2 Projeto-de-pesquisa modificação 1

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UNIVERSIDAD INTERNACIONAL IBEROAMERICANA
Dayane muller
Assistência Pré-natal na Sífilis Gestacional em Palmas, Paraná, 2018-2019.
Palmas, paraná
2020
UNIVERSIDAD INTERNACIONAL IBEROAMERICANA
dayane Muller
Assistência Pré-natal na Sífilis Gestacional em Palmas, Paraná, 2018-2019.
Projeto de pesquisa apresentado como requisito parcial para obtenção do título de mestre em Enfermagem com Especialidade em Gestão Sanitária pela Universidad Internacional Iberoamericana.
Orientador (a): Verónica Alexandra Pelejão Lopes
Palmas, paraná
2020
RESUMO
A sífilis é uma das grandes preocupações de saúde pública, pois, assim como em outros países, a doença apresenta uma reemergência no Brasil, o que requer uma especial atenção por parte de autoridades e profissionais de saúde. A sífilis congênita, por sua vez, traz uma preocupação constante, não só por suas complicações, mas inclusive pelo grande número de casos. O presente estudo tem por objetivo determinar o fator causal da redução maciça dos casos de sífilis congênita no município de Palmas, Paraná, no ano de 2019 em comparação a 2018. Segundo o Sinan, 55 gestantes foram notificadas com sífilis em 2018 e 53 em 2019, já as notificações de sífilis congênita no mesmo período foram de 24 e 8 respectivamente. Para tanto, será realizada uma pesquisa qualitativa, explicativa e longitudinal, onde serão identificadas as pacientes, então gestantes, notificadas para sífilis nos anos do estudo. Para a amostra serão definidas as gestantes que realizaram o tratamento adequado, conforme protocolo utilizado pelo município, e não reduziram titulação a níveis desejados em comparação às gestantes que realizaram tratamento adequado e reduziram titulação a níveis adequados, em exame não treponêmico, com base em levantamento de prontuários médicos destas pacientes. Após esta definição, será aplicado um questionário estruturado, com perguntas abertas e fechadas, binárias e de múltipla escolha, igual, para ambos os grupos de voluntárias. Os dados serão tratados em planilha simples e representados em gráficos e/ou tabelas. Almejamos, com esta pesquisa, identificar as práticas negativas que foram aplicadas às gestantes que não obtiveram a redução de titulação após o tratamento adequado, e principalmente determinar os fatores que levaram à redução alcantilada do número de casos de sífilis congênita.
Palavras-chave: Sífilis; Gestação; Sífilis congênita; Prevenção; Diagnóstico precoce; Tratamento eficaz
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO	01
2. OBJETIVOS	03
2.1. Geral	03
2.2. Específicos	03
3. MATERIAL E MÉTODO	04
3.1. Tipo de estudo	04
3.2. Local da pesquisa	04
3.3. Amostra	04
3.3.1. Tamanho e amostragem	05
3.3.2. Recrutamento dos sujeitos e aquisição do consentimento livre e esclarecido	05
3.3.3. Critérios de inclusão	05
3.3.4. Critérios de exclusão	06
3.4. Procedimentos	06
3.5. Relação riscos/benefícios da pesquisa	08
3.6. Critérios de interrupção da pesquisa	08
3.7. Explicitação acerca da propriedade das informações geradas pela pesquisa	09
3.8. Previsão de indenização e ressarcimento de gastos aos participantes	09
4. CRONOGRAMA	10
5. ORÇAMENTO	11
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS	12
i
ii
1. INTRODUÇÃO 
A sífilis representa um grande problema de saúde pública no Brasil pois além de trazer complicações secundárias é um dos motivos pelo qual as pessoas mais buscam atendimento. Estima-se que a sífilis provoque mais de 300 mil óbitos fetais e neonatais e põe em risco de morte prematura mais de 200 mil crianças por ano no mundo (Brasil, 2019). Segundo o Ministério da Saúde (2019), nos últimos 5 anos foi observado um aumento do número de casos de sífilis adquirida, sífilis em gestante e sífilis congênita no Brasil, acredita-se que isso se deve ao aumento da oferta de testagem para a doença, mas também à diminuição do uso do preservativo, a diminuição do uso de penicilina na Atenção Básica e ao desabastecimento mundial de penicilina. 
Sabemos que a mortalidade materna e infantil são dois dos indicadores de saúde de uma população, sabemos também que a sífilis congênita pode implicar em aborto, natimorto, parto prematuro, morte neonatal e manifestações congênitas no pós parto imediato ou tardiamente (Brasil, 2019). Logo há uma grande preocupação com os casos de sífilis congênita, pois, apesar de o tratamento ser relativamente simples, existe a dificuldade de adesão da gestante ao tratamento. Segundo Cardoso (2018) a grande maioria dos casos de sífilis congênita estão relacionados a falta de assistência pré-natal de qualidade, mas principalmente ao diagnóstico e tratamento tardio da doença na gestante.
Não diferente de outras localidades, percebemos dificuldade no controle da sífilis a nível municipal, tanto na prevenção, quanto no tratamento, porém visualizamos um dado importante acerca do número de notificações de sífilis congênita em Palmas, Paraná nos anos de 2018 e 2019, onde foram notificadas 55 e 53 gestantes com sífilis respectivamente, em comparação ao número de notificações para sífilis congênita no mesmo período, 24 e 8 respectivamente (SINAN Municipal, 2020).
Baseado nestes dados acreditamos ser válida a investigação das condutas adotadas pela equipe de saúde para o alcance de tal feito, uma vez que podem ser modificadas e/ou adequadas para o controle da sífilis em toda a população. Podemos apontar ainda o questionamento sobre a efetividade do tratamento, uma vez que percebemos que determinadas gestantes trataram conforme o protocolo e não apresentaram a diminuição da titulação em exame não treponêmico quantitativo que era esperada após o tratamento. Para Pilger (2018) o crescimento contínuo do número de casos de sífilis congênita pode indicar falhas no tratamento da gestante ou ainda, pode ter relação com possíveis falhas terapêuticas em gestantes adequadamente tratadas. Já o Ministério da Saúde (BRASIL, 2015) define que a penicilina apresenta uma eficácia de 98% nos casos de sífilis em gestante para a prevenção à sífilis congênita.
Ora definida a efetividade ou não do tratamento indicado pelo protocolo utilizado pelo município, podemos ainda contribuir para um aceleramento da cura completa da doença nos indivíduos infectados, diminuindo assim o risco de transmissão vertical e do contágio sexual, ocorrido desde o diagnóstico até a cura.
Ao término deste estudo, buscamos apontar as estratégias empregadas que podem ter contribuído para a diminuição dos casos de sífilis congênita, tais práticas específicas podem ser utilizadas pelas equipes de saúde de forma mais segura e eficaz no controle da doença; buscamos ainda definir orientações sobre melhores práticas na condução do tratamento com Penicilina G Benzatina, que devem nortear a equipe multidisciplinar desde a dispensação do medicamento, até as orientações de cuidados durante o tratamento.
2. OBJETIVOS
2.1. Geral
Analisar a assistência pré-natal na sífilis congênita em Palmas, Paraná, no biênio 2018-2019.
2.2. Específicos
Delinear o perfil clínico dos casos notificados para sífilis gestacional no período de estudo; 
Identificar os casos de gestantes que trataram para sífilis e não obtiveram redução da titulação em duas diluições ou mais, nos testes não treponêmicos em três meses;
Verificar a adequabilidade do tratamento;
Analisar as práticas utilizadas na dispensação, armazenamento e administração da medicação prescrita, além das orientações realizadas pela equipe;
Apurar os fatores que pode ter contribuído para a redução de casos de sífilis congênita.
3. MATERIAL E MÉTODO
3.1. Tipo de estudo
Será realizado um estudo de natureza quantitativa, com finalidade explicativa, de classificação transversal com relação ao tempo, podendo ser considerado como ex-post-factor, por existir uma investigação de causa e efeito a partir de um fato passado.
3.2. Local da pesquisa
Palmas está localizada no sudoeste do Paraná, a 376 quilômetros da capital Curitiba, com uma população estimada em 2019 em 50.986 pessoas (IBGE), com uma média de 939 nascidos vivos nos anos de 2008 a 2018 (DATASUS).Pertencente à 7ª Regional de Saúde, conta com 9 Estratégias de Saúde da Família (ESF) e 2 Estratégias de Agentes Comunitários de Saúde (EACS), distribuídas em 7 Unidades Básicas de Saúde (UBS). No momento não há médico infectologista conveniado pelo SUS, nem em rede particular do município e o município não conta com serviços especializados em Infecções Sexualmente Transmissíveis. Os testes rápidos são realizados pelas ESF e os exames laboratoriais são realizados pelo laboratório municipal ou laboratórios conveniados, uma vez diagnosticado o agravo, o manejo clínico é realizado pelos profissionais das ESF e médico treinado que atende os casos necessários através do setor de epidemiologia municipal. 
Há apenas um hospital no município, de caráter particular, atendendo convênios pelo SUS e com UTI adulto contando com 10 leitos.
O município conta com um PAM, atendendo em caráter emergencial 24 horas por dia.
As gestantes estratificadas como alto risco, se deslocam para o município vizinho de Pato Branco, que fica a 80 quilômetros de distância, para realizar consulta de pré-natal e para a realização do parto.
As notificações de agravos compulsórios são realizadas pelas ESF, PAM, hospital e consultórios particulares e encaminhadas ao setor de epidemiologia do município, que compila os dados e devolve para as ESF para os acompanhamentos pertinentes.
3.3. Amostra
3.3.1. Tamanho e amostragem
O universo será de 108 indivíduos do sexo feminino, gestantes no período eleito para o estudo, notificadas com sífilis em gestante no Sinan Municipal nos anos de 2018 e 2019. 
A amostra será definida após o levantamento dos 108 prontuários, que será realizado somente após a aprovação dos comitês de ética. Empiricamente, acreditamos que será de aproximadamente 4 a 6 participantes, que serão divididas em 2 grupos – grupo A as participantes que realizaram o tratamento considerado adequado para a sua classificação clínica de sífilis e não obtiveram a redução de titulação considerada adequada após o tratamento, e grupo B as participantes que realizaram o tratamento considerado adequado para a sua classificação clínica de sífilis e obtiveram a redução de titulação considerada adequada após o tratamento.
3.3.2. Recrutamento dos sujeitos e aquisição do consentimento livre e esclarecido
Após a determinação da amostra será realizada a busca ativa das pacientes através do WinSaude, software utilizado pela Secretaria Municipal de Saúde para a gestão e apoio às atividades desenvolvidas, neste programa estão as informações de domicílio, endereço e telefone, será primeiramente realizado o contato telefônico, caso esteja indisponível esta ação, será realizada a busca domiciliar e o convite para individualmente participar de reunião para a exposição das condições da pesquisa e convite formal para a participação, com leitura do TCLE e orientações pertinentes, em caso de resposta positiva, após a assinatura do termo em duas vias, será na sequência realizada a entrevista com as respostas escritas no próprio formulário de coleta de dados. Todas as etapas serão desenvolvidas e realizadas pelo responsável legal pelo estudo.
3.3.3. Critérios de inclusão
Primeiro critério de inclusão – gestante notificadas para sífilis nos anos de 2018 e 2019 no Sinan Municipal; 
Segundo critério de inclusão – dados suficientes em prontuário eletrônico: titulação inicial do exame não treponêmico (VDRL), se houve ou não tratamento anterior para sífilis, estágio no momento do diagnóstico (recente, tardia ou neurossífilis), esquema terapêutico realizado, e titulação do exame não treponêmico (VDRL) três meses após o término do tratamento; 
Terceiro critério de inclusão – Grupo A: gestantes que realizaram o tratamento adequado, conforme descrito no Protocolo Clínico e comprovado em prontuário eletrônico, que não obtiveram a diminuição da titulação em duas diluições dos testes não treponêmicos em três meses, ou de quatro diluições em seis meses após a conclusão do tratamento; Grupo B: gestantes que realizaram o tratamento adequado, conforme descrito no Protocolo Clínico e comprovado em prontuário eletrônico, que obtiveram a diminuição da titulação em duas diluições dos testes não treponêmicos em três meses, ou de quatro diluições em seis meses após a conclusão do tratamento.
Quarto critério de inclusão – acreditamos empiricamente que hajam 2 ou 3 gestantes que se encaixam no grupo A, por ser um número reduzido, buscaremos, se possível, gestantes do grupo B que apresentem características clínicas similares às gestantes do grupo A (titulação inicial de VDRL, estágio da doença no momento diagnóstico, número de doses administradas respectivamente).
3.3.4. Critérios de exclusão
Primeiro critério de exclusão – dados de prontuário eletrônico insuficientes. Caso falte algum dos dados definidos no primeiro critério de inclusão, o prontuário será excluído da pesquisa;
Segundo critério de exclusão – gestantes que não realizaram o tratamento adequado, ou o tratamento realizado não é adequado à classificação clínica;
Terceiro critério de exclusão – caso hajam muitos prontuários classificados como grupo B serão excluídos os que apresentarem mais características clínicas dissonantes das características do grupo A (titulação inicial de VDRL, estágio da doença no momento diagnóstico, número de doses administradas respectivamente).
3.4. Procedimentos
Primeiramente haverá a pesquisa no banco de dados do Sinan Municipal, quantificando e identificando todas as gestante notificadas para sífilis e as notificações de sífilis congênita nos anos de 2018 e 2019; após identificar as gestante será realizado o levantamento e tabulação dos prontuários a fim de definir qual era a titulação inicial do exame não treponêmico (VDRL), qual estágio no momento do diagnóstico (recente, tardia ou neurossífilis), qual esquema terapêutico realizado e a titulação do exame não treponêmico (VDRL) três meses após o término do tratamento. Neste momento haverá a primeira classificação, com base na tabulação dos prontuários serão definidos quais prontuários têm dados suficientes para permanecer na pesquisa, excluindo os que não apresentarem todas as informações necessárias, a segunda classificação diz respeito aos prontuários de pacientes A (que realizaram o tratamento adequado, conforme descrito no Protocolo Clínico e comprovado em prontuário eletrônico, que não obtiveram a diminuição da titulação em duas diluições dos testes não treponêmicos em três meses, ou de quatro diluições em seis meses após a conclusão do tratamento), denominados “prontuários tipo A”, e prontuários de pacientes B (que realizaram o tratamento adequado, conforme descrito no Protocolo Clínico e comprovado em prontuário eletrônico, que obtiveram a diminuição da titulação em duas diluições dos testes não treponêmicos em três meses, ou de quatro diluições em seis meses após a conclusão do tratamento), denominados “prontuários tipo B”. Estimamos que este levantamento e seleção sejam realizados em 20 dias, devem ser realizados em computadores disponibilizados pela Secretaria Municipal de Saúde, que tenham acesso ao sistema próprio WinSaude, e programa Ecxel ou similar para tabulação de dados, fora de horário de atendimento ao público, ou seja, a partir das 17:30 horas em dias úteis e nos finais de semana. Após a definição e classificação de pacientes A e B será realizada a busca ativa das pacientes, e caso aceitem participar da pesquisa deverão assinar o TCLE e responder ao questionário de coleta de dados, em anexo, de forma individual, nas dependências do setor da Saúde da Mulher da Secretaria Municipal de Saúde, em horário a ser previamente combinado com as participantes, dentro do horário de funcionamento do setor, ou seja, em dias úteis, das 7:30 às 11:30 horas e das 13:00 às 17:00 horas. As perguntas do questionário serão lidas pelo aplicador, bem como as respostas, nas questões fechadas, neste momento o aplicador deve estar certo que a participante entendeu a pergunta, caso haja dúvidas sobre a pergunta o aplicador deve repeti-la,após estar certo que houve a interpretação correta, assinalar a resposta da participante e, em questões onde que requerem justificativa ou questões abertas, transcrever a resposta de forma a manter a fidedignidade da resposta dada pela voluntária. Estima-se que cada entrevista seja de 10 a 15 minutos.
3.5. Relação riscos/benefícios da pesquisa
O risco relacionado com a participação voluntária é o possível desconforto em relação às perguntas que serão realizadas, uma vez que são de cunho pessoal e íntimas, e podem trazer a tona possíveis traumas sofridos durante o diagnóstico e tratamento, para tanto será minimizado pela garantia da não identificação pessoal, sob nenhuma hipótese, e ainda, do pleno direito de não responder ao questionário e sair da pesquisa a qualquer momento sem nenhum prejuízo.
Consideramos ainda o desconforto exigido pelo tempo a ser disponibilizado para a pesquisa, um vez que haverá apenas um questionário a ser respondido com um número reduzido de perguntas, consideramos que este tempo não será superior a 30 minutos no total, entre e leitura e assinatura do TCLE e a aplicação do questionário, e, caso a voluntária externe que o tempo a ser disponibilizado para a coleta de dados represente incômodo, serão ofertados outros dias e horários para a aplicação do questionário ou, em última instância a sua saída da pesquisa, sem nenhum prejuízo a sua pessoa.
Não se conhece outros riscos relacionados a pesquisa.
Os benefícios relacionados com a participação voluntária serão apenas indiretos, como a contribuição para a busca da melhoria na assistência de pré-natal, o que deve beneficiar toda a comunidade que busca atendimento na saúde coletiva do município.
Não haverá benefícios diretos pela participação na pesquisa, sendo ela inteiramente voluntária.
3.6. Critérios de interrupção da pesquisa
A pesquisa poderá ser encerrada caso não hajam voluntários suficientes que preencham os requisitos de inclusão.
A pesquisa poderá ser adiada caso sejam percebidos riscos não previstos, até uma nova adequação da pesquisa.
3.7. Explicitação acerca da propriedade das informações geradas pela pesquisa
Os dados obtidos durante a realização da pesquisa serão utilizados apenas para fins científicos relacionados à pesquisa em questão, mantido o sigilo de identificação dos voluntários. Os dados serão mantidos em meio físico e/ou digital, sob a guarda do pesquisador responsável, pelo tempo de 05 anos, conforme o item XI da Resolução CNS 466/12.
3.8. Previsão de indenização e ressarcimento de gastos aos participantes
Não há previsão de indenização ou ressarcimento de gastos uma vez que os danos previstos podem ser minimizados no momento da pesquisa e não há gastos previstos.
4. CRONOGRAMA
	Atividades
	Meses
	
	Maio
	Junho
	Julho
	Agosto
	Setembro
	Outubro
	Novembro
	
	Semanas
	
	3
	4
	1
	2
	3
	4
	1
	2
	3
	4
	1
	2
	3
	4
	1
	2
	3
	4
	1
	2
	3
	4
	1
	2
	3
	4
	Fase de gabinete
	
	Definição do local de estudos e solicitação de autorização
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Definição das metodologias de coleta de dados
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Submissão do projeto na Plataforma Brasil e espera de aprovação do CEP
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Fase de campo
	
	Solicitação de autorização dos participantes
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Coleta de dados
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Fase de análise
	
	Organização dos dados coletados em campo
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Aplicação de ferramentas estatísticas
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Fase de redação
	
	Revisão bibliográfica
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Tabulação dos dados obtidos
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Análise e interpretação dos dados
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Elaboração da dissertação/tese
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
5. ORÇAMENTO
Não há financiamento externo para a pesquisa. 
Consideramos um orçamento total de R$ 150,00, por conta do pesquisador, destes sendo R$ 70,00 com fotocópias de artigos, livros, periódicos e impressão de documentos; R$ 80,00 com deslocamento (vale transporte, combustível, táxi) para busca de dados, contato com voluntários e aplicação de questionários.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA (IBGE). Disponível em https://cidades.ibge.gov.br/brasil/pr/palmas/panorama. Consultado em 02 de março de 2020.
BRASIL. Ministério da Saúde. DATASUS. Tabnet. Disponível em http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sinasc/cnv/nvpr.def. Consultado em 02 de março de 2020.
BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais. Brasília, DF, 2019. 248 p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST). Brasília, DF, 2020. 248 p.
CARDOSO, Ana Rita Paulo et al. Análise dos casos de sífilis gestacional e congênita nos anos de 2008 a 2010 em Fortaleza, Ceará, Brasil. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 23, n. 2, p. 563-574, fev. 2018. Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232018000200563&lng=pt&nrm=iso. Consultado em 12 de junho de 2020. https://doi.org/10.1590/1413-81232018232.01772016.
PILGER, Bruna et al. Perfil epidemiológico da sífilis congênita em um município do sudoeste do Paraná. Revista de Saúde Pública do Paraná, Paraná, v. 2, n. 2, p. 20-27, novembro 2019.
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