Parkinson

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1 Semana 7. APG 
 
 
O mal de Parkinson é um quadro patológico crônico de 
caráter progressivo e degenerativo. Uma disfunção no 
sistema nervoso central acarreta degenerações 
resultantes do depósito anômalo da proteína alfa-
sinucleina em agregados denominados corpos de Lewy. 
O resultado desse acúmulo provoca uma redução 
intensa na síntese de dopamina, um neurotransmissor 
essencial na realização dos movimentos voluntários do 
corpo. Em sua ausência, particularmente em uma 
pequena região encefálica denominada substância 
negra, o controle motor é comprometido, originando os 
sinais e sintomas clássicos da doença. 
 
A doença de Parkinson (DP) é a segunda doença 
neurodegenerativa mais comumadepois da Doença de 
Alzheimer, afetando cerca de 1% da população acima de 
60 anos no Brasil, a prevalência é estimada em cerca de 
3,3% em pessoas com idade acima de 65 anos. A 
prevalência da doença de Parkinson aumenta com a 
idade, um aumento dos casos da doença é esperado, 
pois cada vez mais a população está envelhecendo. 
Embora a DP seja uma doença que atinge ambos os 
sexos, os estudos epidemiológicos demonstram uma 
maior frequência da doença no sexo masculino. Os 
fatores levados em consideração que podem contribuir 
para isso vão desde o estilo de vida, à exposição a fatores 
ambientais, e até uma possível ação neuroprotetora dos 
estrogênios. Estudos recentes acerca da incidência da 
doença apontam que ela atinge mais indivíduos brancos 
que negros. 
 
 
 
A variedade mais comum de parkinsonismo ocorre sem 
causa evidente; esta forma idiopática é denominada 
doença de Parkinson ou paralisia agitante quando não 
existem características atípicas e quando a doença não é 
secundária a uma causa conhecida, além de existir 
resposta mantida ao tratamento com medicação 
dopaminérgica. 
Uma fase pré-clínica, que antecede a doença em vários 
anos antes do desenvolvimento do déficit motor, é agora 
reconhecida, durante a qual pode existir hiposmia, 
constipação, ansiedade, depressão e distúrbio 
comportamental do sono REM (movimento rápido dos 
olhos, de rapid-eye movement). 
Encefalite letárgica 
Na primeira metade do século XX, a doença de 
Parkinson costumava se desenvolver em pacientes com 
uma história de encefalite de Economo. Como esse tipo 
de infecção não é encontrado atualmente, os casos de 
parkinsonismo pós-encefalítico estão se tornando cada 
vez mais raros. 
 
 
1. Fármacos terapêuticos: muitos fármacos, como 
fenotiazinas, butirofenonas, metoclopramida, 
reserpina e tetrabenazina, podem causar uma 
síndrome parkinsoniana reversível. Esse 
conhecimento é importante porque a síndrome 
geralmente é reversível com a suspensão da 
medicação causadora, embora os sinais e sintomas 
possam levar meses para desaparecer. 
 
2. Substâncias tóxicas: toxinas ambientais, como 
pó de manganés ou dissulfito de carbono, podem 
levar ao parkinsonismo; o manganės usado na 
manufatura caseira de metcatinona parece ter sido 
responsável por parkinsonismo em usuários desta 
droga estimulante ilegal por vias intravenosas. O 
distúrbio também pode ocorrer como uma sequela 
de envenenamento grave por monóxido de carbono 
ou exposição a gases durante a soldagem. 
 
3. MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,5,6-tetra-hidropi- 3 
ridina) uma forma de parkinsonismo induzido por 
drogas foi descrita em indivíduos que sintetizaram e 
autoadministraram um análogo da meperidina, o 
MPTP. Este composto é metabolizado e dá origem a 
uma toxina que destrói, seletivamente, os neurônios 
dopaminérgicos na substância negra e os neurônios 
adrenérgicos no locus ceruleus, induzindo uma 
forma grave de parkinsonismo em humanos e 
primatas. 
 
 
Infartos subcorticais múltiplos na substância branca 
podem levar a sinais e sintomas sugestivos de 
parkinsonismo, em geral acompanhados por reflexos 
tendinosos vivos e respostas extensoras plantares. O 
tremor costuma ser pouco pronunciado e, em alguns 
pacientes, as anormalidades da marcha são 
especialmente evidentes (“parkinsonismo do corpo 
inferior”). 
 
 
Boxeadores e pessoas engajadas em certas modalidades 
desportivas, como futebol, podem desenvolver uma 
síndrome de demência (demência pugilística), distúrbios 
comportamentais e psiquiátricos, parkinsonismo, além 
de déficits piramidais e cerebelares de- correntes de 
traumatismo craniano recorrente de encefalopatia 
traumática crônica. 
 
 
O parkinsonismo raramente ocorre com uma base 
familiar. O parkinsonismo autossômico dominante pode 
resultar de mutações de um ou de vários genes, 
incluindo a-sinucleína (SNCA), repetição quinase 2 rica 
em leucina (LRRK2, de leucine-rich repeat kinase 2) e 
ubiquitina carboxiterminal esterase L1 (UCHLI). 
Mutações na parkina (PARK2) e DJ1 causam 
parkinsonismo autossômico de início precoce e 
parkinsonismo esporádico de início na juventude. Vários 
outros genes e regiões cromossómicas foram sentam 
fatores de suscetibilidade, incluindo o gene para a B-
glicosidase (GBA), o defeito enzimático no distúrbis de 
armazenamento nonómico da doença de Gaucher. 
 
As principais características fisiopatológicas da DP são a 
progressiva degeneração dos neurônios mielinizados da 
parte compacta da substância negra (SNpc) e a presença 
de inclusões citoplasmáticas, conhecidas como 
 
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corpúsculos de Lewy, que são formadas principalmente 
por α-sinucleína e ubiquitina. 
A degeneração dos neurônios dopaminérgicos da via 
nigroestriatal leva a uma intensa redução dos níveis de 
dopamina no estriado, bem como em outros núcleos da 
base. Os núcleos ou gânglios da base compõem um 
grupo de núcleos subcorticais que possuem como 
função primordial o controle dos movimentos 
voluntários, são eles: estriado (caudado e putâmen), 
globo pálido (interno e externo), núcleo subtalâmico, e 
substância negra (parte compacta e reticulada). 
Os núcleos da base podem ser considerados como uma 
alça lateral moduladora que regula o fluxo de informação 
do córtex cerebral para os neurônios motores da medula 
espinhal. Áreas motoras corticais projetam de maneira 
somatotópica para o estriado, estabelecendo conexões 
sinápticas excitatórias glutamatérgicas com neurônios 
GABAérgicos espinhosos médios. Esses neurônios dão 
origem a duas eferências estriatais, chamadas de vias 
direta e indireta, que comunicam o estriado com o globo 
pálido interno e a parte reticulada da substância negra 
(SNpr), através dos quais toda informação processada 
deixa os núcleos da base. Na via direta, os neurônios 
projetam-se de maneira monossináptica à SNpr e ao 
segmento interno do globo pálido; estes, por sua vez, 
fazem uma retransmissão para o tálamo ventral anterior 
e ventral lateral. Como o neurotransmissor de ambas as 
ligações é o GABA, que é inibitório, o efeito final da 
estimulação da via direta é um impulso excitatório para 
o córtex. Na segunda via, chamada indireta, neurônios 
GABAérgicos projetam-se para o segmento externo do 
globo pálido, daí para o núcleo subtalâmico e, 
finalmente, para o globo pálido interno. Todavia, esta 
ligação final do núcleo subtalâmico para o globo pálido 
interno e SNpr é uma via glutamatérgica excitatória. Por 
conseguinte, o efeito final da estimulação da via indireta 
a nível do estriado, consiste na redução do efluxo 
excitatório do tálamo para o córtex cerebral. 
O aspecto chave desse modelo de função dos gânglios da 
base, que é responsável pelos sintomas observados na 
DP, consiste no efeito diferencial da dopamina 
proveniente da substância negra compacta (SNpc) nas 
vias direta e indireta. Os neurônios do estriado que dão 
origem à via direta expressam fundamentalmente 
receptores D1 excitatórios, enquanto os neurônios que 
formam a via indireta expressam primariamente 
neurônios D2, inibitórios. Dessa forma, a dopamina 
liberada no estriado tende a aumentar a atividade da via 
direta e reduzir a da via indireta,enquanto a depleção 
que ocorre na DP tem efeito oposto. O efeito final da 
redução de influxo dopaminérgico na DP consiste em 
acentuado aumento do efluxo inibitório da SNpr e do 
globo pálido interno para o tálamo e redução da 
excitação do córtex motor. 
A perda de neurônios dopaminérgicos está associada 
com o início, apesar de lento, dos sintomas motores, 
havendo uma relação direta entre a duração da doença, 
extensão da perda de dopamina e disfunção motora. Os 
sintomas motores clássicos da DP são bradicinesia, 
tremor de repouso, rigidez muscular e instabilidade 
postural e estes só se manisfestam quando já houve 
perda de cerca de 60% dos neurônios nigrais e depleção 
de 80% do conteúdo de dopamina do estriado. Sintomas 
não-motores como déficits cognitivos, distúrbios do 
sono, disfunção olfatória e depressão são outras 
manifestações incapacitantes comuns da doença. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Tremor: o tremor de 4 a 6 Hz do parkinsonismo 
é caracteristicamente mais evidente em repouso; 
ele aumenta durante o estresse emocional e 
frequentemente melhora durante a atividade 
voluntária. O tremor costuma iniciar na mão ou 
no pé, em que toma a forma de flexão-extensão 
rítmica dos dedos das mãos ou dos pés ou uma 
pronação-supinação rítmica do antebraço. O 
tremor frequentemente envolve a face na região 
perioral. 
 
 Rigidez: ou aumento do tônus, ou seja, aumento 
da resistência ao movimento passivo, é uma 
característica clínica da doença. O distúrbio do 
tônus é responsável pela postura fletida dos 
paciente. A resistência em geral é uniforme 
durante toda a variação do movimento em uma 
articulação em particular, afetando os músculos 
agonistas e antagonistas da mesma forma 
diferente dos achados na espasticidade, em que 
o aumento do tônus costuma ser maior no início 
de um movimento passivo (fenômeno do 
canivete) e mais acentuado em alguns músculos 
do que em outros. 
 
 Hipocinesia: característica mais incapacitante 
desse distúrbio é a hipocinesia (algumas vezes 
denominada bradicinesia ou acinesia) uma 
lentidão do movimento voluntário e uma 
redução no movimento automático, como o 
balanço dos braços durante a marcha. A face do 
paciente fica relativamente imóvel (hipomimia ou 
fácies em máscara), com aumento da fissura 
palpebral, piscamento infrequente, certa fixação 
da expressão facial e um sorriso que se 
desenvolve e desaparece lentamente. A voz tem 
um volume baixo (hipofonia) e tende a ser pouco 
modulada. Os movimentos finos ou rapidamente 
alternantes estão comprometidos, mas a força 
não está diminuída quando existe tempo 
suficiente para que ela se desenvolva. A letra na 
escrita manual é pequena (micrografia), trêmula 
e difícil ler. 
 
 Marcha e postura anormal: o paciente 
geralmente tem dificuldade de se levantar da 
cama ou de uma poltrona e tende a adotar uma 
postura em flexão quando está em pé. Muitas 
vezes é difícil começar a andar, por isso o 
paciente pode se inclinar cada vez mais para a 
frente enquanto caminha no mesmo lugar, antes 
de ser capaz de avançar. A marcha, em si, é 
caracterizada por pequenos passos arrastados e 
pela ausência do balanço dos braços que 
normalmente acompanha a locomoção; em geral 
 
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existe uma instabilidade para virar, e pode ser 
difícil parar o movimento. 
 
Manifestações não motoras: 
 Anosmia é um sintoma precoce (mas não é 
específico da doença); 
 Declínio cognitivo; 
 Disfunção executiva e alterações da 
personalidade são comuns; 
 Depressão e ansiedade; 
 Parestesia; 
 Urgência miccional e incontinência decorrente 
da urgência miccional, além de constipação; 
 Hipotensão postural (relacionada com o 
tratamento dopaminérgico ou a inatividade; 
 Distúrbios do sono; 
 Dermatite seborreica. 
 
 
Diagnóstico deve ser feito por um neurologista, com base 
no histórico médico do paciente, uma boa anamnese e 
com o suporte de exames físicos e laboratoriais. 
No exame físico, é primordial avaliar os membros 
superiores, buscando identificar possíveis tipos de 
tremores. Pode pedir ao paciente que estenda os braços 
e realizar atos cotidianos como beber um copo de água 
ou despejar água em um recipiente. Analisar o tipo de 
marcha, atentando se esta possui inclinação anterior 
lenta e arrastada, assimetria dos movimentos do braço 
característicos da doença de Parkinson, além de que 
uma marcha tida como cerebelar pode ser sinal atípico 
de parkinsonismo. O tônus muscular e a força da 
musculatura em movimentos ativos e passivos 
geralmente denotam hipertonia muscular com 
consequente limitação dos movimentos passivos dos 
segmentos dos membros, o que conduz a notar uma 
resistência que cede lentamente aos sacões sucessivos, 
lembrando os movimentos de uma roda denteada. Sobre 
o exame motor para identificar comprometimento, pode-
se solicitar ao paciente que batuque com o polegar e o 
indicador sobre a mesa com ambas as mãos, pedir que 
este escreva uma frase, na procura por micrografia, 
fenômeno marcado por padrões irregulares e atos 
abruptos e inesperados indicativos de Parkinson. 
Os exames de tomografia computadorizada e 
ressonância magnética são complementares, ou seja, 
servem para o diagnóstico diferencial de outras 
condições que podem causar os sintomas. 
A tomografia cerebral auxilia a quantificar a dopamina 
circulante no cérebro, apesar de a evolução da doença já 
ser nítida com análise clínica. 
Critérios de exclusão absolutos (incompatíveis com um 
diagnóstico de DP): 
 Alterações cerebelares, como marcha cerebelar 
ou ataxia dos membros; 
 Paralisia do olhar supranuclear vertical para 
baixo ou desaceleração seletiva das sacadas verticais 
para baixo; 
 Diagnóstico de demência frontotemporal nos 
primeiros 5 anos após o início da doença; 
 Características parkinsónicas restritas aos 
membros inferiores por > 3 anos; 
 Tratamento durante o ano anterior com um 
bloqueador do recetor de dopamina que pode estar 
associado a parkinsonismo induzido por fármacos 
ausência de resposta à levodopa em altas doses com 
(pelo menos) doença moderada; 
 Perda sensorial cortical (por exemplo, 
agrafestesia, astereognosia), apraxia ideomotora 
e/ou afasia progressiva; 
 Neuroimagem funcional normal do sistema 
dopaminérgico pré-sináptico 
 
Critérios de apoio para o diagnóstico: 
 Melhoria clara e significativa dos sintomas com 
fármacos dopaminérgicos; 
 Discinésia induzida por levodopa; 
 Tremor de repouso de um membro (unilateral ou 
bilateral); 
 Perda olfativa ou desnervação simpática 
cardíaca em imagens de medicina nuclear. 
O objetivo do tratamento é tratar as características 
sintomáticas motoras e não motoras da doença, para 
melhorar a qualidade de vida. 
Tratamento conservador: 
 Fisioterapia; 
 Terapia ocupacional; 
 Apoio emocional. 
A terapia da DP consiste essencialmente na reposição de 
dopamina, inibição de sua degradação ou no uso de 
agonistas dopaminérgicos, para o tratamento 
sintomático das principais características clínicas da 
doença. A maioria dos pacientes faz uso da levodopa, 
considerada o padrão ouro no tratamento da DP. A 
levodopa é uma amina precursora de dopamina, 
oralmente ativa e absorvida no intestino delgado, sendo 
logo descarboxilada pela enzima dopa descarboxilase e 
apenas uma pequena dose chega inalterada no SNC. A 
meia vida plasmática da levodopa é muito curta, não 
passando de 90 minutos. Assim, uma alta dose é 
requerida para que haja efeito, o que leva a vômitos e 
náuseas nos pacientes. Para bloquear os efeitos 
periféricos da dopamina e aumentar a biodisponibilidade 
da levodopa, ela é coadministrada com a carbidopa ou a 
benzerazida, que são inibidores da descarboxilase do 
ácido amino aromático. Apesar destes efeitos, a levodopa 
reduz os sintomas motores da DP, no entanto, não 
diminui outros sintomas, nem impede a degeneraçãonigroestriatal. 
 
A terapia com a levodopa é altamente efetiva durante os 
primeiros estágios do tratamento, no entanto, o 
tratamento a longo-prazo causa, em combinação com a 
progressão da doença, o desenvolvimento de movimentos 
involuntários denominados discinesias. Flutuações na 
concentração de levodopa no sangue e no cérebro, 
produzidas na administração periódica de levodopa 
podem levar a estimulação de receptores dopaminérgicos 
no estriado, o que pode causar flutuações na resposta 
clínica levando as discinesias, As discinesias são 
geralmente movimentos involuntários hipercinéticos, 
sendo os distônicos e de coréia/coreiformes, os mais 
comuns. 
 
Além da levodopa, drogas que são prescritas atualmente 
no tratamento da DP incluem agonistas dos receptores 
de DA, tais como, selegilina (inibidor de MAO-B), 
amantadina (anti-viral com influência na síntese da DA), 
inibidores de catecol-O-metil transferase (COMT) e 
anticolinérgicos. 
 
 
4 Semana 7. APG 
As intervenções cirúrgicas para DP mostraram-se 
benéficas para alguns sintomas refratários. No entanto, 
estas cirurgias apresentam indicações específicas e a 
eficácia a longo prazo é limitada. Recentes avanços 
nessa área têm levado a uma maior quantidade de 
procedimentos cirúrgicos. A estimulação cerebral 
profunda tem sido atualmente a intervenção de escolha, 
por ser uma técnica potencialmente mais segura do que 
outras opções disponíveis. 
 
Apesar da pesquisa farmacológica intensiva e dos 
avanços realizados nas últimas décadas, os tratamentos 
disponíveis não alteram a progressão do processo 
neurodegenerativo da DP. A maioria dos pacientes irá 
ainda sofrer eventualmente durante o tratamento, com 
complicações motoras que são difíceis de controlar e 
significantemente diminuem a qualidade de vida, sendo, 
portanto, necessária a descoberta de estratégias 
neuroprotetoras para diminuir ou parar a progressão da 
doença. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Tremor essencial: causa neurológica mais 
comum de tremor de ação. O tremor essencial 
geralmente afeta as mãos e os braços e é aparente 
quando os braços estão estendidos ou quando estão 
envolvidos em atividades. O tremor essencial 
costuma ser simétrico. 
 Demência de corpos de Lewy: caracterizada 
clinicamente por demência com alucinações visuais, 
cognição flutuante, RBD e parkinsonismo. A 
demência ocorre antes do desenvolvimento dos 
sinais de parkinsonismo. Para o tratamento são 
usados os inibidores da colinesterase, os 
antipsicóticos atípicos e o exercício regular. 
 Degeneração corticobasal: forma distinta de 
parkinsonismo que é um distúrbio de movimento 
assimétrico progressivo. As características cognitivas 
da degeneração corticobasal incluem afasia, apraxia, 
alterações comportamentais, perda da função 
executiva e disfunção visuoespacial. Na imagem é 
observada atrofia cortical assimétrica. 
 Paralisia supranuclear progressiva: clinicamente 
apresenta-se com instabilidade postural com 
história de múltiplas quedas. A paralisia 
supranuclear progressiva é a forma degenerativa 
mais comum de parkinsonismo. O distúrbio inclui 
disartria, disfagia, rigidez e sintomas cognitivos. A 
RMN mostra o “sinal do colibri” ou atrofia 
proeminente do mesencéfalo sem atrofia pontina. O 
tratamento é de suporte, com medidas 
farmacológicas e não farmacológicas. 
 Atrofia de múltiplos sistemas (MSA, pela sigla 
em inglês): grupo de sintomas neurodegenerativos 
fatais e raros. A atrofia de múltiplos sistemas 
apresenta-se com parkinsonismo acinético rígido, 
disfunção autonómica e urogenital, ataxia cerebelar 
e sinais piramidais. A falta de resposta à levodopa 
pode ajudar a distinguir a MSA da DP, sendo que a 
MSA progride mais rapidamente do que a DP. O 
diagnóstico é clínico e o tratamento é sintomático, 
pois não há tratamentos modificadores de 
prognóstico disponíveis.