SOAP 15 01

Prévia do material em texto

Dados Subjetivos:
Paciente, 35 anos. Gestante, descobriu gravidez na 8ª semana e atualmente está com 28 semanas. Casada há 5 anos. Primeira gestação. Professora do ensino fundamental. Fez 5 consultas com o obstetra. Nega fumo, bebida alcoólica e uso de drogas. Relata fazer caminhada diariamente. Faz uso de repelentes. Não fez nenhuma cirurgia até hoje. Não possui DSTs. Histórico familiar de pai hipertenso. Gravidez planejada pelo casal e mantém atividade sexual normal. Renda aproximada do casal de aproximadamente R$ 5.000,00. Alimentação: come de 3 em 3h, frutas, verduras, cereais, com esses hábitos já anteriores a gravidez. Controla uso de sal e doce.
Dados Objetivos:
O teste oral de tolerância à glicose, com 75g de glicose realizado com 27 semanas de gestação para diagnóstico de diabetes gestacional. TTG jejum: 148 mg/dl e TTG 2h/: 183 mg/dl
Prescrição de Insulina NPH 15 UI ao acordar e 15 UI antes de jantar, e Insulina Regular 10 UI antes do café da manhã, 7 UI antes do almoço e 7 UI antes do jantar pelo obstetra.
Exames realizados na 12ª semana de gestação:
Tipagem sanguínea ABO e RH: O+
Glicemia de jejum: 98 mg/dL
Urina tipo I: normal
Cultura de bactérias na urina: negativo
Proteinúria (método fita reagente): negativo
VDLR, Hematócrito e eletroforese de hemoglobina: sem alteração
Sorologia para toxoplasmose (IGM): negativo
HBs Ag: negativo
Anti-HIV 1 e 2: negativo
Ultrassom obstrético e citopatológico cérvico-vaginal: normal
PA na consulta: 132 x 95mmHg
Creatinina = 0,9 mg/dL
Hemoglobina: 12 g/dL. Plaquetas: 282.000/mm³. 
Hematócrito e eletroforese de hemoglobina: sem alteração.
Exames realizados na 20ª semana:
US obstétrico com Doppler: normal
ECG: sem alterações
Tococardiografia ante-parto: normal
Contagem de plaquetas: 282.000/ mm³
Ureia: 16 mg/dL
Creatinina: 0,9 mg/dL
Proteinúria: ausência de proteínas na urina 
Colesterol total: 145 mg/dL
Triglicérides: 130 mg/dL
Glicemia jejum: 99 mg/dL
PA: 130 x 80 mmHg
Na consulta farmacêutica:
Peso: 74 Kg
Circunferência abdominal: 96 cm
Quadril: 92 cm
Altura: 170 cm
PA: 135 x 90 mmHg
Avaliação:
A paciente apresenta quadro de hiperglicemia, com teste oral de tolerância à glicose em jejum (148 mg/dL) e 2 horas após ingestão de glicose (183 mg/dL) acima dos valores de referência (maior que 92 mg/dL e maior que 153 mg/dL, respectivamente), indicando um possível caso de Diabetes Gestacional.
Não apresenta perda da função renal ou alguma outra doença do trato urinário, apresentando uma urina normal, com valor de creatinina e ureia dentro da referência (entre 0,6 e 1,3 mg/dL e entre 16 e 40, respectivamente), com ausência de bactérias e proteinúria.
Não possui Hepatite B, AIDS ou toxoplasmose.
Exame de Papanicolau normal indicando ausência de câncer de colo de útero.
Apresenta pressão arterial normal, com exceção dos valores na 12ª semana, com valore diastólico acima do recomendado (95 mmHg), que pode estar ocorrendo devido a gravidez, não possui quadro de dislipidemia com valores colesterol total (145 mg/dL) e triglicérides (130 mg/dL) dentro dos valores de referência, abaixo de 200 mg/dL e 150 mg/dL, respectivamente, sobrepeso (IMC 25,61 kg/m²) e RCQ elevada (1,05), apresentando risco de, no futuro, desenvolver alguma doença cardiovascular.
Não possui alterações em seu hemograma com relação aos valores de referência.
Condições gerais do feto estão normais de acordo com o exame de cardiotocografia.
Não há alterações nos batimentos cardíacos com relação ao ECG.
Plano de Cuidado:
Como parte do plano de cuidado, recomendaria a monitorização da glicemia diariamente antes das refeições, recomendaria, também, realização do aferimento diário da pressão arterial, anotando os valores, alertaria sobre os riscos do COVID-19 na gravidez e agendaria um retorno para questionar sobre o andamento da gravidez e os valores de PA e glicemia.