Hematologia: Estudo do Sangue

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HEMATOLOGIA
O ESTUDO SOBRE O SANGUE
Profª Claudia Gouveia
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Funções do Sangue
Transporte de gases e nutrientes
Contém células imunológicas e anticorpos
Propicia a coagulação
Propicia a fibrinólise ou sistema fibrinolítico
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Estrutura do Sangue
É levemente espesso
Apresenta odor característico
Gosto ligeiramente salgado
Compõe-se de duas partes:
a) Parte plasmática
Parte elementar: Eritrócitos, Leucócitos e Plaquetas
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Composição do Plasma
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Morfologia dos Leucócitos
Neutrófilos: são conhecidos também como polimorfonucleares e correspondem cerca de 50 a 70% das células circulantes; possuem grânulos citoplasmáticos pequenos corados fracamente em púrpura-avermelhado. 
 
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 Os neutrófilos são capazes de deixar os vasos sanguíneos e entrar nos tecidos, onde protegem o corpo e fagocitando bactérias e substâncias estranhas ao organismo.
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 Existe uma célula precursora do neutrófilo segmentado, é o bastão.
 São assim chamados porque seu núcleo não amadureceu completamente, embora seu citoplasma tenha características de célula madura. 
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 Em infecções bacterianas agudas pode-se encontrar um desvio a esquerda ,ou seja, uma elevação do número de bastões. 
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 2. Eosinófilos: possuem grânulos corados em laranja-avermelhado. 
 Seus núcleos geralmente têm dois lobos 
 conectados por um filamento. O número de eosinófilos circulantes aumenta de forma muito acentuada no sangue circulante durante as reações alérgicas e durantes as infestações parasitárias. 
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 3. Basófilo: possuem grânulos relativamente grandes corados em azul-púrpura, liberam histamina (contribui para as respostas alérgicas dilatando e permeabilizando os vasos sanguíneos) e heparina.
 Os basófilos funcionam similarmente aos mastócitos, que são encontrados nos tecido conjutivo
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 4. Monócitos: possuem um único núcleo; são células grandes. 
 São capazes de entrarem no tecido conjuntivo frouxo, onde se desenvolvem em grandes células fagocíticas denominadas macrófago, que podem ingerir bactérias e outras substâncias estranhas ao organismo. 
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5. Linfócitos: são o segundo tipo mais abundante de leucócitos( após os neutrófilos), compreendendo cerca de 30% dos glóbulos brancos em circulação; a maioria se localiza no tecido linfóide.
 
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 São leucócitos pequenos, sendo apenas um pouco maiores que os eritrócitos, e cada um deles tem um núcleo que é circular ou algo recortado num dos lados. 
 São importantes nas respostas imunes específicas do corpo, incluindo a produção de anticorpos. 
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 # São bicôncavas.
 # Não possuem núcleos e organelas membranosas.
 # Possui enzimas e hemoglobina.
 # Não apresentam um metabolismo aeróbico.
 
Estrutura Celular das Hemácias:
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# A glicólise é a fonte primária de ATP.
# São incapazes de fazer novas enzimas ou renovar os componentes da membrana.
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# Sua forma bicôncava é mantida por pequenos filamentos de proteínas transmembrânicas (Espectrina, anquirina e outras proteínas periféricas da membrana auxiliam a determinar a forma e a flexibilidade)
# Este formato favorece as trocas osmóticas no sangue
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Variações dos Eritrócitos
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Hemoglobina - 35% 
Água - 60% 
Concentração Eritrocitária
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 Outros Componentes: 
 Proteínas do estroma e membrana celular, lipídeos, fosfolipídeos (lecitina, cefalina e esfingomielina), colesterol livre, ésteres de colesterol, gordura neutra, 
 
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 Vitaminas funcionado como coenzima, glicose para energia, enzimas (colinesterase, fosfatase, anidrase carbônica, peptidadases e outras relacionadas com a glicólise), minerais)
 
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# ERITROPOETINA
Hormônio de natureza glicoproteica e indutor da produção de eritrócitos, é fabricada pelos rins. 
b) A eritropoetina é uma citocina, que só é ativada em caso de hipoxia.
 
 
Controle da Hematopoese
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# Trata-se de glicoproteínas.
# Atuam sobre receptores da superfície celular.
# Iniciam uma complexa regulação de segundos mensageiros e de transcriptação e pós transcriptação.
 
Caracteristicas gerais das citocinas envolvidas na produção dos elementos do sangue:
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# Podem atuar sobre células primordiais, células progenitoras e células diferenciadas da mesma linhagem.
# Podem atuar sobre mútiplas linhagens diferentes (eritróide, granulocítica e linfóide).
# Estimulam ou inibem a proliferação, a apoptose, a diferenciação ou a função.
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Citocinas Hematopoiéticas
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 Patogenia das Anemias:
 
  # Anemias devido ao comprometimento da produção de eritrócitos pela medula óssea.
 
   # Deficiência de eritropoetina.
 
 
Anormalidades da Eritropoese
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# Deficiência quantitativa de células primordiais hematopoiéticas e ou de células progenitoras eritróides comprometidas.
# Comprometimento da capacidade dos progenitores eritróides de responder à eritropoetina.
 
 
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# Distúrbios caracterizados pelo comprometimento da síntese do DNA: Anemias Megaloblásticas. 
# Comprometimento da síntese da hemoglobina: Distúrbios caracterizados pela síntese diminuída do Heme ou pelo comprometimento na síntese das globinas (Talassemias).
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   # Eritropoese inefetiva.
 # Anemias causadas por destruição acelerada, consumo ou perda de eritrócitos circulantes.
 
  # Anemias hemolíticas causadas por defeitos intrínsecos da membrana do eritrócito.
 
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# Anemias hemolíticas causadas por variantes da hemoglobina com menor solubilidade ou instabilidade protéica. 
# Anemias hemolíticas devido a anormalidades extrínsecas ao eritrócito.
 
# Perda de sangue. 
 
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Sistema Hemolítico-Poético:
Equilíbrio entre os elementos do sangue (formação e destruição)
 
Origem e Desenvolvimento
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Divisões do sistema:
Órgãos hematopoiéticos específicos (Formação)
Medula óssea  originam os eritrócitos / leucócitos / plaquetas
Formações linfáticas  originam linfócitos
Sistema retículo endotelial (Destruição)
Fígado
Baço
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 Evolução da Hematopoese
 Hematopoese intra-uterina
 1.  Hematopoese heterotípica
# Ocorre até o 2 mês de vida embrionária
# Origina-se no mesênquima primitivo e desenvolve-se no saco vitelino
 # Formam-se os megaloblastos (células grandes e ovais)
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2.Hematopoese Normotípica
Compreende 2 fases:
 
I)  Fase hepática: Com a regressão do saco vitelínico, o fígado assume a função (2 até o 7 mês de vida fetal):
# Surge então os HEMOCITOBLASTOS, que darão origem aos seguintes elementos mielóides:
a) Elementos da série eritroblática (elementos hemoglobínicos definitivos)
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b) Elementos das séries granulocíticas e megacariócíticas (até então inexistentes)
II) Fase fetal: Ocorre a partir do 4 mês do feto até o nascimento. Neste período entram em função hematopoética :
# Baço = último mês de vida uterina (função linfopoética)
# Medula Óssea = 7 mês de vida uterina 
(função eritrogranilotrombocitipoiético)
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Hematopoese extra-uterina
 # Medula Óssea integralmente ativa.
 # Todos os ossos da 1ª infância (3 anos) contêm medula vermelha (hematopoiética).
 # Após 3 anos, a medula vermelha torna-se adiposa e chama-se medula amarela.
 
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# Adultos apresentam medula vermelha nos seguintes ossos: esterno;
clavículas; costelas; ossos do crânio; ossos chatos da pelve; vértebras; extremidades superiores do fêmur e do úmero.
 
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# Após os 60 anos metade das costelas e do esterno contém medula adiposa
 
 # As células sangüíneas tem vida curta: os glóbulos vermelhos tem uma vida média de 120 dias, os glóbulos brancos vivem em média 1 semana, as plaquetas 9 dias. Há portanto permanentemente células morrendo, sendo destruídas ou eliminadas e substituídas por novas células normais.
 
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Medula Óssea
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Mielobiopsia
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HEMOGLOBINA
 # Possui estruturas quaternárias.
 # Contém 4 cadeias de proteínas globulares ( 2  e 2 ).
  # Cada cadeia polipeptídica contém 4 grupamentos heme (com um anel de porfirina com um átomo de ferro no centro).
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Diagrama da Hb
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Molécula da Hb
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Anel Porfirínico
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 O2 e CO2 são transportados entre os pulmões e os tecidos pelo sangue.
 Há uma relação recíproca entre a afinidade da hemoglobina por O2 e CO2.
Transporte de Gases
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 Níveis altos de O2 nos pulmões ajuda a liberar o CO2 que deve ser expirado
 Niveis altos de CO2 em outros tecidos ajuda a liberar o O2 para seu uso.
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Importância de um transportador de O2
 
# O O2 não é suficientemente solúvel no plasma para atender as necessidades do corpo.
# Normalmente para cada litro de plasma temos dissolvidos apenas 2,3 ml de O2.
# Já com a Hb, para cada litro de sangue é possível transportar 200 ml de O2.
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 Caso não existisse a hemoglobina, o sangue teria que circular muito mais rápido para fornecer a mesma quantidade de O2 e causaria assim alguns transtornos tais como:
 
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a) o fluxo seria muito turbulento existiria mais atrito
b) haveria sangramento descontrolado após ferimentos
c) o sangue nos pulmões não teria tempo suficiente para captar O2.
 
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Talassemia
 
É uma deficiência caracterizada pela redução da hemoglobina que o corpo produz.
Sintomas: Palidez, crescimento retardado e baço aumentado.
Existem dois tipos de talassemias:
 
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 Talassemia minor: 
 O indivíduo produz 2 cadeias alfa e uma beta, não ocorrem grandes problemas, pois a cadeia beta que falta é superada por uma maior atividade da cadeia beta já existente.
 
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 Talassemia major: 
 O indivíduo não produz as cadeias betas desestruturando assim a hemoglobina e deformando o eritrócito, o qual será destruído ao passar pelo baço.
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 Recém-nascidos não se prejudicam com essa talassemia da mãe, pois eles possuem a HbF, mas depois dos 6 meses de vida começam a ficar doentes.
 Essas crianças geralmente se tornam muito anêmicas (Hb=8g/dl).
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Tratamento da talassemia major:
 
1°) Transfusão de glóbulos vermelhos:
 Com o objetivo de:
a) Corrigir a anemia e garantir que os tecidos recebam uma quantidade normal de O2.
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b) Para deixar a medula óssea descansar, de maneira que seus ossos possam se desenvolver normalmente.
c) Para diminuir ou impedir o aumento do tamanho do baço e evitar a esplenomegalia.
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2°) Esplenectomia:
 Quando o baço se torna muito ativo e começa a destruir os glóbulos vermelhos, as transfusões se tornam cada vez menos eficazes.
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3°) Tratamento com desferal:
 Cada mL de glóbulos vermelhos transfundidos transporta 1 mg de ferro para o corpo. 
 Com transfusões constantes o pct tem que retirar o excesso de ferro em seu organismo para que isso ocorra ele precisa tomar uma droga denominada Deferoxamina(desferal).
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4°) Transplante de medula:
 A medula óssea de um talassêmico não é capaz de produzir uma quantidade de glóbulos vermelhos normais.
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 Anemia Falciforme:
 É uma doença genética e hereditária, causada pela anormalidade de hemoglobinas, os glóbulos vermelhos se tornam deformados obstruindo a passagem da circulação sanguínea em pequenas áreas.
 
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Manifestações:
- Vasos oclusivos(dolorosos)
-  Infecções e febre
-  Incapacidade de concentrar urina (as pequenas oclusões impedem os rins de funcionarem perfeitamente)
     
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- AVE
- Sequestração esplênica(grande quantidade de sangue é retida no baço)
- Atraso na maturação físíca
-  Icterícia: é causada pelo aumento dos níveis sanguíneos de bilirrubina (produto resultante da quebra da hemoglobina)
- Problemas nos ossos e articulações 
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Metabolismo da Bilirrubina
# Quando o heme é degradado, ocorre a liberação de monóxido de carbono e ferro
 
# Estes dois compostos resultam num pigmento denominado: BILIVERDINA
 
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# Esta sofre uma redução passando a se chamar: BILIRRUBINA.
 
# Esta bilirrubina é dita insolúvel.
 
# A albumina carrea esta BI até ao hepatócito.
 
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# A BI é ligada a ptns denominadas: ligandinas Y e Z
 
# As ligandinas levam a BI até o retículo endoplasmático onde a mesma é solubilizada pela enzima UDP- glicuronil transferase.
 
# O ácido glicurônico se liga na BI finalizando a solubilização
 
# A BI agora é denominada: BD.
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# O ácido glicurônico se liga na BI finalizando a solubilização
 
# A BI agora é denominada: BD.
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# A BD chega ao intestino delgado e parte destas BD se desconjugam.
 
# As enzimas responsáveis por estas desconjugações são: glicuronidases bacterianas.
 
 
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# A BD que não se desconjugou segue para o intestino grosso e são eliminadas pelas fezes: estercobilina ou urobilinogênio fecal.
 # A BD que foi que foi desconjugada, volta para o fígado e se reconjuga.
 
# Esta segue pelos rins e são eliminadas na forma de urobilinogênio urinário.
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Comentários Clínicos
 PRODUÇÃO EXCESSIVA :   
  Anemias hemolíticas (hereditárias e adquiridas), reabsorção  extravascular, eritropoiese ineficaz.  
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ALTERAÇÕES DA  CAPTAÇÃO :
 
 Síndrome de Gilbert, drogas, acidose metabólica e estados  carenciais com hipoalbuminemia. 
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 ALTERAÇÃO DA  CONJUGAÇÃO:
   Síndrome de Crigler-Najjar (tipos 1 e 2: deficiência da  atividade da glicuronil transferase total e parcial,  respectivamente). 
 Inibição da glicuronil transferase por  fármacos, especialmente em recém nascidos. 
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ALTERAÇÕES DA  EXCREÇÃO:
  Síndrome de Dubin-Johnson, síndrome de Rotor, colestase  intra-hepática recorrente benigna, icterícia recorrente da  gravidez, colestase por fármacos, icterícia pós-operatória,  quadros de comprometimento da função hepática, como  hepatites e cirrose. 
 
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OBSTRUÇÕES DAS  VIAS BILIARES:
 Lesões parciais ou completas dos ductos biliares por  estenose, cálculos ou tumores. 
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Coagulação Sanguínea
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 A coagulação sanguínea, em condições normais, acontece sempre que um vaso se rompe e ocorre o sangramento, formando-se assim um coágulo dentro de poucos minutos  no local da ruptura, fazendo-se cessar esse sangramento.
Visão Geral
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 Essa coagulação é responsável por diversas reações químicas, envolvendo principalmente um grupo específico de proteínas plasmáticas, chamadas de fatores de coagulação.
 
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 Sempre que ocorre o rompimento de um vaso, ocorre hemostasia pela atuação de várias sequências que irão conter esse sangramento. Estas atuações são:
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- espasmo vascular
- tampão plaquetário
coagulação do sangue
crescimento de tecido fibroso na região do coágulo com o intuito de fechar o vaso de modo permanente. 
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Hemostasia Primária
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Fatores
da Coagulação
I (fibrinogênio)
II (protrombina)
III (tromboplastina ou fator tissular)
IV (cálcio)
V (proacelerina)
VII (fator estável ou pró-convertina)
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VIII (fator anti-hemofílico)
IX (fator de Christmas)
X (fator de Stuart)
XI (fator antecedente tromboplastina plasmática)
XII (fator de Hageman)
XIII (fator estabilizante da fibrina)
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Substâncias Plaquetárias
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 Com um processo bastante complexo, a coagulação sanguínea pode acontecer por via intrínseca, que ocorre no interior dos vasos sanguíneos, ou por via extrínseca, quando o sangue extravasa dos vasos para os tecidos conjuntivos.
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 O processo por via intrínseca inicia-se quando o sangue entra em contato com regiões da parede do vaso com alguma lesão. 
 Suas reações ativam o fator X que, na presença dos fosfolípides liberados pelas plaquetas e de cálcio, catalisa a transformação de protombina em trombina, que catalisará a conversão do fibriogênio em fibrina.
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 Por via extrínseca a tromboplastina é lançada pelos tecidos lesados e, junto com o fator VII e o cálcio, ativa o fator X que, catalisando a transformação da protombina em trombina. 
 A última etapa do processo é idêntica ao que ocorre por via intrínseca.
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Hemostasia Secundária
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Fibrinólise
A fibrinólise é o processo através do qual um coágulo de fibrina (produto da coagulação do sangue) é destruído. 
A fibrina é degradada pela plasmina levando à produção de fragmentos circulantes que são depois destruídas por outras proteinases ou pelo fígado. 
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 Existe uma proteína inativa de origem hepática (plasminogênio) que quando ativado em plasmina é capaz de quebrar a fibrina em produtos da sua degradação (PDF). 
 Os ativadores do plasminogênio constituem fator XII ativo, uroquinases e fator tecidual do plasminogênio (TPA) presente no endotélio vascular. 
 A plasmina é uma enzima proteolítica que quebra a fibrina e o fibrinogênio.