Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
Avaliação Nutricional nos Ciclos da Vida: Gestante Prof Luan Lisboa e Aline Tischler Alterações Fisiológicas na Gestação • 50% de expansão do volume plasmático. • 20% de queda na concentração de hemoglobina plasmática • Débito cardíaco aumenta de 30 a 40% • Intensa circulação placentária • TMB aumenta de 15 a 20% no final da gestação. • Aumento de peso • Demanda de O2 • Maior produção hormonal. Alterações Fisiológicas na Gestação • No final da gravidez há maior acúmulo de gordura sob a forma de triglicerídios, principalmente nas coxas e na região subescapular, para servir de energia imediata em períodos de jejum. • Expansão uterina: Diafragma movimenta-se mais vezes, com menor profundidade, o que caracteriza na gestante, a respiração “ofegante”. • Alterações hormonais (1º trimestre) • Paladar • Diminuição da sensibilidade ao sal. • Olfato: • Heperêmese, náuseas e vômitos. Alterações Fisiológicas na Gestação • GP do 3º. Trimestre • Crescimento da massa muscular fetal. • Desnutrição gestacional no início da vida pós-natal está associada a prejuízos durante toda a infância. • Células adiposas fetais • 4º. mês e aumento acentuado das mesmas até o nascimento. Problemas Nutricionais Mais Prevalentes na Gestaçã0 • Magreza / Desnutrição • Aborto • Prematuridade • Retardo de crescimento intrauterino • BPN • Mortalidade neonatal / pós-neonatal / infantil • Sobrepeso / obesidade • Macrossomia (peso > 4000kg) • Pré-eclampsia • Obesidade pós-parto • Diabetes (prévia ou gestacional) • Hipertensão Arterial • Complicações no parto cirúrgico • Anemia Hb <10,5 Conceitos Importantes • Classificação da gestação por semana gestacional • GRAVIDEZ A TERMO OU RN NASCIDO A TERMO 37 A 41 SEMANAS DE GESTAÇÃO • GRAVIDEZ PRÉ-TERMO OU RN NASCIDO PRÉ-TERMO <37 SEMANAS DE GESTAÇÃO • GRAVIDEZ PÓS-TERMO OU RN NASCIDO PÓS-TERMO >41 SEMANAS DE GESTAÇÃO Conceitos Importantes • Duração – até 42 semanas gestacionais (40) •Primeiro trimestre • 1ª. à 13ª. SG •Segundo trimestre • 14 ª. à 27ª. SG •Terceiro trimestre • 28ª. à 42ª. SG Distribuição do Ganho de Peso Durante a Gestação COMPONENTES QUANTIDADE(g) FETO 3.300 PLACENTA 650 LÍQUIDO AMINIÓTICO 800 ÚTERO 900 GLÂNDULA MAMÁRIA 400 SANGUE MATERNO 1.250 SUB-TOTAL 7.300 RESERVA 5.200 TOTAL 12.500 Avaliação do Estado Nutricional (EN) e do Ganho de Peso Gestacional • Objetivo: avaliar e acompanhar o estado nutricional da gestante e o ganho de peso durante a gestação para: • Identificar, a partir de diagnóstico oportuno, as gestantes em risco nutricional (baixo peso, sobrepeso ou obesidade) no início da gestação; • Detectar as gestantes com ganho de peso baixo ou excessivo para a idade gestacional; • Realizar orientação adequada para cada caso, visando à promoção do estado nutricional materno, condições para o parto e peso do recém-nascido. Avaliação nutricional na gestação • Anamnese: histórico de doenças, história social, econômica e educacional, inquéritos alimentares... • Exame físico: Avaliação clínica • Avaliação antropométrica • Avaliação bioquímica • Exames complementares (SN) •EXAME FÍSICO Exame Físico: Edema ACHADOS ANOTE CONDUTAS Edema ausente (-) Acompanhar a gestante seguindo o calendário de rotina Apenas edemas de tornozelo, sem hipertensão ou aumento súbito de peso (+) Avaliar a associação com postura, ao final do dia, ao aumento da temperatura ou ao tipo de calçado. Edema limitado aos membros inferiores, com hipertensão ou aumento de peso e/ou proteinúria + (++) Aumentar repouso em decúbito lateral esquerdo. Verificar a presença de sinais/sintomas de pré-eclâmpsia grave e interrogar sobre movimentos fetais. A gestante deve ser avaliada pelo médico e encaminhada para o serviço de alto risco. Edema generalizado (face, tronco e membros), ou que já se manifesta ao acordar, acompanhado ou não de hipertensão ou aumento súbito de peso (+++) Gestante de risco em virtude de suspeita de pré-eclâmpsia ou outras intercorrências. Mucosas • COLORAÇÃO – A coloração normal é róseo-avermelhada, decorrente da rica rede vascular das mucosas. A nomenclatura habitual é mucosas normocoradas. • ALTERAÇÕES DA COLORAÇÃO Descoramento das mucosas – É a diminuição ou a perda da cor róseo- avermelhada. Designa-se este achado mucosas descoradas ou palidez das mucosas, ou mucosas hipocrômicas. É de praxe utilizar uma escala de uma a quatro cruzes para a coloração das mucosas (+, ++, +++ e ++++), onde: • Mucosas descoradas (+) significa uma leve diminuição da cor normal; • Enquanto mucosas descoradas (++++) indica o desaparecimento da coloração rósea. As mucosas se tornam, então, brancas como uma folha de papel. • O encontro de mucosas descoradas é um achado semiológico de grande valor prático, pois indica a existência de anemia!!! Estudos e Parâmetros Antropométricos em Gestantes • OMS • IOM – Instituto de Medicina dos EUA • No Brasil MS (2006), com referência nos estudos de Atalah (1997) e IOM (2009) adaptado. Estado Nutricional Pré-Gestacional • Conhecido a partir da recordação da mãe com relação ao seu peso até 2 meses antes da gestação. • Importância: • Fator determinante para GP insuficiente ou excessivo • Intervenção precoce • Monitoramento frequente • Avaliação criteriosa do Peso • Curva de Peso por SG Cálculo da Idade Gestacional Calcular a idade gestacional: a) DUM: DIA DA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO corresponde ao primeiro dia de menstruação do último período menstrual referido pela mulher. A partir desse dado (DUM), conta-se as semanas passadas, ou conta-se os dias até a data da consulta atual e divide-se por 7 para ter o resultado em semanas. Ex.: DUM: 02/03/2014 Data da consulta: 20/05/2014 Idade gestacional = 11 semanas e 2 dias. • Pode ser necessário arredondar: • 1 a 3 dias = considerar o n. de semanas completas • 4 a 6 dias= considerar a semana seguinte • Ex: • 11 semanas e 3 dias= 11 semanas • 11 semanas e 5 dias = 12 semanas Procedimentos para avaliar o estado nutricional da gestante • 1º) Calcular o IMC PG da gestante Tabela 1: IMC pré-gestacional • ** Se não souber o peso que tinha antes da gestação, utilizar o do primeiro trimestre, vide quadro 1. Procedimentos para avaliar o estado nutricional da gestante • 2º) Baseado na classificação anterior, estimar o ganho de peso semanal e total, verificando o Quadro 2 BAIXO PESO 1º TRIMESTRE: 2,3KG ADEQUADO 1º TRIMESTRE: 1,6KG Procedimentos para avaliar o estado nutricional da gestante • D) Se o PPG for desconhecido: a) Calcular o IMC gestacional atual; b) Localizar no Quadro 1 a semana gestacional e a posição do IMC calculado, e classificar o estado nutricional da Gestante; c) Verificar no Quadro 2 o ganho de peso total e Semanal. ATENÇÃO: EUTROFIA PARA GESTANTES = 20,0 kg/m2 • Abaixo deste valor, é MAGREZA!!!!! Quadro 1: Avaliação do estado nutricional da gestante acima de 19 anos segundo Índice de Massa Corporal (IMC) por semana gestacional. Semana gestação Baixo peso Adequado Sobrepeso Obesidade IMC < IMC entre IMC entre IMC > 6 19,9 20,0 24,9 25,0 30,0 30,1 8 20,1 20,2 25,0 25,1 30,1 30,2 10 20,2 20,3 25,2 25,3 30,2 30,3 11 20,3 20,4 25,3 25,4 30,3 30,4 12 20,4 20,5 25,4 25,5 30,3 30,4 13 20,6 20,7 25,6 25,7 30,4 30,5 14 20,7 20,8 25,7 25,8 30,5 30,6 15 20,8 20,9 25,8 25,9 30,6 30,7 16 21,0 21,1 25,9 26,0 30,7 30,8 17 21,1 21,2 26,0 26,1 30,8 30,9 18 21,2 21,3 26,1 26,2 30,9 31,0 19 21,4 21,5 26,2 26,3 30,9 31,0 20 21,5 21,6 26,3 26,4 31,0 31,121 21,7 21,8 26,4 26,5 31,1 31,2 22 21,8 21,9 26,6 26,7 31,2 31,3 23 22,0 22,1 26,8 26,9 31,3 31,4 24 22,2 22,3 26,9 27,0 31,5 31,6 25 22,4 22,5 27,0 27,1 31,6 31,7 26 22,6 22,7 27,2 27,3 31,7 31,8 27 22,7 22,8 27,3 27,4 31,8 31,9 28 22,9 23,0 27,5 27,6 31,9 32,0 29 23,1 23,2 27,6 27,7 32,0 32,1 30 23,3 23,4 27,8 27,9 32,1 32,2 31 23,4 23,5 27,9 28,0 32,2 32,3 32 23,6 23,7 28,0 28,1 32,3 32,4 33 23,8 23,9 28,1 28,2 32,4 32,5 34 23,9 24,0 28,3 28,4 32,5 32,6 35 24,1 24,2 28,4 28,5 32,6 32,7 36 24,2 24,3 28,5 28,6 32,7 32,8 37 24,4 24,5 28,7 28,8 32,8 32,9 38 24,5 24,6 28,8 28,9 32,9 33,0 39 24,7 24,8 28,9 29,0 33,0 33,1 40 24,9 25,0 29,1 29,2 33,1 33,2 41 25,0 25,1 29,2 29,3 33,2 33,3 42 25,0 25,1 29,2 29,3 33,2 33,3 Fonte: Atalah et al, 1997. 1) Localize, no eixo horizontal, a semana gestacional calculada e identifique, no eixo vertical, o IMC da gestante; 2) Marque um ponto na interseção dos valores de IMC e da semana gestacional; 3) Classifique o EN da gestante, segundo IMC por semana gestacional, conforme legenda do gráfico: BP, A, S, O O traçado deve ser sempre ascendente, durante toda a gestação, mesmo para gestantes com excesso de peso. CURVA DE ATALHAH DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL GP no 1º. Trimestre • GP conforme estado nutricional pré gestacional para mulheres brasileiras. • Estudos atuais • Perda de até 3 Kg • Manutenção do peso • Ganho de até 2 Kg • PP acima de 3Kg e GP acima de 2Kg* = riscos! Situações que não comprometem saúde da mãe nem do feto! GP no 2º. E 3º. trimestres • Depende do EN PG da gestante! • Pacientes com baixo peso devem ganhar 2,3 kg no primeiro trimestre e 0,5 kg/semana nos segundo e terceiro trimestre. • gestantes com IMC adequado devem ganhar 1,6 kg no primeiro trimestre e 0,4 kg/semana nos segundo e terceiro. • Gestantes com sobrepeso devem ganhar até 0,9 kg no primeiro trimestre e no segundo e terceiro trimestre devem ganhar até 0,28 kg/semana. • gestantes obesas não necessitam ganhar peso no primeiro trimestre. Já no segundo e terceiro trimestre as gestantes obesas devem ganhar até 0,22kg/semana. Avaliação Bioquímica de Rotina • HEMOGLOBINA NA GESTAÇÃO: • Hb >11g/dl: AUSÊNCIA DE ANEMIA • Hb >8 g/dl a < 11g/dl: ANEMIA LEVE OU MODERADA • Hb < 8g/dl : ANEMIA GRAVE - PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO • 40% da mortalidade perinatal está associada a anemia!!! • Risco de aborto espontâneo • Prematuridade e baixo peso ao nascer (MS, 2012) Toxoplasmose e Rubéola • Toxoplasmose: protozoonose provocada pelo Toxoplasma gondii, transmitido através de contaminação, principalmente por fezes de gato e carnes cruas ou mal cozidas. Penetra a barreira placentária e contamina o feto causando malformações, hidrocefalia, neuropatias, cegueira ou aborto espontâneo. • Rubéola: infecção provocada pelo togavírus, transmitida por via respiratória e, também é capaz de penetrar a barreira placentária e contaminar o feto causando malformações, surdez, cegueira ou aborto espontâneo. Gestantes não devem ser vacinadas contra a rubéola e as mulheres vacinadas devem evitar a gestação até o mês seguinte à vacinação pelo risco de contaminação do feto (mesmo enfraquecido o vírus pode atravessar a placenta). Avaliação Bioquímica: Sorologias • Avaliação de Imunoglobulinas (anticorpos): detecção dos anticorpos específicos contra o parasita/vírus, como as imunoglobulinas IgM, que só existem nas fases agudas, e IgG que está aumentada na fase crônica da doença. IgG + Indica “contato com a doença no passado” ou infecção passada (por aquisição da doença ou imunização). IgG - Não está imune (nunca teve contato com a doença, ou não foi vacinada, não possui anticorpos específicos) vulnerabilidade/risco IgM+ Indica doença presente. risco IgM- Não está infectado ou doente atualmente. Sorologias e interpretação • SOROLOGIA PARA RUBÉOLA IgG e IgM • IgG (+) IgM (-) infecção passada, porém não doente = pré-natal normal • IgG (-) IgM (+) doença presente, sem infecção passada = pré-natal de alto risco • IgG (+) IgM (+) infecção passada, porém doente = pré-natal de alto risco • IgG (-) IgM (-) realizar imunização no puerpério (é contraindicada a vacina contra a rubéola durante a gestação!!!) • SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE IgG e IgM • IgG (+) IgM (-) infecção passada, porém não doente= pré-natal normal • IgG (+) IgM (+) infecção passada, porém doente = pré-natal de alto risco • IgG (-) IgM (+) doença presente, sem infecção passada = pré-natal de alto risco • IgG (-) IgM (-) repetir no 3º trimestre Diabetes Gestacional (DG) • Por que o rastreamento é tão importante? • Porque pacientes diabéticas possuem maior ocorrência de malformações fetais, abortamentos, macrossomia e mortes perinatais. • Fatores de risco: Idade materna acima de 35, ganho de peso excessivo durante a gestação, sobrepeso ou obesidade, Síndrome dos ovários policísticos, história prévia de bebês grandes (mais de 4 kg) ou de diabetes gestacional, história familiar de diabetes em parentes de 1º grau , história de diabetes gestacional na mãe da gestante, hipertensão arterial sistêmica na gestação e gestação múltipla (gravidez de gêmeos). • Procedimentos: • Glicemia de jejum • < 24SG 85 a 90mg/dL, SEM fatores de risco = NORMAL; • < 24SG 85 a 90mg/dL COM fatores de risco = *RASTREAMENTO POSITIVO; • < 24SG 90 a 109mg/dL = *RASTREAMENTO POSITIVO • *Confirmar via TTG: • se <140mg/dL = NORMAL; se > ou = 140mg/dL DG • < 24SG 110mg/dL repetir se > ou = 110mg/dLDG (MS, 2012) DIABETES GESTACIONAL ≥ ≥ ≥ ≥ Distúrbios Hipertensivos da Gestação (DHEG) • Pré-eclâmpsia: é um distúrbio no qual a P.A. encontra-se acima da normalidade, juntamente com proteinúria (>300mg) e edema em MMI e MMS repentino. Causa mais frequente de morte materna no Brasil. • Podendo progredir para... • Eclâmpsia: quadro convulsivo, P.A. descompensada e comprometimento renal alta mortalidade materno-infantil • Quem tem mais risco para DHEG? • Primigestas com mais de 30 anos • Gestações múltiplas com sobrepeso ou obesidade • Diagnóstico de HAS há mais de 4 anos • História familiar e/ou pessoal prévia de pré-eclâmpsia • HAS em gestação anterior ganho de peso excessivo • Doença renal Casos especiais: Gestação Gemelar e Gestação na Adolescência • No caso de gestação múltipla, o ganho de peso total compreendido até 37-42 semanas de gestação deve ser entre 14 kg e 23 kg para mulheres com sobrepeso e entre 11 kg e 19 kg, para mulheres com obesidade. (INSTITUTO DE MEDICINA, 2005). • O mesmo procedimento para as demais gestantes deve ser realizado a cada consulta, cálculo do IMC e registro na curva de acompanhamento. Faixa de ganho de peso na gestação gemelar SEMANA GESTACIONAL BAIXO PESO EUTROFIA SOBREPESO E OBESIDADE 0 a 20 0,57-0,79 0,45-0,68 0,34-0,45 20 a 28 0,68-0,79 0,57-0,79 0,34-0,57 >28 0,57 0,45 0,34 Algumas considerações • Mulheres com estatura < 1,50m é recomendado o ganho de peso total no limite inferior do intervalo. • Ex.: gestante eutrófica, (conforme IMC) altura = 1,46m deve ganhar no total de 11,5 a 16kg (conforme a tabela). • Para esta gestante, deve-se preconizar o ganho total de 11,5kg, ou seja, o do limite inferior do intervalo. • Adolescentes cuja classificação segue a de adultos (2 anos após a menarca), deve-se programar o ganho de peso no limite superior do intervalo. Anamnese da Gestante • Realizar a Anmnese completa. • Durante a primeira consulta de pré-natal, é importante obter a história clínica e familiar da paciente, identificando especialmente a presença de história prévia de HAS, cardiopatias, DM, infecções,DST e doenças psiquiátricas. • Deve-se identificar o uso de medicações. • História obstétrica: • A história obstétrica busca conhecer o número de gestações (G), a ocorrência de partos (P), intervalos entre os partos, peso do bebê ao nascimento, a ocorrência de aborto (A), hemorragias, diabetes, pré-eclâmpsia, eclampsia e outras situações relacionadas a um maior risco para a saúde da mãe e bebê. Anamnese da Gestante • Álcool: • O consumo de álcool durante a gestação está associado a defeitos físicos e alterações psíquicas e de desenvolvimento neurocomportamental. • Tabagismo e drogas: • Entre os riscos relacionados ao tabagismo durante a gestação, encontramos: baixo peso ao nascer, restrição do crescimento fetal, parto prematuro, aborto espontâneo, morte fetal, morte neonatal e diminuição da qualidade e quantidade de leite materno. O fumo passivo durante a gestação também aumenta as probabilidades de retardo de crescimento intrauterino e risco de baixo peso ao nascer (FESCINA et al, 2007). • Inquéritos alimentares: • Padrão de consumo, fracionamento, alimentos fonte de ferro, ácido fólico, B12 e cálcio, identificação de inadequações. Anamnese da Gestante GESTANTE (> 10 anos e < 60 anos): Resumo PASSOS PARA O DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL DA GESTANTE SÃO: • 1º PASSO: Calcular a semana gestacional. • 2º PASSO: Pesar a cada consulta e medir a altura na primeira consulta. No caso de gestantes adolescentes, medir a cada 3 meses. • 3º PASSO: Localizar, no eixo horizontal, a semana gestacional calculada e identificar, no eixo vertical, o IMC da gestante. • 4º PASSO: Marcar um ponto na interseção dos valores de IMC e da semana gestacional. • 5º PASSO: Classificar o estado nutricional da gestante segundo IMC por semana gestacional, conforme legenda do gráfico 1: BP, A, S, O. • 6º PASSO: Ligar os pontos obtidos e observar o traçado resultante. A marcação de dois ou mais pontos no gráfico (primeira consulta e subseqüentes) possibilita construir o traçado da curva por semana gestacional. • considere: • - traçado ascendente: ganho de peso adequado; • - traçado horizontal ou descendente: ganho de peso inadequado (gestante de risco); CASO CLÍNICO GESTANTE 2 • C.A.D., 28 anos, G1P0A0, dona de casa (parou de trabalhar como vendedora após descobrir que estava grávida), renda familiar de R$ 1.200,00, mora com o marido em casa própria com boas condições de saneamento. Ao exame físico apresenta edema em membros inferiores (++), mucosas descoradas (+/IV). Exames laboratoriais realizados na 25ºSG revelam: Hb 10,8 g/dl, glicemia de jejum 108 mg/dl, IgG e IgM-- para toxoplasmose e rubéola. Na 28ºSG realizou TTG= 138 mg/dl. Ao exame antropométrico: PPG 62Kg e estatura= 165cm. • Avalie o estado nutricional pré-gestacional e a evolução do ganho ponderal da paciente, comente sobre os exames laboratoriais correlacionando com os achados clínicos. Com base na Curva de Atalah, faça avaliação do ganho ponderal. Semana Gestacional Peso (Kg) 13 64,0 17 65,4 21 68,0 25 71,0 29 73,0 33 75,6
Compartilhar