Vigilância de ambientes - Vigilância Epidemiológica da FMB MS

Prévia do material em texto

Área de Produção Editorial e Gráfica 
Núcleo de Comunicação 
Secretaria de Vigilância em Saúde 
 
23 e 24 de junho de 2010 
Capacitação 
em Eventos 
FEBRE MACULOSA BRASILEIRA 
 
 
Vigilância de ambientes da FMB e outras riquetsioses 
 
 
 
 
 
 
 
Stefan Vilges de Oliveira 
 Consultor técnico - GT - Roedores 
 UVZ/CGDT/DEVEP/SVS/MS 
CAPACITAÇÕES - VIGILÂNCIA DE AMBIENTES DAS RIQUETSIOSES 
Demanda de algumas UFs 
 
Convênio entre SVS e FIOTEC/FIOCRUZ/RJ 
 
Em nov. 2011 videoconferência 
Importância epidemiológica 
 
Parcerias - UVZ > LRN > CGLAB > SES 
 
Adesão da proposta pelos Estados e municípios 
(ES, MT, BA, DF, MG, GO, SC, RS, PR, TO,) +CE 
 
Componentes teórico pratico para estruturação de rede de vigilância 
 
- 2ª ETAPA ÁREAS SILENCIOSAS 
 
Objetivos 
 
Investigação dos ambientes nas riquetsioses; 
Apoio às ações de controle; 
Implementação da regionalização da diagnose de potenciais 
vetores das riquétsias; 
Buscando a predição e prevenção das doenças transmitidas 
por carrapatos. 
VIGILÂNCIA DE AMBIENTES DAS RIQUETSIOSES 
- Doença infecciosa febril aguda, de gravidade variável, com 
elevada taxa de letalidade. 
 
- Causada por bactéria do gênero rickettsia, transmitida por 
carrapatos. 
 
- Casos esporádicos em áreas rurais e urbanas. 
 
- Nos casos graves cerca de 80% dos indivíduos evoluem 
para óbito. 
FEBRE MACULOSA BRASILEIRA (FMB) 
RESERVATÓRIOS 
 
 
Os carrapatos, principalmente os do gênero Amblyomma. Os 
equídeos, roedores e marsupiais estão envolvidos no ciclo de 
transmissão (como hospedeiros e amplificadores). 
 
VETORES 
 
No Brasil, carrapatos da espécie Amblyomma cajennense são os 
principais transmissores. Entretanto, outras espécies de carrapatos 
devem ser considerados como potenciais transmissores da doença. 
 
 
 
Fotos: Angerami 
AMPLIFICADORES 
IMPORTÂNCIA NA 
ECOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA 
 DA DOENÇA 
HOSPEDEIROS / AMPLIFICADORES 
HOSPEDEIROS / AMPLIFICADORES 
HOSPEDEIROS / AMPLIFICADORES 
HOSPEDEIROS / AMPLIFICADORES 
AMPLIFICADORES 
A. cajennense A. aureolatum A. Cooperi (dubitatum) 
Distribuição potencial de carrapatos Amblyomma 
50 espécies - famílias Argasidae e Ixodidae 
MODO DE TRASMISSÃO 
 
 
Pela picada de um carrapato infectado. 
O carrapato tem que ficar aderido para que as rickettsias sejam ativadas. 
 
IMPORTANTE 
 
20 a 30% casos sem histórico de picada de carrapato 
 
PERÍODO DE INCUBAÇÃO 
 
2 a 14 dias. 
 
PERÍODO DE TRASMISSIBILIDADE 
 
Os carrapatos permanecem infectados durante toda a vida que em geral 
é de 18 meses e fazem transmissão vertical, entre gerações. 
 
 No Brasil, a FMB foi incluída na Lista Nacional de Doenças de Notificação 
 Compulsória, do Ministério da Saúde, pela Portaria GM/MS nº. 1.943, de 
 18 de outubro de 2001. A partir de 2007, a doença passou a integrar o 
 Sistema de Informação de Agravos de Notificação (versão Sinan NET). 
DOENÇA DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA 
Fonte: Sinan/SVS/MS 
Dados sujeitos a alteração 
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0
20
40
60
80
100
120
140
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Let
alid
ade
Cas
os 
Con
firm
ado
s
Casos Letalidade
DISTRIBUIÇÃO DA FMB NO BRASIL 
 
SP: 1929 
MG: década de 30 
RJ: 1981 
ES: 2000 
SC: 2003 
DF: 2005 
PR: 2005 
RS: 2005 
BA: 2007 
CE: 2010 
GO: 2010 
MS: 2013 
 
Fonte: Sinan/SVS/MS 
 
? 
FMB NO BRASIL 
Casos clássicos 
Graves - Subnotificados 
Regiões endêmica 
 
 
Inespecíficos 
Regiões indenes 
Oligo/assintomáticos 
Não diagnosticados 
 
 
 
 
SISTEMA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA FMB 
 
 
OBJETIVOS 
 
• Detectar e tratar precocemente os casos suspeitos visando a redução 
da letalidade; 
 
• Investigar e controlar surtos, mediante adoção de medidas de controle; 
 
• Conhecer a distribuição da doença segundo lugar, tempo e pessoa; 
 
• Identificar e investigar os locais prováveis de infecção (LPI); 
 
• Recomendar e adotar medidas de controle e prevenção. 
1) Suspeito: 
Febre de início súbito, cefaléia, mialgia e 
 
História de picada de carrapato e/ou 
 
Frequentado área de transmissão nos últimos 15 dias 
 
2) Suspeito: 
Febre de início súbito, cefaléia, mialgia e 
 
Exantema máculo-papular entre o 2º ao 5° dia de evolução e/ou 
 
Manifestações hemorrágicas 
DEFINIÇÃO DE CASO SUSPEITO 
ASPECTOS CLÍNICOS DA FMB 
Por ser uma doença sistêmica a FMB pode apresentar um curso 
clínico variável, desde quadros clínicos clássicos a formas atípicas 
sem exantema. O início geralmente é abrupto e os sintomas são 
inicialmente inespecíficos incluindo: febre (em geral, alta), cefaléia, 
mialgia intensa, mal-estar generalizado, náuseas e vômitos. 
EXANTEMA 
SINAIS/SINTOMAS - SC/SP 2007/12 
ASPECTOS CLÍNICOS 
UF Internados Óbitos 
Sudeste 79 % 34 % 
Sul 9 % 1% 
INTERNAÇÃO/EVOLUÇÃO 2007/13 
Fonte: Sinan/SVS/MS 
Dados sujeitos a alteração. 
100
73 71,8 70
53,1
56,6
50
43 43
48
34,6
40
20
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
(%
)
febre
mialgia
manifestações hemorrágicas
cefaléia
icterícia
exantema
alterações SNC
náusea/vômitos
dor abdominal
insuficiência respiratória
insuficiência renal
hipotensão/choque
hiperemia conjuntival
Frequência de manifestações clínicas entre pacientes com FMB atendidos no HC-UNICAMP no período de 1985 
a 2003 (n=23).
Febre Maculosa Brasileira 
Quadro clínico 
*febre (em geral alta), cefaléia, mialgia intensa, mal-estar generalizado, náuseas e vômitos 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO* 
 
Sinal clássico  exantema máculo-papular (2º e 5º dias) 
 
Ausente 60%: dificulta diagnóstico/ tratamento 
 
Diagnóstico diferencial 
 
 Antes do exantema 
 Leptospirose, dengue, hepatite viral, entre outras 
 
 Após o exantema 
 Meningococcemia, viroses exantemáticas, outras riquetsioses 
 do grupo do tifo, entre outras 
LETALIDADE 
NAS FORMAS GRAVES É COMUM A PRESENÇA DE 
 
 
 Edema de membros 
 Hepatoesplenomegalia 
 Manifestações renais: oligúria e IRA 
 Manifestações gastrointestinais 
 Manifestações hemorrágicas: petéquias, sangramento muco-cutâneo, 
digestivo e pulmonar 
 Manifestações pulmonares 
 Manifestações neurológicas: déficit neurológico 
meningite/meningoencefalite 
Negativo 
Notificação 
Investigação 
Tratamento Coleta exames Busca ativa 
casos 
Presença 
vetores 
LPI* 
Medidas controle 
Educação em saúde 
*Local provável de infecção 
Cura Óbito 
Evolução 
Encerra o caso 
Assistência 
Positivo 
2 amostras pareadas 
Investigar 
outros 
Caso suspeito 
LPI* 
Pesquisa 
entomológica 
peri/intradomicílio 
FLUXOGRAMA 
VIGILÂNCIA 
EPIDEMIOLÓGICA 
FIE 
FIE 
FIE 
FLUXO DA INFORMAÇÃO 
Em casos de surtos: SMS/CIEVS/SES MS 
DEFINIÇÃO DE CASO CONFIRMADO 
 
CRITÉRIO LABORATORIAL 
 
Caso suspeito com pelo menos um dos resultados 
 
Isolamento em cultura do agente etiológico 
Imunohistoquímica reagente 
PCR detectável 
IFI com soroconversão de 4X entre 1ª. e a 2ª. IGG 
 
CRITÉRIO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO 
 
Individuo que foi a óbito com quadro clínico compatível com a doença 
(> 64) e que tenha antecedentes epidemiológicos que não tenha sido 
possível a coleta oportuna de materialpara exames - PCR. 
SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA FMB 
 2007/12 - Média 
 1500 notificações / 120 confirmados 
 20 UFs notificam 
 12 UFs confirmam 
IMPACTO QUALITATIVO DA FMB 
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
0
20
40
60
80
100
120
140
160
2007 2008 2009 2010 2011
casos letalidade
0,00
0,01
0,01
0,02
0,02
0,03
0,03
0,04
0,04
0,05
0
200.000
400.000
600.000
800.000
1.000.000
1.200.000
2007 2008 2009 2010 2011
casos letalidade
4,6
4,8
5
5,2
5,4
5,6
5,8
6
6,2
6,4
6,6
3.500
3.600
3.700
3.800
3.900
4.000
4.100
2007 2008 2009 2010 2011
Casos Letalidade
FMB LV 
DENGUE 
MALÁRIA 
VETORIAIS 
0
0,005
0,01
0,015
0,02
0,025
0
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
300.000
350.000
400.000
450.000
500.000
2007 2008 2009 2010 2011
casos letalidade
Fonte: Sinan/SVS/MS 
 Dados sujeitos a alteração 
TRATAMENTO DA FMB 
Casos leves e moderados: 
 
Doxiciclina - oral 
 
Casos graves: 
 
Cloranfenicol - endovenosa 
 
Importante: 
 
Não esperar resultado laboratorial para tratar 
 
Não recomenda-se tratamento profilático 
Tratado entre 4º ao 5º dia: febre regride em 24 a 72h 
(92%) Diagnóstico confirmação laboratorial 
(45%) LPI predominante zona rural 
(64%) Frequentou ambientes de mata, floresta, rio e cachoeira 
(67,%) Sexo masculino 
(72%) Faixa etária mais acometida foi dos 20 aos 64 anos 
(10%) crianças < 9 anos 
 
 
Exposições relatadas 
(75%) carrapatos, (45%) cães e gatos, (19%) equinos e (14%) capivaras. 
 
 
Sinais / sintomas 
(95%) Febre, (74%) mialgia, (78%) cefaléia, (59%) prostração, (52%) 
náusea/vomito, (39%) exantema e (30%) petéquias. 
EPIDEMIOLOGIA DA FMB 2007/13 
FMB - MS - 2007/2013 
Fonte: Sinan/SVS/MS - Dados sujeitos a alteração - Até 18/02/2014 
NOTIFICADOS 18 CONFIRMADOS 02 
OUTRAS RIQUETSIOSES DO GRUPO FEBRE MACULOSA 
OUTRAS RIQUETSIOSES DO GRUPO FEBRE MACULOSA 
OUTRAS RIQUETSIOSES DO GRUPO FEBRE MACULOSA 
OUTRAS RIQUETSIOSES 
OUTRAS RIQUETSIOSES 
OUTRAS RIQUETSIOSES 
OUTRAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR CARRAPATOS 
1983 
OUTRAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR CARRAPATOS 
OUTRAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR CARRAPATOS 
Importante doença viral na Europa 
e Ásia. Que não é estudada no BR. 
? 
OUTRAS REAÇÕES TRANSMITIDAS POR CARRAPATOS 
OUTRAS REAÇÕES TRANSMITIDAS POR CARRAPATOS 
DIFERENCIAIS DA FMB 
DIFERENCIAIS DA FMB 
LABORATÓRIOS DESCENTRALIZADOS 
 LACEN: TO, RJ, CE, MG, DF, MS, SP e PR 
LABORATÓRIOS DE REFERÊNCIA 
REGIONAL/NACIONAL 
Fundação Ezequiel Dias - FUNED / MG 
Instituto Adolfo Lutz - IAL/ SP 
Instituto Oswaldo Cruz - FIOCRUZ / RJ 
 
AM 
AC 
RO 
RR 
PA 
MT 
MS 
RS 
SC 
PR 
GO 
DF 
SP 
RJ 
MG 
ES 
BA 
TO 
MA 
PI 
CE 
PE 
SE 
AL 
PB 
AP 
RN 
REDE LABORATORIAL DIAGNÓSTICO HUMANO 
Sub Rede da Febre Maculosa 
(Diagnóstico Humano) 
LRN / LRR
Instituto Oswaldo 
Cruz - FIOCRUZ/RJ
LRR 
Instituto Adolfo 
Lutz - IAL/SP
LRR 
Fund. Ezequiel 
Dias - FUNED/MG
LACEN/MG LACEN/TOLACEN/CE
LACEN/MG
LACEN/ES
LACEN/CE
LACEN/AL
LACEN/PE
LACEN/RN
LACEN/SE
LACEN/TO
LACEN/AC
LACEN/AM
LACEN/AP
LACEN/MA
LACEN/PA
LACEN/PB
LACEN/PI
LACEN/RR
LACEN/RJ
LACEN/RJ
LACEN/BA
LACEN/DF
LACEN/DF
LACEN/GO
LACEN/PRLACEN/MS
LACEN/MS
LACEN/RO
LACEN/MT
LACEN/PR
LACEN/SC
LACEN/RS
LACEN/SP
LACEN/SP
LRN / LRR
Instituto Oswaldo 
Cruz - FIOCRUZ/RJ
LRR 
Instituto Adolfo 
Lutz - IAL/SP
LRR 
Fund. Ezequiel 
Dias - FUNED/MG
LRR 
Fund. Ezequiel 
Dias - FUNED/MG
LRR 
Fund. Ezequiel 
Dias - FUNED/MG
LACEN/MG LACEN/TOLACEN/TOLACEN/CELACEN/CE
LACEN/MG
LACEN/ES
LACEN/CE
LACEN/AL
LACEN/PE
LACEN/RN
LACEN/SE
LACEN/CE
LACEN/AL
LACEN/PE
LACEN/RN
LACEN/SE
LACEN/TO
LACEN/AC
LACEN/AM
LACEN/AP
LACEN/MA
LACEN/PA
LACEN/PB
LACEN/PI
LACEN/RR
LACEN/TO
LACEN/AC
LACEN/AM
LACEN/AP
LACEN/MA
LACEN/PA
LACEN/PB
LACEN/PI
LACEN/RR
LACEN/RJ
LACEN/RJ
LACEN/BA
LACEN/RJLACEN/RJ
LACEN/RJ
LACEN/BA
LACEN/RJ
LACEN/BA
LACEN/DFLACEN/DF
LACEN/DF
LACEN/GO
LACEN/PRLACEN/PRLACEN/MSLACEN/MS
LACEN/MS
LACEN/RO
LACEN/MT
LACEN/MS
LACEN/RO
LACEN/MT
LACEN/PR
LACEN/SC
LACEN/RS
LACEN/PR
LACEN/SC
LACEN/RS
LACEN/SPLACEN/SP
LACEN/SPLACEN/SP
Metodologias Realizadas 
LRN / LRR 
FIOCRUZ/RJ 
RIFI 
PCR 
Histopato 
logia 
LRR 
IAL/SP 
RIFI 
PCR 
Cultura / 
Isolamento 
Histopato 
logia 
LRR 
FUNED/MG 
RIFI 
PCR 
Cultura / 
Isolamento 
LACEN 
RIFI 
*Histopatologia: FIOCRUZ/RJ e IAL/SP; 
*RIFI: Reação de Imunofluorescência Indireta (sorologia); 
* PCR: Reação em Cadeia de Polimerase. 
Padrão Ouro 
RIFI 
Amostras Pareadas 
1ª amostra - Fase aguda 
2ª amostra - após 14 a 
21 dias 
Primeira amostra 1 Segunda amostra 2 Interpretação e comentário 
Não reagente Não reagente Descartado 
Não reagente 64 Verificar possibilidade de surgimento/aumento tardio de anticorpos 3 
Não reagente 128 Confirmado 
64 64 Verificar possibilidade de surgimento/aumento tardio de anticorpos 3 
128 256 Verificar possibilidade de surgimento/aumento tardio de anticorpos 3 
128 512 Confirmado 
256 512 Verificar possibilidade de surgimento/aumento tardio de anticorpos 3 
256 1024 Confirmado 
Exemplos de interpretação de resultados de RIFI para riquétsias do grupo 
febre maculosa em duas amostras de soro. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Primeira amostra colhida no início dos sintomas. Para esclarecimento de resultados inconclusivos, a técnica molecular 
(PCR) deve ser utilizada na 1ª amostra. 
2 Segunda amostra de 14 a 21 dias após a 1ª coleta. 
3 Diante da possibilidade de retardo na cinética de anticorpos, eventualmente, o surgimento da soroconversão pode ocorrer 
mais tardiamente. Assim, diante de um caso clínico-epidemiológico compatível, recomenda-se fortemente, que uma terceira 
amostra seja coletada 14 dias após a segunda. Esta recomendação deve ser reforçada, por exemplo, diante de um paciente, 
cujo tratamento com antibioticoterapia específica foi instituída precocemente. 
Diagnósticos Diferenciais 
 Antes do exantema 
 Leptospirose 
 Dengue 
 Hepatite viral 
 Salmonelose 
 Malária 
 outras 
 Após o exantema 
 Meningococcemia 
 Sepse por estafilococos 
 Viroses exantemáticas 
 Outras riquetsioses do grupo do tifo 
 Febre purpúrica brasileira 
 outras 
 Diagnósticos diferenciais realizados 
pelo LRN (diagnóstico humano) 
 R. Typhi 
 Febre Q 
 Ehrlichia 
 Bartonelose 
 Borreliose 
AM 
AC 
RO 
RR 
PA 
MT 
MS 
RS 
SC 
PR 
GO 
DF 
SP RJ 
MG 
ES 
BA 
TO 
MA 
PI 
CE 
RN 
PE 
SE 
AL 
PB 
AP 
Instituto Oswaldo Cruz - FIOCRUZ / RJ 
Lab. de Referência Nacional em Vetores das 
Riquetsioses 
Responsável: Gilberto Salles Gazeta 
Laboratório de Referência Nacional 
Vetores de Riquetsioses 
Metodologias Realizadas 
LRN 
FIOCRUZ/RJ 
Identificação 
Taxonômica 
*PCR 
Laboratório de 
Entomologia 
Identificação 
Taxonômica 
* PCR: Reação em Cadeia de Polimerase. 
Para realização 
de qualquer 
diagnóstico 
Solicitação - Ofício 
destacando 
metodologia a ser 
realizada 
REDE DOS LABORATÓRIOS DE ENTOMOLOGIAQualificados para vigilância de carrapatos 
PREVENÇÃO 
Educação em saúde 
 
Utilização de EPIs 
 
Retirada correta do carrapato 
 
 
 
 
 
 
Controle acarológico 
 
Vigilância de ambientes 
 
Ao entrar em contato com carrapatos fique atento aos sintomas 
 
A VIGILÂNCIA DE AMBIENTES NO CONTEXTO HISTÓRICO 
VIGILÂNCIA DE AMBIENTES DA FEBRE MACULOSA 
 FOTOS DOS TREINAMENTOS DA 1ª FASE 
2012/2013 
EQUIPES TREINADAS 
EQUIPES TREINADAS 
ATIVIDADES DE CAMPO 
ATIVIDADES DE CAMPO 
ATIVIDADES DE CAMPO 
ATIVIDADES DE CAMPO 
ATIVIDADES DE CAMPO 
ATIVIDADES DE CAMPO 
ATIVIDADES DE CAMPO 
VIGILÂNCIA AMBIENTAL 
AÇÕES DE VIGILÂNCIA AMBIENTAL 
VIGILÂNCIA AMBIENTAL 
VIGILÂNCIA AMBIENTAL 
EPI 
ORIENTAÇÕES BASICAS PARA ATIVIDADES DE CAMPO 
BIOSEGURANÇA E LEGISLAÇÃO 
 Provocar o mínimo de estresse nos animais (Licença do IBAMA) 
 Considerar todo animal como fonte de infecção 
 Usar seringas e agulhas descartáveis 
 Usar instrumentos cirúrgicos (tesoura e pinça com ponta romba) 
 Luvas de látex 
 EPI - sempre considerar a pior situação 
 Vacinas 
Descarte adequado dos materiais 
 Reconhecer sinais e sintomas - passíveis de serem expostos 
GRUPO DE RISCO 3 
Agente patógeno que pode provocar doenças humanas ou animais 
graves ou potencialmente letais, Representa sério risco a quem o 
manipula. Representa algum risco para comunidade e ao meio 
ambiente, mas se dispõe de medidas eficazes de tratamento e de 
prevenção. 
HOWARD TAYLOR RICKETTS 
 1871-1910. 
STANISLAUS VON PROWAZEK 
1875 -1915 
O cientista do Instituto Butantan LEMOS MONTEIRO e seu auxiliar 
EDISON DIAS morreram em decorrência da riquetsiose em 1933, 
numa época que não existia um medicamento eficaz para seu 
combate. 
HISTÓRIA DA PESQUISA COM AS RIQUETSIOSES 
-Fortalecimento da rede de vigilância epidemiológica e ambiental 
Oportunidade / diagnósticos e tratamentos / reconhecimento circulação 
- Caracterização das espécies de riquétsias que circulam no país 
- Melhorar a qualidade do banco de dados de FMB do SINAN 
- Estruturação da VE de riquetsioses 
- Produção de material instrucional 
Manejo clínico nas riquetsioses - folder - vídeos didáticos 
- Medicamentos para disponibilizar em estoques estratégicos 
DESAFIOS E PROPOSTAS PARA O SISTEMA DE VE 
OBRIGADO! 
stefan.oliveira@saude.gov.br 
febremaculosa@saude.gov.br