Aula 7 - Coagulopatias

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Genética – Aula 7 – Coagulopatias
As três coagulopatias mais importantes: Hemofilia A, B e deficiência no fator de Von Willerbrand. Só para lembrar, no sangue irá ter 45% de célula e 55% de plasma. As células são divididas em plaquetas, leucócitos e hemácias; a parte líquida terá proteínas e os solutos dissolvidos em água. Das proteínas teremos globulinas, albumina, imunoglobulinas e fatores de coagulação. Pra ocorrer à coagulação precisa de plaquetas e fatores de coagulação. 
Cromos citopenia: Deficiência na coagulação, mas não hereditária.
Duas formas de ativar a coagulação: quando se tem lesão só na célula do endotélio vascular ou quando a lesão é maior e expõe as fibras do tecido conjuntivo abaixo. A via leva a ativação das plaquetas, o que é a ativação das plaquetas? É o inchaço, aderência e a forma irregular - a célula fica “expraiada”. Isso leva a plaqueta aderir ao endotélio e assim ela forma o tampão plaquetário. Hoje não se chama mais de plaquetas, chama-se de trombócito. Isso faz o fechamento da lesão. Só as plaquetas agem nesse processo? Não, só as plaquetas não são suficientes, precisa-se dos fatores de coagulação os quais são ativados muito semelhantes à cascata do sistema complemento, uma proteína vai ativando a outra de forma enzimática até chegar à fibrina que é ativada e forma o fibrinogênio, que é a ultima fase. O fibrinogênio é uma proteína solúvel e quando ativada, forma a fibrina que é insolúvel a qual vai formar uma rede de fibrina e sobre essa rede vai ser agregado às plaquetas. É o exemplo da peneira com o confete e a água. Tanto a queda no numero de plaquetas, quando a deficiência nos fatores de coagulação atrapalha na coagulação do sangue. Dengue, malária diminui a quantidade de plaquetas, é o que chamam de febre hemorrágica. Hereditariamente temos a deficiência nos fatores de coagulação. O ultimo passo é a ativação da pro trombina em trombina, trombina age sobre o fibrinogênio e o fibrinogênio age sobre a fibrina. O processo ocorre sempre na presença do Cálcio. Via intrínseca: só tem a superfície da célula danificada, já a extrínseca tem um trauma maior e então a exposição do conjuntivo, como a área é maior, a cascata da extrínseca é menor. Por quê? Exatamente por precisar ter a reação mais rápida. Os fatores todos tem nome, porém o mais comum é chamar pelo numero e o mais comum é a deficiência no fator VIII (Hemofilia A) e IX (Hemofilia B). Quanto à coagulopatias hereditárias a maior incidência é a do fator VIII seguida do fator IX. Como eu reconheço isso? Sangramento prolongado, então eu caracterizo como um problema na coagulação pode ser, por exemplo, uma deficiência de cálcio, plaquetas ou fatores. A partir do nascimento você já vai ter essa experiência clínica, com manchas na pele ou no laboratório onde terá um tempo prolongado de coagulação. O que caracteriza a hemofilia? Deficiência hereditária nos fator VIII que caracterizamos como Hemofilia A e fator IX como hemofilia B. Herança recessiva ligada ao cromossomo X. Então meninas têm XX e meninos tem XY, quais são as características que eu tenho? Eu posso ter um menino XH normal ou um menino Xh o qual tem hemofilia. Já as meninas podem apresentar três padrões: XHH normal, XHh portadora, Xhh paciente com hemofilia. Por isso que se diz que tem mais em meninos, porque os meninos só tem um X, então se ele o tiver não terá outro alelo para contra balancear. Tipos de mutações que podem acontecer: deleções, mutações de sentido contrário, inserções então não existe uma regra, isso leva a graus de hemofilia. Produzindo até 50% do fator, o paciente nunca vai saber que ele é portador. Se produzir menos, ele começa a ter manchas na pele mesmo não tendo trauma. Quais são as características? Equimose (manchas arrocheadas) principalmente nas regiões de articulações. A hemofilia B, e também você vai ter a mutação de ponto, deleção.. Diferentes tipos de orientação para chegar a deficiência. Quanto a característica clinica: praticamente a mesma, olhando um paciente você não consegue identificar se ele tem a VIII ou IX. Primeiro exame que se pede: TB e TT, que são testes de coagulação, tempo de ativação da trombina e tempo de ativação da pró trombina. Os fatores de coagulação podem ser retirados quando se doa sangue, alguns são estáveis em uma temperatura adequada outros não duram e acabam sendo degradados rapidamente. Pacientes com hemofilia tem que ser cadastrados obrigatoriamente no hemocentro mais próximo e junto a esse paciente tem que ser cadastrado 5 doares de sangue, normalmente são recrutados doadores da família e de sangue igual, geralmente eles querem 100% similar. Não são todos os hemocentros que conseguem fazer a separação da estabilidade dos fatores, normalmente compra o fator pronto. A produção é feita a partir de bactérias. Quanto à porcentagem do fator, de 50 a 100% do fator a pessoa vive normalmente, sem episódios de manchas e lesões, quando você tem a diminuição de 25% a 50% só terá episódios de tempo maior da cascata de coagulação se eles tiverem traumas grandes. De 5% a 25% de fator, você precisa apenas de um trauma menor para expressar uma maior perda de 5. Menos de 1% ele tem manchas aparecendo na pele. Conforme vai diminuindo a concentração dos fatores de coagulação, vai evoluindo os sintomas clínicos e laboratoriais. Problemas para o hemofílico: cirurgia, traumas, procedimentos odontológicos, espontaneamente. 
Hemartroses: artroses causadas pelo acumulo de sangue nas articulações, ocorre o rompimento das hemácias, o ferro é tóxico, inicia o processo inflamatório e começa a destruição da cartilagem. O paciente fica deformado. A cartilagem não tem vasos linfáticos e então precisa de uma punção parar tirar o sangue preso da articulação. Tratamento paliativo: bolsas de gelo, anti-inflamatórios, fisioterapia..
Outra coisa também é a dificuldade do fechamento das feridas pós-cirúrgicas, a cicatrização nesse caso fica muito prejudicada. O tratamento além de sangue seria a reposição com os fatores dependendo da deficiência do paciente. Não há o uso frequente, é por necessidade por um procedimento, cirurgia.
O fator hoje se produz por engenharia genética, esse hoje é o melhor fator produzido. Através da célula animal, se pega o plasmídeo e insere nele uma região para codificar o fator VIII e insere esse plasmídeo na célula , precisa ser obrigatoriamente uma célula eucariota. Essa célula fica em meio de cultura e começa a transcrever e produzir proteínas.
Provavelmente mais para o futuro cria-se uma terapia genica, onde ao invés de inserir esse plasmídeo em laboratório, se insira esse plasmídeo no próprio paciente para ele produzir o fator. 
A deficiência no fator de Von Willerbrand (FVW) age principalmente na ativação plaquetária, perto da hemofilia o FVW é bem brando. Terá manchas bem brancas na pele, normalmente a pessoa pode ter deficiência e nem saber. Pode ter hemorragia uterina ou gengival, ou hemorragia excessiva em traumas severos. Observe a diferença entre o FVW e as hemofilias. O FVW age ativando as plaquetas, a sua deficiência leva um tempo maior pra ativação plaquetária. As pintinhas na pele demonstram demora em ativar as plaquetas, tipo as que aparecem na pele de paciente com dengue.