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<p>HAM III</p><p>3° PERÍODO</p><p>Habilidades e</p><p>atitudes médicas</p><p>ANAMNESE</p><p>CONCEITOS E OBJETIVOS DE UMA ANAMNESE</p><p>• Anamnese (do grego aná –trazer de novo + mnesis –memória) significa trazer de volta à mente todos os</p><p>fatos relacionados com a doença e o paciente.</p><p>• A anamnese, se bem feita, culmina em decisões diagnósticas e terapêuticas corretas; se malfeita, em</p><p>contrapartida, desencadeia uma série de consequências negativas, as quais não podem ser compensadas</p><p>com a realização de exames complementares, por mais sofisticados que sejam.</p><p>ANAMNESE TRADICIONAL</p><p>Identificação:</p><p>Permite a obtenção do perfil sociodemográfico que</p><p>possibilita a interpretação dos dados individuais e</p><p>coletivos. Deve ser preenchido com o nome</p><p>completo do paciente, nome completo da mãe,</p><p>nome do responsável/cuidador/acompanhante,</p><p>idade, sexo, cor, religião, naturalidade, residência,</p><p>procedência (residência anterior do paciente),</p><p>estado civil, profissão, local de trabalho e filiações a</p><p>órgãos/instituições previdenciárias/plano de saúde.</p><p>• Observação: Os itens ocupação atual e</p><p>ocupações anteriores estão presentes no</p><p>preenchimento dos hábitos de vida.</p><p>Queixa principal e duração</p><p>É o motivo da consulta. Sintomas ou problemas</p><p>que motivaram o paciente a procurar ajuda. É uma</p><p>afirmação breve e espontânea, geralmente um sinal</p><p>ou um sintoma, nas próprias palavras da pessoa que</p><p>expressa o motivo da consulta.</p><p>• Observação: Pode ser uma anotação entre</p><p>aspas para indicar que se trata das palavras</p><p>exatas do paciente.</p><p>História da Doença atual (HDA)</p><p>É um registro cronológico e detalhado do motivo</p><p>que levou o paciente a procurar assistência médica,</p><p>desde o seu início até a data atual.</p><p>• Observação 1: Utilizar a linguagem</p><p>méd ica .Usar o t e r mo (S IC-Segundo</p><p>informação colhida) quando não conseguir</p><p>traduzir o termo utilizado pelo paciente para a</p><p>linguagem médica.</p><p>• Observação 2: Normalmente usa-se um</p><p>sintoma guia, em que permite recompor a</p><p>história da doença atual com mais facilidade e</p><p>precisão, com suas características e analise</p><p>minuciosamente.</p><p>Interrogatório sintomatológico</p><p>Documenta a existência ou ausência de sintomas</p><p>comuns relacionados com cada um dos principais</p><p>sistemas corporais. Avaliação detalhada dos</p><p>sintomas de cada sistema corporal (crânio-caudal).</p><p>Importante para complementar a HDA.</p><p>• Observação: A principal utilidade prática do</p><p>interrogatório sintomatológico reside no fato de</p><p>permitir ao médico levantar possibilidades e</p><p>reconhecer enfermidades que não guardam</p><p>relação com o quadro sintomatológico</p><p>registrado na HDA.</p><p>• Ex 1: o relato de um paciente conduziu ao</p><p>diagnóstico de gastrite e, no IS, houve</p><p>referência a edema dos membros inferiores.</p><p>Esse sintoma pode despertar uma nova hipótese</p><p>diagnóstica que vai culminar no encontro de</p><p>uma cirrose.</p><p>• Ex 2: Paciente relata uma impotência sexual</p><p>na HDA. Ao ser feita a revisão dos sistemas,</p><p>vieram à tona os sintomas polidipsia, poliúria e</p><p>emagrecimento, queixas às quais o paciente</p><p>não havia dado importância. No entanto, a</p><p>partir delas o médico levantou a suspeita da</p><p>enfermidade principal daquele paciente – o</p><p>diabetes mellitus.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>Antecedentes pessoais</p><p>Considera-se a avaliação do estado de saúde</p><p>passado e presente do paciente, conhecendo fatores</p><p>pessoais que influenciam no seu processo saúde-</p><p>doença. Refere-se a antecedentes fisiológicos e</p><p>patológicos, a exemplo condições de nascimento,</p><p>condições de desenvolvimento psicomotor e neural,</p><p>menarca, sexarca, internações, cirurgias, alergias,</p><p>doenças crônicas, transfusões sanguíneas,</p><p>medicamentos em uso e etc.</p><p>• Observação: Importante saber todos os</p><p>medicamentos tomados pelo paciente, a fim de</p><p>evitar a chamada interação medicamentosa.</p><p>• Interações medicamentosas: É um evento</p><p>clínico em que os efeitos de um fármaco são</p><p>alterados pela presença de outro fármaco,</p><p>alimento, bebida ou algum agente químico</p><p>ambiental. Constitui causa comum de efeitos</p><p>adversos.</p><p>Antecedentes familiares</p><p>Análise de antecedentes familiares patológicos da</p><p>descendência mais próxima do paciente, a exemplo</p><p>pai, mãe, irmãos, tios e avós.</p><p>• Observação: Levar em consideração a idade</p><p>do familiar.</p><p>• Ex: Pai que infartou aos 40 anos (+ relevante) e</p><p>Pai que infartou aos 80 anos (- relevante).</p><p>Hábitos e estilo de vida</p><p>Este item, muito amplo e heterogêneo, documenta</p><p>hábitos e estilo de vida do paciente e está</p><p>desdobrado nos seguintes tópicos: alimentação;</p><p>ocupação atual e ocupações anteriores; atividades</p><p>físicas; hábitos (uso de tabaco, bebidas alcoólicas,</p><p>anabolizantes e drogas ilícitas).</p><p>Condições socioeconômicas e culturais</p><p>As condições socioeconômicas e culturais avaliam a</p><p>situação financeira, vínculos afetivos familiares,</p><p>filiação religiosa e crenças espirituais do paciente,</p><p>bem como condições de moradia e grau de</p><p>escolaridade.</p><p>• Este item está desdobrado em: Habitação,</p><p>condições socioeconômicas, condições culturais,</p><p>vida conjugal e relacionamento familiar.</p><p>Esquema para análise de um sintoma</p><p>• Início</p><p>• Características do sintoma</p><p>• Fatores de melhora ou piora</p><p>• Relação com outras queixas</p><p>• Evolução</p><p>• Situação atual</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>Sinais vitais</p><p>Mede-se a temperatura, frequência cardíaca,</p><p>frequência respiratória e pressão arterial.</p><p>Exame dos diferentes sistemas</p><p>• Inspeção: É a exploração feita a partir do</p><p>sentido da visão. Investiam-se a superfície</p><p>corporal e as partes mais acessíveis das cavidades</p><p>em contato com o exterior. A inspeção começa no</p><p>momento em que se entra em contato com o</p><p>paciente, realizando-se uma “inspeção inicial”.</p><p>• Palpação: A palpação recolhe dados por meio</p><p>do tato e da pressão. O tato fornece impressões</p><p>sobre a parte mais superficial, e a pressão, sobre</p><p>as mais profundas. Pela palpação percebem-se</p><p>modificações de textura, temperatura, umidade,</p><p>espessura, consistência, sensibilidade, volume,</p><p>dureza, além da percepção de frêmito,</p><p>elasticidade, reconhecimento de flutuação,</p><p>crepitações, vibração, pulsação e verificação da</p><p>existência de edema e vários outros fenômenos.</p><p>• Percussão: A percussão baseia-se no seguinte</p><p>princípio: ao se golpear um ponto qualquer do</p><p>cor po, or ig inam-se v ibrações que têm</p><p>características próprias quanto a intensidade,</p><p>timbre e tonalidade, dependendo da estrutura</p><p>anatômica percutida. Deve-se observar não</p><p>apenas o som obtido, mas também a resistência</p><p>oferecida pela região golpeada.</p><p>- Tipos de som obtidos na percussão:</p><p>- Som maciço: É o que se obtém ao</p><p>percutir regiões desprovidas de ar (na coxa,</p><p>no nível do fígado, do coração e do baço).</p><p>- Som submaciço: Constitui uma variação</p><p>do som maciço. A existência de ar em</p><p>q u a n t i d a d e r e s t r i t a l h e c o n c e d e</p><p>características peculiares.</p><p>- Som timpânico: É o que se consegue</p><p>percutindo sobre os intestinos ou no espaço</p><p>de Traube (fundo do estômago) ou</p><p>qualquer área que contenha ar, recoberta</p><p>por uma membrana flexível.</p><p>- Som claro pulmonar: É o que se obtém</p><p>quando se golpeia o tórax normal.</p><p>Depende da existência de ar dentro dos</p><p>alvéolos e demais estruturas pulmonares.</p><p>• Ausculta: A auscultação é executada com a</p><p>finalidade de examinar o sistema circulatório e</p><p>sistema respiratório (sons do coração e sons da</p><p>respiração), como também o sistema de</p><p>gastro-intestinal (sons do intestino).</p><p>Exames complementares</p><p>Exames já trazidos pelo paciente.</p><p>Hipótese diagnóstica</p><p>Registrar quais são as principais hipóteses</p><p>diagnósticas de acordo com o exame clínico</p><p>realizado (anamnese + exame físico). São a</p><p>conclusão da consulta, bem como irão guiar a</p><p>conduta a ser utilizada.</p><p>Investigam-se</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>Conduta</p><p>• Há necessidade de exames complementares?</p><p>• Há necessidade de tratamento no momento?</p><p>• Há necessidade de encaminhamento?</p><p>• Quando você quer ver o paciente novamente?</p><p>MÉTODO CLÍNICO CENTRADO NA PESSOA (MCCP)</p><p>O foco deixou de ser a doença e passou a ser o</p><p>paciente.</p><p>Acolhimento</p><p>• Chamar o(a) paciente pelo nome;</p><p>• Apresentar-se, dizendo sua</p><p>em atividade e não podem transmitir o</p><p>bacilo às outras pessoas.</p><p>• Na maioria das pessoas, a infecção primária é</p><p>contida, porém, em outras, a tuberculose</p><p>primária é progressiva.</p><p>• Esses pacientes desenvolvem tuberculose primária</p><p>progressiva com destruição continuada dos</p><p>tecidos pulmonares e disseminação da doença</p><p>para diversas áreas do pulmão.</p><p>Tuberculose progressiva</p><p>• A tuberculose progressiva primária é causada por</p><p>reinfecção secundária aos núcleos goticulares</p><p>inalados ou pela reativação de uma lesão</p><p>primária previamente cicatrizada.</p><p>• Em geral, isso ocorre nos casos em que os</p><p>mecanismos de defesa do organismo estão</p><p>deprimidos.</p><p>• A imunidade parcial que acompanha a</p><p>tuberculose primária confere proteção contra</p><p>reinfecção e, até certo ponto, ajuda a delimitar a</p><p>doença, caso aconteça reativação.</p><p>• Com a tuberculose progressiva primária, a reação</p><p>de hipersensibilidade celular pode ser um fator</p><p>agravante, conforme se evidencia pela frequência</p><p>de cavitação e disseminação brônquica.</p><p>• Se localiza mais frequentemente na porção</p><p>superior do lobo inferior ou na porção inferior do</p><p>lobo médio à direita.</p><p>Tuberculose secundária</p><p>• A tuberculose secundária é o padrão da doença</p><p>que surge em um hospedeiro previamente</p><p>sensibilizado.</p><p>• Ela pode seguir logo após a tuberculose primária,</p><p>porém mais comumente aparece muitos anos</p><p>após a infecção inicial, usualmente quando a</p><p>resistência do hospedeiro está enfraquecida.</p><p>• Ela mais comumente deriva da reativação de</p><p>uma infecção latente, mas também pode resultar</p><p>de uma reinfecção exógena, no caso de uma</p><p>redução da imunidade do hospedeiro, ou quando</p><p>um grande inóculo de bacilos virulentos</p><p>sobrecarrega o sistema imune do hospedeiro.</p><p>• A tuberculose pulmonar secundária classicamente</p><p>envolve o ápice dos lobos superiores de um ou</p><p>ambos os pulmões.</p><p>• Devido à preexistência de hipersensibilidade, os</p><p>bacilos elicitam uma imediata e marcante</p><p>resposta tecidual, que tende a isolar o foco de</p><p>infecção.</p><p>• Como resultado, os linfonodos regionais são</p><p>menos proeminentemente envolvidos na fase</p><p>inicial da doença secundária, do que o são na</p><p>tuberculose primária.</p><p>• Por outro lado, cavitação ocorre prontamente na</p><p>forma secundária.</p><p>• De fato, a cavitação é quase inevitável nas</p><p>tuberculoses secundárias negligenciadas, e a</p><p>erosão das cavidades para dentro de uma via</p><p>aérea é uma importante fonte de infecção porque</p><p>a pessoa agora tosse escarro que contém</p><p>bactérias.</p><p>• A tuberculose secundária localizada pode ser</p><p>assintomática.</p><p>• Quando as manifestações aparecem, elas são</p><p>usualmente de início insidioso.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>Tuberculose primária</p><p>Normalmente a primária é assintomática, mas nos</p><p>pacientes com doença progressiva, os sintomas em</p><p>alguns casos geralmente são insidiosos e</p><p>inespecíficos, inclusive:</p><p>1. Febre alta;</p><p>2. Emagrecimento;</p><p>3. Fadiga;</p><p>4. Sudorese noturna;</p><p>5. Pleurite;</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>6. Linfadenite;</p><p>7. Inicialmente a tosse é seca e logo depois de</p><p>torna produtiva com escarros purulentos com</p><p>raias de sangue (a medida que a doença</p><p>progride, contribuindo para a infecção de</p><p>outras pessoas);</p><p>8. Dispneia (Surge a medida que a doença avança</p><p>para tuberculose progressiva primária tardia);</p><p>9. Estertores a ausculta pulmonar</p><p>10. Erosão de um vaso sanguíneo (disseminação</p><p>hematogênica- tuberculose miliar).</p><p>Tuberculose secundária</p><p>Sintomas sistêmicos, provavelmente relacionados</p><p>com citocinas liberadas pelos macrófagos ativados</p><p>(p. ex., TNF e IL‐1), frequentemente aparecem</p><p>precocemente no curso da doença e incluem:</p><p>1. Mal‐estar;</p><p>2. Anorexia;</p><p>3. Perda de peso;</p><p>4. Febre (comumente é baixa e remitente,</p><p>aparecendo no fim da tarde e então decresce).</p><p>5. Com o envolvimento pulmonar progressivo,</p><p>aparece um aumento na quantidade de escarro,</p><p>primeiramente mucoide e depois purulento;</p><p>6. Algum grau de hemoptise está presente em</p><p>cerca de metade de todos os casos de</p><p>tuberculose pulmonar;</p><p>7. Dor pleurítica pode resultar da extensão da</p><p>infecção para as superfícies pleurais;</p><p>8. Manifestações extrapulmonares de tuberculose</p><p>são numerosas e dependem do sistema de</p><p>órgãos envolvido.</p><p>TB MILIAR</p><p>• É associada à disseminação hematogênica de</p><p>uma Tuberculose Pulmonar Primária ou</p><p>Secundária (por reativação simultânea de vários</p><p>focos latentes, formados na fase de disseminação</p><p>hematogênicapré-alérgica).</p><p>• O termo tuberculose miliar descreve lesões</p><p>d iminutas que resul tam desse t ipo de</p><p>disseminação hematogênica e podem afetar quase</p><p>todos os órgãos, principalmente encéfalo,</p><p>meninges, fígado, rins e medula óssea.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>Os métodos de triagem usados mais comumente</p><p>para diagnosticar tuberculose pulmonar são testes</p><p>cutâneos tuberculínicos e radiografias do tórax.</p><p>1. Teste cutâneo tuberculínicos: O teste</p><p>c u t â n e o c o m t u b e r c u l i n a a v a l i a a</p><p>hipersensibilidade retardada (i. e., celular, ou do</p><p>tipo IV) que se segue à exposição ao bacilo da</p><p>tuberculose. Os pacientes que positivam sua</p><p>reação ao teste tuberculínico geralmente assim</p><p>continuam por toda sua vida. Uma reação</p><p>positiva ao teste cutâneo não significa que o</p><p>indivíduo tenha tuberculose em atividade. Isso</p><p>significa apenas que houve exposição ao bacilo</p><p>e que o indivíduo desenvolveu imunidade</p><p>celular ao microrganismo.</p><p>2. Baciloscopia direta : O diagnóstico</p><p>definitivo da tuberculose pulmonar em</p><p>atividade baseia-se no isolamento dos bacilos</p><p>em cul turas, ou na ident ificação do</p><p>microrganismo a partir das técnicas de</p><p>amplificação do ácido desoxirribonucleico</p><p>(DNA) ou RNA.</p><p>3. Cultura: Exames bacteriológicos com</p><p>amostras de escarro iniciais, aspirados gástricos</p><p>o u l ava d o s b r ô n q u i c o s o b t i d o s p o r</p><p>broncoscopia de fibra óptica podem ser</p><p>realizados.</p><p>4. Radiografia de tórax: A radiografia de</p><p>tórax é método diagnóstico de grande</p><p>importância na investigação da tuberculose.</p><p>Nela podem ser observados vários padrões</p><p>radiológicos sugestivos de atividade de doença,</p><p>como cavidades, nódulos, consolidações,</p><p>massas, processo intersticial (miliar), derrame</p><p>pleural e alargamento de mediastino.</p><p>5. TC do tórax: A tomografia computadorizada</p><p>(TC) do tórax é mais sensível para demonstrar</p><p>alterações anatômicas dos órgãos ou tecidos</p><p>comprometidos e é indicada na suspeita de tb</p><p>pulmonar quando a radiografia inicial é</p><p>normal, e na diferenciação com outras doenças</p><p>torácicas, especialmente em pacientes</p><p>imunossuprimidos.</p><p>6. Te s t e r á p i d o m o l e c u l a r p a r a</p><p>tuberculose (TRM): TRM-TB é um teste</p><p>de amplificação de ácidos nucleicos utilizado</p><p>para detecção de DNA dos bacilos do</p><p>complexo M. tuberculosis e triagem de cepas</p><p>resistentes à rifampicina.</p><p>TRATAMENTO</p><p>• Os objetivos do tratamento são erradicar todos os</p><p>bacilos da tuberculose do paciente infectado, ao</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>mesmo tempo que se evita o desenvolvimento de</p><p>resistência significativa aos fármacos.</p><p>• O bacilo tem taxa elevada de mutação e tende a</p><p>adquirir resistência a qualquer fármaco.</p><p>• Por essa razão, os pacientes com tuberculose em</p><p>atividade usam esquemas com vários fármacos.</p><p>Dois grupos preenchem os critérios</p><p>estabelecidos para o tratamento da</p><p>tuberculose com fármacos específicos:</p><p>1. Indivíduos com tuberculose em atividade</p><p>2. Pacientes que tiveram contato com casos de</p><p>tuberculose ativa e que estão sujeitos a</p><p>desenvolver doença ativa.</p><p>Os principais fármacos usados para tratar</p><p>tuberculose são:</p><p>1. Isoniazida</p><p>2. Rifampicina</p><p>3. Pirazinamida</p><p>4. Etambutol</p><p>O tratamento da tuberculose é padronizado, deve</p><p>ser realizado de acordo com as recomendações do</p><p>Ministério da saúde e compreende duas fases:</p><p>1. Intensiva (ou de ataque) tem como</p><p>objetivo reduzir rapidamente a população</p><p>bacilar e a eliminação dos bacilos com</p><p>resistência natural a algum medicamento.</p><p>Uma consequência da redução rápida da</p><p>população bacilar é a diminuição da</p><p>contagiosidade. Para tal, são associados</p><p>medicamentos com alto poder bactericida.</p><p>2. Manutenção tem o objetivo de eliminar</p><p>os bacilos latentes ou persistentes e a</p><p>redução da possibilidade de recidiva da</p><p>doença. Nessa fase, são associados dois</p><p>m e d i c a m e n t o s c o m m a i o r p o d e r</p><p>bactericida e esterilizante, ou seja, com boa</p><p>atuação em todas as populações bacilares.</p><p>ESQUEMAS</p><p>O esquema indicado para casos novos em adultos e</p><p>adolescentes (> 10 anos), de todas as formas de</p><p>tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a</p><p>forma meningoencefálica), infectados ou não por</p><p>HIV:</p><p>1. Fase intensiva: Rifampicina (R) + Isoniazida</p><p>(H) + Pirazinamida (Z) + Etambutol (E)</p><p>durante 2 meses (2 RHZE).</p><p>2. Fase de manutenção: Rifampicina +</p><p>Isoniazida durante 4 meses (4 RH).</p><p>O esquema indicado para casos novos em crianças</p><p>< 10 anos, de todas as formas de tuberculose</p><p>pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma</p><p>meningoencefálica), infectados ou não por HIV:</p><p>1. Fase de ataque: 2 RHZ</p><p>2. Fase de manutenção: 4 RH</p><p>- Observação: O etambutol não é recomendado</p><p>como tratamento para crianças com < 10 anos.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>DOENÇAS PLEURAIS</p><p>• As síndromes pleurais compreendem os derrames</p><p>pleurais (em geral associados a pleurite) e o</p><p>pneumotórax.</p><p>• A pleurite é a inflamação dos folhetos pleurais e</p><p>pode ocorrer em várias entidades clínicas como</p><p>tuberculose, pneumonia, doenças do colágeno,</p><p>entre outras.</p><p>DERRAME PLEURAL</p><p>O derrame pleural é o acúmulo anormal de líquido</p><p>no espaço pleural, pode ocorrer em várias</p><p>patologias como tuberculose, pneumonia,</p><p>insuficiência cardíaca descompensada, doenças do</p><p>colágeno, neoplasias, hepatopatias e síndrome</p><p>nefrótica.</p><p>Quatro mecanismos são capazes de</p><p>aumentar o fluxo de líquido ao espaço</p><p>pleural:</p><p>a) Aumento da pressão hidrostát ica, na</p><p>microcirculação sistêmica;</p><p>b) Diminuição da pressão oncótica, plasmática;</p><p>c) Aumento da permeabilidade capilar pleural;</p><p>d) Diminuição da drenagem linfática, como na</p><p>carcinomatose mediastinal;</p><p>Tipos de líquido pleural</p><p>1. Transudato seroso: O acúmulo de</p><p>transudato seroso (líquido claro) na cavidade</p><p>p leura l mui ta s vezes é chamado de</p><p>hidrotórax. Transudato tem baixa densidade,</p><p>pequena concentração de proteínas e ausência</p><p>de células inflamatórias. O líquido acumula-se</p><p>por distúrbios nos fatores hidrodinâmicos que</p><p>regulam a formação e a absorção do líquido</p><p>pleural. A condição pode ser unilateral ou</p><p>bilateral. A causa mais comum de hidrotórax é</p><p>a insuficiência cardíaca congestiva. Outras</p><p>causas são insuficiência renal, nefrose,</p><p>insuficiência hepática e câncer.</p><p>2. Exsudatos (parapneumônica): O líquido</p><p>conterá maior quantidade de proteínas (≥ 3,0</p><p>g%), marcadores inflamatórios bioquímicos e</p><p>células, constituindo o denominado exsudato.</p><p>Se normal ou pouco alterado, sendo o principal</p><p>mecani smo a a l teração das pres sões</p><p>hidrostática ou oncótica, a taxa proteica será</p><p>inferior a 2,5 g%, os marcadores inflamatórios</p><p>e as células serão normais, caracterizando-se o</p><p>transudato.Condições que produzem derrames</p><p>pleurais exsudativos incluem pneumonia</p><p>bacteriana, infecção viral, infarto pulmonar e</p><p>câncer. Estas condições são responsáveis por</p><p>aproximadamente 70% de todos os casos de</p><p>derrame pleural.</p><p>Um derrame pleural exsudativo preenche</p><p>pelo menos um dos seguintes critérios</p><p>(LIGHT):</p><p>A. A razão entre a proteína no líquido pleural</p><p>e a proteína sérica é maior que 0,5</p><p>B. A razão entre os níveis de LDH no líquido</p><p>pleural e os níveis séricos de LDH é maior</p><p>que 0,6</p><p>C. Um valor de LDH no líquido pleural que</p><p>seja superior a dois terços do limite</p><p>superior dos níveis séricos normais de</p><p>LDH.</p><p>Tipos de derrame pleural</p><p>1. Empiema: O termo empiema se refere a uma</p><p>infecção na cavidade pleural que resulta em um</p><p>exsudato que contém glicose, proteínas,</p><p>leucócitos e restos de células e tecidos mortos.</p><p>O empiema é caracterizado por pus loculado,</p><p>verde-amarelado e cremoso, composto por</p><p>massas de neutrófilos mesclados com outros</p><p>leucócitos.</p><p>2. Quilotórax: É o derrame de linfa na cavidade</p><p>torácica. O quilotórax também pode ser o</p><p>resultado de traumatismo, inflamação ou</p><p>infiltração cancerígena capaz de obstruir o</p><p>transporte do quilo através do ducto torácico</p><p>para a circulação central.</p><p>3. Urinotórax: É o acúmulo de urina no espaço</p><p>pleural. É incomum e pode se acumular se os</p><p>tubos que drenam a urina dos rins (ureteres)</p><p>estiverem obstruídos.</p><p>4. Hemotórax: É o acúmulo de sangue no</p><p>espaço pleural e costuma resultar de uma lesão</p><p>torácica. Raramente, um vaso sanguíneo se</p><p>rompe no espaço pleural sem que nenhuma</p><p>lesão tenha ocorrido, ou uma área de</p><p>abaulamento na aorta (aneurisma aórtico) vaza</p><p>sangue no espaço pleural.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>5. Iatrogênicos: Podem ser provocados por</p><p>migração ou deslocamento da sonda de</p><p>alimentação para dentro da traqueia ou a</p><p>perfuração da veia cava superior por um acesso</p><p>venoso central, acarretando a infusão de</p><p>alimentos ou de solução intravenosa para a</p><p>cavidade pleural.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>• Depende do tamanho do derrame e da rapidez</p><p>com que esse derrame é formado.</p><p>• Pode ser assintomático.</p><p>• Os sintomas mais freqüentes são dor torácica tipo</p><p>pleuritica, tosse (seca ou produtiva), febre (em</p><p>caso de empiema) e dispnéia (a intensidade</p><p>depende do volume do líquido pleural).</p><p>• Outros sintomas dependem da causa do derrame</p><p>pleural.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>O diagnóstico de derrame pleural deve se basear no</p><p>exame físico, resultado de radiografias de tórax,</p><p>u l t r a s sonog rafia de tó rax e t omog rafia</p><p>computadorizada (TC).</p><p>Exame físico</p><p>Ao exame físico, derrames volumosos são</p><p>facilmente percebidos:</p><p>1. Inspeção: Expansibilidade diminuída, pode</p><p>ter sinais de desconforto torácico.</p><p>2. Palpação: Expansibilidade diminuída e FTV</p><p>abolido na área do derrame.</p><p>3. Percussão: Macicez na área do derrame</p><p>4. Ausculta: MV abolido na área do derrame,</p><p>egofonia e estertores finos na área do pulmão</p><p>colapsado, em contato com o líquido pleural.</p><p>Exames de imagem</p><p>1- Radiografia do tórax</p><p>Pelas imagens radiológicas encontram-se:</p><p>1. Opacidade homogênea que, devido à ação da</p><p>gravidade, flui para as porções mais declives da</p><p>cavidade pleural, impedindo a visualização do</p><p>seio costofrênico;</p><p>2. Imagem em menisco na interface derrame-</p><p>pulmão, com bordos bem nítidos;</p><p>3. Desvio contralateral do mediastino se o</p><p>derrame for volumoso.</p><p>2- Tomografia computadorizada</p><p>A tomografia de tórax é especialmente útil para</p><p>diferenciar DP loculado e abscesso pulmonar</p><p>periférico e também para identificar causas</p><p>intratorácicas de DP, como neoplasia pulmonar.</p><p>3- Ultrassonografia de tórax</p><p>4- Toracocentese e estudo do líquido pleural</p><p>5- Biópsia de pleura com estudo histopatológico e</p><p>cultura para micobactéria</p><p>6- Pleuroscopia</p><p>TRATAMENTO</p><p>Tratar a doença de base:</p><p>1. Pneumonia : antibiótico</p><p>2. Tuberculose: esquema básico (RIPE)</p><p>3. ICC: vasodilatador, diurético, beta bloqueador,</p><p>etc.</p><p>4. Neoplasia: QT/RXT</p><p>5. Toracocentese de alívio</p><p>6. Drenagem pleural</p><p>7. Pleurodese</p><p>PNEUMOTÓRAX</p><p>O pneumotórax é o acúmulo de ar no espaço</p><p>pleural, pode ocorrer secundário a traumas,</p><p>ruptura de bolha subpleural, ou por certas afeçções</p><p>pulmonares (tuberculose, neoplasias).</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>Pode ser classificado em :</p><p>Pneumotórax primário</p><p>Se desenvolve em pessoas saudáveis. Ocorre</p><p>quando não decorre de nenhum evento traumático</p><p>conhecido e também não há história clínica ou</p><p>sinais radiológicos de uma doença pulmonar</p><p>preexistente. Em geral, o pneumotórax espontâneo</p><p>primário é provocado pela ruptura de uma</p><p>pequena área debilitada do pulmão (bolha). As</p><p>bolhas geralmente se localizam na parte superior</p><p>dos pulmões. A condição é observada mais</p><p>frequentemente em jovens altos do sexo masculino,</p><p>com idade entre 10 e 30 anos. Tem sido sugerido</p><p>que a diferença de pressão na pleura na porção</p><p>superior em relação à porção inferior do pulmão é</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>maior em pessoas altas e que esta diferença de</p><p>pressão pode contribuir para o desenvolvimento de</p><p>bolhas. O tabagismo e um histórico</p><p>familiar</p><p>positivo são fatores associados ao pneumotórax</p><p>espontâneo primário.</p><p>- Observação: Homens jovens, saudáveis, altos e</p><p>magros parecem ter uma predisposição para a</p><p>ocorrência de pneumotórax espontâneo</p><p>primário. Uma das teorias para explicar a</p><p>ruptura de bolhas preexistentes se apoia no fato</p><p>de que a negatividade pleural é menor na base</p><p>do tórax e maior nos ápices, sendo portanto</p><p>ainda maior nos ápices das caixas torácicas de</p><p>indivíduos longilíneos. Isso não explica a existên-</p><p>cia de bolhas, mas, na presença delas, a maior</p><p>negatividade pleural justificaria a sua ruptura.</p><p>Pneumotórax secundário</p><p>Ocorre em pessoas com doença pulmonar</p><p>subjacente. Geralmente são mais graves. Estão</p><p>associados a diferentes tipos de doenças pulmonares</p><p>causadoras do aprisionamento de gases e da</p><p>destruição do tecido pulmonar, como asma,</p><p>tuberculose, fibrose cística (FC), sarcoidose,</p><p>carcinoma broncogênico e doenças pleurais</p><p>metastáticas. Uma causa comum de pneumotórax</p><p>espontâneo secundário é o enfisema. Os casos de</p><p>pneumotórax espontâneo secundário podem ser</p><p>fatais por causa da lesão pulmonar subjacente e da</p><p>pouca reserva compensatória.</p><p>Pneumotórax traumático</p><p>• Os casos de pneumotórax traumático podem ser</p><p>causados por lesões penetrantes ou não</p><p>penetrantes.</p><p>• A fratura ou a luxação de costelas que penetram</p><p>na pleura são a causa mais comum de</p><p>pneumotórax resultante de lesões torácicas não</p><p>penetrantes.</p><p>• Essas podem ser acompanhadas de hemotórax.</p><p>• O pneumotórax também pode acompanhar uma</p><p>fratura da traqueia, dos brônquios principais ou</p><p>uma ruptura do esôfago.</p><p>• Pessoas com pneumotórax resultante de</p><p>t r aum at i s m o to rác i c o f requen tem en te</p><p>apresentam outras complicações e necessitam de</p><p>cirurgia torácica.</p><p>• Procedimentos clínicos como aspirações com</p><p>agulha transtorácica, inserção de linha central,</p><p>intubação e ventilação com pressão positiva,</p><p>ocasionalmente, podem causar pneumotórax.</p><p>• Também pode se desenvolver um pneumotórax</p><p>traumático como complicação de uma</p><p>reanimação cardiopulmonar.</p><p>Pneumotórax iatrogênico</p><p>• O pneumotórax iatrogênico é aquele causado por</p><p>um procedimento médico invasivo.</p><p>• Os pacientes mais expostos à ocorrência de</p><p>pneumotórax iatrogênico são aqueles internados</p><p>em unidades de terapia intensiva (UTI).</p><p>• Quanto à punção transtorácica de lesões</p><p>pulmonares, o risco de pneumotórax está</p><p>relacionado com a doença pulmonar de base e a</p><p>profundidade da lesão no parênquima pulmonar.</p><p>FATORES DE RISCO</p><p>1. Tabagismo.</p><p>2. História familiar de pneumotórax.</p><p>3. Estrutura corporal alta e magra.</p><p>4. Idade <40 anos.</p><p>5. Procedimento médico invasivo recente.</p><p>6. Trauma torácico.</p><p>7. Asma aguda grave.</p><p>8. Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>As manifestações de pneumotórax dependem do</p><p>tamanho e da integridade do pulmão subjacente.</p><p>Nos casos de pneumotórax espontâneo:</p><p>1. Dor torácica ipsolateral (aguda);</p><p>2. Aumento quase imediato da frequência</p><p>respiratória, muitas vezes acompanhado de</p><p>dispneia, que se manifesta como resultado da</p><p>ativação de receptores que monitoram o</p><p>volume pulmonar.</p><p>3. Tosse seca;</p><p>4. Falta de ar;</p><p>5. Assimetria do tórax por causa do ar que estiver</p><p>aprisionado na cavidade pleural no lado</p><p>afetado (Esta assimetria pode se manifestar</p><p>durante a inspiração como um atraso no</p><p>movimento do lado afetado, com retardo da</p><p>inspiração até que o pulmão preservado atinge</p><p>o mesmo nível de pressão que o pulmão com ar</p><p>retido no espaço pleural).</p><p>6. A percussão do tórax produz um som hiper-</p><p>ressonante e os sons respiratórios se apresentam</p><p>mais baixos ou inexistentes sobre a área do</p><p>pneumotórax;</p><p>7. Cianose e hipotensão (em caso de pneumotórax</p><p>secundário).</p><p>Observação: A dispnéia normalmente é</p><p>proporcional ao tamanho e à velocidade de</p><p>a c ú mu l o d o p n e u m o t o r a x e à r e s e r va</p><p>cardiopulmonar do paciente.</p><p>Nos casos de pneumotórax de tensão:</p><p>1. As estruturas no espaço do mediastino se</p><p>deslocam para o lado oposto da caixa torácica.</p><p>(a posição da traqueia, se desvia junto com o</p><p>mediastino).</p><p>2. Devido ao aumento na pressão intratorácica,</p><p>ocorre uma redução do volume sistólico de tal</p><p>ponto que o débito cardíaco é diminuído,</p><p>apesar de um aumento na frequência cardíaca.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>3. Pode haver distensão da veia jugular no</p><p>pescoço, enfisema subcutâneo (i. e., ar nos</p><p>tecidos subcutâneos do tórax e pescoço)</p><p>4. Sinais c l ínicos de choque devido ao</p><p>comprometimento da função cardíaca.</p><p>- Observação: Geralmente se desenvolve</p><p>hipoxemia logo depois de um grande</p><p>pneumotórax, seguida por vasoconstrição de</p><p>vasos sanguíneos no pulmão afetado, fazendo o</p><p>fluxo sanguíneo se deslocar para o pulmão não</p><p>afetado. Em pessoas com pneumotórax</p><p>espontâneo primário, esse mecanismo muitas</p><p>vezes retorna a saturação de oxigênio ao normal</p><p>no intervalo de 24 h.</p><p>- Observação: A hipoxemia tende a ser mais</p><p>grave em pessoas com doença pulmonar</p><p>subjacente, nas quais se desenvolve pneumotórax</p><p>espontâneo secundário ou em pessoas com</p><p>doença cardíaca subjacente, que são incapazes</p><p>de fazer a compensação por meio de um</p><p>aumento na frequência cardíaca e no volume</p><p>sistólico. Sem uma intervenção imediata, o</p><p>aumento da pressão torácica prejudicará ainda</p><p>mais tanto a função cardíaca quanto a função</p><p>pulmonar, resultando em hipoxemia e</p><p>hipotensão graves, que muitas vezes levam à</p><p>parada respiratória e cardíaca.</p><p>DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO</p><p>O diagnóstico do pneumotórax é baseado na</p><p>história e exame físico, e confirmado com a</p><p>utilização de métodos de imagem.</p><p>Exame físico</p><p>1. Inspeção: Diminuição da expansibilidade.</p><p>Pode ter sinais de desconforto respiratório.</p><p>2. Palpação: Diminuição da expansibilidade e</p><p>diminuição do FTV. Presença de enfisema</p><p>subcutâneo em região cervical e torácica.</p><p>3. Percussão: som timpânico ou sonoridade</p><p>pulmonar aumentada.</p><p>4. Ausculta: MV diminuído ou abolido.</p><p>Respiração brônquica pode ser ouvida no</p><p>pneumotórax total.</p><p>Radiografia do tórax</p><p>• A radiografia simples do tórax geralmente</p><p>confirma o diagnóstico através da presença de</p><p>faixa de ar entre a parede torácica e/ou</p><p>diafragma e a pleura visceral.</p><p>• A radiografia com incidência lateral é útil em</p><p>algumas situações, podendo ser complementada</p><p>pela radiografia obtida durante expiração</p><p>forçada, que pode evidenciar pequenos volumes</p><p>de ar no espaço pleural, não visualizados na</p><p>radiografia convencional.</p><p>Tomografia computadorizada</p><p>• A tomografia computadorizada de tórax pode ser</p><p>útil em situações clínicas especiais quando é</p><p>necessária uma avaliação mais cuidadosa da</p><p>cavidade pleural, como nos casos de enfisema de</p><p>subcutâneo, ou em pacientes na unidade de</p><p>terapia intensiva, onde a radiografia realizada no</p><p>leito pode não demonstrar presença de ar na</p><p>cavidade pleural por septação ou por localização</p><p>em posição anterior ao pulmão.</p><p>Importante: Quando a pressão intrapleural d o</p><p>pneumotórax se eleva para níveis acima da pressão</p><p>a t m o s f é r i c a , o d e s v i o d e m e d i a s t i n o</p><p>contralateralmente pode causar pinçamento das</p><p>veias cavas e obstruir o retorno venoso ao coração,</p><p>com conseqüente diminuição importante do débito</p><p>cardíaco. Neste caso o paciente pode desenvolver</p><p>dispnéia intensa e instabilidade hemodinâmica</p><p>grave. Esta condição constitui o pneumotórax</p><p>hipertensivo, uma verdadeira emergência médica</p><p>que necessita de intervenção rápida para aliviar a</p><p>pressão intrapleural (punção com agulha, por</p><p>exemplo). É uma entidade que deve ser</p><p>reconhecida clinicamente, não se permindo atrasos</p><p>em decorrência da realização de exames</p><p>complementares.</p><p>TRATAMENTO</p><p>• O tratamento de pneumotórax varia de acordo</p><p>com a causa e a extensão do distúrbio.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>• Em casos de um pneumotórax espontâneo</p><p>pequeno, o ar geralmente é espontaneamente</p><p>reabsorvido.</p><p>• Em casos de um pneumotórax maior, o ar deve</p><p>ser retirado com agulha de aspiração ou por um</p><p>sistema de drenagem fechado, com ou sem</p><p>sucção. Este tipo de sistema</p><p>de drenagem utiliza</p><p>uma válvula unidirecional ou uma câmara de selo</p><p>d’água para tornar possível que o ar saia do</p><p>espaço pleural e impedir que penetre novamente</p><p>no tórax.</p><p>• O tratamento de emergência de casos de</p><p>pneumotórax de tensão envolve a inserção</p><p>imediata de uma agulha de grande calibre ou um</p><p>dreno no lado afetado do tórax, juntamente com</p><p>a drenagem por válvula unidirecional ou sucção</p><p>contínua do tórax para ajudar na reinflação do</p><p>pulmão afetado.</p><p>• Uma ferida aspirativa da parede torácica, que</p><p>viabiliza a passagem de ar para dentro e para fora</p><p>da cavidade torácica, deve ser tratada</p><p>imediatamente, cobrindo-se a área com um</p><p>curativo hermético (p. ex., gaze com vaselina,</p><p>pedaço de plástico firme).</p><p>• Tubos torácicos devem ser inseridos o mais</p><p>rapidamente possível para reexpandir o pulmão.</p><p>Devido ao risco de recorrência, pessoas com</p><p>pneumotórax espontâneo primário devem ser</p><p>aconselhadas contra o tabagismo, exposição a</p><p>altas altitudes, voos aéreos não pressurizados e</p><p>mergulho.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>EXAME FÍSICO DO SISTEMA</p><p>RESPIRATÓRIO</p><p>LINHAS TORÁCICAS</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>INSPEÇÃO</p><p>O tórax é observado tanto com o paciente sentado</p><p>como deitado.</p><p>1. Inspeção estática: Na inspeção estática</p><p>examinam-se a forma do tórax e suas</p><p>anomal ias es t rutura i s, congêni tas ou</p><p>adquiridas, localizadas ou difusas, simétricas ou</p><p>não.</p><p>2. Inspeção dinâmica: Na inspeção dinâmica</p><p>observam-se os movimentos respiratórios, suas</p><p>características e alterações.</p><p>Inspeção estática</p><p>• Na pele observam-se a coloração e o grau de</p><p>hidratação, bem como se há lesões elementares</p><p>sólidas, correlacionando-as com as doenças</p><p>pulmonares.</p><p>• Deve-se observar a coloração da pele do paciente,</p><p>destacando-se a cianose e a palidez, lembrando-</p><p>se de que nem sempre há cianose, mesmo na</p><p>hipoxemia grave (Pesquisá-la na pele, nas unhas,</p><p>nos lábios e na mucosa oral).</p><p>• As mamas devem ser examinadas pela inspeção e</p><p>palpação e comparadas quanto ao volume,</p><p>posição do mamilo e existência de nódulos.</p><p>• O sistema muscular deve ser examinado de</p><p>maneira comparativa, a fim de que se possa</p><p>surpreender alterações tróficas de grupos</p><p>musculares.</p><p>• Nas partes ósseas, deve-se procurar retrações e</p><p>abaulamentos difusos ou localizados.</p><p>• Dependendo das alterações ósseas da coluna</p><p>vertebral, costelas e esterno, teremos os vários</p><p>tipos de tórax.</p><p>Tipos de tórax</p><p>1. Normal: O tórax normal é aquele sem</p><p>qualquer anormalidade.</p><p>2. Chato ou plano: O tórax chato ou plano é o</p><p>que perde a convexidade normal da parede</p><p>anterior, havendo por isso redução do diâmetro</p><p>anteroposterior. As costelas aumentam sua</p><p>inclinação, os espaços intercostais se reduzem e</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>o ângulo de Louis torna-se mais nítido. As</p><p>clavículas são mais oblíquas e salientes, e as</p><p>fossas supra e infraclaviculares, mais profundas.</p><p>Nesse tipo de tórax, a musculatura é pouco</p><p>desenvolvida. É próprio dos indivíduos</p><p>longilíneos.</p><p>3. Tonel ou globoso: O tórax em tonel ou</p><p>globoso caracteriza-se pelo aumento exagerado</p><p>do diâmetro anteroposterior, horizontalização</p><p>dos arcos costais e abaulamento da coluna</p><p>dorsal, o que torna o tórax mais curto. É</p><p>observado nos enfisematosos do tipo PP</p><p>(soprador rosado).</p><p>- Observação: No processo natural de</p><p>envelhecimento, pode-se verificar o esboço</p><p>desse tórax, não se devendo confundi-lo</p><p>com o tórax globoso dos enfisematosos,</p><p>uma vez que o processo de envelhecimento</p><p>não compromete as funções pulmonares,</p><p>como acontece na doença pulmonar</p><p>obstrutiva crônica (DPOC).</p><p>4. Infundibuliforme: O tórax infundibuliforme</p><p>(pectus excavatum) caracteriza-se por uma</p><p>depressão na parte inferior do esterno e região</p><p>epigástrica.</p><p>5. Cariniforme: No tórax cariniforme (pectus</p><p>carinatum), o esterno é proeminente e as</p><p>costelas horizontalizadas, resultando em um</p><p>tórax que se assemelha ao das aves (tórax de</p><p>pombo). Pode ser de origem congênita ou</p><p>adquirida. Neste último caso, devido a</p><p>raquitismo na infância.</p><p>6. Cônico: Tórax cônico ou em sino é aquele que</p><p>tem sua parte inferior exageradamente</p><p>alargada, lembrando um tronco de cone ou um</p><p>sino. É encontrado nas hepatoesplenomegalias</p><p>e ascites volumosas.</p><p>7. Cifótico: O tórax cifótico tem como</p><p>característica principal a curvatura da coluna</p><p>dorsal, formando uma gibosidade. Pode ser de</p><p>origem congênita ou resultar de postura</p><p>defeituosa. Também a tuberculose óssea (mal</p><p>de Pott), a osteomielite ou as neoplasias podem</p><p>ser responsáveis por essa deformidade.</p><p>Inspeção dinâmica</p><p>• Após a inspeção estática do tórax, passaremos a</p><p>observar sua dinâmica.</p><p>• Existe taquipneia (frequência respiratória > 20</p><p>irm), bradipneia (frequência respiratória < 12</p><p>irm)?</p><p>• Batimentos das asas do nariz sugerem pneumonia</p><p>grave, e não processo pulmonar obstrutivo.</p><p>• Observar não sincronismo entre os movimentos</p><p>respiratórios abdominais e torácicos (movimento</p><p>paradoxal abdominal).</p><p>• Assimetria dos movimentos respiratórios e</p><p>redução ou até imobilidade do hemitórax</p><p>comprometido. Tal imobilidade significa que há</p><p>alguma lesão subjacente.</p><p>Movimentos respiratórios</p><p>• Para o reconhecimento do tipo respiratório,</p><p>observar a movimentação do tórax e do abdome,</p><p>com o objetivo de reconhecer em que regiões os</p><p>movimentos são mais amplos.</p><p>• Em pessoas sadias, na posição de pé ou na</p><p>sentada, quer no sexo masculino quer no</p><p>feminino, predomina a respiração torácica ou</p><p>costal, caracterizada pela movimentação</p><p>predominantemente da caixa torácica.</p><p>• Em decúbito dorsal, em ambos os sexos, a</p><p>respiração é predominantemente diafragmática,</p><p>prevalecendo a movimentação da metade inferior</p><p>do tórax e do andar superior do abdome.</p><p>• A observação do tipo respiratório tem</p><p>importância no diagnóstico da fadiga e da</p><p>paralisia diafragmática, condições em que a</p><p>parede abdominal tende a se retrair na</p><p>inspiração, ao contrário do que ocorre na</p><p>respiração diafragmática normal.</p><p>• Nestas situações pode haver alternância da</p><p>respiração torácica e da abdominal, e os</p><p>músculos da caixa torácica passam a ser</p><p>recrutados devido à “fraqueza” do diafragma ou</p><p>aumento anormal do trabalho respiratório por</p><p>alguma lesão que dificulta a respiração.</p><p>• Ritmo respiratório. Normalmente a inspiração</p><p>dura quase o mesmo tempo que a expiração,</p><p>sucedendo-se os dois movimentos com a mesma</p><p>amplitude, intercalados por leve pausa.</p><p>Quando uma dessas características modifica-se,</p><p>surgem os ritmos respiratórios anormais:</p><p>1. Respiração de Cheyne-Stokes. As causas</p><p>mais frequentes deste tipo de respiração são</p><p>insuficiência cardíaca grave, hipertensão</p><p>intracraniana, acidentes vasculares cerebrais e</p><p>traumatismos cranioencefálicos. Tal ritmo</p><p>caracteriza-se por uma fase de apneia seguida</p><p>de incursões inspiratórias cada vez mais</p><p>profundas até atingir um máximo, para depois</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>Apagaste</p><p>vir decrescendo até nova pausa. Nesse ritmo</p><p>respiratório, a percepção “auditiva” do</p><p>fenômeno pode ser maior que a “visual”, ou</p><p>seja, a respiração de Cheyne-Stokes é melhor</p><p>“ouvida” do que vista.</p><p>2. Respiração de Biot. As causas desse ritmo</p><p>são as mesmas da respiração de Cheyne-Stokes.</p><p>No ritmo de Biot, a respiração apresenta-se</p><p>com duas fases, mas com características</p><p>próprias. A primeira, de apneia, seguida de</p><p>movimentos inspiratórios e expiratórios</p><p>anárquicos quanto ao ritmo e à amplitude.</p><p>Quase sempre este tipo de respiração indica</p><p>grave comprometimento encefálico.</p><p>3. Respiração de Kussmaul. A acidose,</p><p>principalmente a diabética, é a sua causa</p><p>principal. A respiração de Kussmaul compõe-se</p><p>de quatro fases: (1) inspirações ruidosas,</p><p>gradativamente mais amplas, alternadas com</p><p>inspirações rápidas e de pequena amplitude; (2)</p><p>apneia em inspiração; (3) expirações ruidosas</p><p>gradativamente mais profundas alternadas com</p><p>inspirações rápidas e de pequena amplitude; (4)</p><p>apneia em expiração.</p><p>4. Respiração suspirosa. Na respiração</p><p>suspirosa, o paciente executa uma série de</p><p>movimentos inspiratórios de amplitude</p><p>crescente</p><p>seguidos de expiração breve e rápida.</p><p>Outras vezes, os movimentos respiratórios</p><p>normais são interrompidos por “suspiros”</p><p>isolados ou agrupados. Traduz tensão</p><p>emocional e ansiedade.</p><p>5. Tiragem. Durante a inspiração em condições</p><p>de normalidade, os espaços intercostais</p><p>deprimem-se ligeiramente. Tal fenômeno é</p><p>mais visível na face lateral do tórax dos</p><p>indivíduos magros e longilíneos, resultando do</p><p>aumento da pressão negativa, na cavidade</p><p>pleural, durante a fase inspiratória.</p><p>Link para melhor compreensão: https://</p><p>youtu.be/NDMURDufFFA</p><p>PALPAÇÃO</p><p>• Além de complementar a inspeção, avaliando a</p><p>mobilidade da caixa torácica, a palpação permite</p><p>examinar lesões superficiais quanto a forma,</p><p>volume e consistência.</p><p>• A sensibilidade superficial e profunda, a dor</p><p>provocada e espontânea ou qualquer outra</p><p>manifestação dolorosa podem ser avaliadas pela</p><p>palpação.</p><p>• Com o dorso das mãos, verifica-se a temperatura</p><p>cutânea, comparando-a com a do lado oposto.</p><p>• Os grupos de linfonodos regionais devem ser</p><p>palpados cuidadosamente.</p><p>Expansibilidade</p><p>• A expansibilidade dos ápices pulmonares é</p><p>pesquisada com ambas as mãos espalmadas, de</p><p>modo que as bordas internas toquem a base do</p><p>pescoço, os polegares apoiem-se na coluna</p><p>vertebral e os demais dedos nas fossas</p><p>supraclaviculares.</p><p>• Para avaliar a expansibilidade das bases</p><p>pulmonares, apoiam-se os polegares nas linhas</p><p>paravertebrais, enquanto os outros dedos</p><p>recobrem os últimos arcos costais.</p><p>• Em ambas as manobras, o médico fica atrás do</p><p>paciente em posição sentada, e este deve respirar</p><p>profunda e pausadamente.</p><p>• Esta técnica é útil na identificação dos processos</p><p>localizados nas bases e que reduzem a mobilidade</p><p>da região.</p><p>Frêmito toracovocal</p><p>• O frêmito toracovocal (FTV) corresponde às</p><p>vibrações das cordas vocais transmitidas à parede</p><p>torácica.</p><p>• Estas vibrações são mais perceptíveis nos</p><p>indivíduos cuja voz é de tonalidade grave.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>• Como isto nem sempre ocorre, deve-se fazer com</p><p>que o paciente pronuncie palavras ricas em</p><p>consoantes, tendo-se consagrado em nosso meio</p><p>as palavras “trinta e três”, mas é possível senti-lo</p><p>sem prejuízo, mesmo que indivíduo seja solicitado</p><p>a falar uma vogal por alguns segundos.</p><p>• Uma vantagem do último procedimento é a</p><p>produção de uma vibração constante que pode</p><p>ser comparada, enquanto no primeiro caso (trinta</p><p>e três) a vibração varia para mais ou para menos</p><p>à medida que as silabas vão sendo proferidas.</p><p>• A maneira correta de pesquisá-lo é colocar a mão</p><p>direita espalmada sobre a superfície do tórax,</p><p>comparando-se a intensidade das vibrações em</p><p>regiões homólogas.</p><p>• O FTV é mais acentuado à direita e nas bases, e</p><p>melhor sensação se obtém quando se coloca</p><p>apenas a face palmar correspondente ao 2o, 3o e</p><p>4o quirodáctilos.</p><p>• Para a palpação da face posterior do tórax, o</p><p>médico deve colocar-se à esquerda do paciente</p><p>usando sua mão direita, que vai sendo deslocada</p><p>de cima para baixo.</p><p>• Ainda estando atrás do paciente, o examinador</p><p>pesquisa o FTV nas fossas supraclaviculares.</p><p>• A seguir, passando para diante e à direita do</p><p>p a c i e n t e , o m é d i c o a p o i a s u a m ã o ,</p><p>alternadamente, sobre o hemitórax esquerdo e o</p><p>direito, seguindo a linha medioesternal de cima</p><p>para baixo.</p><p>• De um modo geral, pode-se dizer que as afecções</p><p>pleurais são “antipáticas” ao FTV. Isto porque os</p><p>derrames pleurais líquidos ou gasosos, por</p><p>afastarem o pulmão da parede, dificultam a</p><p>transmissão das vibrações até a superfície, com</p><p>redução ou mesmo abolição do FTV, sempre na</p><p>dependência do volume de líquido ou de ar da</p><p>cavidade.</p><p>• Nas condensações pulmonares, desde que os</p><p>brônquios estejam permeáveis, o FTV torna-se</p><p>mais nítido, uma vez que a consolidação do</p><p>parênquima facilita a transmissão da voz. Por isso</p><p>se diz que as afecções do parênquima são</p><p>“simpáticas” ao frêmito.</p><p>PERCUSSÃO</p><p>• Deve-se iniciar a percussão do tórax pela sua face</p><p>posterior, de cima para baixo, ficando o médico</p><p>atrás e à esquerda do paciente.</p><p>• Percute-se separadamente cada hemitórax.</p><p>• Em uma segunda etapa, percutir comparativa e</p><p>simetricamente as várias regiões.</p><p>• A mão esquerda, com os dedos ligeiramente</p><p>separados, deve apoiar-se suavemente sobre a</p><p>parede, e o dedo médio, sobre o qual se percute,</p><p>exerce apenas uma leve pressão sobre o tórax.</p><p>• O movimento da mão que percute é de flexão e</p><p>extensão sobre o punho, nunca envolvendo a</p><p>articulação do cotovelo, e muito menos a do</p><p>ombro.</p><p>• Os golpes dados com a extremidade distal do</p><p>dedo médio (os demais se conservam</p><p>parcialmente fletidos) serão sempre da mesma</p><p>intensidade (suaves ou medianamente fortes).</p><p>• Um pequeno intervalo entre cada batida</p><p>possibilita melhor avaliação do som e das</p><p>vibrações.</p><p>Quatro tonalidades de som são obtidas:</p><p>(1) Som claro pulmonar ou sonoridade pulmonar</p><p>nas áreas de projeção dos pulmões;</p><p>(2) Som timpânico no espaço de Traube;</p><p>(3) Som maciço na região inferior do esterno</p><p>(macicez hepática);</p><p>(4) Som maciço na região inframamária direita</p><p>(macicez hepática) e submaciço na região</p><p>precordial.</p><p>O som obtido pela percussão do pulmão normal é</p><p>claro, atimpânico, daí a denominação de som claro</p><p>pulmonar.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>AUSCULTA</p><p>• A ausculta é o método semiológico mais</p><p>importante no exame físico dos pulmões.</p><p>• Para sua realização exige-se, além de máximo</p><p>silêncio, posição cômoda do paciente e do</p><p>médico.</p><p>• De início, o examinador coloca-se atrás do</p><p>paciente, que não deve forçar a cabeça nem</p><p>dobrar excessivamente o tronco.</p><p>• O paciente deve estar com o tórax despido e</p><p>respirar pausada e profundamente, com a boca</p><p>aberta, sem fazer ruído.</p><p>• A ausculta dos pulmões é realizada com auxílio</p><p>do diafragma do estetoscópio, de maneira</p><p>simétrica nas faces posterior, laterais e anterior do</p><p>tórax.</p><p>• Deve-se ter em mente que os limites dos pulmões</p><p>estão aproximadamente a quatro dedos</p><p>transversos abaixo da ponta da escápula.</p><p>Os sons pleuropulmonares podem ser</p><p>assim classificados:</p><p>Sons normais</p><p>1. Som traqueal</p><p>2. Som brônquico</p><p>3. Murmúrio vesicular</p><p>4. Som broncovesicular</p><p>Sons anormais</p><p>1. Descontínuos: estertores finos e grossos</p><p>2. Contínuos: roncos, sibilos e estridor</p><p>3. Sopros</p><p>4. Atrito pleural</p><p>Sons vocais</p><p>1. Broncofonia, egofonia, pectorilóquia fônica e</p><p>afônica.</p><p>Sons respiratórios normais</p><p>1. Som traqueal: Audível na região de projeção</p><p>da traqueia, no pescoço e região esternal.</p><p>Origina-se da passagem de ar da fenda glótica e</p><p>na própria traqueia. Há componente</p><p>inspiratório – composto por ruído soproso, um</p><p>pouco rude – e expiratório – ruído forte e</p><p>prolongado que ocorre após curto intervalo</p><p>silencioso.</p><p>2. Som brônquico: Som traqueal audível na</p><p>zona de projeção dos brônquios de maior</p><p>calibre, na face anterior do tórax, nas</p><p>proximidades do esterno. Assemelha-se ao som</p><p>traqueal, diferenciando-se dele apenas por ter</p><p>componente expiratório menos intenso.</p><p>3. S o m b ro n c o ve s i c u l a r: S o m a m - s e</p><p>características do som brônquico com</p><p>murmúrio vesicular. Desse modo, intensidade e</p><p>duração da inspiração e expiração são de igual</p><p>magnitude, ambas um pouco mais forte que</p><p>murmúrio vesicular, mas sem alcançar a</p><p>intensidade do som brônquico. Em condições</p><p>normais, é auscultado na região esternal</p><p>superior, interescapulovertebral superior e no</p><p>nível da terceira e quarta vértebras dorsais.</p><p>4. M u r m ú r i o v e s i c u l a r : O s r u í d o s</p><p>respiratórios ouvidos na maior parte do tórax</p><p>são causados pela turbulência do ar circulante</p><p>ao chocar-se contra as saliências das</p><p>bifurcações brônquicas, ao passar por cavidades</p><p>de tamanhos diferentes, tais como bronquíolos</p><p>ou alvéolos, ou vice-versa. O componente</p><p>inspiratório é mais intenso, mais duradouro e</p><p>de tonalidade mais alta em relação ao</p><p>componente expiratório que, por sua vez, é</p><p>mais fraco, de duração mais curta e tonalidade</p><p>mais baixa. Não há intervalo silencioso entre</p><p>inspiração e expiração, como no som traqueal.</p><p>Ausculta-se o murmúrio vesicular em quase</p><p>todo o tórax, com exceção nas regiões de sons</p><p>brônquicos e broncovesicular. Entretanto, é</p><p>mais forte na parte anterossuperior, axilas e</p><p>regiões infraescapulares.</p><p>- Observação: A diminuição do murmúrio</p><p>vesicular pode resultar de presença de ar</p><p>(pneumotórax), líquido (derrame pleural) e</p><p>tecido sól ido na cavidade pleural</p><p>(espessamento pleural); enfisema pulmonar,</p><p>dor torácica que impeça ou diminua a</p><p>movimentação torácica, obstrução das vias</p><p>aéreas superiores (espasmo ou edema de</p><p>glote, obstrução da traqueia), oclusão</p><p>parcial ou total de brônquios ou</p><p>bronquíolos.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>Sons ou Ruídos Anormais</p><p>1. Descontínuos: São representados pelos</p><p>estertores, ruídos audíveis na inspiração ou</p><p>expiração, superpondo-se aos sons respiratórios</p><p>normais. Podem ser crepitantes (finos) ou</p><p>subcrepitantes (grossos).</p><p>A. Estertores finos ou crepitantes:</p><p>Ocorrem no final da inspiração e têm</p><p>frequência alta, isto é, são agudos. Curta</p><p>duração. Não se modificam com a tosse.</p><p>Podem ser comparados ao ruído produzido</p><p>pelo atrito dos fios de cabelo. Auscultados</p><p>principalmente nas zonas pulmonares</p><p>influenciadas pela força da gravidade</p><p>quando or ig inados por conges tão</p><p>pulmonar. São produzidos pela abertura</p><p>s equenc ia l da s v i a s re sp i ra tó r io s</p><p>anteriormente fechadas, devido à pressão</p><p>exercida pela presença de líquido ou</p><p>exsudato no parênquima pulmonar.</p><p>B. Estertores grossos, bolhosos ou</p><p>subcrepitantes: Têm frequência menor e</p><p>maior duração que os finos. Podem</p><p>desaparecer com tosse e são audíveis em</p><p>todo o tórax. São audíveis no início da</p><p>inspiração e durante toda a expiração.</p><p>Surgem por causa da abertura e</p><p>fechamento de vias respiratórias contendo</p><p>secreção viscosa e espessa, bem como pelo</p><p>afrouxamento da estrutura de suporte das</p><p>paredes brônquicas. Comuns na bronquite</p><p>crônica e bronquiectasias.</p><p>2. Contínuos</p><p>A. Roncos e sibilos: Os roncos são</p><p>constituídos por sons graves, portanto de</p><p>baixa frequência e os sibilos por sons</p><p>agudos, portanto, alta frequência. Ambos</p><p>originam-se nas vibrações das paredes</p><p>brônquicas e do conteúdo gasoso quando</p><p>há estreitamento desses ductos, seja por</p><p>espasmo, edema da parede ou secreção</p><p>aderida a ela, como ocorre na asma</p><p>brônquica, bronquites, bronquiectasias e</p><p>obstruções localizadas. Embora apareçam</p><p>na inspiração e expiração, predominam</p><p>nessa. Surgem e desaparecem em curto</p><p>período.</p><p>B. Estridor: O estridor é um som produzido</p><p>pela semiobstrução da laringe ou traqueia,</p><p>o que pode ser provocado por difteria,</p><p>laringites agudas, CA de laringe e estenose</p><p>de traqueia. Quando a respiração é calma e</p><p>pouco profunda, sua intensidade é</p><p>pequena. Entretanto, na hiperpneia, o</p><p>aumento do fluxo de ar intensifica esse</p><p>som.</p><p>3. Sopros: Em certas regiões torácicas (C7 no</p><p>dorso, traqueia e região interescapular), o sopro</p><p>brando é mais longo na expiração que</p><p>inspiração. Nesses casos, é normal. Porém,</p><p>quando o pulmão perde sua textura normal,</p><p>como na pneumonias bacterianas, grandes</p><p>cavernas e pneumotórax hipertensivo ocorrem,</p><p>respectivamente sopro tubário, cavitário e</p><p>anfórico.</p><p>4. Atrito pleural: Em condições normais, os</p><p>folhetos parietal e visceral deslizam um sobre o</p><p>outro, durante movimentos respiratórios, sem</p><p>produzir qualquer ruído. Na pleurite, estão</p><p>recobertas de exsudato e produzem ruído</p><p>irregular, descontínuo, mais intenso na</p><p>inspiração, com frequência comparado ao</p><p>ranger de couro atritado.</p><p>Sons vocais (ausculta da voz)</p><p>• Para terminar o exame físico, ausculta-se a voz</p><p>nitidamente pronunciada e a voz cochichada.</p><p>• Para isso, o paciente pronúncia “33” enquanto</p><p>faz a ausculta comparando regiões homólogas,</p><p>semelhante ao exame de FTV.</p><p>• Os sons produzidos pela voz e ouvidos na parede</p><p>torácica são ressonância vocal.</p><p>- Observação: Normalmente, são sons</p><p>incompreensíveis, isto é, não distinguem</p><p>sílabas que formam as palavras, uma vez que</p><p>o parênquima pulmonar normal absorve</p><p>muitos componentes sonoros. Por outro lado,</p><p>quando está consolidado (pneumonia, infarto</p><p>pulmonar) a transmissão é facilitada. A</p><p>ressonância vocal é mais intensa nas regiões</p><p>onde se ausculta respiração broncovesicular.</p><p>1. Broncofonia: O aumento da ressonância e</p><p>ocorre quando há condensação pulmonar – RI,</p><p>neoplasia ou peri-cavitária. Na atelectasia,</p><p>espessamento pleural e nos derrames, ocorre</p><p>diminuição da ressonância vocal.</p><p>2. Pectorilóquia fônica: Quando se ouve com</p><p>nitidez a voz falada.</p><p>3. Pectorilóquia afônica: Quando se ouve com</p><p>a voz cochichada.</p><p>4. Broncofonia: Quando se ausculta a voz sem</p><p>nitidez.</p><p>5. Egofonia: É a forma especial de broncofonia,</p><p>broncofonia de qualidade nasalada e metálica,</p><p>comparada ao balido de cabra. Aparece na</p><p>parte superior dos derrames pleurais e nas</p><p>condensações pulmonares.</p><p>Para melhor compreender os sons</p><p>pulmonares assistir os vídeos:</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>https://youtu.be/e8TjdcUQVRo (sons pulmonares</p><p>normais)</p><p>https://youtu.be/A274qdnqSP0 (sons pulmonares</p><p>anormais)</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA</p><p>CRÔNICA</p><p>DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA</p><p>(DPOC)</p><p>• A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)</p><p>se caracteriza por obstrução crônica e recorrente</p><p>do fluxo de ar nas vias respiratórias pulmonares.</p><p>• A obstrução do fluxo aéreo geralmente é</p><p>progressiva e acompanhada por uma reação</p><p>inflamatória a partículas ou gases nocivos.</p><p>FATORES DE RISCO</p><p>1. Tabagismo</p><p>2. Poeira ocupacional</p><p>3. Irritantes químicos</p><p>4. Fumaça de lenha</p><p>5. Infecções respiratórias graves na infância</p><p>6. Condição socioeconômica</p><p>FATORES INDIVIDUAIS</p><p>1. Genética</p><p>2. Deficiência de alfa-1 antitripsina</p><p>3. Deficiência de glutationa transferase</p><p>4. Alfa-1 antiquimotripsina</p><p>5. Hiper-responsividade brônquica</p><p>6. Desnutrição</p><p>7. Prematuridade</p><p>ETIOLOGIA E PATOGÊNESE</p><p>Os mecanismos envolvidos na patogênese da</p><p>DPOC geralmente são múltiplos e incluem:</p><p>1. Inflamação e fibrose da parede</p><p>brônquica: Inflamação e fibrose da parede</p><p>brônquica, obstrue o fluxo aéreo e busca</p><p>impedir a correspondência entre ventilação e</p><p>perfusão.</p><p>2. Hipertrofia das glândulas submucosas e</p><p>hipersecreção de muco: O excesso de</p><p>secreção de muco, obstrue o fluxo aéreo e busca</p><p>impedir a correspondência entre ventilação e</p><p>perfusão.</p><p>3. Perda de fibras elásticas pulmonares e</p><p>de tecido alveolar: A destruição do tecido</p><p>alveolar diminui a área de superfície para as</p><p>trocas gasosas e a perda das fibras elásticas</p><p>prejudica a taxa de fluxo expiratório, aumenta</p><p>a retenção de ar e predispõe ao colapso das vias</p><p>respiratórias.</p><p>A DPOC engloba dois tipos de doença</p><p>obstrutiva das vias respiratórias:</p><p>1. Enfisema: Com alargamento dos espaços</p><p>aéreos e destruição de tecido pulmonar.</p><p>2. Bronquite obstrutiva crônica: Com</p><p>aumento da produção de muco, obstrução das</p><p>vias respiratórias menores e tosse crônica.</p><p>Enfisema</p><p>• O enfisema se caracteriza pela perda da</p><p>elasticidade pulmonar e aumento anormal dos</p><p>alvéolos distais aos bronquíolos terminais, com</p><p>destruição das paredes alveolares e dos leitos</p><p>capilares.</p><p>• A ampliação dos alvéolos conduz à hiperinflação</p><p>dos pulmões e produz um aumento da</p><p>capacidade pulmonar total (CPT).</p><p>• Duas das causas reconhecidas de enfisema são o</p><p>tabagismo, que incita a lesão pulmonar, e uma</p><p>deficiência herdada de α1-antitripsina (AAT),</p><p>uma enzima antiprotease que protege o pulmão</p><p>de lesões.</p><p>• A ATT é um inibidor de protease que ajuda a</p><p>proteger o pulmão de enzimas proteases, como a</p><p>elastase de neutrófilos, que danifica o tecido</p><p>pulmonar saudável e também auxilia na</p><p>eliminação de bactérias durante uma disfunção</p><p>respiratória aguda.</p><p>• Acredita-se que o enfisema seja o resultado da</p><p>degradação de elastina e outros componentes da</p><p>parede dos alvéolos por enzimas, chamadas</p><p>proteases, que digerem as proteínas.</p><p>• Normalmente, enzimas antiprotease, incluindo a</p><p>α1-antitripsina, protegem o pulmão.</p><p>• A fumaça do cigarro e outros irritantes estimulam</p><p>o movimento de células</p><p>inflamatórias nos</p><p>pulmões, resultando no aumento da liberação de</p><p>elastase e outras proteases.</p><p>• Nos casos em que o fumante desenvolve DPOC,</p><p>a produção e liberação antiprotease pode ser</p><p>inadequada para neutralizar o excesso de</p><p>produção de protease, de tal maneira que o</p><p>processo de destruição do tecido elástico</p><p>permanece sem controle.</p><p>• O tabagismo e infecções repetidas das vias</p><p>respiratórias, que também diminuem os níveis de</p><p>α1-antitripsina, contribuem para o risco de</p><p>desenvolvimento de enfisema em pessoas com</p><p>deficiência de α1- antitripsina.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>Bronquite crônica</p><p>• A bronquite crônica representa uma obstrução</p><p>das pequenas e grandes vias respiratórias.</p><p>• A condição é mais comumente observada em</p><p>homens de meia-idade e está associada à irritação</p><p>crônica causada pelo tabagismo e a infecções</p><p>recorrentes.</p><p>• Um diagnóstico clínico de bronquite crônica</p><p>requer histórico de tosse produtiva crônica</p><p>durante pelo menos 3 meses consecutivos por</p><p>pelo menos 2 anos consecutivos.</p><p>• Tipicamente, a tosse se manifesta há muitos anos,</p><p>com um aumento gradual nos períodos de</p><p>exacerbação aguda, que produzem expectoração</p><p>purulenta.</p><p>• A característica precoce da bronquite crônica é a</p><p>hipersecreção de muco nas grandes vias</p><p>respiratórias, associada à hipertrofia das</p><p>glândulas submucosas na traqueia e brônquios.</p><p>• Afirma-se que tanto a hipertrofia da submucosa</p><p>nas grandes vias respiratórias quanto o aumento</p><p>de células caliciformes nas pequenas vias</p><p>respiratórias representam uma reação de</p><p>proteção contra o fumo do tabaco e outros</p><p>poluentes.</p><p>Manifestações clínicas</p><p>• As manifestações clínicas da DPOC geralmente</p><p>têm um início insidioso.</p><p>• Caracterist icamente, o indivíduo busca</p><p>atendimento médico na quinta ou sexta década</p><p>de vida, com manifestações como:</p><p>1. Fadiga</p><p>2. Intolerância ao exercício,</p><p>3. Tosse,</p><p>4. Produção de escarro</p><p>5. Dificuldade respiratória.</p><p>6. Desenvolvem-se hipoxemia, hipercapnia e</p><p>cianose, que refletem o desequilíbrio entre</p><p>ventilação e perfusão.</p><p>7. Desenvolve-se comprometimento respiratório</p><p>que é maior na expiração que na inspiração,</p><p>re su l tando no aumento do t raba lho</p><p>respiratório, mas com eficácia reduzida.</p><p>8. O desenvolvimento de dispneia aos esforços,</p><p>sensação de peso, dificuldade respiratória ou</p><p>respiração ofegante.</p><p>9. A fase expiratória da respiração é prolongada e</p><p>na auscultação podem ser ouvidos sibilos</p><p>expiratórios e crepitações.</p><p>10. Pessoas com obstrução grave ao fluxo aéreo</p><p>também podem apresentar as seguintes</p><p>características: uso dos músculos acessórios e</p><p>sentar na posição de “tripé” para facilitar a</p><p>u t i l i z a ç ã o d o s m ú s c u l o s</p><p>esternocleidomastóideos, escaleno e intercostal.</p><p>- Observação: A respiração com os lábios</p><p>semicerrados aumenta o fluxo de ar, porque</p><p>aumenta a resistência ao fluxo de saída e</p><p>ajuda a impedir o colapso das vias</p><p>respiratórias por aumentar a pressão das vias.</p><p>- Observação: A hipoxemia grave, em que os</p><p>níveis de PO2 arterial caem para menos de 55</p><p>mmHg, provoca vasoconstrição reflexa dos</p><p>vasos pulmonares e maior comprometimento</p><p>das trocas gasosas no pulmão.</p><p>- Observação: A hipoxemia também estimula</p><p>a produção de hemácias, causando</p><p>policitemia. O aumento da vasoconstrição</p><p>pulmonar e subsequente elevação da pressão</p><p>arterial pulmonar aumentam ainda mais o</p><p>trabalho do ventrículo direito. Como</p><p>resultado, as pessoas com DPOC podem</p><p>desenvolver insuficiência cardíaca do lado</p><p>direito com edema periférico (i. e., cor</p><p>pulmonale).</p><p>- Observação: A tosse produtiva ocorre</p><p>geralmente na parte da manhã e a dispneia se</p><p>torna mais grave à medida que a doença</p><p>progride.</p><p>Importante</p><p>• Os termos [em inglês] “pink puffer” e “ blue</p><p>bloater”, respectivamente soprador rosado e</p><p>azul pletórico, têm sido usados para diferenciar as</p><p>manifestações clínicas de enfisema e as de</p><p>bronquite obstrutiva crônica.</p><p>• Pessoas com predominância de sintomas de</p><p>enfisema são classicamente referidas como pink</p><p>puffers, em uma referência à inexistência de</p><p>cianose, uso de músculos acessórios e respiração</p><p>com os lábios semicerrados (“soprador”).</p><p>• Com a perda da elasticidade e a hiperinflação dos</p><p>pulmões, as vias respiratórias muitas vezes sofrem</p><p>colapso durante a expiração, pois a pressão nos</p><p>tecidos pulmonares circundantes excede a pressão</p><p>das vias respiratórias.</p><p>• O ar permanece retido nos alvéolos e pulmões,</p><p>produzindo um aumento nas dimensões</p><p>anteroposteriores do tórax, o chamado tórax em</p><p>tonel ou barril, característica típica de pessoas</p><p>com enfisema.</p><p>• Estas apresentam diminuição drástica nos sons</p><p>respiratórios por todo o tórax.</p><p>• Com o diafragma funcionando perto da</p><p>capacidade máxima, o indivíduo poderá sinalizar</p><p>vulnerabilidade ao desenvolvimento de fadiga</p><p>diafragmática e insuficiência respiratória aguda.</p><p>• A pessoa com a síndrome clínica de bronquite</p><p>crônica classicamente é chamada de azul</p><p>pletórico, uma referência à cianose e à retenção</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>de líquido associadas à insuficiência cardíaca</p><p>direita.</p><p>Diagnóstico</p><p>• O diagnóstico de DPOC deve se basear em um</p><p>histórico cuidadoso e exame físico, estudos de</p><p>função pulmonar.</p><p>• A obstrução das vias respiratórias prolonga a fase</p><p>expiratória da respiração e oferece a possibilidade</p><p>de comprometimento das trocas gasosas por</p><p>causa do desequilíbrio entre ventilação e</p><p>perfusão.</p><p>Espirometria</p><p>• A Espirometria é um exame utilizado para medir</p><p>a quantidade e o fluxo de ar que entra e sai dos</p><p>pulmões.</p><p>• A CVF é a quantidade de ar que pode ser</p><p>expirada forçosamente após a inspiração</p><p>máxima.</p><p>• Em um adulto com função respiratória normal,</p><p>isso deve ser alcançado em um intervalo de 4 a 6</p><p>s.</p><p>• Em pessoas com doença pulmonar crônica, o</p><p>tempo necessário para alcançar a CVF é maior, o</p><p>VEF1 é menor e a razão VEF1/ CVF é reduzida.</p><p>• Em casos graves, a CVF é marcadamente</p><p>reduzida.</p><p>• As medições de volume pulmonar revelam um</p><p>aumento acentuado no VR, aumento na TLC</p><p>(Capacidade pulmonar total) e elevação da</p><p>relação VR/TLC.</p><p>• As medições de espirometria podem ser utilizadas</p><p>para verificar a gravidade da doença.</p><p>• Outras medidas de diagnóstico passam a ser</p><p>importantes como o avanço da doença. Medições</p><p>de tolerância ao exercício, estado nutricional,</p><p>saturação de hemoglobina e gasometria arterial</p><p>podem ser utilizadas para avaliar o impacto</p><p>global da DPOC sobre o estado de saúde e</p><p>orientar o tratamento.</p><p>Radiografia do tórax (se normal não exclui</p><p>diagnóstico).</p><p>Tomografia computadorizada (indicada para</p><p>enfisema, porém não é de rotina).</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>Tratamento</p><p>Tratamentos farmacológico</p><p>O tratamento farmacológico da DPOC envolve o</p><p>uso de broncodilatadores, como a inalação de</p><p>agentes adrenérgicos e anticolinérgicos.</p><p>1. Agonistas β2-adrenérgicos: Fármacos que</p><p>ativam receptores β2-adrenérgicos específicos</p><p>na superfície das células musculares lisas,</p><p>aumentando o AMP cíclico intracelular e</p><p>levando ao relaxamento brônquico com</p><p>redução da resistência ao fluxo aéreo.</p><p>2. Anticolinérgicos: (p. ex., brometo de</p><p>ipratrópio, brometo de tiotrópio), que são</p><p>administrados por inalação, produzem</p><p>broncodilatação por bloqueio dos receptores</p><p>colinérgicos parassimpáticos que produzem</p><p>contração do músculo liso dos brônquios.</p><p>Também reduz o volume de expectoração sem</p><p>alterar sua viscosidade.</p><p>3. Corticosteroides: O acréscimo de um CSI a</p><p>um broncodilatador de longa ação pode</p><p>melhorar os sintomas, a função pulmonar e a</p><p>qualidade de vida em pacientes de DPOC com</p><p>VEF1 de menos de 60% do predito.</p><p>4. Oxigenoterapia: Deve ser prescrita para</p><p>indivíduos selecionados com hipoxemia</p><p>significativa (PO2 arterial < 55 mmHg). A</p><p>administração de oxigênio de baixo fluxo</p><p>contínuo (1 a 2 ^/min) para manter os níveis de</p><p>PO2 arterial entre 55 e 65 mmHg diminui a</p><p>dispneia e a hipertensão pulmonar e melhora o</p><p>funcionamento neuropsicológico e a tolerância</p><p>à atividade. O objetivo geral da oxigenoterapia</p><p>é manter a saturação de oxigênio da</p><p>hemoglobina em pelo menos 90%.</p><p>ANAMNESE</p><p>A suspeita clínica de DPOC deve ser considerada</p><p>em todo indivíduo com 30-40 anos ou mais de</p><p>idade com história de exposição a fatores de risco</p><p>para esta doença (tabaco, combustíveis de</p><p>biomassa, vapores ou poeiras ocupacionais, etc),</p><p>acompanhada ou não de sintomas respiratórios da</p><p>doença, que são principalmente dispneia aos</p><p>esforços, tosse crônica e produção de catarro.</p><p>Exame Físico</p><p>Nas fases iniciais usualmente não se identificam</p><p>alterações no exame físico.</p><p>Com a progressão da doença podem</p><p>aparecer manifestações como:</p><p>1. Inspeção: Diminuição da expansibilidade</p><p>torácica.</p><p>2. Percussão: Hipersonoridade (timpanismo).</p><p>3. Palpação: Frêmito toracovocal reduzido</p><p>difusamente.</p><p>4. Ausculta: Estertores finos teleinspiratórios.</p><p>Roncos e sibilos também podem ser percebidos</p><p>em alguns casos.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>EXAME FÍSICO DOS LINFONODOS</p><p>CADEIAS LINFÁTICAS</p><p>SINAIS E SINTOMAS</p><p>Os principais sinais e sintomas das afecções dos</p><p>linfáticos são edema, linfadenomegalias e linfangite.</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>• O exame dos linfonodos se faz por meio da</p><p>inspeção e da palpação, um método completando</p><p>o outro.</p><p>• O lado contralateral deve ser sempre comparado.</p><p>• A palpação é realizada com as polpas digitais e a</p><p>face ventral dos dedos médio, indicador e</p><p>polegar; no caso da extremidade cervical, ajusta-</p><p>se a cabeça em uma posição que relaxe os</p><p>músculos do pescoço, inclinando levemente a</p><p>cabeça para o lado que se deseja examinar.</p><p>• Os linfonodos cervicais são mais facilmente</p><p>palpáveis com o examinador posicionado atrás do</p><p>paciente.</p><p>• Os linfonodos da cadeia jugular são mais bem</p><p>examinados apreendendo-se o músculo</p><p>esternocleidomastóideo entre o polegar e os</p><p>dedos indicador e médio de uma das mãos.</p><p>• Para a palpação das cadeias linfonodais, deve-se</p><p>trazer os tecidos moles contra uma estrutura mais</p><p>rígida.</p><p>- Cadeia cervical superficial: apoia-se o</p><p>polegar no músculo esternocleidomastóideo e</p><p>com os quatro dedos movimentam-se os tecidos</p><p>moles contra o músculo.</p><p>- Cadeia submandibular e submentual:</p><p>com os quatro dedos movimentam-se os tecidos</p><p>da região contra a base da mandíbula.</p><p>Diferentemente da palpação dos linfonodos, a</p><p>palpação muscular deve ser feita “em garra”, ao</p><p>longo do músculo, e ser bidigital na origem.</p><p>• A palpação dos linfonodos das cadeias bucal,</p><p>parotídea, pré-auricular, retroauricular e occipital</p><p>deve ser feita utilizando-se a polpa dos dedos</p><p>indicador e médio, executando-se movimentos</p><p>giratórios.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>• Para a palpação dos linfonodos axilares,</p><p>retropeitorais e epitrocleanos, o examinador deve</p><p>se colocar à frente do paciente.</p><p>• Com o paciente sentado ou de pé, o examinador</p><p>segura gentilmente o membro superior do lado a</p><p>ser examinado, ligeiramente fletido, com a mão</p><p>heteróloga.</p><p>• Deve-se executar deslizamento suave com a pele</p><p>contra o gradil costal da região axilar e infra-</p><p>axilar, na região anterior, medial e posterior da</p><p>fossa axilar A palpação dos linfonodos</p><p>retropeitorais é realizada com o examinador em</p><p>frente ao paciente.</p><p>• Com a mão em pinça, procede-se à compressão e</p><p>ao deslizamento em toda a face posterior acessível</p><p>do músculo grande peitoral.</p><p>• A palpação dos linfonodos epitrocleanos se faz</p><p>em continuação à palpação dos linfonodos</p><p>axilares e retropeitorais.</p><p>• Para isso, mantém-se o membro superior do</p><p>paciente em flexão, segurando o antebraço com a</p><p>mão heteróloga.</p><p>• Com a mão contrária, em posição de “pinça”,</p><p>procede-se à compressão e ao deslizamento da</p><p>goteira epitrocleana.</p><p>• O paciente deve estar deitado, com a região a ser</p><p>examinada despida, sendo a palpação dos</p><p>linfonodos inguinais ou crurais feita com os dedos</p><p>do examinador em extensão, deslizando</p><p>suavemente, em movimentos circulares ou</p><p>lineares.</p><p>• Para a palpação dos linfonodos poplíteos o</p><p>paciente deve estar em decúbito ventral, com a</p><p>perna semifletida.</p><p>• O examinador mantém os dedos estendidos ou</p><p>em garra.</p><p>• Cumpre ressaltar que os linfonodos desta região</p><p>não são fáceis de serem palpados.</p><p>• Completa-se a investigação examinando o trajeto</p><p>dos linfáticos.</p><p>• Os linfonodos profundos raramente são</p><p>palpáveis, exceto quando hipertrofiados,</p><p>formando blocos, mas podem ser avaliados pelos</p><p>exames de imagem.</p><p>CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS</p><p>Em condições normais, os linfonodos são</p><p>individualizados, móveis, indolores e têm</p><p>consistência borrachosa.</p><p>Avaliar as seguintes características</p><p>semiológicas:</p><p>1. Localização: É necessário saber não apenas a</p><p>localização com referência às cadeias</p><p>linfonodais, mas na própria cadeia quais</p><p>linfonodos estão comprometidos, pois este</p><p>conhecimento permite ao médico deduzir as</p><p>áreas drenadas ou órgãos afetados.</p><p>2. Tamanho ou volume: Descreve-se esta</p><p>característica estimando seu diâmetro em</p><p>centímetros. Normalmente, os linfonodos</p><p>variam de 0,5 a 2,5 cm de diâmetro.</p><p>Linfonodos palpáveis podem ser normais em</p><p>adultos. Nestes casos são bem individualizados,</p><p>móveis e indolores.</p><p>3. Coalescência: É a junção de dois ou mais</p><p>linfonodos, formando massa de limites</p><p>imprecisos. A coalescência é determinada por</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>processo inflamatório ou neoplásico da cápsula</p><p>dos linfonodos acometidos, que os une</p><p>firmemente, indicando maior tempo de</p><p>evolução da doença.</p><p>4. Consistência: O linfonodo pode estar</p><p>endurecido ou amolecido, com flutuação ou</p><p>não. A primeira é própria dos processos</p><p>neoplásicos ou inflamatórios com fibrose.</p><p>Quando mole e/ou com flutuação, indica, em</p><p>geral, processo inflamatório e/ou infeccioso</p><p>com formação purulenta.</p><p>5. Mobilidade: Com palpação deslizante ou, se</p><p>possível, fixando-o entre o polegar e o</p><p>indicador, procura-se deslocar o linfonodo, o</p><p>qual pode ser móvel ou estar aderido aos planos</p><p>profundos, o que indica comprometimento</p><p>capsular com participação das estruturas</p><p>adjacentes.</p><p>6. Sensibilidade: O linfonodo pode estar</p><p>doloroso ou não. Geralmente, as adenopatias</p><p>infecciosas, bacterianas agudas, são dolorosas,</p><p>p o d e n d o a c o m p a n h a r - s e d e o u t r a s</p><p>características inflamatórias. São pouco</p><p>dolorosos nos processos infecciosos crônicos e,</p><p>em geral, indolores nas infecções virais e nos</p><p>processos paras i tár ios. Os l infonodos</p><p>metastáticos, além de terem consistência pétrea,</p><p>são indolores. Os linfonodos leucêmicos ou</p><p>linfomatosos são indolores ou levemente</p><p>doloridos.</p><p>7. Alteração da pele: Observar a presença de</p><p>sinais flogísticos (edema, calor, rubor e dor) e de</p><p>fistulização, descrevendo se o tipo de secreção</p><p>que flui pela fístula.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>LINFOMAS</p><p>DEFINIÇÃO</p><p>O linfoma representa um grupo de neoplasias</p><p>malignas com origem de células linfóides. Os</p><p>linfomas podem ser divididos em dois grupos</p><p>principais que possuem características clínicas</p><p>semelhantes, mas que apresentam diferenças em</p><p>relação a célula de origem, forma de apresentação,</p><p>de tratamento e nos resultados do tratamento. Elas</p><p>são designadas como linfoma de Hodgkin (LH) e</p><p>linfoma não-Hodgkin (LNH).</p><p>ETIOPATOGENIA</p><p>1. Linfoma não- Hodgkin: O linfoma não-</p><p>Hodgkin (LNH) consiste em um grupo diverso</p><p>de tumores malignos dos tecidos linfóides</p><p>reconhecidamente derivado de subpopulações</p><p>de células brancas do sangue, células B e T,</p><p>originadas na medula óssea, sendo que 85%</p><p>dos casos são de células B. Outras causas</p><p>relacionadas a LNH incluem doenças</p><p>autoimunes como a tireoidite de Hashimoto e a</p><p>síndrome de Sjögren, e agentes químicos e</p><p>físicos como inseticidas e anticonvulsivantes.</p><p>2. Linfoma de Hodgkin: O linfoma de</p><p>Hodgkin (LH) é uma neoplasia caracterizada</p><p>por um número relativamente pequeno de</p><p>células malignas de Hodgkin/Reed-Sternberg</p><p>misturadas com um infiltrado abundante de</p><p>granulócitos, células plasmáticas, macrófagos e</p><p>linfócitos.  Vários fatores estão associados à</p><p>etiologia da LH. A infecção pelo vírus Epstein-</p><p>Barr (EBV), é um desses fatores. Um número</p><p>de estudos têm mostrado</p><p>uma predisposição</p><p>genética para a doença de Hodgkin,</p><p>demonstrada pela maior maior incidência em</p><p>genograma de famílias judias. Mas acredita-se</p><p>que a origem seja multifatorial, com causas</p><p>ambientais ainda não comprovadas.</p><p>QUADRO CLÍNICO DOS LINFOMA</p><p>Linfomas não-Hodgkin</p><p>• Os LNH ocorrem principalmente em adultos,</p><p>embora as crianças também possam ser afetadas</p><p>e geralmente em casos mais agressivos.</p><p>• A apresentação clínica varia de acordo com o</p><p>tipo histológico, podendo se comportar de forma</p><p>menos agressiva, de forma intermediária e de</p><p>forma muito agressiva.</p><p>• As primeiras manifestações clínicas da doença</p><p>apresentam-se como aumento de volume e</p><p>indolor de linfonodos, que vai progredindo</p><p>lentamente de tamanho e atingindo outros</p><p>linfonodos.</p><p>• Os sintomas constitucionais, como perda de peso,</p><p>febre e sudorese noturna são menos frequentes.</p><p>• O LNH também ocorre do tipo extra-nodal,</p><p>principalmente na boca, em região de fundo de</p><p>sulco, gengiva e palato.</p><p>• Apresenta-se como tumefações firmes e difusas,</p><p>de coloração eritematosa ou arroxeada e</p><p>geralmente com a superfície ulcerada.</p><p>Linfomas de Hodgkin</p><p>• A maioria dos pacientes com LH apresenta</p><p>linfadenopatia assintomática ou uma massa na</p><p>radiografia de tórax.</p><p>• Cerca de 75% dos casos acometem as cadeias</p><p>cervicais e supraclaviculares.</p><p>• Essas apresentações também podem ser</p><p>acompanhadas por sintomas constitucionais</p><p>como perda de peso não intencional, além de</p><p>febre, sudorese noturna.</p><p>• Em contraste com os LNH, a LH origina-se</p><p>sempre num linfonodo, nunca num tecido extra-</p><p>nodal, e a disseminação geralmente procede de</p><p>uma única região de linfonodo para os linfonodos</p><p>contíguos antes de se disseminar para outras</p><p>cadeias linfáticas e eventualmente pode envolver</p><p>o baço e o fígado.</p><p>DIAGNÓSTICO DE LINFOMA</p><p>• O diagnóstico dos linfomas deve ser suspeitado</p><p>em um paciente com linfadenopatia ou massa na</p><p>radiografia de tórax, com ou sem sintomas</p><p>constitucionais.</p><p>• No entanto, a apresentação clínica da LNH e LH</p><p>são é variável e podem apresentar sintomas</p><p>inespecíficos.</p><p>• Para se chegar ao diagnóstico de linfoma é</p><p>necessário a biópsia de tecido linfático para</p><p>análise histopatológica.</p><p>• Os LNH caracterizam-se histologicamente por</p><p>uma proliferação de células linfocíticas, que</p><p>apresentam características de malignidade como</p><p>hipercromatismo nuclear, nucléolos evidentes,</p><p>pleomorfismo nuclear e mitoses atípicas.</p><p>• O LH apresenta células muito grandes,</p><p>binucleadas, que podem ter o aspecto de “olho de</p><p>coruja”, sendo chamadas de células de Reed-</p><p>Sternberg. As demais células presentes são células</p><p>inflamatórias.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>LINFONODOS INFLAMATÓRIOS X LINFONODOS</p><p>NEOPLÁSICOS</p><p>Inflamatórios:</p><p>1. Doloridos</p><p>2. Móveis</p><p>3. Mole</p><p>Neoplásico:</p><p>1. Indolores</p><p>2. Fixos</p><p>3. Endurecido</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>ANEMIAS</p><p>• Anemia é definida como a redução da</p><p>concentração de hemoglobina do sangue abaixo</p><p>de 13,5 g/dL em homens adultos e 11,5 g/dL em</p><p>mulheres adultas.</p><p>• Essa diminuição geralmente é acompanhada por</p><p>redução da contagem de eritrócitos e do</p><p>hematócrito, porém esses valores podem ser</p><p>normais em alguns pacientes com níveis baixos</p><p>de hemoglobina.</p><p>�� Raramente a anemia é a doença principal, na</p><p>maioria das vezes é uma alteração secundária de</p><p>uma doença de base. Por isso é fundamental além</p><p>de estabelecer o diagnóstico da anemia, buscar</p><p>suas possíveis causas.</p><p>FISIOPATOLOGIA DA ANEMIA</p><p>• Os eritrócitos originam-se de células tronco</p><p>hematopoiéticas da medula óssea que se dividem</p><p>até formar o reticulócito, precursor da hemácia e</p><p>que já pode ser detectado no sangue periférico.</p><p>• Os reticulócitos duram cerca de 24/48 horas até</p><p>serem convertidos em hemácias sendo o</p><p>hor mônio envo lv ido nes se proces so a</p><p>eritropoetina produzida no rim e fígado que</p><p>estimula a eritropoese a partir do nível de</p><p>oxigênio tecidual.</p><p>A anemia pode ser consequência de três</p><p>mecanismos principais:</p><p>1. Diminuição da sobrevida dos eritrócitos</p><p>(hemorragias agudas/hemólise);</p><p>2. D e f e i t o s n a p r o d u ç ã o m e d u l a r</p><p>(hipoproliferação);</p><p>3. Defeitos na maturação dos eritrócitos</p><p>(eritropoese ineficaz);</p><p>• Na anemia por hemorragias as manifestações</p><p>dependem da velocidade de instalação do</p><p>quadro. Uma hemorragia aguda, como nos</p><p>traumas, pode levar rapidamente ao choque,</p><p>enquanto a hemorragia crônica, comum em</p><p>sangramentos do trato gastrointestinal, pode</p><p>haver uma redução muito significante dos</p><p>eritrócitos sem apresentar sintomas.</p><p>• O aumento dos reticulócitos, como compensação</p><p>medular, não ocor re in ic ia lmente nas</p><p>hemorragias agudas, devido ao curto período</p><p>para proliferação. Diferente da anemia</p><p>hemolítica que está associada a altos índices de</p><p>reticulócitos devido a compensação.</p><p>• A anemia hipoproliferativa pode ser resultado da</p><p>redução da eritropoetina, como ocorre na</p><p>insuficiência renal, pela carência de vitamina</p><p>B12, ferro e ácido fólico, fundamentais para o</p><p>processo de eritropoese, ou devido a doenças</p><p>inflamatórias e neoplásicas.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>• Os sintomas estão associados a redução do</p><p>transporte de oxigênio pelo sangue, alteração do</p><p>vo lu m e s a n g u í n eo t o t a l e a re s p o s t a</p><p>compensatória cardiopulmonar.</p><p>• Quanto mais abrupta a queda nos níveis de</p><p>hemoglobina e/ou volume sanguíneo, mais</p><p>intensos são os sintomas.</p><p>• É o que ocorre nas hemorragias agudas ou crises</p><p>hemolíticas em que os pacientes podem</p><p>apresentar dispneia, palpitação, tontura e fadiga.</p><p>• Já nas anemias crônicas, como a ferropriva, o</p><p>paciente pode permanecer assintomático ou</p><p>pouco sintomático, mesmo com baixos níveis de</p><p>hemoglobina.</p><p>• O sinal mais comum das anemias é a palidez, que</p><p>é mais bem detectada nas mucosas da boca,</p><p>conjuntivas e leito ungueal.</p><p>• Também pode ocorrer icterícia e esplenomegalia</p><p>sugerindo anemia hemolítica, a glossite pode</p><p>ocorrer nas anemias carenciais e úlceras de</p><p>pernas são comuns na anemia falciforme.</p><p>Outros sintomas associados a anemias são:</p><p>1. Cefaleia;</p><p>2. Vertigem;</p><p>3. Hipotensão postural;</p><p>4. Fraqueza muscular.</p><p>CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS</p><p>Existem diversas formas de classificar as anemias.</p><p>A mais comum é segundo critérios morfológicos ou</p><p>fisiopatológicos:</p><p>Classificação morfológica das anemias:</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>Classificação fisiopatológica das anemias:</p><p>1. Anemias por falta de produção: (podem acompanhar</p><p>doença s inflamatór i a s , i n f ecc io sa s e</p><p>neoplásicas).</p><p>- Produção deficiente de glóbulos vermelhos</p><p>por acometimento primário ou secundário</p><p>da medula óssea;</p><p>- Falta de eritropoetina;</p><p>- Carência de ferro, vitamina B12 e ácido</p><p>fólico.</p><p>2. Anemias por excesso de destruição ou regenerativas:</p><p>ocorre nas anemias hemolíticas ou anemias por</p><p>perda de sangue. A hemólise pode ser causada</p><p>por defeitos intrínsecos, como nas anemias</p><p>associadas a alterações hereditárias ou fatores</p><p>extrínsecos, como exposição a toxinas, parasitas</p><p>ou agentes infecciosos.</p><p>TRATAMENTO DA ANEMIA</p><p>O tratamento é muito variado e feito de acordo</p><p>com a causa base da anemia.</p><p>Anemia ferropriva:</p><p>• Sulfato ferroso:</p><p>- Crianças: 3 a 6 mg/kg/dia de ferro elementar,</p><p>sem ultrapassar 60 mg/dia;</p><p>- Gestantes: 60 a 200 mg/dia de ferro elementar</p><p>associadas a 400 mcg/dia de ácido fólico;</p><p>- Adultos: 120 mg/dia de ferro elementar;</p><p>- Idosos: 15 mg/dia de ferro elementar.</p><p>Anemia megaloblástica:</p><p>Causada pela síntese defeituosa do DNA, levando a</p><p>um atraso da maturação do núcleo em relação ao</p><p>citoplasma. Em geral é causado por deficiência de</p><p>vitamina B12 ou de ácido fólico.</p><p>- Vitamina B12: 1000 mcg, via parenteral,</p><p>durante 4 semanas, seguido de injeções</p><p>mensais;</p><p>- Ácido fólico: 1mg/dia, via oral, durante 1 mês.</p><p>Anemia falciforme:</p><p>Anemia hereditária que cursa com anemia</p><p>hemolítica crônica, vasculopatias, lesões vaso-</p><p>oclusivas e lesão aguda de órgãos.</p><p>- Ácido fólico: 1mg/dia;</p><p>- Hidroxiureia: 15-35 mg/kg/dia. Usada para</p><p>prevenção das crises dolorosas;</p><p>- Transplante de</p><p>medula óssea: único tratamento</p><p>curativo, porém com alta morbimortalidade e</p><p>necessita de um doador compatível.</p><p>Anemia de doença crônica:</p><p>Acomete pacientes com doenças inflamatórias</p><p>crônicas, como tuberculose, doença de Crohn,</p><p>pneumonias e doenças malignas como carcinomas</p><p>e linfomas. O tratamento é feito com o controle da</p><p>doença basal. Eritropoetina pode ser considerada</p><p>em casos graves com anemia intensa.</p><p>- Eritropoetina: dose inicial de 100 U/Kg, via</p><p>subcutânea, dividida em três doses semanais por</p><p>um período de 8 a 12 semanas. Se não houver</p><p>resposta terapêutica esperada, recomenda-se</p><p>aumentar a dose de para 150 U/Kg até 300 U/</p><p>Kg.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>SEMIOLOGIA ABDOMINAL</p><p>INSPEÇÃO NA SEMIOLOGIA ABDOMINAL</p><p>Deve ser realizada com o paciente em decúbito</p><p>dorsal com pernas estendidas. São observadas,</p><p>forma, volume e alterações cutâneas do abdome.</p><p>1. Forma: avaliar se há presença de assimetria,</p><p>como pode ocorrer na hepatoesplenomegalia,</p><p>hérnias de parede abdominal, neoplasias e</p><p>obstruções. Globoso (panículo adiposo ou</p><p>líquido ascítico), escavado (emagrecimento ou</p><p>síndrome consuptiva), pendular (gravidez).</p><p>2. Abaulamentos : presença de massas</p><p>abdominais, como neoplasias ou hérnia da</p><p>parede abdominal.</p><p>3. Retrações (depressões): bridas pós-cirúrgicas,</p><p>caquexia.</p><p>4. Circulação colateral: pode ser visível em</p><p>caso de obstrução do sistema venoso porta</p><p>(cabeça de medusa) ou veia cava.</p><p>5. Ondas peristálticas: em geral não são</p><p>observadas em indivíduos normais, mas pode</p><p>estar presente quadros obstrutivos.</p><p>6. Lesões cutâneas: sinal de Cullen e sinal de</p><p>Turner, presentes na pancreatite aguda.</p><p>AUSCULTA ABDOMINAL</p><p>Deve ser realizada nos quatro quadrantes de forma</p><p>superficial para avaliar os ruídos hidroaéreos. Para</p><p>avaliar alterações do fluxo aórtico (sopros ou</p><p>aneurismas), aprofunda-se o estetoscópio ao longo</p><p>do trajeto da aorta. Principais alterações a serem</p><p>pesquisadas na ausculta:</p><p>- Presença de ruídos hidroaéreos (descrever</p><p>intensidade ++++/IV);</p><p>- Peristaltismo de luta: obstrução;</p><p>- Íleo paralítico: silêncio abdominal;</p><p>- Sopros: sugerem aneurismas e compressões</p><p>arteriais.</p><p>PALPAÇÃO ABDOMINAL</p><p>Palpação superficial: Avaliar sensibilidade,</p><p>integridade anatômica e grau de distensão da</p><p>parede abdominal. Os pacientes com dor</p><p>abdominal devem ser solicitados a localizá-la. Só</p><p>então inicia-se a palpação da área mais distante da</p><p>região dolorosa, deixando esta por último. Deve ser</p><p>feita com uma mão a 45 graus ou duas mãos</p><p>superpostas.</p><p>Pontos dolorosos:</p><p>- Epigástrico: sensível na úlcera péptica em</p><p>atividade;</p><p>- Cístico: situa-se no ângulo formado pelo rebordo</p><p>costal direito com a borda externa do músculo</p><p>reto abdominal. Na interseção da linha hemi</p><p>clavicular com o rebordo costal direito. Deve ser</p><p>palpado em busca do Sinal de Murphy que</p><p>pode estar presente na colecistite aguda.</p><p>• McBurney: união do terço externo com dois</p><p>terços internos da linha que une a espinha</p><p>ilíaca ântero-superior à cicatriz umbilical.</p><p>Dor nessa região sugere apendicite aguda. O</p><p>Sinal de Blumberg , dor a descompressão,</p><p>pode ser pesquisado na palpação profunda.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>Palpação profunda: Tem como objetivo palpar</p><p>órgãos abdominais em busca de visceromegalias e</p><p>tumorações.</p><p>- Palpação do fígado: o método mais utilizado</p><p>na prática é o de Lemos Torres. Em que o</p><p>examinador com a mão esquerda na região</p><p>lombar direita do paciente. Tenta evidenciar o</p><p>fígado para frente e com a mão direita</p><p>espalmada sobre a parede anterior. Tenta palpar</p><p>a borda hepática anterior durante a inspiração</p><p>profunda.</p><p>Deve ser avaliado a borda hepática, se tem borda</p><p>fina ou romba; regularidade da superfície,</p><p>sensibilidade, consistência, presença de nodulações.</p><p>- Palpação do baço: normalmente não é</p><p>palpável, exceto quando atinge duas ou três</p><p>vezes seu tamanho normal. Para palpá-lo, o</p><p>examinador posiciona-se à direita do paciente e</p><p>com a mão direita em garra tenta sentir o polo</p><p>esplênico inferior durante a inspiração profunda</p><p>próximo ao rebordo costal esquerdo.</p><p>PERCUSSÃO ABDOMINAL</p><p>A partir da percussão é possível identificar presença</p><p>de ar livre, líquidos e massas intra-abdominais. A</p><p>técnica é digito-digital, em que o examinador</p><p>posiciona uma das mãos sobre o abdome e percute</p><p>com o dedo indicador.</p><p>1. Som normal: maciço (baço e fígado), timpânico</p><p>(vísceras ocas);</p><p>2. Percussão normal: macicez hepática no</p><p>hipocôndrio direito; timpanismo no espaço de</p><p>Traube, timpanismo nas demais regiões.</p><p>3. Massas abdominais sólidas ou líquidas (ascite)</p><p>são maciços.</p><p>4. Timpanismo generalizado pode indicar</p><p>obstrução</p><p>Algumas manobras são fundamentais para avaliar o</p><p>paciente com suspeita de ascite, que é o acúmulo de</p><p>líquido na cavidade peritoneal. Essa avaliação</p><p>baseia-se justamente na percussão como veremos</p><p>nas duas principais manobras abaixo:</p><p>- Macicez móvel: Ocorre em casos de ascite de</p><p>médio volume. Quando o paciente está em</p><p>decúbito dorsal o líquido acumula-se na região</p><p>lateral do abdome, revelando timpanismo na</p><p>região anterior, quando o paciente posiciona-se</p><p>em decúbito lateral, o líquido desloca-se para o</p><p>mesmo lado, onde fica maciço e a região acima</p><p>fica timpânica.</p><p>- Semi-círculo de Skoda: Com o paciente em</p><p>decúb i to dor sa l percu te - se a reg i çao</p><p>periumbilical do meio para as extremidades. Em</p><p>casos de ascite, observa-se alteração do</p><p>timpanismo.</p><p>EXAME FÍSICO DO FÍGADO</p><p>1. Inspeção: Condições normais não há</p><p>visualização;</p><p>2. Ausculta: Sem ruídos</p><p>3. Percussão: Faz-se a hepatimetria; Espera-se</p><p>um som maciço.</p><p>4. Palpação: Manobra de Lemos Torres;</p><p>Manobra de Mathieu.</p><p>Palpação</p><p>T é c n i c a d e</p><p>Mathiew: Palpação</p><p>em garra. Posiciona-</p><p>se as mãos paralelas</p><p>sobre hipocôndrio D</p><p>e c o m a s</p><p>extremidades dos</p><p>d e d o s fl e t i d o s ,</p><p>formando uma garra,</p><p>tenta-se palpar a</p><p>borda hepática. Avaliar superfície, consistência e</p><p>sensibilidade Observar se o paciente sente dor.</p><p>Técnica de Lemos Torres: Posicionar a mão</p><p>esquerda na região lombar D, apoiando as 2</p><p>últimas costelas e fazendo uma tração anterior do</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>fígado. Com a mão direita espalmada, tenta-se</p><p>palpar a borda hepática. Inspiração profunda.</p><p>Borda do fígado desce de encontro à mão do</p><p>examinador. Avaliar sensibilidade, borda, superfície.</p><p>HEPATOMEGALIA NO EXAME FÍSICO</p><p>A maior parte do fígado fica protegida pela caixa</p><p>torácica, o que dificulta a avaliação direta. O</p><p>tamanho e a forma do fígado podem ser estimados</p><p>por percussão e, às vezes, por palpação.</p><p>Percussão</p><p>Começando em um nível abaixo do umbigo no</p><p>quadrante inferior direito (em uma região de</p><p>timpanismo, e não de macicez), percuta suavemente</p><p>para cima em direção ao fígado. Identifique a</p><p>borda inferior da macicez hepática na linha</p><p>hemiclavicular.  Em seguida, identifique a borda</p><p>super ior da mac icez hepát ica na l inha</p><p>hemiclavicular. Começando na linha mamilar,</p><p>percuta de leve, seguindo do som claro atimpânico</p><p>pulmonar para baixo, no sentido da macicez</p><p>hepática. Afaste cuidadosamente a mama feminina,</p><p>para que a percussão possa ser iniciada em uma</p><p>região adequada de som claro atimpânico.</p><p>EXAME FÍSICO DO BAÇO</p><p>Localização: hipocôndrio esquerdo (entre a 9° e 10</p><p>° costela). Etapas do exame físico (sempre a direita</p><p>do paciente):</p><p>1. Inspeção: Condições normais nada a</p><p>visualizar</p><p>2. Ausculta: RHA e sopros</p><p>3. Percussão:Realizada no espaço de Traube</p><p>(entre o rebordo esquerdo do fígado e a linha</p><p>axilar anterior esquerda. Espera-se um som</p><p>timpânico.</p><p>4. Palpação: Não palpável em condições</p><p>normais; ”Em garra” ou manobra de Mathieu</p><p>Cardarelli; Processo bimanual; Posição de</p><p>Schuster.</p><p>P a l p a ç ã o</p><p>b i m a n u a l d o</p><p>Baço: Nesta, com o</p><p>p a c i e n t e e m</p><p>decúbito dorsal, o</p><p>e x a m i n a d o r</p><p>localizado à direita</p><p>d o p a c i e n t e ,</p><p>posiciona sua mão</p><p>esquerda na região</p><p>lombar esquerda do</p><p>paciente, de modo a</p><p>promover um rechaço do baço para frente, em</p><p>direção à parede abdominal e, com a sua mão</p><p>direita palpa-se</p><p>função/papel no</p><p>cenário clínico e nesta consulta;</p><p>• Garantir uma acomodação adequada da pessoa</p><p>no ambiente;</p><p>• Identificar e cumprimentar acompanhantes;</p><p>• No caso de estudantes, perguntar pelo</p><p>consentimento do paciente em ser atendido por</p><p>estudante(s) e apresentar a forma como se dará a</p><p>supervisão do atendimento.</p><p>Identificação</p><p>• Conferir apenas nome completo e idade do</p><p>paciente;</p><p>• Confirmar como o paciente deseja ser</p><p>chamado(a);</p><p>• Ratificar a concordância do paciente com a</p><p>presença de acompanhantes durante a consulta.</p><p>Pergunta propiciatória</p><p>• "Em que posso lhe ajudar hoje?"</p><p>• "O que lhe fez procurar esse serviço hoje?</p><p>• "Me conta: o que lhe traz aqui hoje?"</p><p>Fala livre da pessoa</p><p>• Não interromper;</p><p>• Utilizar técnicas não verbais de estímulo à fala do</p><p>paciente;</p><p>• Mobilização afirmativa da cabeça, rosto e olhar e</p><p>tronco voltados para o paciente.</p><p>Sumarização dos problemas trazidos pela</p><p>pessoa</p><p>• "Então, veja se eu entendi bem. Você nos</p><p>procurou hoje por/para…(usar as palavras do</p><p>paciente para enumerar e descrever os</p><p>problemas).</p><p>Pactuar agenda</p><p>• Definir o que vai ser abordado na consulta, de</p><p>preferência, até dois problemas.</p><p>• Priorizar de acordo com o que é mais importante</p><p>para o paciente, vendo o que é mais importante</p><p>do ponto de vista médico.</p><p>Explorar a experiência da doença</p><p>• Conte-me mais sobre... (citar o problema</p><p>pactuado na agenda, de preferência com as</p><p>palavras do paciente"</p><p>• "Como é esse/essa...?."</p><p>• "Como isso começou?</p><p>• Como tem sido/tem estado nos últimos dias?</p><p>• Exploração dirigida dos componentes</p><p>psicossociais do adoecimento:</p><p>- “O que você acha que pode ter causado isso?"</p><p>- "Algo aconteceu com você, na sua vida, que</p><p>você acha que tem a ver/pode ter causado</p><p>esse problema?"</p><p>• Preocupações (P)</p><p>- "Tem algo nesse problema que está te</p><p>preocupando mais?""</p><p>- “Se está acontecendo desde ..., o que te fez</p><p>buscar ajuda médica hoje?”</p><p>• Funcionalidade (F)</p><p>- "Como isso vem te atrapalhando no seu dia a</p><p>dia?"</p><p>• Expectativa (E)</p><p>- "É como você espera que eu possa te ajudar hoje</p><p>quanto a esse problema?”</p><p>• Sentimentos e afetos (S)</p><p>- "Como você se sente em relação a esse</p><p>problema?"</p><p>- "Como ele tem te afetado?"</p><p>- "Como tem mexido com você?”</p><p>Sumarização</p><p>Resumo do que foi relatado pelo paciente até aqui</p><p>sobre a experiência de adoecimento, confirmando</p><p>um entendimento adequado do(s) problema(s).</p><p>Histórico detalhado do problema pactuado</p><p>Explorar os sete atributos do sintoma:</p><p>1. Localização do sintoma, incluindo irradiação,</p><p>se for o caso.</p><p>2. Cronologia (“quando começou?, de lá pra cá,</p><p>com que a frequência em que dias e horários</p><p>tem se manifestado”).</p><p>3. Tipo ⁄ qualidade.</p><p>4. Intensidade.</p><p>5. Fatores de piora e de melhora.</p><p>6. Sintomas associados.</p><p>7. Tratamentos já experimentados.</p><p>Histórico pregresso de problemas de saúde</p><p>• Você está em tratamento para algum outro</p><p>problema de saúde?</p><p>• Que outros problemas de saúde você teve/tratou?</p><p>• Faz ou já fez uso regular prolongado de algum</p><p>medicamento?</p><p>• Tem diabetes ou hipertensão?</p><p>• Já teve algum problema do coração ou</p><p>derrame/"AVC"?</p><p>• Se mulher e de acordo com faixa etária</p><p>específica, perguntar pela data da última</p><p>menstruação e, oportunamente, levantar a</p><p>regularidade de rastreamento de câncer de mama</p><p>e câncer de colo uterino.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>←</p><p>→</p><p>Primeiro mapeamento fami l iar, social e</p><p>ocupacional oportuno</p><p>• Com quem mais você mora?</p><p>• Como estão as coisas em casa?</p><p>• Você tem ou já teve alguma ocupação regular de</p><p>trabalho e/ou estuda?</p><p>• Como está caminhando o estudo e o trabalho?</p><p>• Você participa de alguma atividade social</p><p>regularmente: religião, esporte, grupo social,</p><p>comunitário ou cultural?</p><p>• Seus pais e irmãos têm algum problema de</p><p>saúde? fazem algum tipo de tratamento?</p><p>• Há alguma doença importante na sua família?</p><p>Rastreamento oportuno de comportamentos</p><p>potencialmente prejudiciais à saúde</p><p>• Você fuma?</p><p>• Você bebe/faz uso de bebidas alcóolicas?</p><p>• Você é ou foi sexualmente ativo/tem ou teve em</p><p>algum momento relações sexuais?</p><p>• Usa ou usou sempre preservativo nas relações?</p><p>• Faz uso de algum outro método contraceptivo ou</p><p>para evitar doenças sexualmente transmissíveis?</p><p>Se não, por qual motivo?</p><p>PRONTUÁRIO ORIENTADO POR PROBLEMAS E</p><p>EVIDÊNCIAS (S.O.A.P)</p><p>Subjetivo</p><p>• Registro das informações baseadas na experiência</p><p>da pessoa que está sendo atendida.</p><p>• Podemos anotar a lém das queixas, os</p><p>sentimentos.</p><p>• Motivo do atendimento, anamnese, problema (s)</p><p>apresentado(s).</p><p>Objetivo</p><p>• Informações aferidas do ponto de vista médico.</p><p>• Dados do exame físico e ⁄ ou resultados dos</p><p>exames complementares.</p><p>Avaliação</p><p>• Análise dos principais dados evidenciados e suas</p><p>correlações com o conhecimento médico, testes.</p><p>Hipóteses diagnósticas.</p><p>• Neste método de registro, incluímos problemas</p><p>evidenciados na consulta relacionando-os com</p><p>sua resolução ou não (diabetes descompensada,</p><p>hipertensão arterial controlada, etc).</p><p>Plano de ação</p><p>A proposta terapêutica elaborada pelo médico.</p><p>• Ex: medicações, solicitações de exames,</p><p>encaminhamentos, orientações.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>PROTOCOLO SPIKES</p><p>• Nos deparamos com a morte e com as</p><p>enfermidades diversas vezes e precisamos saber</p><p>como dar notícias ruins aos pacientes e aos</p><p>familiares. Entretanto, nem sempre, falamos</p><p>sobre esse assunto na faculdade e, por vezes,</p><p>ficamos perdidos diante dessas situações.</p><p>• Nesse contexto, embora não exista uma fórmula</p><p>mágica, foi criado um protocolo para ajudar os</p><p>médicos a lidar com essas situações.</p><p>• O protocolo (SPIKES) consiste em seis etapas e a</p><p>intenção é habilitar o médico a preencher os 4</p><p>objetivos mais importantes durante a transmissão</p><p>de más notícias:</p><p>1. Recolher informações dos pacientes;</p><p>2. Transmitir as informações médicas;</p><p>3. Proporcionar suporte ao paciente;</p><p>4. I n d u z i r a s u a c o l a b o r a ç ã o n o</p><p>desenvolvimento de uma estratégia ou</p><p>plano de tratamento para o futuro.</p><p>Etapa 1 – S (setting up the interview)</p><p>S (setting up the interview): Planejar/ensaiar a</p><p>conversa mentalmente já que é uma situação de</p><p>estresse. Escolha um local que possibilite alguma</p><p>privacidade; envolva pessoas importantes para o</p><p>paciente, se for da sua escolha, como por exemplo</p><p>os familiares; procure sentar-se (isso relaxa um</p><p>pouco o paciente e demonstra que você não está</p><p>com pressa) e mantenha contado com o paciente</p><p>caso seja confortável para ele (contado visual, pegar</p><p>no braço no paciente, como forma de acolhimento)</p><p>Etapa 2 – P (Perception)</p><p>P (Perception): Avaliar a percepção do paciente.</p><p>Antes de falar sobre a doença, pergunte ao paciente</p><p>o que já foi dito para ele sobre sua condição e quais</p><p>as suas expectativas. Assim, você consegue entender</p><p>o que se passa na cabeça do seu paciente, corrigir</p><p>possíveis ideias incorretas e moldar a notícia para a</p><p>compreensão do mesmo.</p><p>Etapa 3 – I (Invitation)</p><p>I (Invitation): Obtendo o convite do paciente.</p><p>Quando o paciente explicita a vontade de saber</p><p>sobre tudo, o médico recebe o cartão verde para</p><p>falar sobre a verdadeira condição do paciente.</p><p>Entretanto, quando o paciente não deixa clara a</p><p>sua vontade de saber toda a informação ou não</p><p>quer saber, é válido que o médico questione ao</p><p>paciente o que ele quer saber sobre a sua doença e</p><p>sobre o resultado dos seus exames. Se o paciente</p><p>não quer saber dos detalhes, se ofereça para</p><p>responder a qualquer pergunta no futuro ou para</p><p>falar com um parente ou amigo.</p><p>Etapa 4 – K (Knowledge)</p><p>K (Knowledge): Dando Conhecimento e</p><p>Informação ao Paciente. Avisar ao paciente que</p><p>você tem más notícias pode diminuir o choque da</p><p>transmissão dessas notícias e pode facilitar o</p><p>processamento da informação. Informe ao paciente</p><p>sua condição usando um vocabulário que facilite</p><p>sua compressão e demonstre compaixão (evitar</p><p>termos técnicos). Passe as informações aos poucos e</p><p>vá avaliando o grau de entendimento do paciente.</p><p>Etapa 5 – E (Emotions)</p><p>E (Emotions): Abordar</p><p>da crista ilíaca esquerda até o</p><p>rebordo costal esquerdo em busca do baço. As</p><p>características da borda do baço devem ser</p><p>observadas.</p><p>Palpação bimanual do Baço na posição de</p><p>Schuster: Técnica utilizada para palpação do</p><p>baço. Posiciona-se o paciente em decúbito lateral</p><p>direito, com a perna direita estendida e a esquerda</p><p>flexionada sobre a perna direita estando o joelho</p><p>encostado na maca, e a mão esquerda sobre a</p><p>cabeça. O examinador posiciona-se à esquerda do</p><p>paciente. Inicia- se a palpação, com as mãos em</p><p>direção ao rebordo costal esquerdo em encontro ao</p><p>baço. As características da borda do baço devem</p><p>ser observadas.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>DENGUE</p><p>O QUE É?</p><p>É uma doença infecciosa febril aguda, que pode se</p><p>apresentar de forma benigna ou grave, dependendo</p><p>de alguns fatores, entre eles: o vírus envolvido,</p><p>infecção anterior pelo vírus da dengue e fatores</p><p>individuais como doenças crônicas (diabetes, asma</p><p>brônquica, anemia falciforme).</p><p>QUAL O MICRORGANISMO ENVOLVIDO?</p><p>O vírus do dengue pertence à família dos flavivírus</p><p>e é classificado no meio científico como um</p><p>arbovírus, os quais são transmitidos pelos mosquitos</p><p>Aedes aegypti. São conhecidos quatro sorotipos: 1,</p><p>2, 3 e 4.</p><p>QUAIS OS SINTOMAS?</p><p>O doente pode apresentar sintomas como febre,</p><p>dor de cabeça, dores pelo corpo, náuseas ou até</p><p>mesmo não apresentar qualquer sintoma. O</p><p>aparecimento de manchas vermelhas na pele,</p><p>sangramentos (nariz, gengivas), dor abdominal</p><p>intensa e contínua e vômitos persistentes podem</p><p>indicar um sinal de alarme para dengue</p><p>hemorrágica. Esse é um quadro grave que necessita</p><p>de imediata atenção médica, pois pode ser fatal.</p><p>SINAIS DE ALARME</p><p>1. Dor abdominal intensa;</p><p>2. Vômitos persistentes;</p><p>3. Acúmulo de líquidos;</p><p>4. Letargia/irritabilidade;</p><p>5. Hipotensão Postural;</p><p>6. Hepatomegalia > 2cm</p><p>7. Sangramento de mucosa;</p><p>8. Aumento do hematócrito.</p><p>COMO SE TRANSMITE?</p><p>A doença é transmitida pela picada da fêmea do</p><p>mosquito Aedes aegypti. Não há transmissão pelo</p><p>contato direto com um doente ou suas secreções,</p><p>nem por meio de fontes de água ou alimento.</p><p>PROVA DO LAÇO</p><p>Para realizar a prova do laço para avaliação de</p><p>casos suspeitos de dengue, inicialmente é</p><p>necessário:</p><p>1. Verificar a pressão arterial e calcular a média</p><p>da pressão arterial  (MPA):</p><p>2. Após o cálculo da MPA, deve-se insuflar o</p><p>manguito até o valor médio e mantê-lo inflado</p><p>por 5 minutos nos adultos e 3 minutos em</p><p>crianças ou até o surgimento de petéquias;</p><p>3. Desenhar um quadrado de 2,5 x 2,5 cm no</p><p>antebraço (ou usar cartão com área de leitura</p><p>de 2,5 x 2,5 cm) e contar o número de</p><p>petéquias após o tempo indicado.</p><p>4. A prova é considerada positiva se surgirem 20</p><p>ou mais petéquias em adultos e 10 ou mais</p><p>petéquias em crianças.</p><p>Observação: Se a prova do laço apresentar-se</p><p>positiva antes do tempo preconizado para adultos e</p><p>crianças, ela pode ser interrompida. Deve-se atentar</p><p>para a possibilidade de surgimento de petéquias em</p><p>todo o antebraço, dorso das mãos e nos dedos.</p><p>• A prova do laço deve ser realizada na</p><p>triagem, em todo paciente com suspeita de</p><p>dengue que não apresente sangramento</p><p>espontâneo e deverá ser repetida no</p><p>acompanhamento clínico do paciente apenas</p><p>se previamente negativa.</p><p>• Deve ser considerado como caso suspeito de</p><p>dengue o indivíduo que resida em área onde</p><p>se registram casos de dengue ou que tenha</p><p>viajado nos 14 dias antes do início dos</p><p>sintomas para área com ocorrência de</p><p>transmissão ou presença de Aedes aegypti e</p><p>tenha febre, usualmente entre 2 e 7 dias, e</p><p>duas ou mais das seguintes manifestações:</p><p>náusea/vômitos; exantema; mialgia/</p><p>artralgia; cefale ia/dor retro-orbital ;</p><p>petéquias/prova do laço posit iva; e</p><p>leucopenia.</p><p>• Em crianças a definição consiste em ser</p><p>paciente proveniente de (ou residente em)</p><p>área com transmissão de dengue, com quadro</p><p>febril agudo, usualmente entre 2 e 7 dias, e</p><p>sem sinais e sintomas indicativos de outra</p><p>doença.</p><p>• A prova do laço positiva tem a função de</p><p>avaliar a presença de sangramento induzido</p><p>e, sempre que positiva, o caso deve ser</p><p>considerado na classificação de dengue no</p><p>grupo de estadiamento B ou superior.</p><p>• Também pode facilitar a diferenciação de</p><p>dengue de outras infecções virais agudas, mas</p><p>um teste negativo não exclui a infecção.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>HANSENÍASE</p><p>O QUE É?</p><p>A hanseníase é uma doença crônica, causada pela</p><p>bactéria  Mycobacterium leprae, que pode afetar</p><p>qualquer pessoa. Caracteriza-se por alteração,</p><p>diminuição ou perda da sensibilidade térmica,</p><p>dolorosa, tátil e força muscular, principalmente em</p><p>mãos, braços, pés, pernas e olhos e pode gerar</p><p>incapacidades permanentes. Diagnosticar cedo é o</p><p>elemento mais importante para evitar transmissão,</p><p>complicações e deficiências.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>A clínica é soberana. O exame de laboratório mais</p><p>utilizado para auxiliar no diagnóstico é a</p><p>baciloscopia, que pode ser negativa nas fases iniciais</p><p>da doença, por isso, resultados negativos não</p><p>excluem o diagnóstico, que deve se basear</p><p>pr inc ipa lmente nos s in tomas c l ín icos e</p><p>epidemiologia. Outros testes podem ser utilizados, a</p><p>exemplo do histopatológico e teste de Mitsuda.</p><p>Teste de mitsuda</p><p>• A maioria da população tem imunidade celular</p><p>(IMC), resistência específica contra o BH, que</p><p>pode ser avaliada pelo teste de Mitsuda-Hayashi:</p><p>injeção intradérmica de suspensão de bacilos</p><p>mortos pelo calor.</p><p>• Quando positivo, indica certo grau de resistência</p><p>à infecção.</p><p>• As respostas imunecelulares do doente podem</p><p>expressar-se em diferentes manifestações clínico-</p><p>patológicas, espectrais e polares, demonstradas</p><p>pela resposta à injeção do antígeno de Mitsuda,</p><p>que varia entre o polo de maior resistência –</p><p>Mitsuda positivo +++ (doente paucibacilar, com</p><p>poucos ou ausência de bacilos e não contagiantes)</p><p>– ao polo de anergia ao bacilo – Mitsuda</p><p>negativo (doente multibacilar, com inúmeros</p><p>bacilos e, portanto, contagiantes).</p><p>TRANSMISSÃO</p><p>O Mycobacterium leprae é transmitido por meio de</p><p>gotículas de saliva eliminadas na fala, tosse e</p><p>espirro, em contatos próximos e frequentes com</p><p>doentes que ainda não iniciaram tratamento e estão</p><p>em fases adiantadas da doença. Por isso todas as</p><p>pessoas que convivem ou conviveram com o doente</p><p>devem ser examinadas.</p><p>SINTOMAS</p><p>Os nervos dos membros inferiores, superiores e face</p><p>vão sendo lentamente comprometidos, por isso as</p><p>alterações podem passar despercebidas, muitas</p><p>vezes só são detectadas quando já estão avançadas:</p><p>1. Manchas com perda ou alteração de</p><p>sensibilidade para calor, dor ou tato:</p><p>2. Formigamentos, agulhadas, câimbras ou</p><p>dormência em membros inferiores ou</p><p>superiores;</p><p>3. Diminuição da força muscular, dificuldade para</p><p>pegar ou segurar objetos, ou manter calçados</p><p>abertos nos pés;</p><p>4. Nervos engrossados e doloridos, feridas difíceis</p><p>de curar, principalmente em pés e mãos;</p><p>5. Áreas da pele muito ressecadas, que não suam,</p><p>com queda de pelos, (especialmente nas</p><p>sobrancelhas), caroços pelo corpo;</p><p>6. Coceira ou irritação nos olhos;</p><p>7. Entupimento, sangramento ou ferida no nariz.</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>HANSENÍASE INDETERMINADA</p><p>1. P e l e - M á c u l a s</p><p>h i p o c r ô m i c a s c o m</p><p>d i s t ú r b i o d e</p><p>sensibilidade, ou áreas</p><p>circunscritas de pele</p><p>com aspecto normal e</p><p>c o m d i s t ú r b i o d e</p><p>sensibilidade, podendo</p><p>ser acompanhadas de</p><p>alopécia e/ou anidrose.</p><p>2. Nervos - Não há deformidades.</p><p>3. Baciloscopia - Negativa.</p><p>4. Teste de Mitsuda - Negativo ou positivo.</p><p>HANSENÍASE TUBERCULÓIDE</p><p>1. Pele - Lesões eritematosas (até cinco lesões),</p><p>Hiper ou hipo, lesões bem delimitadas,</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>hipohidrose/anidrose (ausência de suor),</p><p>alopécia (ausência de pelos).</p><p>2. Nervos - Comprometimento</p><p>3. Baciloscopia - Negativa.</p><p>4. Teste de Mitsuda - Positivo.</p><p>HANSENÍASE DIMORFA</p><p>1. Pele - Lesões faveolares,</p><p>eritematopigmentares de</p><p>tonalidade ferruginosa ou</p><p>pardacenta, apresentando</p><p>alterações de sensibilidade,</p><p>placas delimitadas ao lado</p><p>de infiltração difusa e</p><p>nódulos.</p><p>2.</p><p>Nervos - Comprometimento</p><p>3. Baciloscopia - Positiva</p><p>4. Teste de Mitsuda - Negativo</p><p>HANSENÍASE VIRCHOWIANA</p><p>1. Pele - máculas amplas e difusamente</p><p>disseminadas, mal definidas, discretamente</p><p>hipocrômicas ou eritematosas. Pele em casca de</p><p>laranja. Lesões como ausência de pelos.</p><p>Doença sistêmica: mucosas, linfonodos,</p><p>testículos, olhos, rins e fígado</p><p>2. Nervos - Comprometimento</p><p>3. Baciloscopia - Positiva</p><p>4. Teste de Mitsuda - Negativo</p><p>AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE</p><p>Estensiômetro (monofilamento Semmes-Weinstein</p><p>10g): serve para avaliar e monitorar o grau de</p><p>sensibilidade cutânea à percepção de forças</p><p>aplicadas como estímulos aos nervos sensíveis ao</p><p>toque leve e à pressão.</p><p>1. Sensibilidade térmica: algodão seco e</p><p>umedecido com álcool.</p><p>2. Sensibilidade dolorosa: Agulha, abaixador</p><p>de língua.</p><p>3. Sensibilidade tátil: fina mecha de algodão</p><p>seco, fio dental.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>Maria Vitória e Ana Beatriz (MED35)</p><p>CASOS CLÍNICOS P/ OSCE (ADULTO)</p><p>CASO 1</p><p>Um paciente homem de 55 anos refere episódios de</p><p>tontura e dor de cabeça que tiveram início há cerca</p><p>de 2 anos. As tonturas ocorrem sempre pela manhã,</p><p>quando ele se levanta da cama. Paciente apresenta</p><p>histórico familiar de hipertensão, tendo seu pai</p><p>falecido de IAM. Realize a aferição de PA (considerar</p><p>que o valor aferido foi de 165x110mmHg) e</p><p>classifique-a.</p><p>1. Apresentar-se para o paciente</p><p>2. Confirmar o nome do paciente, idade e</p><p>data de nascimento</p><p>3. Confirmar a queixa principal do paciente</p><p>4. Perguntar sobre sintomas (cefaleia, tontura,</p><p>epistaxe, rubor facial...)</p><p>5. Pedir permissão e explicar como se dará o</p><p>exame</p><p>6. Questionar sobre (bexiga cheia, exercício</p><p>nos últimos 60min, alimentação, fumou nos</p><p>últimos 30min, certificar-se de que as pernas</p><p>estão descruzadas).</p><p>7. Lavar as mãos/ higienizar com álcool se</p><p>com o estetoscópio limpá-lo</p><p>8. Realizar o exame</p><p>9. Higienizar as mãos</p><p>10. Falar ou escrever o possível diagnóstico</p><p>para o ator e/ou avaliador</p><p>OBS:</p><p>-Lembrar que não se dá diagnóstico de HAS com</p><p>apenas uma aferição.</p><p>POSSIBILIDADES:</p><p>• O comando solicita que você peça exames</p><p>complementares, dado a PA elevada. Quais</p><p>os exames?</p><p>-Triglicerídeos, glicemia, EAS, potássio sérico,</p><p>creatinina e ureia, ECG convencional, albumina.</p><p>• Caso o comando exija um retorno sobre</p><p>mudança de estilo de vida (MEV), quais</p><p>você indicaria?</p><p>-Orientar sobre a importância da redução do teor de</p><p>sal nos alimentos, prática de exercícios físicos, perda</p><p>de peso (se sobrepeso), cessação de</p><p>tabagismo/alcoolismo etc.</p><p>TEMA: Hipertensão arterial sistêmica (HAS)</p><p>Resposta: Hipertensão estágio 3 (POSSÍVEL!!!!)</p><p>CASO 2</p><p>Paciente homem, 68 anos, tabagista, com história</p><p>prévia de HAS e DM em tratamento, chega ao</p><p>consultório queixando-se de dispneia aos esforços</p><p>moderados, que piora em decúbito dorsal e chega a</p><p>acordar o paciente durante a noite subitamente. O</p><p>paciente afirma que o quadro se iniciou</p><p>insidiosamente há mais de 6 meses e vem piorando</p><p>progressivamente. Associado à dispneia, o paciente</p><p>refere tosse seca que iniciou junto com o quadro.</p><p>Realize o exame físico (inspeção, palpação, percussão e</p><p>ausculta) e diga o possível diagnóstico.</p><p>1. Apresentar-se para o paciente</p><p>2. Confirmar o nome do paciente, idade e</p><p>data de nascimento</p><p>3. Confirmar a queixa principal do paciente</p><p>4. Perguntar sobre sintomas</p><p>5. Pedir permissão e explicar como se dará o</p><p>exame</p><p>6. Lavar as mãos/ higienizar com álcool se</p><p>com o estetoscópio limpá-lo</p><p>7. Realizar o exame</p><p>8. Higienizar as mãos</p><p>9. Falar ou escrever o possível diagnóstico</p><p>para o ator e/ou avaliador</p><p>TEMA: INSUFICIÊNCIA CARDÍACA</p><p>CONGESTIVA</p><p>• Achados do EF</p><p>-Inspeção: edema dos MMII (bilateral), turgência</p><p>jugular, ascite, ictus cordis propulsivo.</p><p>-Palpação: edema de MMII, ascite, ictus cordis</p><p>aumentado e desviado à esquerda, visceromegalias</p><p>(congestão sistêmica).</p><p>-Percussão: macicez/submacicez (se derrame</p><p>pleural e edema de pulmão), hepatimetria.</p><p>-Ausculta: redução de MV (se derrame pleural),</p><p>presença de B3.</p><p>CASO 3</p><p>Paciente homem, 53 anos, em pós-operatório de</p><p>cirurgia para colocação de prótese em quadril,</p><p>evoluiu com dor em região posterior da panturrilha</p><p>direita, que vai da altura do joelho à metade inferior</p><p>da panturrilha. Refere que a panturrilha direita se</p><p>apresenta edemaciada. Realize as manobras adequadas</p><p>e diga qual o possível diagnóstico.</p><p>1. Apresentar-se para o paciente</p><p>2. Confirmar o nome do paciente, idade e</p><p>data de nascimento</p><p>3. Confirmar a queixa principal do paciente</p><p>4. Perguntar sobre sintomas (edema, eritema,</p><p>aumento de temperatura, dor, fatores de</p><p>melhora e piora etc.)</p><p>5. Questionar sobre fatores de risco (idade,</p><p>cirurgias pélvicas, imobilização, tabagismo</p><p>etc.)</p><p>6. Pedir permissão e explicar como se dará o</p><p>exame</p><p>Maria Vitória e Ana Beatriz (MED35)</p><p>7. Lavar as mãos/ higienizar com álcool</p><p>8. Realizar o exame</p><p>9. Higienizar as mãos</p><p>10. Falar ou escrever o possível diagnóstico</p><p>para o ator e/ou avaliador</p><p>TEMA: TROMBOSE VENOSA PROFUNDA</p><p>OBS:</p><p>-Não fechar diagnóstico.</p><p>-Exames complementares são necessários a depender</p><p>do risco (Escore de Wells).</p><p>• D-dímero</p><p>• Eco Doppler</p><p>CASO 4</p><p>Idoso de 72 anos trazido ao PS com queixa de dor no</p><p>peito seguida de desmaio quando ajudava a esposa a</p><p>arrastar um armário, há 1 hora. Nos últimos 3 meses,</p><p>teve várias vezes sensação de desmaio com tonturas</p><p>e escurecimento da vista quando faz esforço, o que o</p><p>obriga a se sentar, havendo melhora. Antecedente</p><p>pessoal: HAS, em uso de captopril 75mg/dia, PA</p><p>140x82, FC=96bpm, sopro em foco aórtico com</p><p>irradiação para a região cervical direita. Realize a</p><p>ausculta cardíaca e verbalize a principal hipótese</p><p>diagnóstica.</p><p>1. Apresentar-se para o paciente</p><p>2. Confirmar o nome do paciente, idade e data</p><p>de nascimento</p><p>3. Confirmar a queixa principal do paciente</p><p>4. Perguntar sobre outros sintomas (tríade de</p><p>estenose aórtica: dispneia, angina e síncope</p><p>aos esforços)</p><p>5. Questionar sobre uso de medicamentos</p><p>6. Pedir permissão e explicar como se dará o</p><p>exame</p><p>7. Lavar as mãos/ higienizar com álcool se</p><p>com o estetoscópio limpá-lo</p><p>8. Realizar o exame</p><p>9. Higienizar as mãos</p><p>10. Falar ou escrever o possível diagnóstico</p><p>para o ator e/ou avaliador</p><p>TEMA: SOPROS E VALVOPATIAS</p><p>Resposta:</p><p>• Diagnóstico: estenose aórtica calcificada.</p><p>• Tríade: dispneia, angina e síncope aos</p><p>esforços.</p><p>CASO 5</p><p>LAJ, sexo masculino, 42 anos, com queixa principal</p><p>de cansaço e falta de ar há aproximadamente 2</p><p>meses. História da moléstia atual: O paciente refere</p><p>início de dispneia há mais ou menos 2 meses,</p><p>inicialmente aos esforços e posteriormente em</p><p>repouso. Refere também tosse seca, sudorese</p><p>(principalmente à noite) e perda ponderal não</p><p>mensurada há 1 mês; e episódios de vômitos após</p><p>ingesta alimentar há mais ou menos 2 semanas. Nega</p><p>febre, dor torácica, hemoptise, diarreia. Realize</p><p>ausculta pulmonar e verbalize o possível diagnóstico.</p><p>1. Apresentar-se para o paciente</p><p>2. Confirmar o nome do paciente, idade e</p><p>data de nascimento</p><p>3. Confirmar a queixa principal do paciente</p><p>4. Perguntar sobre sintomas (início, fatores de</p><p>melhora e piora etc.)</p><p>5. Questionar sobre contato com pessoas com</p><p>diagnóstico de TB e condições</p><p>socioeconômicas</p><p>6. Pedir permissão e explicar como se dará o</p><p>exame</p><p>7. Lavar as mãos/ higienizar com álcool se</p><p>com o estetoscópio limpá-lo</p><p>8. Realizar o exame</p><p>9. Higienizar as mãos</p><p>10. Falar ou escrever o possível diagnóstico</p><p>para o ator e/ou avaliador</p><p>TEMA: TUBERCULOSE</p><p>Maria Vitória e Ana Beatriz (MED35)</p><p>Resposta:</p><p>• À ausculta: estertores.</p><p>• Hipótese diagnóstica: Tuberculose.</p><p>• Exame para confirmação: baciloscopia, RX,</p><p>TRM-TB.</p><p>OBS:</p><p>-Quadro clínico compatível + baciloscopia positiva= fecha</p><p>diagnóstico.</p><p>-Sintomático respiratório: tosse> 3 semanas.</p><p>CASO 6</p><p>Paciente, 45 anos, sexo masculino, branco,</p><p>longilíneo, chega à unidade com queixa de dor</p><p>torácica ipsilateral, taquipneia, dispneia e tosse seca.</p><p>Foi solicitado</p><p>RX de tórax, trazido pelo paciente no</p><p>dia da consulta. Com base no achado radiológico, realize</p><p>o exame físico completo comentando sobre os achados da</p><p>patologia encontrada e verbalize o diagnóstico.</p><p>1. Apresentar-se para o paciente</p><p>2. Confirmar o nome do paciente, idade e</p><p>data de nascimento</p><p>3. Confirmar a queixa principal do paciente</p><p>4. Perguntar sobre sintomas</p><p>5. Questionar a existência de outras doenças</p><p>pulmonares preexistentes</p><p>6. Pedir permissão e explicar como se dará o</p><p>exame</p><p>7. Lavar as mãos/ higienizar com álcool se</p><p>com o estetoscópio limpá-lo</p><p>8. Realizar o exame</p><p>9. Higienizar as mãos</p><p>10. Falar ou escrever o possível diagnóstico</p><p>para o ator e/ou avaliador</p><p>TEMA: PNEUMOTÓRAX</p><p>Resposta:</p><p>• À inspeção: taquipneia, redução da</p><p>expansibilidade torácica e sinais de</p><p>desconforto respiratório.</p><p>• À palpação: diminuição da expansibilidade</p><p>torácica e redução do FTV.</p><p>• À percussão: som timpânico/sonoridade</p><p>pulmonar aumentada.</p><p>• À ausculta: MV diminuído ou abolido.</p><p>CASO 7</p><p>Um paciente do sexo masculino, 48 anos, branco,</p><p>comparece ao consultório médico com queixas de</p><p>um caroço no pescoço observado há 4 semanas,</p><p>indolor, associado a sudorese noturna, episódios de</p><p>febre e perda de peso (20 kg em 6 semanas). Realize a</p><p>palpação de linfonodos e verbalize o possível diagnóstico.</p><p>1. Apresentar-se para o paciente</p><p>2. Confirmar o nome do paciente, idade e</p><p>data de nascimento</p><p>3. Confirmar a queixa principal do paciente</p><p>4. Perguntar sobre sintomas</p><p>5. Pedir permissão e explicar como se dará o</p><p>exame</p><p>6. Lavar as mãos/ higienizar com álcool</p><p>7. Realizar o exame</p><p>8. Higienizar as mãos</p><p>9. Falar ou escrever o possível diagnóstico</p><p>para o ator e/ou avaliador</p><p>TEMA: LINFOMA</p><p>Resposta:</p><p>• Linfonodos com sinais de malignidade:</p><p>endurecidos, indolores, imóveis, de formato</p><p>irregular, maior que 2cm.</p><p>• Provável diagnóstico: Linfoma.</p><p>CASO 8</p><p>Paciente A.R.S sexo masculino, 37 anos ensino</p><p>fundamental incompleto, casado, agricultor, natural</p><p>e procedente de Belém do Pará. QP: Febre há 30 dias.</p><p>HDA: O paciente refere episódios de febre (não</p><p>mensurada) há 30 dias relata que nas primeiras 2</p><p>semanas a febre era diária, seguida de calafrios. Após</p><p>esse período, a febre apresentou uma periodicidade</p><p>de 48h, com início abrupto de intenso calafrios</p><p>seguidos de período de intenso calor e por fim,</p><p>sudorese intensa. Relata ainda aumento do volume</p><p>abdominal, seguido de episódios de náuseas e, por</p><p>vezes, vômitos. Realize a palpação hepática e indique se</p><p>o fígado está ou não aumentado, sugerindo um provável</p><p>diagnóstico.</p><p>1. Apresentar-se para o paciente</p><p>2. Confirmar o nome do paciente, idade e</p><p>data de nascimento</p><p>3. Confirmar a queixa principal do paciente</p><p>4. Perguntar sobre sintomas</p><p>5. Questionar a ida a regiões endêmicas de</p><p>Malária</p><p>6. Pedir permissão e explicar como se dará o</p><p>exame</p><p>7. Lavar as mãos/ higienizar com álcool se</p><p>com o estetoscópio limpá-lo</p><p>8. Realizar o exame</p><p>9. Higienizar as mãos</p><p>Maria Vitória e Ana Beatriz (MED35)</p><p>10. Falar ou escrever o possível diagnóstico</p><p>para o ator e/ou avaliador</p><p>TEMA: EXAME ABDOMINAL</p><p>Resposta:</p><p>• Hipótese diagnóstica: Malária (tríade: febre,</p><p>sudorese, calafrios).</p><p>• À palpação: hepatomegalia.</p><p>• Manobras:</p><p>CASO 9</p><p>No mês de janeiro, uma criança foi admitida no PS</p><p>do Hospital com febre e dores de cabeça. No mesmo</p><p>mês, houve um retorno da paciente para apresentar</p><p>um hemograma e no EF a menina apresentou; massa</p><p>palpável no hipocôndrio esquerdo. Realize a palpação</p><p>do baço e sinalize se ele está ou não aumentado.</p><p>1. Apresentar-se para o paciente</p><p>2. Confirmar o nome do paciente, idade e</p><p>data de nascimento</p><p>3. Confirmar a queixa principal do paciente</p><p>4. Perguntar sobre sintomas</p><p>5. Pedir permissão e explicar como se dará o</p><p>exame</p><p>6. Lavar as mãos/ higienizar com álcool se</p><p>com o estetoscópio limpá-lo</p><p>7. Realizar o exame</p><p>8. Higienizar as mãos</p><p>9. Falar ou escrever o possível diagnóstico</p><p>para o ator e/ou avaliador</p><p>TEMA: EXAME ABDOMINAL</p><p>Resposta:</p><p>• À palpação: esplenomegalia.</p><p>•</p><p>CASO 10</p><p>Mulher, 30anos, primigesta, branca, procura</p><p>atendimento médico por apresentar mancha</p><p>hipocrômica na coxa direita com diminuição da</p><p>sensibilidade ao frio, anidrose e alopecia. Realize os</p><p>testes de sensibilidade na região referida e verbalize a</p><p>principal hipótese diagnóstica.</p><p>1. Apresentar-se para o paciente</p><p>2. Confirmar o nome do paciente, idade e</p><p>data de nascimento</p><p>3. Confirmar a queixa principal do paciente</p><p>4. Perguntar sobre sintomas</p><p>5. Pedir permissão e explicar como se dará o</p><p>exame</p><p>6. Lavar as mãos/ higienizar com álcool se</p><p>com o estetoscópio limpá-lo</p><p>7. Realizar o exame</p><p>8. Higienizar as mãos</p><p>9. Falar ou escrever o possível diagnóstico</p><p>para o ator e/ou avaliador</p><p>TEMA: HANSENÍASE</p><p>Resposta:</p><p>Maria Vitória e Ana Beatriz (MED35)</p><p>OSCE da turma MED 35:</p><p>1- Criança com sintomas de pericardite.</p><p>Realizar a ausculta nos 5 focos cardíacos,</p><p>verbalizando-os, além de relatar o tipo</p><p>de som ouvido (atrito pericárdico).</p><p>2- Criança com sintomas de asma.</p><p>Realizar a ausculta pulmonar e</p><p>verbalizar o som auscultado (sibilo), além</p><p>da suposta hipótese diagnóstica.</p><p>3- Paciente, adulto, com diagnóstico de</p><p>prolapso da valva mitral. Realizar a</p><p>manobra que aumente a intensidade do</p><p>sopro, verbalizando-a (Manobra de</p><p>pachon- decúbito lateral esquerdo-</p><p>Manobra de Handrip).</p><p>4- Paciente com Linfonodos aumentados.</p><p>Realizar a palpação de Linfonodos</p><p>cervicais verbalizando cada cadeia</p><p>(facial, pré-auricular, retro-auricular,</p><p>occipital, submandibular,</p><p>submentoniano, cervical anterior,</p><p>cervical posterior).</p><p>5- Realizar aferição de PA, verbalizando</p><p>a técnica correta.</p><p>as Emoções dos Pacientes</p><p>com Respostas Afetivas. Demonstre compaixão e</p><p>responda as emoções do paciente. Quando os</p><p>pacientes ouvem más notícias a reação emocional</p><p>mais frequente é uma expressão de choque,</p><p>isolamento e dor. Nesta situação o médico pode</p><p>oferecer apoio e solidariedade com uma resposta</p><p>afetiva.</p><p>O objetivo é abordar as emoções que o</p><p>paciente terá.</p><p>1. Nomear o que o paciente está sentindo.</p><p>2. Compreender a situação e a emoção, validar</p><p>aquilo que já foi dito, então perguntar: “o que</p><p>você entende sobre tudo isso?”</p><p>3. Demonstrar respeito ao que a pessoa está</p><p>sentindo, não necessariamente verbalizar, mas</p><p>demonstrar esse respeito.</p><p>4. Demonstrar apoio e conversar sobre estratégias</p><p>de enfrentamento, quais podem ser os próximos</p><p>passos.</p><p>5. Focar no que o receptor quer saber, se ele quer</p><p>saber mais. Explorar o que fazer a seguir.</p><p>Etapa 6 – S (Strategy e Summary)</p><p>S (Strategy e Summary): Estratégia e Resumo.</p><p>Caso o paciente queira e esteja preparado,</p><p>apresente as opções de tratamento e compartilhe a</p><p>responsabilidade das tomadas de decisões. Para dar</p><p>más notícias, devemos sempre entender o paciente,</p><p>demonstrar compaixão e usar uma comunicação</p><p>acessível. Caso ele queira, seja claro ao falar do</p><p>prognóstico, mas tenha em mente que sempre</p><p>temos algo para fazer por ele, mesmo que não seja</p><p>a cura. Em situações onde não há tratamento</p><p>curativo, devemos oferecer conforto ao paciente e</p><p>deixar isso claro para ele.</p><p>.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p><</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>• A Estratificação do Risco Cardiovascular (RVC) é fundamental para reconhecer as pessoas e classificar o</p><p>risco/vulnerabilidade a partir de suas necessidades, possibilitando a organização das ações individuais e</p><p>coletivas que a equipe de saúde pode oferecer.</p><p>• Entende-se que a DCV é uma condição multifatorial que é influenciada por diversos fatores de risco (FR),</p><p>sendo um deles o aumento da PA, isto é, quanto maior o número de FR, maior o risco de DCV.</p><p>• A classificação do risco CV é dependente dos níveis da PA, dos fatores de risco cardiovascular (FRCV)</p><p>associados e da presença de lesões em órgãos-alvo (LOA), isto é, lesões funcionais e/ou estruturais</p><p>originadas da hipertensão arterial em vasos, coração, rins, cérebro e retina, além de já existentes doenças</p><p>cardiovasculares ou doença renal.</p><p>FATORES DE RISCO</p><p>Não modificáveis:</p><p>1. História familiar</p><p>2. Sexo</p><p>3. Idade avançada>60 anos</p><p>4. Etnia afrodescendente</p><p>5. Fatores genéticos</p><p>Modificáveis:</p><p>1. Tabagismo</p><p>2. Dislipidemia</p><p>3. Diabetes</p><p>4. Sedentarismo</p><p>5. Hipertensão</p><p>6. Sobrepeso e obesidade</p><p>AVALIAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR GLOBAL</p><p>A estratificação de risco CV global pode ser definida como a determinação do risco global de um indivíduo</p><p>entre 30 e 34 anos de desenvolver DCV, aproximadamente, nos próximos 10 anos, sendo que não é específica</p><p>para pacientes com HA. Além disso, a HA é um dos FRCV com maior influência relativa, estando presente</p><p>em todos os cálculos de avaliação do risco cardiovascular global, porém, para que o risco CV seja diminuído</p><p>efetivamente, é necessário considerar o conjunto todo de elementos que influenciam o indivíduo hipertenso.</p><p>DIETAS PARA REDUÇÃO DO RISCO CV</p><p>• Consumo de frutas, verduras, legumes, peixes e gorduras ricas em ácidos graxos mono e polinsaturados,</p><p>grãos integrais.</p><p>• Redução da ingestão de gordura saturada, carne vermelha, alimentos processados e embutidos.</p><p>SEDENTARISMO</p><p>• Fator de risco mais prevalente;</p><p>• Atividade regular: 30 minutos por dia por pelo</p><p>menos 5 vezes por semana;</p><p>• Recomendação: 150 minutos por semana;</p><p>- Benefícios:</p><p>1. Elevação do HDL;</p><p>2. Redução da PA e perca de peso;</p><p>3. Redução da resistência insulínica.</p><p>polisaturados</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>HIPERTENSÃO ARTERIAL</p><p>É uma condição clínica multifatorial caracterizada</p><p>por níveis elevados e sustentados de pressão arterial</p><p>(PA)  ≥ 140 x 90 mmHg.</p><p>FATORES DE RISCO PARA A HAS</p><p>Entre os fatores de risco, destacam-se: genéticos;</p><p>biológicos, que inclui idade, sexo e raça; ambientais</p><p>e estilo de vida, que incluem sobrepeso e</p><p>obesidade, consumo dietético excessivo de sódio e</p><p>inadequado de potássio, dieta não saudável,</p><p>atividade física insuficiente e consumo de álcool e</p><p>apneia obstrutiva do sono.</p><p>CLASSIFICAÇÃO DA HAS</p><p>ETAPAS PARA A AFERIÇÃO DE PA</p><p>MEDIDA DE PRESSÃO ARTERIAL NO CONSULTÓRIO</p><p>VANTAGENS E DESVANTAGENS DA MEDIDA DE PA</p><p>FORA DO CONSULTÓRIO</p><p>MAPA: Monitorização Ambulatorial da PA.</p><p>MRPA: Monitorização Residencial da PA.</p><p>CLASSIFICAÇÃO DA HAS NO CONSULTÓRIO-MAPA-</p><p>MRPA</p><p>HA DO JALECO BRANCO E MASCARADA</p><p>No diagnóstico da HA, são possíveis vários</p><p>fenótipos. Define-se a normotensão verdadeira</p><p>(NV) como as medidas da PA no consultório e fora</p><p>do consultório normais, a HA sustentada (HS)</p><p>quando ambas são anormais, a HAB quando a PA</p><p>é elevada no consultório, mas é normal fora dele, e</p><p>HM quando a PA é normal no consultório, mas é</p><p>elevada fora dele.</p><p>DIAGNÓSTICO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL</p><p>• Fatores de risco, lesões de órgãos-alvo e doenças</p><p>associadas devem ser levados em consideração.</p><p>• Os objetivos da investigação clinico-laboratorial</p><p>são confirmar a elevação da PA e firmar o</p><p>diagnóstico de hipertensão, identificar os fatores</p><p>de risco para doença cardiovascular, diagnosticar</p><p>doenças associadas à hipertensão, estratificar o</p><p>risco cardiovascular do paciente e diagnosticar A</p><p>hipertensão secundária.</p><p>• São necessários: realização da medição da</p><p>pressão arterial no consultório e/ou fora dele,</p><p>história clínica (pessoal e familiar), exame físico,</p><p>avaliação laboratorial inicial.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>• A avaliação complementar está indicada quando</p><p>há indícios de doenças associadas, lesões em</p><p>órgãos-alvo, doença cardiovascular e três ou mais</p><p>fatores de risco para doença cardiovascular.</p><p>HISTÓRIA CLINICA</p><p>A avaliação clínica do paciente hipertenso deve ser</p><p>feita seguindo-se o método tradicional, constituído</p><p>por anamnese, exame físico e laboratorial.</p><p>Dados relevantes da história clínica:</p><p>1. Identificação: gênero, idade, cor da pele,</p><p>profissão e condição socioeconômica.</p><p>2. História atual: duração conhecida da</p><p>hipertensão arterial, níveis de pressão de</p><p>consultório e domiciliar, adesão e reações</p><p>adversas aos tratamentos prévios.</p><p>3. Sintomas de doença arterial coronária,</p><p>sinais ou sintomas sugestivos de insuficiência</p><p>cardíaca, doença vascular encefál ica,</p><p>insuficiência vascular de extremidades, doença</p><p>renal, diabetes mellitus, indícios de hipertensão</p><p>secundária.</p><p>4. Fa t o r e s d e r i s c o m o d i fi c á v e i s :</p><p>dis l ipidemias, tabagismo, sobrepeso e</p><p>obesidade, sedentarismo, etilismo e hábitos</p><p>alimentares pouco saudáveis.</p><p>5. Avaliação dietética, incluindo consumo de</p><p>sal, bebidas alcoólicas, gordura saturada e</p><p>cafeína e ingestão de fibras, frutas e verduras.</p><p>6. Consumo preg resso ou atual de</p><p>medicamentos ou drogas que podem elevar</p><p>a PA ou interferir em seu tratamento.</p><p>7. Grau de atividade física</p><p>8. História atual ou pregressa de gota,</p><p>doença arterial coronária, insuficiência</p><p>cardíaca, pré-eclâmpsia/eclâmpsia, doença</p><p>renal, doença pulmonar obstrutiva crônica,</p><p>disfunção sexual e apneia do sono.</p><p>9. Perfil psicossocial: fatores ambientais e</p><p>psicossociais, sintomas de depressão, ansiedade</p><p>e pânico, situação familiar, condições de</p><p>trabalho e grau de escolaridade.</p><p>10. História familiar de diabetes mellitus,</p><p>dislipidemias, doença renal, acidente vascular</p><p>encefálico, doença arterial coronária prematura</p><p>ou morte súbita prematura em familiares</p><p>próximos (homens < 55 anos e mulheres < 65</p><p>anos).</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>AVALIAÇÃO LABORATORIAL</p><p>A avaliação laboratorial básica deve fazer parte da</p><p>rotina inicial de todo paciente hipertenso. São</p><p>recomendadas: dosagem sérica de potássio, ácido</p><p>úrico, creatinina, glicemia e perfil lipídico;</p><p>e</p><p>realização de um exame sumário de urina e de</p><p>eletrocardiograma, para possível detecção de</p><p>hipertrofia ventricular esquerda.</p><p>EXAMES COMPLEMENTARES</p><p>A avaliação complementar tem como objetivo</p><p>detectar lesões clínicas ou subclínicas em órgãos-</p><p>alvo, no sentido de melhor estratificar o risco</p><p>cardiovascular (CV).</p><p>CONSEQUÊNCIAS DA HA</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>DOR PRECORDIAL</p><p>• A angina refere-se àquela sensação de peso, dor</p><p>ou aperto no peito que acontece quando há</p><p>diminuição do fluxo de sangue nas artérias,</p><p>responsáveis por levar oxigênio ao coração – tal</p><p>situação é conhecida como isquemia cardíaca.</p><p>• Porém, diferente da angina, a dor precordial é</p><p>aquela dor no peito, na região do coração que</p><p>pode ou não ter relação com problemas cardíacos</p><p>– visto que pode ocorrer por excesso de gases ou</p><p>mudança repentina de postura, por exemplo.</p><p>A dor precordial pode ser dividia em:</p><p>1. Dor típica: é caracterizada por angina ou</p><p>infarto do miocárdio, semelhante a um aperto</p><p>ou opressão no peito. Normalmente, o</p><p>incômodo dura mais de 10 minutos e pode</p><p>irradiar para outras partes do corpo, como o</p><p>pescoço, ombros, braço esquerdo e, às vezes,</p><p>para o braço direito, apontando para</p><p>problemas como angina e infarto, por exemplo.</p><p>2. Dor atípica: aponta para uma causa diferente</p><p>de angina ou infarto, excluído sintomas</p><p>associados a estes problemas. Tosse, febre,</p><p>queimação ou azia podem acompanhar este</p><p>tipo de dor. A duração dos sintomas é em torno</p><p>de segundos ou minutos, melhorando com o</p><p>uso de medicamentos.</p><p>QUALIDADE DA DOR</p><p>Apresenta como sensação de peso, opressão,</p><p>queimação, pontada, "rasgante", em facada etc.</p><p>• Dor anginosa cardíaca</p><p>• Opressiva ou em peso</p><p>• Aneurisma dissecante de aorta- dor "que rasga</p><p>por dentro"</p><p>• Calculose biliar- Dor "em cólica".</p><p>INTENSIDADE DA DOR</p><p>Muito variável, em acordo com a etiologia e a</p><p>sensibilidade individual do paciente.</p><p>• Diabetes Melitus- pode haver ausência ou menor</p><p>intensidade da dor- Desnervação secundária a</p><p>esta entidade (diminuição da sensibilidade).</p><p>• Graduar sua dor em uma escala numérica- o</p><p>(zero) a ausência de dor e 10 (dez) a maior</p><p>intensidade já sentida.</p><p>MODO DE APARECIMENTO DA DOR</p><p>Pós-trauma, atividade física intensa ou em posição</p><p>não habitual - sugere fortemente origem</p><p>musculoesquelética.</p><p>LOCALIZAÇÃO DA DOR</p><p>Dores de origem cardíaca- mais frequentes na</p><p>região precordial, mas podem ser epigástricas,</p><p>torácicas posteriores e retroesternais.</p><p>• Dores de origem pulmonar podem manifestar-se</p><p>em qualquer porção da caixa torácica.</p><p>• Em geral, dores localizadas não são de etiológica</p><p>cardíaca, mas, sim, pleural ou muscular.</p><p>IRRADIAÇÃO DA DOR</p><p>• Dor anginosa pode se irradiar para ambos os</p><p>braços, mandíbula, garganta, pescoço ou ombros.</p><p>• Dissecção aguda de aorta, a irradiação mais usual</p><p>é para a região interescapular</p><p>• Pericardite aguda, pode haver irradiação para um</p><p>ou ambos os trapézios.</p><p>INÍCIO E DURAÇÃO DA DOR</p><p>• Dores originadas por pneumotórax ou por</p><p>lacerações vasculares- início súbito e já com a</p><p>máxima intensidade.</p><p>• Dor torácica isquêmica - início pode ser gradual,</p><p>com incremento em intensidade, duram alguns</p><p>minutos,</p><p>• Dores musculares podem durar semanas antes do</p><p>busca auxílio médico.</p><p>FATORES DESENCADEANTES</p><p>• Dores desencadeadas por alimentação- etiologias</p><p>gastrintestinais ou biliar.</p><p>• Dor induzida por exercício- sintoma clássico</p><p>anginoso, podendo também ser dores secundárias</p><p>a espasmo esofágico.</p><p>• A dor secundária à isquemia - pode ainda estar</p><p>relacionada com situações de estresse emocional,</p><p>refeições copiosas ou mesmo atividades sexuais.</p><p>• Dor que piora com a deglutição, em geral, é</p><p>esofágica.</p><p>• Dor pleurítica é exacerbada pela respiração,</p><p>embora isso também ocorra na dor de origem</p><p>musculoesquelética.</p><p>FATORES DE PIORA</p><p>• Palpação do local da dor com acentuação do</p><p>sintoma sugere etiologia local, muscular, óssea ou</p><p>cartilaginosa.</p><p>• Atividade física como fator de piora ocorre nos</p><p>quadros anginosos vinculados ao acometimento</p><p>coronariano isquêmico.</p><p>• Determinadas posições do corpo que acentuem a</p><p>dor podem sugerir principalmente etiologia</p><p>muscular ou esquelética.</p><p>FATORES DE ALÍVIO</p><p>• Uso de antiácidos ou com alimentação-em</p><p>algumas dores de origem gastresofágica.</p><p>• Uso de nitratos- podem ser de etiologia</p><p>coronariana</p><p>• Posição antálgica de inclinação anterior do tórax,</p><p>estando o paciente ajoelhado ou sentado, alivia a</p><p>dor da pericardite aguda.</p><p>SINTOMAS ASSOCIADOS</p><p>• Náuseas, vômitos e sudorese, geralmente, estão</p><p>associados à dor anginosa nas síndromes</p><p>coronarianas agudas.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>• A ocorrência de outros sintomas deve ser</p><p>pesquisada, como tosse, dispneia, síncope,</p><p>palpitações, sintomas de ansiedade e alterações</p><p>no nível de consciência.</p><p>CARACTERIZAÇÃO DO QUADRO DE DOR</p><p>• Angina de peito-deve apresentar características para ser considerada típica: localização retroesternal, ser</p><p>desencadeada por esforço e ser aliviada pelo repouso ou uso de nitratos.</p><p>CARACTERÍSTICAS DA DOR NO PEITO DE QUE SUGEREM ISQUEMIA CARDÍACA</p><p>1. Sente mais um peso ou uma forte sensação de aperto no peito do que uma propriamente uma dor (é</p><p>muito comum o paciente descrever a dor encostando o punho fechado em frente ao peito, para mostrar</p><p>que a dor é em aperto)</p><p>2. Ser desencadeado por esforço físico ou estresse emocional.</p><p>3. Ser uma dor difusa no lado esquerdo e centro do tórax, frequentemente com irradiação para braço</p><p>esquerdo, costas e/ou pescoço.</p><p>4. Vir acompanhada de suores, falta de ar, palidez ou hipotensão</p><p>5. Vir acompanhada de palpitações.</p><p>6. Ser uma dor que dura vários minutos.</p><p>7. Ser uma dor que não cede aos analgésicos comuns.</p><p>8. Um sinal de extrema gravidade, e que fala a favor de doença cardíaca, é a perda de consciência após o</p><p>início da dor torácica</p><p>Sinal de Levine</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>INSUFICIÊNCIA CARDÍACA</p><p>CONCEITO</p><p>É a incapacidade do coração de bombear sangue</p><p>em quantidade e pressão necessárias para a</p><p>perfusão dos órgãos. A ICC surge quando o</p><p>coração não consegue produzir débito suficiente</p><p>para satisfazer as demandas metabólicas dos tecidos</p><p>ou apenas consegue satisfazê-las sob pressões de</p><p>enchimento superiores às normais.</p><p>TIPOS</p><p>Pode ser considerada sistólica, quando existe déficit</p><p>de contração e/ou diastólica, na presença de</p><p>alteração de relaxamento das câmaras cardíacas,</p><p>além disso, pode acometer os ventrículos esquerdo</p><p>e/ou direito.</p><p>CAUSAS</p><p>• A insuficiência cardíaca é considerada a via final</p><p>comum das agressões sobre o coração e neste</p><p>contexto, os fatores de risco cardiovasculares</p><p>estão diretamente relacionados quer seja de</p><p>forma independente, como a hipertensão arterial</p><p>ou em conjunto (diabetes, hipertensão arterial,</p><p>tabagi smo, d i s l ip idemia, sedentar i smo)</p><p>culminando no desenvolvimento da doença</p><p>arterial coronariana que pode levar ao infarto</p><p>agudo do miocárdio ou diminuição da</p><p>performance do coração por déficit crônico de</p><p>perfusão do músculo cardíaco.</p><p>• Outras causas incluem doenças que acometem as</p><p>v á l v u l a s c a r d í a c a s ( d e g e n e r a t i v a s o u</p><p>inflamatórias, como a doença reumática),</p><p>doenças congênitas, etilismo, doenças genéticas,</p><p>auto-imunes, inflamatórias (periparto), por</p><p>toxicidade (tratamento de câncer, anorexígenos e</p><p>simpatomiméticos) e também infecciosas (mais</p><p>comumente virais ou mediada por parasitas,</p><p>como o Trypanossoma cruzi, responsável pelo</p><p>desenvolvimento da doença de Chagas).</p><p>• Pela incapacidade do coração em se contrair e/</p><p>ou relaxar adequadamente, existe um acúmulo</p><p>progressivo de sangue nos pulmões, levando a</p><p>intolerância ao exercício, falta de ar ao deitar,</p><p>fraqueza, astenia, tosse seca</p><p>e também, devido ao</p><p>acúmulo de sangue no organismo como um todo,</p><p>inchaço nas pernas e abdome.</p><p>TIPOS DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA</p><p>DISFUNÇÃO SISTÓLICA X DIASTÓLICA</p><p>• Em resumo: A disfunção sistólica representa</p><p>uma diminuição na contratilidade miocárdica</p><p>cardíaca e um comprometimento da capacidade</p><p>de ejetar o sangue do VE, enquanto a disfunção</p><p>diastólica representa uma anormalidade no</p><p>relaxamento e no enchimento ventriculares.</p><p>• A classificação separa a fisiopatologia da</p><p>insuficiência cardíaca em insuficiências ou</p><p>disfunções sistólica e diastólica, com base na</p><p>fração de ejeção ventricular.</p><p>• Fração de ejeção é a porcentagem de sangue</p><p>bombeada para fora dos ventrículos a cada</p><p>contração.</p><p>• U m a f r a ç ã o d e e j e ç ã o n o r m a l é d e</p><p>aproximadamente 55 a 70%.</p><p>A. Na disfunção ventricular sistólica, a</p><p>con t ra t i l idade do miocárd io e s tá</p><p>comprometida, levando a uma diminuição</p><p>na fração de ejeção e no débito cardíaco</p><p>(fração de ejeção < 40%).</p><p>B. A disfunção ventricular diastólica é</p><p>caracterizada por uma fração de ejeção</p><p>normal, mas com relaxamento ventricular</p><p>diastólico comprometido, levando a uma</p><p>diminuição no enchimento ventricular que,</p><p>por fim, causa diminuição na pré-carga, no</p><p>volume sistólico e no débito cardíaco.</p><p>DISFUNÇÃO VENTRICULAR DIREITA X ESQUERDA</p><p>• A insuficiência cardíaca é classificada de acordo</p><p>com o lado do coração (ventricular direita ou</p><p>ventricular esquerda) primariamente afetado.</p><p>DISFUNÇÃO VENTRICULAR DIREITA (CONGESTÃO</p><p>SISTÊMICA)</p><p>• Causas: As causas da disfunção ventricular</p><p>direta incluem condições que impedem o fluxo</p><p>sanguíneo nos pulmões ou que comprometem a</p><p>eficácia do bombeamento do ventrículo direito. A</p><p>insuficiência ventricular esquerda é a causa mais</p><p>comum de insuficiência ventricular direita.</p><p>• A insuficiência cardíaca do lado direito</p><p>compromete a capacidade de transporte do</p><p>sangue desoxigenado da circulação sistêmica para</p><p>a circulação pulmonar.</p><p>• Consequentemente, quando o ventrículo direito é</p><p>insuficiente, ocorre uma redução na quantidade</p><p>de sangue deslocada adiante, para a circulação</p><p>pulmonar, e em seguida para o lado esquerdo do</p><p>coração, finalmente causando redução do débito</p><p>cardíaco ventricular esquerdo.</p><p>• Além disso, se o ventrículo direito não ocasiona o</p><p>movimento anterógrado ( para frente) do sangue,</p><p>ocorre acúmulo ou congestão de sangue no</p><p>sistema venoso sistêmico.</p><p>• Isso eleva as pressões diastólica final ventricular</p><p>direita, atrial direita e venosa sistêmica.</p><p>• Um importante efeito da insuficiência cardíaca</p><p>do lado direito é o desenvolvimento de edema</p><p>periférico.</p><p>• A insuficiência cardíaca do lado direito também</p><p>produz congestão das vísceras. À medida que a</p><p>distensão venosa progride, o sangue se acumula</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>nas veias hepáticas que drenam na veia cava</p><p>inferior, e o fígado fica ingurgitado. Isso pode</p><p>causar hepatomegalia e dor no quadrante</p><p>superior direito.</p><p>• Na insuficiência cardíaca do lado direito grave e</p><p>p r o l o n g a d a , a f u n ç ã o h e p á t i c a e s t á</p><p>comprometida e as células hepáticas podem</p><p>morrer.</p><p>• A congestão da circulação porta também pode</p><p>levar ao ingurgitamento do baço e ao</p><p>desenvolvimento de ascite. A congestão do trato</p><p>gastrintestinal pode interferir na digestão e na</p><p>absorção de nutrientes, causando anorexia e</p><p>desconforto abdominal.</p><p>D I S F U N Ç Ã O V E N T R I C U L A R E S Q U E R DA</p><p>(CONGESTÃO PULMONAR)</p><p>• A insuficiência cardíaca do lado esquerdo</p><p>compromete o movimento do sangue a partir da</p><p>circulação pulmonar (de baixa pressão) até o lado</p><p>arterial (de alta pressão) da circulação sistêmica.</p><p>• Com o comprometimento da função cardíaca</p><p>esquerda, ocorre uma diminuição no débito</p><p>cardíaco para a circulação sistêmica.</p><p>• O sangue se acumula no VE, no átrio esquerdo e</p><p>na circulação pulmonar, o que causa uma</p><p>elevação na pressão venosa pulmonar.</p><p>• Quando a pressão nos capilares pulmonares</p><p>(normalmente de cerca de 10 mmHg) excede a</p><p>pressão osmótica capilar (em geral ao redor de 25</p><p>mmHg), ocorre uma transferência do líquido</p><p>intravascular para o interstício dos pulmões,</p><p>resultando em edema pulmonar.</p><p>• O episódio de edema pulmonar costuma ocorrer</p><p>à noite, após a permanência da pessoa em</p><p>posição reclinada durante algum tempo e a</p><p>remoção das forças gravitacionais do sistema</p><p>circulatório.</p><p>• Nesse momento, o líquido do edema sequestrado</p><p>nos membros inferiores ao longo do dia retorna</p><p>para o compartimento vascular e é redistribuído</p><p>para a circulação pulmonar.</p><p>• Causas: As causas mais comuns de disfunção</p><p>ventricular esquerda são a hipertensão e o infarto</p><p>agudo do miocárdio.</p><p>INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DE ACORDO COM A</p><p>FRAÇÃO DE EJEÇÃO</p><p>PRINCIPAIS SINTOMAS</p><p>O principal sintoma de insuficiência cardíaca é o</p><p>cansaço progressivo que se inicia após fazer</p><p>esforços, como subir escadas ou caminhar, mas que</p><p>com o tempo pode aparecer até mesmo em</p><p>repouso.</p><p>Outros sinais e sintomas comuns da insuficiência</p><p>cardíaca são:</p><p>1. Dispneia frequente;</p><p>2. Dor ou desconforto no peito;</p><p>3. Tosse excessiva durante a noite;</p><p>4. Edema nas pernas, tornozelos ou pés;</p><p>5. Palpitações e calafrios;</p><p>6. Inchaço abdominal;</p><p>7. Palidez;</p><p>8. Anorexia</p><p>9. Dispneia paroxística noturna e etc.</p><p>CLASSIFICAÇÃO DA IC</p><p>A limitação da tolerância aos esforços habituais tem</p><p>sido utilizada para estimar a gravidade da IC por</p><p>meio da classificação proposta pela NYHA.</p><p>PONTOS IMPORTANTE NA IC</p><p>1. Atitude no ortopneica</p><p>2. Ictus Cordis</p><p>3. Edema</p><p>4. Turgência jugular</p><p>5. Abdome (hepatoesplenomegalia, refluxo</p><p>hepatojugular)</p><p>6. Perfusão periférica</p><p>7. Pulso</p><p>8. Ausculta cardíaca (3ª e 4a bulhas)</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>User</p><p>Realce</p><p>9. Ausculta pulmonar (crepitações)</p><p>EDEMA CARDÍACO</p><p>Desenvolvido a partir da congestão sistêmica</p><p>provocado pela insuficiência cardíaca direita.</p><p>Cacifo Ou Sinal De Godet</p><p>• 1+ cacifo leve, sem deformação visível,</p><p>desaparece rapidamente.</p><p>• 2+ cacifo, pouco + profundo que o 1+,</p><p>desaparece de 10 a 15 segundos.</p><p>• 3+ cacifo, notavelmente profundo, demora + de</p><p>1 minuto, o membro aparenta estar aumentado e</p><p>edemaciado.</p><p>• 4+ cacifo, muito profundo, demora de 2 a 5</p><p>minutos, com membro muito deformado.</p><p>PERFUSÃO</p><p>Sinais de hipoperfusão:</p><p>1. Rebaixamento do nível de consciência;</p><p>2. Oligúria;</p><p>3. Hipotensão;</p><p>4. Pele fria;</p><p>5. Enchimento capilar lentificado</p><p>6. Pressão de pulso reduzida (pinçamento).</p><p>CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS</p><p>PERFUSÃO X CONGESTÃO</p><p>IC COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO PRESERVADA</p><p>• Definição - sintomas + ECO FE >50%</p><p>• Prevalência - Idosos, mulheres ,HAS, diabéticos,</p><p>obesos;</p><p>• Até 50% dos casos de IC;</p><p>• Alta taxa de mortalidade - 30 % inferior ICFER;</p><p>• Diagnóstico - Sintomas, ECO FE > 50 %; sinais</p><p>de disfunção diastólica.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>User</p><p>Realce</p><p>TROMBOEMBOLISMO</p><p>PULMONAR</p><p>• A embolia pulmonar se desenvolve quando uma</p><p>substância transmitida pelo sangue se aloja em</p><p>um ramo da artéria pulmonar e obstrui o fluxo</p><p>sanguíneo.</p><p>• A embolia pode consistir em um trombo, no ar</p><p>que tenha sido acidentalmente injetado durante</p><p>uma infusão intravenosa, na gordura que foi</p><p>mobilizada a partir da medula óssea depois de</p><p>uma fratura ou a partir de um depósito</p><p>traumático de gordura, ou líquido amniótico que</p><p>tenha entrado na circulação materna após a</p><p>ruptura das membranas no momento do parto.</p><p>• Quase todas as embolias pulmonares resultam de</p><p>trombos que surgem a partir de trombose venosa</p><p>profunda (TVP) nos membros inferiores ou</p><p>superiores.</p><p>• Os efeitos da embolia na circulação pulmonar</p><p>estão relacionados com a obstrução mecânica da</p><p>circulação pulmonar e os reflexos neuro-humorais</p><p>que causam vasoconstrição.</p><p>Manifestações clínicas</p><p>As manifestações de embolia pulmonar dependem</p><p>do tamanho e da localização da obstrução.</p><p>Sintomas frequentes:</p><p>1. Dor no tórax;</p><p>2. Dispneia;</p><p>3. Aumento da frequência respiratória.</p><p>4. Ocorre hipoxemia moderada, sem retenção de</p><p>dióxido de carbono, como resultado do</p><p>comprometimento das</p><p>trocas gasosas.</p><p>Sintomas de embolia moderada:</p><p>1. Dificuldade respiratória acompanhada de dor</p><p>pleurítica;</p><p>2. Apreensão;</p><p>3. Febre baixa;</p><p>4. Tosse produtiva com expectoração de sangue;</p><p>5. Taquicardia para compensar a diminuição da</p><p>oxigenação e o padrão de respiração é rápido e</p><p>superficial.</p><p>Sintomas de embolia maciça:</p><p>1. Colapso repentino;</p><p>2. Dor subesternal no tórax, choque e, às vezes, a</p><p>perda de consciência;</p><p>3. O pulso é rápido e fraco, a pressão arterial é</p><p>baixa, as veias do pescoço se mostram</p><p>distendida;</p><p>4. Falência aguda do ventrículo direito (cor</p><p>pulmonale agudo);</p><p>5. Infarto pulmonar;</p><p>Diagnóstico</p><p>• O diagnóstico de embolia pulmonar deve se</p><p>basear em s ina i s e s in tomas c l ín icos,</p><p>determinações de gasometria sanguínea, estudos</p><p>de trombose venosa, teste da troponina, dímero</p><p>D, radiografias do pulmão e TC helicoidais do</p><p>tórax.</p><p>• Os exames laboratoriais e os radiológicos são</p><p>úteis na exclusão de outras condições capazes de</p><p>originar sintomas semelhantes.</p><p>1. Eletrocardiograma: Uma vez que êmbolos</p><p>podem causar um aumento da resistência</p><p>vascular pulmonar o ECG pode ser usado para</p><p>detectar sinais de tensão cardíaca direita.</p><p>Taquicardia sinusal, bloqueio no ramo direito e</p><p>etc.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>2. Ecocardiograma : Útil para verificar</p><p>hipocinesia e dilatação de VD.</p><p>3. Ultrassonografia com Doppler: Como a</p><p>maioria dos êmbolos pulmonares se origina de</p><p>u m a T V P, e s t u d o s v e n o s o s c o m o</p><p>ultrassonografia com compressão do membro</p><p>inferior, pletismografia de impedância e</p><p>venografia com contraste muitas vezes são</p><p>utilizados como procedimentos diagnósticos</p><p>iniciais.</p><p>4. Dímero D: Os testes com dímero D envolvem</p><p>a medição da concentração plasmática do</p><p>dímero D, um produto de degradação de</p><p>fatores de coagulação que foram ativados como</p><p>resultado de um evento tromboembólico.</p><p>5. Radiografia de tórax: Pode ser normal em</p><p>até 40% dos casos; mesmo assim, auxilia o</p><p>d i a g n ó s t i c o d i f e ren c i a l ( p n eu m o n i a ,</p><p>pneumotórax, ICC e etc).</p><p>• Os sinais clássicos</p><p>do TEP vistos na</p><p>radiografia são:</p><p>• O l i g o e m i a fo c a l</p><p>( s i n a l d e</p><p>W e s t e r m a r k :</p><p>corresponde à não</p><p>perfusão adiante da</p><p>obstrução (observa-</p><p>s e a u m e n t o d a</p><p>t r a n s p a r ê n c i a</p><p>pulmonar no local afetado).</p><p>• Alargamento da artéria pulmonar (sinal de</p><p>Palla).</p><p>• Elevação da hemicúpula diafragmática do</p><p>lado acometido.</p><p>• Atelectasias em faixa.</p><p>• Derrame pleural de pequena intensidade.</p><p>• Triangulo de Hampton: imagem de formato</p><p>triangular com o ápice voltado para o hilo</p><p>pulmonar (correspondente ao infarto</p><p>pulmonar).</p><p>6. Troponina: Os níveis de troponina podem se</p><p>mostrar mais altos devido ao estiramento do</p><p>ventrículo direito por um grande infarto</p><p>pulmonar.</p><p>7. Cintilação pulmonar de ventilação e</p><p>perfusão: A varredura de ventilação-perfusão</p><p>usa albumina radiomarcada, injetada por via</p><p>intravenosa, e um gás radiomarcado, que é</p><p>inalado. É usada para digitalizar os vários</p><p>segmentos do pulmão para verificar o fluxo</p><p>s a n g u í n e o e a d i s t r i bu i ç ã o d o g á s</p><p>radiomarcado. O exame de ventilação-perfusão</p><p>é útil somente quando os seus resultados são</p><p>normais ou indicam uma alta probabilidade de</p><p>embolia pulmonar.</p><p>8. Angiotomografia computadorizada</p><p>helicoidal: Requer a administração de um</p><p>agente de contraste radiológico por via</p><p>intravenosa. É sensível para a detecção de</p><p>êmbolos nas artérias pulmonares proximais e</p><p>representa outra modalidade de diagnóstico.</p><p>9. Angiografia pulmonar: Envolve a passagem</p><p>de um cateter venoso através do coração direito</p><p>e na artéria pulmonar sob fluoroscopia. (Padrão</p><p>ouro).</p><p>Esquema</p><p>TROMBOSE VENOSA PROFUNDA</p><p>• A trombose venosa profunda (TVP) significa que</p><p>houve formação de coágulo dentro de veias</p><p>profundas, mais comumente nas pernas.</p><p>• Este coágulo dificulta ou impede o retorno do</p><p>sangue em direção ao coração, podendo provocar</p><p>desde quadros leves a situações mais graves.</p><p>• As principais complicações decorrentes dessa</p><p>doença são: insuficiência venosa crônica/</p><p>síndrome pós-trombótica (edema e/ou dor em</p><p>membros inferiores, mudança na pigmentação,</p><p>ulcerações na pele) e embolia pulmonar (EP).</p><p>• A Embolia Pulmonar ocorre devido ao</p><p>desprendimento de um fragmento do coágulo</p><p>pode “viajar” nas veias na forma de um êmbolo e</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>ocluir artérias responsáveis pela circulação que</p><p>alimenta os pulmões.</p><p>Resulta de múltiplos fatores muitas vezes</p><p>abrangidos na tríade de Virchow:</p><p>1. Hipercoa gulabi l idade : E s tados</p><p>hipercoaguláveis, aumento do número de</p><p>plaquetas; maior disponibilidade de fatores</p><p>pró-coagulantes; redução de inibidores da</p><p>coagulação.</p><p>2. Estase sanguínea: Diminuição da</p><p>velocidade da circulação do sangue nas</p><p>veias.</p><p>3. Lesão endotelial: O endotélio tem ações</p><p>pró e anticoagulante. Agressões variadas ao</p><p>endotélio (físicas, químicas ou biológicas)</p><p>podem torná-lo pró-coagulante por</p><p>aumento na síntese de fatores da</p><p>coagulação (fator VII) e de fatores</p><p>ativadores de plaquetas (TXA2 e ADP).</p><p>Classificação clínica da doença venosa (CEAP)</p><p>Manifestações clínicas</p><p>• Muitos indivíduos com trombose venosa são</p><p>assintomáticos; em até 50% dos casos a TVP é</p><p>assintomática.</p><p>• A inexistência de sinais e sintomas provavelmente</p><p>ocorre porque a veia não está totalmente ocluída</p><p>ou por causa da circulação colateral.</p><p>Quando presentes, podem consistir de:</p><p>1. Dor;</p><p>2. Edema (principalmente unilateral e</p><p>assimétrico);</p><p>3. Eritema;</p><p>4. Cianose;</p><p>5. Dilatação do sistema venoso superficial;</p><p>6. Aumento de temperatura;</p><p>7. Empastamento muscular;</p><p>8. Sensibilidade dos músculos profundos;</p><p>9. Sensação de formigamento/ câimbras/</p><p>cansaço;</p><p>10. Dor à palpação.</p><p>Sinais no exame clínico:</p><p>1. Sinal de Bancroft: Surge</p><p>quando o paciente apresenta</p><p>dor ao realizar o aperto da</p><p>muscu latura da per na</p><p>contra a tíbia.</p><p>2. Sinal de Homans: O</p><p>paciente refere dor na</p><p>dorso-flexão do pé (ativo).</p><p>3. S i n a l d a B a n d e i r a :</p><p>Diminuição da mobilidade</p><p>da panturrilha secundária a</p><p>um edema.</p><p>4. Flegmasia alba dolens:</p><p>I n fl a m a ç ã o b r a n c a e</p><p>do lorosa , f az par te do</p><p>espectro clínico da TVP, com</p><p>e n v o l v i m e n t o a r t e r i a l</p><p>secundário e caracterizada</p><p>pela presença de dor, edema e</p><p>palidez cutânea no membro</p><p>acometido.</p><p>Fatores de risco</p><p>1. Obesidade;</p><p>2. Idade (os idosos são mais propensos);</p><p>3. Varizes muito grandes;</p><p>4. Mulheres que tomam estrogênio, hormônio</p><p>feminino presente em pílulas anticoncepcionais;</p><p>5. Portadores de câncer;</p><p>6. Pessoas com casos de trombose na família;</p><p>7. Gestantes.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>LO</p><p>Situações de alerta</p><p>Viagens a longas distâncias</p><p>A cada duas horas, caminhe pelo avião ou pelo</p><p>ônibus. Se estiver de carro, pare e faça 20 exercícios</p><p>para as panturrilhas, subindo e descendo da ponta</p><p>dos pés. Pacientes de riscos devem consultar</p><p>angiologista ou cirurgião vascular antes de viajar.</p><p>Cirurgias</p><p>O paciente fica muito tempo imobilizado. O</p><p>médico deve ser informado sobre a existência de</p><p>fatores de risco para receitar medicação preventiva.</p><p>Alta Predisposição para Tromboembolismo</p><p>Venoso</p><p>1. Fratura de perna ou quadril</p><p>2. Prótese de joelho ou quadril</p><p>3. Cirurgia grande porte</p><p>4. Traumas maiores</p><p>5. Lesão na medula espinhal</p><p>M o d e r a d a P r e d i s p o s i ç ã o p a r a</p><p>Tromboembolismo Venoso</p><p>1. Cirurgia de joelho por artroscopia</p><p>2. Cateter venoso central</p><p>3. Quimioterapia</p><p>4. Insuficiência respiratória ou cardíaca crônica</p><p>5. Terapia de reposição hormonal</p><p>6. Câncer</p><p>7. Contraceptivos orais</p><p>8. AVE com paralisia</p><p>9. Puerpério</p><p>10. TEV prévio</p><p>11. Trombofílias</p><p>Baixa Predisposição para Tromboembolismo</p><p>Venoso</p><p>1. Repouso no leito > 3 dias</p><p>2. Imobilidade por tempo prolongado</p><p>3. Idade avançada</p><p>4. Cirurgia video-laparoscópica</p><p>5. Obesidade</p><p>6. Gestação e pós parto</p><p>7. Varicosidades</p><p>Fatores Hereditários Ligados à Trombofília</p><p>1. Fator V de Leiden</p><p>2. Mutação no gene da protrombina</p><p>3. Deficiência de proteína</p><p>C e/ou S</p><p>4. Resistência à proteína C ativada sem fator V de</p><p>Leiden</p><p>5. Deficiência de antitrombina</p><p>6. Disfibrinogenemia</p><p>7. Deficiência de plasminogênio</p><p>8. Síndrome do Anticorpo Antifosfolipideos</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>Vários testes são úteis para essa finalidade,</p><p>incluindo venografia ascendente, ultrassonografia</p><p>(p. ex., em tempo real, modo B, dúplex) e</p><p>quantificação do dímero D no plasma.</p><p>1. Ultrassonografia com Doppler: exame</p><p>não invasivo de escolha para o diagnóstico de</p><p>TVP. O principal critério ultrassonográfico</p><p>para diagnóstico de TVP é o teste de</p><p>compressão. Nesse caso, com o transdutor</p><p>vascular se localizam as veias femorais comum,</p><p>superficial e poplítea e realiza-se leve</p><p>compressão venosa. Se houver compressão</p><p>completa se exclui TVP, caso não haja</p><p>compressão o exame é considerado positivo</p><p>para presença de trombo.</p><p>2. Flebografia: A venografia com contraste é o</p><p>exame considerado padrão-ouro para o</p><p>diagnóstico de TVP. Porém, não deve ser</p><p>realizado como exame inicial para diagnóstico,</p><p>reservado apenas quando os outros testes são</p><p>incapazes de definir o diagnóstico.</p><p>3. D- Dímero: Produto da degradação da fibrina</p><p>presente em um coágulo. Na presença de</p><p>trombose, a plasmina circulante quebra a</p><p>fibrina insolúvel e um dos produtos de</p><p>degradação dela é o dimero D.</p><p>Observação: O D-dímero é um teste altamente</p><p>sensível mas pouco específico, uma vez que a</p><p>fibrina também é formada a partir de um trauma,</p><p>cirurgia, infecção e etc, não sendo indicativo apenas</p><p>de uma trombose venosa profunda.</p><p>ESCORE DE WELL E D- DÍMERO</p><p>O escore de Wells é um modelo prático de predição</p><p>clínica, baseado em sinais e sintomas, fatores de</p><p>risco e diagnósticos alternativos, estimando a</p><p>probabilidade pré-teste para Trombose Venosa</p><p>Profunda (TVP) e Tromboembolismo Pulmonar</p><p>(TEP).</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>SOPRO CARDÍACO</p><p>SONS CARDÍACOS</p><p>Os sons cardíacos, ou bulhas, são as vozes acústicas</p><p>(som) geradas pelo impacto do sangue em diversas</p><p>estruturas cardíacas e nos grandes vasos.</p><p>BULHAS CARDÍACAS</p><p>• Duas bulhas cardíacas, que resultam da</p><p>contração cardíaca, são normalmente ouvidas</p><p>por meio de um estetoscópio colocado sobre a</p><p>parede torácica.</p><p>• A primeira bulha (B1), um som grave e suave</p><p>(TUM), está associada ao fechamento das valvas</p><p>AV;</p><p>• A segunda bulha (B2), um som mais alto (TÁ),</p><p>está associada ao fechamento das valvas do</p><p>tronco pulmonar e da aorta (duração menor que</p><p>B1).</p><p>- Observação: O som TUM marca o início</p><p>da sístole, enquanto o som TÁ ocorre no</p><p>início da diástole.</p><p>• Esses sons, que resultam de vibrações causadas</p><p>pelo fechamento das valvas, são normais; todavia,</p><p>outros sons, conhecidos como sopros cardíacos,</p><p>podem constituir um sinal de doença cardíaca.</p><p>- Observação: A presença da terceira bulha</p><p>ocorre concomitantemente com a fase de</p><p>enchimento rápido ventricular do ciclo</p><p>cardíaco, durante a qual ocorre a maior parte</p><p>do enchimento diastólico do ventrículo</p><p>(aproximadamente 80%). A presença da</p><p>quarta bulha demonstra uma relação</p><p>temporal evidente com a contração atrial,</p><p>sendo tipicamente um som pré-sistólico. Seu</p><p>mecanismo provável parece estar relacionado</p><p>com vibrações da parede ventricular,</p><p>secundárias à expansão volumétrica dessa</p><p>cavidade produzida pela contração atrial.</p><p>B3 (TUM-TÁ-TÁ)</p><p>• Som que ocorre entre a proto e mesodiástole,</p><p>final da fase de enchimento rápido.</p><p>• Melhor audível em área mitral em decúbito</p><p>lateral esquerdo.</p><p>• Ocorre na insuficiência cardíaca, sendo um</p><p>indicador da sua gravidade.</p><p>• Pode ser fisiológico em crianças e adolescentes.</p><p>B4 (TRRUM-TÁ)</p><p>• Ocorre na telediástole e é gerado pela</p><p>desaceleração da coluna sanguínea que é</p><p>impulsionada pelos átrios na fase de contração</p><p>atrial contra a massa sanguínea existente no</p><p>interior do ventrículo esquerdo, no final da</p><p>diástole.</p><p>• Representa uma contração.</p><p>O QUE É SOPRO CARDÍACO?</p><p>• Os sopros podem ser</p><p>p r o d u z i d o s p o r</p><p>defeitos cardíacos que</p><p>causam turbulência</p><p>do fluxo sanguíneo.</p><p>• N o r m a l m e n t e , o</p><p>fl u x o s a n g u í n e o</p><p>através das valvas e</p><p>dos vasos é um fluxo</p><p>laminar – isto é, flui</p><p>e m c a m a d a s</p><p>concêntricas suaves.</p><p>O fluxo turbulento</p><p>pode ser causado</p><p>pelo:</p><p>1. Rápido fluxo de</p><p>sangue no sentido</p><p>habitual através de</p><p>u m a v a l v a</p><p>anormalmente estreitada (estenose);</p><p>2. Pelo fluxo retrógrado de sangue através de uma</p><p>valva permeável lesionada (insuficiência);</p><p>3. Pelo fluxo de sangue entre os dois átrios ou os</p><p>dois ventrículos através de um pequeno orifício</p><p>na parede que os separa (denominado</p><p>comunicação interatrial ou interventricular).</p><p>CICLO CARDÍACO</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>TIPOS DE SOPRO EM RELAÇÃO À DURAÇÃO DO</p><p>CICLO CARDÍACO</p><p>1. Sopro Sistólico: acontece durante a sistole</p><p>ventricular, podendo ser ejetivo (estenose</p><p>aórt ica, es tenose pulmonar, CIV) ou</p><p>regurgitativo (insuficiência mitral, insuficiência</p><p>tricúspide). Entre a primeira e a segunda bulha.</p><p>- Sopro sistólico de regurgitação =</p><p>Ocorre na insuficiência das valvas</p><p>atrioventriculares (mitral e tricúspide),</p><p>sendo de intensidade constante, suave e</p><p>associado a hipofonese de B1.</p><p>- Sopro sistólico de ejeção = Geralmente</p><p>com formato em diamante ou crescendo e</p><p>decrescendo, rude, causado por turbulência</p><p>na via de saída (estenose de válvula aórtica</p><p>ou pulmonar) ou nos vasos da base durante</p><p>a ejecão.</p><p>2. Sopro Diastólico: acontece durante a</p><p>diástole ventricular (insuficiência aórtica,</p><p>insuficiência pulmonar, estenose mitral,</p><p>estenose tricuspide). Entre a segunda e a</p><p>primeira bulha.</p><p>- Sopro diastólico aspirativo= Ocorre</p><p>pela regurgitação das valvas semilunares</p><p>(insuficiência aórtica ou pulmonar) na</p><p>diástole, iniciando-se logo após B2.</p><p>- Sopro diastólico em ruflar= É</p><p>característico da estenose das válvulas</p><p>atrioventriculares (mitral e tricúspide),</p><p>s endo g ranu lo so e ocor rendo na</p><p>protodiástole.</p><p>3. Sopro Contínuo: acontece durante todo o</p><p>ciclo cardiaco. Exemplos clássicos desses sopros</p><p>são a persistência de canal arterial e as fistulas</p><p>arteriovenosas em crianças maiores.</p><p>- S o p r o s s i s t o d i a s t ó l i c o s ( e m</p><p>maquinaria)= São contínuos, em</p><p>vaivém, ocorrendo, por exemplo, na</p><p>persistência do canal arterial.</p><p>TIPOS DE SOPROS DIASTÓLICOS</p><p>1. Sopro Protodiastólico = Formado pelo</p><p>fluxo regurgi tante através das valvas</p><p>semilunares incompetentes.</p><p>2. Sopros Mesodiastólicos e Pressistólicos</p><p>= Formado pelo fluxo turbulento que atravessa</p><p>as valvas atrioventriculares.</p><p>CARACTERÍSTICAS DESCRITIVAS DOS SOPROS</p><p>CARDÍACOS</p><p>Duração</p><p>De acordo com a duração, desde o momento de</p><p>início até o seu término, um sopro sistólico pode ser</p><p>caracterizado como proto, meso, tele ou</p><p>holossistólico, no caso de a vibração ocorrer</p><p>predominantemente no início, meio, final ou ao</p><p>longo de toda a sístole, respectivamente. Do mesmo</p><p>modo, aos sopros diastólicos.</p><p>Localização E Irradiação</p><p>• É fundamental, na avaliação dos sopros</p><p>cardiacos, identificar o local em que se</p><p>manifestam com maior intensidade, uma vez que</p><p>esse dado é utilizado na determinação do local de</p><p>origem.</p><p>• Nesse sentido, a ausculta não deve ser executada</p><p>apenas nos focos auscultatórios clássicos.</p><p>• Ela deve incluir, além desses focos, o mesocárdio,</p><p>as bordas esternais esquerda e direita, a região</p><p>subxifoide, e áreas de irradiação frequente de</p><p>sopros como a região axilar, região subclavicular,</p><p>fürcula e base do pescoço e, em alguns casos, no</p><p>dorso.</p><p>• Desde que um sopro seja detectado, deve-se</p><p>procurar, a partir de pequenos movimentos do</p><p>estetoscópio, a região de maior intensidade.</p><p>• Essa movimentação também permitirá definir o</p><p>padrão de irradiação do sopro, outro elemento</p><p>importante na caracterização clínica desses sons</p><p>cardíacos.</p><p>Intensidade</p><p>• Esta característica é dependente da inter-relação</p><p>de diversos fatores, incluindo a distância entre o</p><p>local de origem da turbulência e a região</p><p>de</p><p>ausculta, a velocidade do sangue, e o fluxo</p><p>sanguíneo por meio do local de produção do</p><p>sopro, bem como as condições de transmissão</p><p>desse som até a superficie do tórax.</p><p>Os sopros cardíacos são caracterizados de</p><p>acordo com a intensidade em 6 graus,</p><p>definidos como:</p><p>1. Grau 1/6 = representa um sopro tão pouco</p><p>intenso que só pode ser ouvido com muito</p><p>esforço e concentração;</p><p>2. Grau II/6 = sopro de pequena intensidade</p><p>mas que pode ser identificado rapidamente por</p><p>um observador experiente;</p><p>3. Grau III/6 = sopro bem marcante mas não</p><p>muito intenso;</p><p>4. Grau IV/6 = sopro intenso;</p><p>5. Grau V/6 = sopro muito intenso</p><p>6. Grau VI/6 = sopro tão intenso que pode ser</p><p>audível mesmo quando o estetoscópio não está</p><p>em contato direto com a parede do tórax.</p><p>- Observação: Uma regra prática para a</p><p>distinção da intensidade dos sopros é atentar</p><p>para a presença de frêmitos. Quando existir</p><p>frêmito, o sopro apresenta intensidade de IV,</p><p>V ou VI em 6.</p><p>Frequência (tonalidade)</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>User</p><p>Realce</p><p>• A frequência de um sopro geralmente tem</p><p>relação direta com a velocidade do sangue no</p><p>local onde este ruído é gerado.</p><p>• O espectro de variação dos ruídos e sopros</p><p>cardíacos não é muito amplo, estando entre 20 e</p><p>500 Hz.</p><p>• Ainda que essa faixa esteja situada na região de</p><p>baixas frequências do espectro de audibilidade do</p><p>ouvido humano, do ponto de vista clinico,</p><p>considera-se que sons com frequências entre 20 e</p><p>100 Hz são de baixa frequência, enquanto</p><p>aqueles que estão entre 100 e 200 Hz têm</p><p>frequências médias, e aqueles com frequência</p><p>entre 200 e 500 Hz são considerados de alta</p><p>frequência.</p><p>• D e s s e m o d o, e s s e s s o n s p o d e r ã o s e r</p><p>caracterizados clinicamente, com base nessa</p><p>variação de frequências, como sopros graves ou</p><p>agudos.</p><p>Timbre</p><p>• A caracterização do timbre (qualidade) de um</p><p>sopro depende do espectro de frequências</p><p>(harmônicas) que o compõe.</p><p>• Um conjunto variado de termos tem sido</p><p>empregado na descrição dessa característica dos</p><p>sopros, incluindo: rude, áspero, suave, musical,</p><p>aspirativo, em ruflar, em maquinaria.</p><p>• Cada um deles tem aplicação específica para</p><p>determinados tipos de sopros.</p><p>COMPARAÇÃO ENTRE SOPROS SISTÓLICOS E</p><p>DIASTÓLICOS</p><p>ESTENOSE AÓRTICA</p><p>1. Sistólico</p><p>2. Meso/Telesistólico</p><p>3. Tríade: Angina, IC, dispneia</p><p>4. Ejetivo</p><p>5. Entre B1 e B2</p><p>6. Hiperfonese de B2</p><p>7. Irradia para o pescoço</p><p>8. Foco aórtico / aórtico acessório</p><p>9. Crescendo e decrescendo</p><p>10. Desdobramento paradoxal de B2 na expiração</p><p>11. Fenômeno de Gallavardin</p><p>INSUFICIÊNCIA ÁRTICA</p><p>1. Diastólico</p><p>2. Protodiastólico</p><p>3. Aspirativo</p><p>4. Entre B2 e B1</p><p>5. Hipofonese de B2</p><p>6. Foco aórtico</p><p>7. Pulso em martelo d’água</p><p>ESTENOSE MITRAL</p><p>1. Diastólico</p><p>2. Entre B2 e B1</p><p>3. Meso/telediastólico</p><p>4. Hiperfonese de B1</p><p>5. Irradia para axila</p><p>6. Ruflar</p><p>7. Foco mitral ( em decúbito lateral esquerdo -</p><p>Posição de Pachon)</p><p>INSUFICIÊNCIA MITRAL</p><p>1. Sistólico</p><p>2. Entre B1 e B2</p><p>3. Holosistólica</p><p>4. Regurgitativo</p><p>5. Foco mitral</p><p>6. Irradia para axial e dorso</p><p>7. Hipofonese de B</p><p>8. Rivero Carvalho</p><p>9. Handrip</p><p>B1</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>.</p><p>User</p><p>Realce</p><p>DOENÇAS DAS VALVAS</p><p>O QUE SÃO?</p><p>• É o nome dado a qualquer mau funcionamento</p><p>ou anormalidade de uma ou mais das quatro</p><p>válvulas do coração, afetando o fluxo de sangue</p><p>através do coração.</p><p>• As válvulas regulam o fluxo do sangue no</p><p>coração, fazendo com que, ao ser bombeado, siga</p><p>pelos vasos ou camadas corretas do coração,</p><p>evitando que ele flua no sentido oposto.</p><p>DOENÇAS NA VALVA MITRAL</p><p>• A válvula mitral permite a passagem do sangue</p><p>no átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo.</p><p>• Seu funcionamento correto garante que o sangue</p><p>passe sem refluir para o átrio quando o ventrículo</p><p>se contrai.</p><p>• Os problemas mais comuns que acometem essa</p><p>válvula estão relacionados à sua estrutura.</p><p>• A degeneração dos folhetos é um deles, que pode</p><p>estar associado ou não à ruptura de cordas e que</p><p>leva à insuficiência valvar.</p><p>• Outro problema é a calcificação dos folhetos, que</p><p>com o passar do tempo pode levar à fusão deles,</p><p>restringindo a passagem do sangue, ocasionando</p><p>a chamada estenose valvar mitral.</p><p>• As doenças que mais atingem a valva mitral são:</p><p>doença reumática e degenerações mixomatosas</p><p>da valva. A doença reumática gera grande</p><p>calcificação e pode levar tanto à estenose quanto</p><p>à insuficiência da valva mitral.</p><p>ESTENOSE</p><p>Etiologia</p><p>1. Reumática</p><p>2. Congênita</p><p>3. Mixoma atrial</p><p>4. Grande vegetação bacteriana ou fúngica</p><p>5. Trombo “em bola”</p><p>Achados Patológicos</p><p>1. Espessamento das válvulas</p><p>2. Calcificação dos folhetos</p><p>3. Fusão comissural</p><p>4. Fusão das cordas</p><p>5. Associação de todos os itens acima.</p><p>Severidade da Estenose Mitral</p><p>1. Leve: área valvar > 1,5 cm2</p><p>2. Moderada: entre 1,0 e 1,4 cm2</p><p>3. Severa: área valvar <1,0 cm2</p><p>Consequências</p><p>Estenose mitral —> aumento da pressão do AE—></p><p>hiper tensão veno-capi lar pu lmonar —></p><p>hipertensão arterial pulmonar —> aumento da</p><p>pressão de VD—> aumento do AD.</p><p>Quadro Clínico</p><p>1. Dispnéia (progressiva)</p><p>2. Ortopnéia</p><p>3. Hemoptise</p><p>4. Palpitação</p><p>5. Dor torácica (Hipertensão pulmonar).</p><p>6. Fibrilação atrial</p><p>7. Tromboembolismo Sistêmico: Primeira</p><p>manifestação da doença</p><p>Exame Físico</p><p>1. Ventrículo direito palpável</p><p>2. B1 Hiperfonética</p><p>3. B4 de ventrículo direito</p><p>4. Estalido de abertura da mitral</p><p>5. Ruflar diastólico</p><p>6. Reforço pré-sistólico</p><p>7. Sopro de GRAHAM-STEEL (IP) sopro</p><p>diastólico precoce, que ocorre na insuficiência</p><p>da válvula pulmonar secundário a hipertensão</p><p>pulmonar. P2> A2.</p><p>Observação: A Estenose Mitral apresenta</p><p>caracteristicamente um sopro diastólico, melhor</p><p>audível com a campânula, em foco mitral. A</p><p>irradiação frequentemente ocorre para região</p><p>axilar. O sopro diminui com inspiração, valsalva e</p><p>aumenta com o decúbito lateral esquerdo e</p><p>exercício físico.</p><p>INSUFICIÊNCIA</p><p>• A insuficiência mitral pode ser decorrente da</p><p>degeneração, retração ou alongamento dos</p><p>folhetos ou, ainda, da ruptura ou retração das</p><p>cordoalhas.</p><p>• Pode haver também insuficiência mitral</p><p>decorrente da disfunção isquêmica dos músculos</p><p>papilares.</p><p>Pode ser do tipo:</p><p>1. Orgânica : comprometimento do aparelho</p><p>valvar.</p><p>2. Funcional: secundária a patologia estrutural.</p><p>Etiologia orgânica</p><p>1. Reumática</p><p>2. Congênita</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>3. Degeneração mixomatosa (PVM)</p><p>4. Endocardite/ Doenças do colágeno</p><p>5. Trauma (penetrante ou não)</p><p>6. Ruptura espontânea de corda tendínea</p><p>Etiologia funcional</p><p>1. Isquêmica (complicação mecânica do IAM)</p><p>2. Cardiomiopatia hipertrófica</p><p>3. Cardiomiopatia dilatada (qq. etiologia)</p><p>4. Dilatação do AE</p><p>Apresentação Clínica</p><p>1. Aguda: Insuficiência ventricular esquerda</p><p>aguda/ Edema Agudo de Pulmão.</p><p>2. Crônica: Sintomas de Insuficiência ventricular</p><p>esquerda - dispnéia, ortopnéia, Dispneia</p><p>Paroxística Noturna, tosse seca, insuficiência</p><p>ventricular direita, congestão venosa sistêmica.</p><p>Exame Físico</p><p>1. B3 (crônica)</p><p>2. B4 (aguda)</p><p>3. Sopro holossistólico (irradiação axilar)</p><p>4. Irradiação anterior (folheto posterior)</p><p>5. Sopro sistólico mais audível em foco mitral;</p><p>6. B1 pode ser hipofonético;</p><p>7. Ictus cordis aumentado e desviado para a</p><p>esquerda e para baixo; e</p><p>8. B2 hiperfonética-em casos de hipertensão</p><p>pulmonar.</p><p>9. Handgrip: Onde o paciente fecha as mãos e</p><p>as pressiona. Esse exercício isométrico leva ao</p><p>aumento da resistência vascular periférica,</p><p>aumenta regurgitação mitral e reduz o fluxo</p><p>aórtico. Aumenta a intensidade do sopro, pois</p><p>ao realizar a manobra, ocorre aumento da pós-</p><p>carga devido elevação da resistência vascular</p><p>periférica. Dessa forma, o ventrículo esquerdo</p><p>ejeta maior quantidade de volume de sangue</p><p>no átrio esquerdo através de uma valva mitral</p><p>incompetente, fazendo a intensidade do sopro</p><p>aumentar).</p><p>10. Manobra de Rivero Carvalho: Diferenciar</p><p>insuficiência mitral e tricúspide.</p><p>- Observação: Na Insuficiência Mitral o sopro é</p><p>mais intenso no foco mitral, ou seja, na ponta do</p><p>coração, irradiando para todo o precórdio, e</p><p>pode chegar até as linhas axilares, dorso e</p><p>escápula esquerda. Geralmente, um sopro</p><p>holossistólico, de alta frequência.</p><p>DOENÇAS NA VALVA AÓRTICA</p><p>A estenose aórtica e a insuficiência aórtica são as</p><p>doenças mais comuns que acometem as valvas</p><p>cardíacas aórticas.</p><p>ESTENOSE</p><p>• A estenose aórtica ocorre quando a valva aórtica</p><p>torna-se enrijecida, calcificada por conta de um</p><p>processo degenerativo.</p><p>• Esse processo provoca o estreitamento da valva</p><p>aórtica dificultando o fluxo sanguíneo.</p><p>• A válvula aórtica é composta por folhetos que</p><p>determinam a competência da valva e fazem com</p><p>que o sangue flua corretamente, somente em um</p><p>sentido, do coração para a aorta.</p><p>• A calcificação e o enrijecimento fazem com que</p><p>esses folhetos passem a causar obstrução ao fluxo</p><p>sanguíneo.</p><p>• Dessa forma, a estenose aórtica impede que a</p><p>válvula abra corretamente, diminuindo o espaço</p><p>por onde o sangue deve passar.</p><p>• Isso faz com que o coração precise trabalhar com</p><p>uma sobrecarga de pressão para bombear a</p><p>quantidade de sangue necessária para todo o</p><p>organismo.</p><p>• Com o passar do tempo essa sobrecarga pode</p><p>levar a falência da bomba cardíaca, evoluindo</p><p>para a insuficiência cardíaca.</p><p>Etiologia</p><p>1. Doenças degenerativas: Principalmente em</p><p>pacientes idosos, pelo acúmulo de cálcio na</p><p>válvula aórtica ao longo dos anos;</p><p>2. Doença reumática: Que acomete o aparelho</p><p>l o c o m o t o r, m a s q u e t a m b é m p o d e</p><p>comprometer órgãos, como rins, pulmões,</p><p>intestino e coração;</p><p>3. A n o m a l i a s c o n g ê n i t a s : E s t u d o s</p><p>identificaram que pessoas que nascem com</p><p>apenas 2 folhetos, valvas bicúspide (o normal</p><p>são 3), estão mais suscetíveis à doença.</p><p>Apresentação Clínica</p><p>Os sintomas da estenose aórtica, muitas vezes, são</p><p>silenciosos. Os pacientes podem passar por longos</p><p>períodos sem percebê-los.</p><p>1. Dor no peito (angina) - desequilíbrio entre a</p><p>oferta e demanda de O2.</p><p>2. Falta de ar (dispneia).</p><p>3. Desmaios (síncopes) - Aumento da resistência</p><p>vascular, incapacidade de elevar o DC,</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>arritmias supra-ventriculares, arritmias</p><p>ventriculares.</p><p>4. ICC - Hipertensão ventricular esquerda inicial</p><p>—> dilatação do VE e AE.</p><p>5. A tolerância menor às atividades físicas.</p><p>Severidade da Estenose Aórtica</p><p>1. Leve: área valvar > 1,5 cm2</p><p>2. Moderada: entre 1,0 e 1,4 cm2</p><p>3. Severa: área valvar em torno de 0.5 cm2</p><p>Exame Físico</p><p>1. Pulso parvus e tardus (atraso do pico de fluxo e</p><p>amplitude reduzida);</p><p>2. Hipofonese de B1;</p><p>3. Desdobramento paradoxal de B2 (expiração) -</p><p>Estenose aórtica grave;</p><p>4. Sopro sistólico rude, ejetivo, crescendo e</p><p>decrescendo (em diamante), mais audível em</p><p>foco aórtico, com irradiação para as carótidas e</p><p>fúrculas (B4) ;</p><p>5. B3 (casos avançados).</p><p>6. Fenômeno de Gallavardin: Quando o</p><p>sopro da estenose aórtica se irradia para o foco</p><p>mitral (continuidade anatômica entre os anéis</p><p>aórtico e mitral), podendo parecer que existem</p><p>2 sopros diferentes (diferenciar da insuficiência</p><p>mitral com as manobras descritas acima).</p><p>Observação: Ao realizar a manobra de</p><p>agachamento, ocorre um aumento da pré- carga</p><p>devido a maior retorno venoso. Diante disso, o</p><p>sopro da estenose aórtica aumenta de intensidade,</p><p>já que agora há maior volume de sangue passando</p><p>pela valva estenosada.</p><p>INSUFICIÊNCIA</p><p>A insuficiência aórtica ocorre quando a valva</p><p>aórtica torna-se incompetente na sua função de</p><p>fechar, permitindo o refluxo de sangue. Com o</p><p>passar do tempo esse refluxo pode levar à falência</p><p>da bomba do coração causando insuficiência</p><p>cardíaca.</p><p>Etiologia : Anomalia da cúspide aórtica</p><p>7. Reumática</p><p>8. Endocardite</p><p>9. Congênita (válvula aórtica bicúspide/</p><p>Síndrome de Marfan)</p><p>10. Degenerativa</p><p>11. Lúpus er i tematoso s i s têmico/ Artr i te</p><p>reumatóide</p><p>12. Trauma/ Pós-valvoplastia aórtica</p><p>13. Valvopatia por droga (fenfluramina)</p><p>Etiologia: Anomalia do arco aórtico</p><p>1. Sífilis/ Síndrome de Marfan;</p><p>2. Espondilite anquilosante;</p><p>3. Síndrome de Ehlers-Danlos (distensão do tec.</p><p>conjuntivo: hipermobilidade e frouxidão das</p><p>articulações e hiperelasticidade da pele);</p><p>4. Dissecção aórtica;</p><p>5. CIV;</p><p>6. Trauma.</p><p>Apresentação Clínica</p><p>1. Aguda: Insuficiência Ventricular Esquerda</p><p>aguda/ Edema Agudo de Pulmão (grave)</p><p>2. Crônica: Sintomas tardios de IVE dispnéia,</p><p>ortopnéia, dispneia paroxística noturna, tosse</p><p>seca.</p><p>Exame Físico</p><p>1. Pulso em martelo-d'água (Corrigan) - pulso</p><p>proeminente mesmo com o braço elevado.</p><p>2. B3</p><p>3. Sopro diastólico (caráter aspirativo decrescente,</p><p>melhor audível no foco Ao. acessório);</p><p>4. Sopro protodiastólico, aspirativo e decrescente,</p><p>mais audível no foco aórtico acessório, com</p><p>irradiação cervical;</p><p>5. B2 hipofonética ou ausente;</p><p>6. Pulso bisferiens (dois picos sistólicos);</p><p>7. Ictus cordis aumentado e desviado para a</p><p>esquerda.</p><p>8. Insuficiência aórtica severa: sopro de</p><p>AUSTIN-FLINT- ruflar diastólico, por</p><p>fechamento funcional da válvula mitral em</p><p>decorrência de insuficiência da válvula aórtica.</p><p>Observação: O sopro diastólico aspirativo é de</p><p>alta frequência e inicia imediatamente após a</p><p>segunda bulha. O sopro em decrescendo é melhor</p><p>audível com o paciente sentado e com o corpo</p><p>inclinado para frente, nos focos aórtico e aórtico</p><p>assessório. A vibração do aparelho mitral normal</p><p>durante a regurgitação aórtica causa uma estenose</p><p>mitral funcional. Um dica para diferenciar o sopro</p><p>de Austin Flint do sopro da estenose mitral</p><p>orgânica (geralmente por acometimento reumático)</p><p>é a ausência de estalido de abertura da mitral e de</p><p>B1 hiperfonética.</p><p>Sinais periféricos</p><p>1. Pulso de Corrigan pulso em martelo</p><p>dágua ou bisferens: São palpados dois picos</p><p>sistólicos por sístole, ocorrendo em situações na</p><p>qual um grande volume sistólico é ejetado na</p><p>aorta, como na insuficiência aórtica grave.</p><p>2. Sinal de Musset : Oscilação da cabeça.</p><p>3. Sinal de Minervini: Pulsação da base da</p><p>língua.</p><p>4. Sinal de Quincke: Pulso capilar visível após</p><p>compressão do leito ungueal.</p><p>5. Sinal de Durozier: Duplo sopro na artéria</p><p>femoral - sistólico e diastólico.</p><p>6. Sinal de Hill: Elevação desproporcional da</p><p>pressão diastólica poplítea pelo menos 20</p><p>mmhg superior aos membros superiores.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>7. Sinal de Traube ("pistol shots"-artéria</p><p>f e m o r a l : Ru í d o s ú b i t o a u d í ve l c o m</p><p>estetoscópico, de alta frequência.</p><p>8. Sinal de Muller: Pulsação visível da úvula.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>TUBERCULOSE</p><p>PATOGÊNESE</p><p>• Tuberculose é uma doença infecciosa causada</p><p>pela micobactéria M. tuberculosis.</p><p>• É transmitida pela aerosolização do bacilo</p><p>proveniente das secreções da via respiratória de</p><p>indivíduos bacilíferos para pessoas susceptíveis.</p><p>• Uma cavidade pulmonar produz cerca de</p><p>milhões de bacilos por ml de secreção.</p><p>• As partículas inspiradas atravessam as barreiras</p><p>mecânicas (boca, narinas, traqueia) e se instalam</p><p>nos alvéolos.</p><p>CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS</p><p>Tuberculose primária</p><p>• Tuberculose pode manifestar-se como uma</p><p>doença primária, que apresenta cura espontânea</p><p>na grande maioria dos casos, com a formação do</p><p>complexo primário ou de Gohn.</p><p>• A tuberculose primária é a forma da doença que</p><p>se desenvolve em uma pessoa previamente não</p><p>exposta e, portanto, não sensibilizada.</p><p>• Na tuberculose primária, a fonte do organismo é</p><p>exógena.</p><p>• Nos casos típicos, essa infecção é iniciada em</p><p>consequência da inalação de núcleos goticulares</p><p>contendo bacilos da tuberculose.</p><p>• A maioria dos pacientes com tuberculose</p><p>primária desenvolve infecção latente, na qual</p><p>linfócitos T e macrófagos circundam os</p><p>microrganismos dos granulomas limitando sua</p><p>disseminação.</p><p>• Pacientes com tuberculose latente não têm</p><p>doença</p>