Prévia do material em texto
Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV/AIDS nos serviços de saúde Supervisão Geral Ana Cristina Garcia Ferreira Angélica Espinosa Barbosa Miranda Camila Márcia Mendes Gerson Fernando Mendes Pereira Elaboração do conteúdo Ana Luisa Nepomuceno Silva Elton Carlos de Almeida Fernanda Moreira Rick Mayra Gonçalves Aragón Márcia Rejane Colombo Thiago Cherem Morelli Colaboração Alexsana Sposito Tresse Álisson Bigolin Ana Cristina Garcia Ferreira Ana Francisca Kolling Angélica Espinosa Barbosa Miranda Aranaí Sampaio Diniz Guarabyra Camila Márcia Mendes Carina Bernardes Claudia Spinola Leal Costa Diego Agostinho Callisto Fabrícia de Souza Tavares Fernanda Gonçalves Ferreira Salvador Filipe de Barros Perini Gerson Fernando Mendes Pereira Gilvane Casimiro da Silva José Nilton Gomes Mariana Villares Martins Marihá Camelo Madeira de Moura Nara Denilse de Araujo Natalia de Campos Carvalho Pâmela Cristina Gaspar Paula Emília Adamy Salete Saionara Santos Barbosa Créditos 2 Sumário Créditos ........................................................................................................................................ 1 Introdução aos aspectos de acolhimento às populações-chave ........................... 5 Apresentação ................................................................................................................................................ 5 Introdução ................................................................................................................................. 7 Quem são as populações-chave para o HIV/aids?............................................................... 7 Populações-chave para o HIV/aids: .........................................................................................8 Entenda mais sobre a prevenção combinada do HIV .........................................................................................................................................................................9 O que você precisa saber para abordar o tema das sexualidades ......................... 10 História sexual e avaliação de risco: habilidades de comunicação para clínica......................................................................................................................................................11 Discussão em equipe a partir do estudo de casos ............................................................13 Módulo 1 - Conceito e habilidades para acolhimento de populações-chave para o HIV ............................................................................................................................................12 Apresentação ...............................................................................................................................................12 Entenda o contexto ...............................................................................................................13 Conheça a Maria ........................................................................................................................................13 1ª possibilidade de conduta ........................................................................................................13 2ª possibilidade de conduta ...................................................................................................... 14 3ª possibilidade de conduta ...................................................................................................... 14 Qual seria a sua abordagem a partir desse caso? ...................................................... 14 Acolhimento .............................................................................................................................15 Vale lembrar que... ....................................................................................................................................................................... 16 A oferta da PrEP - Profilaxia Pré-Exposição ao HIV .......................................................... 16 Outras questões para discussão em grupo ..................................................................17 E se Maria fosse acolhida, assim que chegasse ao serviço, para uma escuta inicial da equipe? .............................................................................................................................. 18 Como a equipe pensaria, junto com Maria, um Plano Terapêutico Singular? Qual seria o papel da equipe de Atenção Primária? E do Centro de 3 Testagem e Aconselhamento – CTA? .................................................................................. 18 Quais são as facilidades e as dificuldades enfrentadas para realizar um aco- lhimento integral e eficiente para cada pessoa? ........................................................ 18 Módulo 2 - Acolhimento de pessoas em situação de rua e usuárias de álcool e outras drogas ..........................................................................................................................20 Apresentação ............................................................................................................................................. 20 Entenda o contexto ...............................................................................................................21 Conheça o João ..........................................................................................................................................21 1ª possibilidade de conduta .......................................................................................................22 2ª possibilidade de conduta ......................................................................................................22 3ª possibilidade de conduta ......................................................................................................22 E então, qual seria a abordagem mais adequada para esse caso? ................23 Mais algumas orientações importantes: ................................................................................ 24 Tuberculose .............................................................................................................................24 Uso de álcool e outras drogas ...........................................................................................25 Módulo 3 - Violência doméstica, racismo e temas transversais das populações-chave .................................................................................................................28 Apresentação ............................................................................................................................................. 28 Entenda o contexto ..............................................................................................................29 Conheça a Patrícia ................................................................................................................................. 29 1ª possibilidade de conduta ...................................................................................................... 29 2ª possibilidade de conduta ..................................................................................................... 30 Exemplo de abordagem: .............................................................................................................31 Racismo Institucional ............................................................................................................................31 Para encerrarmos este módulo, uma importante reflexão .................................33 Módulo 4 - Adolescentes e jovens ...................................................................................34 Apresentação ............................................................................................................................................. 34 Introdução ...............................................................................................................................35os seguintes dispositivos legais no que diz respeito à saúde do adolescente: • As Leis Orgânicas de Saúde (Lei nº 8.080, de 19/09/90, e Lei nº 8.142, de 28/12/90). • A Lei Orgânica da Assistência Social (Lei nº 8.742, de 07/12/93). Entenda o contexto Conheça o Pedro Mãe: Oi… Olá! Bom dia! Aqui é a sala de atendimento? Funcionário: Sim, pois não? Mãe: Estou aguardando uma consulta para o meu filho, mas não ouvi chamarem ainda. Funcionário: Podem entrar. Aqui nós fazemos a triagem. Qual é o seu nome? Pedro: Oi, é Pedro… Eu tô… Mãe: Então, minha preocupação é que esse menino tá magro demais! Não come direito, dorme mal… Parece fraco o tempo todo. Precisa de um exame, uma consulta direito, acho que falta vitamina, não sei… Funcionário: Certo. Vamos fazer a ficha. Pedro, quais são as suas principais queixas? Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 36 Pedro: É que eu… A mãe o interrompe novamente Mãe:Tem que pedir logo uns exames, sabe? De sangue, de tudo. Preciso entender qual o mal estar desse menino. Funcionário: Ok, eu explicarei quais os encaminhamentos pra você. Seria possível identificar questões sobre a saúde sexual de Pedro em uma consulta com a presença de sua mãe? Sobre o caso em questão, enquanto profissional que está atendendo Pedro e a mãe, que conduta você adotaria? 1ª possibilidade de conduta Imagine que você prescreve um polivitamínico e solicita um hemograma, glicemia e parasitológico de fezes, por insistência da mãe. 2ª possibilidade de conduta Você explica que não é necessário nenhum medicamento, pois o exame físico e o IMC do paciente estão normais. Mas agenda consulta com nutricionista para avaliação da alimentação. 3ª possibilidade de conduta A Você ouve a demanda da mãe e, em seguida, pede que ela aguarde um pouco do lado de fora para tentar entender melhor a queixa do paciente. Questiona-o, então, sobre a percepção sobre a queixa da mãe; Pedro diz que isso não o preocupa. Mas quando você pergunta se outra coisa o incomoda, Pedro revela ser gay, com experiência de sexo anal receptivo sem preservativo há dois meses, e com receio de ter contraído alguma IST. Ao realizar os testes rápidos, o resultado é positivo para o de sífilis.. Diante das opções possíveis, reflita qual seria a postura adotada por você e sua equipe e analise os desfechos apresentados. • Se a sua opção é a 1ª abordagem: É importante levar em conta a demanda aparente como forma de oportunizar espaço para que outras questões apareçam, a exemplo da sexualidade. Se um acompanhante, familiar ou cuidador(a) estiver presente à consulta, avalie com o usuário se ele deseja realizar a consulta sozinho. Peça, então, para que o(a) acompanhante aguarde na sala de espera. Essa pessoa pode ser convidada a retornar à consulta depois. Garanta confidencialidade para aumentar o conforto do usuário ao revelarem informações sensíveis. A real demanda do usuário pode aparecer somente quando ele se sentir seguro quanto à confidencialidade da conversa. Se a sua opção é a 2ª abordagem: Algumas questões são mais difíceis de abordar, por pertencerem ao campo privado e íntimo. Porém, é possível aproveitar várias oportunidades para dialogar sobre prevenção e cuidado integral às IST, HIV/ aids e hepatites virais. Observa-se que a/o/os mãe/pai/responsáveis e a equipe de saúde, comumente, tendem a não abordar aspectos determinantes da saúde sexual dos(as) adolescentes, devido à negação do desejo sexual do(a) jovem e ao incentivo ao prolongamento da infância. • Se a sua opção é a 3ª abordagem: A partir do resultado positivo para o teste rápido de sífilis, será necessário investigar se se trata de um diagnóstico de sífilis (infecção recente ou tardia) com a solicitação de teste não treponêmico para sífilis (VDRL ou RPR). Devido ao cenário epidemiológico atual, no caso de Pedro, indica-se o tratamento com penicilina benzatina. Recomenda-se tratamento imediato com apenas um teste reagente para sífilis caso não haja história prévia de diagnóstico de sífilis ou chance de perda de seguimento (paciente não retornar ao serviço). O resultado do teste não treponêmico é necessário para confirmar o diagnóstico de sífilis e monitoramento de cura. Pedro deve ser orientado a informar à sua parceria sobre a necessidade de buscar o serviço de saúde para avaliação. Nesse caso, seria oportuno verificar se Pedro conhece a PEP e a PrEP, se adere ao uso do preservativo e se possui esquema vacinal completo para hepatite B, bem como suas eventuais dificuldades em adotar essas estratégias. Falar sobre sexualidade e práticas sexuais pode ser difícil para profissionais de saúde. Porém, esse tópico é indispensável para fornecer o cuidado integral, identificar relações de gênero, orientação sexual, exposição sexual de risco e outras queixas (demandas ocultas), que muitas vezes não aparecem de forma clara durante a consulta. É importante considerar o espaço de diálogo aberto com o usuário para compartilhar informações sobre os agravos, bem como sobre as estratégias de Prevenção Combinada disponíveis. Essa situação exige uma abordagem atenciosa e muito específica. COnfira algumas dias a seguir: • Explique ao(a) usuário(a) que essas perguntas são feitas para todas as pessoas. Naturalizar a questão irá facilitar o processo para você e seus pacientes. Exemplo de abordagem: 37 a retornar à consulta depois. Garanta confidencialidade para aumentar o conforto do usuário ao revelarem informações sensíveis. A real demanda do usuário pode aparecer somente quando ele se sentir seguro quanto à confidencialidade da conversa. Se a sua opção é a 2ª abordagem: Algumas questões são mais difíceis de abordar, por pertencerem ao campo privado e íntimo. Porém, é possível aproveitar várias oportunidades para dialogar sobre prevenção e cuidado integral às IST, HIV/ aids e hepatites virais. Observa-se que a/o/os mãe/pai/responsáveis e a equipe de saúde, comumente, tendem a não abordar aspectos determinantes da saúde sexual dos(as) adolescentes, devido à negação do desejo sexual do(a) jovem e ao incentivo ao prolongamento da infância. • Se a sua opção é a 3ª abordagem: A partir do resultado positivo para o teste rápido de sífilis, será necessário investigar se se trata de um diagnóstico de sífilis (infecção recente ou tardia) com a solicitação de teste não treponêmico para sífilis (VDRL ou RPR). Devido ao cenário epidemiológico atual, no caso de Pedro, indica-se o tratamento com penicilina benzatina. Recomenda-se tratamento imediato com apenas um teste reagente para sífilis caso não haja história prévia de diagnóstico de sífilis ou chance de perda de seguimento (paciente não retornar ao serviço). O resultado do teste não treponêmico é necessário para confirmar o diagnóstico de sífilis e monitoramento de cura. Pedro deve ser orientado a informar à sua parceria sobre a necessidade de buscar o serviço de saúde para avaliação. Nesse caso, seria oportuno verificar se Pedro conhece a PEP e a PrEP, se adere ao uso do preservativo e se possui esquema vacinal completo para hepatite B, bem como suas eventuais dificuldades em adotar essas estratégias. Falar sobre sexualidade e práticas sexuais pode ser difícil para profissionais de saúde. Porém, esse tópico é indispensável para fornecer o cuidado integral, identificar relações de gênero, orientação sexual, exposição sexual de risco e outras queixas (demandas ocultas), que muitas vezes não aparecem de forma clara durante a consulta. É importante considerar o espaço de diálogo aberto com o usuário para compartilhar informações sobre os agravos, bem como sobre as estratégias de Prevenção Combinada disponíveis. Essa situação exige uma abordagem atenciosa e muito específica. COnfira algumas dias a seguir: • Explique ao(a) usuário(a) que essas perguntas são feitas para todas as pessoas. Naturalizar a questão irá facilitar o processo para você e seus pacientes. Exemplo de abordagem: Acesso eacolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 38 “Vou fazer algumas perguntas sobre sua saúde sexual. É um tema muito importante para a saúde geral e eu sempre pergunto aos usuários sobre isso. Está tudo bem para você? Antes de começar, você tem dúvidas ou alguma preocupação em relação à sua saúde sexual que gostaria de discutir? Não se preocupe, não há respostas “certas” e “erradas”.” • Evite julgamentos morais ou religiosos sobre o comportamento do usuário(a). Em vez disso, relacione as informações de um ponto de vista da saúde sexual, emocional e psicológica. Respeite a relutância do paciente em revelar os detalhes dos relacionamentos durante a primeira consulta. • Respeite os limites do(a) usuário(a) (linguagem não verbal). Reformule sua pergunta ou explique brevemente por que você está fazendo o questionamento, caso o(a) usuário(a) pareça ofendido(a) ou relutante em responder. Se perceber espaço, aproveite a situação para orientar o(a) usuário(a) sobre o tópico. • Use termos neutros e inclusivos (por exemplo, “parceria” ao invés de “namorado”, “namorada”, “marido”, “esposa”.) • Não parta do pressuposto de que você conhece a orientação sexual, o desejo reprodutivo e a prática sexual dos(as) usuários(as). As taxas de HIV e sífilis continuam crescendo, principalmente entre os(as) adolescentes. Não deixe de abordar o tema sexualidade com esse grupo. Uma boa maneira de começar a conversa seria indagando sobre dúvidas e expectativas com relação a esse período da vida: • “Quais perguntas você tem sobre seu corpo e/ou sobre sexo?” • “Você já teve relações sexuais com alguém? Por sexo, quero dizer sexo vaginal, oral ou anal.” Hepatites Virais As hepatites virais, geralmente, são doenças assintomáticas e silenciosas, sendo os tipos B e C os mais recorrentes e preocupantes devido ao potencial de cronicidade. A ausência de diagnóstico e tratamento oportunos podem fazer com que esses vírus levem a óbito. Enfatiza- se a necessidade de alertar sobre as formas de prevenção e de contágio, uma vez que a hepatite C, por exemplo, pode ser transmitida também por meio do compartilhamento de material perfurocortante com sangue contaminado, como alicates de unha e instrumentos para realização de tatuagens e colocação de piercing, entre outros. Já a hepatite B é transmitida principalmente pela relação sexual desprotegida, e pode ser prevenida através da vacinação que está disponível gratuitamente no SUS. 39 Dicas para a realização de tatuagens e piercings: Dicas para cuidado com as unhas e depilação: 1 O alicate de cutículas/unha deve ser de uso individual ou estar devidamente esterilizado. 2 Palitos de madeira, lixas e esmaltes de unha também são de uso individual. 3 A cera da depilação deve ser descartada após sua utilização, não sendo recomendado o seu reaproveitamento.Na consulta, deve-se verificar o esquema vacinal para hepatite A, B e HPV e, caso a pessoa não seja vacinada ou esteja com esquema vacinal incompleto, oportunizar a vacinação com as doses estabelecidas na rede SUS. Além disso, orientar sobre a importância do uso do preservativo e da relação sexual protegida e atentar para o esquema de vacinação especial em PVHA é fundamental. Sífilis A benzilpenicilina é o tratamento de primeira escolha para sífilis, sendo o único fármaco com eficácia documentada durante a gestação. A alergia à penicilina na população geral e nas gestantes é um evento muito raro. Diversos medicamentos normalmente prescritos (ex.: anti- inflamatórios não esteroidais - AINE, lidocaína etc.), bem como alimentos (ex.: nozes, frutos do mar, corantes etc.), apresentam riscos superiores de anafilaxia. Por isso, não se justifica a restrição de alguns serviços em relação à aplicação do medicamento. • Os procedimentos devem ser efetuados em estúdios ou locais autorizados pela Vigilância Sanitária. • As agulhas e as tintas utilizadas para realizar a tatuagem, além de esterilizadas, deverão ser descartadas após utilização, considerando a permanência do vírus no meio ambiente. • É necessária a utilização de material esterilizado ou descartável (individualizado). Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 40 Em geral, o diagnóstico de sífilis envolve a análise de aspectos epidemiológicos e clínicos, além dos resultados de testes para detecção do patógeno ou de anticorpos produzidos pelo organismo frente à infecção pelo Treponema pallidum. Em relação aos testes que detectam anticorpos, são necessários um teste treponêmico (ex: teste rápido, ELISA) e um teste não treponêmico (ex: VDRL, RPR) reagentes para estabelecer o diagnóstico de sífilis. No entanto, devido ao cenário epidemiológico da sífilis no Brasil, indica-se tratamento imediato para sífilis com apenas um teste reagente, treponêmico ou não treponêmico, em gestantes, vítimas de violência sexual, pessoas com chance de perda de seguimento (que não retornarão ao serviço), pessoas com sinais/sintomas de sífilis primária ou secundária e pessoas sem diagnóstico prévio de sífilis. Assim, quando há risco de perda de seguimento (principalmente em caso de pessoas vulnerabilizadas), a recomendação é tratar apenas com um teste reagente, preferencialmente o teste rápido (teste treponêmico), pois esta tecnologia permite a realização da testagem e tratamento na mesma consulta. O fato da realização do tratamento apenas com teste reagente para sífilis não exclui a necessidade de realização do segundo teste para melhor análise diagnóstica. Pessoas com histórico de sífilis, mesmo que devidamente tratadas, podem apresentar testes treponêmicos com resultado reagente devido à cicatriz sorológica, sem que isso signifique reinfecção ou reativação do patógeno. A definição de cicatriz sorológica deve ser considerada quando há tratamento anterior para sífilis com documentação da queda da titulação em teste não treponêmico (ex: VDRL, RPR) em pelo menos duas diluições (ex.: uma titulação de 1:16 antes do tratamento, que se torna menor ou igual a 1:4 após o tratamento) e sem episódios de novas exposições de risco à IST durante o período avaliado. 41 A partir desse caso, esperamos que você tenha compreendido as particularidades de um atendimento a jovens e adolescentes que estão acompanhados por um(a) responsável. Muito bem, você chegou ao fim do quarto módulo. Estamos quase no fim! No próximo módulo conheceremos a história da Vanessa Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 42 Módulo 5 - Acolhimento de pessoas trans (travestis e transexuais) Apresentação Em nosso último estudo de caso, você vai conhecer Vanessa, uma mulher trans que segue o seu tratamento antirretroviral com bastante cuidado e tem enfrentado algumas situações complicadas. Espera-se que ao final dos estudos, você seja capaz de realizar abordagem qualificada para o cuidado e tratamento de pessoas trans vivendo com HIV/aids. Você vai estudar os seguintes tópicos: • Adesão ao tratamento de HIV. • Barreiras de acesso ligadas à identidade de gênero. • Aspectos legais importantes. 43 BBoa tarde... Sim, está tudo bem... Continuo com aqueles mesmos remédios, doutora. Tem sido tranquilo, meu marido me ajuda sempre a lembrar, então não tem perigo de eu deixar de tomar. Só tem uma coisa me chateando, sabe? Eu tô sempre pedindo a mesma coisa pro pessoal daqui: não quero que usem meu nome civil... É meu direito, já expliquei, mas parece que não querem entender... Entenda o contexto Conheça a Vanessa Vanessa está em acompanhamento de saúde com você há um ano, desde quando fez o diagnóstico de HIV. É uma mulher trans, no momento com parceria fixa. Faz uso regular de TARV e seus últimos exames mostraram carga viral indetectável. Vanessa vem à consulta para renovar a receita, sem queixas clínicas. Porém, relata que a equipe da recepção insiste em chamá-la por seu nome civil, apesar de já ter pedido diversas vezes que utilize seu nome social.Nome social é o nome pelo qual pessoas transexuais preferem ser chamadas cotidianamente, e que pode ser diferente do nome de registro. O nome social das/os usuárias/os deve ser utilizado sempre por todos os(as) trabalhadores(as) de saúde e está amparado legalmente: Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 44 Abril de 2022: Em decisão inédita e por unanimidade, o STJ decide que a Lei Maria da Penha (Lei nº 11.340, de 2006), que protege vítimas de violência doméstica, é aplicável a mulheres transexuais no país. Cabe destacar que mulheres trans e travestis são as mais acometidas pela infecção do HIV no Brasil; a prevalência alcança até 64,5% entre essas populações. Mulheres transexuais apresentam probabilidade de infecção pelo HIV 49 vezes maior que a população geral (REDTRASEX, 2013). Podemos afirmar que Vanessa tem sido vítima de transfobia nos serviços? Você sabe o que é transfobia? Você compreende a importância do uso do nome social como fator determinante para o acesso aos serviços de saúde? Qual a sua ação diante do relato sobre Vanessa? 1ª possibilidade de conduta Você explica para Vanessa que cada profissional tem sua crença e autonomia, e que não será possível fazer nada com relação ao pedido do uso do nome social. 2ª possibilidade de conduta Você acolhe a demanda de Vanessa e decide realizar, no dia de reunião geral, uma capacitação sobre os temas de orientação sexual e identidade de gênero, reforçando que o uso do nome social é um direito da população trans. No ano de 2019, o STF equiparou a homofobia e a transfobia ao crime de racismo. Assim, “praticar, induzir ou incitar a discriminação ou preconceito” em razão da orientação sexual e/ou da identidade de gênero da pessoa é considerado crime, com pena de um a três anos, além de multa. E, se houver divulgação ampla de ato homofóbico em meios de comunicação, como publicação em rede social, a pena será de dois a cinco anos, além de multa. 45 Abril de 2022: Em decisão inédita e por unanimidade, o STJ decide que a Lei Maria da Penha (Lei nº 11.340, de 2006), que protege vítimas de violência doméstica, é aplicável a mulheres transexuais no país. Cabe destacar que mulheres trans e travestis são as mais acometidas pela infecção do HIV no Brasil; a prevalência alcança até 64,5% entre essas populações. Mulheres transexuais apresentam probabilidade de infecção pelo HIV 49 vezes maior que a população geral (REDTRASEX, 2013). Podemos afirmar que Vanessa tem sido vítima de transfobia nos serviços? Você sabe o que é transfobia? Você compreende a importância do uso do nome social como fator determinante para o acesso aos serviços de saúde? Qual a sua ação diante do relato sobre Vanessa? 1ª possibilidade de conduta Você explica para Vanessa que cada profissional tem sua crença e autonomia, e que não será possível fazer nada com relação ao pedido do uso do nome social. 2ª possibilidade de conduta Você acolhe a demanda de Vanessa e decide realizar, no dia de reunião geral, uma capacitação sobre os temas de orientação sexual e identidade de gênero, reforçando que o uso do nome social é um direito da população trans. 3ª possibilidade de conduta Ou ainda, você reconhece não saber lidar com essa situação e decide procurar a ajuda da coordenadora da Unidade de Saúde. Reflita brevemente sobre as possibilidades antes de estudar os possí- veis desdobramentos. • Se a sua opção é a 1ª abordagem: O uso do nome social nos serviços de saúde é um direito da população trans e deve vir antes do nome do registro civil nos instrumentos de saúde. Identifique quais as dificuldades da equipe em usar o nome social ou possíveis barreiras decorrentes de suas crenças morais ou religiosas que dificultem o cumprimento da normativa que preconiza o uso do nome social. • Se a sua opção é a 2ª abordagem: Discuta com a equipe a possibilidade de exposição de material educativo referente à temática, a fim de tornar o ambiente mais acolhedor para essas pessoas. Realize momentos de formação continuada sobre o tema para toda a equipe, incluindo os trabalhadores da parte administrativa da unidade. Convide uma pessoa trans para elaborar e executar com você essa formação. Identifique as mesmas barreiras citadas anteriormente. • Se a sua opção é a 3ª abordagem: Ao início de cada abordagem, pergunte como a pessoa deseja ser chamada. Caso seja da vontade dela, registre seu nome social em todos os prontuários do serviço. Tenha uma postura empática: coloque-se no lugar da pessoa e cuide dela da forma como você gostaria de ser cuidado. Para compreender melhor, leia a Carta dos Direitos dos Usuários do SUS E acesse a normativa que preconiza o uso do nome social e dispõe sobre os direitos e deveres dos usuários da saúde: Portaria nº 1.820/2009 Orientações A identificação do(a) usuário(a) pelo nome social é um dever do(a) trabalhador(a) de saúde, expresso na Carta de Direitos dos Usuários do SUS (Portaria nº 1.820, de 13 de agosto de 2009). A Carta inclui a identificação pelo nome e sobrenome civil, devendo, porém, existir em todo documento do(a) usuário(a) um campo para o registro do nome social, independentemente do registro civil, sendo assegurado o uso do nome de preferência. https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-nordeste/hu-ufs/acesso-a-informacao/programas-e-projetos/carta-de-direitos-dos-usuarios-do-sistema-unico-de-saude-sus http://www.cofen.gov.br/portaria-gm-n-1820-de-13-de-agosto-de-2009_4204.html Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 46 A pessoa não pode ser chamada por número, nome ou código da doença ou outras formas desrespeitosas ou preconceituosas de identificação. • Tem dúvida de qual pronome de tratamento usar? Acolha de forma neutra. Diga apenas: “Bom dia, como posso ajudar?”, por exemplo. As abordagens iniciais são dirigidas a estabelecer relações de confiança, escuta e acolhimento a diferentes demandas. E considerar aspectos específicos das populações vulnerabilizadas permite maior aproximação em relação às pessoas e suas realidades. • Cuidado com a aplicação de injetáveis: Fique atento caso a pessoa utilize silicone industrial ou prótese. Em caso de silicone na região do glúteo e no vasto lateral da coxa, a indicação seria de aplicação na região ventroglútea; não é recomendada a aplicação no músculo deltoide. Os riscos e benefícios devem ser discutidos entre a equipe e a usuária, com possibilidade da oferta de medicação via oral. • Avalie o esquema vacinal de hepatite B em PVHA: A administração da vacina em pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA) deve ser feita nos intervalos de 0, 1, 2, 6 a 12 meses, com dose dobrada. Em PVHA está indicada a avaliação do Anti-HBS de 30 a 60 dias após a última dose • Avalie o esquema vacinal de hepatite A em PVHA: É recomendada vacinação com duas doses nos intervalos de 0 e 6 a 12 meses para PVHA susceptíveis (anti-HAV não reagente). • Realize testes complementares em PVHA: Teste anualmente para hepatite C e semestralmente para sífilis todas PVHA. • Mesmo a PVHA estando indetectável, faça o rastreamento para TB: Tuberculose é a doença infecciosa de maior mortalidade entre as PVHA. Essas pessoas estão entre os grupos de maior risco para adoecimento por TB (3 a 12 vezes superior ao da população geral). • Avalie o esquema vacinal de HPV em PVHA: É recomendada vacinação com três doses (0, 2 e 6 meses) entre 9 a 26 anos. Obs.: Em mulheres e homens com imunossupressão, a faixa etária da vacina de HPV foi ampliada até 45 anos, conforme ofícios Nº 203/2021 e No 810/2022/CGPNI/DEIDT/SVS/MS • No momento do diagnóstico de HIV, testar clamídia e gonococo: Pesquisa com biologia molecular de acordo com a prática sexual: urina (uretral), amostras endocervicais, secreção genital ou amostras extragenitais (anais e faríngeas). 47 Além disso, dialogue de forma particular com cada pessoa sobre as práticas sexuais e de prevenção que ela pode adotar. E estimuleos diagnósticos da(s) parceria(s) sexual(is) e converse sobre as formas de comunicação do diagnóstico a essa(s) parceria(s). Esse foi o último módulo do nosso curso! Trabalhamos inúmeros aspectos relacionados ao atendimento e as possíveis demandas que você encontrará. Esperamos que essa capacitação tenha te dado mais segurança para o serviço e para realizar um bom acompanhamento das populações-chave. Indetectável = Intransmissível: pessoas vivendo com carga viral indetectável e no mínimo há 6 meses em tratamento não transmitem o HIV por meio de relações sexuais. Já foram realizados estudos sobre a transmissão sexual do HIV entre milhares de casais, sem que se tenha identificado um único caso de transmissão sexual do HIV à parceria soronegativa de uma pessoa vivendo com carga viral suprimida. Parabéns, você chegou ao fim do curso de atendimento e acolhimento das populações-chave. Revise esse material sempre que for necessário. 48 Referências bibliográficas NEGREIROS, Teresa Creusa de Góes Monteiro. Sexualidade e gênero no envelhecimento. Revista Alceu. v. 5, n. 9, p. 77-86, jul./dez. 2004. BRASIL. Ministério da Saúde. Linha de cuidado para a atenção integral à saúde de crianças, adolescentes e suas famílias em situação de violências: orientação para gestores e profissionais de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2010. CLUTTERBUCK, D. J. et al. UK national guideline on safer sex advice. Int. J. STD. AIDS, v. 23, n. 6, p. 381-388, 2012. N u s b a u m M R H , H a m i l t o n C D . T h e p r o a c t i v e s e x u a l h e a l t h h i s t o r y . Am Fam Physician [Internet]. 2002 Nov [cited 2020 Oct 29];66(9):1705-12. Disponível em: https://www.aafp.org/afp/2002/1101/p1705.html Acesso em : 03/04/2023 CARRIÓ, F. B. Entrevista clínica: habilidades de comunicação para profissionais de saúde. Porto Alegre: Artmed, 2012. ONU, Objetivos de desenvolvimento sustentável. 5.-Igualdade de gênero. Disponível em: https://www.ipea.gov.br/ods/ods5.html Acesso em : 03/04/2023 UNAIDS, Jo int United Nat ion Programme on HIV/Aids (Unaids) - A lcohol Use and Sexual Risk Behaviour: A Cross-Cultural Study in Eight Countries, 2006. Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43122/9241562897- eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y Acesso em 03/04/2023 Trabajadoras del sexo de Latinoamérica y el Caribe trabajando para crear alternativas que disminuyan su vulnerabilidad al VIH: una estrategia regional para un verdadero impacto. Disponível em: http://www.redtrasex.org/IMG/pdf/resumen_ejecutivo_del_proyecto_junio_ 2013.pdf Acesso em : 03/04/2023 BASTOS, Francisco; COUTINHO, Carolina; MALTA, Monica. Estudo de Abrangência Nacional de Comportamentos, Atitudes, Práticas e Prevalência de HIV, Sífilis e Hepatites B e C entre Travestis. Relatório Final - Pesquisa DIVaS (Diversidade e Valorização da Saúde). Rio de Janeiro: ICICT, 2018. 2333 p. Disponível em: https://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/49082 Acesso em: 03/04/2023 49 BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico - Tuberculose. Número Especial. 1a edição – 2022. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Agenda Estratégica para Ampliação do Acesso e Cuidado Integral das Populações-Chave em HIV, Hepatites Virais e outras Infecções Sexualmente Transmissíveis/Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais – Brasília: Ministério da Saúde, 2018. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Painel de Indicadores Epidemiológicos – Indicadores e Dados Básicos. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/gestores/painel-de-indicadores-epidemiologicos. Acesso em: 21 fev. 2022. BRASIL. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST). Brasília: Ministério da Saúde, 2020. BRASIL. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pós-Exposição (PEP) de risco à infecção pelo HIV, IST e Hepatites Virais. Brasília: Ministério da Saúde, 2018. BRASIL. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) de Risco à Infecção pelo HIV. Brasília: Ministério da Saúde, 2018. 50 Créditos Introdução aos aspectos de acolhimento às populações-chave Apresentação Introdução Quem são as populações-chave para o HIV/aids? Populações-chave para o HIV/aids: Entenda mais sobre a prevenção combinada do HIV O que você precisa saber para abordar o tema das sexualidades História sexual e avaliação de risco: habilidades de comunicação para clínica Discussão em equipe a partir do estudo de casos Módulo 1 - Conceito e habilidades para acolhimento de populações-chave para o HIV Apresentação Entenda o contexto Conheça a Maria 1ª possibilidade de conduta 2ª possibilidade de conduta 3ª possibilidade de conduta Qual seria a sua abordagem a partir desse caso? Acolhimento Vale lembrar que... A oferta da PrEP - Profilaxia Pré-Exposição ao HIV Outras questões para discussão em grupo E se Maria fosse acolhida, assim que chegasse ao serviço, para uma escuta inicial da equipe? Como a equipe pensaria, junto com Maria, um Plano Terapêutico Singular? Qual seria o papel da equipe de Atenção Primária? E do Centro de Testagem e Aconselhamento – CTA? Quais são as facilidades e as dificuldades enfrentadas para realizar um acolhimento integral e eficiente para cada pessoa? Módulo 2 - Acolhimento de pessoas em situação de rua e usuárias de álcool e outras drogas Apresentação Entenda o contexto Conheça o João 1ª possibilidade de conduta 2ª possibilidade de conduta 3ª possibilidade de conduta E então, qual seria a abordagem mais adequada para esse caso? Mais algumas orientações importantes: Tuberculose Uso de álcool e outras drogas Módulo 3 - Violência doméstica, racismo e temas transversais das populações-chave Apresentação Entenda o contexto Conheça a Patrícia 1ª possibilidade de conduta 2ª possibilidade de conduta Exemplo de abordagem: Racismo Institucional Para encerrarmos este módulo, uma importante reflexão: Módulo 4 - Adolescentes e jovens Apresentação Introdução Entenda o contexto Conheça o Pedro 1ª possibilidade de conduta 2ª possibilidade de conduta 3ª possibilidade de conduta Hepatites Virais Dicas para a realização de tatuagens e piercings: Dicas para cuidado com as unhas e depilação: Sífilis Módulo 5 - Acolhimento de pessoas trans (travestis e transexuais) Apresentação Entenda o contexto Conheça a Vanessa 1ª possibilidade de conduta 2ª possibilidade de conduta 3ª possibilidade de conduta Reflita brevemente sobre as possibilidades antes de estudar os possíveis desdobramentos. Orientações Referências bibliográficasEntenda o contexto ..............................................................................................................35 Conheça o Pedro ......................................................................................................................................35 1ª possibilidade de conduta ...................................................................................................... 36 4 2ª possibilidade de conduta ..................................................................................................... 36 3ª possibilidade de conduta ..................................................................................................... 36 Hepatites Virais ......................................................................................................................38 Dicas para a realização de tatuagens e piercings: .................................................... 39 Dicas para cuidado com as unhas e depilação: ...................................................................................................................................................................... 39 Sífilis ...........................................................................................................................................39 Módulo 5 - Acolhimento de pessoas trans (travestis e transexuais) ...................42 Apresentação ............................................................................................................................................. 42 Entenda o contexto ............................................................................................................................... 43 Conheça a Vanessa ................................................................................................................................ 43 1ª possibilidade de conduta ......................................................................................................44 2ª possibilidade de conduta .....................................................................................................44 3ª possibilidade de conduta ..................................................................................................... 45 Reflita brevemente sobre as possibilidades antes de estudar os possíveis des- dobramentos. ..................................................................................................................................... 45 Orientações .............................................................................................................................45 Referências bibliográficas ................................................................................................ 48 Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 5 Introdução aos aspectos de acolhimento às populações-chave Apresentação Olá! Seja bem-vindo(a) ao curso Acesso e Acolhimento das Populações-Chave para o HIV/aids nos serviços de saúde. O objetivo desta ação educacional é capacitar você, profissional da saúde, para um acolhimento livre de discriminação, e que leve em conta vulnerabilidades para o cuidado em saúde. Além disso, queremos qualificar suas habilidades de comunicação para a saúde sexual. Espera-se que este curso contribua para o seu aprimoramento no cuidado das pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA), com vistas à melhoria dos processos de trabalho, de gestão e da qualidade da assistência à saúde no SUS. No Brasil e em outros países que possuem epidemia concentrada de HIV/Aids, o perfil epidemiológico dessa infecção – assim como o das hepatites virais, sífilis e outras infecções sexualmente transmissíveis (IST) – apresenta prevalências desproporcionais em alguns segmentos da população, mais vulnerabilizados, no que diz respeito ao acesso aos serviços de saúde e outros direitos fundamentais. Os dados epidemiológicos do HIV/aids referentes às pessoas trans, trabalhadoras do sexo cisgênero, gays e outros homens que fazem sexo com homens (HSH), pessoas que usam álcool e outras drogas, pessoas privadas de liberdade, pessoas em situação de rua, jovens de 15 a 24 anos, população negra e população indígena indicam que esses grupos estão em situação de maior vulnerabilidade se comparados à população geral. Por isso, são considerados “chave” e/ou prioritários para uma resposta efetiva de saúde pública, no sentido de que requerem maior atenção sob o ponto de vista das ações preventivas, do diagnóstico e do cuidado integral. Tal cenário é resultado de múltiplos fatores – comportamentais e estruturais. Os aspectos estruturais são cruciais nesse contexto, porque extrapolam a seara da saúde, exigindo, portanto, ações intersetoriais. Ilustram-se nas situações de violência, na pobreza, no machismo, no sexismo, no racismo, no estigma, na discriminação e na criminalização quanto ao HIV. Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 6 Assim, contextos de negação de direitos incidem diretamente sobre o acesso de algumas populações ao sistema de saúde no Brasil. Fatores como discriminação e estigma, por exemplo, são determinantes para as ações de prevenção e testagem, a vinculação aos serviços públicos de saúde que realizam o tratamento do HIV, das hepatites virais e de outras IST e, por fim, a adesão aos tratamentos disponíveis no SUS. Espera-se que ao final dos seus estudos você seja capaz de: 1 Desenvolver habilidades de comunicação em saúde sexual. 2 Reconhecer a importância do acesso ao diagnóstico, tratamento e cuidado integral das populações-chave e prevenção combinada. 3 Analisar as situações elaboradas com base em experiências em serviços de saúde e refletir sobre as possibilidades de desfechos apresentadas, considerando as possibilidades de contribuição para os processos de trabalho e para o acolhimento à situações específicas e complexas. Para isso, traremos ao longo dos cinco módulos alguns casos práticos para que você se familiarize com os possíveis pacientes e seus respectivos contextos. • No Módulo 1 você conhecerá a primeira personagem. Maria é uma mulher, trabalhadora do sexo, que há 3 meses teve relações sexuais com um cliente sem o uso de preservativos e agora procurou o serviço de saúde para realizar o teste de HIV. • No Módulo 2 você será apresentado ao caso do João, um homem em situação de rua que já esteve procurando atendimento na UBS, mas não conseguiu realizar os exames solicitados na época. • O Módulo 3 nos mostra o caso de Patrícia, uma mulher que sempre procura a unidade de saúde com queixas inespecíficas, fazendo a equipe questionar quais os possíveis direcionamentos. • O Módulo 4 apresenta o jovem Pedro, que está acompanhado pela mãe e ela não permite que o filho responda às questões, atrapalhando a verificação das informações do paciente. • O Módulo 5 é voltado para a história de Vanessa. Ela é uma mulher trans que está em acompanhamento com você há um ano e a sua carga viral de HIV encontra-se indetectável. Apesar de não ter queixas clínicas, ela relata que a equipe insiste em chamá-la por seu nome civil. Todas essas situações serão acompanhadas de sugestões de procedimentos, acolhimento e formas de atendimento. Agora é a hora de começarmos! Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 7 Introdução Espera-se que, ao final desta introdução, você compreenda a importância do atendimento adequado para a continuidade do tratamento dos usuários dos serviços de saúde. Você vai estudar o seguinte tópico: • Discussão de agenda para realização de testagem de IST e priorização de pessoas em situação de vulnerabilidade. Introdução Para que as populações vulnerabilizadas possam ter acesso e receber cuidado integral e equânime quanto às IST, HIV/aids e hepatites virais, é fundamental qualificar a vigilância e a assistência e evitar novos casos, conhecendo as populações de cada território e, principalmente, as que podemestar mais suscetíveis ou que são mais atingidas por esses agravos. Observa-se que as habilidades para acolher as diferentes demandas de saúde de qualquer pessoa é responsabilidade de todos(as) os(as) trabalhadores(as) de saúde e gestores(as). Ou seja, diferentes contextos e diferentes pessoas precisam de diferentes estratégias para prevenir e cuidar em IST, HIV/aids e hepatites virais. Este curso é destinado aos(às) trabalhadores(as) de saúde e gestores(as) e tem como principais objetivos: ampliar os conhecimentos sobre as especificidades das populações-chave e prioritárias, subsidiar processos de educação permanente e incentivar a reorganização de processos de trabalho com vistas à ampliação do acesso à prevenção, ao diagnóstico e ao tratamento das IST, do HIV/aids e das hepatites virais para os segmentos mais vulnerabilizados em relação a esses agravos. Quem são as populações-chave para o HIV/aids? O conceito de populações-chave foi definido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para indicar a necessidade de atenção especial a alguns segmentos populacionais que apresentam prevalência de HIV/aids desproporcionalmente superior à média nacional, em comparação com a população geral. Essas populações estão mais vulneráveis, em geral, muito mais em consequência de fatores estruturais do que por aspectos estritamente individuais ou comportamentais. Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 8 Populações-chave para o HIV/aids: • Trabalhadoras do sexo cisgênero: são pessoas adultas que exercem a troca consensual de serviços e atividades sexuais por dinheiro, bens ou objetos que tenham valor, seja monetário ou não, troca esta que pode assumir as mais variadas formas (ONU, 2015). O que define o trabalho sexual é, sobretudo, o consentimento das partes engajadas na transação. As trabalhadoras do sexo apresentam prevalência de HIV 5,3 vezes maior do que a população geral. Estudos indicam que os principais fatores de vulnerabilidade se relacionam aos determinantes estruturais, como o estigma e a discriminação, que estão sempre postos em relação a esse grupo, além do racismo institucional e da violência de gênero, que constituem entraves no acesso aos serviços de saúde. • Gays e outros homens que fazem sexo com homens (HSH): os HSH são homens que se envolvem em atividades sexuais com outros homens, mas não necessariamente se identificam ou se reconhecem como gays, homossexuais ou bissexuais (UNAIDS, 2006). Já o perfil de identidade de gays é construído com base nas relações e manifestações de comportamentos, compartilhados com outros homens que possuem a mesma forma de se relacionar e se definir em seus respectivos grupos sociais (WHO, 2014). • Pessoas trans: são pessoas cuja identidade e expressão de gênero não estão em conformidade com as normas e expectativas tradicionalmente associadas com a sua genitália de nascimento. O termo inclui as travestis, as mulheres transexuais e os homens trans. Dados mundiais específicos de pessoas trans demonstram maior prevalência de HIV entre as mulheres transexuais, especificamente aquelas que praticam sexo anal. Mulheres transexuais apresentaram probabilidade de infecção pelo HIV 49 vezes maior que a população geral (REDTRASEX, 2013). No Brasil, a Pesquisa DIVAS (BASTOS, 2018), realizada em 12 capitais brasileiras, mostra que mulheres transexuais e travestis alcançam prevalências de HIV que vão de 16,9% (menor prevalência encontrada – Curitiba) a 64,5% (maior prevalência encontrada – Porto Alegre). Entretanto, não se deve olhar para essas prevalências apenas do ponto de vista da prática sexual de risco. Há muitos fatores que contribuem para as vulnerabilidades das pessoas trans e que, comprovadamente, impactam na maior propensão à infecção desse grupo pelo HIV, sendo os principais o estigma e a discriminação enfrentados todos os dias. A transfobia é um fator de extrema vulnerabilização de pessoas trans no Brasil e no mundo (GRINSTEJN et al., 2017). É importante ressaltar que no ano de 2019, o STF equiparou a homofobia e a transfobia ao crime de racismo. Assim, “praticar, induzir ou incitar a discriminação ou preconceito” em razão da orientação sexual e/ou da identidade de gênero da pessoa é considerado crime, com pena de um a três anos, além de multa. E se houver divulgação ampla de ato homofóbico em meios de comunicação, como publicação em rede social, a pena será de dois a cinco anos, além de multa. • Pessoas privadas de liberdade: são as pessoas que estão sob custódia do Estado em caráter provisório ou que foram sentenciadas ao cumprimento de pena privativa de liberdade (nos regimes fechado, semiaberto ou aberto) ou medida de segurança. • Pessoas que usam álcool e outras drogas: são aquelas que fazem uso de substâncias psicoativas por qualquer via de administração (injetável, inalada, fumada ou ingerida) e estabelecem com essas substâncias uma relação de abuso ou de dependência, o que acarreta vulnerabilidades e riscos aumentados para sífilis e demais IST, HIV/aids e hepatites virais. Algumas pessoas pertencentes às demais populações-chave também usam álcool e outras drogas, o que representa uma sobreposição de riscos e vulnerabilidades. Os riscos e vulnerabilidades de pessoas que usam álcool e outras drogas variam, principalmente, conforme o tipo de substância, a via de uso, a intensidade de uso e o contexto em que a pessoa se encontra. • Populações prioritárias: são segmentos populacionais que possuem caráter transversal, estando suas vulnerabilidades relacionadas às dinâmicas sociais locais e às suas próprias especificidades. No Brasil, são consideradas prioritárias a população negra, a população indígena, as pessoas em situação de rua e os jovens. Frente a esse cenário, é necessário atuar mediante estratégias múltiplas e conjugadas, a serem adotadas de acordo com as necessidades de cada pessoa, o que se denomina Prevenção Combinada (BRASIL, 2017). Entenda mais sobre a prevenção combinada do HIV • É o uso combinado de intervenções biomédicas, comportamentais e estruturais aplicadas a cada indivíduo, considerando as relações, os contextos e os grupos sociais a que estes pertencem, com ações que atendam às suas necessidades e especificidades em relação à prevenção da transmissão do vírus HIV e ao cuidado integral. • Cada indivíduo possui a capacidade de escolher os métodos preventivos mais adequados à sua realidade e às suas necessidades. • Nenhum método de prevenção isolado é totalmente eficaz. A combinação de várias estratégias de prevenção, de acordo com as necessidades e estilo de vida de cada um, é a melhor forma de prevenção. A Mandala da Prevenção Combinada é uma ferramenta pedagógica no enfrentamento das infecções sexualmente transmissíveis, aids e hepatites virais. Saiba mais sobre a Prevenção Combinada. https://www.gov.br/aids/pt-br/assuntos/prevencao-combinada Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 9 ou ingerida) e estabelecem com essas substâncias uma relação de abuso ou de dependência, o que acarreta vulnerabilidades e riscos aumentados para sífilis e demais IST, HIV/aids e hepatites virais. Algumas pessoas pertencentes às demais populações-chave também usam álcool e outras drogas, o que representa uma sobreposição de riscos e vulnerabilidades. Os riscos e vulnerabilidades de pessoas que usam álcool e outras drogas variam, principalmente, conforme o tipo de substância, a via de uso, a intensidade de uso e o contexto em que a pessoa se encontra. • Populações prioritárias: são segmentos populacionais que possuem caráter transversal, estando suas vulnerabilidades relacionadas às dinâmicas sociais locais e às suas próprias especificidades. No Brasil, são consideradas prioritárias a população negra, a população indígena, as pessoas em situação de rua e os jovens. Frente a esse cenário, é necessário atuar mediante estratégias múltiplas e conjugadas, a seremadotadas de acordo com as necessidades de cada pessoa, o que se denomina Prevenção Combinada (BRASIL, 2017). Entenda mais sobre a prevenção combinada do HIV • É o uso combinado de intervenções biomédicas, comportamentais e estruturais aplicadas a cada indivíduo, considerando as relações, os contextos e os grupos sociais a que estes pertencem, com ações que atendam às suas necessidades e especificidades em relação à prevenção da transmissão do vírus HIV e ao cuidado integral. • Cada indivíduo possui a capacidade de escolher os métodos preventivos mais adequados à sua realidade e às suas necessidades. • Nenhum método de prevenção isolado é totalmente eficaz. A combinação de várias estratégias de prevenção, de acordo com as necessidades e estilo de vida de cada um, é a melhor forma de prevenção. A Mandala da Prevenção Combinada é uma ferramenta pedagógica no enfrentamento das infecções sexualmente transmissíveis, aids e hepatites virais. Saiba mais sobre a Prevenção Combinada. https://www.gov.br/aids/pt-br/assuntos/prevencao-combinada Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 10 O que você precisa saber para abordar o tema das sexualidades Comumente, as pessoas associam sexualidade ao ato sexual e/ou aos órgãos genitais, considerando-os como sinônimos. Embora o sexo seja uma dimensão importante da sexualidade, esta é muito mais que a prática sexual e não se limita à genitalidade ou a uma função biológica responsável pela reprodução (NEGREIROS, 2004). Nesse contexto, é importante não rotular e/ou estigmatizar comportamentos sexuais como “normais” ou “anormais”. É muito importante sempre buscar discutir os comportamentos e as práticas sexuais sem preconceitos, considerando que são relativos, a depender da cultura e do contexto histórico, social e de vida de cada pessoa (BRASIL, 2010b). Retirada do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (PCDT-IST) Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 11 O direito de viver a sexualidade com respeito pelo próprio corpo, de escolher a parceria sexual sem medo, culpa, vergonha, de decidir ter uma relação sexual com ou sem fins reprodutivos, de expressar livremente a própria orientação sexual, de ter acesso à informação e à educação sexual e reprodutiva, entre outros aspectos que possibilitam a expressão livre da sexualidade, são direitos sexuais e humanos. Dentro dessa lógica, alguns conceitos precisam ser conhecidos para que a abordagem das sexualidades seja realizada de maneira integral: Orientação sexual é a atração que alguém sente por outros indivíduos. Geralmente, envolve questões sentimentais, e não somente sexuais. Identidade de gênero é a identificação autorreferenciada das pessoas como homens ou mulheres, ou não binários, que pode ou não concordar com o gênero que lhes foi atribuído ao nascimento. Sexo designado ao nascimento refere-se aos aspectos anatômicos e morfológicos da genitália ao nascimento. Expressão de gênero é a forma como a pessoa se apresenta, sua aparência e seu comportamento. História sexual e avaliação de risco: habilidades de comunicação para clínica A saúde sexual é parte fundamental da avaliação geral de saúde de qualquer pessoa. Conhecer a história sexual dos usuários é fundamental para uma abordagem centrada na pessoa, permitindo, assim, conhecê-la como um todo. Essa investigação deve ser estruturada para identificar os fatores de risco relacionados à saúde sexual, reconhecendo práticas e comportamentos sexuais e também oportunidades para intervenções breves de mudança de comportamento (CLUTTERBUCK et al., 2012). Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 12 Comumente os profissionais de saúde não abordam esse tema durante as consultas. Há uma tendência em subestimar a necessidade que os(as) usuários(as) têm de externar preocupações relacionadas à sua saúde sexual e uma resistência em considerá- la como um aspecto fundamental para a sua saúde integral. Portanto, é importante que o profissional desenvolva uma rotina de perguntar a todos os(as) usuários (as) do serviço, adultos e adolescentes, questões sobre sexualidade, ajudando a diminuir o preconceito ligado ao diálogo sobre sexo e práticas sexuais (NUSBAUM; HAMILTON, 2002). Para a anamnese de hábitos sexuais e de risco, primeiro é preciso ganhar a confiança do(a) usuário(a). Um estilo de abordagem mais direto pode funcionar para alguns; porém, é preferível que o profissional de saúde faça uma aproximação mais gradual, com o objetivo de construir uma relação de confiança, normalizar as perguntas e o assunto, e avançar do geral para o específico (CARRIÓ, 2012). Recomenda-se avisar ao(a) usuário(a) que as perguntas que você está fazendo são feitas para todos os adultos que utilizam o serviço, independentemente de idade ou de estado civil, são parte do procedimento protocolar. Também é importante enfatizar o caráter sigiloso da consulta. Igualmente necessária é a escuta respeitosa sobre as diferentes profissões de cada pessoa, visto que estas também podem contribuir para suas vulnerabilidades, principalmente se tratando do trabalho sexual. Ao iniciar o assunto de forma gradual, podem-se utilizar metáforas, mas será necessário avançar para uma comunicação transparente e clara, para a abordagem dos pontos mais importantes para a avaliação de risco. Orientações gerais para uma abordagem respeitosa e eficaz sobre a saúde sexual: • Estabeleça uma rotina de perguntas a todos os usuários sobre sexualidade (diálogo sobre sexo e práticas sexuais). • Desenvolva seu próprio estilo. • Evite julgamentos prévios. Não assuma conceitos prontos (a menos que você pergunte, não há como conhecer a orientação sexual, os comportamentos, práticas ou a identidade de gênero de uma pessoa). • Respeite os limites do paciente (linguagem não verbal).Reformule sua pergunta ou Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 13 explique brevemente por que você está fazendo o questionamento se o paciente parecer ofendido ou relutante em responder. • Observe suas áreas de desconforto. Monitore e contenha as suas próprias reações (linguagem não verbal). • Avise que as mesmas perguntas são feitas a todas as pessoas (procedimento protocolar), independentemente de idade ou de estado civil. • Use termos neutros e inclusivos (por exemplo, “parceria” ao invés de “namorado”, “namorada”, “marido”, “esposa”) e faça as perguntas de forma não julgadora. • Quando estiver atendendo uma pessoa trans, pergunte como esta prefere ser chamada ou identificada. Dê suporte à identidade de gênero atual do paciente, mesmo que sua anatomia não corresponda a essa identidade. Para orientações mais específicas sobre saúde e história sexual, consulte o PCDT - IST. Discussão em equipe a partir do estudo de casos A seguir, nos próximos módulos, serão apresentadas algumas situações criadas a partir de experiências em serviços de saúde, sejam especializados ou da Atenção Primária à Saúde. Embora se tratem de casos fictícios, a intenção é proporcionar reflexão entre as equipes de saúde e contribuir para a discussão sobre os processos de trabalho e as formas de acolhimento a situações específicas e complexas. Para cada caso, foram colocados pontos para reflexão e algumas possibilidades de desfecho ou de condutas que as equipes podem adotar. Não há uma única resposta, mas espera-se que as equipes encontrem respostas possíveis, a depender da complexidade das situações e da singularidade de cada pessoa, de cada território e de cada serviço. A partir dessa contextualização, esperamos que você já se sinta mais capacitado para lidar com as populações chave. Agora que você finalizou o módulo introdutório deste curso, começará a estudar alguns possíveis casos clínicos, a fim de aperfeiçoar a sua prática e aprimorar o seuatendimento. Vamos lá? https://www.gov.br/aids/pt-br/centrais-de-conteudo/pcdts Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 12 Módulo 1 - Conceito e habilidades para acolhimento de populações-chave para o HIV Apresentação Espera-se que, ao final deste primeiro módulo, você possa refletir sobre como o processo de trabalho das unidades de saúde pode interferir no acesso ao diagnóstico e prevenção do HIV e de outras infecções sexualmente transmissíveis (IST), principalmente para populações mais vulnerabilizadas. Você vai estudar o seguinte tópico: • Acolhimento livre de discriminação. • Habilidades de comunicação para saúde sexual. • Indicação das Profilaxias Pré e Pós Exposição (PrEP e PEP). • Indicação dos exames de rastreamento de HIV, hepatites virais (HV) e outras IST. Diante desse relato e pensando na realidade atual do serviço em que você atua, qual seria o desfecho mais esperado para Maria? Saiba que ela não compareceu à consulta que foi agendada. 1ª possibilidade de conduta Maria seria encaminhada pelo técnico administrativo para uma escuta inicial com o agente comunitário da área de referência, que incluiria a usuária na planilha da equipe para avaliação do(a) enfermeiro(a), havendo vagas de demanda espontânea na agenda. Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 13 Entenda o contexto Conheça a Maria BOi, eu sou a Maria... Sou profissional do sexo e há 3 meses fiz um programa sem preservativo, porque o cliente me ofereceu o dobro do valor para não usar camisinha... Eu trabalho em uma boate toda noite, e não consegui procurar os exames antes. Na maioria das vezes eu preciso beber muito para acompanhar os meus clientes... Aí fico com dificuldade pra acordar cedo para pegar a ficha aqui. Hoje eu queria fazer o teste do HIV. Quando cheguei aqui fiquei um pouco constrangida pelos olhares de algumas pessoas, acho que é por causa das minhas roupas. O moço que trabalha ali me avisou que a agenda do dia seria só para o atendimento de pessoas com pressão alta, mas que marcaria minha consulta pra daqui a 15 dias para eu poder fazer os testes rápidos de HIV, sífilis e outras doenças... Diante desse relato e pensando na realidade atual do serviço em que você atua, qual seria o desfecho mais esperado para Maria? Saiba que ela não compareceu à consulta que foi agendada. 1ª possibilidade de conduta Maria seria encaminhada pelo técnico administrativo para uma escuta inicial com o agente comunitário da área de referência, que incluiria a usuária na planilha da equipe para avaliação do(a) enfermeiro(a), havendo vagas de demanda espontânea na agenda. Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 14 2ª possibilidade de conduta Maria seria informada sobre a impossibilidade de realização de teste rápido naquela hora da manhã, pois as agendas dos(das) profissionais de saúde da área estavam cheias, mas teria consulta marcada para a realização do teste em 15 dias. 3ª possibilidade de conduta A Unidade de Saúde de Maria não realiza teste rápido e ela terá que realizar testagens no Serviço de Referência (ex.: Centro de Testagem e Aconselhamento – CTA). Qual seria a sua abordagem a partir desse caso? É importante destacar que cada possibilidade de conduta exige uma postura diferente para garantir um bom desfecho. • Se a sua opção é a 1ª abordagem: Após acolhimento e discussão dos riscos relacionados às práticas sexuais e ao trabalho de Maria, seriam realizados testes rápidos para HIV, sífilis e hepatites B e C, e disponibilizados preservativos. Em caso de TR com resultado não reagente para hepatite B, a equipe pode aproveitar a oportunidade para questionar o status vacinal de Maria para hepatite B e, se desconhecido/incompleto, iniciar/completar esquema vacinal e planejar as próximas doses. Para realizar o acolhimento, é necessário pensar em uma organização do acesso que não se caracterize como mais uma barreira para a entrada dessas populações no serviço de saúde. A lógica do cuidado precisa levar em conta questões clínicas, mas também incluir vulnerabilidades. Considere o fato de que a perda de oportunidade de intervenção para alguns pode ser determinante para a saúde. Além da testagem para HIV, sífilis e hepatites B e C, assim como a oferta de preservativos, outras estratégias de prevenção devem ser ofertadas e combinadas. Dentre elas está o rastreio de clamídia e gonococo por biologia molecular, com coleta de material no serviço de saúde e envio para laboratório. Consulte o PCDT - IST e saiba mais! • Se a sua opção é a 2ª abordagem: Durante muito tempo, o modelo de agenda dos trabalhadores priorizou alguns grupos, confirmando a chamada “Lei dos Cuidados Inversos”: a população que mais precisa de cuidados, na prática, é a que menos tem acesso a esses cuidados, o que aprofundou as iniquidades dentro do sistema de saúde. Um modelo de agenda engessado, centrado em programas (como os de hipertensão ou diabetes), é de fato o melhor modelo para a população? • Se a sua opção é a 3ª abordagem: Discuta com a equipe as dificuldades para implementação de testagem rápida, no âmbito da Atenção Básica. Além disso, alguns estados e municípios oferecem capacitações sobre a realização de testagem e diagnósticos de sífilis, do HIV e das hepatites B e C. O rastreamento de outras IST, como a clamídia e gonococo, são indicadas para populações de alta vulnerabilidade. No caso do HIV, além dos testes rápidos com punção digital, há os testes com amostra de fluido oral (TR-FO), que podem ser realizados por outros profissionais, e não somente pelos da saúde. Mesmo na impossibilidade de realização do teste, seria importante abordar com Maria as estratégias de Prevenção Combinada e verificar com o laboratório de referência a inclusão de outras possibilidades de testagem. É importante considerar a https://www.gov.br/aids/pt-br/centrais-de-conteudo/pcdts https://www.gov.br/aids/pt-br/centrais-de-conteudo/manuais-tecnicos-para-diagnostico https://www.gov.br/aids/pt-br/centrais-de-conteudo/manuais-tecnicos-para-diagnostico https://telelab.aids.gov.br https://telelab.aids.gov.br https://www.gov.br/aids/pt-br/assuntos/prevencao-combinada Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 15 possibilidade de construir uma agenda de apoio matricial entre as equipes do Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) e da Atenção Primária. Acolha com respeito e sem julgamentos as formas de viver, de amar, de ser e de se expressar de cada pessoa. Acolhimento • O acolhimento pressupõe escuta qualificada e empática. Para tanto, observe as orientações a seguir: • Evite olhares julgadores quanto à aparência e vestimentas da pessoa. • Não faça perguntas íntimas diante do público. Nunca parta do pressuposto de que você conhece a demanda da pessoa e nem faça perguntas como: “Você veio se testar?”, “Veio pegar preservativo?”. Inicie o contato com perguntas abertas e permita que o paciente exponha sua demanda livremente. Apenas pergunte: “O que trouxe você aqui hoje?” ou “Como posso ajudar?”. • Abstenha-se de julgamentos morais ou religiosos sobre o comportamento do paciente. Em vez disso, relacione as informações de um ponto de vista da saúde sexual, emocional e psicológica. Respeite a relutância do paciente em revelar detalhes dos relacionamentos durante a primeira consulta. • Para as populações negligenciadas, especialmente, explore experiências prévias de acesso aos serviços de saúde. A partir da identificação de barreiras, tente organizar o retorno sem que esses elementos impeçam o seguimento da pessoa. • Realize abordagem qualificada em saúde mental. As populações negligenciadas apresentam taxas de depressão, ansiedade e suicídio maiores do que as da população geral. Se não se sentir qualificado para tanto, busque apoio de outros profissionais da equipe. • O mesmo vale para a violência. Questione a exposição à violêncianos diversos cenários de vida das pessoas: família, trabalho, amizades e escola. Aproveite para identificar as redes de apoio desses indivíduos. • É importante identificar se a pessoa realiza trabalho sexual, pois as trabalhadoras do sexo estão em situação de maior vulnerabilidade para o HIV e outras IST. No entanto, essa identificação deve ser feita com os cuidados que já foram mencionados, para não impactar na relação de confiança construída com o paciente. http://antigo.aids.gov.br/pt-br/pub/2017/diretrizes-para-organizacao-do-cta-no-ambito-da-prevencao-combinada-e-nas-redes-de-atencao http://antigo.aids.gov.br/pt-br/pub/2017/diretrizes-para-organizacao-do-cta-no-ambito-da-prevencao-combinada-e-nas-redes-de-atencao Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 16 Vale lembrar que... • As pessoas que exercem trabalho sexual têm seus cotidianos afetados por estigmas e discriminação, o que compromete sua vinculação e atenção integral nos serviços de saúde e a reivindicação dos seus direitos. • O trabalho sexual é considerado uma ocupação pelo Ministério do Trabalho e Emprego desde 2002 (classificação: CBO 5198-05 – Profissional do Sexo). O serviço pode discutir outras formas de organização dos processos de trabalho que prevejam o acolhimento de demandas intempestivas e sem agendamento prévio, incluindo flexibilização de horários. Informações sobre rede de serviços de saúde, assistência e sociedade civil e oferta de insumos devem ser de fácil acesso na unidade. Várias estratégias têm sido implementadas no mundo, no sentido de focalizar a testagem para HIV em populações sob maior risco de exposição ao HIV e menor acesso aos serviços de saúde. Para mais informações, acesso o documento sobre a estratégia de Testagem Focalizada do HIV. A oferta da PrEP - Profilaxia Pré-Exposição ao HIV A Profilaxia Pré-Exposição ao HIV (PrEP) consiste no uso diário de antirretrovirais (ARV) para reduzir o risco de adquirir a infecção pelo HIV. A eficácia e a segurança da PrEP já foram demonstradas em diversos estudos clínicos e subpopulações, e sua efetividade foi evidenciada em estudos de demonstração (BRASIL, 2018b). Algumas orientações importantes: https://www.gov.br/aids/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/2020/guia-rapido-de-testagem-focalizada-para-o-hiv/view Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 17 Outras questões para discussão em grupo Sabemos que o atendimento pode assumir inúmeros desdobramentos e estamos buscando explorar várias possibilidades para estimular a sua reflexão, de modo a aperfeiçoar sua prática. Vamos discutir outras questões? https://www.gov.br/aids/pt-br/assuntos/prevencao-combinada/prep-profila- xia-pre-exposicao/ https://www.gov.br/aids/pt-br/assuntos/prevencao-combinada/prep-profilaxia-pre-exposicao/ https://www.gov.br/aids/pt-br/assuntos/prevencao-combinada/prep-profilaxia-pre-exposicao/ Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 18 E se Maria fosse acolhida, assim que chegasse ao serviço, para uma escuta inicial da equipe? Caso Maria fosse atendida por um(a) agente comunitário(a) ou um(a) enfermeiro(a), seria informada de que é importante realizar os testes não somente do HIV, mas também de sífilis e das hepatites B e C. A equipe perguntaria a ela se sabe o que são as IST, o HIV e as hepatites virais. Caso não fosse possível realizar a testagem na hora, quais outras questões poderiam ser trabalhadas com Maria? Que tipo de informação e de acolhimento ela poderia receber? Como a equipe pensaria, junto com Maria, um Plano Terapêutico Sin- gular? Qual seria o papel da equipe de Atenção Primária? E do Cen- tro de Testagem e Aconselhamento – CTA? Como se passaram 3 meses da situação em que Maria correu riscos, ela seria informada de que não é mais possível utilizar a PEP para o HIV, pois essa estratégia é indicada somente nas primeiras 72 horas após a exposição. Porém, a equipe a orientaria para o caso em que venha a se repetir alguma exposição sexual de risco. Ela seria informada sobre o uso do preservativo feminino (vaginal) como uma alternativa para situações em que os clientes não usam preservativo masculino (peniano). A equipe também lhe explicaria que é possível utilizar outra estratégia para prevenir o HIV, considerando os riscos que ela pode correr. Na ocasião, seria oferecido o uso de PrEP. Maria também seria orientada sobre as hepatites virais e receberia indicação para tomar as três doses da vacina contra hepatite B, caso não as tivesse tomado até então e/ou não tivesse o cartão de vacinação. A equipe também conversaria com Maria sobre o uso de álcool, escutando o que ela teria a dizer. A equipe a ajudaria a pensar quais estratégias poderiam ser adotadas, na perspectiva da redução de danos, para minimizar o uso abusivo de álcool. Maria seria lembrada de que tomar água e se alimentar ajudam a minimizar os efeitos adversos do álcool. Quais são as facilidades e as dificuldades enfrentadas para realizar um acolhimento integral e eficiente para cada pessoa? A lógica do cuidado precisa levar em conta questões clínicas, mas também deve incluir vulnerabilidades e contextos de vida nessa avaliação, pensando, inclusive, que todo contato é uma oportunidade de intervenção e que, no caso das populações-chave, nenhuma oportunidade pode ser desperdiçada. A partir dessa contextualização e a apresentação do primeiro estudo de caso, esperamos que você já se sinta mais capacitado para lidar com um grupo das populações chave. Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 19 Parabéns, você chegou ao fim do módulo sobre o caso clínico da Maria e a importância do acolhimento livre de discriminação. No próximo módulo conheceremos a história do João! Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 20 Módulo 2 - Acolhimento de pessoas em situação de rua e usuárias de álcool e outras drogas Apresentação Dando continuidade aos estudos a partir de casos práticos, nesse segundo módulo você conhecerá a história de João, um homem em situação de rua que necessita de um atendimento qualificado e acolhedor. Espera-se que ao final dos estudos você qualifique suas ações de acolhimento e cuidado de pessoas em situação de rua. Você vai estudar os seguintes tópicos: • Importância do acesso com equidade para as populações em situações de rua. • Abordagem de vulnerabilidades que interferem no cuidado em saúde. • Aspectos clínicos e sociais ligados à coinfecção Tuberculose-HIV. João retornou para consulta com enfermeira, em uma Unidade Básica de Saúde (UBS), após a solicitação de alguns exames para investigação de IST. Havia sido feito o diagnóstico clínico de corrimento uretral. Durante a consulta, João relatou ter tomado as medicações prescritas pelo médico, da forma como este lhe explicou, tendo retirado os medicamentos na farmácia da UBS. Porém, não conseguiu realizar os exames solicitados. Ao ser questionado por que não conseguiu fazer os exames, João contou que não tinha dinheiro para a passagem de ônibus até o serviço indicado. Quando indagado sobre seu local de moradia para confirmação de endereço e telefone de contato, revelou que estava em situação de rua há 2 meses, após passar dois anos preso em regime fechado. No momento, encontrava algum ganho com a venda de materiais recicláveis, como latinhas e papelão. Também referiu que, desde que foi preso, não consegue mais contato com a família. João não falou na consulta, mas um agente comunitário que já realizou abordagens em campo com ele relatou em reunião de equipe que, além do que já se sabia, João também estava fazendo uso abusivo de crack e álcool. Sobre o caso de João, quais elementos da realidade socioeconômica do usuário poderiam ter sido trabalhados de forma mais completa para garantir o atendimento integral? Como associar as intervenções dentro do serviço com as ações extramuros?Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 21 Entenda o contexto Conheça o João BBom dia, meu nome é João... eu vim aqui uns dias atrás e o médico me mandou voltar. Mas ele me pediu uns exames que eu não fiz... No dia que eu vim ele me examinou e me passou uns remédios que eu peguei aqui mesmo, sabe... Mas os exames depois eu não fiz não. Tava sem dinheiro pra passagem, tô há 2 meses morando na rua mesmo. Antes eu tava preso e agora minha família não quer saber de mim. O que eu tô fazendo mesmo é vender latinha, papelão, qualquer coisa pra conseguir um trocado. João retornou para consulta com enfermeira, em uma Unidade Básica de Saúde (UBS), após a solicitação de alguns exames para investigação de IST. Havia sido feito o diagnóstico clínico de corrimento uretral. Durante a consulta, João relatou ter tomado as medicações prescritas pelo médico, da forma como este lhe explicou, tendo retirado os medicamentos na farmácia da UBS. Porém, não conseguiu realizar os exames solicitados. Ao ser questionado por que não conseguiu fazer os exames, João contou que não tinha dinheiro para a passagem de ônibus até o serviço indicado. Quando indagado sobre seu local de moradia para confirmação de endereço e telefone de contato, revelou que estava em situação de rua há 2 meses, após passar dois anos preso em regime fechado. No momento, encontrava algum ganho com a venda de materiais recicláveis, como latinhas e papelão. Também referiu que, desde que foi preso, não consegue mais contato com a família. João não falou na consulta, mas um agente comunitário que já realizou abordagens em campo com ele relatou em reunião de equipe que, além do que já se sabia, João também estava fazendo uso abusivo de crack e álcool. Sobre o caso de João, quais elementos da realidade socioeconômica do usuário poderiam ter sido trabalhados de forma mais completa para garantir o atendimento integral? Como associar as intervenções dentro do serviço com as ações extramuros? Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 22 1ª possibilidade de conduta Dentre os exames solicitados para realização em outros serviços, estavam as sorologias para HIV e sífilis, apesar de a própria UBS disponibilizar a testagem rápida. Para os outros exames, a equipe garantiu a marcação para um laboratório mais próximo, aonde ele pode ir a pé, além de realizar matriciamento do caso com a assistente social. Como João também referiu dificuldade para leitura, por não ter sido alfabetizado, a equipe registrou essa condição na “Lista de problemas” do usuário. O teste rápido de HIV apresentou resultado positivo e ele relatou, após ser questionado, estar com quadro de tosse há 2 meses. 2ª possibilidade de conduta A equipe repreendeu o usuário por ter faltado ao exame, demonstrando os custos financeiros que tais perdas geram, e reagendou o exame, com a advertência de que seria a última vez que o procedimento seria remarcado. 3ª possibilidade de conduta A equipe entende que não é de sua responsabilidade garantir a realização do exame por parte do usuário, orientando-o a buscar uma equipe do consultório na rua ou um centro de referência de assistência social para obter algum benefício social. O artigo 23, da Portaria MS/GM n°940, de 28 de abril de 2011, “dispensa aos ciganos, nômades e moradores de rua a exigência de apresentar o endereço do domicílio permanente para aquisição do Cartão SUS”. Ou seja, qualquer pessoa tem o direito de ser atendido nas unidades de saúde, independentemente de apresentação de documentação. A Lei 13.714, de 2018, que proíbe expressamente a recusa de atendimento pelo SUS nesses casos, foi publicada no Diário Oficial da União. Portanto, está assegurado por lei o atendimento no Sistema Único de Saúde (SUS) de famílias e indivíduos em situação de vulnerabilidade ou risco social, mesmo que eles não apresentem comprovante de residência. Fonte: Agência Senado Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 23 E então, qual seria a abordagem mais adequada para esse caso? • Se a sua opção é a 1ª abordagem: Essa abordagem leva em conta que o usuário com uma IST apresenta indicação de investigação de outras condições por via de transmissão sexual. Nesse sentido, a primeira avaliação acertou na investigação, porém não garantiu a realização dos exames – não teria sido necessário o encaminhamento, uma vez que já havia testagem rápida disponível na própria UBS. Identificar dificuldades na leitura, sejam elas por deficiência visual ou por analfabetismo, é extremamente importante para escolher a forma como será feita a orientação de algum exame ou receituário, por exemplo. • Se a sua opção é a 2ª abordagem: Reflita: às vezes, o(a) usuário(a) pode não se sentir confortável em pedir para realizar testagem de HIV, sífilis e hepatites virais. Não perca oportunidades: oferte testagem sempre que identificar na pessoa alguma outra vulnerabilidade/risco para algum desses agravos. Para um atendimento e acolhida integral, é necessário analisar o contexto e a situação de vida das pessoas. • Se a sua opção é a 3ª abordagem: Avalie com cada pessoa as situações em que ela possa estar em risco e, em caso afirmativo, considere maiores ou menores riscos, visando identificar medidas de cuidado factíveis e seguras para cada pessoa, inclusive no que diz respeito ao ponto da rede em que possa ser fornecida maior garantia de cuidado. Evite perda de oportunidade de intervenção. Avalie com a equipe as possibilidades de manejo na própria UBS. Havendo outras necessidades da pessoa que não possam ser atendidas pela Unidade, quais dispositivos da rede podem ser acionados para um eventual matriciamento do caso? O CTA, a rede psicossocial? No desfecho apresentado para a primeira abordagem, todas as recomendações, como exames médicos e prescrições, deverão ser adaptadas. Em casos de corrimento uretral e cervicite, avaliar a possibilidade de coleta de material para investigação de clamídia e gonococo, de acordo com a disponibilidade do serviço de saúde. Saiba mais acessando o PCDT-IST. https://www.gov.br/aids/pt-br/centrais-de-conteudo/pcdts Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 24 Mais algumas orientações importantes: 1 Identifique se a pessoa sabe ler e escrever Use linguagem fácil e acessível. Tenha certeza de que você está sendo compreendido. 2 A comunicação adequada fortalece os vínculos. Além de estabelecer relações de confiança e dar autonomia e protagonismo à pessoa. 3 A reinserção social é um passo fundamental para o sucesso de qualquer tipo de cuidado e a respectiva adesão. A equipe deve trabalhar em conjunto para apoiar as ações e atividades necessárias à essa reinserção. É importante que você entenda porquê é essencial descartar o diagnóstico de tuberculose neste caso. Tuberculose A tuberculose (TB) é a doença infecciosa de maior mortalidade entre as pessoas vivendo com HIV/Aids (PVHA), sendo estas um dos grupos de maior risco para adoecimento por TB – 3 a 12 vezes superior ao da população geral. A presença de TB deve ser investigada em todas as oportunidades de atendimento às PVHA, mediante o questionamento sobre a existência de um dos quatro sintomas: febre, tosse, sudorese noturna e emagrecimento. Também é necessário realizar oferta do teste de HIV para todas as pessoas com diagnóstico de TB. Importante: tuberculose, além de tratamento, tem prevenção! O acolhimento pressupõe escuta qualificada e empática. Para tanto, observe as orientações a seguir: Converse e discuta as formas de transmissão das IST, do HIV e das hepatites virais, as situações de maior ou menor risco, as ofertas de prevenção e o tratamento, dentre outras. Caso se trate de um serviço de referência para uma Unidade Prisional, lembre- se de oferecer condições dignas e humanitárias de cuidado, por exemplo, acordando com os(as) agentes de segurança a possibilidade doatendimento sem algemas. Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 25 O diagnóstico e o tratamento da infecção latente da tuberculose (ILTB) em PVHA são fundamentais para minimizar o risco de adoecimento. Não deixe de avaliar outros agravos como as hepatites B e C, além do esquema vacinal. Uso de álcool e outras drogas O uso de álcool e outras drogas por populações mais vulneráveis, como as em situação de rua, representa a sobreposição de fatores que ampliam as vulnerabilidades, configurando uma sinergia de vulnerabilidades. • O abuso de substâncias psicoativas pode estar relacionado a comportamentos ou situações de risco para a transmissão do HIV, das hepatites virais e de outras IST. • O abuso de álcool e outras drogas pode ocasionar a prática de sexo sem preservativo e a diminuição da adesão ou descontinuidade do tratamento. Contudo, devem ser observados os fatores individuais e o contexto da pessoa, conforme cada substância e modo de uso. O tema “álcool e outras drogas” deve ser considerado também em relação às dimensões estruturais e sociais por estar associado a contextos de maior vulnerabilidade, estigma e criminalização. As novas terapias antirretrovirais (TARV) avançaram não somente na possibilidade de alcançar mais rapidamente a carga viral indetectável e, com isso, ampliar a qualidade de vida, mas também em relação à diminuição de interação medicamentosa com uso de álcool e outras drogas. Os(as) usuários(as) devem ser orientados(as) sobre as possíveis relações do uso de álcool e outras drogas na adesão ao tratamento e a potencial hepatotoxicidade do seu uso concomitante aos medicamentos ou não, para que, de posse dessas informações, esses indivíduos possam desenvolver, em conjunto com a equipe de saúde, estratégias em relação ao uso de drogas e antirretrovirais, trabalhando também o fortalecimento da autonomia e a redução de riscos e danos. Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 26 Alguns princípios que podem contribuir para melhorar o acesso das pessoas e as abordagens das equipes de saúde:Essa situação pode acontecer em qualquer UBS, por isso é importante estar atento aos pormenores do contato com a população, sobretudo os mais vulneráveis. Os problemas mais comuns da adesão ao tratamento estão mais associados a falhas na tomada de medicamentos ou à percepção de que os antirretrovirais não podem ser utilizados em horários próximos do uso de álcool e outras drogas, e menos a possíveis efeitos adversos. Questões sociais como necessidade de recurso para deslocamento até os serviços de saúde podem atuar como barreiras à adesão. Por outro lado, o abandono do tratamento ou falhas na adesão também podem ser decorrentes da falta de acolhimento, inabilidade profissional, exigência de abstinência como condição de acesso ou discriminação nos serviços de saúde em relação a esse tema. Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 27 Parabéns, você chegou ao fim do segundo módulo do curso. Vamos dar continuidade conhecendo a história da Patrícia. Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 28 Módulo 3 - Violência doméstica, racismo e temas transversais das populações- chave Apresentação Neste módulo, você vai conhecer a situação de Patrícia e compreender que aspectos externos podem influenciar na postura da paciente e na sua busca por tratamento. Espera-se que ao final dos estudos, você seja capaz de identificar demandas ocultas ligadas ao cuidado das IST. Você vai estudar os seguintes tópicos: • O impacto do racismo no acolhimento e na oferta de cuidado integral. • Violência doméstica. • Método clínico centrado na pessoa. Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 29 Entenda o contexto Conheça a Patrícia BBom dia! Bom dia, doutora Laís, bom dia Carine! Bom dia… Pois é, eu de novo… Não é fácil, né? Acho que não tem um mês da minha última consulta. Você consegue um encaixe pra mim? Sei que não estou marcada, mas eu tô com um incômodo muito grande aqui, sabe…? E aqueles exames que eu fiz não acharam nada, mas não é possível… Essa dor que eu tô sentindo vai e vem, mas atrapalha demais pra fazer qualquer coisa… Hoje não dá? Tá bom, quem sabe amanhã? Eu dou um jeitinho de voltar… Patrícia é uma mulher negra de 39 anos, conhecida na Unidade de Saúde por utilizar de forma frequente o serviço. Na “Lista de problemas” do prontuário de Patrícia, um dos profissionais incluiu a expressão “diversos atestados”, o que leva a equipe a realizar seu atendimento sempre de forma agressiva e refratária. Na maioria das vezes, ela procura o serviço por queixas vaginais inespecíficas, mas no momento do exame físico os profissionais nunca encontraram nenhuma alteração. Patrícia já foi submetida a diversos exames complementares, como ultrassonografia transvaginal e abdominal, todos normais. Você reconhece algum caso como o de Patrícia, de pacientes que utilizam bastante o serviço e que já foram rotulados? Suponha que você é um profissional novo na Unidade: quais informações você consideraria importantes para investigar melhor a situação de Patrícia? Você acha que este é um caso de racismo institucional? 1ª possibilidade de conduta Imagine que você começa questionando o motivo da consulta. A paciente relata que está com dor ao ter relações sexuais, queixa que você identifica que ela já relatou outras vezes. Realiza o exame ginecológico, que resulta sem alterações. Explica que essa queixa não a impede de trabalhar, por isso não será dado o atestado, e faz uma prescrição de analgésico. Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 30 2ª possibilidade de conduta Você explora a queixa de Patrícia, que revela dor ao ter relações sexuais. Pergunta sobre o tempo de início dos sintomas e expectativas, que ela relaciona com o período em que conheceu o atual companheiro. Aborda sua prática sexual, ao que ela revela relações vaginais e orais sem preservativo com o marido, confessando que muitas vezes não tem vontade de ter relações, mas se sente na obrigação de esposa. Além disso, Patrícia teme ter alguma IST, pois está certa de que o marido mantém relações extraconjugais. Ao ser questionada se já sofreu violência física, a usuária diz que sim e começa a chorar. Também relata se sentir discriminada pela abordagem da equipe e acredita que isso seja em função de ela ser negra. Você realiza testes rápidos, com resultado positivo para HIV. 3ª possibilidade de conduta Quando Patrícia apresenta a queixa, você explica a ela que já foram realizados diversos exames, todos negativos, e que provavelmente a queixa da paciente é psicológica, indicando o grupo de saúde mental. Faça a sua reflexão. Lembre-se que cada possibilidade de conduta exige uma postura diferente para garantir um bom desfecho. • Se você adotou a 1ª abordagem: Nesse caso, esteja atento às queixas, mas observe quais elementos podem ajudar a identificar outras demandas ocultas de Patrícia. Quando uma usuária recorre ao serviço frequentemente com queixas inespecíficas e sem explicação clínica para tais, é importante considerar que ela pode estar em situação de violência, ou não é abordada sobre essa questão ou não consegue expor sua situação. • Se você adotou a 2ª abordagem: É fundamental que a sua abordagem seja baseada na pessoa, e não na doença. Esse modelo de cuidado apresenta uma série de vantagens que vão desde o aumento da satisfação de profissionais e pacientes até a redução de preocupações e sintomas. Em geral, uma abordagem centrada na doença não consegue captar os problemas ocultos, os medos, as angústias e as expectativas do paciente em relação ao significado daquela condição. É importante discutir com Patrícia o impacto do racismo em sua vida e abordar com a equipe a questão do racismo institucional, além de discutircom ela as possibilidades de sair do ciclo de violência do marido, e considerar encaminhá-la para apoio psicológico. Também é fundamental verificar se ela já foi acompanhada por algum serviço de saúde mental. Discutir o caso com matriciadores ou serviço de saúde mental também pode ser uma estratégia para melhor compreender e abordar o caso. • Se você adotou a 3ª abordagem: Racismo institucional, violência sexual ou doméstica, maternidade sem apoio do pai, dificuldade de acesso a trabalho e renda, Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 31 situação de rua e privação de liberdade associada a delitos do parceiro, dentre outras situações, deixam as mulheres mais vulneráveis e suscetíveis a piores condições de saúde. Isso deve ser levado em consideração no cuidado centrado na pessoa. A maioria das mulheres, sofrendo ou não violência, não se importa que um(a) profissional de saúde a questione sobre isso, contanto que as questões sejam feitas de maneira adequada. Caso seja identificada alguma questão de saúde mental, é importante compartilhar o cuidado com as equipes especializadas. Perguntar repetidamente sobre o abuso doméstico ao longo de várias consultas aumenta as chances de uma mulher revelar o abuso. Muitas só irão informar a violência se você perguntar diretamente. Porém, considere que as pessoas têm tempos diferentes para compartilhar situações delicadas. Exemplo de abordagem: “As pesquisas mostram que um número muito grande de mulheres sofre violência de suas parcerias em algum momento da vida. Essa é a razão pela qual questionamos todas as nossas usuárias sobre isso.” Dialogar sobre racismo institucional deve ser um esforço permanente da equipe. Racismo Institucional Racismo institucional ou estrutural é compreendido como qualquer forma de racismo que ocorre dentro de instituições como órgãos governamentais, instituições públicas, empresas, corporações e universidades, pode ser entre gestor e trabalhador, trabalhador e trabalhador, trabalhador e usuário, usuário e trabalhador. São atitudes sociais específicas inerentes à ação preconceituosa racialmente, à discriminação, aos estereótipos, à omissão, ao desrespeito, à desconfiança, à desvalorização e à desumanização. O racismo institucional é a principal barreira para o acesso adequado a saúde. Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 32 Quando falamos de doenças mais frequentes na população negra, a maioria dos profissionais de saúde pensa na hipertensão, pré-eclampsia e anemia falciforme, mas é preciso encarar o racismo como determinante social em saúde, ou seja, o racismo adoece. E viver o racismo adoece tanto psiquicamente quando fisicamente, pois nessa lógica é negligenciado o acesso ao tratamento adequado. A Política Nacional de Saúde Integral da População Negra (PNSIPN) foi instituída em 2009 pelo Ministério da Saúde e sua ideia central é promover a equidade em saúde, orientado pelos princípios e diretrizes da integralidade, equidade, universalidade e participação social, em consonância com o Pacto pela Saúde e a Política Nacional de Gestão Estratégica e Participativa no SUS. A marca dessa política é o combate ao racismo institucional, assim, é necessário que essa política seja implantada em cada unidade de saúde do país. A edição de 2017 cita algumas doenças genéticas e hereditárias agravadas pela pobreza, desnutrição e acesso à saúde e educação e por todos esses motivos, mais comuns da população negra. É preciso entender o processo social como um determinante do adoecimento, os porquês da população negra estar majoritariamente nas periferias do país em condições de pobreza, exclusão social, vivenciando o racismo no cotidiano. Não à toa taxa de mortalidade materna em mulheres negras é a mais alta do país. E homens negros são o grupo que morrem mais por causas externas. A prevenção de adoecimento é também o combate ao racismo institucional. Por isso, a real implantação da PNSIPN é importante. Sua marca é: “o reconhecimento do racismo, das desigualdades étnico-raciais e do racismo institucional como determinantes sociais das condições de saúde, com vistas à promoção da equidade em saúde. Seu objetivo é promover a saúde integral população negra, priorizando a redução das desigualdades étnico-raciais, o combate ao racismo e à discriminação nas instituições e nos serviços do SUS” (trechos da Entrevista concedida por Joana Carvalho, Rita Helena Borret, Amanda Arlete, coordenadoras do GT de Saúde da População Negra da SBMFC em 14 de Setembro de 2018). Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 33 Para encerrarmos este módulo, uma importante reflexão: Uma dor no joelho pode representar a mesma queixa e estar relacionada aos mesmos mecanismos fisiopatológicos para três usuárias distintas: uma praticante de atletismo, uma trabalhadora da limpeza e uma funcionária de escritório, mas terá um signif icado completamente diferente para a vida de cada uma delas. Isso vale também para outras condições de saúde. O mesmo diagnóstico de IST para diferentes pessoas pode ter significados completamente diferentes. Por isso, veja alguma dicas para um atendimento mais acolhedor: Tente avaliar o entendimento de saúde e doença por parte da pessoa. Uma determinada doença é o que todos com aquela doença têm em comum, mas as experiências da doença de cada pessoa são únicas. Busque objetivos comuns entre você e o(a) usuário(a) como perspectiva para ter chances de um desfecho mais favorável. Isso é particularmente importante para indivíduos com menor chance de adesão aos tratamentos propostos. Leve em conta o sofrimento, o medo e as angústias como forma de entender seu papel no surgimento de algumas doenças. Utilize perguntas como: “Qual a sua maior preocupação?”, “O quanto você está sentindo que isso afeta sua vida?” e “No que você acredita que posso ajudar?” Muito bem, você finalizou o terceiro módulo do curso. No próximo módulo estudaremos a abordagem qualificada em adolescentes a partir do estudo de caso do Pedro. Acesso e acolhimento das populações-chave do HIV AIDS nos serviços de saúde 34 Módulo 4 - Adolescentes e jovens Apresentação Você já estudou algumas situações de adultos em busca de um auxílio e diagnóstico. E quando o paciente é um(a) adolescente que ainda depende de um acompanhante? Como abordar essa situação de forma direta e resolutiva? É o que esse módulo irá abordar. Espera-se que ao final dos estudos, você seja capaz de realizar abordagem qualificada e habilidades de comunicação para saúde sexual em adolescentes e pessoas jovens. Você vai estudar os seguintes tópicos: • Diagnóstico e tratamento de sífilis, HIV e hepatites virais. • Saúde do(da) adolescente. • Amparo legal – arcabouço legal para o atendimento ao adolescente. 35 Introdução As ações de saúde voltadas para adolescentes são pautadas pelos princípios éticos de beneficência, da não maleficência, de respeito à autonomia e pelo melhor interesse de adolescentes, garantidos no Estatuto da Criança e do Adolescente e nos códigos de ética das diferentes categorias profissionais. No atendimento à saúde de adolescente, alguns pontos devem ser considerados durante a abordagem clínica, destacando-se o estabelecimento do vínculo de confiança entre a Estratégia Saúde da Família, as Unidades Básicas de Saúde, os adolescentes, suas famílias e os estabelecimentos escolares. Uma atitude acolhedora e compreensiva também possibilitará a continuidade de um trabalho com objetivos específicos e resultados satisfatórios no dia a dia. Na definição das linhas de ação para o atendimento da criança e do adolescente, o ECA destaca as políticas e programas de assistência social, determinando o fortalecimento e ampliação de benefícios assistenciais e políticas compensatórias ou inclusivas como estratégias para redução dos riscos e agravos de saúde dos jovens. Além do ECA, destacam-se
Mais conteúdos dessa disciplina
TRF 1-5- Colorindo os Arquétipos Femininos
- Baralho [ Psicoeducação Cognitiva ]
- Bem-Estar Descomplicado
- Manual de Sobrevivência no_Bostil_Um_guia_para_brasileiros_pobretões - Resumo
- TRABALHO INFANTIL - Legislação
- Mapa Mental - Autoaceitação
- Saúde Mental- Antropologia e Cosmovisão
- Há alguns requisitos essenciais e fundamentais para o processo da adoção de acordo com o disposto na Lei 8069/90. No entanto, um desses requisitos não
- Dentro do esporte, muitas vezes, alguns tipos de comportamentos são naturalizados e aceitos como parte daquele contexto. Mas também existem alguns com
- Durante um treino de basquete, o técnico dá uma instrução a um jogador, mas o som ambiente (música alta e outros jogadores gritando) impede que a mens
- Durante um campeonato estadual de tênis, uma atleta considerada favorita começa a apresentar dificuldades de concentração e um aumento de pensamentos
- Questão 20 São diversos os fatores que podem influenciar a performance de um atleta de forma direta, e que o profissional da Educação Física deve e...
- Você, como gerente de projetos, identificou os riscos e as atividades do seu projeto, porém agora é necessário quantificar as reservas de contingên...
- O programa “Educar en Positivo” (2013) é caracterizado por: Pergunta 4Selecione uma ou mais opções: a. Ser um programa de apoio parental on-line. b. F
- A essência da profissão contábil reside na responsabilidade de atuar no interesse __________. Isso implica que o contador não deve restringir-se às ex
- Durante a avaliação do estado mental de um paciente adulto, o enfermeiro solicitou que executasse algumas ações, como fechar os olhos e manter os braç
- A reestruturação cognitiva é uma das estratégias utilizadas nas intervenções terapêuticas do transtorno de ansiedade. Trata-se de um processo no qual
- A reestruturação cognitiva é uma das estratégias utilizadas nas intervenções terapêuticas do transtorno de ansiedade. Trata-se de um processo no qual
- A Terapia Gestalt, desenvolvida por Fritz Perls, aplica os princípios da Gestalt no contexto clínico. Qual é o foco central dessa abordagem terapêu...
- Um fonoaudiólogo atende um paciente adulto com déficit cognitivo, incapaz de consentir plenamente sobre seu tratamento. Surge a dúvida sobre a divulga
- AVALIAÇÃO FUNDAMENTOS DO ENSINO SUPERIOR
- AVALIAÇÃO PSICOLOGIA CLÍNICA E AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA
