Exame de Pele e Anexos novo

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Exame de Pele e Anexos
A observação dermatológica é semelhante à observação clínica, 
com a diferença principal de que, na observação dermatológica, o
exame objetivo precede a anamnese.
Essa inversão decorre da extrema objetividade do exame 
dermatológico, que permite a visualização direta das lesões.
A precisão diagnóstica será maior quando o exame visual for
realizado sem ideias pré-concebidas;
A objetividade do exame dermatológico permite a elaboração de
hipóteses diagnósticas que orientarão a anamnese, simplificando-a,
e permitindo maior precisão na busca de informações junto ao doente;
Algumas lesões dermatológicas são absolutamente características,
sendo o diagnóstico independente de qualquer dado anamnésico.
Identificação
Exame dermatológico
História da doença atual
Antecedentes pessoais e hábitos de vida
Antecedentes familiares
Interrogatório geral e especial
Exame clínico geral e especial
Identificação
Idade
As dermatoses presentes nos recém-nascidos e em crianças muito
novas frequentemente são congênitas (nevos e angiomas)e por vezes 
hereditárias (ictioses e epidermólises bolhosas).
Em crianças maiores, são comuns o estrófulo,
determinado por hipersensibilidade a picadas de inseto, e a dermatite 
atópica, que se inicia a partir dos 2 meses de idade.
São ainda frequentes as infecções bacterianas como impetigo
e as infecções fúngicas, particularmente as micose superficiais,
	 as infecções virais, como o molusco contagioso,
	 e as infecções parasitárias, como a larva 
	 migrans.
Na adolescência, tem amplo predomínio a acne, as infecções,
particularmente fúngicas, pela maior exposição na prática de esportes
e, nos jovens, começam a ocorrer, pela maior exposição, as doenças
sexualmente transmissíveis.
Nos adultos, todos os tipos de afecções dermatológicas podem 
ocorrer, sendo bastante frequentes as dermatofitoses, os eczemas em
geral e os tumores cutâneos.
Nos idosos, são comuns o prurido e o eczema asteatósico, por maior
sequidão da pele, por diminuição do funcionamento das glândulas
sebáceas. 
São comuns o dano actínico, pela exposição solar crônica e os 
tumores cutâneos.
Sexo
Genodermatoses ligadas ao cromossomo X (ictiose ligada ao sexo e
disqueratose congênita) – praticamente exclusivas do sexo masculino.
Hipoplasia dérmica focal – genodermatose exclusiva do sexo 
feminino.
Tumores cutâneos em geral e poliarterite nodosa – predominam no
sexo masculino.
Lúpus eritematoso sistêmico e as urticárias crônicas predominam no
sexo feminino.
Raça
Caucasianos: doenças relacionadas à exposição solar, 
fotossensibilidade, dano actínico crônico, carcinomas baso e 
espinocelulares.
Negros: queloides e dermatose papulosa nigra.
Profissão
Lavradores: mais expostos à radiação solar (ceratoses actínicas, 
carcinomas baso e espinocelulares) e agentes infecciosos presentes no
solo ou vegetais (paracoccidioidomicose, cromomicose).
Trabalhadores de indústria: dermatites eczematosas de contato 
alérgicas ou por irritação primária. 
Procedência
O conhecimento da procedência do doente pode contribuir para o
diagnóstico.
Ex.: lobomicose e leishamiose difusa anérgica ocorrem somente na
Amazônia.
Exame Dermatológico: compreende o exame acurado da pele, mucosas, 
unhas, cabelos e pelos.
Inspeção: boa iluminação. Deve-se, inicialmente, inspecionar a pele 
do doente a uma distância entre 1 e 2 metros para se obter uma visão
geral da erupção e, após, deve-se examinar minuciosamente as lesões
a curta distância.
Palpação: por meio do pinçamento digital. Permite a verificação da
consistência das lesões.
Digitopressão ou vitropressão: expulsam o sangue por esvaziamento
dos vasos da área pressionada, permitindo a distinção entre o eritema
(desaparece) e a púrpura (não desaparece, por haver extravasamento
de hemácias).
Compressão: permite confirmar a presença de edema pela depressão
que provoca.
A compressão linear da pele com objeto rombo permite verificar
a presença de dermografismo, que é uma resposta exagerada da pele
caracterizada pelo aparecimento de eritema e edema persistentes ao
longo da área linearmente pressionada.
Trata-se da tríplice reação de Lewis: eritema inicial por vasodilatação,
eritema reflexo por dilatação arteriolar axônica e edema consequente
a extravasamento de líquido pela vasodilatação intensa. 
A inspeção, a palpação, a dígito ou vitropressão e a compressão
objetivam, fundamentalmente, identificar as chamadas lesões 
elementares que constituem a expressão morfológica das dermatoses.
A capacidade de resposta da pele é limitada, e desse modo, vários
tipos de agressão cutânea expressam-se pelo mesmo tipo de lesão.
Da mesma forma, um mesmo agente agressor, em função de 
variáveis próprias, como por exemplo a virulência de um agente 
microbiano, ou em função de características do hospedeiro, poderá
produzir diferentes respostas da pele.
Tipos de Lesão Elementar da Pele
Alterações da cor;
Elevações edematosas;
Formações sólidas;
Coleções líquidas;
Alterações da espessura;
Perdas e reparações teciduais.
Alterações da cor
Constituem as manchas ou máculas, que são alterações circunscritas
da cor da pele sem nenhuma alteração da espessura ou textura e,
portanto, sem relevo ou depressão.
A cor da pele depende de 4 fatores: 
melanina (marrom) e carotenoides (amarelo) na epiderme;
oxiemoglobina (vermelho brilhante) e hemoglobina reduzida 
(vermelho azulado) na derme.
Da combinação e quantidades relativas dessas quatro substâncias,
resulta a cor normal da pele.
Variações nessa combinação resultarão em alterações da cor normal
da pele: as manchas ou máculas.
Classificação das manchas: 
Vasculossanguíneas (dependentes de variações da quantidade de 
oxiemoglobina e hemoglobina reduzida) 
Pigmentares (ligadas a alterações do conteúdo melânico da pele e, 
eventualmente, de outros pigmentos).
1.1. Manchas vasculossanguíneas (eritema e púrpura)
1.1.1. Eritema
É a mancha vermelha decorrente de vasodilatação e, portanto, 
desaparece à digito ou vitropressão.
Tipos de manchas eritematosas:
Exantema;		- Rubor;		- Mancha angiomatosa;
Enantema;		- Eritema figurado;	- Mancha anêmica.
Cianose;		- Eritrodermia;
Exantema: manchas eritematosas disseminadas na pele de evolução
aguda.
Existem dois tipos de exantema:
Exantema morbiliforme ou rubeoliforme: é o exantema no qual,
entre as manchas eritematosas disseminadas pela pele, existem,
entremeadas, áreas de pele normal.
b) Exantema escarlatiniforme: quando as manchas eritematosas 
confluem e a pele apresenta-se difusa e uniformemente eritematosa, 
não se observando áreas de pele normal entremeadas.
Enantema: exantema nas mucosas (manchas eritematosas nas 
mucosas).
Cianose: é o eritema arroxeado, por congestão passiva ou venosa
com diminuição de temperatura. Ocorre por aumento da hemoglobina
reduzida.
Rubor: é o eritema vermelho-vivo por vasocongestão ativa ou
arterial com aumento da temperatura. Decorre de aumento da
oxiemoglobina.
Eritema figurado: mancha eritematosa, de bordas bem definidas, às
vezes ligeiramente elevadas, de forma e tamanhos variáveis.
Eritrodermia: eritema generalizado crônico e persistente que se
acompanha de descamação.
Mancha angiomatosa: mancha de cor vermelha permanente,
decorrente não de vasodilatação, mas de aumento do número de
capilares em determinada área. Por não ser decorrente de vasodilatação
exige, para seu esmaecimento, forte dígito ou vitropressão.
Mancha anêmica: mancha branca, permanente, por agenesia
vascular em determinada área da pele.
A vitropressão, compreendendo a mancha e a área circunjacente,
iguala essa área à mancha, mostrando que, quando se esvaziam os
vasos da área normal periférica à mancha, tornando-a desprovida de
sangue, essa área se iguala à mancha anêmica, na qual não existem
vasos.
1.1.2. Púrpura
É a mancha vermelha por extravasamento de hemácias na derme, 
que, portanto, não desaparece à vitro ou digitopressão. 
Decorre dapresença de hemoglobina na derme e das modificações
progressivas desse pigmento e assume, inicialmente, coloração
arroxeada, depois, verde-amarelada. 
De acordo com suas características, as púrpuras classificam-se em:
Petéquias;
Equimoses;
Víbices.
Petéquias: lesões purpúricas com até 1 cm de tamanho.
Equimoses: púrpuras maiores que 1 cm.
Se o extravazamento sanguíneo for suficiente para produzir elevação
da pele, é designado hematoma.
Víbices: púrpuras lineares.
As lesões atróficas lineares da pele também são designadas víbices
e, geralmente, compreendem a fase evolutiva tardia das lesões
purpúricas lineares. 
Essas lesões resultam da ruptura das fibras elásticas e colágenas da
derme, a qual, na sua fase inicial, acompanha-se de hemorragia linear
que, posteriormente, é absorvida, permanecendo apenas a atrofia
linear.
1.2 Manchas pigmentares
Também designadas manchas discrômicas, resultam de diminuição
ou aumento da melanina ou do depósito de outras substâncias na
derme. Podem ser:
Manchas leucodérmicas (acrômicas ou hipocrômicas);
Manchas hiperpigmentares ou hipercrômicas.
Manchas leucodérmicas: manchas brancas decorrentes de 
diminuição ou ausência de melanina.
Manchas acrômicas: manchas brancas de cor branco-marfim por
ausência total de melanina.
b) Manchas hipocrômicas: manchas brancas resultantes de diminuição
e não ausência do pigmento melânico.
Manchas hiperpigmentares ou hipercrômicas: manchas em que há
intensificação da cor da pele por aumento de melanina ou outros 
pigmentos.
As manchas decorrentes de aumento da melanina também se 
denominam manchas melanodérmicas e, dependendo do aumento da
melanina e da sua localização na pele, podem ter várias tonalidades,
castanho-clara, castanho-escura, azulada ou negra.
A presença de outros pigmentos, que não a melanina, também
determina manchas pigmentares.
Hemossiderina: manchas acastanhadas;
Bilirrubina: produz coloração amarelada da pele (icterícia);
Caroteno: produz coloração amarelada, especialmente das regiões
palmoplantares (carotenodermia).
Drogas (sais de ouro, amiodarona, bismuto, minociclina).
Existem substâncias, como a hidroxiacetona, que oxidam a melanina,
produzindo um escurecimento da pele. São os bronzeadores sem sol.
2. Elevações edematosas
São lesões circunscritas da pele provocadas por edema da derme ou
hipoderme. Compreendem as urticas e o edema angioneurótico.
- Urtica: elevação da pele, de cor vermelha ou branca-rósea, de 
tamanho e formas variáveis, de duração efêmera e muito pruriginosa.
Decorre de acentuada vasodilatação (cor vermelha) que propicia o
extravasamento de líquido, surgindo edema que comprime os vasos
dilatados, que diminui a vasodilatação (cor branco-rosada) e é absorvido
em horas (lesão efêmera).
A vasodilatação é decorrente de mediadores, 
principalmente histamina, que irritam as terminações 
nervosas livres da pele (prurido).
- Edema angioneurótico (edema de Quincke): área de edema 
circunscrito que causa tumefação intensa. 
Envolve o mesmo processo que gera as urticas, mas, nesse caso, os
fenômenos de vasodilatação e edema ocorrem na derme profunda ou
hipoderme, enquanto na urtica os fenômenos ocorrem na derme 
superior e média.
O angioedema atinge especialmente as áreas de tecidos frouxos, face,
particularmente região orbitária, lábios e regiões genitais.
Pode ocorrer nas vias aéreas superiores, existindo nessa localização
risco de asfixia.
3. Formações sólidas
São as lesões elementares em que há alteração do relevo cutâneo,
surgindo elevações de conteúdo sólido.
Tipos de lesões:
pápula;			- Goma;
Placa papulosa;		- Vegetação;
Nódulo;			- Verrucosidade. 
Nodosidade ou tumor
Pápula: lesão sólida, elevada, circunscrita, de tamanho inferior a 1 cm.
Placa papulosa: lesão elevada, de altura inferior a 1 cm, em 
plataforma, que se estende, em superfície, por vários centímetros.
Pode ser lesão única ou resultar da confluência de múltiplas pápulas.
Nódulo: lesão sólida, circunscrita, saliente ou não, de 1 a 3 cm de
diâmetro.
Nodosidade ou tumor: lesão sólida, circunscrita, elevada ou não, de
mais de 3 cm de diâmetro.
Goma: nódulo ou nodosidade que sofre liquefação na porção 
central, podendo ulcerar e eliminar material necrótico.
Vegetação: lesão sólida, exofítica, pedunculada ou com aspecto de
couve-flor, facilmente sangrante, consequente à papilomatose 
(aumento das papilas dérmicas) e à acantose (aumento da camada
malpighiana da epiderme).
Verrucosidade: lesão sólida, elevada, de superfície dura, inelástica
e de cor amarelada, consequente à hiperqueratose (aumento da 
camada córnea da epiderme).
4. Coleções Líquidas
São as lesões elementares que se caracterizam por apresentar
conteúdo líquido, que pode ser sangue, serosidade ou pus.
Tipos:
Vesícula;
Bolha ou flictena;
Pústula;
Abscesso;
Hematoma.
Vesícula: elevação circunscrita com conteúdo líquido de até 1 cm de
tamanho.
O conteúdo pode ser líquido claro (serosidade), turvo (purulento)
ou hemorrágico (sangue).
Bolha ou flictena: lesão elementar de conteúdo líquido, circunscrita,
maior que 1 cm.
Pústula: lesão elementar contendo pus, com até 1 cm de tamanho.
Abscesso: formação circunscrita, de tamanho variável, superior a
1 cm, que contém pus.
Acompanha-se de calor, rubor, dor, e evolutivamente, apresenta 
flutuação central por liquefação do conteúdo purulento. 
Hematoma: formação circunscrita, dimensões variáveis, decorrente
do acúmulo de sangue na pele e tecidos subjacentes.
inicialmente, tem cor avermelhada e, evolutivamente, torna-se
arroxeado e, posteriormente, verde-amarelado.
5. Alterações da espessura
Decorrem de aumento dos constituintes normais da epiderme ou
derme e também da presença de edema ou infiltrados celulares,
inflamatórios ou neoplásicos na derme.
Também existem alterações da espessura por diminuição de número
e volume dos constituintes normais da pele.
Tipos:
Queratose;			- Infiltração;
Liquenificação;		- Esclerose;
Edema;			- Atrofia.
Queratose: aumento da espessura da pele, que se torna dura, 
inelástica, de superfície áspera e cor amarelada. É consequente ao
aumento da espessura da camada córnea da epiderme.
Liquenificação: espessamento da pele, com acentuação dos sulcos e
da cor normal da pele, configurando um aspecto quadriculado da 
superfície cutânea. Decorre de aumento da camada malpighiana da
epiderme, isto é, acantose. 
Edema: aumento da espessura da pele, depressível, decorrente da
presença de plasma na derme ou hipoderme. 
Infiltração: aumento da espessura e consistência da pele, com 
limites imprecisos, tornando menos evidente os sulcos normais. A
vitropressão confere coloração café-com-leite.
Resulta de infiltrado celular inflamatório ou neoplásico na derme, às
vezes acompanhado de vasodilatação e edema.
Esclerose: alteração de espessura da pele, que se torna coriácea
(aspecto de couro) e impregueável quando é pinçada com os dedos.
- Pode acompanhar-se de hipo ou hipercromia e decorre da presença
de fibrose com aumento do colágeno dérmico.
Atrofia: diminuição da espessura da pele, que se torna adelgaçada
e pregueável.
É consequente à redução do número e volume 
dos constituintes normais da pele.
6. Perdas e Reparações Teciduais
São as lesões elementares decorrentes da eliminação ou destruição
patológica de tecidos cutâneos, bem como alterações resultantes da
reparação desses tecidos. Tipos:
Escamas;				- Fissura ou ragádia;
Erosões ou exulcerações;		- Crosta;
Escoriações;			- Escara;
Ulceração;				- Cicatriz.
Úlcera;				
			
Escamas: massas furfuráceas (aspecto de farelo) ou micáceas
(laminares) que se despreendem da superfície cutânea em decorrência
de alterações da queratinização. 
Erosões ou exulcerações: soluções de continuidade superficiais da
pele, compreendendo exclusivamente a epiderme. 
Nessas condições, quando houver reparo, este será completocom
restituição integral da pele. 
Escoriações: erosões lineares de origem traumática.
Ulceração: solução de continuidade mais profunda da pele por 
perda circunscrita da epiderme e derme, podendo atingir a hipoderme
e até os tecidos mais profundos.
Nessa condição, se houver evolutivamente reparo, não haverá 
restituição integral da pele, mas surgirá lesão cicatricial residual.
- Úlcera: ulceração crônica. 
Fissura ou ragádia: solução de continuidade abrangendo epiderme
e derme, mas de caráter linear, localizada no contorno de orifícios
naturais ou em pregas e dobras.
Crosta: concreções resultantes do dessecamento de secreções que 
se formam em áreas de perdas teciduais. 
- Lesão por pressão: área de cor lívida ou preta, de limites precisos, 
decorrente de necrose tecidual. 
Cicatriz: lesão resultante da reparação de processos destrutivos
sofridos pela pele. Não apresenta sulcos, poros ou pelos. Pode ser:
Cicatriz atrófica: cicatriz fina e pregueável.
Cicatriz cribiforme: cicatriz perfurada por pequenos orifícios.
Cicatriz hipertrófica: cicatriz exagerada, restrita à área da lesão prévia,
que se mostra elevada, fibrosa.
Por meio dessa classificação é possível o reconhecimento preciso do 
tipo de lesão elementar presente.
Geralmente, ocorre uma combinação de vários tipos de lesões. Por
exemplo, lesões eritematodescamativas, lesões eritematoinfiltradas,
lesões eritematopapulosas, lesões vesicobolhosas.
De posse do conhecimento do tipo de lesões presentes, podem-se,
portanto, formular diagnósticos sindrômicos: dermatose eritemato-
descamativa, dermatose eritematopapulosa, dermatose vesicobolhosa,
dermatose ulcerosa, etc..
A partir do conjunto de dados do paciente, procura-se, de acordo 
com o quadro sindrômico, qual o diagnóstico preciso para o doente.
Exemplo: entre as dermatoses eritematodescamativas devem ser
analisadas as possibilidades de dermatite seborreica, psoríase, ptiríase
rósea, parapsoríase, eritrodermia, pitiríase, rubra pilar. 
Além do reconhecimento preciso das lesões elementares, outros
dados do exame objetivo são úteis:
Configuração das lesões;
Modo de distribuição das lesões.
Configuração das lesões
Lesões anulares: têm a configuração em anel.
(Exemplos: dermatofitoses, granuloma anular, 
líquen plano anular, sarcoidose).
Lesões em arco: formam arcos de círculo.
(Exemplos: sífilis cutânea tardia, eritema anular 
centrífugo).
Lesões circinadas: lesões em círculos.
(Exemplo: dermatofitoses).
 
Lesões corimbiformes: lesão central circundada por 
lesões satélites.
(Exemplo: sífilis tardia, paracoccidioidomicose).
Lesões discoides: em forma de disco.
(Exemplo: lesões da face do lúpus eritematoso 
cutâneo).
Lesões figuradas: lesões com bordas nítidas elevadas.
(Exemplo: eritemas persistentes, granuloma anular,
às vezes psoríase).
Lesões geográficas: de contorno irregular semelhantes 
ao contorno dos mapas geográficos.
(Exemplo: dermatofitoses).
Lesões gotadas: semelhantes a gotas disseminadas 
na pele. 
(Exemplo: psoríase forma gutata).
Lesões em íris: lesões em alvo em que se observa
uma parte central violácea, circundada por um halo
eritematoso concêntrico.
(Exemplo: eritemas polimorfos).
Lesões lineares: lesões que se dispões linearmente.
(Exemplo: psoríase, líquen plano, verruga plana).
Lesões zosteriformes: lesões que se dispõem em faixa
ao longo de um metâmero (unidade anatômica do corpo).
(Exemplo: herpes zoster).
Lesões numulares: em forma de moeda.
(Exemplo: eczema numular).
Lesões serpiginosas: com trajeto linear, sinuoso.
(Exemplo: larva migrans ou bicho geográfico).
Modo de distribuição das lesões
Lesões localizadas: a erupção ocorre em uma ou algumas regiões
corpóreas.
Lesões disseminadas: a erupção se compõe de lesões individualizadas
atingindo várias regiões cutâneas.
Lesões generalizadas: a erupção é difusa e uniforme e atinge várias
regiões cutâneas.
Erupção universal: quando há comprometimento total da pele,
inclusive couro cabeludo.
O padrão de distribuição das lesões também pode ser útil para o
diagnóstico.
Exemplos: 
simetria: dermatite herpetiforme, vitiligo vulgar;
localização nas áreas fotoexpostas: lúpus eritematoso, urticária solar.
A topografia das lesões também pode ajudar no diagnóstico.
Deve-se, portanto, conhecer a preferência topográfica das 
dermatoses.
História da Doença Atual
Anamnese
Descrição exata do início da dermatose;
Características evolutivas quanto às modificações sofridas pelas
lesões iniciais e quanto ao modo de disseminação das lesões;
Fatores de piora (luz, clima);
Verificar a presença de contato com plantas, animais, agentes
químicos ou físicos;
Verificar condições fisiológicas como menstruação e gravidez;
Pesquisar uso de medicamentos e alimentação.
É importante a exploração das condições psicológicas do paciente,
pois os fatores emocionais podem ser precipitantes, agravantes ou
perpetuadores de dermatoses.
Antecedentes Pessoais
São importantes a história pregressa de doenças cutâneas e a de 
doenças gerais.
História de atopia, asma, rinite alérgica torna mais provável que a
dermatite apresentada pelo paciente seja dermatite atópica.
O uso habitual de medicamentos e a ocorrência de reações no 
passado em vigência de medicações aumentam a probabilidade de 
erupção cutânea medicamentosa.
Deve-se avaliar tabagismo e a ingestão de bebidas alcoólicas 
(exemplo: spiders – insuficiência hepática).
Antecedentes Familiares
Algumas doenças infecciosas (escabiose) e genéticas podem ocorrer
em indivíduos de uma mesma família.
Outras doenças, cuja hereditariedade não está perfeitamente 
definida, ocorrem com maior frequência em algumas famílias (vitiligo
e psoríase).
Interrogatório Geral e Especial
- Devem ser feitos de forma habitual.
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