Artigo USG no choque

Prévia do material em texto

Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.com
O exame RUSH:
Ultrassom rápido em 
CHOQUE no
Avaliação do Cr iti ca 
lll
Philips Pereira,
David Riley,MD, MS, RDMS, Diku Mandavia,
a, bDM, RDMS,MD, RDMS, FACEP*, Thomas Mailhot,
a b,cMD, FACEP, FRCPC
PALAVRAS-CHAVE
- Ultrassom rápido em exame de choque - exame RUSH
- Choque - Ultrassom
Cuidar do paciente em choque pode ser uma das questões mais desafiadoras na medicina de 
emergência. Mesmo o clínico mais experiente, ao lado do leito do paciente in extremis, pode 
não ter clareza sobre a causa do choque e a abordagem terapêutica inicial ideal. As técnicas 
tradicionais de exame físico podem ser enganosas devido à complexa fisiologia do choque.1
Pacientes em choque apresentam altas taxas de mortalidade, e essas taxas estão 
correlacionadas com a quantidade e a duração da hipotensão. Portanto, o diagnóstico e o 
atendimento inicial devem ser precisos e imediatos para otimizar os resultados do paciente.2A 
falha em fazer o diagnóstico correto e agir adequadamente pode levar a resultados 
potencialmente desastrosos e situações de alto risco.
A tecnologia de ultrassom foi rapidamente integrada aos cuidados do Departamento de Emergência 
na última década. Mais médicos de emergência (EPs) praticantes agora são treinados no ponto de 
atendimento à beira do leito ou ultrassom dirigido por objetivos, e esse treinamento agora está 
incluído em todos os programas de residência de Medicina de Emergência do Conselho de 
Credenciamento dos Estados Unidos para Pós-Graduação em Educação Médica.3,4Além disso, o 
American College of Emergency Physicians (ACEP) endossou e adotou formalmente o ultrassom à beira 
do leito pelo EP para múltiplas aplicações.5Esta tecnologia é ideal no cuidado do paciente crítico em 
choque, e as mais recentes diretrizes da ACEP delineiam ainda mais uma nova categoria de
aHospital Presbiteriano de Nova York, Centro Médico da Universidade de Columbia, Divisão de Medicina de 
Emergência, 622 West 168th Street, PH1-137, Nova York, NY 10032, EUA
bCondado de Los Angeles1USC Medical Center, Departamento de Medicina de Emergência, General 
Hospital, 1200 State Street, Room 1011, Los Angeles, Califórnia 90033, EUA
cCedars-Sinai Medical Center, Departamento de Medicina de Emergência, Hospital Geral, 1200 State 
Street, Sala 1011, Los Angeles, Califórnia 90033, EUA
* Autor correspondente.
Endereço de email:pperera1@mac.com (P. Pereira).
Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 29–56 
doi:10.1016/j.emc.2009.09.010
0733-8627/09/$ – ver matéria inicialª2010 Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.
emed.theclinics.com
mailto:pperera1@mac.com
http://emed.theclinics.com
https://www.onlinedoctranslator.com/pt/?utm_source=onlinedoctranslator&utm_medium=pdf&utm_campaign=attribution
30 Pereira et al
ultrassom ''ressuscitativo''. Estudos demonstraram que a integração inicial do ultrassom à beira 
do leito na avaliação do paciente com choque resulta em um diagnóstico inicial mais preciso 
com um melhor plano de atendimento ao paciente.1,6,7Em vez de confiar em técnicas mais 
antigas, como ouvir mudanças no som vindo do corpo do paciente sugestivas de patologia 
específica, o ultrassom à beira do leito agora permite a visualização direta da patologia ou 
estados fisiológicos anormais. Assim, a ultrassonografia à beira do leito tornou-se um 
componente essencial na avaliação do paciente hipotenso.
CLASSIFICAÇÕES DE CHOQUE
Muitas autoridades categorizam o choque em 4 subtipos clássicos.8O primeiro é o choque hipovolêmico. Essa condição é 
comumente encontrada em pacientes com hemorragia decorrente de trauma ou de uma fonte não traumática de sangramento 
rápido, como do trato gastrointestinal (GI) ou ruptura de um aneurisma aórtico. O choque hipovolêmico também pode resultar de 
condições não hemorrágicas com extensa perda de fluidos corporais, como perda de fluido gastrointestinal por vômitos e diarreia. 
O segundo subtipo de choque é o choque distributivo. O exemplo clássico dessa classe de choque é a sepse, na qual o sistema 
vascular é vasodilatado a ponto de o volume sanguíneo vascular central ser insuficiente para manter a perfusão do órgão-alvo. 
Outros exemplos de choque distributivo incluem o choque neurogênico, causado por uma lesão na medula espinhal, e o choque 
anafilático, uma forma grave de resposta alérgica. A terceira forma principal de choque é o choque cardiogênico, resultante da 
falha da bomba e da incapacidade do coração de impulsionar o sangue oxigenado necessário para os órgãos vitais. O choque 
cardiogênico pode ser observado em pacientes com cardiomiopatia avançada, infarto do miocárdio ou insuficiência valvular aguda. 
O último tipo de choque é o choque obstrutivo. Esse tipo é mais comumente causado por tamponamento cardíaco, pneumotórax 
hipertensivo ou grande embolia pulmonar. Muitos pacientes com choque obstrutivo precisarão de uma intervenção aguda, como 
pericardiocentese, toracostomia ou anticoagulação ou trombólise. Esse tipo é mais comumente causado por tamponamento 
cardíaco, pneumotórax hipertensivo ou grande embolia pulmonar. Muitos pacientes com choque obstrutivo precisarão de uma 
intervenção aguda, como pericardiocentese, toracostomia ou anticoagulação ou trombólise. Esse tipo é mais comumente causado 
por tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo ou grande embolia pulmonar. Muitos pacientes com choque obstrutivo 
precisarão de uma intervenção aguda, como pericardiocentese, toracostomia ou anticoagulação ou trombólise.
À beira do leito de um paciente crítico, muitas vezes é difícil avaliar clinicamente qual 
classificação de choque melhor se adapta ao estado clínico atual do paciente. Os achados físicos 
geralmente se sobrepõem entre os subtipos. Por exemplo, pacientes com tamponamento, 
choque cardiogênico e sepse (quando a depressão miocárdica combina essa forma de choque 
distributivo) podem apresentar distensão das veias do pescoço e desconforto respiratório. 
Devido a esse desafio diagnóstico, os profissionais costumavam realizar o cateterismo de Swan-
Ganz em pacientes hipotensos, fornecendo dados hemodinâmicos intravasculares imediatos. 
Embora os dados obtidos desses cateteres fossem detalhados e muitas vezes úteis à beira do 
leito, grandes estudos não demonstraram melhora na mortalidade dos pacientes que 
receberam esse monitoramento invasivo prolongado.9O cateterismo de Swan-Ganz, portanto, 
diminuiu em uso, e o cenário agora está montado para o desenvolvimento de uma avaliação 
hemodinâmica não invasiva usando ultrassom no local de atendimento.
PROTOCOLO DE ULTRASSOM DE CHOQUE: O EXAME RUSH
Dadas as vantagens da integração precoce do ultrassom à beira do leito na investigação diagnóstica do 
paciente em choque, este artigo descreve um protocolo de ultrassom de choque em três etapas, 
facilmente aprendido e executado rapidamente. Os autores chamam esse novo protocolo de ultrassom 
de exame RUSH (Rápidovocêultrassom emSHok). Este protocolo envolve uma avaliação fisiológica de 3 
partes à beira do leito simplificada como:
Etapa 1: A bomba 
Etapa 2: O tanque 
Etapa 3: Os canos
O Exame RUSH 31
Este exame é realizado usando equipamentos de ultrassom padrão presentes em 
muitos departamentos de emergência hoje. Os autores recomendam um transdutor 
phased array (3,5–5 MHz) para permitir a adequada varredura intercostal 
toracoabdominal e um transdutor linear array (7,5–10 MHz) para os exames venosos 
necessários e para a avaliação de pneumotórax.
O primeiro e mais crucial passo na avaliação do paciente em choque é a determinação do estado 
cardíaco, denominado por simplicidade "a bomba" (tabela 1). Os médicos que cuidam do paciente em 
choque começam com um ecocardiograma limitado. O exame de eco é focado em procurar 3 achados 
principais. Primeiro, o saco pericárdico pode ser visualizado para determinar se o paciente tem um 
derrame pericárdico que pode estar comprimindo o coração, levando a uma causa mecânica de 
choque obstrutivo. Em segundo lugar, o ventrículo esquerdoK, Thompson P. Ultrassom para detectar hemotórax após lesão torácica. 
Emerg Med J 2007;24:581–2.
66. Gamblin TC, Wall CE Jr, Rover GM, et al. Ruptura esplênica tardia: relato de caso 
e revisão da literatura. J Trauma 2005;59:1231–4.
67. Blaivas M. Paracentese do departamento de emergência para determinar a identidade do fluido 
intraperitoneal descoberto na ultrassonografia à beira do leito de pacientes instáveis. J Emerg 
Med 2005;29:461–5.
68. Subotich D, Mandarich D. Pneumotórax hipertensivo criado acidentalmente em 
paciente com pneumotórax espontâneo primário — confirmação dos estudos 
experimentais, questionando a explicação clássica. Med Hypotheses 
2005;64:170–3.
69. Soldati G, Testa A, Sher S, et al. Pneumotórax traumático oculto: acurácia 
diagnóstica da ultrassonografia pulmonar no pronto-socorro. Baú 2008; 
133:204–11.
70. Sartori S, Tombesi P, Trevisani L, et al. Precisão da ultrassonografia transtorácica na 
detecção de pneumotórax após biópsia pulmonar guiada por ultrassonografia: 
comparação prospectiva com radiografia de tórax. Am J Roentgenol 2007;188:37–41.
71. Zhang M, Liu ZH, Yang JX, et al. Detecção rápida de pneumotórax por 
ultrassonografia em pacientes politraumatizados. Crit Care 2006;10:R112.
72. Garofalo G, Busso M, Perotto F, et al. Diagnóstico ultrassonográfico de pneumotórax. 
Radiol Med 2006;11:516–25.
73. Blaivas M, Lyon M, Duggal S. Uma comparação prospectiva de radiografia de tórax 
supino e ultra-som à beira do leito para o diagnóstico de pneumotórax traumático. 
Acad Emerg Med 2005;12:844–9.
74. Knudtson JL, Dort JM, Helmer SD, et al. Ultrassom realizado por cirurgião para 
pneumotórax na sala de trauma. J Trauma 2004;56:527–30.
75. Lichtenstein DA, Menu Y. Um sinal de ultrassom à beira do leito descartando pneumotórax em 
pacientes críticos. Pulmão deslizando. Chest 1995;108:1345–8.
76. Slater A, Goodwin M, Anderson KE, et al. A DPOC pode imitar a aparência de 
pneumotórax na ultrassonografia torácica. Chest 2006;129:545–50.
77. Lichtenstein DA, Meziere GA. Relevância da ultrassonografia pulmonar no diagnóstico de 
insuficiência respiratória aguda: o protocolo BLUE. Chest 2008;134:117–25.
O Exame RUSH 55
78. Blaivas M, Tsung JW. Detecção ultrassonográfica no local de atendimento de intubação 
endobrônquica principal esquerda e obstrução versus intubação endotraqueal. J 
Ultrasound Med 2008;27:785–9.
79. Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, et al. O ''ponto do pulmão'': um sinal 
ultrassonográfico específico do pneumotórax. Intensive Care Med 2000;26:1434–40.
80. Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, et al. O artefato da cauda de cometa: um sinal de 
ultrassom descartando pneumotórax. Intensive Care Med 1999;25:383–8.
81. Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, et al. O artefato cauda de cometa. Um sinal 
ultrassonográfico de síndrome alvéolo-intersticial. Am J Respir Crit Care Med 1997; 
156:1640-6.
82. Agricola E, Bove T, Oppizzi M, et al. ''Imagens de cauda de cometa por ultrassom'': um marcador 
de edema pulmonar: um estudo comparativo com pressão de cunha e água pulmonar 
extravascular. Chest 2005;127:1690–5.
83. Soldati G, Copetti R, Sher S. Síndrome intersticial ultrassonográfica: o som da água 
pulmonar. J Ultrasound Med 2009;28:163–74.
84. Rohrer MJ, Cutler BS, Wheeler HB. Sobrevida a longo prazo e qualidade de vida 
após ruptura de aneurisma abdominal. Arch Surg 1988;123:1213–7.
85. Hendrickson RG, Dean AJ, Costantino TG. Um novo uso do ultrassom na atividade 
elétrica sem pulso: o diagnóstico de ruptura aguda de aneurisma da aorta 
abdominal. J Emerg Med 2001;21:141–4.
86. Dent B, Kendall RJ, Boyle AA, et al. Ultrassonografia de emergência da aorta abdominal por 
médicos de emergência do Reino Unido: um estudo de coorte prospectivo. Emerg Med J 
2007;24:547–9.
87. Costantino TG, Bruno EC, Handly N, et al. Acurácia da ultrassonografia em medicina 
de emergência na avaliação do aneurisma da aorta abdominal. J Emerg Med 
2005;29:455–60.
88. Tayal VS, Graf CD, Gibbs MA. Estudo prospectivo de precisão e resultado de ultra-som 
de emergência para aneurisma da aorta abdominal ao longo de dois anos. Acad 
Emerg Med 2003;10:867–71.
89. Kuhn M, Bonnin RL, Davey MJ, et al. Ultrassonografia no departamento de 
emergência para aneurisma da aorta abdominal: acessível, precisa e vantajosa. 
Ann Emerg Med 2000;36:219–23.
90. Nevitt MP, Ballard DJ, Hallett JW Jr. Prognóstico de aneurismas da aorta abdominal. Um 
estudo de base populacional. N Engl J Med 1989;321:1009–14.
91. Moore CL, Holliday RS, Hwang JQ, et al. Rastreamento de aneurisma de aorta abdominal 
em pacientes de risco assintomáticos usando ultrassom de emergência. Am J Emerg Med 
2008;26:883–7.
92. Kodolitsch Y, Krause N, Spielmann R, et al. Potencial diagnóstico da ecocardiografia 
transtorácica combinada com a tomografia computadorizada por raios X na suspeita de 
dissecção aórtica. Clin Cardiol 1999;22:345–52.
93. Budhram G, Reardon R. Diagnóstico de dissecção da aorta ascendente usando 
ecocardiograma à beira do leito no pronto-socorro. Acad Emerg Med 2008;15: 584.
94. Fojtik JP, Costantino TG, Dean AJ. O diagnóstico de dissecção aórtica por ultra-som de 
medicina de emergência. J Emerg Med 2007;32:191–6.
95. Blaivas M, Sierzenski PR. Dissecção da aorta torácica proximal: um novo sinal 
ultrassonográfico no corte subxifoide. Am J Emerg Med 2002;20:344–8.
96. Clevert DA, Rupp N, Reiser M, et al. Diagnóstico aprimorado de dissecção vascular por fluxo 
B de ultrassom: uma comparação com Doppler codificado por cores e ultrassonografia 
Doppler de potência. Eur Radiol 2005;15:342–7.
56 Pereira et al
97. Kearon CK, Julian JA, Math M, et al. Diagnóstico não invasivo de trombose venosa 
profunda. Ann Intern Med 1998;128:663–77.
98. Pezullo JA, Perkins AB, Cronan JJ. Trombose venosa profunda sintomática: diagnóstico 
com US de compressão limitada. Radiologia 1996;198:67–70.
99. Blaivas M. Ultrasound na detecção de tromboembolismo venoso. Crit Care Med 
2007;35(5 suplemento):S224–34.
100. Jolly BT, Massarin E, Pigman EC. Ultrassom Doppler colorido por médicos de 
emergência para o diagnóstico de trombose venosa profunda aguda. Acad Emerg 
Med 1997;4:129–32.
101. Eskandari MK, Sugimoto H, Richardson T, et al. O duplex de fluxo colorido é um bom teste 
diagnóstico para detecção de trombose venosa isolada da panturrilha em pacientes de 
alto risco? Angiologia 2000; 51:705–10.
102. Poppiti R, Papinocolau G, Perese S. Varredura venosa limitada em modo B versus varredura 
venosa duplex com fluxo colorido completo para detecção de trombose venosa profunda 
proximal. J Vasc Surg 1995;22:553–7.
103. Bernardi E, Camporese G, Buller H, et al. Ultrassonografia seriada de 2 pontos mais d-
dímero versus perna inteira ultrassonografia Doppler colorida para diagnosticar suspeita 
de trombose venosa profunda sintomática. JAMA 2008;300:1653–9.
104. Baarslag HJ, Van Beek EJ, Koopman MM. Estudo prospectivo da ultrassonografia 
duplex colorida comparada com a venografia com contraste em pacientes com 
suspeita de trombose venosa profunda dos membros superiores. J Intern Med 2002; 
136:865–72.
105. Frazee BW, Snoey ER, Levitt A. Ultra-som de compressão do departamento de emergência para 
diagnosticar trombose venosa profunda proximal. J Emerg Med 2001;20:107–11.
106. Jang T, Docherty M, Aubin S, et al. O residente realizou ultrassonografia compressiva 
para detecção de trombose venosa profunda proximal: rápida e precisa. Acad Emerg 
Med 2004;11:319–22.
107. Burnside PR, Brown MD, Kline JA. Revisão sistemática de ultrassonografia realizada por 
médicos de emergência para trombose venosa profunda em membros inferiores. Acad 
Emerg Med 2008;15:493–8.
108. Kline JA, O'Malley PM, Tayal VS, et al. Ultrassonografia de compressão realizada pelo médico 
de emergência para trombose venosa profunda da extremidade inferior. Ann Emerg Med 
2008;52:437–45.
109. Blaivas M, Lambert MJ, Harwood RA, et al. Doppler de membros inferiores para trombose 
venosa profunda: os médicos de emergência podemser precisos e rápidos? Acad Emerg 
Med 2000;7:120–6.
110. Rose JS, Bair AE, Mandavia DP. O protocolo de ultrassom UHP: uma nova abordagem 
ultrassonográfica para a avaliação empírica do paciente hipotenso indiferenciado. 
Am J Emerg Med 2001;19:299–302.
	The RUSH Exam: Rapid Ultrasound in SHock in the Evaluation of the Critically lll
	Classifications of shock
	Shock ultrasound protocol: the RUSH exam
	RUSH Protocol: Step 1-Evaluation of the Pump
	‘‘Effusion around the pump’’: evaluation of the pericardium
	‘‘Squeeze of the pump’’: determination of global left ventricular function
	‘‘Strain of the pump’’: assessment of right ventricular strain
	RUSH Protocol Step 2: Evaluation of the Tank
	‘‘Fullness of the tank’’: evaluation of the inferior cava and jugular veins for size and collapse with inspiration
	‘‘Leakiness of the tank’’: FAST exam and pleural fluid assessment
	‘‘Tank compromise’’: pneumothorax
	‘‘Tank overload’’: pulmonary edema
	RUSH Protocol: Step 3-Evaluation of the Pipes
	‘‘Rupture of the pipes’’: aortic aneurysm and dissection
	‘‘Clogging of the pipes’’: venous thromboembolism
	Bedside ultrasound for DVT
	Summary
	Acknowledgments
	Referencespode ser analisado quanto à 
contratilidade global. A determinação do tamanho e do estado de contratilidade do ventrículo 
esquerdo permitirá que os pacientes com causa cardiogênica de choque sejam rapidamente 
identificados.10,11O terceiro exame objetivo do coração concentra-se na determinação do tamanho 
relativo do ventrículo esquerdo em relação ao ventrículo direito. Um coração com tamanho aumentado 
do ventrículo direito em relação ao ventrículo esquerdo pode ser um sinal de distensão aguda do 
ventrículo direito decorrente de uma embolia pulmonar maciça no paciente hipotenso.12,13
A segunda parte do protocolo de ultrassom de choque RUSH concentra-se na 
determinação do status do volume intravascular efetivo, que será referido como "o 
tanque". veia cava inferior (VCI), permitirá a correta determinação do tamanho do 
vaso. Observar a dinâmica respiratória da VCI fornecerá uma avaliação do status do 
volume do paciente para responder à questão clínica, "quão cheio está o
tabela 1
Protocolo Rapid Ultrasound in SHock (RUSH): achados ultrassonográficos observados em estados clássicos de 
choque
CORRER
Avaliação
Hipovolêmico
Choque Choque cardiogênico Choque Obstrutivo Choque Distributivo
Bombear Hipercontrátil
coração
câmara pequena
tamanho
Hipocontrátil
coração
coração dilatado
Hipercontrátil
coração
derrame pericárdico
Cardíaco
tamponamento
tensão RV
trombo cardíaco
Hipercontrátil
coração (sepse precoce)
Hipocontrátil
coração (sepse tardia)
Tanque IVC plano
Jugular plana
veias
líquido peritoneal
(perda de fluido)
líquido pleural
(perda de fluido)
VCI distendida
Jugular distendida
veias
foguetes pulmonares
(pulmonar
edema)
líquido pleural
líquido peritoneal
(ascite)
VCI distendida
Jugular distendida
veias
Deslizamento pulmonar ausente
(pneumotórax)
VCI normal ou pequena
(sepse precoce)
líquido peritoneal
(fonte de sepse)
Líquido pleural (sepse
fonte)
Tubos Abdominal
aneurisma
aórtico
dissecação
Normal TVP Normal
Abreviaturas:TVP, trombose venosa profunda; VCI, veia cava inferior; VD, ventrículo direito.
32 Pereira et al
tanque?''14,15O clínico também pode colocar um transdutor nas veias jugulares internas para visualizar 
seu tamanho e alterações no diâmetro com a respiração para avaliar melhor o volume.16
Também está incluída na avaliação do tanque uma avaliação do pulmão, cavidade pleural e 
cavidades abdominais para patologia que pode sinalizar um volume vascular comprometido. A 
integração das técnicas de ultrassonografia pulmonar pode permitir rapidamente ao clínico 
identificar um pneumotórax, que no paciente hipotenso pode representar um pneumotórax 
hipertensivo que requer descompressão imediata. O pneumotórax hipertensivo 
presumivelmente limita o retorno venoso ao coração devido ao aumento da pressão dentro da 
cavidade torácica.17,18O pulmão também pode ser examinado para linhas B ultrassônicas, um 
sinal potencial de sobrecarga de volume e edema pulmonar. O clínico pode examinar ainda mais 
a cavidade torácica para um derrame pleural. Por último, o clínico pode realizar um exame FAST 
(Focused Assessment with Sonography in Trauma exam), para procurar líquido no abdome, 
indicando uma fonte de ''perda de líquido do tanque''.
A terceira e última parte do protocolo de ultrassom de choque é a avaliação das 
grandes artérias e veias do corpo, conhecidas como "os tubos". Os médicos devem 
responder à pergunta clínica "os tubos estão rompidos ou obstruídos" primeiro avaliar o 
lado arterial do sistema vascular para examinar especificamente a aorta abdominal e 
torácica para um aneurisma ou dissecção. Em seguida, o clínico deve se voltar para a 
avaliação do lado venoso do sistema vascular. As veias femorais e poplíteas podem ser 
examinadas com um transdutor linear de alta frequência para compressibilidade. A falta 
de compressão venosa total com pressão direta é altamente sugestiva de trombose 
venosa profunda (TVP).19,20A presença de um trombo venoso no paciente hipotenso pode 
sinalizar um grande tromboembolismo pulmonar.
Protocolo RUSH: Etapa 1—Avaliação da bomba
A ecocardiografia focalizada é uma habilidade que é prontamente aprendida pelo EP. Um transdutor 
Phased Array de tamanho menor é ideal para este exame, pois permite a varredura intercostal 
necessária do coração. A imagem do coração geralmente envolve 4 visualizações. As visualizações 
tradicionais do coração para ecocardiografia à beira do leito são as visualizações paraesternal de eixo 
longo e curto, a visualização subxifóide e a visualização apical de 4 câmaras (Figura 1). As incidências 
paraesternais são obtidas com a sonda posicionada logo à esquerda do esterno no espaço intercostal 3 
ou 4. A incidência subxifóide de 4 câmaras é obtida com a sonda apontada para cima em direção ao 
ombro esquerdo de uma posição logo abaixo da ponta subxifóide do esterno (Figura 2). A visão apical 
de 4 câmaras do coração é melhor avaliada colocando o paciente em decúbito lateral esquerdo e 
colocando a sonda logo abaixo da linha do mamilo no ponto de impulso máximo do coração. É 
importante para o PE conhecer todas as 4 visões
Figura 1.Rápidovocêultrassom emSHock (RUSH) passo 1. Avaliação da bomba.
O Exame RUSH 33
Figura 2.Visão subxifoide: cardiomiopatia com coração aumentado. AE, átrio esquerdo; VE, ventrículo 
esquerdo; AD, átrio direito; VD, ventrículo direito.
do coração, pois algumas visualizações podem não ser bem vistas em pacientes individuais, e uma visualização 
alternativa pode ser necessária para responder à questão clínica em questão.
''Efusão ao redor da bomba'': avaliação do pericárdio
A primeira prioridade é procurar a presença de derrame pericárdico, que pode ser uma causa de 
instabilidade hemodinâmica do paciente. O coração deve ser visualizado nos planos descritos aqui, 
com muita atenção à presença de fluido, geralmente aparecendo como uma área escura ou anecóica, 
dentro do espaço pericárdico (Fig. 3). Pequenos derrames podem ser vistos como uma faixa fina dentro 
do espaço pericárdico, enquanto derrames maiores tendem a envolver circunferencialmente o coração.
21,22Pequenas áreas anecoicas anteriores isoladas na visão paraesternal do eixo longo geralmente 
representam uma almofada de gordura pericárdica, pois os derrames pericárdicos de fluxo livre 
tendem a se acumular posteriormente e inferiormente com a gravidade. fluido fresco
Figura 3.Corte paraesternal eixo longo: grande derrame pericárdico.
34 Pereira et al
ou o sangue tende a ter uma aparência mais escura ou anecóica, enquanto o sangue coagulado ou exsudatos 
podem ter uma aparência mais clara ou mais ecogênica.
Os derrames pericárdicos podem resultar em instabilidade hemodinâmica, devido ao aumento da 
pressão dentro do saco levando à compressão do coração. Como o pericárdio é uma estrutura 
relativamente espessa e fibrosa, derrames pericárdicos agudos podem resultar em tamponamento 
cardíaco, apesar de apenas pequenas quantidades de líquido. Em contraste, os derrames crônicos 
podem atingir grandes volumes sem instabilidade hemodinâmica.23Uma vez que um derrame 
pericárdico é identificado, o próximo passo é avaliar o coração em busca de sinais de tamponamento. 
Pensando no coração como uma bomba em linha de câmara dupla, o lado esquerdo do coração está 
sob pressão consideravelmente maior, devido às altas pressões sistêmicas contra as quais ele deve 
bombear. O lado direito do coração está sob pressão relativamente menor, devido à menor pressão 
dentro do circuito vascular pulmonar. Assim, a maioria dos ecocardiografistas define tamponamento 
como compressão do lado direito do coração (Fig. 4). A alta pressão dentro do saco pericárdico evita 
que a câmara se expanda totalmente durante a fase de relaxamento do ciclo cardíaco e, portanto, é 
mais bem reconhecida durante a diástole. Como qualquer uma das câmaras pode ser afetada pelo 
derrame, tanto o átrio direito quanto o ventrículo direito devem ser inspecionados de perto quanto a 
colapso diastólico. O colapso diastólico do átrio direito ou ventrículo direitoaparece como um espectro 
de uma sutil deflexão serpentina para dentro da parede externa até a compressão completa de uma 
câmara.24Embora a maioria dos derrames pericárdicos flua livremente no saco pericárdico, 
ocasionalmente os derrames podem ser loculados. Esse fenômeno é mais comumente observado em 
pacientes após cirurgia cardíaca, nos quais um coágulo pode se formar em apenas uma área do saco.25
Nesses casos, os derrames podem se formar preferencialmente posteriormente e, no tamponamento, 
o lado esquerdo do coração pode ser comprimido antes do lado direito do coração. A VCI também 
pode ser avaliada quanto a sinais confirmatórios adicionais de tamponamento.26A pletora da VCI será 
reconhecida pela distensão da VCI sem alterações respiratórias normais. (ver discussão posterior sobre 
IVC na seção ''Avaliação do tanque'').
Estudos anteriores publicados demonstraram que os EPs, com uma quantidade limitada de 
treinamento, podem identificar correta e precisamente a presença de um derrame pericárdico.27
Estudos que examinam a incidência de derrames pericárdicos no Departamento de Emergência ou
Figura 4.Visão subxifoide: tamponamento cardíaco.
O Exame RUSH 35
Pacientes de terapia intensiva que sofrem de falta de ar aguda, insuficiência respiratória ou choque 
encontraram derrames em até 13% desses pacientes.21Outro estudo analisou especificamente os 
pacientes que chegam ao Departamento de Emergência em estados de quase parada cardíaca e 
descobriu que um número relativamente grande desses casos apresentava derrames pericárdicos.28
Assim, derrames pericárdicos sintomáticos podem ser uma causa de instabilidade hemodinâmica em 
um número significativo de pacientes agudos, e os EPs podem diagnosticar essa condição com rapidez 
e precisão usando ultrassonografia à beira do leito.
Como princípio geral, é mais fácil para um EP diagnosticar um derrame pericárdico 
do que avaliar os sinais específicos de tamponamento.29Portanto, é mais seguro 
assumir a fisiologia do tamponamento no paciente hipotenso se um derrame 
pericárdico significativo for identificado. Em circunstâncias ideais, o EP pode obter 
um ecocardiograma formal em conjunto com a Cardiologia para examinar 
especificamente o tamponamento cardíaco. Nos raros casos em que não há tempo 
suficiente para a consulta e o paciente está instável, uma pericardiocentese guiada 
por eco pelo PE pode salvar vidas. Nesses casos, o emprego de ecocardiografia à 
beira do leito também permite que o EP determine o local ideal de inserção da 
agulha para a pericardiocentese. Digno de nota, a maioria dos EPs classicamente 
aprendeu a abordagem subxifóide para pericardiocentese. No entanto, uma grande 
revisão da Mayo Clinic analisou 1.127 procedimentos de pericardiocentese,30A 
posição apical no ponto de impulso máximo na parede torácica lateral esquerda foi 
escolhida em 80% desses procedimentos, com base nessas variáveis. A abordagem 
subxifóide foi escolhida apenas em 20% desses procedimentos, pois os 
investigadores reconheceram a grande distância que a agulha teve que percorrer 
pelo fígado para entrar no saco pericárdico. Os EPs devem, portanto, mapear 
anatomicamente o derrame antes de um procedimento de pericardiocentese para 
planejar a rota mais direta e segura. Se a abordagem apical for selecionada, o 
paciente deve ser colocado em decúbito lateral esquerdo para aproximar o coração 
da parede torácica e, após anestesia local, um cateter de drenagem de 
pericardiocentese deve ser introduzido sobre a costela e no saco pericárdico. Para 
maximizar o sucesso e evitar complicações,
''Aperto da bomba'': determinação da função ventricular esquerda global
O próximo passo no protocolo RUSH é avaliar o coração quanto à contratilidade do 
ventrículo esquerdo. Essa avaliação dará uma determinação de "quão forte é a 
bomba". O exame se concentra na avaliação do movimento das paredes 
endocárdicas do ventrículo esquerdo, conforme avaliado por um cálculo visual da 
variação percentual da diástole para a sístole. Enquanto no passado os 
ecocardiografistas usavam imagens de radionuclídeos para determinar a fração de 
ejeção, estudos publicados demonstraram que a determinação visual da 
contratilidade é aproximadamente equivalente.31Observa-se que um ventrículo com 
boa contratilidade apresenta grande variação percentual a partir dos 2 ciclos, com as 
paredes quase se juntando e se tocando durante a sístole. Por exemplo, um 
ventrículo que se contrai vigorosamente obliterará quase completamente a cavidade 
ventricular durante a sístole. Em comparação, um coração com contração fraca terá 
uma pequena alteração percentual no movimento das paredes entre a diástole e a 
sístole. Nesses corações, observa-se que as paredes se movem pouco durante o ciclo 
cardíaco, e o coração também pode estar dilatado, especialmente se houver uma 
cardiomiopatia de longa duração com disfunção sistólica grave. O movimento do 
folheto anterior da válvula mitral também pode ser usado para avaliar a 
contratilidade. Em um estado contrátil normal,
36 Pereira et al
A visão paraesternal do eixo longo do coração é uma excelente visão inicial para avaliar a contratilidade ventricular. Mover a sonda para a 
orientação do eixo curto paraesternal fornecerá dados confirmatórios sobre a força das contrações. Nessa visão, um ventrículo esquerdo com 
boa contração aparecerá como um anel muscular que se contrai concentricamente durante a sístole. Considerando que os cardiologistas 
costumam usar a visão paraesternal de eixo curto para avaliar anormalidades segmentares da motilidade da parede, essa é uma medida mais 
subjetiva e as determinações podem diferir entre diferentes médicos. Por esse motivo, é melhor para o EP concentrar-se inicialmente na 
contratilidade geral do ventrículo, em vez de avaliar os déficits segmentares de motilidade da parede. Um sistema fácil de classificação é julgar a 
força das contrações como boa, com as paredes do ventrículo contraindo bem durante a sístole; pobre, com as paredes endocárdicas mudando 
pouco de posição da diástole para a sístole; e intermediário, com as paredes se movendo com uma variação percentual entre as 2 categorias 
anteriores. Se as incidências paraesternais forem inadequadas para essas determinações, mover o paciente para a posição de decúbito lateral 
esquerdo e examinar a partir da incidência apical geralmente fornece dados cruciais sobre a contratilidade ventricular esquerda. A visão 
subxifóide pode ser usada para esta determinação, mas o ventrículo esquerdo está mais distante da sonda nesta visão. Se as incidências 
paraesternais forem inadequadas para essas determinações, mover o paciente para a posição de decúbito lateral esquerdo e examinar a partir 
da incidência apical geralmente fornece dados cruciais sobre a contratilidade ventricular esquerda. A visão subxifóide pode ser usada para esta 
determinação, mas o ventrículo esquerdo está mais distante da sonda nesta visão. Se as incidências paraesternais forem inadequadas para 
essas determinações, mover o paciente para a posição de decúbito lateral esquerdo e examinar a partir da incidência apical geralmente fornece 
dados cruciais sobre a contratilidade ventricular esquerda. A visão subxifóide pode ser usada para esta determinação, mas o ventrículo 
esquerdo está mais distante da sonda nesta visão.
Estudos publicados confirmam que os EPs podem realizar esse exame e obter uma estimativa 
da contratilidade ventricular esquerda que se compara bem com a medida por um cardiologista.
32Como uma grande proporção de pacientes em choque (até 60% em um estudo) terá uma 
causa cardíaca para sua hipotensão, esta parte do exame pode ter um rendimento muito alto.10
A identificação imediata do choque cardiogênico pela PE pode levar à transferência mais rápida 
do paciente para a sala de cateterismo cardíaco para revascularização, especialmente em casos 
suspeitos de isquemia cardíaca.33,34Outros tipos de choque podem ser avaliados pelo 
conhecimento da força do ventrículo esquerdodurante a sístole. A forte contratilidade 
ventricular (muitas vezes denominada hiperdinâmica, devido à força das contrações do 
ventrículo esquerdo, além de uma frequência cardíaca rápida) é frequentemente observada na 
sepse precoce e no choque hipovolêmico.35Em condições hipovolêmicas graves, o coração 
geralmente é pequeno com obliteração completa da cavidade ventricular durante a sístole. A 
ecocardiografia à beira do leito também permite a avaliação repetida do coração do paciente, 
procurando alterações na contratilidade ao longo do tempo, especialmente quando o estado do 
paciente se deteriora. Por exemplo, mais tarde no curso da sepse pode haver uma diminuição 
na contratilidade do ventrículo esquerdo devido à depressão miocárdica.36
Conhecer a força da contratilidade ventricular esquerda dará ao PE uma idéia melhor de quanto 
fluido a “bomba” ou o coração do paciente pode suportar, antes de manifestar sinais e sintomas de 
sobrecarga de fluidos. Este conhecimento servirá como um guia crítico para o clínico determinar a 
quantidade de fluido que pode ser administrada com segurança a um paciente. Por exemplo, em um 
coração com baixa contratilidade, o limiar para início de agentes vasopressores para suporte 
hemodinâmico deve ser menor. Em contraste, os pacientes com sepse demonstraram se beneficiar 
com a terapia precoce agressiva dirigida por objetivos, começando com grandes quantidades de 
fluidos antes do uso de medicamentos vasopressores.37Como muitos departamentos de emergência 
atualmente não usam o cateter invasivo necessário para monitorar de forma ideal as metas 
hemodinâmicas delineadas para o tratamento de pacientes com sepse, a ultrassonografia à beira do 
leito oferece ao clínico um meio não invasivo de identificar e seguir a melhor estratégia de tratamento.
Na parada cardíaca, o clínico deve examinar especificamente a presença ou ausência de 
contrações cardíacas. Se forem observadas contrações, o clínico deve procurar os 
movimentos coordenados das válvulas mitral e aórtica. Nesse cenário, a ausência de 
abertura coordenada das válvulas mitral e aórtica exigirá compressões torácicas para 
manter o débito cardíaco. Além disso, se após prolongamento da vida cardíaca avançada
O Exame RUSH 37
ressuscitação de suporte o ecocardiograma à beira do leito mostra parada cardíaca, é 
improvável que o paciente adulto tenha retorno da circulação espontânea.38,39
''Strain of the pump'': avaliação do strain ventricular direito
No coração normal, o ventrículo esquerdo é maior que o ventrículo direito. Este aspecto é 
predominantemente uma causa da hipertrofia muscular que ocorre no miocárdio do ventrículo 
esquerdo após o nascimento, com o fechamento do canal arterial. O ventrículo esquerdo está 
sob consideravelmente mais estresse do que o ventrículo direito, para atender às demandas da 
pressão sistêmica mais alta, e a hipertrofia é um mecanismo compensatório normal. Na 
ecocardiografia à beira do leito, a proporção normal do ventrículo esquerdo para o direito é de 
1:0,6.40As visualizações cardíacas ideais para determinar essa proporção de tamanho entre os 2 
ventrículos são as visualizações paraesternais de eixo longo e curto e a visualização apical de 4 
câmaras. A visão subxifóide pode ser usada, mas deve-se tomar cuidado para ventilar todo o 
ventrículo direito, pois é fácil subestimar o verdadeiro tamanho do ventrículo direito nessa 
visão.
Qualquer condição que cause aumento repentino da pressão dentro do circuito vascular 
pulmonar resultará em dilatação aguda do coração direito em um esforço para manter o fluxo 
para a frente na artéria pulmonar. A causa clássica de distensão aguda do coração direito é uma 
grande embolia pulmonar central. Devido à obstrução súbita da via de saída pulmonar por uma 
grande embolia pulmonar, o ventrículo direito tentará compensar com dilatação aguda. Este 
processo pode ser visto na ecocardiografia à beira do leito por uma câmara ventricular direita 
que é tão grande ou maior que o ventrículo esquerdo (Fig. 5).41
Além disso, a deflexão do septo interventricular da direita para a esquerda em direção ao ventrículo 
esquerdo pode sinalizar pressões mais altas dentro da artéria pulmonar.42Em casos raros, trombos 
intracardíacos podem ser vistos flutuando livremente dentro do coração (Fig. 6).43Em comparação, uma 
condição que causa um aumento mais gradual na pressão da artéria pulmonar ao longo do tempo, 
como embolia pulmonar menor e recorrente, cor pulmonale com tensão cardíaca predominantemente 
direita ou hipertensão arterial pulmonar primária, causará dilatação e espessamento ou hipertrofia da 
artéria pulmonar. parede ventricular direita.44Esses mecanismos podem permitir que o ventrículo 
direito compense com o tempo e se adapte ao bombeamento
Figura 5.Visão do eixo longo paraesternal: tensão ventricular direita.
38 Pereira et al
Figura 6.Visão apical: trombo flutuante no átrio direito.
sangue contra as pressões mais elevadas no circuito vascular pulmonar. A distensão aguda do coração 
direito difere da distensão crônica do coração direito porque, embora ambas as condições causem 
dilatação da câmara, o ventrículo não terá tempo para hipertrofiar se o curso do tempo for repentino.
Estudos anteriores publicados analisaram a sensibilidade do achado de dilatação do 
coração direito para ajudar o clínico a diagnosticar uma embolia pulmonar. Os resultados 
mostram que a sensibilidade é moderada, mas a especificidade e o valor preditivo positivo 
desse achado são altos no cenário clínico correto, especialmente se houver hipotensão.
12,13,45–47O achado de distensão aguda do coração direito devido a embolia pulmonar 
correlaciona-se com pior prognóstico.12,48,49Esse achado, diante da suspeita de embolia 
pulmonar, sugere a necessidade de avaliação e tratamento imediato do 
tromboembolismo.50O EP também deve proceder diretamente à avaliação das veias da 
perna para uma TVP (abordado em detalhes posteriormente em ''Avaliação dos tubos'').
A literatura sugere que, em geral, pacientes com embolia pulmonar devem iniciar heparina 
imediatamente. No entanto, um paciente hipotenso com embolia pulmonar deve ser 
considerado para trombólise.51,52À beira do leito, o ultrassom dá ao clínico responsável pelo 
tratamento a confiança clínica para proceder dessa maneira mais agressiva. Se o estado clínico 
permitir, uma tomografia computadorizada (TC) de tórax usando um protocolo de embolia 
pulmonar dedicado deve ser obtida. Se o paciente não estiver estável o suficiente para TC, um 
ecocardiograma de emergência em conjunto com cardiologia ou ultrassonografia duplex 
bilateral das pernas deve ser considerado.
Etapa 2 do Protocolo RUSH: Avaliação do Tanque
''Plenitude do tanque'': avaliação das veias cava inferior e jugular quanto ao tamanho e 
colapso com inspiração
O próximo passo para o clínico que usa o protocolo RUSH no paciente hipotenso é avaliar o 
volume intravascular efetivo, bem como procurar áreas onde o volume intravascular possa estar 
comprometido (Fig. 7). Uma estimativa do volume intravascular pode ser determinada de forma 
não invasiva observando inicialmente a VCI.14,15O transdutor de ultrassom deve ser posicionado 
na área epigástrica em uma configuração de eixo longo ao longo da VCI, uma vez que vai do 
abdome até o coração. Uma boa maneira de obter essa imagem é primeiro examinar o coração 
no plano subxifóide de 4 câmaras e, em seguida, mover a sonda para o plano subxifóide de 2 
câmaras, com o marcador da sonda orientado
O Exame RUSH 39
Figura 7.RUSH etapa 2. Avaliação do tanque. exame de VCI, veia cava inferior; Visualizações FAST 
(Focused Sonography in Trauma), quadrante superior direito, quadrante superior esquerdo e 
suprapúbico; exame pulmonar, pneumotórax e edema pulmonar.
anteriormente. A aorta frequentemente aparece rapidamente a partir deste plano como 
uma estrutura mais profunda e de paredes mais espessas. Mover a sonda para a direita 
do paciente fará com que a VCI fique visível, correndo longitudinalmente adjacenteà 
aorta. A VCI deve ser examinada na junção do átrio direito e da cava e acompanhada 2 a 3 
cm caudalmente ao longo do vaso. Mover a sonda no eixo curto para avaliar melhor a VCI 
é complementar, pois exibirá a estrutura como um oval e permitirá a confirmação do 
tamanho, evitando a subestimação da estrutura com o efeito do cilindro. À medida que o 
paciente respira, a VCI terá um padrão normal de colapso durante a inspiração, devido à 
pressão negativa gerada no tórax, causando aumento do fluxo da cavidade abdominal 
para a torácica (Fig. 8). Essa variação respiratória pode ser aumentada ainda mais fazendo 
o paciente cheirar ou inspirar vigorosamente. O Doppler em modo M, posicionado na VCI, 
pode documentar graficamente as mudanças dinâmicas no calibre do vaso durante o ciclo 
respiratório do paciente (Fig. 9).
Estudos anteriores demonstraram uma correlação entre o tamanho e a alteração percentual 
da VCI com a variação respiratória da pressão venosa central (PVC) usando um cateter de 
demora. Uma VCI de menor calibre ( 2 cm de diâmetro) que colapsa menos de 50% com a inspiração se 
correlaciona com uma PVC de mais de 10 cm de água (Fig. 10).53,54Esse fenômeno pode ser 
observado em estados de choque cardiogênico e obstrutivo. Existem duas ressalvas a esta 
regra. A primeira é em pacientes que receberam tratamento com vasodilatadores e/ou 
diuréticos antes da avaliação ultrassonográfica em que a VCI pode ser menor do que antes do 
tratamento, alterando o estado fisiológico inicial. A segunda ressalva existe em pacientes 
intubados recebendo ventilação com pressão positiva, em que a dinâmica respiratória da VCI é 
invertida. Nesses pacientes, a VCI também é menos complacente e mais distendida ao longo de 
todos os ciclos respiratórios. No entanto, dados fisiológicos cruciais ainda podem ser
Figura 10.Teste de aspiração da veia cava inferior: altas pressões de enchimento cardíaco.
O Exame RUSH 41
obtidos nesses pacientes ventilados, pois a responsividade a fluidos foi correlacionada com um 
aumento no diâmetro da VCI ao longo do tempo.55
Evidências sugerem que a estimativa ultrassonográfica à beira do leito da PVC é mais precisa 
quando a VCI é pequena e o colapso inspiratório é alto. No entanto, em vez de confiar em uma 
única medição da VCI, é melhor determinar o volume vascular efetivo seguindo as mudanças no 
tamanho e na dinâmica respiratória ao longo do tempo com desafios de fluidos.56A observação 
de uma mudança no tamanho da VCI de pequena, com alto colapso inspiratório, para uma VCI 
maior com pouco colapso inspiratório, sugere que a PVC está aumentando e ''o tanque'' está 
mais cheio.57
As veias jugulares internas também podem ser examinadas com ultrassom para avaliar 
melhor o volume intravascular. Assim como na avaliação visual das veias jugulares, a cabeça do 
paciente é colocada a 30-ângulo. Usando um transdutor de matriz linear de alta frequência, as 
veias jugulares internas podem ser encontradas primeiro no plano de eixo curto e, em seguida, 
avaliadas mais de perto movendo a sonda em uma configuração de eixo longo. A localização do 
menisco de fechamento superior é determinada pelo ponto em que as paredes da veia se 
tocam. Semelhante ao IVC, as veias jugulares também podem ser examinadas durante as fases 
respiratórias para visualizar o colapso inspiratório. Veias distendidas, com nível meniscal de 
fechamento alto no trajeto do pescoço, sugerem maior PVC.16Combinar esses dados com a 
avaliação da VCI pode fornecer uma melhor avaliação geral do volume intravascular efetivo.
''Vazamento do tanque'': exame FAST e avaliação do líquido pleural
Uma vez determinado o estado do volume intravascular do paciente, o próximo passo na avaliação do tanque é procurar por 
"vazamento anormal do tanque". extravasamento de fluidos ou outras coleções de fluidos patológicos. Em condições traumáticas, 
o clínico deve determinar rapidamente se há hemoperitônio ou hemotórax, como resultado de um ''buraco no tanque'', levando ao 
choque hipovolêmico. Em condições não traumáticas, o acúmulo de líquido em excesso nas cavidades abdominal e torácica 
geralmente significa "sobrecarga do tanque", resultando em derrames pleurais e ascite que podem se acumular com insuficiência 
cardíaca, renal e/ou hepática. No entanto, muitos pacientes com coleções líquidas intratorácicas ou intra-abdominais estão, na 
verdade, com depleção de volume intravascular, confundindo o quadro clínico. Concentrar-se na "repleção do tanque" pela 
avaliação da VCI e das veias jugulares em conjunto com os achados mencionados acima pode ser muito útil para elucidar essas 
condições. Em estados infecciosos, a pneumonia pode ser acompanhada por uma complicação de derrame pleural 
parapneumônico, e ascite pode levar a peritonite bacteriana espontânea. Dependendo do quadro clínico, pequenas coleções 
líquidas na cavidade peritoneal também podem representar abscessos intra-abdominais levando a um quadro de sepse. Em 
estados infecciosos, a pneumonia pode ser acompanhada por uma complicação de derrame pleural parapneumônico, e ascite 
pode levar a peritonite bacteriana espontânea. Dependendo do quadro clínico, pequenas coleções líquidas na cavidade peritoneal 
também podem representar abscessos intra-abdominais levando a um quadro de sepse. Em estados infecciosos, a pneumonia 
pode ser acompanhada por uma complicação de derrame pleural parapneumônico, e ascite pode levar a peritonite bacteriana 
espontânea. Dependendo do quadro clínico, pequenas coleções líquidas na cavidade peritoneal também podem representar 
abscessos intra-abdominais levando a um quadro de sepse.
A cavidade peritoneal pode ser prontamente avaliada com ultrassom à beira do leito para a 
presença de uma coleção de fluido anormal em estados traumáticos e não traumáticos. Esta 
avaliação é realizada com o exame FAST. Este exame consiste na inspeção dos espaços 
potenciais nos quadrantes abdominais superiores direito e esquerdo e na pelve. Visualizações 
específicas incluem o espaço entre o fígado e o rim (espaço hepatorrenal ou bolsa de Morison), 
a área ao redor do baço (espaço periesplênico) e a área ao redor e atrás da bexiga (espaço 
retovesicular/retovaginal ou bolsa de Douglas). Uma área escura ou anecóica em qualquer um 
desses 3 espaços potenciais representa líquido intraperitoneal livre (Fig. 11). Essas 3 áreas 
representam os locais mais comuns de acúmulo de líquido livre e correspondem às áreas mais 
dependentes da cavidade peritoneal no paciente em decúbito dorsal. Como o exame FAST 
depende do líquido livre que se deposita nessas áreas dependentes, a posição do paciente deve 
ser levada em consideração durante
42 Pereira et al
Figura 11.Vista do quadrante superior direito/hepatorrenal: fluido livre.
interpretando o exame. O posicionamento de Trendelenburg fará com que o fluido se desloque para as regiões 
abdominais superiores, enquanto uma posição ereta causará o deslocamento do fluido para a pelve.
Foi relatado que o exame FAST detecta coleções de líquido intraperitoneal tão pequenas 
quanto 100 mL, com uma faixa de 250 a 620 mL comumente citada.58–60A quantidade de líquido 
que pode ser detectada depende da experiência do clínico, bem como da localização do líquido 
livre, sendo a visão pélvica mais capaz de detectar pequenas quantidades de líquido.60A 
sensibilidade geral e a especificidade do exame FAST foram relatadas em aproximadamente 
79% e 99%, respectivamente.61
A ultrassonografia também pode auxiliar na avaliação da cavidade torácica quanto a líquido 
livre (derrame pleural ou hemotórax)em um exame conhecido como FAST estendido ou E-FAST. 
Essa avaliação é facilmente realizada incluindo visualizações da cavidade torácica com o exame 
FAST. Nas visualizações hepatorrenal e periesplênica, os diafragmas aparecem como linhas 
brilhantes ou hiperecóicas imediatamente acima ou cefálicas do fígado e do baço, 
respectivamente. Apontar a sonda acima do diafragma permitirá a identificação de uma coleção 
de líquido torácico. Caso seja encontrado líquido, a movimentação da sonda 1 ou 2 espaços 
intercostais cefálicos proporciona uma melhor visualização da cavidade torácica, permitindo a 
quantificação do líquido presente. Na visão supradiafragmática normal, não há áreas escuras de 
líquido na cavidade torácica, e o pulmão pode frequentemente ser visualizado como uma 
estrutura em movimento. Na presença de derrame ou hemotórax, o pulmão normalmente 
visualizado acima do diafragma é substituído por um espaço escuro ou anecóico. O pulmão 
também pode ser visualizado flutuando no líquido pleural (Fig. 12). Os derrames pleurais muitas 
vezes exercem compressão no pulmão, causando "hepatização" ou uma aparência do pulmão 
no derrame semelhante a um órgão sólido, como o fígado. A literatura apóia o uso da 
ultrassonografia à beira do leito para a detecção de derrame pleural e hemotórax. Vários 
estudos descobriram que o ultrassom do departamento de emergência tem uma sensibilidade 
superior a 92% e uma especificidade próxima a 100% na detecção de hemotórax.62–65Avaliar o 
paciente com a cabeça levemente elevada pode melhorar a sensibilidade desse exame, pois isso 
fará com que o líquido intratorácico se acumule logo acima dos diafragmas.
O Exame RUSH 43
Figura 12.Quadrante superior esquerdo: derrame pleural.
O líquido livre nas cavidades peritoneal ou torácica em um paciente hipotenso com 
história ou suspeita de trauma deve ser inicialmente presumido como sangue, levando ao 
diagnóstico de choque hemorrágico. Embora uma história de trauma seja comumente 
eliciada nesses casos, o trauma pode ser oculto ou menor, tornando o diagnóstico às 
vezes difícil. Uma circunstância de trauma oculto é uma ruptura esplênica tardia 
resultante de um baço aumentado e mais frágil, como em um paciente com 
mononucleose infecciosa. Embora rara, essa entidade pode ocorrer vários dias após um 
trauma menor e, portanto, pode ser facilmente ignorada pelo paciente e pelo clínico.66
Vazamento de conteúdo intestinal por ruptura de víscera oca ou extravasamento de urina por 
ruptura de bexiga intraperitoneal também podem demonstrar fluido intraperitoneal livre.
Condições não traumáticas também podem levar a choque hemorrágico e devem 
permanecer no diagnóstico diferencial do PE. Gravidez ectópica rompida e cisto hemorrágico do 
corpo lúteo são dois diagnósticos que não devem ser negligenciados em mulheres em idade 
reprodutiva. Em um paciente idoso, um aneurisma da aorta abdominal pode ocasionalmente 
romper para a cavidade peritoneal e aneurismas torácicos podem romper para a cavidade 
torácica. Feito o diagnóstico de choque hemorrágico, o tratamento deve ser direcionado para 
transfusão de hemoderivados e intervenção cirúrgica ou angiográfica.
No paciente não traumatizado, a ascite e os derrames pleurais aparecerão como coleções 
líquidas escuras ou anecóicas, semelhantes a sangue. A inflamação parapneumônica pode 
causar derrames pleurais consideráveis e/ou empiema. A diferenciação de sangue de outros 
fluidos pode ser sugerida a partir da história, exame clínico e radiografia de tórax. 
Ocasionalmente, pode haver alguns achados ultrassonográficos característicos que ajudam a 
fazer um diagnóstico. Em condições hemorrágicas, o sangue geralmente tem uma aparência 
mista, com áreas de sangue fresco anecóico e coágulos sanguíneos mais ecogênicos presentes. 
Em um derrame pleural parapneumônico infeccioso, bolhas de gás podem ser vistas dentro do 
fluido. Em casos de incerteza, uma toracocentese ou paracentese diagnóstica (sob orientação de 
ultrassom) avaliará com mais precisão a natureza do fluido.67
''Comprometimento do tanque'': pneumotórax
Embora o mecanismo exato pelo qual o pneumotórax hipertensivo causa o choque seja 
controverso, acredita-se que ele produza choque obstrutivo.17,18,68De acordo com esta 
teoria, a pressão intratorácica severamente aumentada produz mediastino
44 Pereira et al
deslocamento, que torce e comprime as veias cavas inferior e superior em sua inserção no 
átrio direito, obstruindo o retorno venoso ao coração. Independentemente do mecanismo 
exato, a detecção é crítica.
Embora a radiografia de tórax revele achados característicos de pneumotórax hipertensivo, a 
terapia não deve ser adiada enquanto se aguardam estudos radiográficos. Com a ultrassonografia à 
beira do leito, o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo pode ser realizado em segundos. A detecção 
de pneumotórax com ultrassom baseia-se no fato de que o ar livre (pneumotórax) é mais leve que o 
tecido pulmonar aerado normal e, portanto, se acumulará nas áreas não dependentes da cavidade 
torácica. Portanto, em um paciente em decúbito dorsal, um pneumotórax será encontrado 
anteriormente, enquanto em um paciente ereto, um pneumotórax será encontrado superiormente no 
ápice do pulmão.
Vários estudos demonstraram que o ultrassom é mais sensível do que a radiografia de tórax 
em decúbito dorsal para a detecção de pneumotórax.69–74As sensibilidades para esses vários 
estudos variaram de 86% a 100%, com especificidades variando de 92% a 100%. Um estudo de 
Zhang e colegas71aquele focado em vítimas de trauma constatou que a sensibilidade do 
ultrassom para pneumotórax foi de 86% versus 27% para radiografia de tórax; além disso, esse 
mesmo estudo relatou que o tempo médio para obtenção do ultrassom foi de 2,3 minutos 
versus 19,9 minutos para a radiografia de tórax.
Para avaliar pneumotórax com ultrassom, o paciente deve estar em decúbito dorsal. Posicione uma 
matriz linear de alta frequência ou um transdutor de matriz faseada na linha hemiclavicular 
aproximadamente do terceiro ao quinto espaços intercostais para identificar a linha pleural. Essa linha 
aparece como uma linha horizontal ecogênica localizada a aproximadamente meio centímetro de 
profundidade nas costelas. A linha pleural consiste em ambas as pleuras, visceral e parietal, 
intimamente opostas uma à outra. No pulmão normal, as pleuras visceral e parietal podem ser vistas 
deslizando uma contra a outra, com uma aparência brilhante ou cintilante, conforme o paciente respira 
(Fig. 13). A presença desse deslizamento pulmonar exclui um pneumotórax.75Esse movimento 
deslizante do pulmão pode ser representado graficamente usando o modo M Doppler. Uma imagem 
normal representará ''ondas na praia'', sem movimento da parede torácica anteriormente, 
representada como ''ondas'' lineares e o movimento do pulmão posteriormente, representando ''a 
praia'' (Fig. 14). Quando há um pneumotórax, o ar se acumula entre as pleuras parietal e visceral, 
impedindo que o feixe de ultrassom detecte o deslizamento pulmonar. No pneumotórax, a linha 
pleural vista consiste apenas na camada parietal, vista como uma linha estacionária. O Doppler em 
modo M através do tórax mostrará apenas linhas lineares horizontais repetidas, demonstrando falta de 
deslizamento do pulmão ou ausência da ''praia'' (verFig. 14). Embora a presença de deslizamento 
pulmonar seja suficiente para descartar
Figura 13.Visão do eixo longo: pulmão normal.
O Exame RUSH 45
Figura 14.Modo M: pulmão normal versus pneumotórax.
fora do pneumotórax, a ausência de deslizamento pulmonar pode ser observada em outras condições 
além do pneumotórax, como uma bolha de doença pulmonar obstrutiva crônica, pneumonia 
consolidada, atelectasia ou intubação do tronco principal.76–78Assim, a ausência de deslizamento 
pulmonar, especialmente quando definido em um espaço intercostal, não é, por si só, diagnóstico de 
pneumotórax. O clínico pode examinar vários outros espaços intercostais, movendo o transdutor mais 
inferiormentee lateralmente, para aumentar a utilidade do teste. Essa manobra também pode ajudar a 
identificar o ponto do pulmão, ou a área onde um pneumotórax incompleto faz interface com a parede 
torácica, conforme visualizado pela presença de deslizamento pulmonar de um lado e ausência de 
deslizamento pulmonar do outro.79
Outro achado ultrassonográfico visto no pulmão normal, mas ausente no pneumotórax, é o artefato 
da cauda do cometa. O artefato da cauda do cometa é uma forma de eco de reverberação que surge 
da irregularidade da superfície pulmonar. Este fenômeno aparece como uma linha ecóica vertical 
originando-se da linha pleural e estendendo-se para baixo no tecido pulmonar. A presença do artefato 
da cauda do cometa descarta um pneumotórax.80A combinação de falta de deslizamento pulmonar e 
ausência de artefatos de cauda de cometa sugere fortemente pneumotórax. No cenário de choque 
indiferenciado, o EP deve considerar fortemente que um pneumotórax hipertensivo pode estar 
presente, e a descompressão imediata com agulha seguida de toracostomia com tubo deve ser 
considerada.
''Sobrecarga do tanque'': edema pulmonar
O edema pulmonar geralmente acompanha o choque cardiogênico, no qual a função cardíaca 
enfraquecida causa um refluxo de sangue para a vasculatura pulmonar, levando à sobrecarga do 
tanque. No entanto, o quadro clínico pode ser enganoso, pois os pacientes com edema pulmonar 
podem apresentar sibilos, em vez de estertores, ou podem ter ruídos pulmonares relativamente 
nítidos. A capacidade de visualizar rapidamente os campos pulmonares com ultrassom pode levar 
rapidamente o EP ao diagnóstico correto. Embora seja um conceito relativamente novo, o ultrassom 
tem se mostrado útil na detecção de edema pulmonar.81Os sinais ultrassonográficos de edema 
pulmonar correlacionam-se bem com a radiografia de tórax.82
46 Pereira et al
Para avaliar o edema pulmonar com ultrassom, os pulmões são escaneados com o transdutor 
Phased Array na região anterolateral do tórax entre a segunda e a quinta costelas. A detecção 
de edema pulmonar com ultrassom depende da observação de um subtipo especial de artefato 
da cauda do cometa, chamado linhas B (Fig. 15). Essas linhas B aparecem como uma série de 
linhas ecogênicas difusas e brilhantes que se originam da linha pleural e se projetam em um 
padrão em leque no tórax (descritas como ''foguetes pulmonares''). Em contraste com os 
artefatos de cauda de cometa menores vistos no pulmão normal que desaparecem alguns 
centímetros da linha pleural, as linhas B de edema pulmonar são mais bem definidas e se 
estendem até o campo distante da imagem de ultrassom. As linhas B resultam do 
espessamento dos septos interlobulares, à medida que a água extravascular se acumula no 
interstício pulmonar.81,83A presença de linhas B juntamente com a contratilidade cardíaca 
diminuída e uma VCI pletórica na avaliação ultrassonográfica focada deve levar o clínico a 
considerar a presença de edema pulmonar e iniciar o tratamento adequado.
Protocolo RUSH: Etapa 3 - Avaliação dos Tubos
''Ruptura dos tubos'': aneurisma da aorta e dissecção
O próximo passo no exame RUSH é examinar os 'Tubos' olhando primeiro para o lado arterial do 
sistema circulatório e depois para o lado venoso (Fig. 16). Catástrofes vasculares, como ruptura 
de aneurismas da aorta abdominal (AAA) e dissecções aórticas, são causas de hipotensão com 
risco de vida. A sobrevivência desses pacientes pode ser medida em minutos, e a capacidade de 
diagnosticar rapidamente essas doenças é crucial.
Um AAA rompido é classicamente descrito como apresentando dor nas costas, hipotensão e uma 
massa abdominal pulsátil. No entanto, menos da metade dos casos ocorre com essa tríade, e alguns 
casos apresentarão choque como único achado.84Um AAA grande ou rompido também pode imitar um 
cálculo renal, com dor no flanco e hematúria. Felizmente para o EP, o ultrassom pode ser usado para 
diagnosticar rapidamente ambas as condições.85Numerosos estudos mostraram que os EPs podem 
fazer o diagnóstico de AAA usando ultrassom à beira do leito, com alta sensibilidade e especificidade.
86–89A sensibilidade do ultrassom realizado por EP para
a detecção de AAA varia de 93% a 100%, com especificidades próximas de 100%.86–88
Um exame ultrassonográfico completo da aorta abdominal envolve imagens desde 
o epigástrio até a bifurcação ilíaca usando um phased-array ou curvilíneo
Figura 15.Ecografia pulmonar: edema com linhas B.
O Exame RUSH 47
Figura 16.RUSH etapa 3. Avaliação dos tubos.
transdutor. Apontando o transdutor posteriormente em uma orientação transversal na 
área epigástrica, a aorta abdominal pode ser visualizada como um vaso circular visto 
imediatamente anterior ao corpo vertebral e à esquerda da VCI pareada. A aplicação de 
pressão constante ao transdutor para deslocar o gás intestinal, enquanto desliza a sonda 
inferiormente de uma posição logo abaixo do processo xifóide até o umbigo, permite a 
visualização de toda a aorta abdominal. A aorta também deve ser visualizada na 
orientação longitudinal para conclusão. As medidas devem ser obtidas no eixo curto, 
medindo o diâmetro máximo da aorta de parede a parede externa, e devem incluir 
qualquer trombo presente no vaso. Uma medida superior a 3 cm é anormal e define um 
aneurisma da aorta abdominal (Fig. 17). Aneurismas menores podem ser sintomáticos, 
embora a ruptura seja mais comum em aneurismas maiores que 5 cm.90Estudos também 
confirmaram que o EP pode fazer uma determinação correta e confiável do tamanho de 
um AAA.87,91
Figura 17.Visão do eixo curto: grande aneurisma da aorta abdominal.
48 Pereira et al
A identificação da aorta abdominal em todo o seu trajeto é fundamental para descartar um 
aneurisma, com atenção especial abaixo das artérias renais onde se localiza a maioria dos AAA. 
A ruptura de um aneurisma da aorta abdominal normalmente ocorre no espaço retroperitoneal, 
que infelizmente é uma área de difícil visualização com ultrassom. Em um paciente estável, uma 
tomografia computadorizada com contraste intravenoso pode ser solicitada para investigar o 
vazamento de um aneurisma. No entanto, um paciente hipotenso com evidência 
ultrassonográfica de um AAA deve ser considerado como tendo ruptura aguda, e um cirurgião 
deve ser consultado com planos de transporte imediato para a sala de cirurgia.
Outra parte crucial do protocolo ''the pipes'' é a avaliação de uma dissecção aórtica. A 
sensibilidade da ecocardiografia transtorácica para detectar dissecção aórtica é baixa 
(aproximadamente 65% de acordo com um estudo) e é limitada em comparação com TC, RM ou 
ecocardiografia transesofágica.92Apesar disso, a ultrassonografia realizada à beira do leito por 
EP tem sido usada para detectar dissecções aórticas e tem ajudado muitos pacientes.93–95Os 
achados ultrassonográficos sugestivos do diagnóstico incluem a presença de dilatação da raiz 
aórtica e retalho da íntima aórtica. A visão paraesternal do eixo longo do coração permite uma 
avaliação da raiz da aorta proximal, e uma medida de mais de 3,8 cm é considerada anormal. 
Um retalho ecogênico da íntima pode ser reconhecido dentro da raiz dilatada ou em qualquer 
lugar ao longo da aorta torácica ou abdominal.Fig. 18). A visão supraesternal permite imagens 
do arco aórtico e deve ser realizada em cenários de alta suspeita, colocando o transdutor 
phased-array dentro da incisura supraesternal e apontando caudal e anteriormente (Fig. 19). A 
imagem de fluxo colorido pode delinear ainda mais 2 lúmens com fluxo sanguíneo distinto, 
confirmando o diagnóstico. Em pacientes com dissecção proximal aguda, regurgitação aórtica 
ou derrame pericárdico também podem ser reconhecidos. A ultrassonografia da aorta 
abdominal pode revelar uma dissecção da aorta torácica distal que se estende abaixo do 
diafragma e, nas mãos de ultrassonografistas experientes, demonstrou ser 98% sensível.96
Figura 18.Visão de eixo curto: dissecção aórtica.
O Exame RUSH 49
Figura 19.Visão supraesternal: dissecção aórtica.
''Entupimento doscanos'': tromboembolismo venoso
Ultrassom à beira do leito para TVPNo paciente em que há suspeita de um evento 
tromboembólico como causa do choque, o EP deve então passar para uma avaliação 
do lado venoso dos "tubos". concentra-se em uma avaliação de compressão limitada 
das veias da perna. A ultrassonografia de compressão simples, que usa uma sonda 
linear de alta frequência para aplicar pressão direta na veia, tem uma boa 
sensibilidade geral para detecção de TVP da perna.97Um coágulo sanguíneo agudo 
forma uma massa no lúmen da veia, e o achado patognomônico da TVP será a 
compressão incompleta das paredes anterior e posterior da veia (Fig. 20).98,99Em 
contraste, uma veia normal colapsará completamente com compressão simples. A 
maioria das tromboses venosas profundas distais pode ser detectada através
Figura 20.Trombose venosa profunda da veia femoral com coágulo recente.
50 Pereira et al
a ultrassonografia de compressão simples da perna usando imagem em modo B padrão e 
técnicas de Doppler mais complicadas adicionam pouca utilidade ao exame.100
A ultrassonografia pode deixar passar alguns coágulos que se formaram nas veias da 
panturrilha, uma área difícil de avaliar com a ultrassonografia.101No entanto, a maioria das TVPs 
proximais pode ser detectada por um exame de compressão limitada da perna, que pode ser 
realizado rapidamente com foco em 2 áreas principais.102.103A veia femoral proximal logo abaixo 
do ligamento inguinal é avaliada primeiro, começando na veia femoral comum, encontrada 
abaixo do ligamento inguinal. A varredura deve continuar descendo pela veia através da 
confluência com a veia safena até a bifurcação do vaso nas veias femorais profundas e 
superficiais. A segunda área de avaliação é a fossa poplítea. A veia poplítea, a continuação da 
veia femoral superficial, pode ser examinada desde a parte superior da fossa poplítea até a 
trifurcação nas veias da panturrilha. Se houver suspeita clínica de trombo na extremidade 
superior, as mesmas técnicas de compressão podem ser empregadas, seguindo as veias do 
braço até a veia axilar e na veia subclávia. Embora seja um bom teste inicial, a sensibilidade do 
ultrassom para coágulos de extremidade superior proximal é menor do que para coágulos de 
extremidade inferior,104Embora clinicamente menos comum, uma trombose da veia jugular 
interna que pode se formar em um paciente com uma linha central anterior também pode ser 
observada com ultrassom.
Estudos anteriores mostraram que os EPs podem realizar compressão limitada de ultrassom 
para coágulos venosos de membros inferiores com boa sensibilidade em pacientes com alta 
probabilidade pré-teste para a doença.105–108O exame também pode ser realizado rapidamente e 
pode ser integrado ao protocolo RUSH geral com um mínimo de tempo adicional.109
RESUMO
A tecnologia de ultrassom à beira do leito evoluiu a ponto de oferecer uma ferramenta 
poderosa, porém fácil de usar, para o clínico diante de um paciente crítico. O foco inicial de 
imagem do ultrassom usado pelos radiologistas era a anatomia e a patologia. Agora, com os 
médicos usando ativamente essa tecnologia à beira do leito, a atenção mudou para a avaliação 
crucial defisiologia. A capacidade de reconhecer patologia e fisiologia anormais em um paciente 
crítico, reconhecer um estado de choque distinto e chegar a um diagnóstico mais preciso 
representa um novo paradigma nos cuidados de ressuscitação. Os médicos de todo o mundo 
estão reconhecendo o poder do ultrassom no local de atendimento e o impacto que ele terá na 
ressuscitação em cuidados intensivos no Departamento de Emergência, bem como nas 
Unidades de Terapia Intensiva.
Os componentes individuais doRápidovocêultrassom emSHprotocolo ock foram estudados e 
publicados anteriormente, mas este novo protocolo representa a primeira síntese dessas 
técnicas ultrassonográficas em um algoritmo unificado de 3 etapas. O protocolo simplifica a 
avaliação de ultrassom no paradigma fisiológico de ''bomba, tanque e tubos'', permitindo que o 
clínico se lembre facilmente dos aspectos críticos dos componentes do exame. Embora descrito 
em uma abordagem sequencial de 3 etapas, espera-se que os médicos alterem os componentes 
e a sequência das técnicas ultrassonográficas com base no cenário clínico apresentado. Ao 
contrário de estudos anteriores publicados que examinaram protocolos de ultrassom no 
paciente hipotenso, o exame RUSH descrito apresenta o algoritmo de choque mais detalhado 
para uso por EPs até o momento.110Ao focar tanto na anatomia quanto na fisiologia desses 
pacientes complexos, em estado de choque, a ultrassonografia à beira do leito oferece a 
oportunidade de melhorar os tratamentos clínicos e os resultados dos pacientes.
Para vídeos educativos sobre ultrassom abrangendo todas as aplicações RUSH, acesse http://
www.sound-bytes.tvonde também está disponível um cartão de bolso para download no RUSH.
http://www.sound-bytes.tv
http://www.sound-bytes.tv
O Exame RUSH 51
AGRADECIMENTOS
Gostaríamos de agradecer o trabalho de Scott Weingart, MD e Brett Nelson, MD na 
avaliação ultrassonográfica do paciente hipotenso.
REFERÊNCIAS
1. Jones AE, Tayal VS, Sullivan DM, et al. Estudo randomizado e controlado de ultrassom 
direcionado imediato versus tardio para identificar a causa da hipotensão não 
traumática em pacientes do departamento de emergência. Crit Care Med 2004;32: 
1703–8.
2. Jones AE, Aborn LS, Kline JA. A gravidade da hipotensão no pronto-socorro 
prediz desfecho hospitalar adverso. Choque 2004;22:410–4.
3. Thomas HA, Beeson MS, Binder LS, et al. O modelo de 2005 da prática clínica da 
medicina de emergência: a atualização de 2007. Acad Emerg Med 2008;15(8): 776–9.
4. Heller MB, Mandavia D, Tayal VS. Residência em ultrassom de emergência: 
cumprindo o mandato. Acad Emerg Med 2002;9:835–9.
5. Diretrizes de ultrassom de emergência do ACEP. Ann Emerg Med 2009;14:550–70.
6. Pershad J, Myers S, Plouman C, et al. A ecocardiografia limitada à beira do leito pelo médico 
de emergência é precisa durante a avaliação do paciente gravemente enfermo. Pediatrics 
2004;114:e667–71.
7. Plummer D, Heegaard W, Dries D, et al. Ultrassom em HEMS: seu papel na diferenciação de 
estados de choque. Air Med J 2003;22:33–6.
8. Kline JA. Choque. In: Rosen P, Marx J, editores. Medicamento de emergência; 
conceitos e prática clínica. 5ª edição. St Louis (MO): Mosby; 2002. pág. 33–47.
9. Shah MR, Hasselblad V, Stevenson LW, et al. Impacto do Cateter de Artéria 
Pulmonar em Pacientes Críticos: Metanálise de Ensaios Clínicos Randomizados. 
JAMA 2005;294:1664–70.
10. Joseph M, Disney P. Ecocardiografia transtorácica para identificar ou excluir a causa 
cardíaca do choque. Chest 2004;126:1592–7.
11. Bealieu Y. Conjunto de habilidades específicas e objetivos da ecocardiografia focada para médicos 
de terapia intensiva. Crit Care Med 2007;35:S144–9.
12. Viellard-Baron A, Page B, Augarde R, et al. Cor pulmonale agudo na embolia 
pulmonar maciça: incidência, padrão ecocardiográfico, implicações clínicas e 
taxa de recuperação. Intensive Care Med 2001;27:1481–6.
13. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, et al. Utilidade de uma abordagem integrada clínica, 
ecocardiográfica e de ultrassom venoso para triagem de pacientes com suspeita de 
embolia pulmonar. Am J Cardiol 1998;82:1230–5.
14. Jardin F, Veillard-Baron A. Exame ultrassonográfico das veias cavas. Medicina 
Intensiva 2006;32:203–6.
15. Randazzo MR, Snoey ER, Levitt MA, et al. Precisão da avaliação do médico de 
emergência da fração de ejeção do ventrículo esquerdo e pressão venosa central 
usando ecocardiografia. Acad Emerg Med 2003;10:973–7.
16. Jang T, Aubin C, Naunheim R, et al. Ultrassonografia da veia jugular interna em 
pacientes com dispnéia sem distensão venosa jugular ao exame físico. Ann 
Emerg Med 2004;44:160–8.
17. Connolly JP. Medidas hemodinâmicas durante um pneumotórax hipertensivo. Crit 
Care Med 1993;21:294–6.
18. Carvalho P, Hilderbrandt J, Charan NB. Alterações no fluxo sanguíneo arterial 
brônquicoe pulmonar com pneumotórax hipertensivo progressivo. J Appl Physiol 
1996;81:1664–9.
52 Pereira et al
19. Lensing AW, Prandoni P, Brandjes D, et al. Detecção de trombose venosa profunda por 
ultrassonografia em modo B em tempo real. N Engl J Med 1989;320:342–5.
20. Birdwell BG, Raskob GE, Whitsett TL, et al. A validade clínica da ultrassonografia de 
compressão normal em pacientes ambulatoriais com suspeita de trombose venosa 
profunda. Ann Intern Med 1998;128:1–7.
21. Blaivas M. Incidência de derrames pericárdicos em pacientes que chegam ao 
pronto-socorro com dispnéia inexplicável. Acad Emerg Med 2001;8: 1143–6.
22. Shabetai R. Derrames pericárdicos: espectro hemodinâmico. Heart 2004;90: 
255–6.
23. Spodick DH. Tamponamento cardíaco agudo. N Engl J Med 2003;349:684–90.
24. Trojanos CA, Porembka DT. Avaliação da função ventricular esquerda e 
hemodinâmica com ecocardiografia transesofágica. Crit Care Clin 1996;12: 253–
72.
25. Russo AM, O'Connor WH, Waxman HL. Apresentações atípicas e achados ecocardiográficos 
em pacientes com tamponamento cardíaco ocorrendo precoce e tardiamente após 
cirurgia cardíaca. Chest 1993;104:71–8.
26. Poelaert J, Schmidt C, Colardyn F. Ecocardiografia transesofágica no paciente 
crítico. Anestesia 1998;53:55–68.
27. Mandavia DP, Hoffner RJ, Mahaney K, et al. Ecocardiografia à beira do leito por 
médicos de emergência. Ann Emerg Med 2001;38:377–82.
28. Tayal VS, Kline JA. Ecocardiografia de emergência para determinar derrames pericárdicos 
em pacientes com PEA e estados próximos de PEA. Ressuscitação 2003;59:315–8.
29. Merce J, Sagrista SJ. Correlação entre achados clínicos e 
ecodopplercardiográficos em pacientes com derrames pericárdicos moderados 
e grandes. Am Heart J 1999;138:759–64.
30. Tsang T, Enriquez-Sarano M, Freeman WK. 1127 pericardiocenteses terapêuticas 
guiadas por ecocardiografia consecutivas: perfil clínico, padrões de prática e 
resultados ao longo de 21 anos. Mayo Clin Proc 2002;77:429–36.
31. Amico AF, Lichtenberg GS, Reisner SA, et al. Superioridade da estimativa ecocardiográfica 
visual versus computadorizada da fração de ejeção do ventrículo esquerdo com 
radionuclídeos. Am Heart J 1989;118:1259–65.
32. Moore CL, Rose GA, Tayal VS, et al. Determinação da função ventricular esquerda pela 
ecocardiografia do médico de emergência de pacientes hipotensos. Acad Emerg 
Med 2002;9:186–93.
33. Reynolds HR, Hochman JS. Choque cardiogênico: conceitos atuais e melhores 
resultados. Circulation 2008;117:686–97.
34. Picard MH, Davidoff R, Sleeper LA. Preditores ecocardiográficos de sobrevida e 
resposta à revascularização precoce no choque cardiogênico. Circulation 
2003;107:279–84.
35. Jones AE, Craddock PA, Tayal VS, et al. Acurácia diagnóstica da identificação da 
função ventricular esquerda em pacientes do pronto-socorro com hipotensão 
indiferenciada sintomática não traumática. Choque 2005;24:513–7.
36. Parker M, Shelhamer J, Baruch S, et al. Depressão miocárdica profunda, porém 
reversível, em pacientes com choque séptico. Ann Intern Med 1984;100:483–90.
37. Rivers E, Nguyen B, Haystad S, et al. Terapia precoce dirigida por metas no 
tratamento de sepse grave e choque séptico. N Engl J Med 2001;345:1368–77.
38. Blaivas M, Fox JC. Desfecho em pacientes com parada cardíaca com paralisação 
cardíaca no ecocardiograma do pronto-socorro à beira do leito. Acad Emerg 
Med 2001;8:616–21.
O Exame RUSH 53
39. Salen P, Melniker L, Choolijan C, et al. A presença ou ausência de atividade cardíaca 
identificada por ultrassonografia prediz os resultados da ressuscitação de pacientes com 
parada cardíaca? Am J Emerg Med 2005;23:459–62.
40. Nazeyrollas D, Metz D, Jolly D, et al. Uso da ecocardiografia Doppler 
transtorácica combinada com dados clínicos e eletrográficos para predizer 
embolia pulmonar aguda. Eur Heart J 1996;17:779–86.
41. Jardin F, Duborg O, Bourdarias JP. Padrão ecocardiográfico de cor pulmonale 
agudo. Chest 1997;111:209–17.
42. Jardin F, Dubourg O, Gueret P, et al. Ecocardiografia bidimensional quantitativa 
na embolia pulmonar maciça: ênfase na interdependência ventricular e 
deslocamento septal para a esquerda. J Am Coll Cardiol 1987;10: 1201–6.
43. Madan A, Schwartz C. Visualização ecocardiográfica de embolia pulmonar aguda 
e trombólise no ED. Am J Emerg Med 2004;22:294–300.
44. Stein J. Opiniões sobre o diagnóstico e tratamento da doença tromboembólica 
venosa. Comitê de Consenso do ACCP sobre Embolia Pulmonar. Chest 
1996;109:233–7.
45. Jackson RE, Rudoni RR, Hauser AM, et al. Avaliação prospectiva da 
ecocardiografia transtorácica bidimensional em pacientes do pronto-socorro 
com suspeita de embolia pulmonar. Acad Emerg Med 2000;7:994–8.
46. Rudoni R, Jackson R. Uso da ecocardiografia bidimensional para o diagnóstico 
de embolia pulmonar. J Emerg Med 1998;16:5–8.
47. Miniati M, Monti S, Pratali L, et al. Valor da ecocardiografia transtorácica no diagnóstico de 
embolia pulmonar: resultados de um estudo prospectivo em pacientes não selecionados. 
Am J Med 2001;110(7):528–35.
48. Gifroni S, Olivotto I, Cecchini P, et al. Resultados clínicos de curto prazo de pacientes 
com embolia pulmonar aguda, pressão arterial normal e disfunção ecocardiográfica 
do ventrículo direito. Circulation 2000;101:2817–22.
49. Becattini C, Agnelli G. Embolia pulmonar aguda: estratificação de risco no 
departamento de emergência. Intern Emerg Med 2007;2:119–29.
50. Frazee BW, Snoey ER. Papel diagnóstico da ultrassonografia ED na trombose venosa 
profunda e embolia pulmonar. Am J Emerg Med 1999;17:271–8.
51. Konstantinides S, Geibel A, Heusel G, et al. Heparina mais alteplase em comparação 
com heparina sozinha em pacientes com embolia pulmonar submaciça. N Engl J Med 
2002;347:1143–50.
52. Kucher N, Goldhaber SZ. Manejo da embolia pulmonar maciça. Circulation 
2005;112:e28–32.
53. Kircher B, Himelman R. Estimativa não invasiva da pressão atrial direita do 
colapso inspiratório da veia cava inferior. Am J Cardiol 1990;66:493–6.
54. Simonson JS, Schiller NB. Sonoespirometria: um novo método para medição não 
invasiva da pressão média do átrio direito baseado em medições ecocardiográficas 
bidimensionais da veia cava inferior durante a inspiração medida.
J Am Coll Cardiol 1988;11:557–64.
55. Barbier C, Loubieres Y, Schmit C, et al. Alterações respiratórias no diâmetro da veia 
cava inferior são úteis para prever a responsividade a fluidos em pacientes sépticos 
ventilados. Intensive Care Med 2004;30:1704–46.
56. Lyon M, Blaivas M, Brannam L. Medição ultrassonográfica da veia cava inferior como 
marcador de perda de sangue. Am J Emerg Med 2005;23:45–50.
57. Feissel M, Michard F. A variação respiratória no diâmetro da veia cava inferior como 
guia para fluidoterapia. Intensive Care Med 2004;30:1834–7.
54 Pereira et al
58. Gracias VH, Frankel HL, Gupta R, et al. Definindo a curva de aprendizado para o 
exame Focused Abdominal Sonogram for Trauma (FAST): implicações para o 
credenciamento. Am Surg 2001;67:364–8.
59. Branney SW, Wolfe RE, Moore EE, et al. Sensibilidade quantitativa do ultrassom na 
detecção de fluido intraperitoneal livre. J Trauma 1995;39:375–80.
60. Von Kuenssberg Jehle D, Stiller G, Wagner D. Sensibilidade na detecção de fluido 
intraperitoneal livre com as visualizações pélvicas do exame FAST. Am J Emerg Med 2003; 
21:476–8.
61. Stengel D, Bauwens K, Rademacher G, et al. Associação entre conformidade com 
padrões metodológicos de pesquisa diagnóstica e precisão relatada do teste: meta-
análise de avaliação focada de US para trauma. Radiologia 2005;236: 102–11.
62. Sisley AC, Rozycki GS, Ballard RB, et al. Detecção rápida de derrame traumático 
usando ultrassonografia realizada por cirurgião. J Trauma 1998;44:291–6.
63. Ma OJ, Mateer JR. Exame de ultrassonografia de trauma versus radiografia de tórax 
na detecção de hemotórax. Ann Emerg Med 1997;29:312–5.
64. Brooks A, Davies B, Smethhurst M, et al. Ultrassonografia de emergência na 
avaliação aguda do hemotórax. Emerg Med J 2004;21:44–6.
65. McEwan