DIABETES, OBESIDADE E SÍNDROME METABÓLICA

Prévia do material em texto

CASO 4 – DIABETES, OBESIDADE E SÍNDROME METABÓLICA
O diabetes mellitus (DM) consiste em um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente, decorrente de deficiência na produção de insulina ou na sua ação, ou em ambos os mecanismos. 
A hiperglicemia persistente está associada a complicações crônicas micro e macrovasculares, aumento de morbidade, redução da qualidade de vida e elevação da taxa de mortalidade.
DIABETES MELLITUS TIPO 1
O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é uma doença autoimune, poligênica, decorrente de destruição das células β pancreáticas, ocasionando deficiência completa na produção de insulina.
É mais frequentemente diagnosticado em crianças, adolescentes e, em alguns casos, em adultos jovens, afetando igualmente homens e mulheres. Subdivide-se em DM tipo 1A e DM tipo 1B, a depender da presença ou da ausência laboratorial de autoanticorpos circulantes, respectivamente. É rápida e abrupta. A hiperglicemia acentuada evolui rapidamente para uma cetoacidose diabética. O próprio corpo produz anticorpos que destroem a insulina. 
· Tipo 1A
Forma mais frequente de DM1, confirmada pela positividade de um ou mais autoanticorpos. Envolve, além da predisposição genética, fatores ambientais que desencadeiam a resposta autoimune. Entre as principais exposições ambientais associadas ao DM1 estão infecções virais, componentes dietéticos e certas composições da microbiota intestinal.
· Tipo 1B 
A denominação 1B, ou idiopático, é atribuída aos casos de DM1 nos quais os autoanticorpos não são detectáveis na circulação. O diagnóstico apresenta limitações e pode ser confundido com outras formas de DM diante da negatividade dos autoanticorpos circulantes, de modo concomitante com a necessidade precoce de insulinoterapia plena.
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Corresponde a 90 a 95% de todos os casos de DM. Possui etiologia complexa e multifatorial, envolvendo componentes genético e ambiental. Geralmente, o DM2 acomete indivíduos a partir da quarta década de vida, embora se descreva, em alguns países, aumento na sua incidência em crianças e jovens. Trata-se de doença poligênica, com forte herança familiar, ainda não completamente esclarecida, cuja ocorrência tem contribuição significativa de fatores ambientais. Dentre eles, hábitos dietéticos e inatividade física, que contribuem para a obesidade, destacam-se como os principais fatores de risco. O desenvolvimento e a perpetuação da hiperglicemia ocorrem concomitantemente com hiperglucagonemia, resistência dos tecidos periféricos à ação da insulina, aumento da produção hepática de glicose, disfunção incretínica, aumento de lipólise e consequente aumento de ácidos graxos livres circulantes, aumento da reabsorção renal de glicose e graus variados de deficiência na síntese e na secreção de insulina pela célula β pancreática.
Hiperglucagonemia: Refere-se a um aumento nos níveis sanguíneos do hormônio glucagon, que é secretado pelas células alfa das ilhotas de Langerhans no pâncreas. O glucagon desempenha um papel crucial na regulação da glicose sanguínea, promovendo a gliconeogênese (produção de glicose a partir de precursores não glicídicos) e a glicogenólise (quebra do glicogênio em glicose).
Resistência dos tecidos periféricos à ação da insulina: A resistência à insulina é uma condição na qual os tecidos periféricos, como músculos esqueléticos, fígado e tecido adiposo, respondem de forma reduzida à ação da insulina. Isso leva a uma diminuição da captação de glicose pelos tecidos, resultando em níveis elevados de glicose no sangue (hiperglicemia).
Aumento da produção hepática de glicose: O fígado desempenha um papel fundamental na regulação dos níveis de glicose no sangue, tanto armazenando glicose na forma de glicogênio quanto produzindo glicose através da gliconeogênese. Em condições de resistência à insulina e hiperglucagonemia, o fígado pode aumentar a produção de glicose, contribuindo assim para a hiperglicemia.
Disfunção incretínica: Os incretinos são hormônios intestinais, como o GLP-1 (péptido semelhante ao glucagon 1) e GIP (polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose), que são liberados em resposta à ingestão de alimentos. Eles desempenham um papel na regulação da secreção de insulina pelo pâncreas em resposta à glicose alimentar. A disfunção incretínica pode resultar em uma resposta inadequada da insulina às refeições, contribuindo para a hiperglicemia pós-prandial.
Aumento de lipólise e consequente aumento de ácidos graxos livres circulantes: A lipólise é o processo de quebra dos triglicerídeos armazenados no tecido adiposo em ácidos graxos e glicerol. Em condições de resistência à insulina, ocorre um aumento na lipólise, levando a níveis elevados de ácidos graxos livres circulantes. Esses ácidos graxos livres podem contribuir para a resistência à insulina e agravar a disfunção metabólica associada à obesidade e diabetes.
Aumento da reabsorção renal de glicose: Normalmente, os rins filtram a glicose do sangue e a reabsorvem de volta para a corrente sanguínea para evitar a perda excessiva de glicose na urina. Em condições de hiperglicemia crônica, como no diabetes mellitus não controlado, os rins podem exceder sua capacidade de reabsorver toda a glicose filtrada, levando à glicosúria (presença de glicose na urina).
Graus variados de deficiência na síntese e na secreção de insulina pela célula β pancreática: As células beta do pâncreas são responsáveis pela síntese e secreção de insulina em resposta aos níveis de glicose no sangue. Em condições como o diabetes mellitus tipo 2, há uma progressiva deterioração na função das células beta, resultando em graus variados de deficiência na síntese e secreção de insulina. Isso contribui para a hiperglicemia e a necessidade de terapias antidiabéticas para manter os níveis de glicose sob controle.
Na maioria das vezes, a doença é assintomática ou oligossintomática por longo período, sendo o diagnóstico realizado por dosagens laboratoriais de rotina ou manifestações das complicações crônicas. Com menor frequência, indivíduos com DM2 apresentam sintomas clássicos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento inexplicado). Raramente a cetoacidose diabética consiste na manifestação inicial do DM2. Os consagrados fatores de risco para DM2 são: história familiar da doença, avançar da idade, obesidade, sedentarismo, diagnóstico prévio de pré-diabetes ou diabetes mellitus gestacional (DMG) e presença de componentes da síndrome metabólica, tais como hipertensão arterial e dislipidemia.
Ainda que assintomáticos, a presença de fatores de risco já impõe rastreamento para diagnóstico precoce.
Se a investigação laboratorial for normal, sugere-se repetição do rastreamento em intervalos de 3 anos ou mais frequentemente, se indicado. Na presença de pré-diabetes, recomenda-se reavaliação anual.
· FISIOPATOLOGIA
Sua fisiopatologia, diferentemente dos marcadores presentes no DM1, não apresenta indicadores específicos da doença. Em pelo menos 80 a 90% dos casos, associa-se ao excesso de peso e a outros componentes da síndrome metabólica.
As células beta das ilhotas pancreáticas são responsáveis pela produção da insulina e a partir dela, a glicose obtida a partir dos alimentos quando ganha a circulação é captada pelos órgãos periféricos de modo que tem uma sensibilidade desses órgãos a insulina, que é proporcional e que se encontra em equilíbrio com a resposta insulínica pancreática.
Quando o indivíduo ganha peso essa sensibilidade é transformada, convertida em resistência à insulina; o pâncreas por sua vez tende a aumentar a resposta insulínica, encontrando um novo equilíbrio.
Com o passar do tempo, indivíduos que têm predisposição genética, há a redução da resposta de produção pancreática de insulina. Isso leva consequentemente a redução da captação periférica de glicose, levando a hiperglicemia e diabetes.
No indivíduo normal que é saudável, as células betas funcionam; o indivíduo quando ingerir a glicose a mesmavai até a circulação e terá tecidos e órgãos. Os tecidos e órgãos fazem a captação da glicose; aqui a pessoa tem sensibilidade à insulina e é proporcional ou está condicionada a uma resposta de produção de insulina do pâncreas. O pâncreas produz certa quantidade de insulina e o corpo com essa quantidade irá processar o açúcar que está no sangue.
Quando o indivíduo aumenta o peso, o mesmo passa a ter resistência a insulina, ou seja, o ganho de peso leva a maior dificuldade na atuação desse hormônio. Em um indivíduo que não tem diabetes, o corpo aumenta a liberação de insulina, tendo resposta insulínica aumentada. Em indivíduos que têm predisposição genética para diabetes ou que têm mutações, deixa de ter resposta de produção de insulina adequada. Quando passa a ter resposta a insulina inadequada e não consegue ultrapassar a resistência estabelecida, começa a sobrar glicose na circulação e tem o que se chama de diabetes mellitus tipo 2. No DM2 há desequilíbrio entre a produção de insulina e a resistência estabelecida, não significa que tem carência absoluta de insulina, mas tem deficiência relativa de insulina.
· HIPERGLICEMIA
A hiperglicemia no DM2 não vem só da redução da produção de insulina, tem também aumento da produção do glucagon (agonista da glicose) e esse é potencializador da glicose.
O glucagon é o contrarregulador da insulina, ou seja, possui efeitos antagônicos em relação a insulina, aumentando a glicemia. A liberação do glucagon sofre controle por mecanismos diretos e indiretos pela glicose, aminoácido arginina e principalmente pela insulina e somatostatina que inibem a secreção de glucagon. Em indivíduos normais a captação da glicose pelas células beta leva a secreção da insulina, que por sua vez bloqueia as células alfa a secreção do glucagon. Os pacientes diabéticos, seja por perda ou disfunção das células beta, também perdem o controle sobre as células alfa, levando ao aumento da secreção do glucagon.
Quando comparados com indivíduos normais, pessoas com diabetes têm a liberação aumentada do glucagon durante todo o dia; o aumento do glucagon favorece a hiperglicemia através do estímulo de produção hepática de glicose. Em relação a indivíduos normais os com diabetes tem produção hepática basal de glicose aumentada; o fígado contribui com a hiperglicemia, não só com o aumento da produção de glicose, mas também reduzindo sua captação e armazenamento a partir do sangue.
No paciente diabético há aumento da produção de glicose, independente se o indivíduo está com muita glicose; a pessoa fica com muita glicose no sangue e pouca no interstício, no tecido. *A insulina é um facilitador da entrada da glicose no interstício. Quando a pessoa ganha peso e gordura, essa se acumula nos órgãos viscerais como o fígado e o aumento de produto secundário ao acúmulo de gordura leva a defeito pós-receptor, reduzindo a atividade da insulina no órgão.
- Ácidos Graxos: Outro componente da hiperglicemia no diabetes é o aumento da lipotoxicidade gerada pelo aumento da lipólise. A presença de lipólise com oferta de ácidos graxos livres na circulação leva a redução da secreção da insulina pancreática. Há aumento dos ácidos graxos no sangue e isso leva a resistência. Há falta de energia pela glicose, então o corpo utiliza a gordura e proteína como formas de energia e como forma de transformar em glicose, o que se chama de gliconeogênese; começa a quebrar gordura, proteínas e isso também acontece quando a pessoa está em jejum. O ácido graxo livre aumenta a resistência à ação da insulina em múltiplos órgãos.
-Intestino: Se colocar glicose na veia, terá curva de insulina que vai subir um pouco, porém se colocar via oral a curva será muito maior; tem hormônios no trato digestivo que são chamadas de incretinas que potencializam a liberação de insulina, a presença do alimento no trato digestivo através desses hormônios potencializa o aumento da insulina, então tem o embotamento do efeito incretínico. Das incretinas, o GLP-1 parece ter maior importância no controle glicêmico, visto que além de aumentar a liberação de insulina, o mesmo reduz a liberação do glucagon, diminuindo a resposta hiperglicêmica e também reduz esvaziamento gástrico, permitindo uma sensação de saciedade por mais tempo e também reduz a velocidade de absorção intestinal. Além disso, leva a supressão do apetite por mecanismos centrais. 
*As incretinas, GLP-1 e GIP são hormônios intestinais que são liberados na presença do alimento no trato digestivo, particularmente carboidratos; esses hormônios atuam na saciedade, esvaziamento gástrico, redução da liberação do glucagon e no aumento da liberação da insulina e tudo isso potencializa maior captação da glicose e saciedade.
-Rins: Tem canais chamados de SGLT (1 e 2), esses fazem a reabsorção de glicose que passam pelo filtrado. Tem um limiar de captação, que quando ultrapassado passa a ter glicose na urina. Quando a pessoa tem diabetes, esse limiar aumenta, tendo captação ainda maior de glicose e potencializa o efeito de hiperglicemia. 
Fisiologicamente, à medida que a glicose se eleva, a mesma será filtrada pelo glomérulo para a cápsula de Bowman e a partir daí será reabsorvida através dos cotransportadores de sódio e glicose até alcançar taxa máxima de reabsorção, a partir desse ponto a glicose passa a ser excretada na urina. Já no diabetes, apesar de níveis aumentados de glicose no sangue, consequentemente maior filtração da glicose para o rim, os cotransportadores de sódio e glicose tem sua capacidade de transporte aumentada, trazendo mais glicose de volta à circulação.
· CRITÉRIO DIAGNÓSTICO
Na maioria dos casos de pré-diabetes ou diabetes, a condição é assintomática e o diagnóstico é feito com base em exames laboratoriais. 
Uma variação só não define diabetes, tem que ter pelo menos duas avaliações. *A maioria das vezes o diabetes é silencioso, quando aparecem sintomas é porque a pessoa já está em uma situação descompensada.
- TOTG: Permite avaliação da glicemia após sobrecarga, que pode ser a única alteração detectável no início do DM, refletindo a perda de primeira fase da secreção de insulina.
⅓ das pessoas vai evoluir para normoalbuminúria (melhora do quadro); ⅓ evolui com nefropatia, perda de proteína abundante. Se a pessoa melhora da microalbuminúria também melhora da taxa de perda da função renal, ou seja, se conseguir conter a perda de proteína no rim irá reduzir a evolução para nefropatia diabética.
A nefropatia diabética corresponde a esclerose e fibrose glomerulares causadas por alterações metabólicas e hemodinâmicas do diabetes mellitus. Manifesta-se como albuminúria lentamente progressiva com agravamento da insuficiência renal e hipertensão.
· Pé Diabético
Consiste em uma complicação do diabetes e manifesta-se por meio de uma ferida nos membros inferiores agravada por uma infecção. Associa-se a outras complicações da doença que podem aparecer isoladas ou em conjunto: - Alteração da sensibilidade nos pés (neuropatia diabética).
Pessoas com diabetes podem ter uma condição chamada neuropatia periférica diabética, que reduz a sensibilidade da pele e dos nervos nas extremidades.  
O pé diabético pode surgir quando há ferimentos que se agravam em decorrência de má circulação e dessa perda de sensibilidade. 
Essas feridas surgem, por exemplo, por causa de um sapato muito apertado, por traumas ao cortar as unhas, por pisar em algum corpo estranho no chão (cacos de vidro, farpas, pregos), por queimaduras, picadas, entre outros fatores.  
Como a pessoa perde a capacidade de sentir dor ou sensibilidade nos pés, é comum que demore para buscar tratamento, o que aumenta o risco de infecção e agrava a situação.  
-Fraqueza nas pernas; 
-Formigamento frequente; 
-Queimação nos pés e tornozelos; 
-Dor e sensação de agulhadas; 
-Perda da sensibilidade nos pés;  
-Feridas que demoram a cicatrizar. 
· COMPLICAÇÕES
-Macrovasculares:
*Acidente vascular cerebral.
*Doença arterial coronariana.
*Doença vascular periférica.
*Pédiabético.
-Microvasculares:
*Retinopatia diabética.
O diabetes é a principal causa de cegueira no mundo.
*Nefropatia diabética.
*Neuropatia diabética.
É a principal causa de amputação no mundo.
*Pé diabético.
Geralmente quando as pessoas descobrem o diabetes, cerca de 25% já têm alguma dessas complicações.
O pé diabético está presente nas duas listas, porque existe o componente da neuropatia e da doença vascular periférica.
· Nefropatia Diabética
Microalbuminúria ≥ 30 mg/g de creatinina*.
Microalbuminúria é a perda de albumina na urina.
ERFG 110 e 6,5%.
Existem gráficos de IMC padronizados para faixa etária pediátrica, uma vez que em crianças, além da variação do peso, o IMC também varia com a altura e com a idade, não sendo adequada a sua aplicação direta.
· CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL
Grande preditor de gordura visceral e resistência insulínica.
Alta correlação com risco cardiovascular. - Pacientes com o mesmo IMC, mas que tenham maior CA tem maior resistência insulínica, e maior risco de ter HAS, DM2 e dislipidemia.
A associação da medida da circunferência abdominal com o IMC pode oferecer uma forma combinada de avaliação de risco e ajudar a diminuir as limitações de cada uma das avaliações isoladas, mas no rastreamento inicial (prevenção primária), o IMC pode ser usado isoladamente.
· RELAÇÃO CINTURA-QUADRIL
 Possibilita estimar a gordura visceral (cintura) e periférica (quadril).
A gordura periférica não apresenta risco cardiovascular.
➢ Observação: pacientes que perdem muito peso podem manter a RCQ (relação circunferência abdominal/quadril) inalterada.
· AVALIAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICO
Para que o paciente obeso possa ser tratado ou, antes disso, para que a obesidade ou mesmo o sobrepeso possam ser prevenidos, o estado do peso do paciente precisa ser reconhecido.
-Fatores de risco:
1. Atividade física: Saber quanto tempo a pessoa faz atividadefísica, caso fizer.
2. Profissão: Se o trabalho é estressante ou não.
3. Aspectos psicológicos.
4. Comorbidades prévias e medicamentos em uso: Como hipertensão, diabetes, dislipidemia, essas doenças têm risco cardiovascular aumentado e resistência à insulina. Existem medicamentos que promovem o ganho de peso.
-Exame físico:
Medidas antropométricas:
➢ Peso e altura.
➢ Circunferência abdominal.
➢ Relação cintura/quadril.
➢ Relação cintura/altura.
Cálculo do IMC:
O IMC é o cálculo mais usado para avaliação da adiposidade corporal. O IMC é um bom indicador, mas não totalmente correlacionado com a gordura corporal. 
O IMC não distingue massa gordurosa de massa magra, podendo ser menos preciso em indivíduos mais idosos, em decorrência da perda de massa magra e diminuição do peso, e superestimado em indivíduos musculosos. O IMC não reflete a distribuição da gordura corporal.
A somatória de medidas de pregas cutâneas é realizada através de medidas por adipômetro, baseada em equações, obtém-se a densidade corporal e o percentual de gordura corporal. Baseia-se na correlação entre a gordura localizada nos depósitos adiposos subcutâneos e a gordura corporal total. As pregas cutâneas mais usadas são a subescapular, triciptal, biciptal, suprailíaca e da coxa
ETIOLOGIA
Durante a consulta de um paciente que apresente sobrepeso ou obesidade, é fundamental avaliar as causas que levaram ao excesso de peso, bem como investigar possíveis morbidades associadas.
· EXÓGENA
Relacionada aos hábitos. 90-95% das causas são exógenas.
- Excesso de calorias.
- Medicamentosa.
-Psicossociais
· ENDÓGENA
Relacionadas ao próprio corpo humano.
- Endocrinopatias.
- Genética.
COMPLICAÇÕES
· Gordura visceral:
➢ Aumento na secreção de IL-6 + TNF-alfa, essas são citocinas pró-inflamatórias.
➢ É pró-aterogênica, pró-inflamatória, pró-diabetogênica.
- Gordura periférica:
É dita como uma gordura boa.
Secreta adiponectina.
É sinérgica ao efeito da insulina, ajuda na absorção dos nutrientes e aumenta a produção de HDL.
➢ A adiponectina é anti-aterogênica, anti-diabetogênica.
· Eventos cardiovasculares:
Relacionado a depósito de placa de gordura nos vasos sanguíneos.
-IAM e AVC
- Doença arterial obstrutiva periférica (DAOP).
A carótida, femoral, aorta faz DAOP.
Por exemplo, na diabetes as artérias periféricas têm depósito de gordura, isquemia, questão inflamatória, microisquemia, microangiopatia, má circulação e pé diabético.
· Resistência insulínica:
No pâncreas tem a questão da resistência insulínica; existe a falência pancreática, secretória de insulina e essa falência gera o DM2.
- DM2.
Dislipidemia:
- Hipertrigliceridemia.
A secreção das lipases vai favorecer a degradação do colesterol, isso causa aumento de triglicerídeos no sangue.
- Redução do HDL.
- Hiperlipidemia pós-prandial.
- Pouca alteração do LDL.
Na dislipidemia se pede o perfil lipídico, o LDL, HDL, colesterol total e triglicerídeos.
Lipase hormônio sensível.
Lipoproteínas lipase.
Lipase hepática.
· Cálculos de gordura:
O excesso de gordura no trato gastrointestinal terá formação de cálculos de gordura, cálculos biliares de gordura, maior risco de ter colelitíase e pancreatite.
- Colelitíase e pancreatite.
Se tiver suspeita, como ter dor abdominal geralmente após o consumo de alimentos gordurosos, então pode solicitar ao paciente um ultrassom de abdome total.
Esteatose hepática > esteatohepatite > cirrose > carcinoma.
· Asma.
Tem tendência de não controlar bem a asma por conta da obesidade.
· SOP e hiperandrogenismo.
Quando a mulher tem insulina em altas concentrações, essa insulina irá inibir o FSH e a mesma não conseguirá ovular, isso causa cistos ovarianos e aumenta a secreção de testosterona na mulher, cursando então com hiperandrogenismo.
Irá ter hirsutismo, acne, ganho de peso, alteração da fonação, etc.
· Acantose nigricans.
Se tem muita insulina, facilita os melanócitos e se reproduzem mais, alterando então a cor. Na região de dobras terá a
formação de manchas marrons, que não saem, e é um marcador de resistência à insulina.
SÍNDROME METABÓLICA
A síndrome metabólica descreve um conjunto de fatores de risco que se manifestam em um indivíduo e aumentam as chances de desenvolver doenças cardíacas, derrames e diabetes. A patologia geralmente ocorre em pessoas que estão acima do peso, daí a relação entre obesidade e síndrome metabólica.
Se uma pessoa apresenta três das cinco características abaixo, ela é diagnosticada com a síndrome:
– Circunferência abdominal maior que 88 cm (mulher) e maior 102 cm (homem);
– Glicemia em jejum maior 100 mg/dl;
– Valores baixos de HDL, o colesterol bom, e elevados de LDL, o mau colesterol;
– Níveis aumentados de triglicérides e ácido úrico;
– Pressão arterial acima de 130 x 85 mmHg.
Esteatose hepática > esteatohepatite > cirrose > carcinoma.
Avaliando o ultrassom também já irá avaliar esteatose hepática, cirrose e carcinoma.
O depósito de gordura no fígado aumenta o risco do paciente, começa com esteatose, esteatohepatite, cirrose em níveis graves ou até aumenta o risco de câncer.
· Sobrecarga nas articulações:
Principalmente pelo excesso de peso.
- Osteoartrite.
- Gota.
A dieta do paciente normalmente é rica em gordura e proteínas, e essa dieta aumenta a quantidade de ácido úrico e esse se deposita nas articulações, formando gota.
· Câncer:
- Insulina e IGF-1: mitogênica, antiapoptótica.
O obeso secreta mais insulina e mais IGF-1, que é análogo do GH.
O IGF-1 e a insulina são anabólicos, têm maior reprodução celular e inibem a apoptose. Com a inibição da apoptose, uma célula que tinha maior risco de ser mutagênica e que iria ser destruída pelo próprio sistema imunológico da pessoa, não irá mais ser destruída, então isso aumenta o risco de em algum momento surgir uma célula cancerosa e por isso a obesidade se relaciona com todos os tipos de tumores.
· Apneia do sono.
O paciente obeso quando deita, a base da língua cai sobre a laringe, obstruindo a passagem de ar, pode ser uma obstrução parcial, causando o ronco ou pode ser obstrução total, terá apneia do sono e o mesmo acorda assustado, isso com o tempo aumenta o risco de ansiedade, depressão e a pessoa não dorme bem.
O principal tratamento de apneia do sono é a perda de peso.
==> Efeitos: Os efeitos mais comuns advêm do TGI: então indigestão, cólicas ou distensões abdominais, além disso a maior característica é a Diarreia, isso ocorre por conta da estimulação das bacterias da microbiota intestinal, isso porque o aumento do metabolismo (efeito anabólico), pode ser favorável para ocorrer a diarréia. Além disso ela diminui a secreção de fator intrínseco, o que diminui a B12, podendo causar Anemia Megalobástica.
· INIBIDORES DA ALFA-GLICOSIDADE
O fármaco disponível no Brasil é a Arcabose.
==>Mecanismo de Ação: como o próprio nome já diz, os inibidores da alfaglicosidase reduzem a absorção intestinal do amido, da dextrina e dos dissacarídeos por meio da inibição da ação da alfaglicosidase na borda em escova do intestino. Esses fármacos aumentam então a liberação do hormônio regulador da glicose, o GLP-1, na circulação, o que contribui para os efeitos hipoglicemiantes
===>Efeitos farmacológicos: Os efeitos mais proeminentes consistem em máabsorção, flatulência, diarréia e distenção abdominal. E porque a flatulência? 
Como não há uma quebra dos dissacarídeos, a microbiota se aproveita dessa disponibilidade e começa a produzir CO2, aumentando gases.
· TIAZOLIDINEDIONAS (Glitazonas): 
O fármaco disponível é o Pioglitasona
==>Mecanismos de Ação: As tiazolidinedionas ativam receptores PPAR-gama, que são expressos principalmente no tecido adiposo, com menor expressão nas células cardíacas, esqueléticas e musculares lisas, células beta das ilhotas, macrófagos e células endotelias vasculares. Então ao se ligarem receptores PPAR-gama (receptor ativador de peroxissomos), temos aqui uma resposta envolvendo o aumento de transcrição do receptor AKT, nisso a células fica mais sensível a insulina.
ANTIDIURÉTICOSO alimento, a base de carboidrato, ao chegar no intestino, encontra-se com uma enzima da borda em escova que vai participar da sua quebra macro, para moléculas menores, ela é denominada Alfa-glicosidase. Formando assim moléculas menores como a glicose, o que possibilita para que o Simportador de glicose e de sódio tenha sua ação, na membrana apical por meio da energia advindo da Bomba de sódio e potássio da membrana basolateral, da bomba de sódio e potássio. Essa energia, possibilita então o simporter de Na+ e glicose, e por meio da Glut-2 presença na membrana basolateral, a glicose ganha a corrente sanguínea
Virando-se para a célula Beta: a glicose faz-se aumentar a quantidade de ATP, e isso bloqueia o canal de potássio, sendo assim o acúmulo de potássio, aumentará eventualmente a permeabilidade do cálcio e nisso, de uma maneira parecida com o que ocorre no neurônio, a vesícula que contém insulina, sofre uma sinalização, e então a insulina será exocitada e ganhará a corrente sanguínea.
FÁRMACOS DE USO ORAL
· BIGUANIDAS
Atualmente a única dessa classe é a Metformina.
==>Mecanismo de Ação: A metformina possui ações específicas, que em muito se assemelham a ação do exercício físico, ela irá diminuir os níveis de intracelulares de ATP e aumentam o AMP, isso porque ocorre a ativação da proteína-cinase depedente de AMP(AMPK) pela metformina, levando a oxidação de ácidos graxos, à captação de glicose (aumento de Glut-4), e ao metabolismo não oxidativo da glicose e redução da lipogênese e da gliconeogênese no fígado, Outros mecanismos associados a biguanidas é a redução da gliconeogênese renal, retardando a absorção de glicose do trato gastrointestinal, com aumento da conversão de glicose em lactato pelos enterócitos, estimulação direta da glicólise nos tecidos.
· INIBIDORES DE SGLT-2: 
Os fármacos que participam daqui são a Dapaglifozina, Empaglifozina, Canaglifozina.
==>Mecanismo de Ação: Temos aqui no túbulo contorcido proximal um simportador de glicose de sódio, chamado de SGLT2, ele faz função na reabsorção de glicose. Só que na tentativa de se diminuir a hiperglicemia, faz uso desses fármacos, fazendo com que não haja uma reabsorção expressiva de glicose.
 ==> Efeitos Farmacológicos: Os efeitos são tanto uma diminuição da glicemia, além de que há aumento de glicosúria, e consequentemente diurese e ademais tem efeitos cardioprotetores, por que o aumento glicêmico pode levar danos a proteínas, isso inclui cardíacas.
INIBIDORES DE SGLT-1 e SGLT-2: 
O fármaco é o Sotaglifozina
==>Mecanismo de Ação: Aqui é um combo de 2 fármacos em 1 só, é como se os inibidores de Alfa-glicosidase e os Inibidores de SGLT2 tivessem um. Aqui você então tem tanto uma menor disponibilidade de glicose no sangue por conta da não absorção como também a menor reabsorção de glicose.
==>Efeitos farmacológicos: o efeito principal é Diarreia e também glicosúria.
· SULFUNILREIAS 
Os fármacos que participam é Glimepirida, Glicazida, Glibencamida 
==>Mecanismo de Ação: Estimulam a liberação de insulina por meio de sua ligação a um sítio específico no complexo do canal de potássio da célula Beta, inibindo a sua atividade, nisso a inibição desses canais leva a uma deflagração constante da liberação de insulina 
==>Efeitos Farmacológicos: Causa a uma hipoglicemia, isso por conta dos níveis de insulina.
==>Efeitos Farmacológicos: As Tiazolidinedionas promovem um aumento de peso e também o aparecimento de edema. Uma outra coisa é que foram associadas insuficências cardíacas e mal súbitos, pensando, um pouco, temos um aumento de AKT e todas as células, nisso, o aumento de requerimento para o coração, pode levar, em pacientes que já tem problemas cardíacos, um mal Súbito.
· AGONISTAS DO RECEPTOR DE GLP-1: 
Os fármacos são Liraglutida, Exanatida e Semaglutida.
==> Mecanismo de ação: Todos os GLP-1RA compartilham um mecanismo comum que é a ativação do receptor de GLP-1, esses receptores estão expressos nas células Beta, nas células do sistema nervoso periférico e central, no coração e no sistema vascular, nos rins, nos pulmões e na mucosa GI. A ligação de agonistas ao receptor de GLP-1 no final das contas irá consiste em aumento da biossíntese e exocitose da insulina por um processo dependente de glicose.
==> Efeitos Farmacológicos: A administração intravenosa ou subcutânea de GLP-1 provoca naúseas e vômitos, e acredita-se que sejam mediados pela ativação neural de neurônios específicos do SNC. E isso também tem como efeito retardar o esvaziamento gástrico.
· GLIPTINAS (Inibidores da DPP-4): 
Os fármacos que compõe são a alogliptina, a vildagliptina e a sitagliptina.
 ==> Mecanismo de Ação: Para efeito de contextualização, a DPP-4, ela é aparentemente essencial na inativação do GLP-1 e GIP. Nisso quando os fármacos são administrados, eles irão reduzir a atividade mensurável da DPP-4 durante 12h, provocando uma elevação de mais de 2 vezes nas concentrações plasmáticas de GIP e GLP-1, que quando ativos estão associados ao aumento de insulina.
==> Efeitos Farmacológicos: Não foram encontrados efeitos, e além do mais não foram encontrados efeitos acerca de eventos cardiovasculares.
TIPOS DE INSULINA
· INSULINA DE AÇÃO RÁPIDA
A insulina de ação rápida tem uma ação quase de imediata, cerca de 10 a 15 minutos depois da sua aplicação, e, por isso, deve ser administrada logo antes da refeição. Dentro dessa categoria, pode ser encontrada a insulina lispro, aspártica e glulisina, que devem ser indicadas pelo clínico geral ou endocrinologista de acordo com as necessidades de cada pessoa.
· INSULINA DE INALAÇÃO DE AÇÃO RÁPIDA
A insulina inalada é composta por microesferas de insulina e só deve ser utilizada por adultos com diabetes. As esferas são absorvidas com rapidez, apresentando ação entre 10 a 15 minutos após a inalação. Esse tipo de insulina está contraindicado para pessoas que fumam e para pessoas com doenças pulmonares como a DPOC. Essa insulina está disponível na forma de um dispositivo de uso único, com diferentes doses de acordo com a indicação do médico, sendo recomendado que seja usado antes das refeições.
· INSULINA DE AÇÃO REGULAR OU CURTA
Esse tipo de insulina tem efeito em 30 minutos após a sua aplicação, que é subcutânea, possuindo duração de 3 a 6 horas. O médico pode indicar a insulina de ação regular ou curta em casso de cirurgia ou de infecções agudas, por exemplo.
· INSULINA DE AÇÃO INTERMEDIÁRIA
A insulina de ação intermediária é uma insulina basal que é utilizada para manter a quantidade desse hormônio constante no organismo durante 12 a 18 horas, de forma que é possível que o médico indique duas injeções diárias para manter o seu efeito no organismo ao longo do dia.
· INSULINA DE AÇÃO PROLONGADA
Esse tipo de insulina é liberada de forma contínua e lenta durante 24 horas, de forma que a quantidade de insulina no sangue se mantém constante para imitar a insulina basal e mínima ao longo do dia. Alguns tipos de insulina de ação prolongada são a glargina, detemir e degludec, que devem ser avaliadas pelo médico no caso de mulheres grávidas, já que a insulina não está indicada em todas as situações.
· INSULINA COMBINADA
As preparações combinadas de insulina contêm uma mistura de insulina de ação rápida ou curta com uma insulina de ação intermediária. Isso elimina a necessidade de retirar a insulina de mais de um frasco.
· INSULINA DE AÇÃO ULTRA PROLONGADA
A insulina de ação ultra prolongada possui uma duração de até 36 horas, garantindo maior comodidade à pessoa, já que são necessárias menos injeções por dia.
image3.png
image4.png
image5.png
image6.png
image7.pngimage8.png
image9.png
image50.png
image10.png
image60.png
image11.png
image1.png
image2.png