DISTURBIOS DO SODIO CLMUSP006

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Distúrbios do Metabolismo 2 de Água e Sódio Antonio José Barros Magaldi Antonio Carlos Seguro SUMÁRIO da água. Como esses gradientes osmóticos existem ape- nas transitoriamente, a osmolalidade de todos os fluidos 541 do organismo é, em teoria, igual. Consequentemente, a Controle da osmolalidade, 542 concentração de todos os fluidos corporais é medida ao Mecanismo da sede, 542 se determinar a osmolalidade plasmática. Regulação da sede, 542 Solutos permeantes são aqueles que contribuem para Distúrbios da sensação da sede, 544 aumentar a osmolalidade do plasma. Entretanto, eles não Polidipsia, 544 induzem nenhum movimento de água porque têm livre Hipodipsia, 545 trânsito por meio das membranas celulares. É o caso dos Hormônio 545 solutos orgânicos como a ureia e a glicose. Por outro lado, Regulação da secreção do hormônio 545 os solutos impermeantes não cruzam a membrana celu- Ação do 546 lar com facilidade e são capazes de produzir gradiente Alterações da secreção e da ação do hormônio osmótico e induzir a passagem de água por essas mem- 547 branas. o caso dos solutos tendo o sódio como Alterações clinicas metabolismo da e do 547 Referências 552 o seu principal representante. Tonicidade é a capacidade que os solutos têm de gerar uma força osmótica que provoca movimento de água en- tre compartimentos com osmolalidades diferentes, as quais Introdução causadas por impermeantes que não atra- vessam a membrana celular facilmente). Deve ser enfatizado o volume e a composição dos corporais são que tonicidade e não são É pos- regulados por meio de mecanismos inde- haver hiperosmolalidade sem hipertonicidade, como pendentes, mas coordenados, que controlam a excreção em pacientes com osmolalidade elevada decor- de solutos e da água. As células são permeáveis à água e rente de um nível sérico de ureia alto, e nesse caso não ha- devem estar em equilíbrio com o meio que as envolve. A verá aumento da tonicidade porque a ureia transita livre- função celular normal depende da estabilidade desses flui- mente pelas membranas celulares. dos, e essa estabilidade é mantida por um elaborado sis- A concentração do sódio no plasma pode ser consi- tema de controle. derada uma boa medida da concentração dos solutos cor- A composição dos compartimentos extracelu- Normalmente, a maior parte dos solutos presen- lar e intracelular é distinta, porém permanece constante tes no volume extracelular (VEC) é composta por sais de uma vez que água se difunde livremente entre esses com- sódio e uma pequena parte pela glicose e pela ureia. As- partimentos de maneira rápida, do compartimento de sim, a osmolalidade do plasma pode ser calculada ao se mais baixa concentração para um certo para o de somar as osmolalidades do sódio, da glicose e da ureia, mais alta concentração, do mesmo ion, até que as concen- usando a seguinte fórmula: trações peculiares para cada compartimento sejam man- tidas, dentro do processo dinâmico que caracteriza o me- Osmolalidade plasmática tabolismo + + A osmolalidade, que define a concentração de solutos nos fluidos do também define a concentração Se considerarmos as concentrações plasmáticas nor- de água. A diferença da concentração de solutos entre as mais de sódio (140 mEq/L), da ureia (30 mg%) e da gli- membranas celulares cria gradiente que gera (90 mg%), a plasmática tem valor uma força extremamente potente para a movimentação aproximado de 290542 CLÍNICA MÉDICA DOENÇAS RENAIS Na prática clínica, a osmolalidade plasmática deve ser re pela via renal e por vias extrarrenais. As perdas renais determinada por um e não pela fórmula aci- são basicamente controladas pela ação do hormônio anti- ma, para evitar que ocorram erros de interpretação, uma diurético, e as não renais são perdas incontroláveis. vez que outros solutos, como manitol, sorbitol, maltose, Esse balanço de água (i. as perdas e os ganhos ao etanol, metanol e etilenoglicol, deixariam de ser detecta- longo do dia) deve igualar-se exatamente. Um adulto per- dos. de para o meio externo aproximadamente 2,5 litros de Outra situação clínica em que o emprego da fórmu- água por dia, sendo a maior parte desse volume represen- la pode induzir a interpretação errônea são os casos de tada pela urina (1.500 mL). transpiração e a perspiração pseudo-hiponatremia. Isso pode ocorrer em situações em colaboram com cerca de 800 mL, e a perda de água pelas que a fase sólida do plasma está aumentada, como na hi- fezes alcança 200 mL. Uma pequena parte dessas perdas pertrigliceridemia grave e na paraproteinemia. o mielo- é compensada pela geração endógena de aproximadamente ma múltiplo é o principal exemplo do aumento das pa- 200 mL de água por meio do metabolismo. A reposição raproteínas no plasma. A explicação para os valores baixos dessas perdas diárias deve ser feita pela ingestão da mes- do Na+ plasmático decorre do método de dosagem em- ma quantidade (i. e., cerca de 2.500 mL de água). Para um pregado. Em muitos laboratórios, o sódio não é men- adulto normal, a maior parte dessa reposição é feita in- surado por eletrodo específico e sim pelo de gerindo água, sucos, refrigerantes ou outros líquidos para chama, que mede a concentração Então, a leitura contabilizar um total de mais ou menos 1.500 mL. o res- mostra valores baixos, mas esses não são reais, e por isso tante da necessidade hídrica diária é adquirido pela água esses casos são denominados pseudo-hiponatremia. contida nos alimentos, além daquela gerada endogena- A pressão osmótica de uma solução é definida como mente pelo metabolismo energético. Não devemos esque- a razão entre a massa total dos solutos e a massa cer que esses valores são médios, podendo haver grandes total dos solventes e se chama osmolalidade variações individuais. sendo expressa em mOsm/kg de H2O. Quando é de- finida pela razão entre a massa total dos solutos e Mecanismo da sede o volume total do solvente (V), chama-se osmolaridade e é expressa como mOsm/L. Como a densidade A sede é uma percepção subjetiva, mas consciente, das soluções biológicas, mesmo as mais concentradas, é que impele o indivíduo a ingerir água. Essa urgência para igual a um, pode-se utilizar a osmolaridade como medida ingerir água pode surgir por diversas razões, que incluem da pressão osmótica. Entretanto, a osmolalidade é o hábitos pessoais e das causas de origem metro que melhor se correlaciona com as propriedades fi- psicogênica. o fator desencadeante principal da sede é a sicas das soluções. resposta para a recomposição dos compartimentos cor- A água corpórea total corresponde a aproximada- porais causada por uma hipertonicidade do VEC ou em mente 60% do peso em um aduito normal do situações de retração desse compartimento. vezes, sexo masculino. Desse total, dois terços estão no espaço essa situação é deflagrada pelo aumento da concentração intracelular, e um terço corresponde ao espaço extrace- piasmática de aiguns hormônios dipsogênicos (do grego lular. Assim, um indivíduo de 70 kg apresenta 42 litros de dipsa = sede). água, dos quais 14 litros estão no o que cor- Considerando-se que o organismo todo possui uma responde a 20% do peso corpóreo. o extracelular é divi- quantidade total de solutos de aproximadamente 12.000 dido em dois compartimentos: o plasmático, com apro- mOsm/kg de e um volume total de água de 42 litros, ximadamente 3 litros; e o intersticial, com 11 litros. Uma a osmolalidade plasmática seria de 12.000/42 = 288 mOsm/ pequena parte do espaço extracelular (menos de 100 mL) kg de H,O. Uma perda de I litro, que corresponde a apro- distribui-se pelas cavidades pleurais, pericárdica, perito- ximadamente 2% do volume de água elevaria neal e sinoviais. Os fluidos do sistema digestório, como a a osmolalidade para 293 mOsm/kg de Esse aumen- saliva e as secreções gastrintestinais, também são consi- to de 5 mOsm/kg de já é suficiente para deflagrar a derados parte do conjunto desses fluidos sensação de sede, pois o limiar da sede se encontra por é chamado de terceiro volta de 290 mOsm/L (Figura espaço intravascular é então pela soma- tória do volume das hemácias (parte do intracelular) e Regulação da sede do volume plasmático (parte do extracelular). espaço intravascular é também denominado volume sanguíneo. Fator osmótico maior para desencadear a sensação de Controle da osmolalidade sede é o aumento da osmolalidade do plasma (Figura 2). Como dito acima, pequenos aumentos de a 2% na pres- A manutenção da osmolalidade plasmática requer são do plasma são capazes de desencadear o es- um balanço preciso entre a quantidade de água livre de da sede nos A infusão de solução solutos ingerida e a quantidade de água perdida pelo or- concentrada de solutos impermeantes, que não passam ganismo. A quantidade de água ingerida é regulada pelo rapidamente pelas membranas celulares, como mecanismo da sede, e a quantidade de água perdida ocor- ou a sacarose, estimula a ingestão de água, enquanto a in-2 DO METABOLISMO DE E SÓDIO 543 fusão de solutos permeantes que entram rapidamente na 18 como a ureia e a D-glicose, não estimula sede. Os solutos impermeantes ocasionam uma desidratação 16 celular que estimula células especiais localizadas no sis- tema nervoso central (SNC), chamadas de 14 tores. Essas células estão localizadas na porção anterior e ventromedial do hipotálamo, mais especificamente na la- 12 mina terminalis, e os impulsos gerados nessa região são conduzidos por neurônios especializados para centros 10 corticais superiores nos quais a informação é adequada- mente interpretada, tornando consciente a sensação da sede (Figura 2). o limiar para desencadear a sensação de sede ocorre, em valores da pressão osmótica, um pouco acima do limiar para a liberação do hormônio antidiu- rético (HAD) pelo SNC (Figura 1). Fator pressovolumétrico 2 Sede Outro estímulo importante para induzir a sensação de sede, independentemente da osmolalidade plasmáti- ca, é a diminuição do VEC (Figura 2). Hemorragia, per- 200 250 300 250 400 da de sódio, sequestros no terceiro espaço ou edemas 450 diminuem o volume sanguíneo efetivo, o volume do flui- Posm do intersticial e a pressão arterial. A imediata resposta à hipovolemia é a ativação de componentes dos sistemas Figura 1. o limiar da sede é cerca de 1 a 2 mOsm maior que o limiar da secreção do HAD. endócrino e nervoso autônomo por meio da estimulação do sistema Essa ativação induz aumento do tônus vascular, da contratilidade e dos batimentos cardía- cos, além da atuação renal, promovendo a reabsorção de água e sódio. A ativação do sistema endócrino promove Balanço negativo de água livre a liberação do hormônio antidiurético, do sistema reni- e de outros hormônios, como a os e os Aumento da osmolaridade que agirão direta ou indiretamente na plasmática retenção de sódio e água. As estruturas responsáveis por esses estímuios são os barorreceptores localizados no lei- to arterial e no sistema cardiorrespiratório, bem como os Osmorreceptores receptores viscerais renais). Entretanto, a ação desses mecanismos compensatórios não é o suficiente para o restabelecimento do volume cir- culante, sendo necessária a ingestão de água e sal para que Sede Vasopressina se efetue a reposição do volume perdido. Sistema f Ingestão de Excreção de Outro fator, também muito importante, é a ação dos água livre água livre hormônios do sistema renina-angiotensina. Na década de 1960, foi demonstrado que a angiotensina II e outras substâncias vasoativas teriam uma atividade sobre a la- mina terminalis na parede do terceiro aumen- Retenção de água tando sensação de Essa ação pode ser um meca- nismo coadjuvante da ação da angiotensina II, quando estimulada pela hipovolemia e pela queda da pressão Normalização da osmolaridade terial. Foi também demonstrado recentemente que a an- plasmática giotensina 1-7, derivado da angiotensina I, participa diretamente no controle da reabsorção de água pelo Figura 2. Esquema do balanço de água. Balanço negativo induz à Outros fatores aquisição de água pelo e balanço positivo provoca perda de água Os osmorreceptores são acionados nas duas situações. Outros fatores são descritos na regulação da sede. A relaxina e a orexina teriam efeito estimulante, enquanto544 DOENÇAS RENAIS Volume sanguíneo Relaxina Angiotensine Células Barorreceptores JG/renina renais FAN OSF Encéfalo anterior Barorreceptor arterial Pressão arterial NPM Osmorreceptores/ NPL LT osmolaridade Barorreceptor AP/NTS cardiopulmonar Encéfalo Volume sanguíneo posterior Centro Geração de superior padrões motores Osmorreceptores Sede: de água Figura 3. Diagrama mostrando os impulsos neurais e humorais no centro da sede e as vias neuronais que medeiam e integram os sinais para a geração da sensação da sede. área do trato FAN: fator atrial LT: lamina NPM núcleo mediano; núcleo para- branquial lateral; OSF: órgão Adaptado de McKinley et o peptideo atrial natriurético e o peptideo-1 glucagon-li- Psicogênica: o bebedor compulsivo de água é um ke podem inibir essa sensação. achado comum em doentes psicóticos. Não existe uma explicação definida para essa sintomatologia. o excesso Distúrbios da sensação da sede de ingestão de líquidos poderá acarretar no desenvol- vimento de uma intoxicação A quantidade de água ingerida normalmente excede Primária: alguns pacientes apresentam polidipsia a necessidade corporal. Como já foi descrito acima, a in- na ausência de alterações psicogênicas ou do sistema ner- gestão de água é um ato mais associado aos costumes e a voso central. Nesses casos, a polidipsia é chamada de dietas do que uma urgência determinada pela sede. Qua- sencial. Existe a hipótese de ser proveniente de alterações se sempre a ingestão de água é uma resposta fisiológica à nas integrações dos impulsos osmóticos e não deficiência hídrica, o que ocorre pelas perdas normais Patologias do sistema nervoso central: os pacien- diárias, já descritas Mas há também situa- tes portadores de doenças do SNC localizadas próximas ções patológicas, como nos casos das diarreias, dos vô- ao hipotálamo, como as que ocorrem nas encefalites, na mitos, do diabete melito e insipido com grande perda de e nos graves. líquidos. No entanto, existem outros estados patológicos Elevação da angiotensina: os pacientes que apre- que induzem excesso ou re- para a ativação sistema lativa ausência da sensação de sede, sem estarem direta- tensina podem apresentar sede excessiva. Por exemplo, os mente subordinados aos fisiológicos. pacientes com de Wilms, os portadores de esteno- se da artéria renal ou os com insuficiência cardíaca con- Polidipsia gestiva. Como já foi descrito acima, a angiotensina tem papel dipsogênico importante. A polidipsia é a sensação excessiva de sede e pode ser Drogas: algumas drogas, como a clorpromazina decorrente de inúmeras causas: o grupo dos anticolinérgicos, podem causar polidipsia.2 DO METABOLISMO DE E SÓDIO 545 Hipocalemia e hipercalcemia: os pacientes que apre- sentam essas alterações eletrolíticas são portadores de po- Regulação da secreção do hormônio antidiurético liúria devida a alteração na função tubular. Então, esses pacientes apresentam sede por consequência do excesso A liberação do HAD é feita pelos mesmos estímulos de que promovem a sensação de sede (i. e., o osmótico e o pressovolumétrico). Uma vez ocorridos esses estímulos, Hipodipsia os grânulos abrem-se para o sistema porta-hipofisário e são liberados para a corrente sanguínea por meio de uma A hipodipsia é a diminuição da sensação de sede, ape- exocitose modulada pelo cálcio e ocasionada pelos impul- sar de o organismo estar necessitando de reposição hidri- sos elétricos ao longo dos axônios das células dos núcleos ca decorrente de uma desidratação ou de um estado de supraópticos e para-hipofisários. hipertonicidade. Essa entidade clínica pode ocorrer por conta de: Fator osmótico Resposta deficiente: casos em que o mecanismo da Esse fator é o estímulo mais importante para a libera- sede está intacto, mas a sua resposta está anormal. Essa ção do HAD nas condições fisiológicas. As células do nú- pode ser intrínseca ou extrínseca. Na primeira situação, cleo supraóptico e as da região para-hipofisária possuem a resposta deficiente é resultante de uma depressão estruturas capazes de perceber alterações da osmolalida- quica ou de uma atividade motora deficiente. Na segun- de plasmática e são chamadas de osmorreceptores. Esses da situação, a hipodipsia ocorre por deficiência da ofer- sensores são sensíveis a alterações de apenas 1% e estimu- ta de água. lados a partir de um valor de osmolalidade, chamado de Idade: os idosos possuem diminuição da sensação limiar osmótico ou set point do HAD. Esse limiar varia li- de sede, levando a ocorrência de casos de desidratação geiramente de pessoa para pessoa e está em torno de 288 acompanhada, com muita frequência, de hipernatremia. mOsm/kg de e como já foi mencionado é um pou- Destruição dos osmorreceptores: a destruição dos menor do que o limiar da sede 293 mOsm/kg de osmorreceptores ocorre raramente e pode determinar au- Para valores acima do set point, a liberação do HAD sência total da sensação de sede, chamada de adipsia, le- ocorre praticamente de um modo linear (Figura No vando a uma hipernatremia grave. Esses casos ocorrem entanto, existem duas diferenças importantes em relação em pacientes com lesões do SNC próximas ao hipotála- à sede: mo e são de dificil tratamento porque o paciente não res- 1. A sede é totalmente suprimida quando a osmo- ponde ao aumento da osmolaridade plasmática. lalidade plasmática está normal, enquanto o HAD tem Causa psicogênica: pacientes em es- a sua secreção e só será suprimida quando a pecial os esquizofrênicos, podem apresentar hipodipsia. osmolalidade plasmática estiver abaixo do normal (288 Nesses casos, a ocorre com o tratamento da doen- mOsm/kg de ça de base. 2. Diferentemente da sede, cujo limiar é um pouco acima de 290 mOsm/kg de H2O, a secreção do HAD varia Hormônio antidiurético continuamente com a osmolaridade plasmática sempre quando esta ultrapassar 288 mOsm/kg de H2O. o hormônio antidiurético (HAD) é um nonapepti- Dessa maneira, mesmo uma alteração pequena da os- deo sintetizado nas células dos e de mOsm/kg de ou menos, paraventriculares do hipotálamo. A seguir, pode-se ver a é capaz de induzir variação na secreção do HAD. Deve- sua conformação estrutural primária: -se que, de maneira ao que ocorre com o estímulo da sede, esses osmorreceptores só são sensi- Fe Glu veis aos solutos impermeantes (i. aos solutos que de- moram para entrar na célula). Assim, os aumentos da os- Tir Asp molalidade plasmática causados pelos solutos orgânicos como a glicose e a ureia não estimulam os osmorrecep- NH2-Cis- S-S tores. Após a sua sintese, esses peptideos são empacotados Fator não em grânulos, transportados pelos axônios até os seus ter- Os estímulos não osmóticos são deflagrados quando minais para serem estocados ainda na forma de ocorre diminuição do volume plasmático ou diminuição los. Esses terminais nervosos localizam-se no infundíbu- da pressão arterial. A liberação do HAD também é feita de lo na pars nervosa, localizados próximos ao centro da modo exponencial (Figura 4) é independente do estimu- sede na A síntese do HAD é feita a partir lo osmótico. As estruturas que são estimuladas pela que- de um que também é estocado em da da volemia são os barorreceptores. Eles estão localiza- grânulos, formando um complexo proteico com uma pro- dos nas mesmas regiões que os osmorreceptores e também chamada A ou H. De acordo com as no sejo no arco aórtico, no esquerdo necessidades, uma parte desses grânulos pode ser libera- e nas veias pulmonares. Comparando-se a resposta do da rapidamente, e a outra parte permanece ao com a resposta de546 CLÍNICA DOENÇAS RENAIS células da porção espessa ascendente da alça de Henle e na 50 permeabilidade à água nas células do ducto coletor. Modula a acidificação urinária por conta da ação 45 no trocador 40 Aumenta a reabsorção dos divalentes, como o cálcio e o magnésio. 35 No entanto, a ação mais importante do HAD ocorre 30 nas células principais dos ductos coletores corticais e me- dulares externos, aumentando a permeabilidade à água e 25 à ureia. Para essa ação, o HAD atua interagindo com os 20 receptores específicos localizados na membrana basal das células desses segmentos do néfron. Existem dois tipos de 15 receptores, que são denominados de e receptor 10 tem como segundo mensageiro o cálcio, e são descri- tos dois subtipos, o o receptor localiza- 5 -se nas células da musculatura lisa dos vasos e nas do mio- 0 cárdio. A ativação do resulta na vasoconstrição, no aumento da pós-carga e na hipertrofia recep- tor localiza-se na hipófise anterior e é o mediador da 5 10 15 20 liberação do hormônio adrenocorticotropina. Porcentagem de alteração o receptor tem como segundo mensageiro o AMP cíclico e é o responsável pelo aumento das permeabilida- Figura 4 Liberação do hormônio antidiurético (HAD) em resposta des à água e à ureia no ducto coletor. Após a ligação do ao aumento da osmolaridade plasmática na ausência de alterações da HAD ao receptor, a proteína G é clivada e vai estimular volemia (pontos e pela diminuição do volume intravascular uma enzima chamada adenilciclase, que tem a função de na ausência de alterações da osmolaridade (pontos azuis). As varia- de expressas no referem-se as transformar o ATP em AMP o AMPc, por sua vez, da osmolaridade plasmática e à diminuição da volemia vai estimular a A tornando-a ativa. Esta Adaptado de Dunn FL et al. Clin Invest 1973:52:3212 vai fosforilar estruturas contidas nas paredes de no que são canais de água, chamadas de aqua- porinas. Em seguida, através de um mecanismo complexo barorreceptor a um estímulo pressovolumétrico, podemos envolvendo os os microfilamentos e outras ver na Figura 4 que este último tem uma menor eficiência, proteínas, estas já com as aquaporinas fosforila- sendo necessária uma queda de 6 a 8% do volume sangui- das na sua superficie, se aderem à parte interna da mem- neo para haver uma resposta na secreção do HAD. Além brana celular e, por um processo de exocitose, exterioriza dos pressovolumétricos, outros também podem os canais de água para a luz tubular, aumentando assim a desencadear a secreção do HAD. Entre os mais relevantes permeabilidade à água neste segmento do néfron. Por es- estão a náusea, a hipoglicemia aguda, o estresse emocio- tímulo desse mesmo receptor, o HAD também insere na nal, a hipóxia, a hipercapnia e o efeito de algumas subs- membrana luminal os canais de ureia nas células do duc- tâncias humorais, como a angiotensina, acetilcolina, o to coletor em sua porção papilar. o aumento da permea- isoproterenol, a morfina, a nicotina e a adrenalina. Por ou- bilidade à ureia nesse segmento é fundamental para que a tro lado, algumas drogas são conhecidas a li- concentração urinária atinja o seu máximo. beração do HAD, como a noradrenalina, o haloperidol, o No organismo já foram identificadas treze isoformas e os glicocorticoides. de aquaporinas (0-12), e nas células principais do ducto coletor a aquaporina estimulada pelo HAD é a aquapo- Ação do hormônio antidiurético rina 2. Na membrana basal, existem também as aquapo- rinas 3 e 4, que são os canais pelos quais a água sai da cé- Uma vez liberado o HAD corrente sanguínea, a lula. Elas são constitucionais e não dependem do HAD. sua atividade ocorrerá em vários segmentos do organis- o HAD também estimula a síntese da prostaglandi- mo. Ele participa na regulação da pressão arterial, na E2, que por sua vez é um inibidor da ação da adenil- hemostasia, na função pituitária, na comunicação célu- ciclase, formando uma alça de feedback negativo. la-célula do sistema central, na regulação da sua A reabsorção e a excreção da água são realizadas pelo própria secreção no hipotálamo, no comportamento e na processo conhecido como mecanismo de concentração e No HAD também atua de várias formas: diluição da Nesse mecanismo, são eliminados aproxi- Altera o coeficiente da permeabilidade hidráulica madamente 1% dos 170 litros de fluido filtrado pelos glo- glomerular (kf) sem alterar a filtração glomerular. mérulos por dia (i. No proximal, 67% da Participa do crescimento das células mesangiais. água é reabsorvida passivamente junto ao NaCl, portanto Aumenta a capacidade de concentrar a urina por ação a reabsorção é de 10% de água filtrada estimulatória do cotransportador presente nas reabsorvida na porção reta (pars recta), sendo também a2 DO METABOLISMO DE E SÓDIO 547 reabsorção do tipo isotônica. No ramo descendente da lítio, a anfotericina B, a gentamicina, a ciclosporina e alça de Henle, ocorre a reabsorção de 10 a 15% de água várias livre de solutos. Nos ductos coletores, sob a ação do HAD, o balanço de água no organismo é mantido pelo o restante da água é parcialmente equilíbrio entre a quantidade de água perdida e a quan- tidade de água adquirida pelo corpo. A quantidade de Alterações da secreção e da ação do hormônio água perdida é representada pelas perdas ditas insensíveis, antidiurético como sudorese, perspiração, fezes e pelo rim (quanto à quantidade de água excretada obrigatoriamente por esse Excesso de secreção do HAD A quantidade de água excretada pelo rim de modo A secreção do HAD é considerada excessiva ou inapro- controlado é determinada pela ação do HAD diante dos priada quando acontece na ausência de estímulo, tanto estímulos osmóticos e volume/pressóricos. A quantida- osmótico quanto hemodinâmico. Essa situação clínica é de de água adquirida ou o balanço positivo ocorre por conhecida como síndrome da secreção inapropriada do três mecanismos: HAD (SIADH). Nesse caso, uma grande reabsorção de 1. Ingestão de água (sede). água ocorre no rim, trazendo como consequência uma 2. Água contida nos alimentos. diluição do plasma com uma diminuição da sua osmola- 3. Água produzida pelo metabolismo energético. lidade e levando a uma hiponatremia. Essa produção ec- tópica ou não do HAD pode ser considerada praticamente Alterações clínicas do metabolismo da água decorrente de quatro grupos de doenças: e do sódio 1. Afecções do SNC, como tumores, traumas, hemor- ragias, infecções que causam lesões da neuro-hipófise, Hiponatremias bem como do eixo A hiponatremia é diagnosticada quando a concentração 2. Afecções pulmonares não como tuber- do sódio no plasma é inferior a 135 mEq/L. Como o sódio culose, aspergilose, pneumonias e bronquiectasias. é o principal ion do espaço extracelular, a hiponatremia está 3. Neoplasias, que são as causas mais prevalentes associada à hipo-osmolalidade. Entretanto, em certas situa- (cerca de 60 a 80%), principalmente as do pulmão. ções clínicas, como no mieloma múltiplo e nas dislipide- 4. Secreção induzida por drogas, diversos agentes far- mias graves, a hiponatremia não é verdadeira e, por isso, macológicos podem estimular o hipotálamo a produzir o recebe o nome de pseudo-hiponatremia, como já referido. HAD (não como uma secreção ectópica). Entre essas dro- A hiponatremia ocorre em 15 a 30% dos pacientes gas, temos o álcool, a acetilcolina, a nicotina, a morfina, hospitalizados. Em pacientes com insuficiência cardíaca, a histamina, a epinefrina, o a vincristina, esse distúrbio está associado a maior mortalidade. Nos agentes anestésicos e barbituratos, ecstasy e várias outras. pacientes com cirrose hepática, a hiponatremia é o prin- fator preditor de hepática, síndrome Diminuição da secreção e da ação do HAD hepatorrenal e Nessas condições, as doenças que ocorrem são chama- Nas hiponatremias associadas à hipóxia, o risco de das de diabete insípido central ou nefrogênico. No diabete morte aumenta. Nessas situações, o edema cerebral se insípido central ocorre ausência ou diminuição da secre- agrava, a adaptação com ção do HAD, mesmo na presença dos estímulos osmóti- da perfusão cerebral. Nessas situações clínicas, a priori- cos ou hemodinâmicos. Entre as várias causas, podemos dade é a correção imediata da hipóxia, incluindo a entu- citar: defeitos genéticos e familiares, idiopática (54%), pós- bação orotraqueal para a imediata instalação da ventila- -cirúrgica, traumática e tumores cerebrais, bem como tam- ção bém sob a ação de várias Em razão da ausência do Em pacientes idosos com hiponatremia, ocorre um HAD, uma grande quantidade de deixa de ser read- maior risco de quedas e fraturas ósseas, além do que a hi- sorvida nos ductos coletores, causando poliúria acompa- ponatremia crônica causa redução da massa óssea. im- nhada de uma grande ingestão de água (polidipsia). portante avaliar a densitometria óssea em todos os pacien- Nos casos de diabete insípido nefrogênico, existe a se- tes com hiponatremia crônica. Estudo recente demonstrou creção do HAD diante dos estímulos osmóticos e presso- que o hormônio antidiurético atua na remodelação óssea. volumétricos, mas as células dos ductos coletores não res- Seus receptores estão expressos nos osteoclastos e osteo- pondem à sua ação. Esse defeito decorre de duas causas hormônio antidiurético suprime to formação principais: óssea e estimula a reabsorção do tecido Nas situa- 1. Defeitos genéticos ou na formação do receptor ções de hiponatremia dita verdadeira, osmolalidade plas- do HAD ou na formação da aquaporina. mática é reduzida. Nesses casos, a avaliação do volume ex- 2. Defeitos adquiridos ocasionados por patologias tracelular auxilia no raciocinio clínico para indicação nefrológicas ou não. precisa do tratamento. Portanto, as hiponatremias podem As causas mais comuns devem-s às doenças obstru- classificadas de acordo com a volemia: tivas das vias urinárias, à injúria renal aguda e crônica, 1. Hiponatremia à amiloidose, ao leptospirose, à 2. Hiponatremia hipocalemia, à hipocalcemia e ao uso de drogas como o 3. Hiponatremia hipervolêmica.548 CLÍNICA MÉDICA DOENÇAS RENAIS Hiponatremia hipovolêmica comendada. Caso ocorra também acidemia metabólica por As hiponatremias que ocorrem em situações de hipo- perda de bicarbonato pelo sistema renal ou pelo sistema di- volemia são as decorrentes das perdas de água e sódio, gestivo, sua reposição via oral também deve ser feita. mas com deficit maior de sódio do que de água. Essas per- das podem ser decorrentes de causas renais ou extrar- Hiponatremia euvolêmica renais. Nas situações em que a causa é de origem renal, o As hiponatremias euvolêmicas ocorrem quando sódio urinário é alto > 20 mEq/L) em razão da inca- reabsorção excessiva de água por causa da incapacidade pacidade tubular de reabsorver o sódio. Nos casos em que renal de diluir a urina. Nessa situação clínica, os pacien- as perdas hidroeletrolíticas são de origem extrarrenal, o tes não apresentam edema porque o balanço do sódio é sódio urinário é baixo 20 mEq/L) por causa da mantido. As hiponatremias euvolêmicas também rece- resposta renal à hipovolemia. bem o nome de hiponatremia dilucional. Essa denomi- Os pacientes portadores de doenças nação facilita a compreensão do mecanismo envolvido geralmente apresentam hiponatremia acompanhada de si- para deflagrar a hiponatremia. Como diz o nome, o nais e sintomas sugestivos de hipovolemia decorrente da plasmático está reduzido por causa do excesso de água incapacidade do túbulo renal de reabsorver o sódio do flui- não eliminado pelos rins. Entretanto, apresentam aumen- do tubular. Por essa razão, as doenças túbulo-intersticiais to imediato da natriurese quando recebem solução iso- também são denominadas nefropatias perdedoras de sal. tônica de NaCl (soro fisiológico). o uso não controlado de diuréticos, a deficiência de As hiponatremias euvolêmicas geralmente são mineralocorticoides e as situações em que a diurese causadas por uma produção excessiva do HAD associa- osmótica está presente são as condições clínicas mais da a ingestão aumentada de água ou a administração inad- frequentes do diagnóstico de hiponatremia vertida de soluções hipotônicas. A situação clínica mais ca de causa renal. frequente em que a produção do HAD está elevada é no Outra condição importante e às vezes de di- estresse cirúrgico. o HAD eleva-se na indução anestésica ficil diagnóstico é a síndrome cerebral perdedora de sal. e mantém-se elevado por todo o ato cirúrgico. Portanto, Os pacientes portadores de lesão no sistema nervoso cen- as reposições volêmicas no intra e no pós-operatório não tral, em especial nas situações de hemorragia, podem devem ser realizadas com soluções hipotônicas. apresentar elevação da excreção urinária de sódio. Acre- A síndrome da secreção inapropriada do hormônio dita-se que, nessas situações, o cérebro libera agonista, antidiurético (SIHAD) é outro exemplo em que a hipona- que tem ação na reabsorção tubular de sódio. tremia é frequentemente diagnosticada. A Vários agonistas já foram descritos como responsáveis produção em excesso do HAD, como já foi explicado, por essa ação, sendo o de maior destaque uma pode ocorrer em distúrbios do sistema nervoso central cia semelhante à digoxina. A síndrome cerebral perdedo- (encefalites, meningites e tumores), por células neoplasi- ra de sal é, muitas vezes, de diagnóstico, porque o cas (câncer de e também nas situações em que diagnóstico diferencial se faz com a síndrome inapro- o paciente estiver sob ventilação mecânica. Nesse último priada do antidiurético, que será descrita no exempio é causada pressão positiva intratorácica que, por item das hiponatremias euvolêmicas A síndrome cere- sua vez, diminui o retorno venoso, deflagrando, então, a perdedora de sal ocorre em apenas 3,7% dos pacien- secreção do HAD via tes neurocirúrgicos e em 2,7% associada à secreção ina- A hiponatremia pode ser por conta do hipotireoidis- propriada de hormônio antidiurético, o que caracteriza mo, embora seja um evento raro. No hipotireoidismo, a uma incidência muito baixa dessa diminuição da excreção de água se deve a uma queda da As hiponatremias hipovolêmicas de causa perfusão renal e da filtração glomerular decorrente da di- nal são diagnosticadas quando há perdas de sal e água por minuição do débito cardíaco e da diminuição da volemia outras vias além do rim: sistema digestivo, retenção no arterial efetiva, a qual estimula a produção de chamado terceiro espaço e suor. Os vômitos e as diarreias A deficiência de glicocorticoide isolada se deve à doen- são as condições clínicas mais frequentes em que se obser- ça hipofisária com menor secreção de ACTH e está asso- vam perdas pelo sistema digestivo. As ciada a níveis elevados de queimaduras, os traumas e as pancreatites são os princi- A hiponatremia euvolêmica também pode ser desen- pais exemplos da hiponatremia decorren- cadeada nas situações em que não houve aumento do HAD te da retenção de no terceiro espaço. no plasma. Diversos medicamentos podem aumentar a Como em todos os casos clínicos, a primeira medida te- permeabilidade à água no ducto coletor como os é sempre tratar cause que a dorpropamida, o e as anfetaminas. No caso das hiponatremias é preciso tam- A hiponatremia decorrente do uso de diuréticos ocor- bém repor as perdos meio da expan- re em 73% dos pacientes tratados apenas com são com soro fisiológico, composto por solução salina isotô- em 20% dos que receberam associado a um diu- nica de de L de água, rético Apenas 8% dos casos em resulta em 150 mEq/L de Na*). Nas situações clínicas crôni- pacientes que tomam furosemida, estes últimos são pa- cas, como as que nas cientes com o que sugere que a a reposição de sal por meio da suplementação dietética é re- doença é a causa do distúrbio, e não o2 DISTÚRBIOS DO METABOLISMO DE ÁGUA E SÓDIO 549 Os aumentam a inserção de canais de água, sede, e esses estímulos são maiores do que a resposta aquaporinas 2, no túbulo coletor, independentemente do fisiológica à perda de água. Esses últimos mecanismos são Uma situação clínica comum de hiponatremia responsáveis pela hiponatremia induzida por essa droga é o uso de tiazídicos em pacientes idosos. e eventual morte Estudo recente mostrou que As drogas que inibem a recaptação da serotonina po- o ecstasy também aumenta a expressão de aquaporina 2 dem causar hiponatremia pela inserção de no túbulo Recentemente, esse efeito foi demonstrado com a fluoxe- As hiponatremias euvolêmicas devem ser rapidamen- tina (Figura 5). A sibutramina, um desses medicamen- te tratadas se forem agudas (i.e., se a instalação do qua- tos, usada como anorexígeno, também pode causar dro ocorrer em um período inferior a 48 horas). Um au- hiponatermia por esse A carbamazepi- mento de 4 a 6 mMol/L do sódio plasmático é suficiente na, muito utilizada em pacientes neurológicos, também para reverter a maioria dos casos de hiponatremia agu- insere aquaporina 2 nas células do túbulo coletor, po- da. Em pacientes com hiponatremia por exercício aguda dendo causar sugere-se a administração de 100 mL de NaCl a 3% em A hiponatremia pode ser induzida por exercícios. As 10 minutos para aliviar sintomas graves, podendo ser re- perdas por sudorese causadas por exercícios fisicos, parti- petida. Quando os sintomas são leves a moderados, de- cularmente em dias quentes, levam a um aumento da con- ve-se infundir NaCl 3% de 0,5 a 2 mL/kg/hora. A avalia- centração plasmática de sódio; entretanto, a ingestão ex- ção do plasmático deve ser realizada durante a cessiva de água para prevenir a perda desse soluto, sem infusão para se evitar a mielinólise. Essa complicação é reposição de sódio, como tem sido descrito em marato- irreversível e desencadeada quando a hiponatremia é ra- nistas, pode levar à hiponatremia grave com risco de mor- pidamente corrigida. Não se sabe ainda o mas o Os principais fatores de risco de hiponatremia in- risco da mielinólise aumenta quando os valores do duzida por exercícios são: sexo feminino, duração do plasmático atingem a faixa de 125 a 135 mEq/L. Portan- exercício por mais de 4 horas, hiper-hidratação antes do to, ao se calcular o deficit de Na+ (vide fórmula a seguir), exercício, ingestão de água maior que 1,5 L por hora du- aconselha-se considerar como o desejado o valor de rante o exercício, muito calor ou frio. Para prevenção, re- 125 mEq/L. A destruição da mielina pode ocorrer em comenda-se ingerir água de acordo com a sensação de qualquer local do sistema nervoso central, mas é muito sede, máximo de 400 a 800 mL/hora, lembrar que os "iso- frequente ocorrer na ponte. Por isso, muitas vezes é usa- tônicos" (na verdade são hipotônicos) são semelhantes à do o termo mielinólise água pura na indução da hiponatremia por Como já foi mencionado, a correção de hiponatre- Uma causa de hiponatremia muito recen- mia aguda requer a verificação sistemática e periódica da temente é a induzida pelo ecstasy. A ingestão de ecstasy concentração do Dessa maneira, a pres- aumenta a temperatura causando perda de água; crição é vigiada de maneira a impedir que a correção da entretanto, essa substância induz secreção inapropriada evolua para a hipernatremia. de hormônio antidiurético e aumento da sensação de o risco de edema cerebral agudo é maior no pós-ope- ratório de pacientes do sexo feminino no período mens- trual, em mulheres idosas sob tratamento com A Controle Fluoxetina em crianças, em pacientes que realizam inges- kDa tão excessiva de água e nos pacientes com hipóxia. o risco 35-50 da é maior nos pacientes nos AQP2 desnutridos, nos hipocalêmicos, nos queimados e, nova- 29 mente, nas idosas sob tratamento com Actina 43 A infusão de soro fisiológico agrava as hiponatremias 150 euvolêmicas. Portanto, a observação da diminuição dos B valores do Na plasmático após tentativa de correção com soluções isotônicas reforça o diagnóstico de hipona- 100 tremia euvolêmica. Assim, por exemplo, um paciente com hiponatremia euvolêmica que tenha uma osmolalidade 50 urinária de 600 mOsm/kg de H,O ao receber uma infu- são de de soro fisiológico (300 mOsm/kg de H,O) au- menta rapidamente a excreção urinária de sódio em vir- Controle Fluoxetina tude da expansão volume Apenas 500 de diurese são suficientes para excretar os 300 mOsm/kg n-5 de H,O recebidos, e essa natriurese é imediata, fazendo que 500 mL de água sejam retidos pelo organismo, o que Figura 5. Expressão de aquaporina 2 em ductos coletores medulares ainda mais sódio plasmático, aumentando o grau internos de ratos não incubados com fluoxetina (controle) e incubados com a droga (fluoxetina). A fluoxetina aumenta a expressão de aqua- de hiponatremia. porina 2 nos Para os portadores de hiponatremia Adaptado de Dunn FL et al. Clin Invest crônica, a administração da solução de NaCl a 3%550 CLÍNICA DOENÇAS RENAIS só é recomendada nos casos sintomáticos. Os sintomas bulo proximal é aumentada. Portanto, há um menor apor- consistem em náuseas, vômitos, tontura, confusão men- te de sódio aos segmentos diluidores, reduzindo-se ainda tal, fraqueza, rebaixamento do nível de consciência e coma. mais a capacidade dos rins de diluir a urina. Para pacien- Inicialmente, a reposição deve ser feita para que o Na+ tes com esse tipo de problema, a concentração do sódio plasmático eleve-se no máximo em 10 mEq/L. Após esse na urina é menor que 20 mEq/L. Como já citado, a pri- procedimento, a correção deve ser programada para eleva- meira medida terapêutica é sempre tratar a causa que ori- ções de 15 mEq/L a cada 24 horas. ginou o distúrbio. Por exemplo, a administração de me- Para as hiponatremias euvolêmicas crônicas assinto- dicamentos é necessária para pacientes com insuficiência máticas, o tratamento deve ser de restrição hídrica associa- cardíaca. Além disso, aconselha-se a restrição hídrica (in- da à furosemida. Pode-se também utilizar a dimetilclorte- gestão de água inferior a 500 mL/dia) e a administração traciclina, pois esse antibiótico inibe a ação do HAD no de diuréticos de alça (furosemida) e do inibidor da enzi- túbulo coletor. ma de conversão. o uso do captopril e similares anula o Recentemente, estão sendo realizados estudos clíni- hiperaldosteronismo secundário, geralmente presente. cos com o uso de aquaréticos, que são drogas que inibem uso de é contraindicado, porque essa droga au- diretamente o receptor V2 do HAD. Um desses agentes, menta a permeabilidade à água no ducto coletor. a conivaptana, foi aprovado nos Estados Unidos para uso Os pacientes portadores de insuficiência renal tam- endovenoso por 4 días para tratamento de hiponatremia bém são incapazes de eliminar água por causa da redu- euvolêmica e hipervolêmica em hospitais, particularmen- ção da filtração glomerular. Apesar da supressão do HAD, te em pacientes com insuficiência cardíaca. A conivapta- os pacientes com insuficiência renal apresentam forte ten- na é um antagonista dos receptores e V2 do HAD. Seu dência a ter balanço hídrico positivo. Entretanto, esses efeito como antagonista V1 é benéfico na insuficiência pacientes geralmente não desenvolvem edema porque cardíaca, pois diminui a pós-carga ao coração, reduz a va- conseguem eliminar grandes quantidades de sódio (U Na soconstrição coronariana e diminui a proliferação do mió- > 20 mEq/L). o tratamento da hiponatremia nesses pa- cito. Já em pacientes cirróticos, esse antagonista não pode cientes também inclui a restrição hídrica e a adminis- ser usado, pois seu efeito sobre o receptor V1 aumenta o tração de diuréticos de alça (furosemida). Em muitos ca- fluxo aumentando a hipertensão portal e po- em que há insuficiência renal, a opção é o tratamento dendo levar ao rompimento das varizes do o tolvaptan, um antagonista V2 usado por via oral, foi efetiva, aumentando a concentração de sódio plasmá- Hipernatremias tico de pacientes com hiponatremia euvolêmica e hiper- As hipernatremias são diagnosticadas quando a con- melhorando o estado mental desses pacientes centração de sódio no piasma é superior a 145 mEq/L. durante o uso por 30 Como já dito, o sódio é o principal ion do extracelular, e, Mais estudos são necessários para a liberação dos portanto, as hipernatremias representam os estados da aquaréticos como agentes terapêuticos. hiperosmolaridade. As hipernatremias também podem ser de acordo com a Hiponatremia 1. Hipernatremia A hiponatremia também pode ser de- 2. Hipernatremia nominada hiponatremia dilucional porque a incapacidade 3. Hipernatremia de eliminar água também é a causa do a retenção não é isolada como ocorre nas hipo- Hipernatremia hipovolêmica natremias já descritas. Na hiponatremia hi- As hipernatremias hipovolemicas são as decorrentes pervolêmica, a retenção da água é concomitante com a das perdas de água e sódio, e as perdas hídricas são maio- do sódio, mas o ganho hídrico é sempre superior ao res que as de Essas perdas podem ter causas nico. Em razão da retenção salina, a presença do edema renais (diurese osmótica, pós-obstrução, doença túbulo- caracteriza o estado hipervolêmico dos pacientes. Assim, intersticial) e extrarrenais (queimadura, diarreia, fistulas os pacientes cardiopatas, cirróticos, nefróticos e com insufi- no sistema digestivo). ciência renal são aquetes em que a hiponatremia hipervo- A hipernatremia pode ser devida à por diu- pode ser diagnosticada. rese osmótica de solutos (Uosm > 300 mOsm/kg de H2O). Nos casos de insuficiência cardiaca, cirrose e em Um desses solutos é a glicose, cujo aumento da excreção gumas situações de síndrome nefrótica, a hiponatremia urinária pode ser devido à sobrecarga exógena de glico- por causa da elevação do HAD no plasma. se, diabete melito ou renal. Outra causa é ex- Nesses casos, a informação recebida pelos barorrecepto- creção urinária aumentada de ureia devida à sobrecarga res e pelos receptores de volume é para que liberem o proteica ou de aminoácidos, hipercatabolismo, pós-rab HAD, porque os pacientes apresentam diminuição da vo- domiólise, reabsorção de hematoma ou sangramento di- lemia arterial efetiva. Assim, a presença do HAD impede gestivo. A infusão de também pode levar à hiper- a diluição urinária (i.e., desaparece a capacidade renal de natremia por esse eliminar água). Além disso, nos casos de insuficiência car- A condição clínica mais frequente de hipernatremia díaca e na cirrose hepática, a reabsorção de sódio pelo tú- é a que se manifesta nos pacientes porta-2 DO METABOLISMO DE ÁGUA E SÓDIO 551 dores de diabete melito do tipo 2 descompensado. Por o lítio é uma substância muito utilizada para trata- causa da hiperglicemia, esses pacientes apresentam inten- mento de distúrbio É transportado para o interior sa diurese osmótica com perdas hídricas superiores à dos das células do túbulo coletor pelo canal luminal de sódio o tratamento consiste na administração de (ENaC). No citoplasma, o litio inibe uma enzima, a glico- insulina e na reposição rápida da volemia por meio da génio-sintasequinase isoforma 3B a qual reduz a expansão do volume extracelular com solução salina iso- produção de AMP cíclico, diminuindo a inserção de aqua- tônica. Uma vez que são os hemodinâmicos porina 2, com consequente poliúria e recuperados, a reposição hidroeletrolítica deve ser crite- riosa, por meio da infusão de soluções parenterais hipo- Tratamento da hipernatremia tônicas e de água por gavagem (75 a 100 mL/h). Não é o tratamento dos pacientes com hipernatremia de- prudente diluir soro fisiológico em água destilada por corrente da hipodipsia é a administração de água oral. causa dos riscos da hemólise e da possibilidade de uma Essa também pode ser feita pela infusão contínua por ga- redução rápida da hipertonicidade. Aconselha-se, então, vagem na velocidade de 75 a 100 mL/h. diluir soro fisiológico em soro glicosado a 5%. A quanti- No caso dos pacientes portadores do diabete insípi- dade de glicose desse soro não é suficiente para a piora do central, a administração do HAD é fundamental para ou o agravamento de uma eventual hiperglicemia presen- o tratamento. Para esses indivíduos, a correção do deficit te. A diluição inicial pode ser feita na base de 4:1 de água também deve ser feita preferencialmente via oral. (glicosado:fisiológico), e, à medida que o sódio plasmá- o diabete insípido central deve ser tratado com o DDA- tico retorna à normalidade, as proporções se alteram até VP (desmopressina), um análogo do HAD. Pode ser a diluição 1:1. A via parenteral destina-se à reposição len- administrado por spray nasal na dose de 10 a 20 mcg (0,1 ta dos eletrólitos que foram perdidos. Entretanto, a prin- a mL) de I a 2 vezes por dia. o DDAVP existe na for- cipal via para a correção do deficit da água é o tubo di- ma de comprimidos de 0,1 a 0,2 mg; iniciar com meio gestivo. Recomenda-se, então, a prescrição de água por comprimido de 0,1 mg ao deitar. Nem todos os pacien- gavagem gota a gota na velocidade de 100 mL/h. À me- tes têm uma resposta adequada ao DDAVP por via oral, dida que a hipernatremia é corrigida, a velocidade da in- deve-se sempre dar preferência ao uso nasal. fusão da água por gavagem se modifica sucessivamente, Com o uso desse medicamento, deve-se evitar a inges- passando para 75 ou 50 mL/hora até a sua suspensão. tão excessiva de água, que pode produzir hiponatremia Como as hipernatremias geralmente grave. Em pacientes internados em unidade de terapia in- são crônicas, a correção desse distúrbio não deve ser fei- tensiva, o uso do DDAVP implica redução considerávei ta em menos de 48 horas. Aconselha-se monitorar a das soluções endovenosas por ele recebidas. concentração plasmática de sódio a cada 4 horas e nor- Para os pacientes portadores de diabete nefro- malizar o Na plasmático, o que deve ocorrer em veloci- gênico, a administração de medicamentos que aumen- dade não superior a mEq/L/hora. tam a permeabilidade à água no ducto coletor pode ser útil. Os representam uma boa opção nesses ca- Hipernatremia euvolêmica sos, mas recomenda-se aumentar a ingestão de sódio na As hipernatremias euvolêmicas ocorrem quando há dieta por causa de sua ação natriurética. A função dos tia- uma diminuição da quantidade de água no organismo. zídicos é inibir o transporte de pelas do tú- Esse distúrbio pode acontecer em duas situações: bulo distal, mas recentemente foi também descrita uma Em indivíduos que não ingerem água por altera- outra ação. Essa ocorre nas do ducto coletor, intera- ções no centro da sede (hipodpsia ou adipsia), como no gindo na permeabilidade à água nesse segmento. Por isso, caso dos idosos. essa droga é uma boa opção no tratamento do diabete in- Nos indivíduos que não secretam o HAD (diabete sípido nefrogênico. Novas perspectivas terapêuticas têm insípido central) ou naqueles em que o túbulo renal não surgido para o tratamento do diabete insípido nefrogê- responde ao HAD (diabete insípido nefrogênico). nico também do central. Diversas são as causas para o desenvolvimento do No diabete insípido induzido pelo lítio, um tratamen- diabete insípido nefrogênico. Por exemplo, na insuficiên- to importante é o uso de amilorida, que bloqueia o canal cia renal crônica, a alteração da concentração urinária é EnaC, reduzindo a entrada do lítio na célula do co- multifatorial, sendo observadas desde modificações or- letor; entretanto, é importante monitorar o potássio séri- gânicas até resistência do ducto coletor à ação do HAD CO dos pacientes porque a menor reabsorção de sódio por e diminuição da expressão das aquaporinas. diabete esse canal reduz o potencial negativo do lúmen do túbulo insipido nefrogênico também pode ocorrer em pacien- coletor, com consequente menor secreção de tes cuja estrutura renal sofreu alterações morfológicas, Além da via de inserção de aquaporina 2 no túbulo como no caso das doenças incluin- coletor pela estimulação do receptor V2 do HAD, outra do a nefropatia por abuso de analgésicos e a anemia fal- via foi descrita: a L-arginina (que gera óxido nítrico), o ciforme. Além dessas causas de alterações morfológicas, fator atrial de sódio ati- situações de hipocalemia grave, hipercalcemia, tratamen- vam a guanilatociclase (GC), a qual aumenta os níveis ce- to psiquiátrico com e desnutrição proteica podem de guanosina monofosfato (cGMP). A cGMP, por desencadear o diabete insípido nefrogênico. sua vez, ativa uma proteína quinase G, a qual aumenta a552 CLÍNICA DOENÇAS RENAIS inserção de aquaporina 2 na membrana luminal da célu- nal. A administração excessiva de solução salina para pa- la principal do túbulo coletor. Essa proteína quinase G é cientes com insuficiência renal, mesmo de grau leve, é, metabolizada por uma enzima, a fosfodiesterase 5, a qual infelizmente, uma causa bastante frequente de hiperna- limita a sua (Figura 6). Nesse grupo, incluem-se principalmente as solu- A sildenafila, mais conhecida pelo nome comercial, ções hipertônicas de sódio. Um exemplo frequente é a inibe a fosfodiesterase 5, fazendo com que a pro- prescrição do bicarbonato de sódio a 10% para a corre- teína quinase G continue inserindo canais de água na cé- ção, nem sempre indicada, das acidemias metabólicas. lula. Dessa forma, o Viagra" aumenta a reabsorção de água Portanto, na maioria das vezes, a causa da hipernatremia no túbulo coletor por manter a inserção de aquaporinas por excesso de sódio é iatrogênica. via cGMP. Estudos experimentais com diabete insípido o tratamento para as hipernatremias hipervolêmicas induzido por lítio demonstraram que o reverte é a suspensão imediata da solução hipertônica concomi- parcialmente a poliúria, constituindo-se em mais uma tante à administração de furosemida, mas, em muitas si- arma terapêutica para tratamento do diabete insípido tuações, é preferível a indicação do tratamento central ou Cabe, entretanto, ressaltar que o uso de com Referências bibliográficas doses excessivas de água pode causar hiponatremia. 1. 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