PARTO-ESTUDO CLINICO E ASSISTENCIA

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arto. Estudo 
clínico e assistência 
A.A dilatação e a expulsäo 
Estudo clinico 
Assistência ao parto 
B.0 secundamento 
Fisiologia 
Clínica 
Assisténcia 
C. Assistencia ao recém-nascido na sala de parto 
201 
A. A DILATAÇÃO E A EXPULSAO 
deflagraçäo 
do parto (dolores praepara 
atividade 
uterina, 
encetada 
desde o início da Å 
nhez, se 
mantém 
reduzida até 30 semanas, f Pre. 
sobretudo, 
limitada a pequenas áreas da 
Ultrapassada 
essa epoca, var crescendo paulat. 
ESTUDO CLÍNICO 
Clinicamente, o estudo do parto analisa tres la- 
Ses principais (dilatação, expulsio, 
secundanmento), 
precedidas de estádio preliminar, o periodo premu 
nitorio (pré-parto). Há tendência a considerar um 
drtperiodo, que compreenderia a hora imediata 36 semanas, 
resultante do 
ncremento, na intenc: 
a sanda da placenta, pelo ser fase de riscos imanen- 
tes geralmente ignorada pelo obstetra. O conjunto 
desses episódios constitui os fenômenos passivos do 
parto, que se completam com a análise dos movi 
chtos 
executados pelo feto, na sua penetração 
combinado ao apagamento, que auncla a incorpo. 
mente e é o aumento gradual, 
especialmente 
si-
te após 
dade e na frequencia, 
das contrações de Bra 
areas 
Braxton- 
Hicks, melhor 
coordenadase envolvendo ira 
cada vez maiores. 
No pré-parto 
acentua-se o amOlecimento do colo 
dvaatraves do canal parturitivo, impulsionado za-se ração a da madurez, cérvice a ao ser segmentO apreciada, nerior, clinicamente, e caracterj. om 
l Candade, fenómenos clinicos e mecânicos o 
amiudamento dos exames vaginais. No amadu 
do parto mantem unidade, completando-se ou se recimento da cervice tem runçao relevante a rela- 
sucedendo em ritmo que a contratilidade uterina, e 
SO ela, comanda. Resumem-se na abertura de dois lúteo, pela decidua epelo cori0. Em todo o decurso 
diatragmas, o cervicossegmentário (colo do útero) da gravidez, atua ainda a relaxina, auxiliando as 
eo vulvofperineal, através dos quais há-de passar o transtormações do tecido de conexao, peculiares ao 
eto. sod o ponto-de-vista clinico, a ampliação do ciclo gestativo, consignadas em muitos sitios anató- 
dialragma cervicossegmentário corresponde ao micos, servindo também de mediador da dilatação 
primeiro periodo do parto (fase de dilatação), e a cervical e das alteraçoes histologicas coincidentes 
passagem do feto pelo diafragnma vulvoperineal ao com o amadurecimento progressivo do colo, e que 
Segurndo periodo jase de expulsao). 
Os autores latinos não englobam, de ordinário, las prostaglandinas. 
sob a epigrate de parto, a expulsão dos anexos fetais 
(placenta e páreas), que constitui o secundamento abaixamento do colo, posto que o parto só princi- 
(dequitadura, delivramento, ou dequitação); noS pia com essa porção da matriz locada no centro do 
livros de lingua inglesa, porem, as tases clinicas do 
parto, divididas em 1., 2.°e 3.° periodo, abrangem-
no. Apos o secundamento (ou 3.°periodo), costuma- 
se nomear 4.° periodo a primeira hora do pós-parto, 
assim individualizada, como anteriormente reterido, a basto, no final da prenhez. Em comum possuem 
pelo estar carregada de riscos para a paciente. 
pelas contrações uterinas (mecanisnio do parto). 
xina, polipeptidio hormonal produzido pelo corpo 
se não distinguem das induzidas artificialmente pe-
Dá-se importância também à orientação e ao 
eixo vaginal, depois ou contemporaneamente a sua 
descida em relação à fenda vulvar. 
O falso trabalho de parto e as contraçõesdoloro 
sas do pré-parto são quadros clínicos encontrados 
as metrossistoles, de ritmo irregular e sem coorde 
nação, que pelo não produzirem modifica_ðes do 
colo, servem ao diagnóstico diferencial do verda 
deiro trabalho. E assim difícil, e mesmo impossivel. 
Período premunitório (pré-parto) 
Eoperíodo premunitório caracterizado, precipu- muitas vezes, surpreender o exato momento do n 
amente, pela descida do fundo uterino. Situada nas cio do parto, que poderá começar de forma grauu vizinhanças do apéndice xifoide, a cúpula do útero 
gravidado baixa de 2 a4 cm, condicionando maior 
amplitude à ventilaço pulmonar, dilicultada, ate t0 ou ao início do trabalho, quando as contraçoes esse momento, pela compressão diafragmåtica. 
A adaptação do polo proximal do leto ao estrel dilatação progressiva do colo. to superior traz consigo, no entanto, a incidéncia 
de dores lombares, 0 estiramento das articulações 
da cintura pelvina, e transtornos circulatórios de-
correntes dos novos contatos, Fxageram-se as se 
crecões das glândulas cervicaiS, COm e galo ueC co do inicio real do parto nem sempre sera est muco, por vezes mesclado de sangue; cneurd-se a ecido tacilmente. Há-de se considerar o traba norcão vaginal do colo; inicia-se a percCpgao, po parturiente como sindrome: os elementos vezes dolorosa, das metrossistoles intermentes lo compõem não têm, isoladamente, valor absolut útero, com espaços que se vao amuan , somente o conjunto deles, fiador da precisao. 
al, quase insensivel. 
Ha quem chame fase latente ao final do pre- par 
uterias, embora ritmicas, não determinam aina" 
Diagnóstico do trabalho de parto 
E fato comprovado pela clinica que o diagnos 
ão intensificando, a prenunciarem torma esquemática podem ser considerados:
202 
1. Contraçöes dolorosas, ríticas (no minimo 
duas em 10 minutos)% que se estendem a todo o ute 
roe tém duraçào de 50 a 60 segundos. Doze con 
As dolores praeparantes do periodo premuni- 
tório sucedem-se as dolores presagiantes da lase de 
dilatação, quando o trabalho de parto desencade 
troes por hora (2/10 minutos) é sinal valioso de ado se exibe at� aos profanos. Durante o primeiro 
periodo abre-se o diafragma cervicossegmentário 
olo apagado, nas primiparas, e dilatado para e se forma o canal do parto, isto é, a continuida- 
: nas multiparas semiapagadoe com 3 cm de de do trajeto uterovaginal, com dois fenómenos a 
predominar: o apagamento do colo, ou desapare- 
Cimento do espaço cervical, incorporação dele à 
cavidade uterina, e a dilatação da cérvice, ao fim 
da qual as suas bordas limitantes ficam reduzidas 
a simples relevos, aplicados às paredes vaginais. 
São, pois, fenômenos distintos o apagamento e a 
dilatação, que, nas primiparas, se processam nessa 
ordem sucessiva (Figura 2). Nas multiparas, Ocorre 
a simultaneidade dos dois: o colo se desmancha em 
trabalho de parto verdadeiro ou iminente. 
dilataçào. 
3. Formação da bolsa-das-águas 
4. Perda do tampäo mucoso, denunciando o apa- 
gamento do colo. S�o subsidios diagnósticos a se- 
rem discutidos adiante. 
- Fase de dilatação 
(ou primeiro período) 
sincronismo com a dilatação. O orificio externo do 
Inicia-se a fase de dilatação com as contraçoes colo vai se ampliando, a pouco e pouco, de mod0 uterinas dolorosas, que começam de modificar ati- a criar espaço onde irá se coletar o liquido amnio- vamente a cervice, e termina quando a sua amplia- tico, tumefazendo as membranas ovulares (amnio ão esta completa (10 cm). 
Cerca de 70% das parturientes reterem a dor da o polo inferior do ovo. Insinua-se ela, a principi0, contraçao uterina no hipogástrio, 20% na região sa- 
crae 10% em ambos os lugares. Durante o primeiro te a onda contratural, mantém-se tensa no momen periodo abre-se o diatragma cervicossegmentário e to da contração, relaxando-se nos intervalos. Ao se tormao canal do parto, isto e, a continuidade do iniciar-se o primeiro periodo, toma cotato cada 
trajeto uterovaginal. 
Dilata-se o colo graças ao efeito de tração dasfi 
bras longitudinais do corpo, que se encurta durante 
e cório), descoladas do istmo. E a bolsa-das-águas, 
pelo oriticio interno do colo, a cujos lábios transmi- 
Vez mais direto com a cérvice, e, à semelhança de 
cone, interpõe-se-lhe entre as bordas. 
A rotura (amniotomia), com evasão parcial do 
as contracóes uterinas e de outros fatores conver conteúdo liquido do ovo, dá-se, s0% dos casos ne 
gentes (bolsa-das-águase apresentação) (Figura 1). final da dilatação ou no inícioda expulsao. 
Figura 1 A dilatação do colo. Representou-se, esque 
maticamente, a Convergenclà dos atores que a con- 
(ICIonam: tracionamento do segmento interior e do 
rolo pela contração do corpo do útero, açao direta da Figura 2 Oapagamento e a dilatação do colo. A, B, C 
7entação, recoberta ou nao pela bolsa-das-aguas. &D, na primipara. E, k,G&H, na multipara. 
No tocante à cronologia, sao as roturas amneas 
consideradas prematuras quando ausente o traba 
no de parto; precoces em se dando no inicto do 
parto; oportunas quando ocorrem ao final da dila-
tação e tardias quando sobrevem concomitantes a 
expulsão do feto, que, em nascendo envolto pelas 
membranas, recebe o epiteto concepto empellcacdo 
Podem ainda, consoante à rotura, receber a classi- 
caçao de espontàneas, quando se dão sem envo 
Vimento médico; provocadas ou artificiais, quando 
decorrem da ação direta do parteiro (através do 
dedo ou instrumentos), e intempestivas, quando 
acarreta prolapsos, procidências ou escape quase 
total do liquido amniótico. 
A rotura das membranas que ocorre no parto 
pode ser atribuida ao enfraquecimento generali- 
Zado, atuando as contrações uterinas e o repetido 
estiramento. 
Figura 3A expulsão. 
Fase de expulsão 
(ou segundo periodo) 
Len eçoquandea dilatação está completa nal do parto, Cumprindo os tempos preliminares do 
ese encerra com a saida do feto. Caracteriza-se. 
mecanismo de expulsao; passa a pressionar o peri 
fundamentalmente, pela assoCiaçao sincronica, as do reto, elimina-lhe o conteúdo Ocasional e turges- 
undamentalmente, pela associação sincrônica, às neo, que se aeixa distender, encosta-se às paredes 
metrossistoles, da força contrátil do diafragma e da 
parede abdominal, cujas formaçöes musculoapo 
neuroticas, ao se retesarem, formam cinta muscular er Jaeces et urtnas nascimur (o nascimento se dá 
poderosa a comprimir o útero de cima para baixo e 
de diante para trás. 
Sinala-se, no curso do segundo período, a suces 
são das contrações uterinas, cada vez mais inten- 
sas e frequentes, com intervalos progressivamente 
menores, até adquirirem o aspeto subintrante de caente pelo cordão umbilical. Dá-se a elimi 
5contrações em cada 10 minutos. Por efeito das do do iquido amnico remanescente na cavidade 
metrossistoles, é o feto propelido através do canal , mesclado a quantidade pequena de sangue. 
do parto, franqueia o colo dilatado, e passa a dis-Onda das soluções de continuidade havidas. 
tender lenta e progressivamente a parede inferior do diafragma vulvoperineal, depois de palmilhar tis na CIcatriz umbilical. A parturiente, exaus 
a vagina (Figura 3). São movimentos de reptação, de vaivém, que a apresentaçao descreve ao impulso compensadora de ter-se tanto aforçurade 
assim das metrossistoles como da musculatura do 
abdome. Ao omprimir as paredes vaginais, o reto cico, a despeito da coexistència de contra 
ea bexiga, o polo inferior do leto provoca, por via 
reflexa, o aparecimento das contraçoes voluntárias equencia apesar de indolores. 
da prensa abdominal. Origina-se então a "vontade 
de espremer, os puxos, movimentos enérgicos da Duração normal do parede do ventre, semelhanles aos suscitados pela 
evacuação ou micção penosas. 
Devem estar presentes, e somados, Os dois fae 
tores: sístole involuntária do útero e contração vo 
luntária da prensa abdominal, para maior eficien 
cia do período expulsivo. A parturiente imobiliza 
o tórax, firmando os braços em pontos de apoio no 
to: susta a respiração, abaixa o uallg respectivamente, 50 e 20 minutos. 
ce o ano. Flui também urina, aos jatos, pelo meato. 
entre fezes e urina). 
Em pouco, a vulva se entreabre, dilata-se lenta- 
mente, e se deixa penetrar pela apresentação, co- 
fada ou não; ao cabo de penoso at� desprende-se 
o feto do claustro materno, ao qual ticar� liga�o 
O ütero se retrai, logo a seguir, ficando o seu 
ta pelos estorços despendidos, passa por lapso 
relaxamento geral sobrevém, é a fase de repou 
terias, que persistem com a mesma intensidade 
trabalho de parto 
A lase latente dura em média 20 horas nas hiparas e 14 horas nas multiparas. O parto mente dito (fase ativa) tem o periodo de 
se completando enm cerca de 12 horas, T primi- 
dilataçlu 
paras, e de 7 horas nas multíparas; a expulsa 
nos movimentos expiratorios Violentos, executan- 
do forte contração da musculatura abdominal. Por 
efeito de tal estorç0, desce a apresentação pelo ca- 
Vla, empregando assistència ativa a arturt 
Sao, descrita a seguir, a maioria dos partos nor 
To 
Via 
Ocorre dentro de seis horas. 
ASSISTENCIAAO PARTO TOQUE VAGINAL. F o toque vaginal uni ou 
bidigital. Para cfetuá-lo c jamais dispensando 
Os cuidados prévios de antissepsia e de assepsia, da 
desaconselhavel a assistència ao parto em do 
micilio. pelo ser aleatoria. cheia de riscos imanentes região vulvoperineal e das maos do partc incapaz de preencher. por talta de recursos ime 
diatos, os ODevos dAsicos da Obstetrícia: amparar, introduzem-se na vagina os dedos indicador e 
com razoavel segurança, o binómio materno-fetal. 
A CSpera resignadk e fatalista do parto vaginal esterilizada ou sabão líquido. O exame procurara pöde ser derrogada com o desenvolvimento da explorar sucessivamente: o colo (apaganiento, ua tisiopatologa da contraçao uterina que permitiu tação, orientação e consist�ncia), a bolsa-aas-aguas governa-lo, encurtar-ihe as tases, monitorá-lo, in- e a apresentação (posição, variedade, altura e Pro- duzi-lo: medante aperteiçoamento da anestesiolo- porcionalidade à bacia, demais de outras minuen gia. tornando-o indolor e, por meio dos préstimos cias como a flexão e o assinclitismo). da operaçao cesarana, cristalizada em técnica de 
simplicidade extrema e resultados insuperáveis. 
A velha arte dos partos transfigurou-se, e tendo- 
se despojado da operatoria de arrancamento, seu arredondado e liso, onde se percebem as suturas e 
outrora campo unico, limitou os atos extrativos, tontanelas. 
disciplinou-os e deu-Ihes suavidade. Non vis sed 
arte (a arte em detrimento da força). 
Mais de cinco milenios decorrem até que a outros, as suturas não são percebidas como espago 
Obstetricia moderna pudesse sublimar-se no que membranoso mas se exibem como cristas OSseas, e, 
hoje e na mulher civilizada: a proteç�o integral à das fontanelas, apenas a bregmatica tem essas ca-
grávida e a seu concepto, em todo o ciclo gestatório racteristicas de espaço membranoso, sentindo-se na assist�ncia ao parto. 
corretamente enluvadas afastam-se as nintas e 
dio, ou apenas o primeiro, untados em vaselina 
Ao toque, as diversas partes fetais tém caracte 
res especificos que lhes permitem a identificação. A 
apresentação cefalica mostra-se como corpo duro, 
No decurso do trabalho parturiente, os ossos da 
abóbada craniana se sobrepõem, uns acavalando os 
o làmbda como superficie angular. São fenómenos 
plásticos, fisiológicos, de redução de diámetros, 
favorecendo a acomodação e a migração do polo 
cefálico. 
Assistência à dilatação 
CUIDADOs INICIAIS. Serão dispensados à 
parturiente cuidados imediatos, higiene corporal e padapela região fetal que se apresenta, até encontrar 
será fornecido vestuário apropriado. 
Nopassado, recomendava-se tricoxisma do mon- 
te de Vénos e da genitália externa, bem como enema guida, procura reconhecer o ponto de referência fe-
intestinal. A tricotomia era ultimada a fim de redu-
O dedo explorador há-de percorrer a area ocu 
linha de orientação, que varia com o caso: sutura 
Sagital, nas apresentaçÕes de cabeça tletida. Em se- 
tal que nas cefälicas fletidas é o lámbda ou pequena 
ir-se a incidencia de infecções na episiotomia, bem jontanela. Aos mais jovens que iniciam o noviciado 
como para facilitar a episiorrafia e propiciar melhor 
higiene no pós-parto. Pelo näo haver aumento da 
morbidade nas pacientes não submetidas a este pro 
cedimento, recomendamos que ele apenas seja reali- 
Zado consoante solicitação da parturiente. 
Da mesma forma, enteroclisma que era reali- 
Zado paradiminuir o risco de intecção perineale tes e sem apuro tecnico são traumatizantes para os 
neonatal, demais de exercer efeito benéfico junto tecidos maternos, provocam edema da cérvice e 
as contrações uterinas e à descida do feto pelo des- 
ladeiro pelvino, mostrou ser incapaz de diminuir 
a incidéncia de infecções maternas ou fetais, alem mentos, Juntamente com a dilatação cervical, que 
de propiciar desconforto às pacientes e onerar a as importa acompanhar na evolução do parto, é a 
SIstencia médica prestada, só devendo ser realizada altura da apresentaçao. Nas primiparas, ao inicio 
yudndo acertada previamente com a paciente. 
econhecemos que a preseça de um acompa: 
nnante a escolha da parturiente, a segui-la durante Nas multiparas, a insinuação só se fará no fim da di- 
o trabalho de parto, o parto e o puerpério, durante lataçao Ou no começo da expulsão, permanecendo 
da sua estada na Maternidade, oferece, demais de a apresentaçao, durante a maior parte do trabalho, 
CIemento alentador, conforto psíquico, segurança ald. A apresentaçao esta baixa, quando, após ter so- 
D lo para contribuir na assistencia ao parto, 
evem as Maternidades se adequar fisica e logistl- roposterior da bacia), toma contato conmo perineo, 
ente para a recepção deste acompannante, com 0 que ocorrera no periodo de expulsão (Figura 4). 
raç�o de protocolos que 
discriminem a atua- 
desta novel figura na assistencia ao parto. 
obstetrico, serve de alento a sentença: os dedos, com 
o hábito, se alongam. Outrossim, o nunmero de to 
ques deve ser reduzido ao minimo necessário, di- 
ficil estatuir regras para todos os casos. A evolução 
clínica da parturição ditará a conduta dos exames 
vaginais e os intervalos entre eles. Toques frequen- 
propiciam a infecção ovular e da genitália. 
ALTURA DA APRESENTAÇÃO. Um dos ele- 
do trabalho, está a apresentação ao nivel das espi- 
nhas ciáticas (nivel "0") e diz-se que está insinuada. 
frido a rotação interna (sutura sagital no eixo ante- 
Após o toque, retirados os dedos, é sempre de 
bom alvitre verificar as secreções que tingem a luva 
INS 
BAIXA 
Figura 4 A altura da apresentação. A primeira cabeça não está insinuada (alta), a segunda esta insinuada e a 
terceira é considerada baixa (Redesenhado de Greentill, . R Obstetrics, 13. ed, Philadelphia, Saurders, Igeo. 
nas extremidades digitais, porquanto aí poderemos á ocorrer nas cardiopatas, por exemplo). A luz da 
surpreender liquido meconial ou sangue com odor evid�ncia atual, a rotura artificial n�o deve ser rea 
diverso, que permitirá o diagnóstico do sofrimento lizada de rotina, vez que a amniotomia isolada nao 
tetal, de sindromes hemorrágicas, ou de infecção. 
BOLSA-DAS-AGUAS. Pelo geral é fácil diag: de lentamente, bem como aumentou a incidéncia 
nosticar a rotura das membranas. A gestante, nesse de cesariana e de cardiotocografia anormal. 
caso, apercebe-se da perda líquida pela vagina, e a 
acusa, incisiva, quando surgente antes do inicio do contração uterina, quando a bolsa-das-aguas rete 
trabalho de parto. Empurrando-se a apresentagao, sar-se. Na falta do instrumento próprio (amnioto levemente, para cima, durante o toque Jorra o mo), serve um dos ramos da pinça de Pozzi, que quor amni nas amniorrexes consumadas, Se estive se introduz cuidadosamente protegido pelo dedo e 
rem intactas as membranas, ele se acunuta cit deve romper o saco âmnico o mais altamente pOss essas e o polo fetal, mais tensas durante as contra- 
çoes uterinas. Pelo tato é possivel distinguir a su- 
perficie do couro cabeludo ou as pregas genitais (na 
apresentação pélvica), da superticie lisa das mem- 
branas. As dificuldades despontam se é ela chata,pressionando o fundo do útero ou imobilizande 
diretamente aplicada contra a apresentação ou pre- polo apresentado, enquanto o dedo permanee 
sente a bossa serossanguinea. Há-de certilicar-se o u o orilicio da rotura, para impedir o detu 
obstetra da integridade das páreas, examinando-as precipitado do líquido àmnico, a carrear, em alude: 
durante as metrossistoles, antes de praticar a am- Cordio ou membros do feto. 
niotomia, sobretudo a instrumental, causadora de 
se mostrou etetiva para acelerar o parto que progri 
Indicada a amniotomia, far-se-á ela durante a 
vel sobretudo quando houver bolsa volumosa, muir 
to tensa, ou estiver a apresentação móvel. acima du 
estreito superior. Nessa oportunidade é útil tixá-la. 
O liquido åmnico que escoa deve ser conven 
lemente examinado. Tinto de mecônio, esverdea 
ien 
incidentais tocotraumatismos do concepto. 
E nossa opinião contraria a generalizaçao da ndica solrimento do feto, presente ou já havido. 
amniotomia. A rotura das membranas deve ser 
realizada apenas quando houver alguma ndica- agao dos batimentos cardíacos do feto (bct) P 
ção formal: necessidade de ultimar-se o parto, nas Cedimento indispensável para apreciar-Ihe a vitu distocias funcionais, em se querendo avaliar o lí- 
quido amniótico e a variedade de posiçao (quando coração constituem a única manifestação Ca não se consegue laze-lo estando a bolsa íntegra) 
ou programando-se parto operatôrio (como deve- 
VITABILIDADE DO cONCEPTO. E a aus 
lidade durante o trabalho de parto. Os ruidos 
objetiva de funcionamento do aparelho cir 
ório 
ti do concepto; vigiando-os, será possível diag 
06 
Smento, e instituir as medidas pertinentes 1.000 ml (ou I U em 500 ml) e da soluça0 adminis 
(Capitulo 43). 
trarmos 10 gotas (1/2 ml) por minuto, estaremos 
ente, para a percepção e a contagem dando I mU/min, i.é, I U de pertusão. 
das revoluçòes cardiacas do concepto, empregava Se o estetoscopio de Pinard, atualmente em desuso, com I mU/min, passando-se, decorrido agu c substituido pelo sonar-doppler, e a ausculta será fei- 
ta. na tase de dilatação, 30 segundos após o término gotas) e até 8 mU/min (80 gotas), não se justiican- da contração, a cada 30 minutos. Na pausa inter contratil, o numero de ruídos mantém-se, as mais vezes, entre 110 a 160 bpm, em média 140 bpm ALIMENTAÇAO. Deve a paciente durante Pre-natal ser orientada a perceber a sintomatologia servação atenta da perfusão, repetindo-se perio clinica da chegada do trabalho de parto. Pelo geral, as dolores praeparantes deveriam sinalar a proxi- midade do parto e a necessidade de ingerir apenas frequência das contrações e sua duração, bem como alimentos leves, devendo-se abster de grandes re- auscultar, cuidadosamente, os bct. A sensibilidade teiçoes. Alcançado o trabalho de parto, os alimen- 
tos sólidos ficam proscritos, pelos riscos inerentes as anestesias em tais condições. Nas gestantes de 
baixo-risco poderá ser permitida a ingestão de pe- 
quenas quantidades de liquidos claros (água, sucos delas permite ajuizar da eficácia da perfusão veno- 
de truta sem polpa e chás), em comum acordo entre sa de ocitocina; impedindo-se elevação superior a o tocologo e o anestesista. Entretanto, àquelas com 4/10 min faz-se, contemporaneamente, a profilaxia maior risco para cesariana (obesas, diabéticas, com do sofrimento do concepto. Pela duraç�o da me- V1a aerea dificil) parece ser o jejum a melhor opção. trossístole avalia-se, indiretamente, a intensidade Havendo necessidade de hidratação (dias quentes, contratural (normal: 50 a 60 segundos). muitas horas de trabalho de parto), usamos solu- 
çoes glicosadas a 5 ou 10%, por via venosa. Não há, duzir pela observação clinica, sem o auxilio do re- todavia, evidéncia que suporte o jejum universal gisto gráfico da pressão amniótica. Será rastreada, nas parturientes. 
DEAMBULAÇAO. A parturiente poderá lo- e de frequência irregular. Nunca será demasia lem- 
comover-se durante o periodo de dilatação, até a brar o preceito de Greenhill em se tratando de oci- rotura das membranas, e desde que não esteja sob tócico: "é substância mais perigosa que a dinamite. analgotocia. Depois, será mais prudente permane 
cer no leito, em decubito lateral, para melhoria das utilizada preferentemente pela via intramuscular, contrações uterinas e da oxigenação fetal. 
CATETERISMOVESICAL. Impossível a mic- horas. Ao revés do que se pensava, torna-se maior a 
ção espontânea e se houver presunçao de bexiga depressa0 do recém-nascido quando o medicamen- 
repleta. Naão esquecer os rigores da assepsia e da an- to é empregado distante do nascimento. Vale dizer tissepsia (perigo de infecção ascendente). A bexiga sao menores as repercussões ominosas n0 neonato, cheia, sobre ser a causa de dor aumentada duran- se a administração da meperidina for efetuada nas te as contrações, ocasiona distocias e dificuldades duas ültimas horas que antecedem o final do parto. várias durante os atos operatórios e no decurso do De um ou de outro modo, não perturbam metabo- parto espontáneo. 
FAIXAS ABDOMINAIS. São benfazejas quan- foi grande a dose do fármaco utilizado, possa haver do é necessário corrigir posiçoes uterinas anoma- comprometimento na tunção respiratória. las; nas multiparas, em maior numero, fica a matriz, 
frequentemente desviada para Os lados, a provocar dora na contratilidade uterina, pode, ao contrário, a lalta de convergéncia entre o seu eixo longitudinal coordena-la, pela sedação que determina. 
co canal da parturiçao. 
OCITOCINA. Conquanto acelere o trabalho de PERIDURAL (BCRP). Consiste na injeção de opioi- parto, aumentando a intensidade e a lrequenca das de subaracnöideo e a passagem de cateter peridural contrações uterinas, seu uso deve ser limitado aos no mesmo procedimento e de preferência através 
casos em que está hipoativa a dinamica da matriz. de uma única punção (técnica conhecida como São recomendações do Centro Latino-Americano de agulha através de agulha ou coaxial) (Figura 5). Pelo 
Perinatologia e Desenvolvimento Humano que visam geral inicia-se com 4-5 cm de dilatação. O BCRP 
a preservara vitabilidade fetal durante o parto. 
A perfusão venosa é a única de ser utilizada. se ea duração do bloqueio por intermédio do cateter diluirmos 2 U de ocitocina, ou seja, 2.000 mu em peridural. A adição de pequeno volume de bupiva- 
Qualquer perfusão venosa há-de ser iniciada 
po, e se necessário, para 2 mU/min (20 gotas), 4 (40 
do, por imprudentes, doses maiores. 
A resposta do útero å ocitocina, no periodo de 
dilatação, é quase imediata. Nunca será supérfluo 
insistir sobre a necessidade imprescindivel de ob-
dicamente a contagem do gotejo, a variar constan- 
temente; é imperioso averiguar, repetidamente, a 
da matriz varia muito, individualmente. 
Na impossibilidade de registar a pressão amni 
ótica pode-se interir da contratilidade, anotando o 
numero e a duração das contrações. A frequência 
A coordenação é o elemento mais dificil de de- 
contudo, a incoordenação, pelas contrações curtas 
MEPERIDINA. A meperidina ou petidina é 
na dose de 50 mg, espaçada de, no minimo, duas 
licamente o nascituro, conquanto, nos casos em que 
A meperidina, que nåo tem qualquer ação inibr 
BLOQUEIO COMBINADO RAQUIDIANO- 
reúne o início rápido da raquidiana com a extensão 
T8 
9 
Difusao ascendente 
(paclente deltada) 
10 (Possivel vin aferente 
companhando os vasos ovarlanos 
2 
Anestesla Anestes 
raqulane perldural 
ombar 
$1 
Mùsculo 
elevador 
do Nervos 
splancnico-pélvicos 
ano 
Difusao descendente 
gina (paciente sentada) 
Nervo pudendo 
Anestesia raqulana 
Pele 
Anestesia 
local 
perineal 
Anestesla 
Bloquelo 
Paracervical 
Bloquelo 
pudendo epidural sacr 
(ou caudal) 
Figura 5 As vias nervosas da dor, nO parto, e as anestesias de condução. 
caína melhora a qualidade do bloqueio e permite a 
redução do opioide da mistura analgésica raquidia- 
na, mas pode impedir a deambulação. 
Arrolam-se como complicações do BCRP os 
vómitos, prurido, hipotensão, retenção urinaria e o ventar anacronismo, usando, por ocasião da ex periodo expulsivo prolongado, exigindo maior em- 
prego do fórcipe. 
Se no primeiro período a paciente pode assu mir a posição que melhor lhe convier, deambular sentar-se ou recostar-se, o mesmo não parece er 
verdade no segundo período. Tem-se tentado rein 
pulsão, posição sentada, em cadeira obstétrica, ou ate colocando a paciente de cócoras. Nada justiln 0 modismo, que embarga a assistência correta u expulsão, dificultando, ao extremo, o emprego monitorização e da episiotomia. E, de resto, pro rar imitar a assistència ao parto nas sociedades p riente, pelo geral, agitada, experimentando, a maio- m que a mulher paria em posição verticak 
mais tarde nas cadeiras obstétricas o que tanto co denou Mauriceau, o maior parteiro de seu tenp 
Assistência à expulsão 
Ao se iniciar o segundo período, fica a partu- 
ria delas, o desejo de defecar; modifica-se o caráter 
das metrossístoles, que aumentam de frequência 
de intensidade, somando-se-lhes a contração Embora evidências mostrem que os parde cocoras e na água não cursem com maior in 
ce d 
Aria da prensa abdominal. Quando a 
ulacerações perineais, não os recomendamoiente 
Iher se estorça espontaneamente, está a dilatação a 
completar-se e a apresentaçao Se encontra bem pe- 
netrada na escavaçao. Como se originam de mús 
culos estriados da parede do abdome, as contrações d a das cOxas sobre o abdome e abu expulsivas estão, em parte, submetidas a vontade, Dunca 
o que faculta à parturiente, no começo do segundo escancar O0euva ampliar o estreito interio período, poder comanda-las, intensificando-as ou libertaes Operineo e a vulva, vai favorece 
Por ocasião da expulsão deverá ser a p colocada na posição de parir; decübito aohdu dome, as contraçoes ção dos joelhos (Figura 6). E a postura ura de Labori 
comandá-las, intensitiCando-As ou 
libertação do concepto e as intervenções o 
abrandando-as. 
cas vaginais. bstétr 
ouody od 
Figura 6 Posições que modificam a amplitude da bacia. I. Flexão moderada da perna sobre a coxa, e dessa 
SODre o tronco (posiçao de Bonnaire-Bué). Ii. Exagero da flexão que aumenta o diametro anteroposterior do 
estreito interior (posição de Laborie-Duncan). I. Posição de Crouzat-Walcher, que amplia o estreito superior 
sp rado em Lorca, . ratado practico de operaciones obstétricas, Madrid, Cientifico-Médica, 1948) 
AS mesas de parto possuem braçadeiras, nas botão intradérmico na rate mediana, equidistante 
bordas laterais. para apoio das mãos e perneiras da fürcula e do ano, e por ele introduz-se a agulha, 
metalicas, providas de estribos, destinadas à sus- protegida por dois dedos vaginais, no espaço reto- 
tentação dos membros inferiores. vaginal. A zona de incisão da episiotomia deve ser 
A vitabilidade do concepto será acompanhada especificamente anestesiada. 
auscultando-lhe os batimentos cardíacos cada 10 Pelo geralo emprego de 40 a 50 ml de solução 
de lidocaína (xilocaina) a 1% ou de cloridrato de minutos. 
Parturiente em posição, procede-se-lhe a antis procaina (novocaina) tambem a 19%, em cada lado 
sepsia da região perineal (polivinil ou similar); a do perine0, proporciona bloqueio anestésico satis- 
seguir, colocam-se os campos esterilizados de for- fatório com relaxamento do assoalho pélvico. 
ma a isolar, cobrindo-as, todas as partes maternas, 
exceto a vulva. O parteiro preparar-se-å com gorro, se a infiltração anest�sica, proceder-se à aspiração 
máscara (cerrando nariz e boca), avental e luvas es previa a fim de despistar punção acidental de vaso. 
terilizadas. 
A ANESTESIA LOCORREGIONAL. Quando se riodo de dilatação, serve para a anestesia do perio- 
intenciona terminar o parto com bloqueio anestési-
co locorregional é conveniente empregar analgesia A EPISIOTOMIA. A PROTEÇÃO AO PERi 
durante o primeiro período, para fazer elevar oli- NEO. A passagem do feto pelo anel vuvoperineal 
miar da dor (meperidina). 
Inicialmente, procede-se ao bloqueio troncu- 
lar do nervo pudendo interno, na extremidade da mais variadas, a condicionarem frouxidäão do asso- 
espinha ciática; antes da introdução da agulha, é alho pélvico. 
local meticulosamente reparado pelo indicador 
colocado na vagina; só então faz-se a deposiçáo de nao se deve prolongar por tempo excessivo a con- 
10 ml do anestésico. Procede-se identicamente no rapressãosobre o polo apresentado do feto; em 
lado oposto. 
E necessårio infiltrar a melade inlerior da vul 
va, a fascia, por cima dos levantadores do ano, Os cam comprometidos não só os müsculos da região 
proprios levantadores e a cunha perineal. A subs- 
tancia anestésica será distribuída nesa zona, com lare intramuscular. parte fundamental da sustenta 
movimentos de avanço e recuo, rigorOsamente em 
leque, sempre a injetar a soluçao, conforme mos- 
tram as linhas pontilhadas da Figura 7. Pratica-se que tenciona impedir ou minorar o trauma dos 
Salientamos a importància de, antes de iniciar 
BLOQUEIO COMBINADO. Utilizado jä no pe- 
do expulsivo. 
será raramente possivel sem lesar a integridade 
dos tecidos maternos, com lacerações e roturas das 
Na proteçao do perineo, e preceito doninante, 
assim procedendo, evita-se les�o aparente, mas se 
vai delerminar outra, oculta, igualmente grave; fi- 
como o tecido conjuntivo do aparelho intrafascicu-
ção do aparelho genital feminino. 
Eepisiotomia incisão cirurgica vulvoperineal 
209 
Figura 8 A episiotomia em suas principais modalida 
des: mediana (perineotomia) 
e mediolateral. 
Figura 7 A anestesia locorregional do perineo. 
tecidos do canal do parto, favorecendo a descida e neonato. A episiotomia 
mediana eleva o risco de 
liberação do teto. 
extensão para o reto eo comprometimento do es. 
momento adequado para executar a episioto fincter externo do ano (laceraçao do 3." e do 4 
mia depende de prever-se, com segurança, o fim da grau), e, portanto, de incontinencia fecal tardia. 
expulsao; à sua execução se dará início antes que a 
apresentação esteja a distender acentuadamente o teral aumentam a dispareunia quando comparadas 
perineo, evitando n�o apenas a lesão da pele mas a lacerações espont�neas. A episiotomia mediola- 
dos planos musculoaponeuróticos comprometidos teral pode diminuiro risco de lacerações perineais 
Tanto a episiotomia mediana quanto a mediola- 
pelas soluções de continuidade efetuadas de dentro graves. N�o há nada conclusivo a respeito da epi- 
fora. para 
siotomia mediolateral em relaç�o à distunção do 
Eaepisiotomia, quase sempre, indispensável nas assoalho pélvico ou ao prolapso. 
primiparturientes, e nas multiparas em as quais te 
nha sido anteriormente praticada. Feita com tesou evidente, nada é conclusivo em relação aà medioi 
Enquantoo declinio da episiotomia mediana e 
ra ou bisturi, podera ser mediana (perineotomia) e teral. 
mediolateral, que tem nossa preferência (Figura 8); 
a ferida incisa, de mais fácil e segura recomposição, 
substitui-se à lesão contusa da rotura. 
Sendo a previsao correta, o parto se deve dar 
logo após a episiotomia. Durante a espera, com- 
primir as bordas da ferida para evitar perdas san- 
guineas; OS vasos calibrosos seccionados sofrerão 
laqueadura imediata. 
Evita-se o prolongamento da episiotomia e sua 
extensão a órgåos vizinhos, impondo a lenta e pro- 
gressiva saida da apresentação (Figura 9). 
E procedimento alcunhado por manobra de 
Ritgen, que consiste na aplicação de pressão mo-
derada ao queixo letal (nas apresentações em OP) 
pela mão esquerda do parteiro, coberta com uma 
compressa estéril enquanto a regi�o suboccipital 
da cabeça tetal e segurada contra a sinfise pela mão 
direita, a fim de evitar movimento abrupto de des- 
prendimento cefalico e lesão nos órgãos maternos. 
Estudos norte-americanos recentes mostraram 
que a episiotomia não diminui o risco de incon- 
tinència urinaria nem assegura eleito protetor ao 
Figura 9 A proteção ao perint 210 
A episiotomia está indicada por razðes ma- 
ternas ou fetais para evilar laceraçðes do trajeto e 
para facilitar ou agilizar o parto dificil; é, por certo, 
obrigatória no parto operatório. Estatística recen 
te mostra que nos Estados Unidos a cpisiotomia 
mediana è utilizada em apenas 30-35% dos partos 
vaginais. 
MANOBRA DE KRISTELLER. Vezes outras, a 
expressão do fundo do útero poderá ser efetuada 
por ajudante qualiticado, manobra de Kristeller. 
Ndo é o procedimento inofensivo. Desarranja a con- 
tratilidade uterina. produz hipertonia, repercutindo 
ominosamente na vitabilidade fetal. Pode culminar 
inclusive com descolamento prematuro de placenta 
e embolia amniótica. 
FORCIPE DE ALIvio. Havendo o menor im- 
pedimento à progressão da cabeça, é aconselhável 
terminar o parto a förcipe, intervenção profilática 
cujos beneticios serão apontados no Capitulo 52, 
dedicado à tocurgia, fórcipe de alívio, complementar 
ou de desprendimento. Ao final da expulsão, pelo 
estar extremamente difundida a administração de 
analgotocia que afasta ou estorva a possibilidade de 
estorços expulsivos maternos, tornou-se também 
mui frequente o emprego do fórcipe baixo. 
ASSISTENCIA AO DESPRENDIMENTO DOS 
OMBROS. Após o nascimento do polo cetälico, 
explora-se a região cervical do concepto em busca 
de circulares do cordão que, presentes, ser�o des- Figura 10 A assistência ao desprendimento dos 
feitas ou seccionadas. Ultimada a rotação externa 
da cabeça, o parteiro apreende com ambas as mãos ombro posterior. Desnecessario acentuar que as 
a apresentação, traciona para baixo com objetivo 
de liberar o ombro anterior (Figura 10-A), depois nasCIturo (Redesenhado de Greenhill, J. P-op. cit). 
para cima, auxiliando a saída do posterior (Figura 
10-B). 
Durante a expulsão do ombro anterior, ou logo categute n.° 2-0, cromada, na mucosa vaginal. no 
que for possivel, eis o momento adequado para a plano muscular, e no tecido conjuntivo difuso. Ea 
injeção IM de 10 UI de ocitocina, com o que se 
consegue reduzir as perdas sanguíneas no secunda do mesmo fio, que se soltam espontaneamente ao 
mento, apressando a dequitação. 
REVISAo DA VAGINA E DO COLO. Deve ser 
sistemática e não apenas quando o parto for cirúr- 
8ico ou presente sangramento anormal. Por vija- 
de-regra a revisão é realizada ultimado o secunda- 
mento. Ausente hemorragia ou rotura de extensão lho de parto que permite acompanhar a sua evolu- 
considerável, rasgaduras pequenas nao requerem çao, documentar, diagnosticar alteraçöes e indicar 
maiores cuidados porque, pelo geral, superados o tomada de condutas apropriadas para a correção 
edema e a congestáo das primeiras 24 horas, licam 
mui reduzidas. E aconselhável, porém, nas de maior 
importância, que mesmo exangues se lhes laça a ma ascendente, de inicio com menor velocidade de 
Sintese, ao momento da revisão do colo, na boa pra- 
tica procedida imediatamente depois de completa- 
ao o parto, como profilaxia de futuras lesões. 
EPISIORRAFIA. O usual é o reparo da episio- 
tomia após o secundamento, evitando que os pon 
tos sejam rompidos durante o parto da placenta, 
especialmente se utilizando a extraçao manual. A Superior a 20 horas e os ocitócicos devem ser evita- 
sutura principia pelo ângulo superior da terida, na dos pelo risco aumentado de cesárea, decorrente do 
vagina (Figura 11); usamos pontos separados de colo desfavorável. 
ombros. A. Libertação do ombro anterior e B. do 
traçoes devem ser delicadas para nao traumatizar o 
pele aproximada por pontos simples ou de Donati, 
cabo de alguns dias. 
- Partograma 
Partograma é a representação grática do traba- 
dos desvios, evitando intervençes desnecessárias. 
A curva de dilatação cervical se processa de tor 
dilatação. No final, após 4 cm de dilatação, a velo- 
cidade aumenta espontaneamente. Essa diterencia-
ção na velociclade da cervicodilatação caracteriza a 
fase latente (inicial) e a fase ativa (final) (Figuras 12 
13). Na fase latente do trabalho de parto, a con- 
duta é expectante. Em muitas mulheres a duração é 
Figura 11 A episiorrafia. A. A incisão, entreaberta, mostrando os diversos planos a suturar. B. Sutura da mucosa3 vaginal, em pontos separados, principiando pelo àngulo superior. C. E o tempo seguinte a sintese muscular, naO representada, e o techamento do tecido subcutaneo, tambem em pontos separados. D. Sutura da pele con pontos simples ou de Donati. 
Na forma mais comumde montagem do parto- 
grama utiliza-se papel quadriculado, colocando nas nhas paralelas denominadas linhas de alerta e de abscissas (eixo X) o tempo em horas e, nas ordena- 
das (eixo Y), em centímetros, a dilatação cervical 
à esquerda e a descida da apresentação à direita. 
Para a descida da apresentação, considera-se o pla- 
no zero de DeLee ouo correspondente plano ll de medica torna-se necessária, o que näo signitica Hodge-espinhas ciáticas do estreito médio da ba- 
cia; acima desse ponto estão os valores negativos e 
abaixo positivos (Figura 14). 
Na construção do partograma existem duas 
ação. Quando a dilatação atinge ou cruza a linha de 
alerta isso significa a necessidade de melhor obser vação clinica; somente quando a curva de dilataçao cervical atinge a linha de aç�o é que a intervençau 
conduta cirúrgica. 
Para a construçao do partograma algumas o 
servaçoes sao necessarias: 
**** 
FASE LATENTE iFFASE AT*VA 
TEMPO EM HORAS 
gura 14urva de riedman de evolução do parto: dilatação/tempo. Valores médios normais em primiparas 
edman, EA In Red DE & Rarton, TC Controversy in Obsterics and Gynecology Pmiadeipha, Saunders, 1969! 
1. No partograma cada divisória corresponde a 
uma hora na abscissa (eixo X) e l cm de dilatação cervical minima de 3-4 cm). 
cervical e de descida da apresentação na ordenada 
(eixo Y. 
2. Inicia-se o registo gráfico quando a parturien- cal, a altura da apresentação, a variedade de posição 
te estiver na fase ativa do trabalho de parto (2 a3 e as condições da bolsa-das-águas e do liquido am- 
contrações generalizadas em 10 minutos, dilatação 
3. Os toques vaginais são realizados a cada 2 ho 
ras. Em cada toque deve-se anotar a dilatação cervi 
Ate 4-6 am-2/3 do tempo 
At diiataçao 
aompleta- 1/3 
do temppo 
Moras 
Figura 13 *Curva Ge evolusdo da cerVIC Odlalaçao (Ministeio da Saude, 2001). 
213 
Partograma RG DeLee Hodge 
Nome 
-AM 
AZ 
4 
Vulva 
Dia de iniclo 
Hora real19 20 21 22 23 24 01 02 
Hora de 
registo 
80 
60 
FCF 140 
(bat/min) 
00 
30 
1-19 
20-39 
+40 8 
Bolsa 
LA 
oCITOCINA 
EXAMINADOR 
Figura 14 Modelo da ticha do partograma, respectivas linhas de alerta e de ação e outros regist no acompanhamento do trabalho de parto (Ministèrio da Saúde, 2001). 
e intere 
niótico; quando a bolsa estiver rota, por convenção, regista-sea dilataçao cervical com um triångulop e apresentag lo e a respectiva variedade de posição nicio cspontaneo, são representadas por uma circunferência. 4. 0 padrao das contrações uterinas e dos bef, 
As principais caracteristicas do parto normal são: 
apresentação cefálica de vértice, única; 
gravidez de termo (37-42 semanas);
quidoS, drogas eo uso de analgesia nenhuma intervençãoartificial;devem ser devidamente registados. 5. A dilatação cervical inicial é marcada no pon- to correspondente do gräfico, traçand0-se na hora imediatamente seguinte a linha de alertae em pa- ralelo, 4 horas após, sinala-se a linha de ação, desde linha de ação; quando essa curva ultrapassa a linha que a parturiente esteja na tase ativa de parto (no de ação, trata-se de parto disfuncional (Capitu- minimo cm/h de dilatação). 
duração in ou" Figura 1 Reluç ào do sitio placentario apos parto 
sequéncia. Expande-se por entre as parcues u do concepto. Acima, elaçoes da placenta antes do 
OS cotilédones e podera, em certas cucu parto fetal. ADaIxO, depois da saida do concepto 
ds, favorecer a dequitadura da placenta à cada (hedesenhado de Ttelenan,1 M & Putchand, H A Willams ChstetnKs 15 
lares. 
ed, New York, Appleton 1976). 
onda contrátil. 
215 
DESCIDA. As contragoes uterinas, 
cessam, 
e a possivel 
açao 
da gravidade condn 
a migraçao da placenta, que 
Se cumpre dea 
com a 
modalidade 
do 
descolamento, a l cor 
centária 
e a 
maior 
ou menor 
lacilidade pl 
se 
desprendem 
as 
membranals. Do corpo 
passa 
a placenta 
ao egmeno nlerior, que enno 
distende. Percorre a cervice e cai na vagina0 
No EXPULSAO OU DESPRENDIMENTO, 
nal vaginal a placenta provoca nova sensaes 
puxo, 
determinando estorços 
abdominaisde 
pela expulsåo 
do orgao para o exterior. 
Se o 
descolamento da placenta é fenómen 
Ihantes aos do 2. periodo do parto, ponsáveis 
gina, na mulher civil1zada, que da a uz em decúbi 
mal e ativo, nem sempre o e a sua expuls�o pela va 
dorsal e sobanalgotocia. Nessas condições ela
lamando, 
Necansmo 
da dequitação segundo Bau- 
manece retida, criando dificuldades, e reclamer. 
Deocoue-hutze 
quase sempre, a intervençao do obstetra. 
No antigo sitio de inserçao da placenta, forma.. 
ferida viva, com os seus vasos abertos, dando said 
mecanismo de Baudelocque-Duncan (25% 
a certa quantidade 
ae sagu, ate que se obliterem 
dos casos), estando a placenta localizada na parede 
utera 
a desinserção começa pela borda vas), subsecutivo a retraçao uterina. 
Inferior. Aqui o sangue se exterioriza antes da pla- 
centa que. por deslizamento, se apresenta ao colo Quarto periodo 
peia borda ou pela face materna (Figura 3). 
Desta sorte a placenta se separae cai no seg 
mento interior, sequ�ncia que se completa com a que considera a primeira hora apos a saída da pla. 
pelo mecanismo descrito por Pinard (ligaduras vi 
também chamado de período de Greenberg 
descida 
centa momento tao importante que Ihe reserva 
O descolamento das membranas se faz, também, uma das tases do parto, pelos riscos imanentes de 
peias contrações e pregueamento do útero e, subse- hemorragia e pelo descuido quase universal da 
quentemente. pela queda e descida da placenta. queles que acompanham nossas puérperas. Há-de 
salientar-se a importäncia de bem compreender o 
mecanismo da retração uterina e de formaç�o nor- 
mal de coágulos na superficie interna da matriz, 
que ficou aberta e sangrante após a expulsão da 
centa. 
O guarto periodo tem fasestípicas a caracterizá-ler 
MIOTAMPONAGEM. Imediatamente após a 
expulsão da placenta o útero se contrai e é palpave 
num ponto intermediário entre o pube e o umbigaA retração inicial determina a laqueadura viva dos 
vasos uterinos, constituindo a primeira linha de de 
fesa contra a hemorragia. 
TROMBOTAMPONAGEM. E a formaçao0 d 
rombos nos grandes vasos uteroplacentarto constituindo hematoma intrauterino que reco obre 
de modo contínuo, a ferida aberta no sitio pl tario. Esses trombos são aderentes, pois os c se continuam com os mencionados tromo grandes vasos sanguíneos uteroplacentariose agulos enchem a cavidade uterina, a meh de atriz gradualmente se relaxa e atinge, aoh uma hora, o nivel do umbigo. Tal e a unda linh. 
de de defesa contra a hemorragla, quando o estag 
não foi alcança A Figura 3 Mecanismo da dequitaçao segundo Bau- contração do miométrio ea pressão do tron 
contração fixa do útero ainda delocque-Duncan. ombo de 
Terminam o "equilíbrio miotrombótico. 
INDIFERENÇA MIOUTERINA. O útero se tor 
na "apático" e do ponto-de-vista dinâmico apresen ta fases de contraçãoe de relaxanmento, com o peri go de encher-se progressivanmente de sangue. Maior 
a paridade ou mais prolongados os trés primeiros estágios da parturição, tende a crescer o tempo de 
indiferença miouterina. O mesmo ocorreria apos 
partos excessivamente rápidos, polidråmnio, pre- 
nhez mültipla e feto macrossómico, à conta da ex- 
cessiva distensão da matriz. 
CONTRAÇAO UTERINA FIXA. Normalmente, 
decorrida uma hora, o útero adquire maior tono e 
assim se mantém. 
CLINICA 
Os fenomenos que vêm de ser estudados tradu- 
zem-se em sinais clinicos perfeitamente interpretá- 
veis. Servenm para acompanhar o secundamentoem 
suas diversas fases, vez que são patentes as altera- 
ções de volume, forma, situação e consistência do 
útero. 
Após a expuls�o do feto, a mulher experimenta 
periodo de euforia e bem-estar que era atribuido ao 
desaparecimento das contrações uterinas e conhe- 
cido comoo repouso fisiológico do útero. Todavia a 
viscera continua de contrair-se após a expulsão do 
concepto, a fim de dar prosseguimento à terceira 
fase do parto. São contrações de baixa frequência e 
alta intensidade, embora indolores. 
Ofundus uterino, que atinge a cicatriz umbilicalerceiro periodo. A esquerda -preto (traço cheio): ime- 
apos a expulsão do feto, baixa durante as contrações a e dpos O partO do feto; traço cinza: desceu 
da dequitadura, voltando à altura anterior no inter aetd 
e OCupa o segmento interior; traço ponti- 
valo entre elas (Figura 4). A cada onda contral, pondència com os esquemas da direita (Redesenhado de 
assiste-se à elevação progressiva da matriz, tradu Greenhill J P, Obstetrics, 11. ed. Phiadelphia. Saunders, 1960 
zindo, gradativamente, o descolamento, a descida 
ea chegada da placenta ao segmento inferior, que 
se distende. Quando a passagem dos anexOs através 
desse segmento inferior é lenta, a subida do fundo que Pinard chamou globo de segurança, útero de 
uterino se faz vagarosamente; na migração rápida consistencia lenhosa permanente. 
é a elevação súbita. A forma do órgão, piriforme e 
achatada ao terminar o 2.° periodo, passa a globo vados com vantagem: 
sa ou ovoide, no curso do delivramento, não sendo 
raro observarem-se os dextro e sinistro-aesvio8, à vulva, que dela se irá distanciar com o progresso 
mais acentuados quando o segmento 
Inrerior e da migração placentária. 
Ocupado pelas secundinas em trånsito. 
Abandonando a cavidade do utero, placenta e ser apreciado pela transmissao (presente ou ausen- 
membranas caem na vulva, passando pela vagina, 
e determinando a sensação de "puxo" na parturien 
te. A saída da placenta ocasionara nova descida do sentido inverso, o sinal do pescador de Fabre. 
Jundus, agora definitiva, pois vazio o orgão. 
A altura do útero deve ser anotada no decorrer 
Figura 4 Alterações processadas no utero durante o 
Ihado: secundamento completado. Observar a corres 
Outros sinais clinicos ainda poderão ser obser- 
a. Pinçamento ou ligadura do funiculo, próximo 
b. O descolamento completo da placenta pode 
te) de ligeiros movimentos de percussão do fundo 
do útero, ao cordäo umbilical, constituindo, em 
C. Anotara maneira de comportar-se o tuniculo, 
situado diante da vulva, após compressão da parede 
abdominal (sinal de Küstner), ou esforço voluntário 
da paciente. 
d. A espoliação sanguinea do secundamento, 
do secundamento e 
ulteriormente, porque repre 
senta dado de importància 
clínica primordial, po- 
dendo exprimir 
fenômenos normais ou patológi- 
cos. Também sua consistência representa 
elemento variavel de 300 a 500 ml, proporciona outro sinal, 
digno de atenção, principalmente 
ate sentir-se o se 
considerarmos o momento em que faz o seu 
parecmento: no mecanismo de Baudelocque 
Schultze, todas as lases do secundamento se su 
ccdem sem hemorragia externa que surBira ao s 
completara expulsão placentária; no mecanismo ae 
Budelocque-Duncan, a exteriorização do sangue e 
onnua, 1nsidiosa, acompanhando o descolamen- 
to e continuando se durante a descida da placenla. 
Em suma eis sinais de descolamento placen 
tario 
Aongamento do cordão protruso atraves da 
vulva. 
Elevação do fundo do útero acima do umbigo, 
que se torna duro e globular. 
eorragla de pequena monta (300-500 ml) 
devido a separaçâo da placenta, que normal 
mente cessa rapidamente mercé da retraçao das 
1ibras miometriais. 
Figura 5 Assisténcià ativà ao secundamento 
ASSISTENCIA 
Normalmente o secundamento dura 5-10 minu 
tos; se maior que 30 minutos a sua duração deve ser 
considerada prolongada. 
A assisténcia moderna ao secundamento é a 
ontante porque aumenta as Suas reservas de ferro 
COnduta ativa, procedimento que inclui (Cochrane, c diminui a anemia, espec1aimente em pretermos. 
2000; FIGO, 2006; ACOG, 2006): 
A FIGO (2006) recomenda se espere 60 segun- 
dos para a ligadura do cordão, pois é benéfica para 
Expelida a placenta, deve-se fazer a antissep- 
sia dos genitais externos, inspecionando cuida 
A administração de agente uterotônico (1. linha: dosamente a vulva, a vagina e o colo, procurando ocitocina 10-40 UI em 1.000 ml de salina Iy ou descobrir roturas ou dilacerações que devem ser 
5-10 UI IM). Não havendo resposta uterotónica imediatamente suturadas, assepticamente e sob 
ou persistindo sangramento, usar: metilergo 
novina 0,2 mg IM ou misoprostol 1.000 HB Vla to fetal. Verificar, igualmente, se o globo de segurança 
anestesia, se o n�o foram antes, apenas havido o par- 
retal. de Pinard está formado, a indicar boa retração do 
Concluido o parto fetal o cordão é clampeado útero. 
após 1-2 minutos, junto à vulva, de tal sorte que 
o seu alongamento possa ser facilmente identifi 
cado (sinal de descolamento da placenta). 
Tração controlada do cordão. Quando for sentida 
a contração uterina pela mão esquerda do par- 
teiro, o fundo é elevado e ao mesmo tempo a mão 
direita exerce tração continua sobre o cordão 
(Figura 5) de tal sortea descolar e expulsar a pla-essOS para sua verificação, quase todos precários. centa gentilmente, com o cuidado de não romper 
as membranas, usualmente exercendo 
Exame da placenta e dos 
anexos ovulares 
Como nem sempre é fäcil comprovar a integria ae da placenta e dos anexos ovulares, há vários pro 
mento de torção das páreas (manobra de Jacob- 
Dublin) (Figura 6). 
Massagem continua do útero após o parto da pla- ogulos de sua superficie. 
Inspeçao da placenta: após o secundamento 
placenta colocada sobre a mesa, e com face mate na voltada para cima, afastam-se as membranas podem mascarar o exame e removem-se touo 
centa. Face materna: apresenta-se com aspet te, corresponde à decidua compacta que saiu a 
A tração controlada do cordao csta associada a da aos cotilédones; as áreas sem brilho decor significante redução da duraçao do secundanento ausencia de decidua que ficou no útero. 
e da hemorragia pOS-parto em 68%. E de crucial A retenç�o de um ou mais cotiledonesnortância não tracionar o coraao na ausencla ae Se por talha na massa placentária, com niuu 
traduz pois do contrário podera naver nvetso pressao. E de bom alvitre verificar, com ent 
cuidado u s Completado o 3.° periodo, a placenta deve a parte profunda de um sulco intercotileuntrd 
Zona suspeita e averiguar se ela nåo repi 
Apos da nara atestar a sua integridade, vale que se separou das vilosidades coriais e se citui 
dizer, a presença de todos O8 cotilédones. 
Invertido. Para dissipar a dúvida, basta reco 18 
igura b* Manobra de Jacob-Dublin para a recepçáo da placenta. Tração leve da placenta, para descolar as membranas, seguida de torçao das påreas, o que as engrossa e as tortifica (Adaptado de Ker, J M & Mar C 
Cperative Dstetrcs. 5ted. London, Balière, 1949). 
massa total da placenta. Não devemos deixar de centa; a interrupção de vaso de grosso calibre, nes- bservar as suas bordas, com o objetivo de desco- sa região, significa a falta de tragmento da placenta brir a rotura do seio marginal ea existencia de co- (sucenturiada). tiledones suplementares. Normalmente, a margem 
placentária termina de modo abrupto. 
Em seguida, anotam-se a cor, a consistència, as dendo a massa placentária, para desprend�-la deposições calcarias, os entartes brancOs ou ver invertida. Em seguida, aprecia-se o diámetro dop 
melhos, os concentrados de fibrina e o que mais orificio, ASSim como a distancia que o Separa, em 
aprouver. 
Membranas: deve-se pesquisar o orificio da ro- 
tura apreendendo com a mao o cordãoe suspen 
todo o contorno, da borda da placenta. Esse exame permite, as vezes, saber em que zona da parede ute- Além da inspeção rigorosa, outros procedimen-
tos podem ser empregados para comprovaçao da rina se encontrava inserida a placenta. 
ntegridade da placenta. Pode-se injetar leite ou 
gualquer corante líquido pela artéria ou veia um- 
bilical. Em não estando a placenta integra, havera suspeita-se de inserçao no segmento interior doo 
saida do material pela zona em que tiver perdido ütero (placenta baixa). Se o oriticio se apresenta substància. 
Quando as membranas tèm, em qualquer par 
te do seu contorno, extensäo menor de 10 cmn. 
amplo, com as bordas dilaceradas em tragmentos. 
numero deles esta em relaçao com as multiplas Face fetal: há-de verificar-se o ponto de inserçåo 
do cordãoe a integridade do åmnio que, quando roturas ocorridas. Com a reuniào dos fragmentos 
desprendido, deve ser reconstituido ate cobrir lo das membranas, quase senpre se reconstroi o ori- 
talmente a massa placentária, Os vasos umbilicais ficio. Na imposibilidade ainda há, provavelmente. 
desaparecem gradualmente perto da borda da pla- restos retidos. 
C.ASSISTENCIA AO RECEM-NASCIDO NA SALA DE PARTO 
A assistència imediata ao recém-nascido come O recém-nado normal respira e chora logo após o 
ça com o desprendimento da cabeça, quando se parto. 
procede à limpeza da face. 
Logo após o nascimento, a primeira atenção é gaze esterilizada completa-se a limpeza do rosto da 
tomada quanto ao estabelecimento da respiraçåo. criança e, se houver secreções, a boca e as narinas 
ASPIRAGÃO DAS MUCOSIDADES. Com 
219 
seråo 
cuidadosanmente aspiradas com sonda de bor 
racha mole para evitar traumatismo das mucosas. 
O recém-nascido serå colocado com a cabeça mais 
baina do que o corpo a lim de facilitar o cscoaien- 
to das secreçðes. 
INDICE DE APGAR. Em 1952, Virginia Apgar 
medica anestesista norte-americana, propos novo 
metodo de avaliaçã0 clinica do recém-nascido com 
I minuto de vida. O indice de Apgar comporta cin 
co variaveis (Tabela 1): trequéncia cardíaca, estorço 
respiratorio, tono muscular, irritabilidade retlexa e 
cor, cada um recebendo nota 0, 1 e 2. Atualmente 
o indice de Apgar é computado no 1" e no 5." mi- 
nuto apos o nascimento. O índice de APgar de 
minutos de 7-10 e normal; 4, 5 e 6 minutos s 3 foO1 
Figura 1 A ligadura do cordão como anel de bor. 
racha. 
considerado indicador de asfixia intraparto. A asti 
xia intraparto implica hipoxemia e hipercarbia, que 
Se prolongadas determinam acidemia metabolica. 
Mas o indice de Apgar sofre influéncia de muitos 
outros fatores, tais como imaturidade tisiological, ligadura se faz com fio esterilizado, ou com um pe 
medicaçöes maternas e presença de maltormaçoes queno anel de borracha que constringe a extremi 
congênitas. O indice de Apgar de 5 minutos -3 dade distal do coto umbilical (Figura 1). 
1Soladamente não e preditivo de distunção neuro 
logica. Outros fatores incluindo os traçados patoló- 
gicos na monitoração intraparto, anormalidades na ou 2 gotas da solução de nitrato de prata a 1% nos 
gasometria no sangue da artèria umbilical, exame olhos do recém-nascido. A solução deve ser recém 
clinico da funçao cerebral, estudos de neuroima-
ativa no secundamento para prevenir a hemorragia 
pós-parto (FIGO/ICM, 2004). 
O cordão é seccionado entre as duas pinças e a 
PROFILAXIA DA OFTALMIA GONOCOCICA 
(METODO DE CREDE). Será feita pingando-se 1 
preparada e guardada em frasco escuro, com rolha 
de vidro; sob a ação da luz, torna-se irritativa para gem, eletroencetalografia neonatal, patologia pla- 
centária, investigações hematologicas e distunçao a conjuntiva. 
orgånica multissistèmica devem ser considerados 
para definir evento hipóxico-isquemico intraparto parto é atualmente ocorrència rara, graças a pro como causa de paralisia cerebral (ACOG, 2006). 
LIGADURA DO CORDAO. Faz-se o esmaga- 
mento do cordão com duas pinças, mais ou menos a 
4 cm de distância do abdome. Antes do pinçamento mica de eritromicina (0,5%) ou de tetraciclina (I deve-se proceder ao exame do funiculo, para que se nos olhos do recém-nascido.
não esmague parte do conteúdo abdominal acaso 
ali localizada (hérnias). 
A ophtalmia neonatorum contraida durante o 
filaxia sistemática pelo colirio de nitrato de prata a 
1% (Credé). 
Outras opções são a instilação de solução oftal- 
IDENTIFICAÇAO. A identificação sera reu 
izada na sala de parto, quando m�e e filho aina 
Se encontram nela. Usar-se-á bracelete nos punhos gundos após o nascimento, demais ae nao estar ou tornozelos, confeccionado com material ap associado a prognóstico adverso para o neonato, e de água ou de óleos. No bracelete será escrito, co benéfico para aumentar as reservas de lerTo do in- tinta indelével, o nome completo da måe, sexo fante até 6 meses de idade ou mais. A ligaclura pre- criança, data e hora de nascimento. E aconseln coce do cordão tambem nao laz parte da conduta que a maternidade, além do sistema de ident 
O retardo na ligadura do cordão até 180 se- 
Tabela 1 A contagem do índice de Apgar 
Nota 
Sinal 
Frequencia (bat/min) Ausenteà circulação de 
retorno nos tecidos que a compõem. 
São as bossas saliència mole, pastosa, algumas 
vezes mais consistente, quase dura; quando cefá- 
licas, seus limites não se detèm nas fontanelas ou 
suturas, invadindo inteiramente a apresentação e 
configurando, pelo inusitado tamanho, outra cabe- 
ca (caput succedaneum), a mascarar os pontos de causado pelas roturas vasculares em consequëncia 
reparo dela, com os inevitáveis erros de diagnóstico a fricções da cabeça do feto contra as proemin�n- 
decorrentes (Figura 2). 
Os infiltrados serossanguineos, independente 
mente de sua localização, reabsorvem-se, pelo ge- 
ral, 48 horas após o parto. 
CEFALEMATOMA. E o acúmulo de sangue en- encontram, essas características permitem diferen- 
tre a superficie dos ossos do crânio e o periósteo, çá-los do caput succedaneum. 
Figura 2 A bossa serossanguinea na apresentação 
cefálica fletida (caput succedaneum). 
cias da pelve materna. Pelo geral solitários, às vezes 
múltiplos, têm consistência mole no centro, endu- 
recida nas bordas, contornos nítidos, e, por não 
excederem os limites do osso craniano em que se 
Pontos-chave 
1. Odiagnóstico do trabalho de parto é feito pela presença de contrações uterinas dolorosas, ritmicas ino minimo 
2/10 minutos), com duração de 50-60 segundos; colo apagado e dilatado para 2 cm (nas primiparas) e formação 
da bolsa-das-águas. 
2. Nas primiparas o colo primeiro se apaga e depois se dilata, de 2 para 10 cm, nas multiparas ele se apaga e se 
dilata simultaneamente até 5 cm, para a seguir completar a dilatação total (10 cm). 
3. Arotura da bolsa-das-águas, quando espontànea, se darà em 80% das vezes na fase final de dilatação ou no 
inicio da expulsão. 
4, Para a expulsão do feto devem estar presentes, e somados, dois fatores: sistole involuntária do útero e contração 
voluntária da prensa abdominal ("puxos"). 
S. A assisténcia durante a dilatação compreende o toque vaginal (colo, bolsä-das-àguas, apresentaçào), ausculta 
dos bct, amniotomia, anestesia (bloqueio combinado). 
0. A assistência à expulsão compreende: posição de Laborie-Duncan, anestesia locorregional do perineo (ou 
bloqueio combinado, iniciado durante a dilatação), episiotomia, manobra de Kristeller ou fórcipe de alivio. 
. Aassistência ao parto utiliza atualmente o partograma. 
8. A assistência ao recém-nascido comporta: aspiração de secreções, determinação do indice de Apgar, ligadura do 
cordão, Credé. 
. Aassistência moderna ao secundamento inclui a tração controlada do cordão, durante a contração uterina, para 
acelerar o descolamento. 
0. Apos o secundamento far-se-å a revisào do colo, à episiorratia e o exame da placenta. 
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