Fármacos Cardiotônicos

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Fármacos Cardiotônicos 
Por Naty Neves 2019.1 
São utilizados para o tratamento da Insuficiência Cardíaca Congestiva, reduzindo sua mortalidade. 
Fisiopatologia e fármacos atuantes na ICC: 
 
Classes Funcionais da ICC 
 
 
Diuréticos 
 
São usados para tratamento sintomático do aspecto congestivo. Reduzem o volume sanguíneo 
e consequentemente a pré-carga. 
 
De alça 
Furosemida, Bumetanida (são fármacos de curta duração e retenção de Na+ de rebote que 
ocorre com níveis de fármaco em estado subestacionário torna uma dosagem igual ou superior 
a 2/dia uma estratégia de tratamento aceitável quando se usa esses agentes, desde que seja 
possível a monitoração diária adequada do peso corporal e dos níveis sanguíneos de eletrólitos) 
e Torsemida. Além de aumentar a excreção de Na+ e água, também aumenta excreção de K+, particularmente em 
níveis de aldosterona altos, como costuma ser na ICC. 
 
Tiazídicos 
Monoterapia restrita. Eficaz quando combinado a diuréticos de alça em pacientes refratários à monoterapia deste. 
Estão associados a maior grau de perda de potássio por redução do volume hídrico em comparação com os diuréticos 
de alça. Efeitos adversos: Hiponatremia, hipocalemia e alcalose metabólica hipoclorêmica 
 
Poupadores de potássio 
Os diuréticos poupadores de K+ inibem os canais de condutância de Na+ nas células epiteliais renais ou são 
mineralocorticoides. São agente diuréticos fracos, mas antigamente eram usados para atingir uma redução de colume 
com perda renal limitada de K+ e Mg2+. 
A espironolactona ou eplerenona são recomendadas em todos os pacientes sintomáticos (apesar do tratamento com 
IECA e betabloqueador) com Fração de Ejeção ≤ 35%, para reduzir a mortalidade e a hospitalização por IC. 
 
Vasodilatadores 
Apenas a combinação hidralazina-dinitrato de isossorboda, iECA e BRA aumentam a sobrevida de maneira 
demonstrável. 
Nitroprussiato de sódio 
Eficaz na redução da pressão de enchimento ventricular e na resistência vascular sistêmica. Reduz a pré-carga e a pós-
carga. Efeito adverso mais comum é a hipotensão. Aumenta o débito cardíaco e paralelamente aumenta o fluxo 
sanguíneo renal, melhorando tanto a filtração glomerular quanto a eficácia diurética. 
Hidralazina 
Reduz carga ventricular direita e esquerda, reduzindo a resistência vascular pulmonar e sistêmica. Isso resulta em um 
aumento do volume sistólico anterógrado e redução do estresse da parede ventricular na sístole. Frequentemente 
utilizada em pacientes com ICC com disfunção renal e intolerantes à iECA por ser eficaz na redução da resistência 
vascular renal e no aumento do fluxo sanguíneo renal. É inferior ao iECA para redução da mortalidade na ICC grave. 
Adesão difícil. 
 
 
 
 
Inotrópicos 
Digitálicos 
Competitivo com K+ na bomba de Na+/K+ 
Ao competir com o K+ na bomba de sódio 
e potássio, há um acumulo de Na+ dentro 
da célula. Esse acúmulo vai prejudicar o 
funcionamento do trocador NCX, fazendo 
com que o Ca2+ pare de sair, ou até mesmo 
inverte sua ação, expulsando Na+ da célula 
e trazendo mais cálcio para o meio 
intracelular. Assim, mais Ca2+ é acumulado 
no retículo sarcoplasmático pela SERCA 2, 
possibilitando maior liberação desse cátion 
na próxima despolarização, aumentando a 
contratilidade da célula miocárdica, 
obtendo, portanto, o efeito inotrópico 
positivo. 
Efeitos Eletrofísicos: Reduz a automaticidade e aumenta o potencial de membrana em repouso diastólico máximo nos 
tecidos atriais e no nodo AV. Isso ocorre por aumento do tônus vagal e de inibição da atividade do SN simpático. Além 
disso, a digoxina prolonga o efeito refratário efetivo e reduz a velocidade de condução no tecido do nodo AV. 
Coletivamente, estes podem contribuir para uma bradicardia sinusal, parada sinusal, prolongamento da condução AV 
ou bloqueio AV de alto grau. Aumenta o intervalo PR e causa um infradesnivelamento de ST, os quais mostram uma 
digitalização eficiente. 
Efeitos adversos: Em concentrações mais altas, os glicosídeos cardíacos podem aumentar a atividade do sistema 
nervoso simpático que influencia a automaticidade do tecido cardíaco, mudança associada à gênese das arritmias 
atriais e ventriculares. A elevação do nível intracelular de cálcio e do tônus simpático aumentam a taxa espontânea de 
despolarização diastólica, bem como provocam pós-despolarização tardia; juntos eles reduzem o limiar de geração de 
um potencial de ação propagado e predispões a arritmias ventriculares malignas. 
Os digitálicos apresentam elevada meia-vida, fato que deve fazer com que tenhamos maior cuidado em evitar a 
intoxicação por esses fármacos. Além disso, eles apresentam uma janela terapêutica pequena, o que reitera a questão 
anterior. O grande risco dessa intoxicação é ocasionar arritmias ventriculares e atriais ectópicas, batimentos ectópicos 
e até mesmo parada cardíaca. Um antidoto eficaz para reverter essa situação imunoterapia com soro antidigoxina. 
Fenitoína e lidocaína são uteis para tratar as arritmias induzidas. 
 
Inibidor da fosfodiesterase 3 
A fosfodiesterase 3 (PDE3) é uma enzima que degrada o AMPc. 
A anrinoma é um inibidor de fosfodiasterase 3 (PDE3), com o aumento do AMPc intracelular, ativando PKA, permitindo 
fosforilação de canal de Ca e possibilitando o maior influxo de cátion, há o aumento a contratilidade miocárdica 
(inotropismo positivo) e da velocidade de relaxamento (lusitropismo positivo). Além disso, esse fármaco também tem 
efeito vascular (vasodilatação venosa e arteriolar). Dessa forma, ele aumenta o DC, reduz pré e pós-carga. (efeito 
“inodilatador”) 
Eles são usados principalmente em ICC descompensada agudamente, entretanto, possui alguns efeitos colaterais: 
arritmias, trombocitopenia (maior risco com a inanrinona), náuseas, vômitos, alterações de enzimas hepáticas, 
toxicidade de medula óssea. 
 
Agonista B Aderenérgicos 
Aumenta a contratilidade (inotropismo), relaxamento e enchimento ventriculares (lusitropismo) e a frequência 
cardíaca (cronotropismo). 
Os agonistas adrenérgicos estimulam a via Gs- - adenilato ciclase – AMPc – PKA. Esta enzima (PKA), por sua vez, 
fosforila uma série de substratos que aumentam a concentração miocárdica de cálcio, aumentando a força de 
contração e a velocidade contrátil. 
Dentre esses substratos temos a fosforilação do canal de Ca2+ da membrana plasmática celular (aumento o influxo), 
da rianodina (canal de cálcio que media saída deste do retículo sarcoplasmático para o citoplasma da célula) – 
aumentando o fluxo de cálcio para o meio intracelular- e da fosfolambam (PLB). A fosfolanbam é inibidora da SERCA 
quando não fosforilada, ao ser ativada pela PKA, a PLB não inibe a SERCA e o influxo de cálcio para o retículo é 
possibilitado. 
Todos esses mecanismos são convergentes para o aumento de cálcio intracelular, aumentando a capacidade de 
contração da célula (aumento do inotropismo) 
Fármacos: Dopamina e Dobutamina. 
 
 
Efeitos indesejáveis Farmacocinética Usos terapêuticos 
Piora da angina, aumento de 
isquemia, tolerância 
Administração IV - Infusão contínua 
Sem necessidade de dose de ataque 
IC aguda - Emergência 
Arritmias: taquicardia t1/2 = 2,5 min IC severa refratária a agentes orais 
(-) Dobutamina
Agonista alfa 1
Vasoconstrição 
(aumenta RVP)
Inotropismo 
positivo
Agonista beta 1 
fraco
Inotropismo 
positivo
Agonista beta 1
Inotropismo 
positivo
(+) Dobutamina
Agonista parcial 
alfa 1 Agonista beta 2
Diminui RVP
 
É importante notar, num primeiro momento, que o gráfico nos mostra a relação entre a pressão de enchimento 
ventricular (pré-carga – Stroke Volume) e o volume sistólico (desempenho ventricular, pressão de parede do ventrículo 
– Ventricular filling pressure). 
Vemos a linha verde (paciente normal) seguindo a Lei de Frank-Starling e a linha vermelha (paciente com ICC), 
indicando que neste, como há disfunção de ejeção, apesar de aumentarmos a pré-carga, o volume sistólico nãose 
eleva significativamente, fazendo com que haja aparecimento de sintomas congestivos. 
Para melhorar o cenário desses pacientes com ICC, há alguns fármacos que podemos lançar mão, como as classes dos 
diuréticos, dos inotrópicos positivos e dos vasodilatadores. 
 
É possível notar no gráfico que os diuréticos (D), como os de alça e os tiazídicos, melhoram os sintomas de congestivos 
a partir da redução da pré-carga dos pacientes na mesma linha de função ventricular. 
 
Já os inotrópicos positivos (I), como os glicosídeos cardíacos e a dobutamina, são capazes de deslocar os pacientes 
para uma curva de função ventricular superior, resultando em maior trabalho cardíaco para determinado nível de 
pressão de enchimento ventricular. Há diminuição dos sintomas pelo baixo DC, porém manutenção sintomas 
congestivos. 
 
Por fim, os vasodilatadores (V), como os inibidores de ECA e o nitroprusseto, também deslocam os pacientes para 
melhores curvas de função ventricular e ao mesmo tempo reduzem as pressões de enchimento cardíacas. 
 
Vale ressaltar que o melhor resultado é encontrado quando ocorrer associação dos fármacos e que este melhor quadro 
obtido não chega à linha de normalidade, porém melhor significativamente a qualidade de vida dos pacientes com ICC.