo de 20cmH2O, pois é a pressão do esfíncter esofagiano
superior.
Existe também a válvula Cosy, que permite que a configuração do ventilador
passe toda para o paciente. Já se ela estiver virada para o outro lado, permitirá que
o oxigênio seja entregue através de uma saída auxiliar, que pode ser colocada em
um cateter nasal, por exemplo.
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AULA - Teste de fugas do carrinho
Agora vamos ver como fazer o teste de fuga no carrinho, para que ele não nos
deixe na mão quando precisarmos. Vamos no monitor, que vai mostrar a data do
último teste realizado e o seu resultado, e apertaremos na opção “teste de fugas”. A
partir daí ele vai dando as instruções para serem seguidas para que o teste seja
feito. No final o resultado aparecerá no monitor.
Entretanto, existe um teste mais rápido para fazer em um momento de pressa.
Nós pegaremos o balonete, colocaremos a válvula “popof” em 70 e apertaremos o
botão de fluxo de O2. Assim, a gente faz a compressão no balão para ver se tem
saída de ar. Se não houver barulho de fuga de ar, o circuito está fechado e sem
vazamento.
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AULA - Ventilando de uma maneira prática
Vamos falar agora sobre a ventilação. No monitor do carrinho nós temos a
opção da ventilação espontânea, na qual o paciente vai respirar por ele mesmo,
ventilação a volume e ventilação à pressão. Para iniciar, precisamos criar um fluxo
de gás. Uma forma boa é 1l/min de O2 e 1l/min de ar comprimido ou de óxido
nitroso. Assim, você confirma o modo a ser utilizado e confirma apertando o botão
para dentro.
Com isso, os parâmetros aparecerão no monitor. No modo volume controlado,
temos a Pressão Máxima, que deixaremos em 35cmH2O, que é a pressão de pico.
No volume Total nós escolheremos o volume que o paciente receberá em cada
ventilação, que é o Volume Corrente (6 a 8ml/kg de peso ideal), e deixaremos em
500ml. O peso ideal usado nessa fórmula do volume corrente se baseia na altura do
paciente.
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Já a Frequência Respiratória nós colocaremos um valor entre 10 a 20 incursões
respiratória por minuto, eu gosto de iniciar com 14. A razão entre o Tempo
Inspiratório e o Tempo Expiratóriofica de 1 para 2. E a Peep nós deixamos em 5.
Lembrar que a Frequência Respiratória é quem vai “lavar” o Co2. Logo, caso a
gasometria mostre que ele está retendo Co2, nós aumentaremos a frequência
respiratória ou o volume corrente, lembrando que o volume corrente tem um limite. E
a Peep a gente usa para aumentar o recrutamento pulmonar, o aumento da peep
reflete na saturação de O2.
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A última coisa importante que vocês devem saber é que ao ligar o Sevoflurano,
o fluxo de gás deve estar alto, senão vai demorar muito para o sevoflurano chegar a
concentração ideal no paciente.
Já no modo Pressão Controlada, nós teremos parâmetros semelhantes. Nós
teremos o Fluxo inspiratório, que geralmente ficará em 30, e a Pressão Inspiratória.
A grande sacada é avaliar o valor da pressão inspiratória de acordo com o volume
que estiver sendo entregue ao paciente. Se com uma pressão de 20 o volume está
em 680, nós reduziremos a pressão para tentar chegar a um valor de volume
corrente parecido com aquele que fizemos o cálculo.
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AULA - Ventilador Mecânico da UTI
Agora falaremos do Ventilador Mecânico usado na UTi, que é 90% parecido
com o do carrinho de anestesia.
No modo Pressão Controlada, nós temos os mesmos parâmetros do outro
ventilador. Ajustaremos o Fluxo, que ficará entre 21 a 100%, sendo ajustado com a
necessidade do paciente. A FR entre 10 a 20irpm, eu gosto de iniciar com 14,
variando de acordo com o paciente - lembrar que paciente com DPOC se beneficiam
de FR mais baixas e paciente com SARA se beneficiam de FR mais altas. Devemos
ter cuidado com a AUTOPEEP, que pode ser causada por FR mais elevadas para o
paciente, e nós vemos quando a linha de expiração, no gráfico do fluxo/tempo, não
retorna para a linha de base. Já a PEEP normalmente varia de 0 a 5cmH2O, nós
começaremos com 5. Podemos ajustar também o tempo inspiratório, que varia de
0,8 a 1,2s, nós podemos deixar em 1. E o Tempo Inspiratório atua também sobre a
autopeep, pois, se reduzirmos o seu valor, o paciente terá mais tempo para expirar.
Agora no modo Volume Controlado também teremos os mesmos parâmetros do
ventilador da anestesia. Teremos o Volume, que vai variar de acordo com o peso
ideal do paciente, sendo de 6 a 8 nos pacientes não tão graves e de 4 a 6 nos
pacientes mais críticos. A frequência respiratória e a peep seguirão os mesmos
padrões. O fluxo inspiratório, que não tem no ventilador da anestesia, varia entre 35
a 45, e atua sobre o tempo inspiratório. Logo, usaremos um valor que mantenha um
tempo inspiratório aceitável. Temos também a sensibilidade para o fluxo, que vai
variar de -2, sensibilidade na pressão, a 2, sensibilidade no volume.
Agora na configuração dos alarmes, nós temos a pressão, que podemos colocar
o mínimo de 10 até o máximo de 35, que é a pressão de pico. O volume minuto fica
entre 3 a 8. O volume corrente normalmente fica entre 200 a 600, lembrando que
esses valores podem ser calculados de acordo com o peso ideal. A frequência
respiratória fica de 5 até 25.
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Além disso, temos o botão de espera. O botão da FiO2 de 100%, para os casos
de intercorrência. O da pausa inspiratória, usado para calcular a pressão de pico, e o
da pausa expiratória, que usamos para calcular a autopeep.
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Módulo 6
Atendimento inicial ao paciente crítico
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M O V
M: Monitorização
O: Oxigenação
V: Veia (acesso)
*Atentar para a correta colocação dos equipamentos para evitar erros de
leituras.
- Ao chegar no paciente:
- Se apresentar;
- Observar nível de consciência (ex: perguntar nome);
- Chamar alguém para ajudar (no MOV / iniciar com oximetria);
- Já supor reposições volêmicas (maior reposição – maior acesso).
- Fazer breve anamnese;
- Auscultar paciente/ examinar paciente (descobrir paciente);
- Corrigir PA, SATURAÇÃO, VOLUME, DOR, FC...
- Escala de suplementação de oxigênio:
- Cateter nasal;
- Venturi de 50%;
- Máscara com bolsa não reinalante;
- VNI;
- IOT.
- Escolher método mais otimizado que também não canse o paciente nem o
faça sofrer;
- Solicitar exames laboratoriais, inclusive GASOMETRIA.
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Conceito: crise epilética tônico clônica generalizada.
Dicas práticas que auxiliam a descartar doença psicogênica:
- Antes da crise dá um grito ou contração total do corpo e cai no chão (fase
tônica) até 1 min
- Abalos (fase clônica) até 5 minutos
- Mordedura de língua
- Liberação de esfíncter.
Atendimento pré-hospitalar
1- Afastar objetos que possam machucar o paciente
2- Pedir pra pessoas se afastarem – facilitar a ventilação do paciente
3- Não colocar a mão na boca do paciente ou colocar qualquer objeto na boca
do paciente
4- Lateralizar a cabeça do paciente – risco de broncoaspiração
*95% das convulsões duram 3-5min
Atendimento inicial no PS
1 - Lateralizar a cabeça
2 - Leito de emergência
3 - Monitorização
4 - O2 suplementar SN
5 - Acesso Venoso
6 - Avaliar glicemia capilar agora e periodicamente. Se 40ml de
glicose hipertônica 50% EV
7 - Diazepam EV 10mg, sem diluição, lento – correr em 2 minutos. Crianças:
0,5mg/kg VR
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RESUMÃO ATENDIMENTO A CONVULSÃO
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8 - Dieta oral zero
Sem acesso venoso?
- Midazolam 10mg IM. Crianças: 5 anos: 10mg
Se crise persistente:
9 - Fenitoína dose ataque: (250mg/5ml) + SF 0,9% 100ml EV (15-20mg/kg,
correr no máximo 50mg/min– Paciente 70kg = 5 ampolas, correr 60g/min). Dose
manutenção: 100mg 8/8h
Intubação: paciente não melhora com 2 doses de Diazepam (3-5min de
intervalo), com Fenitoína e reentrou >3x
Investigação?
- Exame clínico (etilismo? Uso incorreto de medicações? infecção? CA?)
- Exames laboratoriais (infecção? Distúrbio HE?)
- TCC (tumor? TCE?)
- b-HCG (eclâmpsia?)
E se o paciente chegar pós-ictal?
- Investigação da causa
- Não tem indicação de Diazepam se o paciente não está em crise.
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Definição de Sepse: suspeita/documentação de infecção +2 ou 3 critérios
qSOFA ou aumento de 2 ou mais no SOFA.
Definição de Sepse Grave não é mais utilizado.
Definição de Choque Séptico: Sepse + Necessidade de vasopressores e
lactato >2 mmol/dL após reanimação volêmica adequada.
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RESUMÃO ATENDIMENTO SEPSE
Quick Sofa (qSofa):
1. FR > = 22 ipm
2. PAS 2 mmol/L.
2. 2 pares de Hemoculturas antes de iniciar ATB (não atrasar início ATB)
3. ATB de amplo espectro (ex. Ceftriaxona + Azitromicina, depende da CCIH
local, realizar descalonamento posteriormente. Lembre-se do perfil do paciente:
possui abscesso? drene. Acesso infectado? Troque.)
4. Ressuscitação volêmica com 30ml/kg de Cristalóide (RL) para hipotensão ou
lactato > 4 mmol/L. Sempre reavalie os dados e sinais de hipervolemia.
5. Iniciar vasopressores (Noradrenalina 0,01-3 mcg/kg/min, diluir 4 ampolas em
234ml SG5% esta solução possui 64mcg/ml, paciente 70kg pode iniciar com 10ml/h,
pode utilizar por até 4 horas em acesso periférico) se paciente hipotenso durante ou
após ressuscitação volêmica para manter PAM > 65mmHg. Sempre reavalie e ajuste
a dose de acordo com a resposta do paciente.
Deve iniciar Cristalóide e vasopressores em conjunto em caso de choque
hipovolêmico grave.
Solicite demais exames (hemograma, UR e CR, K e Na, Glicemia, Bilirrubinas,
TP, TTPa, Dímero-D, Gasometria arterial e lactato, PCR, EAS, RX Tórax etc.)
Hemotransfusão: se HbCARLOS CESAR SILVA GOMES
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Também conhecida como reação anafilática ou choque anafilático.
ANAFILAXIA = mediada por IgE.
Ponto chave é a liberação de histamina pelos mastócitos, estimulada pela IgE.
A anafilaxia cursa com hipotensão secundária a vasodilatação e
consequentemente com hipoperfusão.
Como forma compensatória de se tentar manter a perfusão tecidual, a FC é
aumentada.
- Como manifestações da vasodilatação, podem ocorrer:
- Pele: Angioedema, urticária.
- Respiratório: Broncoespasmo, sibilo, edema de glote.
OBS: A anafilaxia é bifásica. Assim, após o controle da 1ª fase, ainda pode
haver uma recidiva, 2ª fase. É necessário observação, no mínimo 8 horas.
OBS: No paciente em hipotensão, ocorre dessaturação periférica secundária a
hipoperfusão.
- A droga de escolha nas anafilaxias é a adrenalina: podendo ser utilizada a
“Solução do Thiagão”.
A depender da situação, a adrenalina pode ser administrada em infusão
contínua para evitar o aparecimento das reações ‘de rebote’, bifásica.
DOSE PAR A ADRENALINA EM INFUSÃO CONTÍNUA:
- 0,02 – 1 mcg/Kg/min:
2amp. + 248ml SG5%: 8 mcg/ml.
Começa a 10ml/h e titula.
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RESUMÃO ANAFILAXIA
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TRATAMENTO PARA A ANAFILAXIA
1) ADRENALINA: deve ser realizada o mais precocemente possível.
0,5 ml IM: vasto lateral da coxa.
50 mcg IV: Dose-resposta. (solução do Thiagão)
Via SC: em casos mais leves.
2) VOLUME: Ringer lactato.
1500 – 2000 ml.
3) ANTI-HISTAMÍNICOS:
Difenidramina: 50mg IV 6/6H;
Ranitidina: 50mg IV 8/8H.
4) CORTICÓIDE: atenuar a reação tardia.
Metilprednisolona: 125mg IV;
Hidrocortisona: 500mg IV;
Dexametasona: 20mg IV;
Prednisona: 60mg VO 6/6H.
- Na alta hospitalar:
Manter anti-histamínico 3-4 dias;
Manter corticoide 3-4 dias.
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- Soro é medicação!
- Inerente efeito benéfico (ex: volume) e colateral (ex: edemas).
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RESUMÃO COMO USAR SORO DE MANEIRA INTELIGENTE
- O soro (Cristaloides em geral: SF, RL ou PlasmaLyte) extravasa:
- Apenas 20% do volume infundido fica no intravascular;
- 80% extravasa.
- O soro glicosado extravasa 100%.
- Quem segura a água são os cristais, inexistentes no soro glicosado;
- 0% vai servir como expansão volêmica;
- Pode agravar edemas (iatrogenia).
- Nunca repor volume de pacientes chocados com soro glicosado puro.
1. SORO FISIOLÓGICO
- Várias apresentações (100, 250, 
500, 1000 mls);
- Facilita determinados usos como 
preparação e dissoluções de 
medicamentos.
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- Em comparação com o plasma sanguíneo:
- O SF é ácido, hiperclorêmico e têm muito sódio.
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- Em situações de desidratação por episódios eméticos:
- O SF tem vantagem por repor o Cl perdido e corrigir a alcalose hipoclorêmica.
- Mais equilibrado fisiologicamente com o plasma sanguíneo;
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- Lactato ajuda a corrigir acidose do paciente;
- Lactato participa na gliconeogênese no fígado;
- Lactato participa na sua oxidação para bicarbonato.
- Lactato sérico pode predizer gravidade circulatória do paciente;
- Porém o RL não altera significativamente o lactato sérico do paciente.
- RL não é contraindicado para hipercalemia;
- RL em pacientes com K maior que 4mmol/L ajuda a baixar o potássio, pois a
concentração do K no RL é de 4mmol/L.
- O SF sim, pode aumentar o K sérico devido ao tipo de excreção renal advinda
da acidose hiperclorêmica possivelmente causada pelo SF;
- O H+ passa a ter preferência na eliminação renal e o K+ fica retido.
3. Plasma Lyte
- Mais balanceado que o RL;
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- Nunca expandir paciente com soro glicosado.
- Para o paciente em jejum, colocar 100g de glicose para evitar a
gliconeogênese e consumir o paciente;
- Ou seja 500ml de SG5% EV, 4x ao dia (6/6h).
- Se quiser evitar SF e fazer RL, pode se usar flaconetes de glicose a 50%;
- 20 flaconetes para totalizar 100g de glicose;
- Ou seja: 5 flaconetes em cada RL, EV, 4x ao dia (6/6h).
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4. Soro Glicosado
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- Albumina;
- Voluven;
- Gelatinas.
- Muito caros.
- Mais usados em hepatopatas.
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5. Coloide
- Indicação clássica: alívio de ascite.
- Sem indicação para uso.
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- Subir cabeceira do paciente em 30-45°:
- Impede pneumonia por aspiração.
- Atentar para mudança de decúbito:
- Prevenir lesões por pressão (escaras).
- Importância da fisioterapia motora:
- Auxiliar na redução dos edemas de MM.
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ALGUNS CUIDADOS PARA SE TER E COBRAR EM UTI
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Módulo 7
Máscara laríngea
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Para passar uma máscara laríngea, é imprescindível que o paciente esteja
sedado, mas em comparação à intubação orotraqueal, necessita de menos drogas
para ser passada, pois o estímulo doloroso é muito menor que o da intubação.
O paciente precisa estar em jejum, pois a máscara laríngea não garante uma via
aérea definitiva, já que se trata de um dispositivo supraglótico. Então, o paciente
pode broncoaspirar, regurgitar, vomitar...
No pronto socorro, muitas vezes pode ser utilizada naqueles momentos de caos,
onde não foi possível intubar o paciente, servindo como uma ponte para conseguir
uma via aérea definitiva posteriormente, principalmente nas situações onde não
conseguimos intubar e não conseguimos ventilar com o AMBU.
O interessante da máscara laríngea é que na própria descrição da máscara
laríngea, você já tem como saber qual utilizar de acordo com o peso do paciente e o
quanto insuflar de ar.
Dica prática: para homens adultos, você tende a usar uma máscara 4 ou 5, para
mulheres, uma 3 ou 4. Mas, é necessário individualizar, ajustar o tamanho se
preciso. Pacientes idosos tendem a aceitar uma máscara laríngea maior!
Para passar a máscara laríngea, o ideal é que seja colocado um gel, que pode
ser a xilocaína, na parte posterior da máscara (imagem abaixo) que vai passar pela
região do palato (céu de boca) do paciente, facilitando o deslizamento dessa
máscara.
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Para fazer a fixação, é bem parecido com o tubo,
onde pode ser utilizado micropore, cadarço, etc.
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Módulo 9
Pressão Arterial Invasiva (PAI)
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Esse equipo é conectado a um soro, que pode ser fisiológico ou ringer,
normalmente fisiológico e, a depender do protocolo do hospital, ele pode ser
heparinizado ou não.
Esse soro fica sempre aberto e é colocado um pressurizador para que seja
vencida a pressão do paciente. Na imagem abaixo, ao centro embaixo, temos o
transdutor, que é a peça principal desse equipamento.
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Em vermelho, na imagem, temos a torneirinha do sensor e, perceba que acima
dela há uma chave que pode ser mantida de três formas, virada para o sensor,
virada para o paciente ou virada para a torneirinha (meio ambiente). Para onde esse
dispositivo (a chave) estiver virada, significa que aquela passagem estará fechada!
Isso é importantíssimo para que possamos zerar a artéria.
O transdutor tem um
sensor que captará a
pressão arterial que vem
do paciente, pela
torneirinha e enviará o
sinal, por meio de cabo, ao
monitor. Quando você
conecta o cabo ao monitor,
você deve zerar a pressão
arterial, como veremos em
breve.
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O que significa zerar?
Quando puncionamos a artéria e conectamos o transdutor ao monitor, essa
curva não terá número, pois precisamos zerar. Como fazer isso? Precisamos fechar
o fluxo pro paciente, então, posicionar a chave para o paciente. Nesse caso, estará
em contato o sensor com a tampinha vermelha, que você pode abrir e ela não vai
vazar, pois o sensor é fechado de fábrica!
Então, após essa disposição, fechando para o paciente, você aperta o botão de
zerar no monitor. Dessa forma, a máquina percebe que aquele valor é zero de
pressão e, a partir do momento que você abre aconexão entre o paciente e o
sensor, aquela pressão será identificada.
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Na imagem ao lado,
podemos ver uma torneirinha
que fica próxima ao sensor.
Ela é importantíssima, pois
muitas vezes há alguma
coagulo no sistema,
principalmente na parte final
do cateter, o que atrapalha a
identificação correta da
pressão arterial.
Eu falei anteriormente que o
sensor é fechado de fábrica
e essa torneirinha serve
justamente para abrir o
caminho do soro para o
paciente. Então, se você
puxar essa borrachinha, o
fluxo vai do soro para o
paciente e limpará o sistema.
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Como colher uma gasometria arterial na PAI?
Na chave que fica próxima ao sensor, você fecha para o sentido do sensor,
deixando a conexão entre o paciente e o meio ambiente. Se a tampinha que fecha o
meio ambiente estiver aberta, vai começar a vazar por ali, inicialmente o soro do
equipo e, por fim, o sangue do paciente.
Então, antes de fechar para o sensor, você deve abrir a tampinha do meio
ambiente, conectar uma seringa de 5-10mL e, somente após isso, fechar para o
sensor, abrindo a conexão entre o paciente e o meio ambiente. Então, você deve
aspirar e, perceba, esse primeiro fluido que vem na seringa é uma combinação de
sangue arterial + soro do sistema.
Após essa primeira aspiração, você deve novamente fechar a chave para o
meio ambiente e conectar uma seringa heparinizada. Após essa conexão, você
fecha novamente para o sensor e aspira a quantidade necessária para uma
gasometria, garantindo assim que esse fluido é de fato sangue arterial, já que a
primeira seringa puxou todo o soro que estava entre o paciente e o sensor.
Agora, entre o paciente e o sensor, teremos sangue em vez de soro, o que pode
fazer com que coagule o sangue no equipo. Então, para lavar, basta fazer o que
fizemos anteriormente: fechamos para o meio ambiente e puxamos a borrachinha,
fazendo com que o soro vá em direção ao cateter inserido no paciente.
Além disso, a torneirinha do meio ambiente pode estar com um pouco de
sangue, já que aspiramos por aquela via. Para limpar essa torneirinha, basta fechar
a chave para o paciente, conectar uma seringa na torneirinha do meio ambiente e
puxar a borrachinha.
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BÔNUS
Punsão Venosa
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AULA 1
Temas abordados:
- Método V.E.I.A.;
V er
E scolher
I niciar vasodilatação
A certar o jelco
- Como escolher e preparar a veia;
- Anatomia aplicada;
- Jelco;
- Erros comuns;
- Como salvar uma veia perdida.
Os mais habilitados na punção venosa periférica:
1- Anestesistas;
2- Técnicos de enfermagem;
3- Médicos/enfermeiros.
Obs: Anestesistas conseguem desenvolver uma boa prática no acesso venoso
pois executam muito/constantemente, nas mais variadas situações e nos mais
variados sítios (eles têm a condição de tentar nesses sítios ‘diferentes’ pois o
paciente normalmente está anestesiado). E uma parte das drogas utilizadas pelos
anestesistas são vasodilatadoras, o que facilita o ‘treino’.
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AULA 2
VER (observar)
Anatomia aplicada (as veias mais utilizadas):
1 - Cubital;
2 - Cefálica;
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3 - Dorso da mão; 4 - Veia do homem aranha.
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A depender da situação, pode-se
tentar veias bem menos usuais, como
veias nos dedos. Porém essa região doe
bem mais, lembrar de avisar ao paciente:
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AULA 3
ESCOLHER
Como escolher? Pontos a serem levados em conta:
- Tamanho da veia;
Avaliar a veia mais calibrosa no sítio escolhido.
- Curvas/ Bifurcações;
Analisar o melhor local para inserção do Jelco, para evitar que a ponta do
Jelco atinja essas bifurcações/curvas. A depender do caso, um fluxo ruim de infusão
pode ser consequência do posicionamento da ponta do Jelco justamente na
bifurcação ou na parede interna de um vaso, em uma ‘curva’. Ter cuidado para não
forçar o fluxo e ‘estourar’ a veia.
- Sua posição.
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AULA 4
INICIAR A PREPARAÇÃO
Como preparar?
- Garroteamento: O correto garroteamento é essencial para que a veia fique
adequadamente ingurgitada na hora do acesso. TREINE e desenvolva sua
habilidade, na repetição.
- Posição.
- Antissepsia (álcool).
- Trauma: As ‘tapinhas’ na veia, as ajudam a dilatar, pois esse trauma estimula a
liberação do óxido nítrico pelas células endoteliais.
- Fechar a mão.
O que atrapalha no acesso?
- Frio: Aquecer a sala é uma opção.
- Nervosismo: Pré-anestésico/ conversar com o paciente.
- Desidratação/ jejum.
OBS: Lembrar que existe o braço contralateral. Caso em um braço esteja difícil,
verificar se no outro braço está melhor.
OBS: Também pode perguntar ao paciente o local em que mais comumente
fazem o acesso nele. Provavelmente quele é o melhor sítio.
OBS: A palpação é feita com a mão não dominante. E a manipulação da agulha,
com a mão dominante.
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AULA 5
ACERTAR O JELCO
Tipos de materiais:
- Butterfly (scalp):
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- Cateter Insyte-Autoguard:
- Intima:
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- Jelcos:
OBS: DICAS
Se estiver com Jelco fino e for uma veia fina: Assim que tiver retorno de sangue,
já avança o Jelco.
Se estiver com Jelco grosso e for uma veia calibrosa: Antes de avançar o Jelco,
progredir um pouquinho mais a agulha.
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AULA 6
ERROS COMUNS
- Voltar o Jelco sem segurar o canhão:
- Avançar o Jelco sem estar 100% recuado:
- Parar nas válvulas:
- Vazar sangue (não sabe apertar):
- Tracionar demais:
- Desatenção:
Escolha da veia:
- Algumas vezes o paciente pode ter uma preferência de onde quer que seja
feito o acesso, porém pode não ser o melhor sítio para o profissional. Então cabe ao
profissional conversar com o paciente e explicar que aquele é melhor sítio que ele
encontrou e que é o que ele está mais seguro para fazer.
- Às vezes, a melhor veia possível está em região de dobra. Idealmente, evita-se
as regiões de dobra, porém as vezes, a única veia boa está em região de dobra e é
lá onde vai ser feito.
Cuidado com os pacientes com veias difíceis:
- Quimioterapia.
- Hemodiálise.
- Obesos.
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